CHAPITRE rKEMIKR LES MÉNINGITES CÉRÉBRALES AIGUËS

Historique. — L'histoire de la méningite aiguë a été foi'l bien tracée dans ses grandes lignes par Jaccoud et Labadie-Lagrave ('). Ces autenrs ont distingué trois périodes dans son histoire :

1° Dans la première période, période ancienne, raifection a été confondue sous le nom de phrénésie avec toutes les aiTections cérébrales fébriles susceptibles de produire le délire. Les premiers, ^leibomius. Willis el Morgagni séparèrent l'inflammation méningée de rintlammation cérébrale. Ilerpin, élève de Pinel, contribua à cette distinction et créa le terme de « méningite ».

2" Dans la seconde période, après la publication du travail de Robert Whytt (^) (1768), qui fait épocpie dans l'histoire des méningites, tous les médecins quioni écrit sur ces affections ((lœlis, Coindel, Senn, Parent-Duchàtelet et Martinet, 1821) confondirent sous le nom d'hydrocéphalie aiguë la méningite simple et la méningite tuberculeuse.

Dans la troisième période, la distinclion enire la méningite simple et la méningite tuberculeuse fui nettement établie. En même temps, Tanatomie pathologique des méningites étant mieux connue, on les sépara des diverses affections qui peuvent les simuler (accidents cérébraux du rhumatisme, urémie, insolation).

A ces trois périodes il faut en ajouter une quatrième, période contemporaine, qui est surtout marquée par les progrès relatifs à Tétiologie et à la pathogénie de l'affection. Les travaux de Netter, Frankel, Sanger, Weichselbaum, etc., ont établi la nature infectieuse des méningites non tuberculeuses et fait voir le rôle joué par un certain nombre de microbes dans le développement de la maladie. Les recherches les plus récentes ont enfin démontré que l'inflammation méningée ne reconnaissait pas pour cause un microbe spécifique, mais pouvait être au contraire déterminée par des microbes différents, isolés ou associés, les mêmes qui sont la cause habituelle des phlegmasies des plèvres, du péricarde, de l'endocarde et des autres séreuses. Ces notions nouvelles peuvent se résumer dans cette formule : il n'y a pas une méningite aiguë simple, mais bien des méningites infectieuses aiguës.

Jusqu'à ces dernières années, on ne considérait comme méritant la dénomination de méningite que les cas où l'analomie pathologique décelait la présence d'un exsudât manifeste. On groupait à part, sous le nom de pseudo-méningites. ceux dans lesquels l'autopsie ne révélait aucune lésion appréciable des méninges. Un mot nouveau, celui de /né/i/n</<.s'me (Dupré), dérivé du péritonisme de Gubler, fut même créé pour désigner l'ensemble des phénomènes caractérisant la souffrance des zones méningo-corticales, en l'absence de toute lésion anatomique appréciable. Mais on en vint à se demander si l'absence de pus et de lésions

(') Jaccoud et Labadik-Laghave. Art, méningites in Dicl. de inéd. et de l'hir. pi-iU'ujucs. (-) RODERT WiiYTT. Obscrvations on tlie dropsy of llie brain. Edinburgli, I7ti8.

[G auiNON ]

MALADIES DES MÉNINGES

durables devait faire exclure absolument l'idée de méningite et si telle infection qui, dans une autre séreuse, comme la plèvre par exemple, détermine, suivant les cas, des suppurations ou des exsudations séro-fibrineuses, ne pouvait pas se comporter de même dans les méninges (Hutinel). De là l'étude des méningites séreuses, décrites en 1895 par Ouincke et dont la notion restreint singulièrement le cadre des pseudo-méningites et du méningisme.

La ponction lombaire, pratiquée pour la première fois systématiquement par Quincke, ne contribua pas peu à la connaissance de ces faits nouveaux, en ouvrant le champ à toute une série de recherches sur le liquide céphalo-rachidien et ses modifications dans les diverses espèces de méningites. Ces recherches, de date tout à fait récente, ont puissamment aidé au diagnostic et au traitement des méningites. Le liquide céphalo-rachidien a été étudié à de nombreux points de vue : densité (Achard et Lœper), cryoscopie (Widal, Sicard et Ravaut), caractères chimiques (WoltT, Achard et Lœper), teneur en albumine (Wolff, Concetti), cytologie (Widal, Sicard et Ravaut), bactériologie, perméabilité des méninges aux médicaments (Sicard ; Widal, Sicard et Monod). Ce sont en grande partie ces recherches récentes qui ont permis de connaître toute une catégorie de méningites bénignes, qu'on groupait, il n'y a pas encore bien longtemps, dans le cadre des pseudo-méningites et du méningisme.

ÉTIOLOGIE

Les méningites aiguës paraissent être le plus souvent le résultat d une infection microbienne des méninges.

La situation du cerveau et de ses enveloppes dans une cavité close, qu'aucun canal libre ne fait communiquer avec l'extérieur ou avec une cavité elle-même infectée, semble placer ces organes dans des conditions exceptionnellement favora])les, et presque à l'abri de l'infection. Cette infection ne peut pas se faire directement, sans lésions préalables de l'organisme. Il faut, pour qu'elle s'effectue, que les microbes pathogènes soient mis en contact avec les méninges par elTraction, à la suite d'une plaie pénétrante du crâne par exemple, ou l)ien qu'ils soient amenés jusqu'à celles-ci par propagation directe d'une inflammation voisine ou par le transport indirect des agents d'une infection générale ou d'une infection locale plus ou moins éloignée. Ce transport, dans ces derniers cas, se l'ait par l'intermédiaire des voies sanguine et lymphatique.

Le mode d'infection le plus simple est celui qui résulte d'une inoculation directe des méninges. Un traumatisme violent peut créer, surtout du côté de la voûte crânienne, une voie profonde ouverte à l'infection dont les germes viennent de l'extérieur. La séreuse méningée s'enflamme comme ferait une synoviale à la suite d'une plaie ouverte ou pénétrante d'une articulation.

L'infection méningée peut résulter de la propagation par continuité d'une inflammation voisine, ou Ijien encore elle peut résulter du transport des microbes de la lésion avoisinante, par l'intermédiaire des voies sanguines, lymphatiques, ou même nerveuses les plus courtes (infection par contiguïté). Il n'y a véritablement qu'une nuance entre ces deuxmodes d'infection. La lésion qui est, dans ces cas, le point de départ de l'infection méningée, siège soit à la voûte du crâne, soit bien plus souvent au niveau de la paroi d'une des cavités, sousjacentes à la base du crâne (pharynx, fosses nasales, etc.). Ces cavités, ouvertes

MÉNINGITES CÉRÉBRALES AIGL ES

à rextérieur, sont habituellement envahies, à l'état normal, par des espèces microbiennes très variées, qui se cultivent dans leurs replis muqueux et dans leurs anfractuosités. Parmi ces espèces microbiennes qui poussent ainsi, comme à l'éluve, dans les cavités pharyngée, nasale, auriculaire, etc., il peut dans certaines conditions s'en rencontrer de pathogènes : d'ailleurs quelques-unes d'entre elles, habituellement inoffensives, peuvent acquérir dans certaines circonstances une virulence considérable. Il suffit alors d'une lésion minime (ulcération de la muqueuse du nez ou du pharynx, rhinite, otite, pharyngite) pour servir de porte d'entrée à l'infection méningée. Il est souvent facile de découvrir la lésion première qui a déterminé la méningite ; mais lorsqu'on ne la trouve pas, il faut bien se garder de croire que l'inflammation méningée a été réellement primitive. Car il est évident que la lésion qui l'a provoquée a pu être assez minime, ou assez cachée, pour passer inaperçue. Peut-être même pourrait-on penser que la lésion qui a servi de porte d'entrée a pu être, dans quelques cas, déjà guérie, lorsque la méningite est survenue.

Il est facile de comprendre, grâce aux données anatomiques, la facilité avec laquelle se réalisent de telles propagations infectieuses. A la voûte du crâne elles empruntent la voie des canaux veineux dont sont creusés les os. Ces canaux veineux forment, on le sait, un réseau très développé qui rampe dans l'épaisseur du diploé et qui communique, à travers de nombreux pertuis osseux, avec les sinus de la dure-mère d'une part et avec les veines tégumentaires d'autre part. Il existe aussi des veines (les veines émissaires) qui, à travers les Irons pariétal, mastoïdien, etc., établissent une communication directe entre les veines tégumentaires du crâne et les sinus dure-mériens. La transmission de l'infection se montre donc facile entre les méninges et les téguments du crâne, soit qu'elle suive le canal des vaisseaux, soit plus simplement qu'elle se propage le long de leur gaine au travers des pertuis crâniens.

A la base du crâne, les conditions nécessaires aux propagations infectieuses sont peut-être encore plus favorables. Les cavités nasale, pharyngée, auriculaire, etc., qui s'ouvrent largement au dehors et se trouvent constammeni exposées aux contaminations microbiennes, sont en relation avec la cavité crânienne par l'intermédiaire de nombreux vaisseaux et nerfs, qui constituent dans la circonstance les voies naturelles de la transmission infectieuse. Il ne nous paraît pas nécessaire d'insister davantage sur ces relations anatomiques; le peu que nous en avons dit suffit à faire comprendre leur importance.

Lorsque la méningite survient dans le cours d'une maladie générale infectieuse, c'est certainement par la voie sanguine que se fait l'infection. Celle-ci s'explique alors « non seulement parla prédisposition générale des séreuses aux infections, mais encore par rextrènie richesse et la disposition flexueuse du réseau vasculaire méningé, qui multiplient les voies anatomiques de l'infection et les chances de l'inoculation de la séreuse; car le ralentissement relatif de la circulation prolonge le contact des bactéries avec les membranes méningées. A cet égard, il est même légitime d'attribuer aux gaines lymphatiques périvasculaires des artérioles cérébrales un certain rôle défensif contre les migrations bactériennes d'origine sanguine : l'existence de ces gaines inlerpose, entre le milieu sanguin infecté et le milieu méningé aseptique, une zone dont la natuie lymphatique aulorise à supposer le caractère défensif ('). »

(') Ernest Dufiîiî. Art. méningites. Manuel 'Je incd. de Debove-Acliurd.

[G. GUINON.]

MALADIES DES MÉNINGES

La niéningile enfin peut être d'origine inlrinsôque lorsqu'elle est consécutive à un abcès de Tencéphalo; soit que les vaisseaux lymphatiques ou sanguins aient été les vecteurs de l'infection, soit que la collection purulente ait fait irruption à la surface du cerveau ou dans une des cavités ventriculaires.

En résumé, l'infection méningée, toujours secondaire, peut être extrinsèque et directe et résulter de la propagation par continuité ou par contiguïté d'une infection voisine; extrinsèque et indirecte et avoir son point de départ dans une infection d'un organe éloigné; elle peut être enfin intrinsèque, et provenir d'une infection encéphalique antérieure.

Causes déterminantes de l'infection méningée. — Après avoir examiné les . voies de l'infection méningée, il nous faut maintenant passer en revue ses causes.

A. Lésions traumatiques de la tête. — La méningite peut succéder à une fracture simple ou compliquée du crâne, à une plaie pénétrante, à une contusion accompagnée de plaie. Parfois la plaie qui résulte de la contusion est très peu étendue; elle peut même être assez insignifiante ou assez fugace pour passer inaperçue. On a cité des cas dans lesquels la méningite avait succédé à une contusion sauple, sans plaie extérievu-e. On peut alors supposer que le traumatisme a déterminé la méningite (méningite traumatique), en jouant le rôle d'agent provocateur, c'est-à-dire en servant de cause d'appel pour déterminer la locali.sation méningée d'une infection de source inconnue.

B. Affections septiques des organes voisins du crâne.

a. A/fectiom xeptiqiies du cuir chevelu. — Les furoncles, anthrax et phlegmons du cuir chevelu peuvent déterminer la méningite. Il en est de môme de l érysipèle, mais c'est là un fait assez rare. Il ne faut pas, en effet, confondre avec la méningite certaines manifestations délirantes de l'érysipèle, symptômes d'excitation cérébrale, qui traduisent simplement la congestion méningée due à l'inflammation voisine.

b. Affections septiques des os du crâne. — L'ostéomyélite, les lésions syphilitiques, l'ostéite tuberculeuse des os du crâne, peuvent être des lésions originelles de méningite, ainsi que les fractures simples ou compliquées.

c. Affections septiques de la face. — Ces affections ne provoquent d'ordinaire la méningite qu'après avoir déterminé une phlébite des sinus dure-mériens. Ce sont les lésions déjà signalées du cuir chevelu : phlegmons, anthrax et furoncles (furoncles du nez et des lèvres en particulier), érysipèle.

d. Infections auriculaires. — Ce sont là des causes très fréquentes de méningite (oto-méningite de Gintrac). Les furoncles et abcès de l'oreille, l'otite externe, moyenne et interne, la mastoïdite, doivent èti'e souvent incriminés. La lésion la plus dangereuse à ce point de vue, c'est l'otite moyenne; dans ce cas, la méningite se développe souvent par suite d'une carie du rocher, au cours d'une otorrhée chronique ancienne, dont rien ne faisait prévoir la nocuité possible. Et comme une des conséquences les plus immédiates du développement de la méningite est la suppression de l'écoulement auriculaire, par suite du tarissement général des sécrétions qui accompagnent toujours l'état fébrile, l'observation populaire en a conclu que la suppression d'une otorrhée ancienne pouvait déterminer les plus graves accidents et la mort. Cette croyance populaire, encore actuellement très répandue, contribue sans doute, en s'opposant au traitement curatif des otites chroniques, à multiplier les cas d'oto-méningite. Les infections. aui'ic\ilaires sont transmises aux méninges par diverses voies,

MÉNINGITES CÉRÉBRALES AIGUËS

par la paroi supérieure du conduit auditif externe et la mince paroi do la caisse du tympan, par les cellules mastoïdiennes et par la lame criblée du conduit auditif interne, le long du nerf acoustique et du facial.

Il faut remarquer que la propagation de proche en proche de l'inflammation n'est pas nécessaire et que la méningite peut survenir en raison des relations lymphatiques, sans que les os soient altérés et sans que la dure-mère ait été d'abord intéressée. Parfois la méningite d'origine auriculaire succède à la thrombose des sinus avoisinants (sinus transverse, caverneux, pétreux supérieur).

Outre la phlébite des sinus et la méningite, les otites peuvent encore donner naissance à des abcès cérébraux.

e. Infections orbitaires. Les infections orbitaires susceptibles de déterminer la méningite sont : Tosléo-périostite, le phlegmon de l'orbite, l'ophtalmite, parfois un simple cliémosis (trois cas de Leyden et un cas de Forster). La voie de transmission de l'infection aux méninges est le trou optique ou la voûte orbitaire.

f. Infectiom nasales. — La propagation aux méninges des infections nasales s'effectue par l'intermédiaire de^ la lame criblée de l'ethmoïde. Ces infections peuvent être les coryzas aigus ou chroniques, les lésions ulcéreuses de l'ozène, la tuberculose, la syphilis, la morve.

C. Maladies infectieuses et infections de siège éloigné. - Toute infection, en quelque point du corps qu'elle siège, peut être le point de départ d'une méningite : il suffit que les microbes qui la provoquent passent à un moment donné dans le sang et viennent se fixer sur les méninges. La méningite peut ainsi se développer au cours des maladies septicémiques (infection puerpérale, pyohémie, endocardite infectieuse), au cours des infections urinaires, biliaires, bronchiques. On l'a vue se produire à la suite d'endophléljite de la veine ombilicale chez un enfant de sept jours( ').

Elle a été signalée dans le rhumatisme articulaire aigu, en dehors des accidents pseudo-méningitiques que provoque le rhumatisme cérébral. Mais on n'est pas actuellement fixé sur cette forme d'encéphalopathie rhumatismale. Est-elle une manifestation réellement rhumatismale, une phlegmasie arthritique de la séreuse crânienne, comparable aux phlegmasies des séreuses articulaires, ou bien est-elle le résultat d'une infection secondaire au cours du rhumatisme? C'est là une question qui n'est point nettement tranchée. Toujours est-il que cette complication ne serait pas d'une excessive rareté. Ball(-), sur soixante-neuf observations d'accidents cérébraux dans le rhumatisme, signale trente-cinq fois la méningite caractérisée seulement par une suffusion .séreuse, et trois fois la méningite accompagnée de produits fibrino-purulents.

C'est aux infections pneumococciques qu'il faut rapporter le plus grand nombre des cas de méningite. Les faits que nous avons à signaler sur ce sujet ont été mis en évidence par les remarquables travaux de Nelter(^). Avant lui, Leyden, puis Saenger, Foa et Bordoni-Uffredruzzi, W'eichselbauni, avaient signalé la présence du pneumocoque dans l'exsudat méningé. Après lui, ses observations ont élé confirmées par un grand nombre d'auteurs : Neumann et SchœlVer, Ortmann, Runeberg, Renvers, Bozzolo, Monti, Banti, etc.

(') AuDiDN. Soc. anal, de l'aris. l'.KHI. (■-) r.Ai.i,. Tlu'se de Paris. 18(10.

('■) Nettior. l)e la inéningilo duc au |)iieunioco([iio avec ou sans pnonmonic. Arch. f/cn.de mal., 1887.

[G^ Cl/IJVO/V ]

MALADIES DES MENINGES.

L'infection pneumocoeciquc des méninges peut, survenir au cours de la pneumonie; elle peut succéder à une lésion pneumococcique d'un organe avoisinant (oreille, nez, etc.); elle peut être primitive et spontanée en apparence, indépendante de toute lésion pneumococcique préalable. Dans ce dernier cas, elle est ou sporadique ou épidémique. Enfin elle peut éclater au cours de diverses maladies, locales ou générales (fièvre typhoïde par exemple), n'ayant pas une origine pneumococcique : elle résulte alors d'une infection secondaire à pneumocoques, préparée ou déterminée par l'aflection primitive. Enfin la méningite est une des manifestations locales de la septicémie pneumococcique, au même titre que la pneumonie, la pleurésie purulente, l'endocardite et la péricardite, qui ont pu la précéder ou coexistent avec elle. Le rôle joué par le pneumocoque dans la production des méningites suppurées est bien indiqué par une statistique de Netter. Sur trente cas de méningites non précédées de pneumonie, il en a trouvé seize, c'est-à-dire plus de la moitié, dues au pneumo coque (').

La méningite à pneumocoques a pu être produite expérimentalement chez les animaux par l'inoculation du virus pneumonique, soit directement sous la dure-mère, soit en un point éloigné du corps. Dans ce dernier cas, l infection des méninges ne se produit que si ces membranes ont été préalablement lésées. On verra au paragraphe de l'étiologie générale, que, chez l'homme aussi, la détermination méningée du microbe s'explique souvent de la même façon, par l'existence antérieure ou actuelle de conditions particulières faisant des méninges un lieu de moindre résistance.

Il n'est pas rare de rencontrer, au cours de la pneumonie, un ensemble clinique qui simule parfois d'une façon parfaite la méningite. Lorsque la maladie se termine par la mort, on ne trouve à l'autopsie aucune altération des méninges. Cette pseudo-méningite pneumonique coïncide le plus souvent avec une pneumonie du sommet des poumons. Elle a été signalée depuis longtemps par divers auteurs et étudiée plus récemment par Hutinel(-). Mais, malgré la netteté des observations anciennes, depuis les travaux bactériologiques récents qui ont si bien fixé les rapports de la méningite et de la pneumonie en faisant connaître l'infection des méninges par le pneumocoque, on pouvait se demander s'il fallait, malgré l'absence de lésions à l'autopsie, accepter sans réserve l'existence réelle de cette pseudo-méningite. Ne fallait-il pasincriminer l'action directe du pneumocoque sur les méninges? Quelques observations plus récentes sont restées, à cet égard, négatives. André Bergé a observé des symptômes méningitiques au cours d'une pneumonie du sommet gauche terminée par la mort; son examen bactériologique fut négatif. Une observation ultérieure de Claisse a confirmé ces résultats. Y aurait-il donc, à côté de la méningite pneumococcique vraie, due à la présence du pneumocoque, une pseudo-méningite pneumoccique indépendante de l'action directe du microbe et due sans doute à ses toxines? La question reste en suspens. Nous reviendrons d'ailleurs plus loin sur l'influence des toxines microbiennes sur la genèse des méningites et, au chapitre de l'anatomie pathologique, sur la question intéressante et encore discutée des pseudo-méningites.

(') Netter. Reclierches sur les méningites suppurées. France mèd. cL Arcli. de incd. cxpérbn., 1800.

(*) HuTiNEL. Dés méningites à pneumocoques et des] symptômes méningitiques dans les pneumonies. Semaine méd., -2-1 juin 1892.

Mi:\I\GITES CÉRÉBRALES AIGUËS.

Il est intéressanl de rappeler aujourd'hui les théories par lesquelles on expliquait, avant les connaissances microbiennes, la coïncidence de la méningite et de la pneumonie. Certains auteurs, et Gubler entre autres, pensaient qu'il s'agissait d'une congestion avec inflammation due à une paralysie vasomotrice l'éflexe ; d'autres attribuaient la méningite à la stase sanguine qui résultait de l'imperméabilité pulmonaire. Bouchut avait reconnu les pseudoméningites et les attribuait aux paralysies réflexes vaso-motrices dues à l'irritation du grand sympathique, mais il allait trop loin et restreignait trop le rôle (le la méningite pneumonique vraie.

Mais ce n'est pas que dans l'infection pneumococcique et dans la pneumonie que l'on rencontre la méningite. On sait aujourd'hui qu'elle peut se produire secondairement dans toutes les maladies infectieuses. On l'a signalée au cours de la fièvre typho'ide. de la grippe, de la rougeole, de la variole, de la scarlatine, de l'érj'sipèle, de l'infection puerpérale, de la pyohémie, du choléra, du typhus exanthématique, de la fièvre récurrente, de la coqueluche (Florand) ('), etc.

Lorsqu'il s'agit d'une maladie à microbe connu et bien nettement difTérencié, ou pourrait supposer a priori que la méningite est due toujours et exclusivement à l'action sur les méninges de l'agent pathogène qui la caractérise, par exemple le bacille d'Eberth dans la fièvre typhoïde, le streptocoque dans l'érysipèle et la pyohémie, le pneumocoque dans la pneumonie. Il en est ainsi en effet dans un certain nombre de cas. Mais c'est bien loin d'être la règle. Plus souvent peut-être s'agit-il. dans ces maladies, comme dans les infections à microbes inconnus, d'infections secondaires par' des micro-organismes pyogènes tels que le streptocoque, le staphylocoque, le colibacille. Ceux-ci peuvent exister seuls dans l'exsudat méningé, ou être associés entre eux, ou coexister avec le microbe pathogène de la maladie première.

L'infection secondaire des méninges se fait le plus souvent directement, par la voie sanguine. Mais elle peut quelquefois reconnaître pour point de départ une localisation infectieuse, elle-même secondaire. C'est ainsi que dans la variole (Thomas), la scarlatine (Curschmann), la grippe, elle peut succéder à l'otite suppurée.

On sait aujourd'hui (et l'on pourrait à ce point de vue établir un essai de classification des méningites) (-) que tous les microbes pathogènes peuvent donner lieu à la méningite. Par ordre de fréquence, on rencontre : le méninf/ocoque de Weichselbaum, le pneumocoque, le streptocoque (Netter, Neumann et Schœffer, etc.), le bacille cfÉbert/i [Troisier et Sicard(^), Fernet et Lacapère(*), Tordeus, Netter, Grasset], le colibacille [Adenot, Nobécourt et Dupasquier(°)], lequel, associé à d'autres microbes, peut quelquefois être considéré comme ayant envahi l'exsudat après la mortC), le slap/iylocoque (Netter, Galippe, Legendre, Lorrain), le bacille de Pfeiffer [Pfuhl et Walter, Meunier, Trailesco(')l, le bacille pyocijanique (Concetti), le tétragène (Sicard), Vactinornycosc (Honlj(*), etc., etc. Mais en dehors de l'influence directe des micro-

(') Florand. Sor. méd. des hop., 24 juin 1898.

(-) MvA. XIII" Gong, internat, de méd., Secl. de méd. de Tenfonce. Paris, août lUOO.

(■') TiioisiER et SiCAHD. Soc. méd. des hop.. 15 janvier 1897.

(''] Fernet et Lacapère. Soc. méd. des hop., ô mai 1900.

(■') NoDÉcocRT et l)i PA>oL 1ER. Soc. de pédiat., 18 décembre lOU'i.

(•■') Lorrain. Gaz. des hop.. 10 décembre 189.").

(') Trailesco. ISinlnbil. 19(11. n" 19.

('*) HoNL. Soc. des méd. tchèques de Pmrjne. {" avril 1895.

TRAITÉ DE MÉDECINE. '2' édit. — IX. r,8

[G. Gumoiv\

MALADIES DES MÉNINGES

organismes sur les méninges, il y a lieu d'admettre aussi, au point de vue de la production des méningites, en particulier des méningites séreuses et de celles qu'on a dénommées )ion baclériennes, l'action de leurs toxines sur ces membranes. Les poisons d'origine microbienne qui ont pénétré dans le sang peuvent en effet provoquer des troubles vaso-moteurs, de l'œdème et des exsudations de sérosité suffisants pour constituer la maladie, en l'absence de tout microorganisme au niveau des méninges.

Chacun des microorganismes qui causent l'inilammation des méninges donne-t-il naissance à une forme de méningite qui lui est particulière, tant au point de vue anatomique qu'au point de vue clinique? En d'autres termes est-il possible actuellement de décrire une méningite à pneumocoques, une autre à bacilles d'Ebertli, une troisième à méningocoques, et ainsi de suite? Dans l'état présent de nos connaissances, cela nous est absolument impossible. Tout au plus peut-on dire que telle ou telle lésion, tel ou tel symptôme semblent prédominer dans la méningite de telle ou telle nature. Par exemple, dans la méningite à pneumocoques, on constate, au point de vue anatomique, la prédominance d'un pus épais, verdâtre, très riche en fibrine, et, au point de vue clinique, la fréquence relative d'une évolution sourde ou même latente. Mais en général les lésions anatomiques et les manifestations cliniques ne varient pas suffisamment avec la nature des agents qui les produisent, pour nous permettre de différencier nettement ceux-ci d'après celles-là.

Étiologie générale. — Comme toutes les maladies infectieuses, la méningite offre à étudier non seulement des causes efficientes, mais encore des causes prédisposantes. L'infection, en etïet, se réalise d'autant plus facilement qu'elle rencontre des conditions dé terrain qui lui sont plus favorables. Avant les données bactériologiques, les causes que nous allons signaler étaient élevées au rang de causes efficientes. Ce sont en réalité, pour la plupart, des causes banales qu'on trouve presque constamment notées dans l'étiologie de toutes les maladies infectieuses : le refroidissement, le traumatisme (coups, chutes, insolation), le surmenage spécial de l'organe affecté (veilles prolongées, excès de travail intellectuel), les altérations antérieures (tumeurs cérébrales, etc.), les prédispositions névropathiques héréditaires ou acquises et les intoxications. Au premier rang de ces dernières il faut placer l'alcoolisme, dont l'influence s'expfique suffisamment par l'état congestif encéphalo-méningé qu'il détermine.

La méningite est plus fréquente chez l'homme que chez la femme. Elle frappe plus souvent les adultes, surtout de quinze à cinquante ans, que les enfants. Pourtant chez les jeunes enfants, la méningite aiguë simple est plus fréquente que la méningite tuberculeuse; de deux à quinze ans la méningite tuberculeuse l'emporte, dans la proportion de douze à deux d'après Guersant; plus tard, c'est la méningite simple qui devient la plus fréquente.

La méningite peut être épidémique et atteindre en même temps ou successivement un grand nombre de personnes vivant en commun. Elle revêt alors le plus souvent les caractères de la méningite cérébro-spinale.

MÉNINGITES CÉRÉBRALES AIGUËS