DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la méningite tuberculeuse est loin d'être toujours facile, même lorsqu'on observe les malades pendant l'une des trois périodes de la maladie confirmée. On le comprendra aisément, si I on songe d'abord au nombre considérable d'affections diverses susceptibles de provoquer l'ensemble des réactions morbides d'ordre encéphalique, qui en constituent la symptomatologie. La méningite tuberculeuse peut aussi, quoique plus rarement que les méningites aiguës, rester latente ou ne se révéler que par des symptômes vagues et ambigus par suite de leur enchaînement irrégulier. On peut donc être dans l'erreur soit en qualifiant de méningite tuberculeuse une affection dont la curabilité possible semble devoir donner ultérieurement un démenti formel au diagnostic et au pronostic, soit en méconnaissant la maladie. La multiplicité des formes de la méningite tuberculeuse ajoute encore aux difficultés du diagnostic. Il faut donc, en général, être assez réservé et surseoir souvent à l'énoncé immédiat et brutal de ce diagnostic, avant d'avoir en mains les preuves les plus décisives de sa réalité. En tout cas, il sera bon de faire à son sujet quelques restrictions prudentes et de ne point détruire d'emblée les espérances des familles. Il arrivera parfois au médecin de bénéficier de cette légitime prudence. Néanmoins il faut tâcher de fixer le diagnostic le plus tôt possible. Or il ne peut être fait qu'après l'apparition des signes de la maladie confirmée. A la période prodromique, le soupçon d'une méningite tuberculeuse peut certainement s'éveiller, mais son affirmation ne peut jamais être émise avec une entière certitude.

Les développements dans lesquels nous sommes entrés sur la symptomatologie nous dispensent d'insister longuement sur les éléments généraux du diagnostic. Les plus importants sont : la triade symptomatique (céphalalgie, vomissements, constipation); la fièvre rémittente; la raideur de la nuque; le ralentissement et l'irrégularité initiale du pouls; les troubles de la respiration; les troubles oculaires ; les convulsions, contractures et paralysies et les troubles intellectuels progressifs qui aboutissent peu à peu, et après des alternatives variées, à la somnolence et au coma. Il faut tenir grand compte de la marche subaiguë de l'affection.

Comme il n'y a pas de signes pathognomoniques, il importe de se rappeler

jméningite tuberculeuse.

la remarque suivante de Dance, citée par Archambault : « Tous les symptômes sont nécessaires pour s'éloigner de l'erreur et s'approcher de la vérité. On ne doit pas les considérer isolément et donner à quelques-uns une valeur absolue. Il faut, au contraire, les apprécier collectivement et dans toutes leurs phases, toutes leurs modifications, depuis leur invasion jusqu'à la fin de la maladie. »

La ponction lombaire de Ouincke constitue par elle-même un élément assez important de diagnostic. Nous ne reviendrons pas ici sur ce que nous avons dit plus haut au sujet de l'examen du liquide céphalo-rachidien. Il n'est peut-être pas invitile, cependant, de rappeler qu'il ne faut pas demander à ce procédé plus qu'il ne peut donner. Seule la constatation du bacille de Koch dans le liquide céphalo-rachidien pourrait avoir une valeur pathognomonique. Mais, outre qu'il est assez rare de le trouver par l'examen microscopique extemporané et qu'on n'a pas toujours le temps ni le moyen de recourir aux inoculations aux animaux et aux cultures, il ne faut pas oublier qu'il peut, lorsqu'il se laisse déceler, être mélangé à d'autres microorganismes, agents d'infections secondaires surajoutées.

Il est conforme à la réalité des faits, en même temps que commode au point de vue descriptif, de considérer le diagnostic différentiel de la méningite tuberculeuse aux différents âges, chez le nouveau-né, chez l'enfant, chez l'adulte et chez le vieillard. Il est bon de remarquer cependant que ce classement n'a rien d'absolu; car une même maladie, comme la méningite aiguë par exemple, pouvant survenir à tous les âges, devra toujours être l'objet d'un diagnostic différentiel avec la méningite tuberculeuse. Nous envisagerons ce diagnostic à l'âge où il est le plus habituel d'avoir à le faire, et, si nous ne le mentionnons plus à un autre âge, ce ne sera pas parce qu'il ne doit pas être posé, mais seulement parce que nous en aurons dit antérieurement fout ce qu'il y a à en dire. A moins d'avoir recours à des répétitions fastidieuses et inutiles, on ne peut éviter cet inconvénient du mode de groupement, qu'à l'exemple de plusieurs auteurs nous avons adopté.

Diagnostic différentiel. — A. C/tez le nouveau-né. — A cet âge, la méningite tuberculeuse est très rare. Les convulsions et les vomissements sont des symptômes banaux qui peuvent exister isolément ou simultanément, mais qui sont souvent provoqués par des causes peu importantes. Leur origine méningée est certainement la plus rare.

Certaines formes de gastro-entérite infantile peuvent, en raison des vomissements, de l'amaigrissement, des irrégularités du pouls et de la respiration, des crises convulsives plus ou moins répétées qu'elles provoquent, ainsi que des cris aigus dus aux coliques et de l'état parétique, presque comateux, auxquels tous ces troubles aboutissent, éveiller le soupçon d'une méningite. C'est la diarrhée, le ballonnement du ventre, l'athrepsie rapide et l'état cholériforme terminal qui permettront de rejeter cette hypothèse, si rarement acceptable à cet âge. De plus, la dépression des fontanelles et des sutures fibreuses du crâne, qui traduit la déperdition aqueuse dans les entérites graves, contraste nettement avec le gonflement accompagné de battements et la fluctuation de la grande fontanelle, signalée avec raison comme un signe fréquent de la méningite infantile.

Le rachitisme, à sa première période, a pu provoquer des troubles analogues à ceux de la méningite tuberculeuse. L'examen du squelette et l'évolution des accidents d'une part, d'autre part l'absence d'un ensemble véritablement

[G. GUINON.'i

MALADIES DES MÉNINGES

explicite de symptômes méningitiques, constitueront les caractères distinclifs essentiels.

Plus difficile, sans doute, est le diagnostic avec les (roubles nerveux réflexes déterminés par l'helminthiase et les accidents de la dentition laborieuse.

Avec V helminthiase, les caractères communs sont : les convulsions, la constipation, parfois des vomissements et des cris spontanés, la dilatation pupillaire, le ralentissement avec irrégularité du pouls. Les caractères différentiels consistent dans Tabsence habituelle de la céphalalgie, l'apyrexie, l'existence antérieure d'une élimination vermineuse, la facilité avec laquelle la constipation cède aux évacuants, et surtout l'effet du traitement anthelminthique, auquel il ne faut pas hésiter à recourir en présence d'un syndrome méningitique suspect chez le jeune enfant. Ce traitement amène, en même temps que l'évacuation des parasites, la suppression du syndrome.

Dans la dentitioyi labo' ieuse, les caractères communs sont : les vomissements, la constipation, les changements de coloration du visage, l'expression hostile du regard, l'agitation et les cris aigus spontanés dus à la douleur, alternant avec l'assoupissement, quelquefois les convulsions. Mais l'examen de la bouche, le siège précis de la douleur indiqué par les gestes de l'enfant, la limitation de la rougeur à l'une des joues, la facilité avec laquelle le moindre laxatif a raison de la constipation, l'absence des troubles du pouls et de la respiration, constituent les éléments différentiels.

L'hémorragie méningée sus-arachnoïclienne des nouveau-nés se révèle par des phénomènes convulsifs, paralytiques ou comateux très susceptibles de prêter à équivoque. Le diagnostic d'hémorragie méningée s'appuiera sur le début très précoce (premières heures ou premiers jours de la vie) et brusque des accidents, sur leur étiologie obstétricale (accouchements laborieux, application de forceps, etc.), sur l'évolution très rapidement progressive et grave des symptômes et l'absence fréquente, au moins au début, de la fièvre.

B. Chez l'enfant. — Ce que nous avons dit à propos du nouveau-né, sur la facilité avec laquelle les moindres causes morbides provoquent des ciùses de convulsions essentielles {éclampsie {;î/'fm<i7e), s'applique encore à la première enfance. Ces convulsions font naturellement penser à la méningite. Mais le diagnostic sera facile en se fondant sur les caractères , tirés du pouls, sur la fugacité des crises et le retour à la santé dans l'intervalle des accès, enfin sur la découverte de la cause qui a provoqué la décharge nerveuse.

La sclérose cérébrale peut, chez les enfants en bas-âge, réaliser, dans certaines de ses variétés, un ensemble clinique qui rappelle la méningite. Mais l'évolution des accidents est plutôt chronique qu'aiguë; les phénomènes convulsifs ou paraytiques sont le plus souvent limités à un côté du corps ; ils se montrent par accès; il n'y a pas de fièvre; enfin, l'origine cérébrale est encore démontrée par l'athétose, parla contracture et l'atrophie qui peuvent consécutivement survenir.

La syphilis héréditaire peut réaliser le syndrome méningitique. C'est une éventualité plutôt rare, mais avec laquelle le médecin doit cependant toujours compter, s'il ne veut pas perdre une des rares occasions qui lui soient données d'agir par un traitement efficace. La méningite syphilitique sera soupçonnée en raison des considérations tirées de l'hérédité syphilitique connue ou probable de l'enfant, de l'existence actuelle ou passée de stigmates spécifiques (lésions osseuses, cutanées, muqueuses; lésions des lèvres, de l'anus, des testicules), dè l'action thérapeutique de l'iodure de potassium. Hutinel insiste sur la grande

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

rareté de la méningite hérédo-syphilitique de l'enfance et rapporte des faits dans lesquels, chez des enfants hérédo-syphilitiques, des troubles méningés, attribués à la méningite spécifique, relevaient en réalité de toute autre cause (pneumocoque : Hutinel, Louis Guinon; tumeur de la protubérance: Stœber).

Les accidents cérébraux suroenant au cours de cerloines maladies aiguës [vowgeole, variole, scarlatine, fièvre typhoïde, pneumonie, pyohémie, endocardite infectieuse), notamment dès leur début, peuvent simuler la méningite. Ce sont les conditions étiologiques (contagion, épidémicité) et les manifestations caractéristiques de la pyrexie (évolution, courbe thermique, exanthèmes) qui, jointes à l'apparition de symptômes anormaux ou contradictoires dans l'hypothèse d'une méningite, feront la base de l'interprétation diagnostique.

Une place à part parmi les faits de ce genre doit être réservée à la pneumonie. Il n'est pas rare chez l'enfant de voir la pneumonie, et particulièrement la pneumonie du sommet, éveiller, par une action encore inconnue (toxique ou réflexe), une réaction cérébrale susceptible de simuler jusque dans ses détails la méningite tuberculeuse. Rien ne manque, semble-t-il, au tableau clinique ; on y trouve, comme dans une observation d'André Bergé, les vomissements, la constipation, la raideur de la nuque, le délire, la somnolence et le coma entrecoupés de cris aigus hydrencéphaliques, enfin la courbe thermique classique de la méningite tuberculeuse avec son abaissement de tempérai ure à la période moyenne de la maladie, et son ascension terminale ultime. L'ensemble symptomatique peut être si net que le diagnostic de méningite tuberculeuse ne fait pas de doute et la pneumonie est méconnue. L'autopsie, comme il arriva dans l'observation citée, révèle cette dernière et montre l'intégrité apparente des méninges, avec résultat négatif de l'examen bactériologique de la sérosité méningée. La question est de savoir si aujourd'hui des faits semblables ne seraient pas interprétés de façon un peu différente et rangés dans le cadre des méningites séreuses. Quoiqu'il en soit, il estfacile de se rendre compte combien peut être délicat, dans les cas de ce genre, le diagnostic de la méningite tuberleuse avec la pneumonie. Il doit être fait avec la pneumonie simple et avec la méningite pneumococcique. Pour l'établir, on se basera principalement sur l'existence de la pneumonie, qui devra toujours être recherchée; puis on tiendra compte de toutes les ditrérences qu'on pourra relever dans la symptomatologie et l'évolution de l'affection, comparée à la symptomatologie et à l'évolution ordinaire de la méningite tuberculeuse.

On devra « suivre attentivement l'évolution morbide, la relation réciproque et l'ordre de succession des accidents, et examiner le nez, les oreilles des petits malades, afin d'y rechercher les foyers de suppuration pneumococcique d'où pourrait procéder directement l'infection méningée, parallèlement à l'infection pulmonaire. Les effets du traitement, parfois rapidement heureux en cas de fausse méningite, concourront à l'édification du diagnostic et du pronostic. » (Dupré.)

Ces considérations nous amènent tout naturellement à parler de Vliijslérie, qui peut assez fréquemment chez l'enfant (exception faite pour le tout premier âge), aussi bien que chez l'adolescent et chez l'adulte, donner naissance à un syndrome simulateur de la méningite tuberculeuse. Peut-être est-ce en effet dans le cadre de l'hystérie que doivent être versés la plupart des cas de méningisme, déduction faite, bien entendu, de ceux dans lesquels les procédés nouveaux d'exploration, en particulier la ponction lombaire, nous ont permis de constater la présence des lésions, ignorées auparavant, de la méningite séreuse.

[G. Gl/IJVOiV.]

MALADIES DES MÉNINGES

Quoi qu'il en soit, l'hystérie, en dehors des cas où elle a été provoquée par une affection en cours, infectieuse ou toxique, à évolution fébrile, imprime en général au syndrome simulateur de la méningite, auquel elle donne lieu, un cachet particulier, qui doit permettre presque toujours de le distinguer de la méningite tuberculeuse véritable. C'est tout d'abord une sorte de discordance dans la succession et la valeur relative des symptômes. La division en périodes, bien qu'elle ne soit pas toujours, dans la méningite tuberculeuse, aussi nette dans la pratique que dans les livres, n'est plus du tout reconnaissable. Certains phénomènes domineront la scène, la céphalalgie par exemple, ou le délire, ou les vomissements, ou la photophobie, lorsque les autres resteront dans l'ombre d'une façon qui paraîtra dès l'abord étrange. Avec une apparence de gravité exceptionnelle de l'état cérébral, on ne pourra constater la moindre modification thermique, ni le plus léger trouble du pouls ou de la respiration. Outre l'hyperesthésie, on observera la présence de plaques ou de zones d'anesthésie présentant tovis les caractères de l'anesthé-sie hystérique. Enfin l'on pourra quelquefois constater, au lieu des troubles oculaires de la méningite, le rétrécissement concentrique du champ visuel. En un mot le doute ne sera, dans la plupart des cas, que momentané.

Il ne faut cependant pas toujours se hâter de conclure à la présence de l'hystérie seule et par suite à un pronostic bénin au moins quoad vitam, lorsqu'on se trouve en face du syndrome méningitique chez un malade nettement en puissance d'hystérie reconnue. Un hystérique peut être atteint de méningite tuberculeuse vraie tout comme un autre. Hutinel rapporte un fait de ce genre, dans lequel la mort survint et permit de constater l'existence d'une méningotuberculose des plus nettes.

Certaines formes de torticolis devront encore être distinguées.

C. C/iez l'adulte. — L'expression symptomatique de la méningite tuberculeuse se rapproche naturellement beaucoup de celle des méningites aiguës produites par des microbes pathogènes autres que le bacille de Koch. Pour résoudre ce problème, parfois délicat, qui peut se poser d'ailleurs à tous les âges, il faudra tenir compte, d'une part, de l'hérédité tuberculeuse possible du malade, de l'existence actuelle ou ancienne d'une lésion tuberculeuse (affections osseuses ou articulaires, tuberculose pulmonaire ou pleurale, tuberculose génitale, abcès froids, etc.), de l'habitus général du sujet (anémie et amaigrissement suspects) et, d'autre part, de la coexistence de certaines lésions susceptibles d'être le point de départ d'une méningite aiguë (traumatisme, otites, etc.), ou de certaines causes étiologiques (épidémie régnante de méningite cérébrospinale). On considérera enfin les caractères divergents des deux ordres de méningites : les méningites non spécifiques ont un début plus brusque, la fièvre y est très élevée et continue, le délire est plus précoce et plus violent, la céphalalgie est plus inlense, les convulsions surviennent plus tôt. Bref, la maladie a une allure générale plus aiguë, plus vive, une durée plus courte et, dès son invasion, donne l'impression d'une gravité plus immédiate. « Quelque pâle que soit une méningite aiguë franche, rarement vous verrez son expression symptomatique tomber au niveau de celle de la méningite tuberculeuse. » (Archambault.) Ajoutons que le mode de groupement des symptômes et la succession des périodes sont aussi nettement différents.

On sait que la constatation par l'ophtalmoscope de granulations tuberculeuses de la choroïde peut être considérée comme un signe presque pathogno-

MÉNINGITE TUBERCULEUSE

monique de la méningite tuberculeuse, lorsqu'il coïncide avec le syndrome méningitique. Il y aurait lieu, dans un cas douteux, de faire intervenir ce mode d'exploration. Il faut être pourtant prévenu que les difficultés de cet examen l'astreignent considérablement son application dans la pratique courante.

Les tubercules cérébraux donnent naissance à des symptômes souvent partiels, en rapport avec leur localisation corticale. Ils déterminent des crises d'épilepsie jacksonienne à forme hémiplégique ou monoplégique, des vomissements. Ils affectent une marche chronique, avec temps d'arrêt souvent très prolongés. D'ailleurs, ils peuvent déterminer des poussées de méningite vraie, avec tout le cortège habituel des symptômes (céphalalgie, vomissements, constipation, etc.).

Lereboullet(') a rapporté un cas de sarcoinatose généralisée de la pie-mère, bulbo-protubérantielle et spinale, dans lequel le diagnostic ne put être fait qu'à l'aide de la ponction lombaire, et de l'examen . cytologique (absence de lymphocytose) et cryoscopique du liquide céphalo-rachidien. Dans ce fait les méninges avaient conservé l'imperméabilité normale à l'iodui'e de potassium.

Chez l'adulte comme chez l'enfant on peut observer des accidents cérébraux à forme méningitique dans les maladies aiguës (pneumonie, fièvre typhoïde, etc.). Nous ne reviendrons pas sur ce que nous en avons déjà dil. Mais il faut ajouter à notre énumération antérieure les maladies, dans lesquelles ces troubles se rencontrent.

a. La fièvre Igphoïde. Cette maladie se reconnaîtra à ses prodromes, aux épistaxis fréquentes, au ballonnement du ventre, à la diarrhée caractéristique, à la rareté des vomissements, à l'aspect de la langue, aux taches rosées, au cycle fébrile, à la fréquence et au dicrotisme du pouls, et à l'hypertrophie splénique.

b. La grippe pourra être soupçonnée en raison de la constitution épidémique régnante. Elle sera distinguée par ses phénomènes pulmonaires, quand ils existent, son évolution morbide, et sa courbe thermique.

c. Uimpaludisme, dans certaines de ses formes nerveuses, a besoin d'être dilïérencié. Il le sera en raison des antécédents impaludiques du malade, de l'hypertrophie splénique, et des heureux effets du traitement quinique.

d. Le rhumatisme cérébral est si étroitement lié aux manifestations articulaires du i^humatisme aigu, que cette relation seule suffira le plus souvent à fixer le diagnostic. On serait aidé d'ailleurs par la considération des antécédents rhumatismaux (hérédité, attaques antérieures), par l'observation de la courbe thermique, du mode d'invasion et par l'action spécifique du salicylate de soude. '

e. L'embarras gastrique offre comme signes communs, susceptibles d'induire en erreur : la céphalalgie, les vomissements, la constipation. Mais le début de l'affection chez un sujet en pleine santé, l'absence de prodromes, le caractère nauséeux des vomissements, la facilité avec laquelle cède la constipation, l'état gastrique traduit par l'état saburral de la langue, la bouche mauvaise, amère, la perte de l'appétit, permettent dès le début un diagnostic, qui d'ailleurs serait vite établi à cause de la bénignité de l'affection. .laecoud (-) a décrit une forme latente de la méningite tuberculeuse de l'adulte avec symptômes d'embarras gastrique, dans laquelle ces derniers dominent presque exclusivement pendant

(') Lereisoullet. Soc. de pcdial., 10 décembre 1901.

('^) Jaccoud. Journ. de méd. el de chir. prat., lO mai 1895.

[G. Gir/JVOJV ]

MALADIES DES MÉNINGES

un certain temps. Puis éclate subitement quelque symptôme cérébral grave qui emporte le malade. On conçoit que le diagnostic doit être fort difficile au début, dans les cas de ce genre.

Uurémie, dans sa forme pseudo-méningitique, peut simuler assez exactement la méningite. Aussi l'examen de l'urine ne devra-t-il jamais être négligé. Dans l'espèce, le résultat en est capital. Mais on peut encore trouver dans les convulsions prédominantes, l'hypothermie et l'évolution des accidents, des éléments différentiels importants.

Le delirium tremem ne prête que médiocrement à la confusion. Le délire violent spécial, les hallucinations terrifiantes, le tremblement, les sueurs profuses, tous ces caractères, joints à la connaissance des habitudes alcooliques du malade, suffisent à établir le diagnostic.

Nous ne citons que pour mémoire ici les accidents cérébraux d'origine toxique : intoxication par l'opium, la belladone, l'aconit, etc. En effet, de tels accidents sont l'ares; ils s'accompagnent des signes propres à chacune de ces intoxications. L'anamnèse d'ailleurs pourra révéler l'ingestion des poisons, effectuée accidentellement, en vue du suicide ou dans un but thérapeutique.

D. Chez le vieillard., il n'y a pas d'affections simulatrices particulières. Nous nous contenterons de rappeler que la méningite tuberculeuse, d'ailleurs très rare à cet âge, évolue souvent d'une façon plus insidieuse et plus torpide et qu'elle a par conséquent plus de chances d'être méconnue ou de passer inaperçue.

Après qu'on a établi avec certitude le diagnostic de méningite tuberculeuse, peut-on, sur l'existence exclusive ou la prédominance de certains symptômes, baser une appréciation légitime de la distribution topographique des lésions? Sans doute, dans quelques cas, en s'appuyant sur les notions anatomiques et physiologiques, en appliquant à l'étude de la maladie qui nous occupe les données fournies par la connaissance des localisations cérébrales, on peut arriver au diagnostic topographique des lésions. En présence de troubles surtout hémiplégiques, on pourra" penser à la prédominance unilatérale de la méningite ; on pourra aussi supposer, en se basant sur des considérations déjà notées, la prédominance à la base ou à la convexité. Ces hypothèses ne doivent être émises qu'avec la plus grande réserve : elles sont souvent démenties par les faits. Car, s'il est exact que beaucoup de symptômes d'excitation ou de paralysie, dans les méningites, dérivent de l'excitation directe des troncs nerveux ou des centres psycho-moteurs, on sait que les mêmes symptômes peuvent être provoqués par de simples troubles circulatoires, et par des actions réflexes plus ou moins diffuses.