CHAPITRE III HÉMORRAGIES MÉNINGÉES

On désigne sous le nom d'hémorragie méningée ou d'apoplexie méningée tout épanchement de sang qui s'effectue à la surface de l'une quelconque des membranes d'enveloppe de l'encéphale ou de la moelle. On comprend donc sous ce terme toutes les hémorragies qui se font, soit dans la cavité crânienne, soit dans la cavité rachidienne, en dehors de la substance nerveuse encéphalique ou médullaire. Le siège de l'épanchement sanguin peut être très différent. Aussi est-il important d'établir tout de suite des divisions dans un sujet aussi complexe. Il faut distinguer tout d'abord les hémorragies intra-crâniennes et les hémorragies intra-rachidiennes. Ces dernières appartiennent à la pathologie médullaire : nous n'avons pas à nous en occuper ici. Nous n'envisagerons que les méningorragies intra-crâniennes.

Parmi celles-ci, il y a lieu de distinguer en premier lieu une variété particulière d'hémorragie méningée, qui se rattache à une affection bien définie de la dure-mère, l'inflammation chronique de cette membrane. La pachyméningite crânienne a une histoire tout à fait autonome. L'hémorragie méningée qu'elle détermine et qui s'effectue dans l'épaisseur de la dure-mère ou plutôt dans l'épaisseur des fausses membranes qui la doublent est liée à son développement et fait partie de son évolution. Cette hémorragie méningée n'étant

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MALADIES DES MÉNINGES

qu'un épisode au cours de la pachyméningite chronique, nous ne distrairons pas son histoire de celle du processus inflammatoire qui lui donne naissance. Ce complexus pathologique est désigné sous la dénomination compréhensive de pachy méningite hémorragique. Les noms d'hématome de la dure-mère, àliémorragie méningée secondaire lui sont encore souvent appliqués.

Les autres méningorragies sont primitives, en ce sens qu'elles ne sont point précédées d'altérations préparatoires étendues des méninges. Elles résultent évidemment de ruptures vasculaires qui ont pu être préparées ou provoquées par certaines lésions; mais ces lésions sont le plus souvent localisées et ne relèvent pas d'un processus pathologique spécial.

Les hémorragies méningées se font donc en différents points des méninges. Elles peuvent être :

1" Extra-dure- mériennes, c'est-à-dire situées entre la face interne du crâne et la dure-mère, qui se trouve alors plus ou moins largement décollée. C'est là le céphalhématome interne.

2° Intra-du)-e-mériennes, c'est-à-dire situées dans l'épaisseur de la dure-mère. Cette variété n'est jamais primitive. Elle n'existe pas en dehors d'un certain degré d'inflammation dure-mérienne ayant abouti à la production de fausses membranes, entre les feuillets desquelles se fait l'hémorragie. C'est précisément l'afl^'ection que nous venons d'isoler sous le nom de pachyméningite hémorragique.

o" Intra-arachnoïdiennes on sus-arachnoïdiennes. Ce sont les hémorragies effectuées dans la grande cavité arachnoïdienne, au-dessus de l'arachnoïde, entre celle-ci et la dure-mère. La dénomination d'arachnoïdienne serait légitime si l'on admettait encore aujourd'hui l'existence de deux feuillets bien distincts à l'arachnoïde, l'un viscéral recouvrant la pie-mère et l'autre pariétal adossé à la dure-mère. Le premier feuillet est bien réel, mais le second n'est que virtuel, puisqu'il consiste exclusivement en une mince couche cellulaire endothéliale qui tapisse la dure-mère. C'est pourquoi la dénomination d'hémorragie sus-arachnoïdienne convient mieux à cette variété d'hémorragie, quoiqu'elle soit compréhensive et puisse aussi s'appliquer à l'hématome de la dure-mère et au céphalhématome.

4° Sous-arachnoïdiennes (hémorragies extra-arachnoïdiennes viscérales). Ce sont les hémorragies effectuées entre l'arachnoïde et la surface cérébrale. Elles peuvent occuper les espaces sous-arachnoïdiens, les mailles de la pie-mère ou l'espace compris entre la pie-mère et la substance nerveuse encéphalique. Il n'y a pas lieu de distinguer ces variétés de siège de l'épanchement, car l'extravasation sanguine se fait simultanément en ces divers points.

5" Ventriculaires. Ce sont les hémorragies effectuées dans les ventricules cérébraux.

6" Mixtes. Ce sont les hémorragies effectuées à la fois au-dessous et au-dessus de l'arachnoïde, ou en même temps dans les ventricules et en dehors de la substance cérébrale, ou encore à la fois sous-arachnoïdiennes et susarachnoïdiennes.

On pourrait en outre décrire certaines variétés topographiques d'hémorragies méningées, telle que l'hémorragie localisée au bulbe, au cervelet, etc. Mais, sans méconnaître que ces divisions peuvent, dans certains cas, être légitimées par l'existence de quelques symptômes particuliers, il n'y a pas lieu de leur accorder une description spéciale.

HÉMORRAGIES MÉNINGÉES.

Historique. — L'histoire des hémorragies méningées a éLé h^ngLcmps confuse. Pour établir les distinctions bien nettes que nous avons indiquées plus haut, il a fallu de nombreux travaux. Ce sont surtout les hémorragies sus-arachnoïdiennes qui ont donné lieu aux plus grandes difficultés d'interprétation. Aussi est-ce l'histoire des théories émises sur l'origine de ces hémorragies qui tient le plus de place dans cet exposé historique.

On a désigné longtemps sous le nom d'apoplexie méningée toutes les affections caractérisées par un épanchement sanguin ou séreux des méninges ou des ventricules cérébraux; on comprenait môme sous cette désignation les apoplexies sans épanchement, caractérisées par des productions membraniformes à la surface de l'arachnoïde.

Morgagni avait observé que dans les hémorragies cérébrales le sang peut quelquefois s'épancher hors du tissu cérébral, soit dans les ventricules, soit dans les mailles de la pie-mère ou môme dans la grande cavité arachnoïdjenne. C'est Serres qui, le premier, en 1819, sépara nettement les hémorragies méningées des hémorragies cérébrales. Il en fit une description spéciale. Les conclusions de son travail furent adoptées par Rochoux, Rostan, Andral, etc. Puis, l'observation de divers cas d'hémorragies méningées fit naître des divergences entre les observateurs sur le siège précis de l'épanchement.

Certains auteurs (Rostan, Howship, Menière, Blandin), frappés de voir que les épanchements sanguins de la cavité arachnoïdienne restaient suspendus à la voûte crânienne sans se répandre dans les parties déclives, pensèrent qu'ils siégaient entre la dure-mère et l'arachnoïde pariétale décollée. Les autres (Ribes, Rochoux, etc.) pensaient que l'épanchement siégeait dans la cavité de l'arachnoïde.

Baillarger (1857) (') montra que le plus souvent l'épanchement sanguin siège dans la cavité arachnoïdienne et c{u'il est entouré d'une fausse membrane qui l'enkyste. Il attribua cette fausse membrane à l'organisation de la zone périphérique du caillot. Son opinion fut alors presque unanimement adoptée (Lelut, Parchappe, Aubanel, Longet, Legendre, Rilliet et Barthez). Brunet (''') supposa que le caillot ne s'organisait pas lui-même, mais qu'il amenait une irritation de l'arachnoïde, par suite de laquelle se formait une membrane d'enkystement que les mouvements du cerveau empêchaient d'adhérer à l'arachnoïde. Calmeil pensait que la fluxion arachnoïdienne qui provoque l'épanchement, déterminait en même temps l'exsudation d'un blastème susceptible de produire l'enkystement.

Prus reconnut nettement la multiplicité possible du siège de l'épanchement et établit une distinction importante entre les hémorragies situées au-dessous du feuillet viscéral de l'arachnoïde (H. sous-arachnoïdiennes) et celles situées au-dessus, dans la cavité de la séreuse (H. intra-arachnoïdiennes).

On commença alors (Grisolle, Béhier) à soulever certaines objections à propos des hémorragies intra-arachnoïdiennes, au sujet de la nature des membranes qui enkystaient le caillot. A l'hypothèse de Baillarger, d'après laquelle les néo-membranes limitantes du caillot étaient consécutives à l'épanchement sanguin et résultaient de l'organisation de sa surface, on opposa l'opinion ([u'elles préexistaient à cet épanchement et même qu'elles en étaient

(') Baillarger. Du siège de quelques hémorragies méningées. Thè.te de Paris, 1837. (-) BrtUNET. Recherches sur les néo-membranes et les kystes de l'arachnoïde. Thèse de Paris, Ï852.

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la cause déterminante. C'est Cruveilhier (1855) qui montra le premier la vérité de cette conception. En Allemagne Heschl (1851), puis surtout Virchow (1856), aboutirent aux mêmes conclusions. VirchoAv révéla le processus inflammatoire qui s'exerce au niveau du feuillet pariétal de l'arachnoïde, c'est-à-dire à la surface interne de la dure-mère. Il le désigna sous le nom de pachyméningite. Il montra que cette inflammation chronique aboutit à la production de membranes plus ou moins épaisses et étendues. Celles-ci présentent de nombreux vaisseaux très fragiles, dont la rupture fréquente donne secondairement naissance à des [foyers hémorragiques enkystés d'emblée par les feuillets membraneux entre lesquels le sang s'est déversé. Ces idées furent adoptées et confirmées par Hasse, Schuberg, Guido, Weber, Charcot et Vulpian (18(50), Lancereaux (').

Huguenin(-) et quelques autres observateurs (Wiglesworth) sont cependant revenus en partie à l'opinion de Baillarger : ils supposent que l'hémorragie est primitive et qu'elle détermine une irritation de la dure-mère amenant la production des premières fausses membranes enkystantes. Plus tard ces membranes vascula risées peuvent à leur tour être l'oi'igine de nouveaux foyers hémorragiques enkystés d'emblée. Il semble bien que cette théorie ne doive s'appliquer qxi'à quelques faits absolument exceptionnels.

HÉMO RRAGIES MÉNINGÉES SECONDAIRES

Les hémorragies méningées secondaires sont liées à l'inflammation chronique de la dure-mère, celle-ci prépare les ruptures vasculaires qui entraînent les épanchements sanguins.

Les lésions inflammatoires de la dure-mère siègent le plus souvent à la face interne de cette membrane : c'est au moins là qu'elles sont prédominantes. Aussi est-ce la pachyméningite interne qu'on désigne couramment sous la dénomination abrégée de pachyméningite. L'inflammation peut pourtant siéger à la face externe : c'est là un fait rare dont nous dirons quelques mots. Cette locaUsation inllammatoire est désignée sous le nom de pachyméningite externe ou de scléro-méningite.

PACHYMÉNINGITE HÉMORRAGIQUE

Définition. — L'inflammation chronique de la dure-mère, qui est la cause principale des épanchements sanguins sus-arachnoïdiens, est une pachyméningite interne : elle siège à la face interne de la membrane. On la désigne souvent, en raison de sa manifestation la plus saillante, sous le nom d'hématome de la dure-mère. C'est à cette méningorragie qu'on donnait autrefois le nom de intra-arachnoïdienne pariétale, lorsqu'on croyait qu'elle s'effectuait entre le feuillet pariétal de l'arachnoïde et la dure-mère.

(') Lancereaux. Des hémorragies méningées. Arch. gén. de méd., 1862-1805. (-) HuGUENiN. Entziindungen der Dura-Mater des Gehirns. Zimssen's Handb. der spec. Pal. u. Ther. Leipzig, 1878.

HÉMORRAGIES MÉNINGÉES.

Étiologie. — Parmi les causes de rinflammation chronique de la dure-mère, la plus certaine et probablement la plus fréquente est l'action toxique exercée par l'alcool. Ce poison, dont la propriété sclérosante est bien connue, exerce son action au niveau des méninges et en particulier de la dure-mère, comme il l'exerce dans divers organes, par exemple dans le foie. Depuis longtemps déjà on avait noté, chez les individus frappés d'hématome de la dure-mère, des antécédents alcooliques.

Mais c'est Lancereaux surtout qui a bien fait voir le rôle de cette intoxication dans la genèse de la maladie. La preuve expérimentale de cette action a été donnée sur les chiens par Kremiansky et par Neumann. Il importe d'observer qu'en dehors de l'action lente exercée par l'alcool, il y a lieu aussi d'accuser cet agent de la production des ruptures vasculaires, par suite des poussées congestives qu'il détermine du côté des organes encéphaliques.

La pachyméningite se développe encore fréquemment chez les aliénés, en particulier chez les déments et les paralytiques généraux. C'est là un fail tout à fait avéré.

Les autres causes auxquelles on a, dans divers cas, rapporté l'inflammation chronique de la dure-mère sont moins bien établies. L'affection ayant été rencontrée chez des rhumatisants, on a élé amené à penser que le rhumatisme et, d'une manière générale, la diatlièse arthritique pouvait être une de ces causes. On a également incriminé l'influence de certaines maladies infectieuses, l'érysipèle de la face, le typhus, la variole, la scarlatine, la rougeole, la tuberculose, l'ictère grave, la diphtérie, la septicémie, le charbon (Ziemke) ('), la grippe (Klippel) ('^). Ces agents infectieux ou les loxines de ces affections agiraient par l'intermédiaire de l'inflammation méningée et de la néoformation vasculaire qui en résulte. La syphilis a été signalée comme une cause, rare à la vérité, de l'hématome de la dure-mère (Hahm) {'■).

Enfin le traumatisme a été souvent signalé. Il n'est pas douteux qu'il faille le compter parmi les causes provocatrices des ruptures vasculaires et des hémorragies dure-mériennes, mais il n'est pas prouvé qu'il soit une cause de l'inflammation dure-mérienne qui prépare ces hémorragies. Il faut donc le ranger parmi les causes occasionnelles qui déterminent les hématomes et dont les principales sont, en dehors de lui : les émotions vives, les accès de colère, l'ivresse, etc.

La pachyméningite est plus fréquente aux deux âges extrêmes de la vie, c'est-à-dire chez les enfants, pendant les quatre premières années, et chez les vieillards. Elle atteint surtout les enfants débiles et cachectiques. Elle est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes.

Anatomie pathologique. — La pachyméningite est essentiellement caractérisée par l'épaississement de la dure-mère et la production à sa face interne de néo-membranes disposées sous forme de lamelles étendues ou de feuillets qui lui adhèrent. Ces feuillets sont plus on moins épais et plus ou moins nombreux. Lorsque la pachyméningite est récente, les feuillets ainsi formés peuvent être très ténus, minces, transparents au point de passer inaperçus à un examen superficiel. Ils sont alors constitués par une matière

{') Ziemke. Milnrh. med. Worh., 1899, p. (il9.

(^) Klippel. Traité de mcd. et de thcraji. de Bviaumlel et Gilbert, t. IX, p. 406.

("') IIaiim. Deul. med. Wocli.. 18'JÔ, p. 91. ■• •

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MALADIES DES MÉNINGES

amorphe qui englobe des cellules lymphatiques et des cellules conjonctives et qui est parcourue par des vaisseaux. Ils peuvent être épais, stratifiés et en nombre variable; il n'est pas rare de compter cinq ou six couches superposées ; on en a noté jusqu'à vingt. Ils adhèrent lâchement à la dure-mère, à laquelle ils sont réunis par des tractus conjonctifs. Ces néo-membranes siègent surtout à la face convexe du crâne, de chaque côté de la faux du cerveau, dans les régions qui correspondent aux divisions de l'artère méningée moyenne (Lancereaux) ; leur existence à la base est tout à fait exceptionnelle. Il en est de même naturellement des foyers hémorragiques. Tous ces feuillets sont très vasculaires. Les vaisseaux qui les parcourent et qui proviennent de la duremère sont particulièrement fragiles. Quoique d'assez grand diamètre, ils ont, en effet, une constitution histologique qui les rapproche des capillaires. Ils ont une tunique interne et une tunique externe, mais pas de tunique moyenne ; celle ci n'est lout au moins représentée que par quelques fibres musculaires lisses, disséminées (Charcot et Vulpian). De plus, ces vaisseaux sont souvent frappés de dégénérescence et la membrane qui les supporte est loin d'avoir la consistance d'une membrane normale.

C'est à leur ruptvu'e qu'il faut rapporter les hémorragies presque constantes qui surviennent au cours de la pacliyméningite. Le sang est versé en plus ou moins grande abondance entre les feuillets néo-membraneux, qu'il dissocie et entre lesquels il se trouve naturellement enkysté. L'épanchement se trouve donc accolé et suspendu à la dure-mère. La membrane qui l'enveloppe est libre de toute adhérence avec l'arachnoïde. Elle est du côté du cerveau lisse et unie comme un feuillet séreux.

De là vient qu'on a pu penser autrefois qu'elle représentait le feuillet pariétal de l'arachnoïde.

Les foyers hémorragiques sont de toutes dimensions : les plus petits sont gros comme une lentille ou comme une tête d'épingle; les plus gros atteignent le volume d'un œuf de poule et au delà. Lorsqu'ils sont multiples, ils sont étagés entre les différents feuillets. Suivant la date de l'hémorragie on trouve, à l'autopsie, du sang liquide, ou des caillots rouges, ou des caillots déjà décolorés ou même de la sérosité incolore ou ocreuse, indice de la régression d'un caillot ancien. Il n'est pas rare de rencontrer sur un même sujet un caillot récent et des caillots enkystés de date ancienne. L'épanchement sanguin forme le plus souvent une saillie allongée dans le sens antéro-postérieur, amincie sur ses bords, située au voisinage de la faux du cerveau. La paroi néo-membraneuse qui l'enkysté peut exceptionnellement s'incruster de plaques calcaires. On a vu quelquefois le kyste sanguin subir, par suite d'une infection secondaire, la transformation purulente.

L'hématome comprime et aplatit plus ou moins, suivant son volume, la région cérébrale voisine. Très rarement la poche se rompt et le liquide qu'elle contient va s'épandre dans la masse cérébrale. Le plus souvent il reste enkysté et réagit plus ou moins sur la substance cérébrale qu'il avoisine. Celle-ci peut être le siège d'un certain degré d'inflainmation avec ramollissement blanc ou teinté de jaune ocreux. C'est ainsi que prennent naissance les divers symptômes que nous allons passer en revue. Le crâne peut subir aussi le contre-coup de la lésion : sa paroi est parfois amincie, d'autres fois au contraire épaissie et pourvue d'ostéophytes. Chez les enfants, l'ossification des fontanelles et des sutures peut être retardée.

HÉMORRAGIES MÉNINGÉES.

Symptomatologie. — La symptomatologie de la pachyinéningite hémorragique comprend deux périodes qui correspondent, l'une au développement des fausses membranes, l'autre à la rupture vasculairc et à la production de l'hématome qui en est la conséciuence.

Première période (période de pachyméningite sans épanchement). — Les symptômes de la première période sont toujours très vagues; ils ne permettent guère de diagnostiquer sûrement la pachyméningite, mais seulement dans certains cas de la soupçonner. Lorsque l'affection se limite au développement des exsudats méningés sans s'accompagner d'hématome, ou lorsque les hématomes sont de petit volume, la pachiméningite passe facilement inaperçue pendant la vie. On ne la constate qu'à l'autopsie. Il est ainsi très fréquent de rencontrer chez des alcooliques et chez les aliénés, surtout chez les paralytiques généraux, cette lésion demeurée tout à fait latente. Dans plus de la moitié des cas, la pachyméningite ne se révèle que lorsqu'il se produit un hématome assez volumineux pour provoquer la compression cérébrale; la première période n'existe pas cliniquement.

Dans les autres cas l'inflammation dure-mérienne provoque divers symptômes sans signification précise et qui consistent en céphalalgie ou pesanteur de tête, sentiment de lassitude, faiblesse musculaire, troubles intellectuels, perte de mémoire, étourdissements, vertiges, léger embarras de la parole, hésitation dans la marche, maladresse dans les mouvements. On a signalé encore l'insomnie, une sensation de flot accusée par les malades dans la tète, parfois des poussées fébriles accompagnées de céphalalgie. Celle-ci est le signe le plus constant ; c'est ordinairement une douleur sourde, permanente, généralisée ou localisée à la région du crâne qui est le siège des lésions.

La durée de cette première période pré-hémorragique est indéterminée. Elle peut être longue : plusieurs mois souvent chez les adultes,

Deuxième période (période de l'hématome). — Lorsque l'hématome se produit, il y a parfois un ictus apoplectique. Mais cet ictus est, en général, moins soudain que celui qui résulte d'une hémorragie cérébrale. Il est lent, graduel, progressif, comme l'épanchement sanguin qui le provoque. Souvent, d'ailleurs, cet ictus ne se produit pas ou est très incomplet. Il survient seulement des signes de dépression qui s'accusent plus ou moins rapidement : c'est une torpeur intellectuelle croissante, une somnolence extraordinaire ; en même temps, on constate des troubles pupillaires, du myosis d'un seul ou des deux côtés, mais plus prononcé en général du côté lésé, du nystagmus quelquefois, de l'amblyopie, de l'œdème de la papille avec stase veineuse, tel cju'on le rencontre dans les tumeurs cérébrales, de la céphalalgie, parfois des vomissements et des sensations subjectives diverses. La dépression est quelquefois telle qu'il y a de l'incontinence des urines et des matières fécales. Burat et Mallet(') ont signalé l'existence du délire maniaque dans un cas de double hématome méningé placé symétriquement de chaque côté de la faux du cerveau.

Ces symptômes diffus peuvent être les seuls qui révèlent l'hématome, mais habituellement ils s'accompagnent de symptômes locaux dus à la compression localisée de certaines parties de l'encéphale. Il peut y avoir des paralysies, des contractures et des convulsions. Les paralysies sont hémiplégicjues ou locali-

(') BiiiAT et M.vLLET. Gaz. des lnSp., lOO^, p. 682.

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MALADIES DES MÉNINGES

sées (paralysie de la face, tl"un membre). L'hémiplégie est croisée, mais quelquefois aussi directe. Les paralysies sont rarement complètes, comme celles qui résultent d'une hémorragie cérébrale. Les membres paralysés ne sont pas absolument inertes et flasques; ils peuvent être le siège de quelques mouvements. De plus, il y a parfois intermittence dans la paralysie. On a constaté dans quelques cas des troubles aphasiques. La sensibilité est ordinairement intacte.

Les contractures localisées se rencontrent assez fréquemment, ainsi que quelques convulsions partielles et, plus rarement, des convulsions généralisées, c'est-à-dire des attaques épileptiformes analogues à de véritables attaques d'épilepsie.

Les attaques apoplectiques ou les accès de dépression qui marquent la production des épanchements, peuvent, en se produisant à plusieurs reprises, indiquer l'existence de plusieurs raptus hémorragiques successifs. Cette succession d'attaques apoplectiformes observée chez un buveur, un aliéné, devra toujours au moins éveiller l'idée de la pachyméningite hémorragique. Au moment de l'attaque, la température s'abaisse, comme dans l'hémorragie cérébrale, puis elle remonte ensuite peu à peu et dépasse la normale. Mais l'existence du stade hypothermique n'est pas unanimement admis. Il y a quelquefois des troubles du pouls et de la respiration, mais ils sont peu accusés et tardifs, d'ordinaire terminaux. Les vomissements peuvent exister, mais ils sont rares et la constipation est un phénomène exceptionnel.

Marche. Durée. Terminaisons. — L'hémorragie méningée consécutive à la pachyméningite peut entraîner la mort à la suite d'un ictus apoplectique dont le malade ne se relève pas. D'autres fois, il se produit une rémission suivie d'un nouvel ictus mortel et, plus rarement, le coma est intermittent et le malade ne succombe qu'après plusieurs réveils suivis de nouvelles périodes de coma. Le coma peut enfin ne pas mai'quer le début de la maladie, mais seulement sa fin. La terminaison habituelle de la pachyméningite hémorragique est la mort. Il n'est pas possible de préciser la durée de la maladie, car son début exact échappe à toute observation chronologique pi'écise. La possibilité de la guérison de l'hématome par suite de la résorption de l'épanchement sanguin n'est pas douteuse, mais elle est certainement très rare.

Diagnostic. — Le diagnostic de la pachyméningite hémorragique est 'très difficile. En dehors des cas types dans lesquels, chez un buveur, on trouve, dans les antécédents récents du n>alade, non seulement l'existence des troubles de la première période, mais encore l'existence antérieure d'attaques apoplectiformes complètes ou atténuées, entrecoupées de rémissions caractéristiques, il est bien rare qu'on jouisse affirmer le diagnostic de pachyméningite hémorragique.

Les principaux éléments de ce diagnostic sont : la présence de certains facteurs étiologiques (alcoolisme, aliénation mentale), la répétition des symptômes de dépression cérébrale (coma ou somnolence), enfin l'existence de signes révélant d'ordinaire les affections corticales du cerveau (parésies circonscrites de la face, d'un membre, convulsions unilatérales, contractures, myosis).

A la première période, la céphalée et leg divers troubles encéphaliques vagues,

HÉMORRAGIES MÉNINGÉES.

qui marquent le développement de la pachyméningite, pourraient faire penser à la sypliilis cérébrale. On se fondera, pour établir le diagnostic, sur l'existence d'antécédents ou de stigmates syphilitiques, et sur le caractère paroxystique nocturne de la céphalée syphilitique.

Chez les adultes et les vieillards, c'est avec V hémorragie et le ramoUUseinent cérébral que la maladie est le plus souvent confondue. On peut faire remarquer que dans l'hémorragie cérébrale, l'apoplexie survient plus brusquement et plus inopinément sans être précédée de la céphalalgie et des divers troubles de la première période de la pachyméningite. La paralysie faciale est plus fréquente, les convulsions et les contractures beaucoup plus rares, au contraire, ([ue dans l'hémorragie méningée.

Le diagnostic avec le ramollissement cérébral est souvent presque impossible. Il en est de même avec les tumeurs cérébrales; l'hématome dure-mérien est, d'ailleurs, une tumeur dont ou ne peut que soupçonner la nature en se fondant sur les antécédents, l'âge et le mode d'évolution des accidents.

Le diagnostic avec la méningite tuberculeuse se fondera principalement sur l'absence ou la rareté des vomissements, de la constipation et de la rétraction abdominale, sur le caractère moins aigu de la céphalalgie et sur le peu d'intensité des troubles circulatoires et respiratoires, sur l'absence du signe de Kernig, qui manque le plus souvent, mais cependant peut se rencontrer (') dans l'hémorragie méningée, enfin sur les caractères du liquide céphalo-rachidien, qui ne présente ici aucun des caractères qu'il affecte dans la méningite tuberculeuse (lymphocytose en particulier) et qui peut seulement, mais non dans la totalité des cas, être plus ou moins teinté de sang (Sicard).

Traitement. — Le traitement médical de l'hématome de la dure-mère n'a pas une action curative réelle. En dehors des prescriptions variées qui peuvenl être faites pour atténuer certains symptômes (céphalalgie, insomnie, convulsions, etc.), il y a peu de moyens qui vaillent la peine d'être employés. Les émissions sanguines locales et les révulsifs (sinapismes, bains sinapisés, ventouses) sont ceux qu'on a l'habitude de mettre en œuvre en pareille occurrence. 11 sera toujours utile de placer le malade dans de bonnes conditions hygiéniques, à l'abri de toute excitation cérébrale, de maintenir la tète élevée dans le lit, d'éloigner enfin toutes les causes susceptibles d'augmenter la tension vasculaire (café, thé, surcharge stomacale). Dès qu'on soupçonnei-a la pachyméningite, on devra supprimer complètement l'usage des alcools et éviter au malade le surmenage intellectuel.

Dans ces derniers temps, quelques chirurgiens ont très légilimement, étant donnée rinefficacilé des moyens médicaux, tenté l'évacuation des foyers hémorragiques méningés (Armstrong, Golding-Bird). Quelques-unes de ces tentatives ont été couronnées de succès. On ne peut cependant se prononcer encore aujourd'hui sur la valeur de ces interventions opératoires.

PACHYMÊNIKCITE EXTERXE

Nous ne faisons que signaler ici la pachyméningite externe, c'est-à-dire l'inflammation de la dure-mère siégeant à la face externe de cette membrane. En

(') WiDAL et MiîHKLEN. Soc. ïiiéd. des li'îp-, 7 di'ceinljre 1899.

[G. GUINON ]

MALADIES DES MÉNINGES

effet, celte lésion n'a pas d'histoire clinique; elle ne donne pas naissance à des hémorragies secondaires. Sa description complète ne saurait donc ressortir au chapitre des hémorragies méningées.

La pachyméningiLe externe est une altération qui complique divers états morbides des os du crâne. Elle n'a pas de symptomatologie propre. L'ostéite, la carie, les fractures du crâne déterminent cette lésion. La dure-mère s'épaissit au contact de l'os lésé dans une étendue plus ou moins considérable; elle peut devenir lardacée, acquérir des adhérences intimes avec la face interne de la boîte crânienne. Le fait n'est pas rare à la suite des lésions du rocher. Dans certains cas exceptionnels, l'inflammation est même suppurative et il se forme de petites collections purulentes sous-crâniennes. La syphilis osseuse ou méningée peut encore être la cause première de cette variété d'inflammation dure-mérienne.

La pachyméningite externe « n'est qu'une forme anatomique; on ne peut y voir une forme morbide, puisque l'expression clinique lui fait défaut. Quand elle est légère, elle passe inaperçue; quand elle est grave, ou bien elle coïncide avec une méningite générale issue comme elle du traumatisme ou de l'ostéite ou bien les phénomènes graves et mortels sont le fait de l'inflammation, de la thrombose des sinus ou de la pyohémie('). »

HÉMORRAGIE E XTR A-M Ë N I N Gl E N N E OU SU S-DU R E-M É R I EN N E

On désigne ainsi l'hémorragie qui se fait à la surface externe de la duremère, entre celle-ci et la face interne des os du crâne.

Étiologie. — Cette variété d'hémorragie méningée est rare. Il faut attribuer principalement cette rareté à l'intime adhérence qui existe normalement entre la paroi crânienne et la dure-mère sous-jacente.

Le traumatisme en est la cause déterminante ordinaire. Le plus souvent il s'agit d'un traumatisme violent ayant entraîné une fracture du crâne. La duremère se trouve décollée par un épanchement sanguin sous-crânien, qui s'accompagne d'un épanchement sus-crânien sous le périoste du crâne. Le sangprovient des vaisseaux intra-osseux ou extra-osseux déchirés par la fracture. Le vaisseau dont la rupture est le plus fréquemment la source de l'hémorragie est l'artère méningée moyenne.

Il est possible qu'un traumatisme violent détermine l'hémoz'ragie souscrànienne sans produire de fracture : le fait est signalé dans quelques observations. L'étiologie de cette hémorragie n'est pas seulement chirurgicale, elle est aussi plus fréquemment encore obstétricale : l'hémorragie sus-duremérienne coïncide alors avec l'épanchement sanguin sous-périostique que l'on désigne sous le nom de céphalématome externe. On la désigne souvent dans ce cas sous le nom de céphalématome interne. Elle peut exister indépendamment du céphalématome externe. Elle est d'ailleurs beaucoup moins fi^équente que ce dernier. La méningorragie sous-crânienne a encore été signalée en dehors de tout traumatisme crânien ; elle coïncide avec d'autres épanchements

(') .Jaccoud ot Labadie-Lagrave.' Arl. nÉMortBAGiES méningées, in Nouveau Dict. de méd. et de cliir. prnllipies.

HÉMORRAGIES MÉNINGÉES.

en diverses régions de l'organisme. Elle est alors due à des lésions vasculaires d'origine infectieuse ou toxique, qui peuvent être la cause d'hémorragies dans les points les plus divers de l'économie. On l'observe aussi quelquefois à la suite de grands efîorts, pendant les quintes violentes de la coqueluche, pendant l'attaque d'épilepsie.

Symptomatologie. — La rareté des hémorragies sous-crâniennes ne permet pas d'en tracer une description très complète.

Lorsque la quantité de sang épanchée est peu abondante, l'hémorragie ne détermine aucun symptôme : elle reste latente, et peut sans doute se résorber. D'autre part, la lésion qui a provoqué l'effusion sanguine peut donner naissance à des symptômes graves divers au milieu desquels il n'est pas possible do discerner ceux qui appartiennent à l'hématome sus-méningé.

Si l'hémorragie est très abondante, elle comprime la région sous-jacente de l'encéphale et donne naissance à des phénomènes paralytiques ou parétiques et peut-être aussi à des phénomènes convulsifs. Elle peut alors entraîner la mort, après avoir provoqué tout l'ensemble des symptômes locaux et diffus qui résultent habituellement de la compression du cerveau et dont nous donnons la description à propos des autres variétés d'hémorragie méningée.

Il arrive quelquefois que le foyer hémorragique, par suite de l'infection de la plaie céphalique qui l'a provoqué, ou par suite d'un apport microbien d'origine intrinsèque, s'infecte et suppure. La collection purulente à son tour peut déterminer une méningite aiguë par propagation. Dans certains cas on a vu, par suite d'une déchirure de la dure-mère, l'épanchement sous-crânien faire irruption dans la cavité arachnoïdienne et donner naissance à une méningorragie mixte, à la fois sous-crânienne et intra-arachnoïdienne.