SYMPTÔMES

Si, comme nous l'avons vu, à certaines époques, on a exagcrc le rôle de la vérole comme facteur des maladies nerveuses, à d'autres, et par esprit de réaction sans doute, on n'en a pas tenu un compte suffisant. Dans les traités classiques (Vulpian, Leyden, etc.), la Syphilis médullaire a été engloljée, pour une grande part certainement, dans la description des méningites spinales chroniques, des myélites transverses ou des myélites aiguës. La période contemporaine, tout en ayant garde de retomber dans les exagérations passées, doit s'efforcer de rendre à la syphilis ce qui lui appartient.

Les manifestations cliniques de la syphilis médullaire sont loin d'offrir une aussi grande variété que celles de la syphilis du cerveau. Les lésions que nous venons d'étudier se traduisent, on peut dire dans plus des trois quarts des cas, par une paraplégie, accompagnée de troubles sensilifs d'importance variable, et de troubles des réservoirs. Lorsque les enveloppes sont intéressées d'une façon importante, il existe des phénomènes d'irritation méningée, qai, le plus souvent, ne font que précéder les paralysies spinales.

N'envisageant d'abord que les formes cliniques les plus communes, et nous conformant dans la~ mesure du possible aux divisions indiquées par l'anatomie pathologique, nous décrirons la méningite spinale et les pavai yAief> spinales ^syphilitiques.

A. Méningite spinale syphilitique. — Rare à l'état isolé, elle s'observe surtout comme phase initiale des afi'eclions médullaires. Lorsque les symptômes en sont peu accusés, ils n'attirent guère l'attention, et sont rapportés à un lumbago, à un rhumatisme de la colonne vertébrale.

Elle est généralement limitée à une partie du canal rachidien et tout spécialement à la région cervicale. Des douleurs violentes siégeant le long du rachis et s'irradiant dans les épaules, les deux bras, sur les côtés du thorax, en marquent l'apparition. En même temps la colonne vertébrale devient rigide, les mouvements du cou sont pénibles; la pression, la percussion sur les apophyses épineuses est douloureuse. Un tel ensemble symptomatique, non aeeompagné de fièvre, doit faire songer à la méningite syphilitique, qui parait être la plus commune (Goldflam) de toutes les méningites chroniques rachidiennes. Assez fréquemment les douleurs ont un caractère paroxystique et reviennent périodiquement tous les soirs ou toutes les nuits, à la façon des céphalées syphilitiques. Dans une leçon clinique (1895), Charcot insistait sur la haute signification diagnostique de cette rachialgie syphilitique. Déjà, dans son Traité de la Syp/iilis, Lancereaux avait dit : « L'un des plus importants symptômes, dans le cas d'altération des enveloppes, est une rachialgie localisée, parfois intense et plus violente la nuit. » La douleur est quelquefois atroce; elle n'occupe généralement pas toute la hauteur du rachis, mais elle présente un foyer principal d'où elle rayonne. Les malades la comparent à un fer rouge, à un crochet cjui traverserait les chairs. C'est là certainement la forme la plus douloureuse de la syphilis spinale; mais elle est aussi la plus favorable au point de vue dic pronostic, lorsque l'on intervient à temps, c'est-à-dire avant l'apparition d'accidents médullaires (Goldflam, Lamy). L'observation de Goldflam est tout à fait typique à ce point de vue. Un homme de 40 ans, vigoureux, est pris tout à coup, un mois

[H. LAMY ^i

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après aA^oir contracté un chancre induré, de violentes douleurs dans le cou, les épaules et les membres supérieurs. Les mouvements sont impossibles, et il existe une vive hyperesthésie dans le domaine du plexus brachial. La guérison fut complète après l'emploi de 24 frictions mercurielles.

Dans quelques cas moins heureux ou non traités, la méningite s'accompagne de phénomènes parésiques des extrémités et d'atrophie musculaire cVorigine

radiculaire, avec troubles trophiques, « glossy-skin », fourmillements, etc. La guérison peut encore être obtenue si le traitement est institué avant que l'atrophie ne soit achevée et les réactions électriques des muscles perverties. Nous avons rapporté nous -même (Thèse Paris, 1893, p. 71) un fait de ce genre associé à une paralysie double de la troisième paire, oii la guérison fut obtenue en trois mois, en dépit d'un commencement d'atrophie musculaire aux mains et aux avant-bras.

Nous savons que la paraplégie cervicale peut être la conséquence d'une pachyméningite consécutive à la carie syphilitique des A^ertèbres (Virchow, Darier). La syphilis réalise dans ces cas un complexus symptomatique très analogue à celui du mal de Pott ou de la pachyméningite cervicale hypertrophique de Charcot et Joffroy (fig. 322).

Lorsque la méningite spinale poursuit son évolution vers la moelle, l'envahissement de celle-ci se traduit, dans une seconde phase, par l'apparition des paralysies spinales. Les deux phases anatomiques de la méningo-myélite ont ainsi chacune leur expression clinique.

Fig. 522. — Pachyméningite cervicale syphilitique; paralysie atrophique des membres supérieurs ; extension des mains sur les avant-bras (attitude de prédicateur), doigts en griffe; double paralysie de la 6" paire (strabisme convergent).

: B) Paralysies spinales syphilitiques. — Nous avons dit qu'il s'agissait, la

plupart du temps, de paraplégies. Il y a des différences considérables suivant

les cas dans l'évolution, l'intensité, l'aspect clinique de ces paralysies. La

généralité des faits observés se prête à la division suivante :

T-i u • C a) Myélite transverse syphilitique.

formes chroniques ^ .[ ,, . , -,- • i't- i \

i' b) Paraplégie spasmodique sypluhtique (lorme cl lirb).

Foi-mes aiguës : c) Myélites syphilitiques aiguës.

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a) Myélite transverse syphilitique. — L'affection spinale est souvent ici précédée d'une phase prodromique de méningite, qui dure de quelques jours à quelques semaines. Il arrive assez fréquemment aussi que les accidents du début soient à la fois spinaux et cérébraux, ces derniers pouvant s'atténuer ultérieurement. C'est ainsi qu'on voit les céphalées, les troubles de la vision, inaugurer la série des complications nerveuses de la vérole, puis la maladie se localiser définitivement sur la moelle. Un assez grand nombre d'observations mentionnent très nettement cette marche descendante de la syphilis dans les centres nerveux (Jûrgens).

L'apparition prochaine des paralysies est habituellement annoncée par des fourmillements et des engourdissements vers les extrémités, des faiblesses passagères, surtout dans les membres inférieurs, enûnpav des troiibles sphinctériens. Il est à noter que ces derniers, à un degré quelconque, se montrent toujours de très bonne heure, précédant parfois de plusieurs jours la paralysie ; si bien que les malades, pendant un certain temps, peuvent ne se plaindre que de troubles vésicaux. C'est là une variété de « faux urinaires » qu'il est intéressant de connaître.

La paralysie se produit souvent avec une grande rapidité : c'est là un fait déjà signalé par Ileubner. En quelques jours, en quelques heures même elle se constitue. Si ce mode de début rapide est plus fréquent dans les formes graves, il n'y a pas de règle constante à cet égard. Il n'est pas sans exemple même que, dans la forme qui nous occupe ici, le début ait lieu d'une façon soudaine, comme dans l'ictus apoplectique. Et à ce propos, signalons une différence entre les paralysies médullaires et les paralysies de cause cérébrale : l'ictus, en ce qui concerne les premières, n'est pas forcément la conséquence d'un raptus hémorragique ou d'une oblitération artérielle soudaine, comme c'est généralement le cas pour les secondes. Témoin l'observation de llanot et Meunier, dans laquelle la paraplégie se produisit brusquement et la lésion trouvée à l'autopsie fut une gomme de la région dorsale.

Le type habituel est la paraplégie. Cinq fois seulement, Gilbert et Lion ont noté des troubles de la motilité dans les membres supérieurs, sur plus de quarante observations. Cette paraplégie, très variable dans son intensité, n'est jamais absolue. Alors même qu'elle est assez grave pour empêcher la marche, les mouvements actifs ne sont pas abolis complètement. En règle générale, elle prédomine dans un membre.

D'une façon constante, la sensibilité est intéressée à un degré quelconque, aux membres paralysés, sous un ou plusieurs de ses modes. On constate de l'hypoesthésie, une perversion de la thermesthésie, des erreurs de localisation, etc. Très rarement il existe de l'anesthésie absolue ; et, d'une façon générale, les troubles sensilifs ne sont pas en proportion des troubles moteurs. Ces anomalies objectives de la sensibilité sont plus marquées du côté opposé à celui où la paralysie l'emporte. On est ainsi en présence d'une ébauche plus ou moins achevée du >iyndrome de Brown-Séqua rd.

La paralysie est généralement flaccide à l'origine ; pourtant il est très commun de trouver dès le début les réflexes tendineux du genou exaltés, avec ou sans trépidation épileptoïde du pied. En tous cas, les phénomènes de contracture ne manquent pas de se produire, et cela le plus souvent à brève échéance.

Les troubles sphinctériens et Y impuissance génitale sont des symptômes constants. Le type le plus commun est l'incontinence d'urine accompagnée de constipation. L'incontinence est due ici à la faiblesse du sphincter vésical ; elle TiiAiTÉ DE jMédecine, 2« édit. — LX. (jX

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ne s'accompagne pas de distension de la vessie. La paralysie du sphincter anal n'appartient guère qu'aux variétés graves.

Les masses musculaires conservent généralement leur volume et les réactions électriques ne sont pas troublées. On a signalé exceptionnellement l'atrophie et l'inexcitabilité des muscles (Lancereaux). Alors même que les membres supérieurs sont respectés, il est fréquent d'observer l'exagération des réflexes tendineux aux coudes et aux poignets (P. Marie).

Marche. Terminaison. — Cet ensemble symptomatique reproduit presque exactement le tableau bien connu de la myélite transverse vulgaire. On s'est efforcé, dans l'évolution ultérieure de la maladie, de rechercher les particularités en rapport avec sa nature spécifique.

Uinfïuence du traitement est parfois très nette lorsqu'il est institué de bonne heure. Il a d'abord pour effet de faire disparaître la rachialgie, les douleurs en ceinture signalées plus haut. Dans les cas heureux, les troubles paralytiques s'améliorent, mais beaucoup plus lentement. On a obtenu des guérisons complètes en l'espace de quelques semaines ou même après plusieurs mois seulement. Mais il faut reconnaître que cette terminaison favorable est loin d'être la règle. Autant le traitement spécifique a de prise sur les manifestations méningitiques du début, autant son action est douteuse et incomplète la plupart du temps sur les pai'alysies médullaires confirmées. D'ailleurs le critérium offert par les résultats du traitement ne saurait avoir ici de valeur absolue, car on sait que certaines myélites graves étrangères à la syphilis, présentant de grandes analogies cliniques avec les précédentes, peuvent guérir spontanément.

Les variations d'intensité présentées par les symptômes paralytiques ont paru à certains auteurs caractéristiques de là syphilis, en ce sens qu'elles cadrent bien avec celles du processus d'infiltration démontrées par l'anatomie pathologique (Oppenheim). De fait les paraplégies de cet ordre présentent souvent dans leur marche des changenaents remarquables. On peut voir la force musculaire varier pour ainsi dire d'un jour à l'autre dans un membre paralysé. Après une phase d'amélioration, la rachialgie peut se montrer de nouveau avec la faiblesse musculaire. Siemerling 'a observé des oscillations remarquables dans l'état des réflexes rotuliens, qui, exagérés un jour, disparaissaient le lendemain pour se montrer de nouveau ensuite. Nul doute d'ailleurs que le traitement spécifique, s'il est rarement couronné de succès complet, n'ait une influence prépondéi-ante sur ces- variations, qui cessent de se produire lorsque l'affection date de plusieurs mois et que la contracture spasmodique est définitivement établie.

Quoi qu'il en soit, et dans une proportion qui équivaut au moins aux trois quarts des cas, l'affection passe à l'état chronique sous forme de paraplégie spasmodique accompagnée de troubles de la miction.

Les fonctions cérébrales sont ici respectées la plupart du temps. Toutefois on a noté la participation de certains nerfs crâniens : paralysies plus ou moins complètes de la troisième et de la sixième paire en particulier — altérations papillaires analogues à celles que l'on constate dans la syphilis cérébrale — ou bien des anomalies pupillaires, telles que l'inégalité des deux pupilles, l'abolition des réflexes lumineux, dont Babinski a montré l'importance dans la syphilis des centres nerveux. En interrogeant les malades, on apprend qu'ils ont eu autrefois de la diplopie, du strabisme, en même temps que des céphalées violentes. Ces symptômes remontent en effet souvent aux premières phases de l'affection : leur recherche ne devra pas être négligée ; car nous savons que les

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lésions dans la sypliilis sont souvent à la fois cérébro-spinales, et l'on peut tirer (le cette enquête d'utiles renseignements pour le diagnostic.

La méningo-myélite syphilitique aboutit dans les cas les plus nombreux à une infirmité incurable, compatible avec l'existence ; mais assez souvent elle se termine par la mort. Les escarres de décubitus, qui s'observent dans les formes sévères, et l'infection des voies urinaires, sont généralement les complications ultimes auxquelles les malades succombent, parfois après une série d'améliorations et de rechutes successives, et au bout d'un temps relativement long (trois ans dans un cas de Lancereaux).

b) Paraplégie spasmodique syphilitique (forme d'Erb). — Cette variété de paraplégie s'écarte de la précédente par deux caractères principaux. En premier lieu, les manifestations prémonitoires que nous avons considérées comme liées à la méningite spinale font défaut; il semble que la moelle soit touchée primitivement. D'autre part, le liéveloppement de la maladie est lent et progressif et elle s'accuse plutôt comme un état spasmodique des membres inférieurs que comme une paraplégie motrice au sens exact du mot. On pourrait dire qu'il s'agit là d'une forme de tabès spasmodl(jiie. Son pronostic quoad vitara est toujours bénin. Le professeur Erb, dans une note publiée il y a quelques années, appelait l'attention sur ces formes communes de paraplégie syphilitique, auxquelles il proposait de réserver le nom de paralysie spinale syphilitique{^). Voici, d'après l'auteur, quel serait le tableau clinique de cette affection, dans ses grandes lignes au moins.

Elle débute à une époque peu éloignée de l'accident initial, parfois dans la première année de l'infection; la majorité des cas se montre dans le cours des trois premières années. Sur 23 cas personnels, 4 fois seulement Erb a observé cette complication après la neuvième année.

La maladie s'établit progressivement dans le cours de plusieurs semaines à plusieurs mois, parfois même de plusieurs années. Elle est annoncée par de légères douleurs, des engourdissements dans les membres inférieurs, une sensation de fatigue, de brisement des jambes, qui s'accompagne de faiblesse passagère. Les phénomènes les plus significatifs à ce moment s'observent du côté de la vessie. La faiblesse du sphincter vésical se montre presque toujours dès le début. Dans quelques cas elle existe seule pendant longtemps, et peut donner le change pour une affection urinaire. P. Marie a fait observer qu'il s'agit, dans l'espèce, d'envie impérieuse d'uriner, à laquelle le malade ne peut résister, et non d'incontinence vraie du sphincter. La même remarque s'applique aux fonctions rectales.

Plus tard, un symptôme nouveau apparaît, d'abord d'une façon transitoire : c'est la rigidité spa>^modiqne des membres inférieurs. Elle devient évidente dans la marche un peu prolongée. Finalement elle se constitue définitivement, et le malade présente au grand complet le tableau de la démarche spasmodique.

Au repos, la tonicité permanente des muscles n est généralement pas en rapport avec le degré apparent du spasme dans la marche. Mais, par contre, les réflexes rotuliens sont exaltés au plus haut degré, et l'on provoque facilement une trépidation épileptoïde du pied très intense. Erb voit là une opposition assez particulière et comme une contradiction entre l'état des réflexes d'une part et la flaccidité relative des muscles d'autre part.

La force musculaire des membres inférieurs est généralement considérable,

(M Erb. Uehcr sypliililische S[)inal-ParalYsie. Naurol. Coitralblalt, 1891, n° 6.

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si bien que la gène de la marche doit être considérée comme la conséquence du spasme plutôt que d'une paralysie à proprement parler. Dans quelques cas, il existe une faiblesse musculaire plus ou moins prononcée, mais toujours passagère, et jamais les malades ne prennent le lit d'une façon définitive.

P. Marie (') a complété la description d'Erb en analysant de près les troubles moteurs, et mis en lumière quelques particularités qui contribuent à bien mettre en relief l'autonomie de ce type clinique. Ainsi il existe une paralysie évidente localisée aux muscles fléchisseurs : la flexion de la cuisse sur le bassin, de la jambe sur la cuisse, la flexion dorsale du pied sont très affaiblies; et cette paralysie contribue au moins autant que la contracture des extenseurs à gêner la marche. Les adducteurs de la cuisse sont conservés; cependant on peut écarter sans effort les deux cuisses l'une de l'autre, jusqu'à 7 ou 8 centimètres, malgré la résistance du sujet : ce qui paraît dû à la paralysie du pectiné.

Objectivement, la semibililé est souvent normale; ou bien il existe une légère hypoesthésie dans une région limitée du pied ou de la jambe, n'intéressant que tel ou tel mode de sensibilité. Par contre, les troubles subjectifs sont assez constants, sous forme d'engourdissements ou de fourmillements vers les extrémités.

Les escarres de décubitus, l'atrophie musculaire et les anomalies dans l'excitabilité électrique ont toujours fait défaut. Les membres supérieurs restent indemnes en général ; mais il n'est pas rare d'observer des troubles légers tels que paresthésies, affaiblissement musculaire dans les deux membres supérieurs ou dans un seul; assez souvent les réflexes tendineux sont exagérés (P. Marie). Les paralysies dans le domaine des nerfs crâniens ne s'observent pas généralement; les fonctions intellectuelles sont normales.

P. Marie insiste sur Vémotivité exagérée que présentent souvent ces malades, leur tendance au rire ou au pleurer spasmodique ; quelques-uns accusent une légère diminution de mémoire.

La paralysie spinale syphilitique tend à s'améliorer avec le temps et sous l'influence d'une thérapeutique énez^gique, dans la moitié des cas environ (Erb). On peut même obtenir la guérison complète avec retour des fonctions génitales, disparition des troubles urinaires. Souvent aussi la maladie reste stationnaire en dépit du traitement.

Il ne semble pas d'ailleurs que le syndrome clinique isolé par Erb réponde, au point de vue anatomique, à un type univoque. Pour un certain nombre de faits, il s'agit d'une myélite transverse partielle. Telle était la première hypothèse d'Erb, qui, au début, et en l'absence d'autopsie démonstrative, avait tendance à rapporter l'affection au processus méningo-vasculaire habituel à la syphilis, et pensait qu'elle devait aA^oir pour origine un foyer dorsal ou dorso-lombaire intéressant la région postéro-latérale de la moelle. Nous avons vu que Nonne admettait, pour une autre série de faits, que la lésion consistait en une sclérose combinée systématique, directement produite par le poison syphilitique.

c) Myélites syphilitiques aiguës. — Ce n'est que depuis une date relativement récente que ces myélites graves ont pris la place qui leur revient légitimement dans l'histoire des complications nerveuses de la vérole. Pendant longtemps, les observateurs n'ont pu se résoudre à considérer comme telles les inflammations et les ramollissements aigus de la moelle. On admettait les

(') P. Marie. Soc. de bioL, 14 février 1902, C. R. p. 113.

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paraplégies chroniques dues aux exostoses ou aux tumeurs gommeuses ; mais les myélites aiguës étaient envisagées comme des complications fortuites, et leur apparition habituelle dans les premières périodes de l'infection spécifique a plutôt contribué à les faire rejeter hors du domaine de la vérole, jusqu'à l'époque où l'on a cessé de regarder les localisations viscérales comme l'apanage exclusif de la syphilis tertiaire.

Broadbent raconte à ce sujet que, en 1859, Ricord et Trousseau observèrent à Paris deux jeunes gens qui, en pleine période secondaire, eurent une paraplégie rapidement mortelle. L'autopsie montra, dans les deux cas, une inflammation générale de la moelle qui, en outre, était ramollie. Ricord n'osa point porter le diagnostic de myélite syphilitique, bien qu'il connût déjà des cas semblables. En 187 4, Hayem publie deux observations remarquables de myélite centrale aiguë suivies d'un examen histologique très détaillé. Un de ses malades était porteur d'une éruption presque sûrement syphilitique; et l'auteur fait remarquer l'influence possible de la syphilis. .Julliard observe deux myélites aiguës chez des syphilitiques (187!)), et l'examen histologique de Pierret conclut à la nature spécifique de la maladie dans les deux cas. Viennent ensuite les deux observations de Déjerine {Revue de médecine, 1884); puis les faits se multiplient de tous côtés (Gilbert et Lion, Baudouin, Siemerling, Lamy, Goldflam, Sottas, etc.) et les examens histologiques plus complets démontrent la présence de lésions spécifiques dans les vaisseaux, ou d'infiltrations gommeuses diffuses. L'accord n'est cependant point encore aujourd'hui, à vrai dire, unanime sur ce point. Erb se demande si les paraplégies graves à marche rapide, qui s'accompagnent d'anesthésie profonde et d'escarres de décubitus, appartiennent bien à la syphilis. Joflfroy(^) reconnaît que la syphilis n'est pas rare dans les antécédents des individus atteints de myélite aiguë, mais il déclare que les lésions anatomiques, jusqu'ici rencontrées, n'ont point les caractères des lésions spécifiques. Il est possible, dit-il, que la syphilis joue seulement ici une cause prédisposante, et l'on pourrait ouvrira ce sujet une discussion analogue à celle dont le Labes est l'objet.

C'est également sous la forme paraplégique que ces myélites aiguës évoluent le plus souvent. Le débtct en est rapide; il peut même avoir lieu d'une façon soudaine. A peine quelques prodromes peu significatifs annoncent-ils la paraplégie à. brève échéance : engourdissement, lourdeur des membres inférieurs; phénomènes qui, selon Lancereaux, traduiraient l'état d'ischémie de la moelle. Parfois le premier accident est un trouble de la vessie; et l'on a vu la maladie débuter par une rétention d'urine durant quarante-huit heures sans autre symptôme (Souques, in thèse Lamy). La paraplégie, en quelques heures, devient absolue; parfois elle est subite, apoplectiforme, comme dans l'hématomyélie : le malade s'affaisse sans perte de connaissance.

La plupart des observations font mention de troubles de la sensibilité beaucoup plus importants que dans les formes chroniques de paraplégie syphilitique. h'aneslhésie peut être absolue sur les membres inférieurs et la partie inférieure du tronc: parfois elle s'est montrée limitée à un côté, plus ou moins complète. U excitabilité électrique des muscles paralysés peut être abolie (Déjerine) ou forlement diminuée (Julliard), mais il n'y a là rien de constant. Les réflexes tendineux, considérablement affaiblis ou même absents dans les premiers jours,

(') Leçon clinique faite à la Salpètrière en 1892 (inédite).

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peuvent reparaître et s'exalter dans la suite ; d'autres fois ils restent abolis jusqu'à la fin, et les muscles présentent à la palpa tion une flaccidité complète.

D'une façon constante la vessie et le rectum sont paralysés. L'inertie vésicalc donne lieu à la rétention ou à la fausse incontinence avec miction par regoi'gement; et le cathétérisme, souvent nécessaire, est une source d'accidents infectieux redoutables, qui peuvent être provoqués ici avec la plus grande facilité. Mais ce qui donne avant tout à cette variété de paralysie syphilitique un caractère de haute gravité, c'est l'apparition précoce de vastes escarres de décubitus, occupant non seulement la région du sacrum, mais les fesses, les trochanters, les talons, les genoux, etc.

Avec la chute dçs escarres se produisent de vastes décollements, des s\ippurations interminables, qui sont encore une menace permanente d'infection purulente. La couche thermique marque alors les grandes oscillations de la pyohémie ; la langue se sèche, les fonctions digestives sont atteintes, une diarrhée incoercible se déclare, on constate des signes de broncho-pneumonie, et le malade finit par succomber dans le marasme.

La mort survient en moyenne dans l'espace de quatre à huit semaines, quelquefois beaucoup plus tôt (huit jours, Déjerine; trois jours, Sottas).

La terminaison fatale peut se produire par un mécanisme différent. Nous avons observé un cas dans lequel la mort subite eut lieu au bout de quelques jours, en l'absence d'accidents septicémiques : l'autopsie n'en donna d'autre explication satisfaisante que la présence de lésions vasculaires importantes dans la région bulbaire. Sottas a fait la même constatation à l'autopsie d'un sujet qui succomba dans le coma GO heures après le début de la paraplégie. On peut admettre que l'ischémie bulbaire a eu ici au moins une part dans le mécanisme de la mort.

Dans quelques cas heureux, mais bien rares, la terminaison fatale peut être évitée : on obtient la cicatrisation des escarres à force de soins antiseptiques; la désinfection des voies urinaires est favorisée par des lavages vésicaux : on voit alors les accidents septiques généraux s'amender. La paraplégie peut passer à l'état chronique, et évoluer comme les précédentes. On a même signalé la guérison complète, contre toute attente, de semblables paraplégies, en dépit des troubles trophiques les plus menaçants. Malgré la grande rareté du succès thérapeutique on doit donc intervenir d'une façon énergique, tant par la médication spécifique que parles soins extrinsèques que réclame l'état du sujet.