CHAPITRE YI HÉMIANOPIE

Définition. — On sait que l'hémisphère cérébral d'un côté est en rapport pour les sensations comme pour les mouvements avec le côté opposé du corps. Les sensations tactiles, par exemple, qui impressionnent le côté droit, sont perçues par l'hémisphère cérébral gauche. Il en est de même pour les sensations A'isuelles. L'image d'un objet que nous voyons à droite appartient à l'hémisphère gauche. Cette image est-elle supprimée? On dira qu'il existe une hémianopie droite, dans le même «ens que l'on dit hémianesthésie droite. Uhémianopie ou Jiéraianopsie est donc la suppression complète ou incomplète de l'une des moitiés du champ visuel. L'analogie n'est pas absolue entre les sensations tactiles et visuelles parce que, en réalité, nous voyons à droite avec la moitié gauche de nos deux rétines et à gauche avec leur moitié droite. Elle n'en existe pas moins, car c'est bien la rétine droite qui concourt le plus à la vision à droite.

L'hémianopie que nous avons prise pour type intéresse les deux moitiés correspondantes ou homonymes du champ visuel des deux yeux : c'est l'hémianopie

homonyme droite ou gauche (fig. 29). Elle est dite aussi latérale par opposition à l'hémianopie homonyme supérieure ou inférieure. Mais ces deux dernières variétés sont encore mal connues; nous les laisserons de côté. On les a désignées aussi sous le nom d'hémianopies en secteur, dans la pensée que les différents segments de la rétine pouvaient être projetés sur des territoires corticaux distincts (Munk). Von Monakow nie cette projection, en s'appuyant sur le rôle joué par les centres ganglionnaires. Ce qu'il faut retenir, c'est qvie l'hémianopie latérale peut consister en scotomes symétriques.

Ce n'est pas tout : on a étendu le terme d'hémianopie. On appelle hémianopie liétéronyme celle qui consiste dans la suppression d'une moitié de l'un des deux champs visuels et de l'autre moitié de l'autre. L'hémianopie est alors droite d'un côté et gauche de l'autre; autrement dit, elle est nasale ou bien temporale pour les deux champs visuels à la fois. Une lésion placée au-dessus ou au-dessous du chiasma peut par compression déterminer une hémianopie Jwrizontale supérieure ou inférieure.

Enfin l'hémianopie peut n'être pas binoculaire; elle peut être simplement monoculaire, s'il s'agit d'une lésion qui n'intéresse que la moitié de l'un des nerfs optiques.

IlÉMIANOPIE.

Localisation. — Pour comprendre la localisation de toutes les autres variétés d'hémianopie, il est indispensable de se baser sur les données anatomiques et physiologiques actuellement connues. Le tra jet des voies optiques est aujourd'hui bien fixé, la discussion ne porte plus que sur les limites exactes du centre visuel cortical.

Au delà du nerf optique les fibres visuelles passent dans le cliiasma, puis dans la bandelette optique et vont se perdre dans les centres sous-corticaux ou ganglionnaires, à savoir dans le tubercule quadrijumeau antérieur, le pulvinar et le corps genouillé externe où elles viennent s'arboriser. Le l'ait important est que ces nerfs optiques ne subissent dans le chiasma qu'une sinni-ij^russation, de telle sorte que la bandelette optique d'un côté contient deux faisceaux distincts : l'un volumineux qui s'entre-croise au niveau du chiasma, passe dans le nerf optique opposé et vient s'irradier dans la moitié nasale de la rétine, l'autre moins épais passe dans le nerf optique correspondant et vient se perdre dans la moitié temporale de la rétine : on conçoit aisément qu'une lésion de la bandelette gauche, par exemple, entraîne une hémianopie homonyme latérale droite, puisque nous voyons à droite avec la moitié gcaiclie de nos deux rétines. Cette disposition n'existe que chez les vertébrés supérieurs, dont les deux champs visuels se confondent plus ou moins.

Les fibres qui ne s'entre-croisent pas dans le chiasma sont d'autant plus nombreuses que la partie commune des champs visuels est plus large.

Cette semi-décussation, cjui n'était encore qu'une hypothèse (Newton) lorsque Charcot écrivait ses leçons sur les localisations cérébrales, a été confirmée surtout par l'étude des dégénérescences expérimentales et anatomo-pathologiques(') (Gudden).

D'autre part, les dégénérescences expérimentales ascendantes obtenues par l'ablation du globe oculaire chez le lapin nouveau-né entraînent l'atrophie du nerf optique et de la bandelette opposée, du corps genouillé externe, du pulvinar et des tu hercules quadi'ijumeaux antérieurs (von Monakovv).

V. Monakow obtient, par l'ablation du lobe occipital, une dégénérescence

descendante portant sur les trois mêmes noyaux gris (corps genouillé externe, pulvinar, tubercule quadrijumeau antérieur), et aussi sur les radiations optiques

(') Déjà, en 1754, Panizza (cité par Tamburim) avait observé celle dégénéi'escence chez l'homme et les animaux.

Fk;. TiO. — l'.adialioiis optiques (FS) vues scliémaliciucrnent sur une (■oui)e liorizonlale de la région occipitale. Elles \ icnnent de la pointe occipitale (O"; et de la l'ace inlerne de l'hémisphère. Elles ahonlissenl en axant an thalainns ('rhi, au corps genouillé externe ((JE) et an tubei'cule (|uadrijumeau antérieur (QAi. — Elles l'oni suite, sons la corne orcipilale du ventricule, au faisceau longitudinal intérieur (FEI). — O*. O'', (luali'ième et cinquième circonvolutions occi- |iitales ou gyrus fusiforme et gyrus lingual; Cy-i-O'% jonclion du lolie carré et du gyrus lingual ; Ilip, circonvolulion de rhip|)0campe ; o/^, sillon de l'hippecanipe; K scissure calcarine; o/^, quatrième silUui occipilo-lemporal.Les stries à la face interne dn lotie ocripilal représenlenl le foyer de l'hémiopie corlicale (gvrus lingual el l'usifornie G'*, O' .

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de Gratiolet. « Ces radiations optiques sont les faisceaux de projection qui établissent une connexion directe entre la sphère visuelle corticale et les noyaux centraux de l'appareil optique.... » On les a appelées lame des faisceaux optiques (Meynert) et substance sagittale du lobe occipital (Wernicke).

Ces radiations optiques naissent du pulvinar, du corps genouillé externe, du tubercule quadrijumeau antérieur (et même de la bandelette optique, d'après Gudden), autrement dit des centres sous- corticaux ou ganglionnaires oia elles entrent en rapport avec les arborisations terminales des fibres de la bandelette optique correspondante. Puis elles enveloppent la partie externe du corps genouillé et du pulvinar pour former le « champ de Wernicke » et ensuite se dirigent vers le lobe occipital en décrivant une courbe autour de la corne occipitale du ventricule latéral. Ces radiations traversent donc le segment retro-lenticulaire delà capsule interne. On conçoit qu'une lésion puisse les atteindre en même temps que le faisceau moteur et le « faisceau sensitif » et déterminer une hémianopie coexistant avec une hémiplégie et une hemianesthésie. Cette lésion devrait intéresser la partie sous-thalamique de la capsule (Dejerine). Il était nécessaire de rappeler brièvement ces faits, sans lesquels il est impossible de s'expliquer l'hémianopie dans ses différentes localisations.

FiG. 51. — Lésion ■ corticale (stries obliques) divisant, clans la profondeur, les radiations optiques ou faisceau sensitif (FS), et produisant l'hémiopie. Mêmes lettres que pour les figures précédentes.

FiG. ô2. — Sphère visuelle corticale (d'après Via- Fig. 55. — Sphère corticale visuelle limitée en haut let)) : O*, gyrus fusiforme; O'', gyrus lingual; par la scissure calcarine. Le cuneus n'en fait O", cuneus. pas partie.

Reste à déterminer la localisation corticale -de l'hémianopie. Or celle-ci n'est que la terminaison du faisceau sensitif visuel. Les faisceaux sensitifs aboutissent à tout l'étage inférieur du lobe lingual, depuis l'extrémité postérieure de cette circonvolution, c'est-à-dire depuis le pôle occipital, jusqu'à l'uncus de l'hippocampe, en arrière du noyau amygdalien. Un certain nombre se jettent

HÉMIANOPIE.

aussi dans le lobule fusifornie et peut-être même dans la troisième circonvolution occipito-temporale. Il n'est pas d'observation d'hémianopie d'origine corticale où le cuneus .soit seul lésé ; et cela ne nous pei'met pas de souscrire aux conclusions de N. Vialet('), qui étend au cuneus la sphère visuelle corticale. Il n'est pas démontré, d'ailleui's, que le cuneus ait des fibres de projection. La disposition anatomique de la corne occipitale du ventricule latéral est telle que le faisceau longitudinal inférieur (portion du faisceau sensitif réfléchi sous le ventricule) s'épuise dans « la partie moyenne et inférieure de l'écorce du gyrus lingual, par conséquent au-dessous du cuneus(-) ».

Le faisceau longitudinal inférieur ne pourrait aboutir au cuneus, parce que la lame festonnée, qui circonscrit le fond de la scissure calcarine en formant un faisceau d'association entre le lobule lingual et le cuneus, lui interdit toute connexion avec la substance grise de ce dernier. Et si le faisceau sensitif n'atteint pas le cuneus par la voie du faisceau longitudinal inférieur, il est impossible de comprendre comment il pourrait l'atteindre par une voie supérieure, au-dessus du ventricule, au-dessus du forceps major.

Nous ajouterons que la scissure calcarine, qui forme le centre de la sphère visuelle de l'homme, se prolonge quelquefois à la face externe de l'hémisphère et que, par conséquent, l'hémianopie peut résulter d'une destruction de la partie la plus postérieure et externe du lobe occipital, .lusqu'à présent, la lésion ayant toujours été trouvée sous-corticale, on doit attribuer l'hémianopie d'origine cérébrale à l'interruption des fibres de projection corticothalamiques parties de la lèvre inférieure de la scissure calcarine et des deux circonvolutions situées au-dessous. La figure 7)4 représente un ramollissement superficiel (cas de Gombault) intermédiaire au gyrus lingual et au gyrus fusiforme, et ayant produit l'hémianopie.

Dès 1877, Munk avait, par l'ablation unilatérale du lobe occipital, déterminé l'hémianopie chez le chien et le singe; par l'ablalion bilatérale du même lobe, il avait produit l'hémiandiDie double ou cécité coiiicale. Mais, parmi les physiologistes qui le suivirent dans cette voie, Schœfer et Sanger Brown furent seuls à confirmer ses expériences('').

Les premiers faits cliniques propices à la détermination du centre visuel chez l'homme furent fournis en 1879 par Luciani et Tamburini. Nothnagel admet, la même année, que l'hémianopie peut résulter d'une lésion du lobe occipital. Bellouard soutient cette doctrine dans sa thèse (1880). Puis viennent les travaux de Wilbrand, Seppilli, Philipsen, Seguin, avec quelcpies belles observations de Bouveret, Chauffard, Dejerine, etc., relatives à des cas de cécité corticale.

FiG. 5i. — llciniiiiiupie ; Lé;sioii iiili'iinriliaire au lobule lingual (O^.T''), et au lol>uli- liisiliinue (T'j. Le cuneus (O") est intact (cas de Gombault).

(') N. ViALET. Les centres ccrébrnux de la vinion. Thèse de Paris, 1893. Vinletpense, d'une pari, (|iie les l'adiatioiis oj)ti(iues cnvelopitent la corne occi|)itale à la partie sni)érieure comme à la partie inrérieiire; d'auti'e part, qu'il n'y a (juc des lésions de la l'ace interne de l'hémisphère qui puissent donner lieu à l'hémianopie.

('^) Aiialomie du, ccrven.u de l'Iwmmc, p. 91.

(^) Henschen limite la sphère visuelle à la scissure calcarine, sui' laquelle les images se projettent l()[)ograpliiquement comme des images renversées par raj)portaux images rétiniennes.

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Von Monakow, Seguin, Nothnagel et Wilbrand arrivent à cette conclusion que « le centre visuel est représenté par le territoire de la scissure calcarine et des deux circonvolutions adjacentes, le cuneus et le lobe lingual » (Vialet)('). On le voit, cette conclusion n'est pas absolument d'accord avec les notions anatomiques les plus précises.

D'après Henschen la scissure calcarine constitue le centre visuel cortical, la réline corticale. Cette rétine corticale comprendrait en avant la macula et en arrière le champ périphérique. Il y aurait donc un centre cortical de la vision distincte, qui serait la projection sur l'écorce de la macula lutea. Dejerine fait remarquer qu'il n'existe aucun exemple de perte delà vision centrale (avec intégrité de la vision périphérique), consécutif à une lésion corticale. Si dans les cas d'hémianopie double la vision centrale reste souvent normale ou se rétablit rapidement, c'est qu'un point de l'écorce occipitale serait resté sain. Reste-t-il une zone intacte dans le centre visuel, la vision centrale est conservée. Du reste, l'anatomie normale laisserait supposer que la macula lutea doit entrer en rapport avec toute l'aire'visuelle de l'écorce. Au surplus, la cfuestion du centre maculaire n'est pas encore défînilivement résolue.

On sait simplement que le nerf optique renferme des faisceaux distincts pour la macula lutea ou fovea centralisa l'un est direct, l'autre croisé. On sait, en d'autres termes, qu'il y a des fdjres visuelles spéciales pour la vision centrale et que chaque macula a une double représentation corticale. Or, il est remarquable de voir généralement cette vision centrale conservée dans l'hémianopie latérale d'origine corticale, même avec « destruction totale(?) du centre visuel » (Vialet). Cette conservation n'est du reste pas constante. On a publié plusieurs faits d'abolition totale et permanente de la vision. On concevrait du reste mal cette intégrité de la vision centrale avec une destruction complète des deux centres visuels. Wilbrand explique cette conservation de la vision centrale par la décussation incomplète des faisceaux maculaires. Quant à la question du rétrécissement du champ visuel qui complique parfois l'hémianopie et se manifeste dans la portion conservée du champ visuel, elle est encore plus obscure et l'on peut dire qu'elle n'a pas reçu d'explication véritable. On peut avancer cependant qu'elle n'est pas rare, puisque Kûstermann l'a relevée 16 fois sur 27 observations. Tout récemment, Ferrand en présentait un exemple à la Société de Neurologie.

£xiste-t-il des centres spéciaux pour l'espace, les couleurs, la lumière? — Wilbrand admet trois centres distincts. Et de fait l'hémiachromatopsie partielle, limitée à une couleur ou deux, n'est pas très rare ; mais il est probable qu'elle n'est qu'un degré de l'hémianopie (Vialet).

Nous avons surtout parlé de la localisation corticale de l'hémianopie homonyme. La même variété d'hémianopie peut être produite par une lésion de la bandelette optique du côté opposé (tumeurs), plus rarement du pulvinar. Il n'existe pas de données précises, indiscutables, établissant chez l'homme l'hémianopie par lésion des tubercules quadrijumeaux et du corps genouillé externe. L'hémianopie temporale ou nasale (hétéronyme) se produit en conséquence d'une lésion médiane du chiasma, le plus souvent par des tumeurs de la glande pituitaire (acromégalie)(-).

(') Pour l'iiistorique de la question, nous renvoyons le lecteur à l'excellente thèse de Viatel (Paris, 1803).

(*) Bloq et Onanoff.

HÉMIANOPIE.

Nous résumerons ainsi qu'il suit les principaux faits relatifs à Tanatomie pathologique de l'hémianopie.

Pour ce qui est de l'héniianopie d'origine corticale, il s'agit presque toujours d'un ramollissement de la face interne du cerveau dans la région indiquée (voir le schéma). Les lésions sont souvent beaucoup plus profondes qu'on ne le soupçonne et l'examen microscopique est nécessaire. Jusqu'à présent on a toujours trouvé des lésions sous-corticales. Exceptionnellement, il s'agit d'un foyer hémorragique sous-cortical comme dans l'observation de Chauffard (cécité corticale).

// suffit que la lésion intéresse Je faisceau visuel à sa partie inférieure pour produire l'hémianopie. Certaines lésions du lobe temporal, ou pariétal, et surtout du pli courbe sont dans ce cas. 11 va sans dire que la nature de la lésion est indifférente : on peut avoir affaire à une tumeur, sarcome, gliome, abcès, hématome, traumatisme (coup de feu) du lobe occipital ou pariétal.

On a signalé quelques i-ares observations d'hémianopie dans les névroses, dans Vhystéro-neurasthénie (Dejerine et Nolet 1S94), dans Y/iystérie (P. Janet J890). Cette hémianopie est variable dans ses limites, mobile e' généralement transitoire.

Séméiologie. — Au point de vue clinique, la première question à résoudre est la détermination de l'hémianopie.

Il est rare que le malade accuse le phénomène catégoriquement; en général, le fait demande à être recherché. Cependant certains sujets disent qu'ils ne voient que la moitié des objets, la moitié des figures : tel est le cas de l'hémianopie homonyme, dont un malade de Charcot nous fournit un bel exemple (') : « Du côté droit, le champ visuel était pour lui limité au point qu'il ne voyait (en jouant au billard) que la moitié du tapis vert, la moitié de la bille, et qu'il perdait de vue les billes dès que celles-ci entraient dans la partie droite du champ visuel. » Cet homme, hémiplégique droit, avait eu de l aphasie ; il avail de la cécité verbale, association fréquente, puisque la lésion qui cause la cécité verbale se localise au pli courbe du côté gauche, région voisine de la sphère visuelle.

Souvent le malade ne se plaint que d'avoir la vue faible ou trouble du côté de l'hémianopie latérale. S'il s'agit d'un malade atteint de cécité verbale surtout, on cherchera immédiatement l'hémianopie de la façon suivante.

Il faut examiner séparément les deux champs visuels et, pour ce faire, fermer l'un des yeux dumalafle. Un examen grossier sans appareil peut suffire au diagnostic dans les cas typiques. On conçoit que, s'il s'agit seulement de scotomes symétriques, il sera nécessaire de faire usage du campimètre. Chose curieuse, nous l'avons dit, la vision centrale est généralement respectée. Quelquefois il existe un rétrécissement concomitant du champ visuel; toujours alors le champ visuel correspondant du côté de l'hémiopie est plus l'étréci, ce qui tient à ce que les fibres visuelles non entre-croisées sont moins nombreuses que les fibres entre-croisées.

L'hémianopie peut être transitoire et accompagnée du scotome scintillant : c'est là une forme tout à fait spéciale et dont l'histoire se confond avec celle de la migraine ophtalmique. La durée ne dépasse guère vingt minutes et peut être moindre.

(•) Œuvres complètes, ISOO, I. III. p. 159.

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Dans une observation de Lamy, l'hémianopie homonyme transitoire coïncidait avec une épilepsie scnsitivo-sensorielle d'ori^^ine syphilitique, et de plus, fait très intéressant, elle s'accompagnait d'hallucinations visuelles d'un côté, représentant une figure d'enfant bien déterminée que le malade ne

se rappelait pas avoir jamais vue.

Pour Oppenheim l'hémianopie bilatérale oscillante pai- lésion du chiasma est attribuable à la syphilis.

Le phénomène une fois constaté demande à être localisé sur une partie déterminée du trajet des fibres optiques.

Règle générale, dit-on, « l'hémianopie dont la cause est située audessous ou au niveau des centres ganglionnaires s'accompagne de la perte du réflexe pupillaire à la lumière, quand on projette un rayon lumineux sur la demi-rétine correspondant à la lésion : c'est la réaction pupillaire hémiopique ou hémiréti- FiG. 00. - Mensuration des diamètres du champ visuel, nienne. Il faut savoir que le réflexe de

la pupille pour la lumière peut manquer dti fait d'une affection concomitante, comme le tabès, par exemple. Aussi, suivant Blocq et Onanoff, l'hémianopie homonyme incomplète, avec scotomes, parfaitement .symétriques, et conservation de l'acuité visuelle centrale, doit être mise sur le compte d'une lésion hémisphérique, même si le réflexe pupillaire à la lumière est absent. Cette symétrie aura une valeur diagnostique réelle si ce genre d'hémianopie se montre chez un sujet tabétique, ou chez un sujet atteint d'ophtalmoplégie interne ou totale. »

L'hémianopie incomplète à scotomes parfaitement symétriques avec cécité verbale permettra aussi de localiser la lésion dans l'écorce ou la couche souscorticale du cerveau. Bien entendu, il n'y a que l'hémianopie di'oite qui se complique de cécité verbale. Une exception doit être faite, au moins théoriquement, pour les gauchers.

« On peut diviser la voie optique, depuis les bandelettes jusqu'à l'écorce du lobe occipital, en trois parties (Wernicke) : la première comprend le trajet du faisceau médullaire sagittal dans le lobe occipital : hémiopie homonyme, sans autre phénomène central ; le second comprend le point d'émergence du faisceau médullaire sagittal dans la capsule interne et les ganglions terminaux des bandelettes, à savoir le pulvinar, le corps genouillé externe, le tubercule quadrijumeau antérieur : hémiopie avec hémicmesthésie ; la troisième, enfin, comprend les bandelettes optiques pendant leur trajet à la base : hémiopie avec hémiplégie. » (Hirt.)

Toutes les hémianopies monoculaires sont dues à des lésions du nerf optique.

Quant aux hémianopies binoculaires hétéronymes, qu'il s'agisse d'hémianopie nasale, temporale, supérieure ou inférieure, elles relèvent d'une lésion du chiasma, occupant les angles postérieur ou antérieur dans le cas d'hémianopie bitemporale, les angles latéraux dans les cas d'hémaniopie nasale, l^s régions

HÉMIANOPIE.

supérieure ou inférieure du chiasma dans les exemples d'iiémianopie supérieure ou inférieure.

Donc les lésions du chiasma frappent les deux yeux, en déterminant des troubles de la vision centrale et des modiflcations du champ visuel qui varient suivant la localisation du foyer morbide. 11 n'en est pas de même des lésions du nerf optique qui ne provoquent que des altérations visuelles unilatérales. Mais il est nécessaire d'ajouter que les lésions du chiasma ne déterminent généralement pas une hémianopie franche avec des limites nettes. Il s'agit bien plutôt de rétrécissement du champ visuel se rapprochant plus ou moins de l'hémianopie.

Lorsque le foyer morbide atteint les bandelettes, l'hémianopie homonyme latérale est habituellement nette et complète. Pendant un certain temps le fond de l'œil reste normal, mais, à la longue, survient une décoloration de la papille, qui indique la dégénération descendante. Souvent avec cette hémianopie coexistent des paralysies oculaires directes et une hémiplégie croisée. Il en est de même c{uand la lésion intéresse le pulvinar. Dans l'hémianopie corticale ou sous-corticale, la réaction hémianopique fait défaut et le fond de l'œil reste toujours normal. Il est vrai que ces deux traits se voient plus ou moins longtemps dans les hémianopies de la l>ase. L'hémianopie corticale ou sous-corticale est, par contre, accompagnée parfois de cécité verbale.

Bref, pour localiser la lésion qui détermine l'hémianopie homonyme latérale, il faut se baser moins sur les caractères propres de l'hémianopie de tel ou tel siège (basale, de la bandelette, des régions intermédiaires, des radiations optiques, corticale) que sur les phénomènes concomitants (paralysie oculaire, hémiplégie, hémianesthésie, cécité verbale, etc.).

Nous n'avons pas à faire ici le diagnostic de la nature de la cause de l'hémianopie.

L'hémiopie peut guérir (hémorragie, syphilis, etc..) Elle reste souvent stationnaire. Nous avons vu qu'elle pouvait être transitoire ou oscillante. Elle <lébute brusquement ou insidieusement.

Il nous reste à dire un mot de l'hémianopie double, ou récité corticah', ou anopie corticale. Si l'hémianopie se produit successivement des deux côtés, en deux temps, comme cela arrive presque toujours, la première atteinte peut rester ignorée jusqu'au jour où se produit la seconde (Obs. III de Chauffard). Pourtant l'anopie corticale peut se réaliser en un temps par lésion simultanée des deux lobes occipitaux (cas de Bouveret).

La cécité corticale est en rapport avec la destruction du centre des perceptions visuelles : mais le centre des souvenirs visuels peut rester intact (pli courbe) et dans ce cas persiste « la faculté de réveiller les impressions visuelles antérieurement perçues ». Il peut même encore ici exister des hallucinations visuelles d'origine centrale.

La cécité corticale peut être transitoire (Séguin) dans la migraine ; elle peut l'être aussi dans les intoxications telles que l'urémie, l'éclanqisie puerpérale (ChaulTard) (').

L'hémianopie douljle ou cécité corticale est caractérisée, comme l'hémianopie corticale unilatérale, par l'absence de la réaction hémiopique de 'Wernicke et par l'intégrité du fond de l'œil. Tantôt la cécité est complète et totale, tantôt

(') CiiAUFFAitD. Reoiie de méd., 18S8.

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la vision centrale est conservée ou reparaît assez rapidement, tandis que la vision périphérique reste définitivement abolie. Nous avons vu plus haut que cette intégrité de la vision centrale tenait probablement à l'existence des deux faisceaux maculaires dans chaque bandelette, l'un croisé et l'autre direct, et aux rapports de la macula lutea avec toute l'aii'e visuelle corticale des deux côtés. Si toute cette aire visuelle est détruite bilatéralement, on a affaire à une cécité totale et complète, comme dans le cas publié par Dejerine et Vialet (1893). S'il persiste intacte une zone de cette aire visuelle, la vision centrale sera conservée. On peut accepter cette manière de voir jusqu'à ce que l'hypothèse de Henschensurle centre maculaire cortical soit démontrée par des faits irréfutables.

ha cécité psychique est tout à fait autre chose que la cécité corticale : c'est précisément la perte du souvenir des images optiques ; elle est, en d'autres termes, pour les objets ce que la cécité verbale est pour les mots.

Cécité psychique avec hémianopie. — H. Wilbrand (') signale un cas de double lésion du lobe occipital avec hémianopie double et homologue, dans lequel les altérations destructives intéressaient des parties différentes de ce lobe. Le sujet, malgré la cécité psychique, c'est-à-dire malgré l'incapacité de reconnaître la signification des objets qu'on lui présentait, avait gardé la faculté de se figurer, les yeux fermés, les mêmes objets. Il voyait bien qu'on lui présentait un objet ; mais cet objet ne lui disait rien ; il ne savait plus rien de lui ; il n'en savait plus l'usage. Et lorsqu'on lui demandait s'il savait en quoi consistait cet objet, les yeux fermés, il le voyait encore par Yesprit, en d'autres termes, grâce à l'excitation exercée sur le centre de mémoire visuelle par la stimulation auditive de l'objet énoncé.

Les faits de ce genre, quoique très insuffisamment étudiés au point de vue de la localisation anatomique, semblent vraiment démontrer l'indépendance et l'autonomie du centre de la perception visuelle et du centre de la mémoire visuelle. Tous les deux siègent dans le voisinage de la pointe occipitale assez près l'un de l'autre, le premier sur la face interne, le second sur la face externe du lobe occipital ; chaque centre de perception est en connexion avec le centre de mémoire du même hémisphère et de l'hémisphère opposé. Selon le lieu et l'étendue d'une destruction corticale ou sous-corticale, on peut donc concevoir telle complication de l'hémiopie consistant en une perte de la perception visuelle ou en une perte de la mémoire visuelle, tantôt simple, tantôt double. Nous reviendrons sur ce point à l'occasion de l'aphasie sensorielle.