CHAPITRE XI ENCÉPHALITE AIGUË ET ABCÈS DU CERVEAU

U encéphalite aiguë primitive n est presque jamais qu'une affeclion circonscrite, subordonnée à des phénomènes inflammatoires accidentels et locaux, avec une tendance marquée à la suppuration. Il n'existe pas, en d'autres termes, une encéphalite aiguë totale d'emblée; et, comme la terminaison par abcès des encéphalites circonscrites est la règle générale, l'histoire de l'encéphalite aiguë se confond avec celle des abcès du cerveau (').

L'encéphalite primitive aiguë, décrite par Strtïmpell en tant que phlegmasie capable d'entraîner la mort sans abcédation, est une rareté pathologique: les deux cas rapportés par ce distingué observateur sont exceptionnels (-), et, comme la maladie qu'il a étudiée aboutit en général à la sclérose cérébrale, nous la distrairons provisoirement du chapitre de l'encéphalite aiguë.

Étiologie. — L'encéphalite aiguë spontanée, pvotopathique, n'existe pas. Et si quelques faits ont permis de supposer qu'elle existait, tout démontre que, même dans ces cas, une inflamniation préalable des méninges doit être considérée, comme en étant, la plupart du temps, le point de départ. Les méningites aiguës spontanées sont elles-mêmes fort douteuses : les deux causes principales auxquelles on les attribue sont l'insolation et l'alcoolisme. Ce sont aussi les causes banales qui passent pour capables de produire les encéphalites aiguës spontanées.

Les encéphalites trauma tiques ou chirurgicales sont les plus communes et les mieux étudiées. Elles ne rentrent pas dans notre programme. Mais c'est grâce à elles que nous connaissons la pathologie des formes médicales. Celles-ci, d'ailleurs, sont toujours secondaires, soit à un état infectieux aigu, soit à une affection chronique ignorée, méconnue ou négligée du crâne et des méninges.

Les états infectieux ne méritent qu'une énumération : la septicémie, la pyohémie, l'ostéomyélite, le phlegmon diffus, la tuberculose aiguë, les pneumonies suppura tives, les endocardites végétantes, la bronchectasie fétide (Biermer, Hanot et Boix), telles sont les maladies chirurgicales ou médicales au cours ou au déclin desquelles les symptômes d'encéphalite se déclarent le plus souvent. Il ne manque pas d'observations où un abcès du cerveau s'est développé avec une rapidité telle que les symptômes de l'infection initiale avaient pu être méconnus. Lorsqu'on se trouve en présence de cas semblables, il n'est pas d'organe dont on ne doive faire minutieusement l'inventaire. Les autopsies complètes démontrent alors que le point de départ de la suppuration cérébrale est tantôt une adénite chronique, un abcès vertébral, une métrite, une appendicite, toutes causes plus ou moins capables d'engendrer la pyohémie.

(') Hayem. Thèse de Paris, 1868.

(^) Strumpell. Deutsch. Arch. f. klin. MecL, Bd. XLVII.

ENCÉPHALITE AIGUË ET ABCÈS DU CERVEAU

Et tout d'abord, il faut faire remarquer que si l'abcès du cerveau est parfois une complication isolée et imprévue de ces atï'ections, il est beaucoup plus fréquent de le voir se manifester à la suite d'une maladie aiguë. Mais de tous les états morbides qui peuvent être l'occasion de l'encéphalite suppui'ative, les plus constants sont ceux qui consistent en une lésion aiguë, subaiguë ou chronique de la boîte crânienne. La carie du rocher et des sinus frontaux, les lésions de la voûte ou du plancher de l'orbite occupent le premier rang.

Avec ou sans méningite, l'abcès cérébral est donc presque toujours un épiphénomène et son développement est lié à une infection préalable. Celle-ci peut être circonscrite et suffire cependant pour provoquer l'abcédation. En d'autres termes, la pyohémie n'est pas nécessaire. Tel est le cas de l'encéphalite aiguë suppurative ou septique qui survient à la suite des bronchectasies fétides. Cette question présente un intérêt clinique de premier ordre et qui justifie les études qu'on lui a consacrées depuis quelques années.

La coïncidence des abcès du cerveau avec la bronchite chronique est loin d'être rare. Signalée par Abercrombie, elle n'a été mise en lumière que par Virchow (J85r>), qui vit en elle une démonstration nouvelle de la migration embolique. L'hypothèse était prématurée, puisqu'il n'était pas encore question d'embolies microbiennes.

C'est au professeur Biermer et à son élève Meyer (1807) qu'appartient le mérite d'avoir reconnu le rôle important que jouent les affections chroniques du poumon dans l'étiologie des abcès cérébraux. Après la thèse de Meyer, les cas se multiplièrent : ceux de Gull et Sutton, de Huguenin, de Reimer, de Senator, de Nœther forment la base de ce chapitre inattendu de la pathologie cérébrale. Ensuite parurent, en France, les thèses de Guillevic, de Stahl, de Conchon, et un travail de Broca et Sébileau où la question est traitée avec toutes les déductions pratiques qu'elle mérite. Toutes les suppurations et les gangrènes pulmonaires exposent à l'abcès cérébral, surtout lorsque l'expectoration est fétide. La pneumonie, la pleurésie, la phtisie n'exercent la même influence qu'à la condition que la putridité s'y ajoute. Il est bien permis aujourd'hui de considérer comme certain que la collection céi'ébrale se forme à la sviite de la pénétration des micro-organismes dans les voies sanguines au niveau des foyers pulmonaires. Mais on n'est guère autorisé à donner la plus timide explication de la formation de ces abcès dans l'hémisphère, en dehors des cas où la pyohémie est certaine. Pourquoi la susceptibilité spéciale du cerveau? On l'ignore.

Entre toutes les causes de l'encéphalite suppurée, pour en venir au cas le plus ordinaire, on peut dire que la plus importante, — et de beaucoup, — c'est la s^ippuration otique. Celle-ci, quelle que soit sa cause, tiendrait sous sa dépendance le quart des cas des abcès cérébraux selon Lebert, le tiers selon Reynold, Bail et Krishaber, la moitié selon Thomas Barr (^). Il est, en outre bien certain que l'origine otique des abcès cérébraux existe fort souvent sans qu'on s'en doute; on ne la constate qu'à l'autopsie. Lucien Picqué et Ch. Février vont même jusqu'à admettre que />/us de la, moitié des abcès intracrâniens relèvent de cette origine.

Les affections chroniques de l'oreille sont le point de départ de l'abcès cérébral, bien plus souvent "que les affections aiguës (dans la proportion de 6 à J ,

f) Thomas Bahr. Dritisli med. Journal, 1887, p. 72.j.

[BRISSAUD et S0UQUES.1

MALADIES DE L'HÉMISPHÈRE CÉRÉBRAL

Janseiî) ('). Dans la majorité des cas, la lésion auriculaire remonte à plusieurs années, 5 ans, 8 ans, 12 ans, 17 ans et même 2o ans; les adultes fournissent une proportion supérieure à celle des enfants, et l'affection paraît plus fréquente chez l'homme que chez la femme.

Picqué et Février, dans leur excellent travail (-), divisent les abcès cérébraux consécutifs aux otites suppurées en deux catégories : les extra -dure-méricm, et les cérébraux proprement dits. Pour les uns comme pour les autres, il peut exister une fistule osseuse mettant en communication l'oreille interne et la cavité crânienne. La formation de ce pertuis résulte d'un processus d'ostéite, la plupart du temps chronique, insensible, sans réaction locale ou générale : de là, l'insidiosité des accidents cérébraux. Mais parfois la collection encéphalique est indépendante de toute anastomose tîstuleuse directe entre l'appareil auditif et la cavité du crâne. Des faits bien observés de Toynbee, Kipp, Zaufal le démontrent. On a même vu l'abcès cérébral se développer dans l'hémisphère du côté opposé à la lésion de l'oreille. Il faut alors admettre, avec Picqué et Février, que l'encéphalite suppurative, circonscrite ou disséminée, résulte d'une phlegmasie de voisinage, dont le foyer initial occupe les loges pétreuses décrites par Ricard et qui sont si souvent le point de départ d'une mastoïdite infectieuse.

La production du pus, en toute circonstance, est presque simultanée dans la caisse et dans l'encéphale. L'écoulement par l'oreille coïncide si fréquemment avec les accidents nerveux, que les anciens auteurs l'appelaient olorrhée cérébrale. Cette désignation est mauvaise, puisqu'elle consacre une inexactitude; d'autant plus que, chez certains sujets, il paraît suffisamment prouvé que la distension de la muqueuse auditive s'oppose à toute élimination de liquide vers l'extérieur et force le pus à se frayer un passage dans une autre direction. L'abcès cérébral, en pareil cas, est manifestement la conséquence du catarrhe suppuratif de la caisse.

Il resterait à mentionner une circonstance étiologique sur laquelle Ballet a appelé l'attention, mais dont le rôle est singulièrement obscur. Les abcès du cerveau dits « spontanés » présenteraient une fréquence relative chez les sujets porteurs d'une malformation cardiaque congénitale, avec ou sans cyanose.... Encore faut-il que cette malformation entraîne une grave perturbation dans la circulation inter-auriculo-ventriculaire. Parmi les lésions observées figurent le plus souvent les communications du cœur gauche avec le cœur droit. Ballet a signalé le fait et s'est prudemment abstenu de toute théorie pathogénique. Nous serions tenté de l'imiter et de nous en tenir là, si quelques faits ne nous semblaient de nature à risquer unQ§hypothèse. On verra dans un instant que la tuberculose aiguë, granulique, présente exceptionnellement comme complication ultime l'encéphalite suppurée. Or, la granulie est un mode de terminaison assez commun de la cyanose par malformation cardiaque. De nouvelles observations soigneusement recueillies permettront seules de conclure .si l'abcès cérébral coïncide, chez les malades atteints de cyanose chronique, avec une tuberculose miliaii^e aiguë, maladie infectieuse, qui bien souvent, même à l'autopsie, peut passer inaperçue si l'on se contente d'un examen superficiel.

Les suppurations cérébrales sont dues au streptocoque, au staphylocoque, au pneumocoque, au bacille de Friedlander, au bacille pyocyanique (Martha) (^);

(') Jansen. Derliner klin. Woclienficlirift, 189L n° 49.

(^) Picqué et Février. Ann. des maladies de l'oreille, 1892. n" 12.

(') M.XRTiiA. Des microbes de l'oreille. Steinheil, Paris, 1893.

ENCÉPHALITE AIGUË ET ABCÈS DU CERVEAU

Kanthack cite également l'influence de bacilles saprogènes ('). Mais c'esl le streptocoque qui joue le principal rôle; il exercerait vme action destructive sur le système osseux (Moos) et, charrié par les leucocytes, seraitl'agent direct de la thrombo-phlébite. On a dans quelques cas noté l'absence de germes pathogènes, non que la suppuration ne fût d'origine microbienne, mais parce que les microbes avaient disparu au moment de l'examen.

Une variété rare mais bien intéressante de l'abcès cérébral est celle où la suppuration semble avoir pour unique agent ^provocateur le bacille de Koch. La première observation est de Frœnkel (-), la seconde de Rendu et Boulloche p). Dans ces cas, le pus franchement phlegmoneux se collecte au centre de l'hémisphère, soit en pleine substance blanche, soit en pleine substance grise, mais sans qu'il existe nécessairement une méningite suppurée préalable ou concomitante. Ces faits qui appartiennent à l'histoire de la granulie, dont ils ne sont que le dernier épisode, ont d'abord paru si extraordinaires, qu'on s'est demandé si le liquide épais, crémeux, verdâtre de l'abcès était bien réellement du pus; en d'autres termes, s'il ne s'agissait pas d'une forme de dégénérescence aiguë de la pulpe cérébrale. Le doute n'est pas possible. C'est une suppuration franche que le bacille tuberculeux détermine, et, chose remarquable, on ne trouve à l'examen microscopique que le seul bacille tuberculeux; aucun autre n'intervient pour la mise en train du processus suppuratif. Les observations de Frœnkel, de Rendu et Boulloche ont été des premières à établir : « que, sans intervention d'aucun autre microbe, le bacille de Koch est susceptible de déterminer une suppuration franchement phlegmoneuse, au lieu des exsudais caséeux qui se rencontrent dans la plupart des cas de tuberculose cérébrale ('^) ».

Toute suppuration cérébrale nécessite donc, en résumé, l'intervention d'agents microbiens. La porte d'entrée de ces microbes est variable. Tantôt le foyer initial siège au niveau des os du crâne : fractures de la base ou de la voûte, traumatismes, plaies par armes à feu, etc., otites chroniques, mastoïdites, affections naso-ethmoïdales, suppuration des sinus, fui'oncles, anthrax, érysipèle de la face. Le plus commun de ces foyers initiaux est sans contredit l'otite, complication fréquente de la tuberculose et des maladies infectieuses (grippe, pneumonie). Tantôt le foyer initial est situé loin du cerveau et n'est autre chose qu'une bronchite purulente, une caverne tuberculeuse, une dilatation bronchique, une pleurésie purulente, une endocardite infectieuse, une cystite, une ostéomyélite, une phlébite des membres, etc. Tandis que dans le premier cas il s'agissait le plus souvent de propagation par phlébite des sinus, il s'agit ici exclusivement de migration microbienne par la Aoie artérielle.

Il convient enfin de faire une place à part aux abcès cérébraux, qui suivent une infection générale comme la fièvre typhoïde, la variole, la scarlatine, la tuberculose aiguë, l'actinomycose, etc., sans parler de la pyohémie à suppurations midtiples.

Anatomie pathologique. — Siège et nombre. — Dans les deux tiers des cas l'abcès occupe l'hémisphère cérébral, et dans l'autre tiers le cervelet ou le mésocéphale. Lorsque l'inflamniation de l'oreille moyenne et de l'oreille interne

(') Kanthack. Arch. f. OtoL, IS90, p. 'Jj, cilé pnr Picoui': et FÉvniEi!. Loc. cit. (2) DpxUsrh med., Wocli., \m. p. :>1X.

('■) Soc. inéd. dex liôp., TA juillel 1891. ('*) Ihid.

[BRISSAUD et SOUQUES ]

MALADIES DE L'HÉMISPHÈRE CÉRÉBRAL

est la cause de l'abcès cérébral, celui-ci occupe le plus souvent le lobe lemporosphénoïdal. Puis, viennent par ordre de fréquence décroissante les régions suivantes : le centre ovale, le pont de Varole, les lobes occipitaux, les lobes pariétaux, les lobes frontaux. Quelquefois il n'existe qu'un gros abcès. Mais il peut y en avoir plusieurs, et cela explique, comme nous le répéterons encore, le grand nombre des insuccès opératoires, à la suite d'une trépanation unique où l'on croyait avoir supprimé d'un seul coup la cause de tous les accidents. Lorsqu'il est le fait d'une suppuration pétreuse, l'abcès cérébral est très souvent associé à un abcès pacby-méningitique (Wernicke) avec ou sans communication fistuleuse.

Dès l'ouverture de la cavité crânienne, on peut prévoir l'existence d'une collection : la substance cérébrale est condensée à la surface, « effacée selon l'expression consacrée ; c'est-à-dire que les scissures et les sillons sont devenus moins visibles. La pie-mère est généralement adhérente et le liquide céphalorachidien peu abondant. Souvent les ventricules sont inondés (l'inondation ventriculaire est une cause de mort presque foudroyante).

Volume. — Le volume est très variable : la collection, parfois miliaire, est réduite à quelques gouttes de pus; souvent elle dépasse les dimensions d'un œuf de poule; parfois, mais beaucoup plus rarement, elle remplit la presque totalité d'un lobe, particulièrement du lobe frontal, comme à la suite des caries de l'ethmoïde. Les grands abcès du lobe temporal et du lobe occipital s'observent surtout chez les sujets atteints de carie du rocher.

Pus. — La nature du pus est différente suivant les cas. On distingue en effet trois formes principales de suppuration : Vencéphalite aiguë, indiquée par la rougeur avec diffluence du tissu nerveux, Vinfiltralion purulente marquée par le ramollissement de la substance cérébrale avec coloration blanc jaunâtre (les leucocytes infiltrent le foyer) et la formation de l'abcès, cai'actérisée par la collection avec enkystement du pus. Ofi ne juge guère de la quantité du pus que dans l'abcès enkysté; tantôt jaunâtre et crémeux, tantôt vert et sanieux, il exhale souvent une odeur fétide, repoussante, fécalo'tde (Vircliow, Watson Cheyne), qui tient sans doute à la décomposition de la myéline. Quelquefois le liquide est filant, muqueux, contenant des granulations de mucine inattaquables par l'acide acétique et semblable à des crachats muqueux (Cornil).

Il n'est pas rare de trouver à l'autopsie une participation des méninges, des ecchymoses ou des hémorragies spécialement dans les abcès d'origine traumatique.

Parois. — La plupart des abcès profonds sont limités par une sorte de membrane qui les enkyste et retarde peut-être le moment de leur rupture (Gérard Marchant). L'enkystement commencerait du treizième au vingttroisième jour (Stahl) ('). Cette membrane formée du tissu névroglique sclérosé enveloppe généralement un pus bien lié. Lorsqu'elle n'existe pas, on trouve des prolongements en fusées, de telle sorte que la pulpe environnant le foyer principal est disséquée ou déchiquetée. Le pus, en pareil cas, est mal lié, putride et renferme en abondance des cristaux de cholestérine. Au delà des limites de l'abcès proprement dit et de sa membrane, — si elle existe, — on voit une zone de ramollissement jaune plus ou moms épaisse, où le microscope décèle une profusion de corps granuleux.

(') Thèse de Nancy, 1882.

ENCÉPHALITE AIGUË ET ABCÈS DU CERVEAU

La structure Jiistologiqicedela paroi a été étudiée par Klippel ('), qui distingue plusieurs couches successives : « Au niveau de la membrane en contact avec le pus, on trouve une couche irrégulière, granuleuse, formée de cellules rondes en dégénérescence. Plus en dedans les lésions sont caractérisées par une inflammation avec diapédèse, mais surtout par d'énormes lacs sanguins qui, à Fœil nu, semblaient être des foyers d'hémorragies, mais qui sont en réalité des veinules enflammées et considérablement dilatées. Dans une troisième zone, l'inflammation se poursuit, caractérisée surtout par la diapédèse autour des arlérioles gorgées de sang. Dans quelques vaisseaux dont les parois sont remplies de globules blancs, on trouve des thromboses, contenant à leur centre des amas de leucocytes. Enfin une dernière zone nous montre des éléments nerveux plus ou moins altérés, au milieu desquels on trouve des cellules fusiformes en voie de formation. Celles-ci, disséminées entre les tubes nerveux, sont assez régulièrement disposées et parallèles les unes aux autres, suivant leurs axes longitudinaux. »

Symptômes. — La localisation ici ne domine pas la scène, et il est facile de comprendre que les phénomènes d'irritation de la substance cérébrale, qui jettent la perturbation dans des régions même éloignées du foyer principal, empêchent aussi de reconnaître les symptômes caractéristiques de toute lésion limitée. Outre les variations cliniques qui résultent de l'irritation plus ou moins diffuse des centres, il faut signaler encore celles qui dépendent du volume de l abcès, de sa tension, de sa forme, de l'action qu'il exerce sur le liquide céphalorachidien, sans compter les caprices de l'évolution sur lesquels on a tenté d'établir une distinction inacceptable entre les abcès chauds et les abcès froids. Tout cela fait qu'il est impossible d'attribuer aux abcès cérébraux vme symptomatologie définie.

Si l'on tient surtout compte de ce qui s'observe dans un certain nombre de cas, où la maladie semble obéir à une règle d'évolution, il est vrai peu commune, on peut diviser en trois périodes l'histoire symptomatique des abcès cérébraux. Ici, comme dans la méningite tuberculeuse infantile qui sera étudiée ultérieurement, on voit se succéder une phase d'excitation, une phase de rémission, une phase paralytique qui correspondent aux trois stades anatomiques d'encéphalite aiguë, de ramollissement purulent et d'abcès proprement dit.

{" Phase (Vexcitalion. — Le début est marqué par une fièvre de moyenne intensité, insidieuse, affectant parfois le rythme de l'intermittence vraie (^) sans fréquence très exagérée du pouls (le pouls pouvant même être ralenti et en désaccord avec la température) ; et avec cette fièvre coïncide une céphalée cArconscrite mais inconstante, du délire et des convulsions. Ces premiers accidents chez les sujets atteints d'otorrhée surviennent souvent avec la disparition du catarrhe ("'). On sait que les céphalées en général ne sont pas accompagnées de fièvre; la céphalée intense (;t durable chez un fébricitant, non atteint de dothiénentérie, doit toujours faire songer à une phlegmasie encéphalique, soit méningitique, soit cérébrale; et la localisation précise de la douleur devient ainsi un symptôme important et vui élément de diagnostic très utile dans

(') Klippel. Article Al)cès céréljral du Truite de méd. el de tliérap. de Brouaisdel-Gilbeiît. (2) Th. IIeyman. ZeiUrli. f. Ohrenlieilk., XXIII, Bd., 2, 3, 4 Hft.

(''j CuEYNE. Bril. med. Journ., 1'' février 1899. T. I, n" 5; et Ibid., W. Milligan et A. W. Hare.

[BRISSAVD et SOUQUES ]

MALADIES DE L'HÉMISPHÈRE CÉRÉBRAL

l'histoire de Tencéphalite. Cette douleur dure plusieurs jours, et manifeste des recrudescences en relation avec les poussées fébriles. Les mouvements et peutêtre plus encore le bruit l'exaspèrent; nombre de malades accusent du vertige et la sensation d'un corps étranger dans la tête avec une singulière hyperesthésie faciale, de la photophobie, du myosis, des paralysies oculaires, du strabisme intermittent, du trismus, de la rigidité de la nuque et du tronc. Le signe de Kernig peut exister (Klippel) ainsi que la raie méningitique. Le délire et les cris dits hydrencéphaliques ne sont pas rares ; en tout cas, l'insomnie avec agitation ou anxiété est la règle. Les vomissements et la constipation ne sont pas aussi constants que dans la méningite aiguë franche.

La durée de cette première période varie de trois ou quatre jours à huit ou dix.

2°' Phase de rémission. — Brusquement quelquefois, peu à peu le plus souvent, la période d'excitation, qu'on pourrait appeler période de céphalée circonscrite avec fièvre, fait place à une phase de calme relatif. La fièvre s'apaise, la céphalée s'atténue ou disparaît totalement. Il peut ne subsister qu'une sorte de torpeur, de fatigue générale, d'indifférence. Il semble que tout danger soit écarté. Cette amélioration n'est que passagère. C'est une fausse convalescence, d'autant plus trompeuse qu'elle persiste, souvent pendant plusieurs semaines, voire même pendant plusieurs mois, auquel cas l'amaigrissement et un véritable état cachectique doivent toujours laisser soupçonner que le danger reste imminent. Subitement les accidents de la troisième phase éclatent et se déroulent avec une extrême rapidité.

3" Phase paralytique. — La troisième phase débute presque toujours par un ictus apoplectique, avec ou sans convulsions, avec ou sans contracture. A la suite de cet ictus, deux éventualités se présentent. Ou bien le coma prolonge l'état apoplectique, entrecoupé de crises jacksoniennes, et accompagné de déviation conjuguée de la face et des yeux; alors le malade succombe, sans presque avoir repris connaissance, dans un délai qui ne dépasse guère soixante heures; ou bien, à l'ictus succède une paralysie en général spasmodique, limitée le plus ordinairement à un côté du corps; cette hémiplégie s'installe d'une façon qui est souvent bien caractéristique, pièce à pièce (Hirt). En même temps réapparaît la céphalée initiale. La fièvre, qui dans ce cas s'allume promptement et dès le début des phénomènes paralytiques, est beaucoup plus intense que celle du ramollissement embolique, bien moins intense que cellp de la méningite. Il est rare que l'hémiplégie ainsi survenue se limite à un membre ou à la face. Si elle est incomplète, elle se traduit en tout cas par un état spasmodique toujours très prononcé et beaucoup plus général, auquel participent non seulement les muscles innervés par le facial inférieur, mais aussi les muscles extrinsèques du globe oculaire. Le nystagmus, le myosis, l'inégalité pupillaire, les anesthésies disséminées et circonscrites sont des phénomèes à peu près constants. L'hémiopie appartient exclusivement aux abcès de la pointe occipitale. La mort a lieu dans le délire ou dans le coma.

Il est vraiment exceptionnel que cette troisième phase ait un début lent et progressif, et l'on s'est beaucoup demandé, sans arriver à résoudre le problème, comment il se fait que les accidents ultimes, auxquels la mort succède à si bref délai, éclatent avec une telle soudaineté. Il n'est pas admissible que l'abcès ne soit pas déjà complètement formé au commencement de la phase paralytique. S'il reste momentanément silencieux, pendant la durée de la phase de rémission.

ENCÉPHALITE AIGUË ET ABCÈS DU CERVEAU

cela peut à la rigueur s'expliquer par raccoutumance des conducteurs nei'veux. Mais pour concevoir Texplosion subite des spasmes et des paralysies de la fin, il faut ou bien admettre. l'influence d'un de ces phénomènes d'inhibition qui semblent vouloir jouer un certain rôle dans la physiologie pathologique de l'avenir, ou bien se résigner à confesser notre ignorance, ce qui actuellement revient à peu près au môme.

Dans quelques cas, du reste, on est en mesure de spécifier, sans erreur possible, la condition anatomique accidentelle qui a entraîné les symptômes convulsifs ou paralytiques de la dernière phase : par exemple, on peut voir l'infiltration, dans la capsule interne, d'un abcès jusqu'alors circonscrit, ou son envahissement dans le ventricule latéral. Pour des faits de ce genre l'interprétation est relativement simple; mais il s'en faut de beaucoup qu'ils représentent la majorité.

Forme latente. — Ce que nous venons de dire permet d'ouvrir un paragraphe spécial à une forme clinique où les deux premières phases font complètement défaut. La maladie commence par la paralysie terminale, ou, à quelques heures près, par le coma mortel.

Si l'on ignore les circonstances écologiques, telles qu'une ancienne otite moyenne ou une carie spécifique des sinus frontavix qui ont pu donner lieu, chez un sujet jeune, à un ensemble symptomatique si imprévu et presque toujours fatal, on ne sait à quelle lésion le faire remonter et l'autopsie seule procure la satisfaction tardive du « diagnostic ferme ».

Enfin il est même des cas où la mort survient sans symptômes. On constate alors que l'abcès occupait soit le centre du lobe frontal, soit la partie postéroexterne du lobe occipital. A ces localisations profondes ne correspondent pas de symptômes appréciables lorsque les conducteurs du centre ovale ne sont pas absolument interceptés : c'est là précisément ce qui a lieu dans l'encéphalite suppurée. Pour cette raison, l'abcès cérébral occupe une place importante dans l'étiologie de la mort subite.

Forme rémittente. — Il s'agit ici d'abcès qui évoluent en deux actes, séparés par un entr'acte plus ou moins long. Le premier acte est marqué parfois par de la céphalée et de la fièvre, parfois par un accès de manie, d'autres fois par vm délire aigu. Puis tout se calme et le malade semble guéri. Mais au bout de quelques semaines, de quelques mois, d'un an môme, survient le second acte, suivi habituellement de mort rapide.

Forme de tumeur cérébrale. — Il est des abcès cérébraux qui se comportent comme de véritables tumeurs cérébrales dont ils présentent la symptomatologie classique, sur laquelle il est inutile d'insister ici.

Forme d'infection générale aiguë. — Les signes cérébraux de l'abcès sont absents pour ainsi dire; ils sont remplacés ou dominés par des symptômes d'infection généi'ale aiguë. On conçoit que l'erreur de diagnostic soit difficile à éviter, d'autant que l'évolution est dans ces cas exti"êmement rapide.

Diagnostic. — En dehors du traumatisme ou de toute autre influence notoirement connue, le début de l'encéphalite est toujours difficile à apprécier. Les anamnestiques ont par conséquent une valeur de premier ordre dans le diagnostic des abcès cérébraux. Il est bien certain que l'apparition de l'aphasie ou d'une monoplégie chez un sujet atteint d'une otite moyenne (') entraîne

(') Saenger et SiCLA, Cc-iUnilbl. f. Cltir., 1898, n° 10.

[BRISSAUD et SOUQVES.'\

MALADIES DE L'HÉMISPHÈRE CÉRÉBRAL

presque nécessairement le diagnostic d'abcès cérébral. Lorsque les données de cet ordre nous manquent, nous devons forcément nous rabattre sur les renseignements plus généraux qui permettent le diagnostic par élimination.

Donc, si l'on s'est assuré qu'il n'existe aucune trace de traumatisme crânien, aucun signe de catarrhe chronique de l'oreille, aucune lésion spécifique de l'orbite ou des cavités profondes des fosses nasales, etc., la question se posera de la façon suivante : Étant donné un ensemble symptomatique caractérisé par des phénomènes douloureux, convulsifs, ou paralytiques, avec fièvre, ictus jacksoniens, coma apoplectique, etc., quelles sont les affections cérébrales qui peuvent lui donner naissance?

La méningite tuberculeuse infantile, dans les conditions assez spéciales d'âge et d'hérédité morbide où elle se présente, est presque toujours facile à reconnaître. Au contraire, la forme larvée des adultes, si bien étudiée par Chantemesse, peut aisément donner le change. « La localisation régionale des accidents, la succession des phases dynamogéniques et paralysantes des réactions cérébrales peuvent être identiques; quand le processus atteint plus tard la méninge, la céphalée circonscrite, l'apparition de la raie méningée, du ventre en bateau, des vomissements, des irrégularités même du pouls, complètent une similitude trompeuse ('). » Il en est de même de ces méningites « par insolation » auxquelles il vient d'être fait allusion et dont les exemples sont par trop exceptionnels pour entrer en ligne de compte. Dans ces affections, d'ailleurs, la céphalée n'est jamais limitée avec précision.

Uhémorragie cérébrale et le ramollissement par thrombose ou embolie se manifestent dans l'immense majorité des cas par un ictus apoplectique initial. Si ce mode de début appartient aussi à l'abcès du cerveau, on peut considérer comme vraisemblable qu'un sujet jeune, non syphilitique, non alcoolique, non rhumatisant, non tuberculeux, brusquement surpris par une apoplexie accompagnée de fièvre avec des phénomènes convulsifs, est plutôt sous le coup d'une encéphalite circonscrite suppurée que d'une hémorragie capsulaire ou d'un ramollissement cortical.

Le problème est rigoureusement le môme pour ce qui a trait au diagnostic des tumeurs et en particulier des tumeurs ^parasitaires. Ici encore le début peut être d'une instantanéité absolue. On tiendra compte toutefois de ce que les ictus cérébraux par tumeurs s'accompagnent rarement de fièvre. Si, d'autre part, dans les cas à évolution lente, les tumeurs donnent lieu à une céphalalgie circonscrite, celle-ci s'installe en général beaucoup plus progressivement et dure beaucoup plus longtemps. En outre, les convulsions épileptiformcs, chez les sujets atteints de tumeurs, sont beaucoup plus fréquentes ; elles surviennent à intervalles plus ou moins régulièrement espacés comme chez les épileptiques; et elles l'emportent de beaucoup, comme importance, sur les phénomènes paralytiques. Parmi ces derniers, le strabisme est chose vulgaire; il est tout à fait exceptionnel dans l'encéphalite suppurée. Il en est de même de l'atrophie papillaire, très commune dans les tumeurs et tout à fait rare dans les abcès.

La pachyméningite hémorragiqï/e est d'un diagnostic plus malaisé; elle aussi fait suite an traumatisme ; elle aussi est capable de produire une douleur unilatérale, d'allumer la fièvre, de provoquer des paralysies spasraodiques ou des convulsions épileptiformcs. Mais on se rappellera que la douleur de la pachy-

(') Chauffard. Soc. méd. des hôp., 51 juillel 1891.]

ENCÉPHALITE AIGUË ET ABCÈS DU CERVEAU

méningite est toute superficielle , qu'elle est bien moins circonscrite, qu'elle s'étend sur le territoire des branches de la cinquième paire affectées aux méninges, enfin qu'elle n'est pas exaspérée par les mouvements; que la fièvre est tout à fait passagère; enfin que les ictus convulsifs succèdent immédiatement à une période de dépression, sans l'accalmie intercalaire qui s'observe dans l'abcès cérébral.

La pachyménlnçjlle des alcooliques et des vieillards, vu sa bilatéralité, vu surtout les conditions étiologiques qui la gouvernent, ne peut prêter à aucune confusion.

Lorsqu'on a, par élimination, conclu à l'existence d'un abcès cérébral, le problème n'est encore qu'à demi résolu. Il faut localiser le foyer. Sur ce point, nous n'avons rien à ajouter à ce qui a été déjà dit relativement aux localisations en général. C'est de cette localisation, dans chaque cas particulier, que dépend l'intervention chirurgicale. Il ne faut pas oublier surtout que si les phénomènes localisés sont complexes et ne semblent pas se i-apporter à une lésion localisable, cela tient à ce que les abcès du cerveau sont très fréquemment multiples, et que dans nombre d'observations un foyer cérébelleux coexiste avec un foyer cérébral.

Le siège du mal initial ne donne pas des renseignements bien intéressants au point de vue de la localisation de l'abcès. On sait que les abcès cérébraux consécutifs à une lésion des fosses nasales occupent habituellement les lobes frontaux et restent souvent latents. On sait aussi que les abcès consécutifs à une fracture du crâne présentent généralement une symptomatologie en rapport avec le siège de la fracture.

Pronostic. — Il est inutile d'insister sur la gravité du pronostic. D'abord parce que les cas frustes à évolution foudroyante défient non seulement tout traitement, mais bien souvent tout diagnostic ; ensuite parce que la mulliplicilé et le volume des abcès ne sont guère compatibles, même dans les formes lentes, avec une réparation ad integrum ; puis, parce que l'intervention chirurgicale, si elle n'est pas trop tardive, n'est presque jamais suffisamment complète; enfin parce que, dans les observations les plus favorables, le délabrement spontané ou opératoire de l'hémisphère a nécessairement des conséquences désastreuses sur le mécanisme si délicat et si compliqué de l'encéphale.

Traitement. — La thérapeutique peut être efficace avant la formation de l'abcès proprement dit, lorsqu'il est possible de diagnostiquer une encéphalite. Toutes les révulsions et toutes les dérivations doivent être, en pareil cas, pratiquées avec la plus grande promptitude et la plus grande énergie : les émissions sanguines locales et, immédiatement après, -les applications de glace loco dolenii, sont les moyens qu'on a employés de tout temps et qu'on emploiera sans doute longtemps encore. La dérivation intestinale par les purgatifs drastiques, la médication hyposthénique contre les accidents spasmodiques et l'excitation, la médication stiniulanle contre les phénomènes de dépression ou de torpeur, soni, d'une manière générale, les ressources médicales proprement dites. L'iodure de potassium, en dehors de l'infection syphilitique, ne semble exercer aucune influence sur la collection une fois formée. Mais il est de toule prudence d'y recourir quand même, la syphilis étant, par excellence, la cause méconnue.

[BmSSAUD et S0VQUES.1,

MALADIES DE L'HÉMISPHÈRE CÉRÉBRAL

Lorsque les symptômes de la suppuration locale sont tellement évidents que le doute n'est plus possible, on doit tenter révacuation du pus. Il est fâcheux d'avoir à reconnaître que cette intervention est presque toujours trop tardive pour èire couronnée de succès. C'est qu'en effet l'évidence n'apparaît qu'après la période de rémission. Pour agir utilement, il faudrait ouvrir la collection pendant cette période, c'est-à-dire avant les accidents ultimes qui lèvent tous les doutes. On n'est pas toujours suffisamment édifié sur l'existence et sur le siège de l'abcès pour oser recourir prématurément au moyen suprême, à la trépanation, le seul traitement cependant qui laisse quelque espérance. La prudence même excessive ne saurait être blâmée. Mais il faut se souvenir des c|uelques succès obtenus, les considérer comme le but à atteindre, tenir compte de l'innocuité reconnue de la trépanation, et envisager finalement l'issue fatale, si l'on s'abstient.