CHAPITRE PREMIER GÉNÉRALITÉS
Considérations anatomiqiies. — On peut considérer, au point de vue anatomique, deux régions dans la })rotuljérance annulaire : l'une antérieure ou ventrale, l'autre postérieure ou région de la calotte. Dans l'étage antérieur du pont descendent les différents faisceaux que l'on trouve dans le pied du pédoncule. Le faisceau de Tiirck, qui est un faisceau temporo-protubéi^antiel, s'épuise dans les parties supéro-postéro-externes de l'étage antérieur, le faisceau interne et le faisceau moyen du pied du pédoncule descendent vers les parties inférieures protubérantielles bulbaires et médullaires du névraxe. La voie motrice dans l'étage antérieur du pont est segmentée par les fibres transversales des pédoncules cérébelleux moyens. En bas, les différents segments se réunissent pour former la pyramide bulbaire.
Dans la calotte de la protubérance existent des faisceaux ascendants ou descendants que l'on poursuit d'ailleurs dans la calotte du pédoncule cérébral. Les pédoncules cérébelleux supérieurs qui se sont entre-croisés à travers la commissure de Wernekink, le ruban de Reil médian et latéral, le faisceau ongitudinal postérieur, le faisceau central de la calotte, des fdjres à trajet court sont dans cette région. Parmi ces multiples faisceaux, existent chez l'homme comme chez les animaux des voies motrices que l'on peut appeler parapyramidales (faisceau de von Monakow, faisceau descendant des tubercules (juadrijumeaux antérieurs, faisceaux thalamo-spinaux, etc.).
Des nerfs crâniens ont aussi leur origine ou leur terminaison dans la protubérance annulaire. C'est ainsi que sur les coupes intéressant les différentes hauteurs du pont, on voit les noyaux du pathétique, les racines du trijumeau, les noyaux de l'abducens, du facial, de l'acoustique. On trouvera dans les traités d'anatomie du système nerveux la description détaillée de la structure de la protubérance annulaire. Les quelques notions que nous venons de rappeler sont cependant suffisantes pour nous permettre de comprendre les principaux syndromes protubéranliels. Il convient de remarquer d'ailleurs que souvent les lésions de la protubérance atteignent également le bulbe et que partant la symptomatologie observée est bulbo-protubérantielle. Il est relativement plus rare de voir les lésions de la protubérance se poursuivre dans le pédoncule ou réciproquement.
IGEORGES GUILLAIN ]
PATlIOLOfilE DE LA l'ROTL BKliANCE ANNULAIRE.
Séméiologie des lésions de la protubérance. — Do polit s foyers siégeant dans la f'ornialion réliciihiirc peuvenl ne donner lieu à ancun symptôme (\'on Monakow). Différents auteurs, Chwostek, IMeynerl. Hunnius ont observé destumours ((ui s'étaient développées lentement et étaient restées latentes. Abstraction faite de ces cas, les lésions de la protubérance donnent le plus souvent naissance à un ensemble de symptômes assez précis.
L'analomie montre que les fibres destinées au facial, à rabdurcns ne sont pas encore entre-croisées dans les parties juxta-pédonculaires de la protubérance, aussi est-il facile de comprendre qu'une lésion de ces régions puisse amener une hémiplégie totale du côté opposé semblable à Thémiplégie capsulaire. Olliver, Lépine, Nothnagel, Kiissmaul, etc. ont publié dos observations d'hémiplégie croisée totale par lésions do la protubérance. Cette hémiplégie se dilTérencierait de l'hémiplégie capsulaire par dos troubles plus accentués do la parole, de l'anarthrie, plus tard par le développonioni (rmn' ( (nilriicl m-c très prononcée.
L'hémiplégie protubérantioUe revêt ordinairement un autre caractère. Los foyers protubérantiels produisent la paralysie alli'rw du type Millard-Gubloi'. Cette paralysie est caractérisée par l'association de la paralysie des membres d'un côté avec la paralysie du facial du côté opposé et parfois en même temjjs de l'oculo-moteur externe. Les fibres motrices destinées aux noyaux du facial et de roculo-moieur externe s'entre-croisent au niveau de la partie supérieure de la protubérance, aussi toute lésion détruisant ces fibres après leur entrecroisement, le*-' noyaux des nerfs ou les fibres radiculaires et intéressant en même temps la voie pyramidale pourra créer le syndrome de Millard-Gublor. Quand le noyau ou les fibres radiculaires du nerf facial sont atteints, la paralysie présente les caractères des paralysies nucléaires ou périphériques. oll<> est dégénérative. Les lésions supranucléaires, celles qui atteignent les fibres avantleur entrée dans le noyau, amèneraient, d'après les conclusions que donne Oppenheim avec réserves : une paralysie faciale totale sans diminution de la contractilité électrique, avec, au contraire, exagération de celle-ci, avec aussi augmentation de l'irritabilité mécanique.
Le moteur oculaire externe, le trijumeau peuvent être atteints par la lésion. Dans ces cas on observe de nouvelles variétés de paralysies alternes. J'ai consacré plus loin un chapitre spécial à l'étude des diverses paralysies alternes (voir page 474). On trouvera dans ce chapitre la description des paralysies alternes motrices et sensilives, des paralysies motrices coexistant avec la paralysie des mouvements associés des yeux.
Il existe dans la littérature quelques faits d'hémiatrophie i'acialo coexistant aA'ec une hémiatrophie des membres du côté opposé. Brissaud(M pense que ces hémitrop/ionévroses alternes dépendent de lésions protubérantielles.
On peut observer dans les lésions de la protubérance des paralysies des extrémités sans paralysie des nerfs crâniens. D'autre part, certaines lésions créent seulement des paralysies dex nerfs crâniens sans paralysie dos extrémités. Hunnius a observé une tumeur limitée intraprotubérantiolle qui n'avait déterminé que la paralysie du facial. Elsholz a vu une hémorragie bulboprotubéranliollo (|ui avait donné lieu à la paralysie du facial, do l'abducens, do
(') Brissavd. I^cs trophonévroses coiihaliques. Lerons sur les maladies nerveuses, ISO'.t, ]). 57(1.
