CHAPÏTRE IV HÉMORRAGIE DE LA PROTUBÉRANCE

Les hémorragies de la protubérance annulaire, plus rares que les hémorragies cérébrales, sont cependant plus fréquentes que celles du cervelet (Von Monakow).

Uétiologie des hémorragies protubérantielles est semblable à celle des hémorragies du cerveau. Les artérites aiguës, subaiguës et chroniques prédisposent à la rupture des vaisseaux. Souvent cette rupture est précédée de la formation de foyers de désintégration lacunaire au centre desquels existe un vaisseau (Pierre Marie, Ferrand). Les anévrismes miliaires, contrairement à l'opinion de la plupart des auteurs, sont exceptionnels dans la protubérarice comme dans le cerveau.

L'âge des malades est très variable. Larcher('), dans sa thèse, a réuni une quarantaine de cas d'hémorragies de la protubérance chez des individus ayant de vingt-quatre à soixante-dix-neuf ans.

L'hémorragie peut être très volumineuse et se rompre alors dans le ventricule : telle cette observation de Joffroy (-) d'une hémorragie qui avait complètement sectionné la partie antérieure de la pi'olubérance, séparé le cerveau du mésocéphale et envahi le quatrième ventricule. (Généralement les foyers hémorragiques varient du volume d'un grain de chènevis à celui d'une noix. Leur siège est souvent sur la ligne médiane, ce qui, d'après von Monakow , s'expliquerait par la distribution des artères. En elfet, ce sont les artères centrales (artères médio-protubérantielles de Duret) qui se rompent avec élection. Les hémorragies peuvent aussi siéger, mais plus rarement, dans la région de la calotte protubérantielle, nous en avons observé un bel exemple avec M. Pierre Marie.

Les hémorragies ont une tendance à fuser dans le sens de la longueur de l'axe nerveux soit en haut, soit en bas; aussi n'est-il pas rare de constater qu'elles sont bulbo-protubérantielles ou pédonculo-protubérantielles.

Struppler(^) a observé dans un cas des hémorragies capillaires confluentes dans la protubérance, le bulbe et le cerveau.

Nous n'étudions pas dans ce chapitre les encéphalites hémorragiques qui peuvent exister aussi au niveau de la protubérance annulaire.

Symptômes. — Les prodromes ne sont pas constants et n'offrentriendespécial. Les hémorragies de la protubérance se traduisent au début presque toujours par un iclus avec perte de connaissance; dans certains cas cependant la perte de connaissance fait défaut.

(') Lakciier. Pathotogit' de In prolubéivnce annulaire. Thèse de Paris, 18G8. (^) JoKFROY. Contributiun ;i l'étude médico-légale de la pulréfaclion. Arrh. de pliysiol.. 1X86, n" 3, p. 500.

("') Strupplei!. Munckener med. Work., 24 seplciiibre 1901, p. 1520.

IGEORGES GUILLAIN ]

PATHOLOGIE DE LA PROTLT.ÉRANCE ANNULAIRE.

Les symptômes caractéristiques de la localisation protubérantielle de l'hémorragie se constatent alors que le malade est sorti du coma. Les phénom^nc^

excitai'ion sont très importants. Tantôt on observe îles mouvements unilatéraux épileptiformes, tantôt une contracture précoce s'accompagnant de convulsions intermittentes, tantôt un tableau qui rappelle l'épilepsie vraie. Dans le cas de Clerc (') les convulsions épileptoïdes étaient généralisées et accompagnées de contractures. Nothnagel attache une grande importance à ces mouvements convulsifs, il croit d'ailleurs à l'existence d'un « centre convulsif » dans la protubérance. Hans Luce (^) admet aussi une épilepsie d'origine protubérantielle. Le trismus n'est pas rare.

Le myosU est très souvent noté. Ce myosis a été la cause que parfois, le malade étant dans le coma, on a confondu une hémorragie de la protubérance avec une intoxication par l'opium.

hes vomiasonents paraissent être fréquents. Dans les lésions de la protubérance la déviation conjuguée de la tête et des yeux s'observe avec des caractères spéciaux. Suivant la phrase de Landouzy le malade qui tourne ses yeux vers ses membres paralysés est atteint d'une lésion protubérantielle de nature paralytique, le malade qui détourne ses yeux de ses membres convulsés est alteinl d'une lésion protubérantielle de natvu'e convulsive.

Certains cliniciens ont insisté sur la valeur au point de vue du diagnostic d'une hémiplégie double. En réalité les hémiplégies doubles par hémorragie sont exceptionnelles. Les deux voies pyramidales, en etTet, sont assez éloignées l'une de l'autre, elles ont leurs vaisseaux propres, elles sont séparées par les fibres du raphé qui s'opposent dans une certaine mesure à l'envahissement secondaire d'une hémorragie. Les hémorragies d'ailleurs fusent dans le sens longitudinal beaucoup plus facilement que dans le sens transversal. Dans certains cas cependant on peut observer une paralysie d'un côté du corps par lésion d'un faisceau pyramidal et de plus des phénomènes d'irritation de l'autre côté dus à la compression du faisceau pyramidal symétrique par le foyer hémorragique.

U hémiplégie protubérantielle peut parfois se présenter sous l'aspect d'une hémiplégie cérébrale banale. Ainsi Joffroy (^), Hirtz et Salomon (') ont observé dans des cas d'hémorragie de la protubérance une hémiplégie croisée des membres et de la face. 'Von IMonakow^ dit que. dans les hémiplégies protubérantielles, la musculature du tronc est plus atteinte que dans les hémiplégies de cause cérébrale.

Beaucoup plus souvent on constate une hémiplégie alterne du type Millard- Gubler; on peut d'ailleurs suivant le siège de l'hémorragie, voir un des différents types de paralysie alterne que nous avons décrits dans un autre chapitre. Cippolina a observé chez un malade du côté opposé à la paralysie faciale un tremblement intentionnel des membres supérieur et inférieur. On a, dit-il. comme un syndrome de Benedikt transporté dans la sphère du pont de "Varole.

Les troubles de la sensibilité sont très variables suivant l'étendue de l'hémor-

(') Cleiîc. Hémorragie de la proluln-rance. Bitll. de la Soc. anal. rfeNC«)'«s, 1898, p. 68").

{-) I-J^Lns Luce. Zum Kapitel der Ponshamorrhagien. Ein Beitrag zur Fragc nacli dcr Exislenz von Nothnagel's Krampfconlruin in dcr Vamlsbriicke dos Mcnschen. Deulsclie Zeitschr. f. Ncrvenheilk., 1899. X\".

('') Joffroy. Hémorragie de la protubérance. Arcli. de pliijsiol., 1886, p. 51o.

('*) HiRTz et S.VLOMON. Hémorragie de la protubérance annulaire sans syndrome de Miliard- Gubler. Bull, et Méni. de la Soc. mcd. des hop. de Paris. 1902, p. 1070.

['') CiPPOLLiNA. Gazzella degli ospedali e dellc cliniche, 1902. p. lllTi.