SCHÉMA DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE

Nous connaissons maintenant les principales propriétés du bacille d'Eberth ; les conditions qui favorisent son arrivée au contact de l'homme, ses moyens de multiplication et de défense, c'est-à-dire les substances solubles toxiques qu'il sécrète autour de lui et qui portent leur action non seulement sur le point même où siège le bacille, mais plus loin, sur le système nerveux des animaux, sur le cœur, sur la circulation, etc. Étant donné ce que nous savons de la physiologie humaine, nous pouvons imaginer théoriquement ce que peut être le conflit entre le microbe et l'organisme et dessiner le panorama des principales phases de la lutte. Aussi bien, une description schématique permettra-t-elle de mieux saisir dans leur ensemble les lésions anotomiques et les symptômes qui caractérisent l'évolution de la fièvre typhoïde. Les étapes de la lutte qui s'engage sont au nombre de deux ou de trois, suivant que le microbe prend la possession complète de l'organisme et le tue, ou que celui-ci finit par se débarrasser de l'envahisseur. Il y a donc, en ce qui concerne ce facteur de la maladie, une période de germination, une période d'infection totale, une période d'élimination.

i" Période de germination. — Les germes typhiques apportés d'ordinaire dans la cavité intestinale se multiplient. Ils triomphent des premières résistances qu'ils rencontrent dans le milieu intestinal (concurrence vitale d'autres germes) soit par leur nombre, soit par leur virulence, soit par une symbiose accidentelle avec des microbes favorisants. Ils se tassent dans l'extrémité inférieure de l'intestin grêle, là où le contenu liquide subit la plus longue stase. Ils pénètrent dans la muqueuse intestinale par leurs mouvements propres et aussi absorbés qu'ils sont par les nombreux phagocytes qui parcourent constamment la surface de cette membrane. Parfois — et ce phénomène doit être fréquent — les envahisseurs sont détruits par les cellules phagocytaires venues de la muqueuse, de la lymphe ou du sang. La fièvre typhoïde n'est pas créée. L'individu atteint peut ne pas même avoir trace de malaise, ou bien présenter quelques légers signes d'intoxication. Cependant les garde-robes de cet homme bien portant contiennent le bacille typhique et peuvent le transmettre. Combien de temps ce microbisme latent peut-il durer? On ne sait. Si pendant cette période de latence l'organisme subit un choc, un empoisonnement d'origine interne ou externe, un surmenage, un refroidissement, etc., etc., l'envahisseur qvii avait été maintenu à la frontière de l'organisme peut pénétrer. L'invasion principale se fait par les voies lymphatiques, plaques de Peyer, ganglions mésentériques, etc. Pendant qu'un certain nombre de germes sont fixés,

s'est clarifiée très rapidement par la formation d'un coagulum léger qui s'est collecté à la surface et sur le fond de l'éprouvette ; les ensemencements, avec une gouttelette puisée au centre, ont démontré que, même au bout de 2 heures et demie, la stérilisation n'était pas obtenue, mais la croissance des colonies était notablement plus faible que dans le tube témoin.

— Voyez sur cette question de prophylaxie le Traité d'hygiène de M. Proust et le rapport de ce savant au Comité consultatif d'Hygiène, 1890.

(') H. Vincent, A7in. Inst. Pasteur, Janvier, 1895.

PROPHYLAXIE

entourés, par les phagocytes, et sont localisés dans les plaques, dans les ganglions, formant là de monstreux granulomes infectieux, d'autres microbes qui luttent contre les cellules par leurs sécrétions toxiques et leur multiplication vont plus loin, emportés par leurs mouvements propres et aussi par des corps des cellules blanches dans lesquels ils ont pullulé et qui les charrient suivant le phénomène de la métastase capillaire. Jusque là, il n'y a pas d'infection sanguine proprement dite. Cependant la puUulation des microbes dans les voies lymphatiques de l'intestin et du mésentère ne laisse pas que de mettre en circulation une certaine quantité de toxine et le poison agit comme il a l'habitude de le faire, sur le système nerveux, sur les sécrétions du tube digestif. Sans présenter de symptômes graves, l'homme atteint éprouve des malaises qui augmentent peu à peu. Il ressent surtout de la fatigue (voyez plus haut l'action de la toxine sur la moelle des animaux); la moindre tâche est pénible et exige un effort cérébral pour être accomplie. Le sommeil se perd. Le vertige apparaît surtout dans la station debout. La tète est douloureuse, il y a quelques douleurs abdominales accompagnées de diarrhée et le plus souvent de constipation. La langue est sale, l'appétit diminué. On voit des troubles vaso-moteurs qui donnent lieu parfois à des épistaxis. Le cerveau n'étant touché qu'après la moelle, si le malade est énergique, il peut encore commander à ses muscles, faire par exemple une longue marche pour arriver à l'hôpital, où il tombe, prostré et délirant.

2° Période d'infection totale. — Les barrières lymphatiques sont franchies; le canal thoracique a déversé l'infection dans le sang; de centripète, celle-ci est devenue centrifuge. L'infection totale ne se fait pas brusquement. Elle est l'œuvre des derniers jours du premier septénaire de la maladie.

Alors se développent avec plus d'amplitude et d'acuité les phénomènes d'intoxication de la première période. Les bacilles typhiques ne restent pas I iigtemps dans le sang de la circvdation générale ; ils y sont charriés cependant, puisqu'elle est leur voie d'accès pour atteindre les glomérules du rein ou le sang de la circulation placentaire fœtale. Ils forment aussi, dit-on, par des embolies cutanées, les taches rosées lenticulaires. Le sang est débarrassé de ses bacilles par les organes munis de capillaires multiples qui exercent sur lui comme des actes de filtration; en premier lieu, la rate qui se tuméfie et subit le contre-coup de l'intoxication et des perturbations vasculaires provoquées par les germes fixés dans son parenchyme ; puis le foie, ensuite le poumon, la moelle des os, etc. Il n'est peut-être pas d'organe où le bacille typhique ne puisse s'arrêter et créer un foyer de multiplication. Le caractère essentiel de cette période d'infection totale réside dans la multiplicité des foyers microbiques, dans l'abondance de la toxine sécrétée, dans les effets de cet empoisonnement sur les fonctions, la structure, l'harmonie des grands appareils organiques. Le système nerveux est le plus sensible de tous au poison. La faiblesse extrême, la prostration, la diminution de la sensibilité, l'ataxic des mouvements, l'insomnie, le délire traduisent les effets de son intoxication.

Les ganglions cardiaques sont touchés à leur tour. L'expérimentation nous a montré la faiblesse et en dernier lieu l'arrêt des battements du cœur des animaux, tandis que l'irritabilité électrique du myocarde est encore conservée. Il faudra nous attendre dans la clinique humaine à voir jouer un rôle important aux troubles de la circulation cardiaque, aux modifications du pouls. La réac-

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FIÈVRE TYPHOÏDE

lion est assez nette pour qu'on ait pu chercher dans le pouls la clef du pronostic de la maladie (Liebermeister).

La congestion intestinale allant parfois jusqu'à l'hémorragie et se traduisant par une diarrhée qui est dans son essence une évacution éliminatrice et bienfaisante ; les désordres locaux provoqués par l'accumulation des parasites dans les plaques lymphatiques de l'intestin, désordres qui aboutissent aux ulcérations, aux perforations, etc., tout cela est le résultat de la pullulation et de l'intoxication microbiennes.

Les autres cellules des parenchymes ne sont pas épargnées. Dans le rein, la dégénérescence des cellules des tubes contournés accompagne les lésions anatomiques des glomérules, la congestion vasculaire et se traduit par l'albuminurie, l'oligurie, la rétention de déchets toxiques, etc. Les cellules hépatiques sont aussi profondément altérées et perdent leur pouvoir antitoxique. Le poumon est plus ou moins congestionné ; sa résistance à l'invasion des germes atmosphériques est entravée.

Alors l'organisme humain dont les plasmas sont imprégnés de poison, dont les cellules chargées de lutter contre une invasion extérieure sont plus ou moins paralysées, dont les parenchymes sont dégénérés à un degré variable, dont les circulations générale et locale sont entravées, devient une proie facile à une invasion secondaire partie des voies respiratoires, digestives ou d'une région quelconque. Il semble a priori que la toxi-infection qui depuis le début n'a fait qu'augmenter doive submerger totalement la résistance de l'organisme et amener inévitablement la mort. Le fait n'est malheureusement pas rare. Mais en face de l'invasion du microbe vivant, de sa pullulation, du poison qu'il sécrète, se dresse la résistance des cellules de l'organisme, qui, elles aussi sont des unités, capables de s'adapter pour se maintenir vivantes à des conditions pathologiques, de s'aguerrir à la résistance, de sécréter des substances anlimicrobiennes, antitoxiques, de se secourir mutuellement par l'effet d'un réseau qui les relie, le système nerveux. Les forces qui se mettent en présence se trouvent munies presque des mêmes armes. Si la résistance organique, par le fait de la maladie primitive ou d'une infection secondaire, a été trop profondément lésée dans sa totalité ou dans vm de ses appareils essentiels, la mort survient. Si la lésion n'a pas été trop profonde, l'adaptation de l'organisme se fait. L'envahisseur est chassé ou détruit; c'est la période d'élimination qui se déroule.

Quand l'empoisonnement est massif, la mort peut survenir de bonne heure, dans les dix premiers jours, et même plus tôt, au quatrième, troisième et deuxième jour (Murchison). Elle peut être due à la sidération nerveuse, comme dans les faits expérimentaux, le plus souvent à la détermination vers un appareil, perforation et hémori^agie intestinale, laryngo-typlius, myocardile, collapsus cardiaque, mort subite. Elle peut enfin être provoquée par une infection secondaire qui s'est développée à la faveur de la première maladie : pneumonie, broncho-pneumonie, gangrène, parotidite, erysipèle, etc.

,> Période d'élimination. — La maladie n'étant qu'un conflit entre des cellules végétales et animales, la période d'élimination commence à vrai dire dès le début, car il y a dès le début des envahisseurs mis hors de combat, absorbés et digérés par les phagocytes, ou immobilisés dans des territoires par l'apport successif des cellules (plaques de Peyer, ganglions, rate, etc.). En même temps que l'invasion progresse, la résistance le fait aussi. Il arrive un moment où les

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forces de résistance l'emportent. Les cellules qui localement ou à distance étaient empoisonnées par la toxine deviennent moins sensibles à ce poison ; elles s'y habituent comme elles s'habituent à d'autres poisons, le tabac, la morphine, l'alcool. L'offense des envahisseurs est donc moins grande à leur égard, tandis que la puissance des phagocytes qui englobent et digèrent les parasites, augmente. Un grand nombre de ceux-ci a été éliminé par les garde-robes, par le détachement des lambeaux mortifiés des plaques de Peyer et des follicules clos, par la sécrétion urinaire, quelquefois par l'expectoration, la bile, etc.

La vraie cause de la disparition des microbes réside essentiellement dans l'absorption, la digestion des pai-asites, dans le sang, la lymphe et surtout les tissus de la rate et organes analogues. Cette absorption, cette digestion sont l'œuvre essentielle des phagocytes. L'action de ceux-ci est aidée sans doute par des conditions adjuvantes, des modifications des plasmas, mais ces modifications elles-mêmes sont en majeure partie l'œuvre de ces éléments cellulaires. Les microbes qui ne sont pas encore détruits sont déjà absorbés dans leur pro toplasma. Ils peuvent encore vivre dans ce milieu, un certain temps, parfois des mois et des années, mais ils sont alors cantonnés pour ainsi dire hors de l'organisme. Ils constituent une lésion locale, mais ils ne font la fièvre typhoïde que s'ils parviennent de nouveau à se répandre dans la grande circulation sanguine. Les rechutes de la maladie ne sont pas autre chose que l'envahissement nouveau du sang par les parasites, lorsqu'une raison quelconque, appréciable ou non, comme un écart de régime, etc., est venue lever l'obstacle que les phagocytes opposaient à la sortie des bacilles d'Eberth hors des régions et tissus où ils les avaient cantonnés, non encore digérés.

Pendant que s'exécute ce travail d'incarcération et de destruction des bacilles d'Eberth, que l'on peut considérer comme une opération de police, les cellules des parenchymes dont le protoplasma a subi des dégénérescences diverses, reviennent à l'état normal, lorsque la molécule albumineuse qui les compose n'a pas été trop profondément modifiée. La dégénérescence granuleuse (tuméfaction trouble) ou granulo-graisseuse peut se réparer entièrement. Il n'en est pas de même quand la modification chimique a été jusqu'à la coagulation complète du contenu cellulaire (dégénérescence cireuse).

Il doit donc y avoir, une fois la convalescence confirmée, quand les microbes ont été éliminés ou détruits, que la toxine ne circule plus dans le sang, une période plus ou moins longue pendant laquelle se fait la réparation complète des tissus touchés par la maladie. Des cas doivent se présenter, où la lésion a été si légère et la réparation si complète, que la nutrition subit une poussée d'activité et que la santé ultérieure devient meilleure qu'avant. Mais il reste parfois comme suite d'une pareille intoxication des désordres locaux ou généraux qui pèsent lourdement sur la santé. Comment se font la croissance, le développement général d'un enfant qui a supporté dans le jeune âge une fièvre typhoïde grave? Que deviennent plus tard les organes qui, sans avoir subi dans le cours de la maladie une altération mortelle, ont cependant été touchés d'une manière irréparable, et présentent de ce fait une fragilité particulière?

Il n'est pas difficile de supposer que la vitalité, la force, le développement de la taille, la résistance des fonctions digestives, l'équilibre du système nerveux soient compromis chez les jeunes sujets qui ont subi une fièvre typhoïde grave. Les troubles nerveux, la faiblesse des facultés intellectuelles, les lésions d'organes évoluant sourdement, les néphrites, les cardiopathies, les scléroses, etc..

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FIÈVRE TYPHOÏDE

ne semblent pas devoii^ être exceptionnels quand une dégénérescence s'est installée qui n'est pas intégralement réparable.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Il nous faut maintenant étudier sur le cadavre et chez le vivant les lésions et les symptômes de la fièvre typhoïde et voir jusqu'à quel point ils se rapprochent du tableau que nous avons tracé.

Anatomiquement, la fièvre typhoïde est une inflammation spécifique. A n'envisager que les premières phases anatomo-pathologiques, on assiste à l'invasion et à la pullulation des bacilles et au combat que leur livrent les phagocytes. En dehors de ceux-ci, les cellules fixes des tissus, les éléments nobles des parenchymes, incapables de détruire le microbe, subissent ses atteintes, d'où les dégénérescences, de nature et de gravité variables, granuleuse, granulo-graisseuse, graisseuse, cireuse, pigmentaire, etc. A ces lésions, s'ajoutent les modifications qui portent sur la physiologie et l'anatomie des vaisseaux.

Étudié dans chaque organe, le processus se résume en ces termes : intoxication et parfois infiltration bacillaire, réaction phagocytique ; dégénérescence des parenchymes et modifications circulatoires, réparation normale ou anormale.

Le microbe pullule vigoureusement; les organes lymphoïdes qui donnent naissance aux phagocytes exagèrent l'activité de leur travail ; les modifications de la moelle osseuse, l'hypertrophie splénique et ganglionnaire en témoignent.

Pendant que se poursuit cette lutte, l'organisme humain est devenu remarquablement vulnérable à l'attaque d'un parasite accidentel quelconque ; les défenseurs ordinaires engagés dans un combat permettent, sans grande difficulté, l'invasion de nouveaux microbes, et les infections secondaires surviennent.

Enfin, quand la lutte est finie, la convalescence se fait, c'est-à-dire la réparation. Elle est l'œuvre d'un double travail anatomique : la résorption des cellules usées par l'assaut de la maladie et la régénération des cellules qui ont conservé assez de vitalité pour recouvrer leur état primitif. La première partie de la tâche appartient aux phagocytes ; ils englobent et digèrent les cellules affaiblies qui ne peuvent leur résister (Metchnikoff). Le résultat est la disparition, de l'organisme, de tous les tissus altérés; aussi voit-on souvent, après la fièvre typhoïde, une rénovation si parfaite, que des individus jouissent d'une santé meilleure que celle dont ils avaient coutume antérieurement (*).

(*) Les phagocytes (Metchnikoff) sont les cellules de l'organisme humain qui ont conservé par hérédité la propriété d'englober et de digérer des corps étrangers, ainsi qu'on l'observe dans le protoplasma des protozoaires. Les phagocytes jouissent tous de mouvements amiboïdes; les uns sont peu mobiles (endothéliums vasculaires, cellules amiboïdes du tissu conjonctif, cellules de la rate, de la moelle des os, des organes lymphoïdes), les autres sont doués de mouvements amiboïdes plus actifs (leucocytes polynucléaires et mononucléaires). Ils possèdent une sensibilité particulière qui se manifeste par une attraction ou une répulsion à l'égard des corps étrangers. Cette sensibilité (chimiotaxie positive ou négative) a été découverte par Stahl (188i) sur les plasmodes des myxomycètes et confirmée la même année par Pfeffer sur les zoospermes des fougères. Les phagocytes ont une chimiotaxie positive à l'égard des bacilles typhiques (Buchner, Berlin, klin. Wochens., 1890); ils sont capables de les englober et de les digérer; l'absorption et la

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Cependant l'œuvre des phagocytes n'a rien de providentiel. S'ils détruisent certains microbes ou certains tissus dont la résorption est utile, ils poussent leur travail aveugle contre toutes les cellules incapables de se défendre, incapables peut-être de sécréter, comme à l'état normal, une substance chimiolactique qui éloigne l'assaut des phagocytes (Metclinikofï) et ils font disparaître des éléments fixes des parenchymes auxquels ils se substituent pour s'organiser en tissu conjontif adulte. Les cellules fixes englobées par les phagocytes sont reproduites dans une certaine mesure par leurs cellules congénères, sous l'influence du processus karyokinétique; mais cette régénération est d'autant plus restreinte que l'élément détruit est lui-même plus différencié. Ainsi naissent les séquelles tardives de la dothiénentérie, les scléroses cérébromédullaires, vasculaires, cardiaques, rénales, etc.

J'étudierai successivement les lésions des divers appareils.

Appareil digestif. — Les manifestations anatomiques de la fièvre typhoïde sont surtout marquées au niveau de l'intestin grêle; celles du reste du Iractus intestinal méritent cependant d'être étudiées (').

Bouche^ pharynx, œsopliage. — Les lésions de la bouche sont rares, et n'ont d'ailleurs rien de spécifique. Duguet et Féréol ont signalé l'existence d'érosions superficielles sur les piliers du voile du palais. Celles-ci, lorsqu'on les cherche de propos délibéré se voient assez fréquemment. Du volume d'une lentille, à l'état isolé, elles se réunissent parfois et deviennent confluentes. Une prise faite sur ces érosions lenticulaires donne en général naissance à une culture de staphylocoque blanc. D'après Frey et Hoffmann, les follicules clos de la base de la langue sont fréquemment hypertrophiés, parfois môme ulcérés. La glossite est extrêmement rare au cours de la dothiénentérie {'■'). Les gencives deviennent fongueuses et se gangrènent quelquefois pendant l'évolution de fièvres typhoïdes graves.

Louis a rencontré une fois sur huit des ulcérations au niveau du pharynx et de l'œsophage; elles sont superficielles, rondes ou ovales, de !2 millimètres à 2 centimètres de diamètre. Les ulcérations œsophagiennes sont assez tardives; elles peuvent pénétrer jusque dans la tunique musculeuse, mais n'ont jamais occasionné de perforations. Louis, Chomel, Murchinson repoussent toute assimilation entre ces lésions et celles de l'intestin ('') ; cependant Cornil el Ranvier ont montré la similitude de ces altérations avec celles des follicules clos. Comme lésions exceptionnelles, il reste à signaler l'infiltration purulente sous-muqueuse du pharynx (Louis), et l'abcès rétro -pharyngique (Hoffmann) ('').

destruction intracellulaire des microbes sont très imparfaites lorsque ceux-ci sont doués d'une grande virulence et que les phagocytes n'ont point encore pris l'habitude de résister à leurs toxines.

(') Une observation d'anatomie comparée (Metchnikoff) montre que dans l'espèce animale les mêmes effets suivent les mêmes causes. Quand la larve de la mouche sécrète son enveloppe chitineuse. il se fait au-dessous de celle-ci une accumulation de phagocytes qui prend une apparence puriforme. La majeure partie des tissus de la larve sont ainsi dévorés, et les cellules qui l'ésistent donnent naissance à la mouche, animal désormais vigoureux et résistant, ca[iable de fournir une longue vie. Au contraire, les larves dont le corps persiste sans être résorbé donnent naissance à une classe de diptères (moustiques) prédestinée à une mort prochaine.

.John Hopk, Ho.y). Bull., mai 1898.

(5) Voyez Thèse Dérignac, Paris, 1880.

('') Hoffmann, Unlers. iih. d. Veràn. beim Alidoininalty. 1 vol. 402 p., Leipzig, 1869.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2" édit. — H. 5

iA. CHANTEMESSE ]

FIÈVRE TYPHOÏDE

Estomac. — La capacité de l'estomac est souvent augmentée; on a même signalé des cas de dilatation aiguë (Bartels, Bouchard, Fagge, Lepoil, Boas) ('). Quant aux altérations de la muqueuse, tout d'abord considérées comme de simples lésions cadavériques par Louis et Chomel, elles n'ont été réellement étudiées que depuis les travaux de Fox, Cornil, Chaufrard(^), qui ont suffisamment démontré la spécificité de certaines altérations des parois de l'estomac au cours de la fièvre typhoïde. La muqueuse est rouge et épaissie, parfois mamelonnée. Elle présente en certains points des placards hémorragiques, arrondis ou disposés en série linéaire. Les ulcérations spécifiques, qu'il ne faul pas confondre avec les pertes de substance d'origine cadavérique, sont assez rares. M. Chauffard n'en cite que trois cas authentiques; celui classique de Millard, qui fut suivi d'une perforation des tuniques stomacales, et ceux de Collingwood et de Josias.

Il est à remarquer que la fièvre typhoïde a été souvent signalée dans les antécédents de malades atteints d'ulcère simple de l'estomac.

La lésion microscopique se traduit par une abondante infiltration de cellules leucocytaires, dans le tissu sous-muqueux, de part et d'autre de la couche musculeuse de la muqueuse. Cette infiltration gagne le tissu conjonctif inteiglandulaire. Les cellules de l'épithélium et des diverses glandes stomacales subissent la dégénérescence granulo-graisseuse, ou se transforment par régression en simples cellules cubiques de revêtement. L'infiltration gagne aussi la tunique musculaire (Hoffmann) et parfois mênae la couche sous-séreuse. En maints endroits elle est masquée par une extravasation abondante de globules rouges du sang. Les artérioles et les veinules sont enflammées, souvent thrombosées.

Intestin grêle. — Les lésions les plus marquées et les plus précoces se voient autour de la valvule iléo-csecale, bien que parfois, surtout dans les cas graves, on puisse trouver les follicules isolés du jéjunum, et même la muqueuse, très congestionnés et donnant une image analogue à celle d'une plaque de Peyer.

Dans les 168 autopsies sur lesquelles porte la statistique d'Hoffmann, cetautcur a vu la lésion limitée à la dernière portion de l'iléon dans un quart des cas; il l'a vue s'étendre à la moitié de la longueur de l'iléon dans les 2/5 des cas environ; enfin il a constaté que les cas étaient rares où la lésion occupait soit tout l'iléon (5 pour 100), soit une partie du jéjunum (5 pour 100). Avec Cornil et Ranvier, on peut distinguer quatre stades dans l'évolution des lésions.

1° Période catarrhale. — Elle est caractérisée par la congestion de la muqueuse, une sécrétion abondante et consécutivement une tuméfaction de la partie superficielle de la membrane. Les bacilles qui sont en très grande abondance dans le mucus pénètrent dans les glandes de Lieberktihn, s'infiltrent dans le tissu profond de la muqueuse, et vont constituer des foyers de volume variable auxquels s'ajoute une quantité de plus en plus grande de phagocytes immigrés. La réaction aboutit en 4 ou 5 jours à la tuméfaction des plaques et des follicules isolés.

2° Gon flement et ulcération des plaques de Peyer. — Le gonflement des plaques

(') Boas, Wiener med. Press, 1894, p. 129.

(*) A. Chauffard, Thèse de doctorat, Paris, 1882.

ANATOMIE PATHOLOGIOUE.

ne serait apparent qu'à partir du ¥ jour d'après Trousseau, du 7'^ au 8"= jour d'après Chomel et Louis ; Hoffmann cite un cas où la mort, survenue au 6" jour, permit de noter une hypertrophie des plus nettes des divers- amas lymphatiques de l'intestin grêle. Toutes ces discussions sur la date d'apparition n'ont d'ailleurs qu'un intérêt relatif; car il est probable que l'appareil lymphatique intestinal de chaque individu réagit à sa manière à l'égard d'une infection d'intensité plus ou moins grande.

L'hypertrophie des plaques est surtout marquée au niveau des dernières portions de l'iléon. Leur consistance est variable ; aussi Louis a-t-il pu distinguer les plaques dures ou gaufrées, fréquentes dans toutes les formes graves de dothiénentérie, et les plaques molles ou réticulées. Leur coloration est rouge pâle; une même plaque n'est jamais uniformément hypertrophiée, et présente de nombreuses inégalités à sa surface. Les plaques molles sont rouges ou d'un gris rouge, d'apparence fongueuse et leurs bords se confondent peu à peu avec la muqueuse voisine. Les plaques dures, au contraire, ont des bords taillés à pic et se distinguent nettement du tissu voisin. La section de la plaque donne une couleur claire, grise, produite par une légère pigmentation brune. Les plaques dures sont l'apanage des formes graves. Elles ne se distinguent pas seulement des plaques molles par leur élasticité plus grande, mais aussi par leur longueur et leur largeur. Quand le gonflement des plaques qui siègent à la partie inférieure de l'intestin s'étend à la muqueuse qui les sépare, il peut en résulter une tuméfaction annulaire qui double la face interne de l'intestin et qui mesure en longueur 20 ou 50 centimètres. Les plaques débordent la muqueuse d'une hauteur variant de 1 millimètre à 1 centimètre et davantage. Hoffmann rapporte deux exemples (') où le gonflement était si manifeste, que la lumière du canal intestinal était effacée sur une longueur de 10 centimètres, en amont de la valvule iléo-csecale. D'ailleurs les malades avaient présenté de leur vivant tous les signes classiques de l'obstruction intestinale. Si l'on incise une plaque hypertrophiée, la tranche rappelle par son aspect la tranche de marron cru (Chomel) : c'est la période d'infdtration médullaire des auteurs allemands.

Les follicules clos de l'intestin grêle participent également à l'hypertrophie ; mais leur volume n'offre aucun rapport avec celui des plaques. Il arrive même parfois que le gonflement se localise uniquement aux follicules, et respecte les plaques. C'est la forme pustuleuse de Ci'uveilhier, et dont Murchison rapporte deux exemples démonstratifs (^).

Les villosités intestinales de l'iléon prennent un développement considérable, et se distinguent parfois facilement à l'œil nu ; elles perdent leur forme habituelle, pour ressembler aux villosités feuilletées du duodénum (Hoffmann).

Ces diverses lésions macroscopiques sont cantonnées à l'iléon; généralement, le jéjunum est simplement congestionné dans sa portion terminale ; son appareil lymphatique est peu hypertrophié. Le duodénum ne présente jamais d'altération ; tel est du moins l'avis de la plupart des auteurs (Hoflmann, Griesinger, Murchison, Biermer, etc.). Seul, Louis ("') mentionne la découverte de deux petites ulcérations superficielles observées non loin du sphincter pylorique.

Les plus belles préparations microscopiques de l'intestin sont fournies par la

(') Hoffmann, loc. cit., p. il.

{^) Murchison, loc. cit., p. 237, trad. fraiiç. de Lutaud. Paris, 1878. (^) Louis, loc. cit., t. I, p. I.jO.

FIÈVRE TYPHOiDÈ.

coloration avec l'éosine hématoxylique ; elles permettent de constater que l'hypertrophie des plaques est due à une agglomération de leucocytes pourvus d'un ou plusieurs noyaux, fréquemment atteints de dégénérescence granuleuse. A côté des petites cellules, on en rencontre de plus volumineuses, dont le noyau vésiculeux et le protoplasma fixent énergiquement la matière colorante. Il s'agit des cellules typhiques de Rindfleisch, et qui ne seraient, pour Cornil et Ranvier, que des cellules tuméfiées de l'endothélium des capillaires lymphatiques. D'ailleurs, leur présence n'est nullement caractéristique ; elles existent à l'état normal ou au cours de diverses infections (Siredey). Elles sont communes dans les plaques de Peyer de certains rongeurs. Aujourd'hui nous reconnaissons en elles des macrophages.

L'infiltration ne se limite pas aux plaques de Péyer ni aux follicules clos ; elle occupe, à un moindre degré il est vrai, toute l'épaisseur de la muqueuse, atteint la couche sovis-muqueuse, et envoie des ramifications nombreuses dans les interstices lymphatiques de la lunique musculaire, pour atteindre parfois le