ÉTUDE ANALYTIQUE DES SYMPTÔMES

Symptômes dépendant dit système nerveux. — Les premiers signes de la maladie sont avant tout des phénomènes qui traduisent la souffrance du système nerveux. La prostration, c'est-à-dire la perte des forces ne manque jamais. L'époque à laquelle elle se montre est variable, car il est des pationls qui doivent garder le lit dès le début de leur maladie, et d'autres qui restent debout pendant des semaines avant d'être obligés de s'aliter. Ceux qui entrent dans les hôpitaux, viennent en général du huitième au quinzième jour de leur maladie, et disent qu'ils gardaient le lit depuis quelques jours. A la prostration des forces, aux perturbations de la sensibilité appartiennent les troubles sphinctériens, la perte involontaire des selles et des urines, ou encore la rétention d'urine. Ces divers accidents sont l'indice d'un état de prostration profond, d'un pronostic assez défavorable.

La stuj)eur, lorsqu'elle est très prononcée, rend le malade indifférent à toute impression, comme hél)été; Iç faciès typhique est caractérisé précisément par

(') HuTiNEL, Convaleseence et rechute de la fièvre typhoïde, 1883. (=) Virchou^'s Arch., 18«>.

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cette hébétude, par l'obtusion du regard, la pâleur du visage et la sécheresse de la langue. A ces symptômes s'ajoute d\me manière à peu près constante Vinsomnie pendant les premiers jours de la maladie, et ensuite quand Fempoisonnement s'accentue, la somnolence qui est d'autant plus précoce et plus intense que le cas est plus grave. Celle-ci apparaît surtout le jour, tandis que le délire est plus fréquent la nuit. Ce dernier symptôme se montre d'après Murchison dans le tiers des cas. Il débute en général au commencement du second septénaire, mais souvent, chez les personnes dont la sensibilité nerveuse est exquise, il fait son apparition de très bonne heure. J'ai observé un malade qui, dès les premières manifestations de sa maladie, a tenté de se suicider. Murchison, Grisolle, Bucquoy et Hanot, Queneau de Mussy ont attiré l'attention sur les formes de fièvre typhoïde se traduisant dès le début par une excitation maniacjue simulant l'aliénation mentale. Les patients pourraient être considérés comme des vésaniques qu'il faut interner si la présence de la fièvre ne venait éveiller l'idée d'une maladie aiguë et en particulier l'hypothèse de l'existence de la fièvre typhoïde. Une erreur de diagnostic entraîne parfois le transport de tels malades dans un asile d'aliénés.

Quand le délire débute à la fin du premier septénaire ou au commencement du second, il apparaît tout d'abord le soir, ou dans les premières heures de la nuit, au moment où s'établit l'obscurité; il consiste dans un marmottement de paroles incohérentes; il peut ensuite s'aggraver, devenir actif, continu. Le malade tente à chaque moment de s'échapper de son lit, il crie, il devient parfois furieux et se livre à des actes violents. Un des caractères ordinaires du délire typhic{ue est la mobilité, mais parfois le trouble mental se localise, revêt l'apparence du défire partiel systématique. On le distingue toutefois par cette particularité clinique que les idées de persécution, de damnation, de ruine, accusées par les malades, ne se montrent pas totalement isolées et qu'elles ne font que se greffer sur un état de délire généralisé. Les conceptions délirantes de cet ordre se présentent le- plus souvent chez les femmes et presc[ue toujours sovis la forme lypémaniaque. En proie à des idées de persécution, les malades gardent un mutisme obstiné, serrés dans leurs couvertures, jetant un regard haineux ou terrifié dès qu'on s'approche de leur lit, ou bien inertes, immobiles, l'œil vague et comme absorbés dans une idée fixe qui peut être suivie d'une tentative d'homicide contre leurs pseudo- persécuteurs (Barié). D'autres, au contraire, s'accusanl obstinément de crimes imaginaires, tentent de mettre fin à leurs jours. Le suicide n'est pas très rare dans le cours de la dothiénenterie. même dans les formes les plus légères sans délire apparent (typhus ambulatorius). J'ai vu dans deux cas qui se sont terminés par la mort la folie érotique se développer et se manifester par des paroles et par des actes aboutissant à l'onanisme.

La dvu'ée du délire est variable suivant la gravité de la maladie. 11 peut persister jusqu'à la mort ou disparaître après cinq ou six jours de durée; il est souvent plus fugace, obéissant aux oscillations de la covirbe thermique. Ce n'est qu'exceptionnellement que son évolution entraîne un abaissement thermique (Liebermeister).

Parfois les troubles mentaux se prolongent pendant le cours de la convalescence, soit sous forme d'une lacune, d'une obtusipn cérébrale, soit sous l'aspect d'un véritable délire.

L'obtusion peut être généralisée ou ne porter que sur des troubles de la

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mémoire. Devic et Rovix (') ont publié l'histoire d'une malade qui, après avoir présenté du délire dans le cours de sa maladie, fut prise, Tapyrexie venue, d'accidents d'amnésie rétro-antérograde. Se souvenant parfaitement des faits anciens, elle avait oublié les faits récents et ne se rappelait plus au bout de quelques minutes, ni les questions qu'on lui avait posées, ni les réponses qu'elle avait faites.

Le délire vrai des convalescents peut être léger et comme superficiel, s'évanouissant quand on interpelle brusquement le malade ; il peut aussi être profond, systématique, alïectant alors la forme lypémaniaque, mystique (folie religieuse) ou ambitieuse, marqué par quelques-uns des traits qui caractérisent la paralysie générale. Il peut encore aboutir à des troubles plus profonds, à l'imbécillité, à la démence. Christian a compté six cas d'aliénation mentale d'origine typhique sur six cents observations de vésaniques.

En dehors des perturbations de la sphère psychique, on constate dans la fièvre typhoïde l'existence de troubles de la sensibilité et de la motilité. La sensibilité de la peau est ordinairement émoussée, surtout pendant l'étal de stupeur. A cette anesthésie se rattachent l'inflammation de la conjonctive et de la cornée par défaut de clignement de la paupière, le passage des boissons dans le larynx, etc. L'hyperesthésie est beaucoup plus rare; ordinairement circonscrite, elle peut être assez vive pour que le moindre attouchement arrache des cris au malade. A elle appartiennent la sensation de courbature intense qui marque le début de la maladie, la rachialgie localisée souvent à la nuque (Gubber), et qui est parfois réveillée par la pression des apophyses transverses et épineuses avec une intensité évocatrice du soupçon de la méningite cérébro-spinale (Fernel el Letulle).

La céphalalgie existe dans la presc{ue unanimité des cas, surtout au début de la maladie; elle cesse spontanément vers le second septénaire. C'est une sensation de lourdeur, continue ou paroxystique, c{ui siège dans la région frontale, rarement à l'occiput, ou qui s'étend à toute la tète d'une manière diffuse. A celte céphalalgie s'ajoute un symptôme qui a pour le diagnostic de la maladie une importance très grande : le vertige. La tète sur l'oreiller, le malade ne se plaint pas du vertige, mais il le ressent dès qu'il est debout ou simplement dès qu'il veut s'asseoir sur son lit.

Parmi les troubles de la motilité qui appartiennent à l'évolution normale de la fièvre typhoïde, en dehors de toute complication se rangent les mouvements fibrillaires qu'on constate sur la langue et quelquefois sur les lèvres, même dans les formes bénignes, le tremblement des mains analogue à celui des alcooliques, les soubresauts des tendons qui n'ont pas une valeur pronostique bien grande. Les mouvements automatiques, la carphologie sont d'un pronostic plus fâcheux.

La tétanie occupant les deux mains n'est pas un symptôme fréquent. Elle peut durer plusieurs heures. Je l'ai observée dans deux cas qui ont guéri, une fois à la veille de la convalescence et une fois dans le cours du second septénaire. Les spasmes peuvent se présenter sous la forme de trismus, de strabisme, de spasme de la glotte; ils comportent déjà un pronostic plus fâcheux, moins cependant que la rigidité du tronc, du cou, des membres.

Les spasmes cloniqnes qui revêtent l'apparence d'une grande attaque épileptiforme constituent un accident rare dont le pronostic est grave d'ordi-

(') Devic et Roux. Provini'c médic, 188(3.

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naire; il se rattache quelquefois à l'existence de l'intoxication urémique; il varie naturellement suivant la cause des convulsions (méningite exsudative ou simple perturbation toxique du système nerveux).

Les paralysies ne constituent pas un symptôme, mais une complication que nous étudierons plus loin.

Les réflexes roluliens sont le plus souvent normaux ou exagérés (Ballet).

Les symptômes oculaires consistent dans des ébloidssements qui s'observent au début de la maladie, dans la rougeur de la conjonctive, dans le défaut de protection de l'œil (diminution de la sécrétion lacrymale, anesthésie) qui peut amener le ramollissement et la fonte de la cornée. L'inégalité pupillaire est un symptôme grave. Je l'ai observée dans un cas se où trouvaient réunis la plupart des symptômes de méningite tuberculeuse ; l'autopsie n'a montré que la congestion simple des méninges, et la présence de bacilles typhiques.

Les symptômes auriculaires ne font pour ainsi dire jamais défaut. Dans les cas de fièA re typhoïde évoluant sans complication, on constate dès les premiers jours l'existence de bourdonnements, de tintements qui diminuent l'acuité de l'ouie, sans arriver à la détruire. Les accidents graves auriculaires sont des complications qui frappent l'oreille moyenne à la suite d'une infection ascendante par le canal de la trompe d'Eustache.

Température. — La fièvre est le symptôme dominant de l'infection typhique. Depuis les recherches de Wunderlich, Thomas, Griesinger, Liebermeister, Jaccoud, Lorain, on possède des notions très exactes sur le cycle thermique. Schématiquement, il représente les trois côtés supérieurs d'un trapèze (Jaccoud). Les oscillations ascendantes du début s'élèvent graduellement, chacune dépassant la précédente d'un demi-degré, puis elles oscillent autour d'un point fixe en conservant chacune la même amplitude, et enfin descendent régulièrement.

Sur la marche de la température, Wunderlich avait émis quelques propositions qui s'appliquent à bon nombre de formes communes et auxquelles on a voulu accorder force de loi : toute fièvre qui, dès le second jour, atteint 40°, n'est pas la fièvre typhoïde; — toute fièvre qui, le soir du quatrième jour, ne s'élève pas à 40", n'est pas la fièvre typhoïde; — le maximum de la température se montre d'abord le soir, quel que soit le jour de son apparition; — le septième jour, il se fait une rémission de la température qui ne s'abaisse jamais jusqu'à la normale; — la défervescence se fait par lysis.

Il n'est aucune de ces propositions qui ne puisse être inexacte. On observe des dothiénentéries sans fièvre; des fièvres typhoïdes abortives qui, dès le second jour, provoquent une élévation thermique de 40"; on note une température plus élevée le matin que le soir; une rémission fébrile qui apparaît du cinquième au dixième jour et peut abaisser la température au chiffre normal (Jaccoud) ('). Enfin la défervescence est quelquefois brusque.

Les signes pronostiques tirés de l'intensité de la fièvre sont utiles, mais ils ne comportent pas de caractères absolus; il faut tenir compte du maximum thermique et de la marche de la courbe fébrile. De très hautes températures font présager un péril grave. D'après Fiedler(-), un maximum thermique qui dépasse le matin 4i°,'2 et dans la journée 41°, 7 annonce une mort certaine. On^a

(') Jaccoud, Clin, médicale, 1885.

(^) Cité par Brand.

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VU cependant des guérisons malgré cette fièvre, au prix d'une convalescence tardive et difficile. En revanche, beaucoup de dothiénentéries se terminent par la mort qui n ont pas atteint des chiffres thermiques élevés.

L'étude de la courbe de température fournit des renseignements précieux. Si du cinquième au dixième jour les rémissions matinales sont très prononcées, la fièvre sera légère ou de moyenne intensité; si ces rémissions n'atteignent pas un demi-degré et que la température reste élevée, la fièvre sera grave.

D'après M. Jaccoud, auquel on doit une étude de la température des typhiques, il n'existe aucun rapport régulier entre la précocité du maximum et le pronostic ; mais, dans les cas qui guérissent, il y a un certain rapport direct entre la précocité du maximum et la brièveté de la maladie. A mesure que l'affection s'éloigne de son début, les indications pronostiques qu'on peut tirer de la marche de la température deviennent plus précises.

La caractéristique de fièvre typhoïde ne réside pas dans l'élévation de température et la production exagérée de chaleur, mais dans le maintien de la

Schéma de la coui-be de lenipéralure d'un lypliique. d'après Wunderlich.

température du corps au-dessus du chiffre normal, la production s'exagérant, si la déperdition s'exagère. L'organisme de l'homme sain lutte pour maintenir la température normale de 57", 5, quand des circonstances extérieures tendent à la modifier ; l'organisme du fébricitant lutte aussi pour conserver la température anormale que lui assigne le trouble de la fonction de régulation thermique; il défend sa fièvre. Quand on soustrait artificiellement du calorique à un typhique, par un bain froid, le centre thermique s'oppose par ses actes au refroidissement et parfois avec avantage, puisque certains malades mis dans l'eau froide voient leur température centrale s'élever. Il faut briser cette résistance pour abaisser la température du corps, et suivant la difficulté qu'on éprouve à produire et à maintenir cet abaissement, on peut juger de la perturbation des centres thermiques, c'est-à-dire de la vigueur de la fièvre. Un même chiffre de 40" indique une égalité de température, non une égalité de fièvre. Un moyen de pronostic au début de la dothiénentérie est de tâter la résistance de ce centre thermique actionné par le poison typhique. Un bain froid prolongé est donné au malade, de façon à obtenir un abaissement de 1° au minimum ; au sortir du bain, la température est prise tous les quarts d'heure. Dans les formes qui seront graves et prolongées, la température s'élève puis redescend un peu avant de reprendre son ascension définitive. Entre deux bains

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