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venue en deux jours. MM. Brouardel et Thoinot récusent le diagnostic de Murchison dans ces cas et le considèrent au moins comme douteux. Je partage l'opinion de Murchison. J'ai fait l'étude d'un bacille typhique qui m'a été remis par M. Marmorek. Ce microbe avait été retiré aussitôt après la mort de la rate d'un enfant soigné à l'hôpital Trousseau et qui avait succombé en deux ou irois jours à une fièvre typhoïde hypertoxique. Il s'agissait bien d'un bacille d'Eberth qui répondait à l'épreuve du séro-diagnostic avec une sensibilité très grande. Il ne différait des germes typhiques authentiques auxquels je l'ai comparé que par son pouvoir de multiplication rapide dans les milieux de culture et la force de la toxine soluble qu'il sécrétait.

Les causes de la mort sont variables. Au chapitre des complications j'ai indiqué que, d'après la statistique de Doppfer portant sur 927 autopsies de typhiques, la mort avait été occasionnée à peu près dans les trois quarts des cas par des complications; il en résulte qu'en dehors d'une localisation intensive et anormale du virus, sur un point particulier, d'une dégénérescence également localisée ou d'une infection secondaire, la mort est sous la dépendance dans les autres cas d'un empoisonnement portant d'une manière générale sur toute l'économie. Encore est-il un certain nombre de faits comme ceux de la mort subite dont on n'a pu pénétrer entièrement le mécanisme.

On ne peut méconnaître aussi que, suivant la thérapeutique employée, les causes de mort signalées dans les statistiques varient. Lorsqu'on utilise un traitement qui s'oppose à l'intoxication du malade en provoquant la diurèse, en activant la ventilation pulmonaire, en augmentant les oxydations organiques, comme le traitement de Brand, on constate que la cause la plus fréquente de la mort dans la fièvre typhoïde se trouve dans les altérations locales de l'intestin, parce que ce mode de traitement qui exerce des effets antitoxiques généraux n'a pas d'action manifeste pour arrêter la nécrose des plaques de Peyer et prévenir les perforations de l'organe. Si on se reporte à la statistique personnelle que j'ai donnée plus haut des 126 malades traités pour la plupart par la méthode de Brandt, on reconnaît que la cause de la mort a été sur 17 cas neuf fois l'hémorragie et la perforation intestinale. Cette constatation fournit une explication des discussions nombreuses qui ont eu cours sur les mérites de la balnéothérapie froide. Il est incontestable qu'elle a pour conséquence en général une mortalité inférieure à celle c{ue donnent les autres méthodes théi-apeutiques usitées jusqu'ici ; seulement dans le nombre des cas de mort qui surviennent malgré son emploi l'hémorragie et surtout la perforation intestinales se placent au premier rang des facteurs de la léthalilé.

Il est dans la fièvre typhoïde une manière de mourir qui a été signalée par divers auteurs, Louis, Chomel, Audral, Wunderlich, mais qui a été surtout bien étudiée par le professsur Dieulafoy (1869). C'est une mort subite qui frappe tantôt inopinément et sans que rien n'ait pu faire soupçonner sa venue et tantôt après l'apparition de quelques prodromes, de quelques défaillances cardiaques. Quand la crise survient, les malades pâlissent, poussent un faible cri et se renversent privés de connaissance ; quelques secousses convulsives dans les muscles de la face et des membres supérieurs se dessinent; puis le patient

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2= édit. — II. 11

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revient à lui inconscient de l'accident dont il vient d'être victime, ou meurt subitement. La mort est la règle à la première atteinte; il arrive cependant que le malade résiste à une ou deux crises et succombe à la troisième. Hayem a observé un cas de survie à la suite d'une syncope complète et prolongée.

La mort subite se présente avec un degré de fréquence variable suivant les épidémies. On a compté parfois 5 morts subites sur 100 décès par fièvre typhoïde, parfois 5 sur 200; dans certaines épidémies, on a obtenu des chiffres beaucoup plus forts.

Sur 21 décès observés chez mes 196 typhiques, la mort subite a été vue deux fois. Cet accident s'observe avec le plus de fréquence chez les malades âgés de 15 à 50 ans et plus particulièrement de 20 à 25 ans; chose curieuse, il n'est l'apanage ni des formes très légères ni des formes très graves; il se montre avec le plus de fréquence dans les cas de gravité moyenne. Dieulafoy l'a observé surtout pendant la 5<^ et la A" semaine, principalement entre le 19"^ et le 21'= jour de la maladie.

C'est la même loi qu enregistre la statistique de Dewèvre qui donne les c^îiffres suivants :

1''° semaine 2= —

5° — et au delà

On a discuté beaucoup pour élucider la cause de cette mort subite. On a frouvé à l'autopsie diverses lésions, embolies pulmonaires, lésions rénales, lésions du myocarde, anémie cérébrale, etc., et ces diverses constatations onl servi chacune de base à une théorie pathogénique. On a invoqué successivement le rôle de l'embolie pulmonaire qui, dans certains cas, peut en effet occasionner la mort subite, puis le rôle de la néphrite, laquelle accompagnée d'artériosclérose et de cardiopathie fait périr, comme on le sait, certains individus, subilement, dans une attaque épileptiforme et syncopale analogue à celle qui se montre dans la mort subite des typhiques. La théorie de l'anémie cérébrale a été formulée par Lavcran; Bernheim a émis la théorie toxique; Hayem celle de la myocardite; Dieulafoy a soulevé l'hypothèse que les accidents étaient sous la dépendance d'un arrêt du cœur provoqué par un réflexe à point de départ intestinal; Dewèvre enfin a invoqué la névrite du pneumogastrique.

Pour qu'une théorie soit acceptée, il faudrait qu'elle suffise à rendre compte de tous les faits cliniques et anatomiques signalés.

Pour la névrite du pneumogastrique par exemple nous connaissons beaucoup de cas où cette altération, constatée après la mort, a donné des symptômes particuliers pendant la vie(*), sans que rien n'ait rappelé de près ou de loin les accidents de mort subite des typhiques. Les lésions du myocarde et des artères du cœur invoquées par Hayem font défaut dans un grand nombre de cas. En réalité, la théorie la plus vraisemblable est celle qui fait intervenir l'entrée en jeu de causes multiples : d'une part, l'intoxication des ganglions nerveux du cœur sur laquelle agit avec tant d'intensité la toxique typhique comme je l'ai montré expérimentalement, et d'autre part l'action d'un élément nouveau,

(') Chantemesse et Ramond, Paralysie ascendante aiguë des aliénés. Ann. de VInslilut Pasleur, sept. 1898.

2 cas de mort subite.

MARCHE. DURÉE. TERMINAISON. RECHUTES. RÉCIDIVES. IMMUiMTÉS lOr.

cliOf, réflexe, etc., venant inhiber ces centres cardiaques dépouillés de leur résistance originelle.

Ce réflexe, M. Dieulafoy en avait invoqué l'existence, et je crois pour ma part que sa théorie renferme la majeure partie de la A'érité. Ce réflexe peut ne pas prendre naissance dans l'intestin, mais en un point quelconque des voies digeslives. Les morts subites arrivent le plus souvent le matin à jeun, quand les malades sont restés plusieurs heures sans prendre d alimenls. Lyons affirme que dans son service de typhiques les morts subites sont devenues très rares depuis que de très bonne heure, avant d avoir fait aucun mouvement dans leur lit, les patients reçoivent un peu de nourriture. Dans mes deux observations personnelles la mort subite est survenue le matin. Il s'agissait dans un cas d'une femme qui soufTrait depuis longtemps d'accidents dyspeptiques avec dilatation stomacale.

Recrudescence. — Reclmte. — Récidive. — Ce sont trois états parfaitement distincts, et que les travaux de Bouchut, Jaccoud, Hutinel, Potain nous ont l)ien l'ait connaître (').

La recrudescence ou réitération se caractérise essentiellement par une surélévation thermique, pendant la période de défervescence, avant que la température ne tombe à T»!". Cette surélévation peut être transitoire, ou bien plus ou moins durable.

La reclmte ou réversion (Jaccoud) dilTère de la recrudescence : la température est à 57" depuis deux, trois, quatre ou cinq jours, lorsqu'on la voit remonter jirofjressivement, se maintenir élevée un certain temps, puis retomber à la normale. La rechute est d'ordinaire plus courte et moins grave que l'infection |)rimitive, mais non toujours (Jaccoud); elle se produit surtout à la suite de ( US légers, et souvent chez l'enfant (*). Elle s'accompagne d'une nouvelle éruption de taches rosées.

Le signe le plus précoce et le plus sensible de la rechute est la réapparition • le la réaction diazoïque de l'urine, réaction qui s'était déjà efl'acée.

Mais, si avant toute rechute, on examine attentivement le malade, ou constate assez souvent que la défervescence n'est pas franche, la température vespérale dépassant toujours 57" de quelques dixièmes. La rate est restée hypertrophiée, les urines peu abondantes, et le pouls fréquent. Le patient éprouvait encore ([uelques troubles digestifs, parfois de la céphalalgie.

Le nombre des rechutes est variable suivant les épidémies. Dans ma statisti(iue, sur 196 cas, j'ai observé 1 i rechutes, soit un peu plus de 7 pour 100. Ces rechutes étaient survenues après un temps d'apyrexie parfois très court, ii't heures, et parfois long, 58 jours. Envisagées au point de vue de leur apparition après la chute de la fièvre, elles se répartissent ainsi :

3 cas de recliutes après 1 joui' d'apyrexie.

1 — — 3 jours —

2 — — Kl — —

(') Hutinel. Thèse Agrég. Paris, 188.3. — Consultez Narboni, Thèse de doctorat, Paris, 180i. (2) ZiwER, Thèse de doctorat, Lyon, 1892.

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FIEVRE TYPHOÏDE

La durée de ces rechutes a été variable :

Dans 1 cas la rechute a duré 4 jours.

L'immunité de l'homme contre le bacille typhique ne s'acquiert que lentement. Aussi peut-on observer des rechutes multiples, 3 (Irvine), 4 (Hallopeau). 5 (Jaccoud). J'ai moi-même cité l'observation d'un malade (') dont la fièvre, par des rechutes subintrantes, a duré 5 mois.

Les causes des rechutes sont multiples et encore mal connues. Quand une fièvre typhoïde est en train de guérir, cela ne veut point dire que le malade ait acquis désormais dans toute sa substance une immunité qui le rende réfractaire au développement du bacille typhique. Nous avons vu qu'après l'infection sanguine générale, les germes se trouvaient dans les organes où ils sont entourés peu à peu d'une atmosphère de tissus réfractaires. Il y a dans les maladies infectieuses des vaccinations locales. Que si, pour une raison quelconque, les germes d'un ou de plusieurs des foyers microbiens pénètrent dans la grande circulation, suivant la période où s'effectuera l'invasion nouvelle, il y aura recrudescence ou rechute.

On comprend que, parmi les foyers qui peuvent le plus facilement verser une grande quantité de germes dans le sang, il faut compter ceux des parois intestinales ou des organes annexes. On s'explique de la sorte l'influence des écarts de régime pour provoquer un certain nombre de rechutes.

L'observation clinique a montré que celles-ci ne pouvaient toutes être attribuées à un trouble de la digestion. A un moment donné, sous l'influence de causes multiples et complexes (on observe des épidémies où les rechutes sont fréquentes), les bacilles reparaissent une ou plusieurs fois dans la circulation générale (^). Les causes qui agissent avec le plus de puissance pour ouvrir la

{') Chantemesse, Soc. rtiéd. des hôpitaux, juillet 1890.

(-) L'étude du typhus à rechute, maladie humaine que l'on peut inoculer au singe (Carter), offre de précieux renseignements sur ce sujet des rechutes dans les maladies microbiennes. Elle montre qu'un même virus se cultivant très bien chez diverses espèces animales évolue tantôt sans rechute, tantôt avec une, avec deux ou même avec plusieurs rechutes. Certains organes, la rate en particulier, emprisonnent le virus, soit complètement, soit incomplètement, et lui permettent dans ce dernier cas de regagner la circulation générale et de provoquer la rechute. — Pendant la période fébrile, les spirilles d'Obermeyer fourmillent dans le sang et se montrent au contraire très clairsemées dans la pulpe de la rate. Au moment de la chute de la fièvre, ces spirilles disparaissent brusquement. On a dit qu'elles étaient tuées par l'excès de la température, et qu'il ne restait que des spores dont la germination amènerait la reprise de la fièvre quelques jours plus tard. Cette hypothèse est inexacte (Sudakewitch). Les spirilles chauffées dans le sang peuvent supporter une température de 68» sans périr; si elles disparaissent de la circulation générale, c'est que la rate, qui jusque-là leur avait été fermée pour une cause inconnue, leur est brusquement ouverte. Pendant la période d'apyrexie on trouve ces spirilles accumulées en grand nombre dans les cellules de la rate, phagocytes polynucléés et macrophages (Sudakewitch). Dans la pulpe splénique, la majeure partie des parasites est détruite, mais non la totalité, car un certain nombre regagne la circulation générale, et le cycle recommence. Il recommence au moins 2, 3, 4 et 5 fois dans l'espèce humaine; chez le singe, très sensible à l'infection de la spirille d'Obermeyer, la maladie évolue comme chez

MARCHE. DURÉE. TERMINAISON. RECHUTES. RÉCIDIVES. IMMUNITÉ. IGr,

porte aux rechutes sont celles qui favorisent d'une manière quelconque l'intoxication du malade (indigestion, etc., etc.), parce qu'elles font cesser la résistance phagocytaire qui s'était déjà organisée.

Convalescence. — La convalescence est confirmée lorsque la température, descendant régulièrement est arrivée au-dessous de 37° le matin et ne dépasse pas 37° 2 le soir. Telle est la règle thermique ordinaire. Il arrive cependant chez les malades qui conservent un peu d'embarras gastrique que tous les signes de la convalescence existent, tandis que la température centrale atteint encore le soir 37° C et même 37° 8.

Arrivé à la période de convalescence, après une fièvre prolongée, le typhique est profondément amaigri et débilité. La pâleur de la peau, la décoloration des muqueuses lui donnent l'apparence d'un anémique; en fait, le nombre des globules rouges, la teneur en hémoglobine du sang sont diminués, tandis que les globules blancs subissent dans leur nombre, leur proportion, leurs qualités, des modifications caractéristiques. Les cellules éosinophiles, qui avaient disparu pendant la maladie, reparaissent, les leucocytes polynucléaires sont plus rares ({ue jamais et les mononucléaires se montrent avec beaucoup plus d'abondance que pendant l'évolution fébrile.

La face est pàle, amaigrie, rétractée, ce qui rend l'amaigrissement plus visible; mais l'œil a retrouvé son éclat et la physionomie respire la joie et traduit comme un sentiment de résurrection. Il y a souvent un peu d'œdème malléolaire, parfois même une anasarque plus ou moins étendue (Griesinger, Leudet).

Le pouls est mou, petit, lent, capable de s'accélérer sous Fintluence d'une émotion ou d'une légère fatigue physique.

Le retour de l'appétit est un des signes les plus constants de la convalescence : cet appétit est souvent vorace, le malade met tout en œuvre pour se procurer des aliments, qu'il est dangereux de lui donner à satiété.

L'énergie musculaire est longtemps affaiblie, la marche est indécise, vacillante, et la fatigue précoce s'accompagne de douleurs myalgicjues ou rhumatoïdes, dont les lésions des muscles, de la moelle osseuse et des cartilages laissent facilement comprendre la pathogénie.

Sur le système nerveux la convalescence de la fièvre typhoïde se traduit par des modifications non moins appréciables et qui sont en rapport avec le degré d'intoxication subi par le malade et le plus ou moins de fragilité de sa résistance nerveuse. Le travail intellectuel est pénible, quelquefois impossible, les fonctions cérébrales et surtout la mémoire témoignent d'vui aHaiblissemcnt marqué qui se traduit par l'atonie et l'immobilité du visage. Dans les cas moins graves, la sensibilité générale et sensorielle est comme hyperesthésiée, tandis

l'iiomme, sauf le syni|ilùiiic iinpoilanl de la rocluite. La ])ério(le fébrile dure (|ueli|ues jours, puis brusquement survient l'apyrexie avec la disparition des spirilles du sang et leur localisation dans la rate. La maladie en reste là et se termine jiar la guérison. Chez les singes préalal)lement dératés, le typhus expérimental acquierl un très haut degré de gravité et peut se terminer par la mort, mais il n'y a i)as de réduite. Ainsi une même infection qui atteint l'honuiie et le singe fait chez l'un et chez l'autre la même maladie avec et sans rechute. Il est à supposer qu'en ce ([ui concerne les rechutes de la fièvre lyphoïde de l'homme, le rôle joué par les organes lyrnplioïdes où s'accumulent les bacilles, la rate en particulier, est d'une importance capitale. .Je rappelle qu'une des variétés de la fièvre typhoïde, la forme splénique, dans laquelle le virus porte son principal effort sur la l'atc, monire avec un degré de fréquence anormal les rechutes succédant à l'apyrexie une ou deux fois, tant que persiste l'hypertrophie splénique.

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que les réflexes rotuliens sont exagérés. La desquamation épidermique fait apparaître sur les flancs de petites pellicules furfuracées et sur la paume des mains et la plante des pieds des lambeaux d'épiderme jaune. Sur la face dorsale de la langue, on constate aussi des desquamations en aires.

La chute des cheveux est un accident de la convalescence, fréquent, mais passager. Les ongles portent aussi l'indice d'un trouble de la nutrition qui s'est inscrit sous la forme de dépressions et de sillons transversaux, visibles d'abord vers la matrice de l'ongle et progressant de là vers le bord libre, à mesure que l'ongle se développe. Une rainure analogue et de même origine se montre parfois sur les incisives des enfants qui ont souffert de la fièvre typhoïde à l'époque de la seconde dentition.

L'émission d'une urine pâle, claire, abondante, d'une faible densité, est la règle pendant la convalescence. Parfois cette urine présente pendant quelques jours une petite quantité de pus qui serait produite, d'après M. A. Robin, par les éliminations urinaires de la défervescence.

Le poids augmente d'une façon régulière et d'autant plus rapide que l'atteinte a été plus légère. Chez les jeunes sujets, l'irritation de la moelle osseuse provoque un accroissement rapide de l'os, qui se traduit au niveau du cartilage épiphysaire (Trousseau, Bouchard) par des vergetures cutanées, lesquelles sont quelquefois très manifestes dans la région dorsale (Chantemesse).

Enfin la convalescence régulière est encore marquée par le réveil de l'appareil génital et par le retour des règles chez les femmes.

La durée de la convalescence est toujours longue et d'autant plus prolongée que la maladie a été plus grave. La cause réside non seulement, comme il a été dit, dans les modifications anatomiques de la muqueuse des voies digestives, qui entravent la bonne digestion et l'absorption des aliments, mais encore dans les perturbations matérielles profondes qu'ont subies toutes les cellules de l'économie. Aussi, quand la rénovation a été complète et parfaite, certains individus jouissent d'une santé plus forte que celle dont ils avaient coiuitume; ils semblent profiter d'un retour de vitalité cellulaire juvénile.

Telle est l'évolution de la convalescence normale, mais celle-ci est souvent entravée ou troublée par des accidents passagers et même par des complications graves .

Les fautes d'hygiène commises par le malade, parmi lesquelles il faut citer l'absorption d'un lait altéré spontanément ou par l'addition d'eau impure, lait qui constitue la nourriture principale des convalescents, l'intolérance des voies digestives, expliquent l'extrême fréquence des phénomènes dyspeptiques. Certains malades ont une anorexie profonde consécutive à un état d'embarras gastrique chronique, de la diarrhée chronique, quelquefois dysentériforme ; d'autres souffrent de vomissements passagers ou tenaces et parfois presque incoercibles; ceux-là enfin ont de la constipation, de la tympanite, de l'entérite avec ou sans lésions d'appendicite. On a vu la perforation intestinale se produire pendant la convalescence par le fait de la rupture d'un ulcère atonique de l'intestin.

La parotidite suppurée qui a d'ordinaire sa source dans l'infection ascendante du canal de Sténon, est une complication de la convalescence extrêmement grave. Il en est de même du laryngo-typhus, de la pneumonie. La pleurésie purulente ou non, traitée convenablement, aboutit le plus souvent à la guérison.

Les thromboses artérielles ou A^eineuses, la phlegmatia alba dolens et sa con-