MARCHE. DURÉE. TERMINAISON. RECHUTES. RÉCIDIVES. IMMUNITÉ. H'.T
séquence possible, l'embolie pulmonaire, ne sont pas des phénomènes exceptionnels.
Je ne fais que signaler ici les troubles du système nerveux, sur lesquels j(; me suis étendu à propos des complications, le délire persistant, la vésanie el les paralysies. Je ne reviendrai pas non plus sur les accidents ostéo-articulaires, ni sur les lésions rénales et leur séquelle possible, la néphrite chronique.
Parfois la convalescence est entravée par de petites élévations de température qui n'ont pas la tenue l'égulièrement et progressivement ascendante de la courbe thermique annonçant la rechute; la fièvre s'élève le soir de un degré ou un degré et demi et retombe un peu le matin. Le malade accuse alors une sensation peu douloureuse dans la région sacrée ou fessière. On constate au toucher la présence de petites tubérosités du volume d'un pois, d'une noisette et même d'une noix. L'incision donne issue à un pus épais et sanguinolent et l'abcès guérit vite. Ce n'est pas là un phénomène critique à proprement parler, car il est le résultat d'une petite infection locale produite par un germe de la peau qui a pénétré facilement par suite de la perte de la défense épidermicpie, l'épiderme ayant subi la macération. Une surveillance attentive de chaque jour permet de saisir au début la formation de ces petits abcès et de tarir leur point de départ superficiel par des applications de teinture d'iode. Après la guérison de ces petits abcès il semble que la convalescence soit confirmée plus solidement, et c'est pour cela qu'on les a nommés abcès critiques. La raison de ce fait est, à mon sens, la production sous leur influence d une leucocytose polynucléaire considérable, laquelle a pour efl'et d'amener dans le sang vine multitude de cellules blanches capables de détruire les toxines et les microbes que ce sang pourrait encore contenir.
La récidive peut se montrer, mais elle est exceptionnelle. Elle ne survient qu'après guérison complète depuis un temps assez long. C'est un même microbe qui produit la fièvre typhoïde et sa rechute; ce sont deux bacilles d'Eberth distincts qui amènent la dothiénentérie et la récidive plus ou moins tardive.
La deuxième atteinte de fièvre typhoïde ou récidive se rapproche beaucoup de la première, par ses symptômes. Son pronostic serait plus sévère, surtout pour l'homme, d'après Eichhorstet Potain. La l'echute de la récidive est fréquente, et peut se reproduire à plusieurs reprises.
Immunité. — Lorsqu'un individu a souffert d'une fièvre typhoïde et qu'il est guéri depuis un certain temps, il a acquis en général l'immunité contre cette maladie, pour le présent et pour l'avenir. La règle générale qui supporte des exceptions est que la fièvre typhoïde ne récidive pas et que l'immunité persiste toute la vie. En quoi consiste la modification qui rend l'organisme réfractaire et comment s'acquiert cette propriété? On sait d'abord qu'elle ne se crée pas rapidement dans l'organisme du typhique. La fièvre peut persister des semaines et des mois, sous le coup de rechutes successives; l'immunité est donc une acquisition tai'dive.
Les recherches expérimentales ont beaucoup éclairé le problème de savoir par quel mécanisme biologique l'immunité s'exerçait et se manifestait. Prenons par exemple le lapin. Si on lui inocule une dose forte de bacilles typhiques virulents l'animal succombera avec une généralisation du microbe dans tous ses organes. Si on commence les inoculations avec des doses faibles, l'animal résiste et peut bientôt supporter des doses qui feraient périr un animal neuf en quelques heures.
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L'immunité ainsi créée chez le lapin va nous permettre d'étudier les phénomènes qui se passent dans l'intimité de ses tissus lorsqu'on le soumet à une inoculation virulente et de les comparer à ceux qui se montrent quand la même inoculation est faite à un animal neuf. Injectons sous la peau de l'oreille d'un lapin neuf et d'un lapin immunisé une même dose de culture virulente de bacilles typhiques et avec une fine pipette faisons de temps en temps des prises dans les points d'inoculation. Nous verrons qu'au bout de cinq ou six heures, dans l'exsudat liquide retiré de l'oreille du lapin neuf les bacilles sont libres, mobiles, agiles et qu'ils se développent dans une sérosité limpide où les globules blancs sont à peu près absents; les quelques lymphocytes qu'on rencontre dans la préparation colorée et mise [sous le microscope ne renferment aucun microbe dans leur protoplasma. Au contraire, l'exsudat retiré de l'oreille du lapin vacciné est trouble ; examiné après coloration il montre une grande quantité de globules blancs, surtout de grands leucocytes mononucléaires dont la plupart renferment de nombreux bacilles qu'ils ont englobés. Les préparations microscropiques faites à divers intervalles pendant le cours de cette expérience permettent facilement d'assister à la destruction des bacilles typhiques qui ont pénétré dans un organisme immunisé. Bien que la même constatation n'ait pas été faite chez l'homme, il est probable, pour ne pas dire certain, que le virus typhique qui vient par ingestion ou par tout autre procédé au contact de l'homme dont les cellules phagocytaires ont été exercées par une atteinte typhique antérieure est détruit avant d'avoir pu pulluler abondamment et fabriquer une dose de toxine suffisante pour troubler le jeu des fonctions. L'immunité qui fait suite à la fièvre typhoïde est donc probablement d'origine phagocytaire exclusive. On pourrait supposer qu'elle est due à un état des humeurs douées de propriétés bactéricides, antitoxiques, etc. Mais quel que soit'le rôle qu'on veuille accorder aux humeurs dans les conceptions sur l'immunité, personne ne peut admettre que cet état des humeurs soumises à une filtration constante à travers les émonctoires, soit capable de persister pendant tant d'années sans perdre sa puissance. L'expérience a démontré, au contraire, d'une façon certaine que la substance antitoxique des humeurs s'élimine assez rapidement de l'organisme.
Puisque l'immunité, contre le virus typhique, qu'elle soit naturelle ou acquise (par une fièvre typhoïde antérieure, par série de petites infections aboutissant à ci'éer l'état d'accoutumance ou d'acclimatement) est le fait du pouvoir des phagocytes, il est évident qu'il devient possible de provoquer chez l'homme l'apparition ou l'exaltation de cette propriété cellulaire à l'aide d'inoculations préventives. Chez les animaux, la vaccination peut se faire par l'injection souscutanée de bacilles typhiques tués par la chaleur (Beumer, Chantemesse et Widal) ; aussi Pfeiffer a-t-il proposé de conférer à l'homme exposé à contracter la fièvre typhoïde une immunité active par ce procédé.
Les pai'cnls vaccinés contre la fièvre typhoïde par une première atteinte transmettent-ils à leurs enfants une immunité plus ou moins solide? La réponse à cette question ne peut être donnée d'une manière formelle, faute d'éléments de statistique. D'après un petit nombre de faits que j'ai observés, les enfants venus au monde deux ou trois ans après la guérison d'une fièvre typhoïde de la mère présenteraient un degré de résistance manifeste contre cette maladie. Les données expérimentales acquises dans l'étude d'autres maladies infectieuses
PRONOSTIC
et toxiques montrent que l'hérédité de l'immunité s'exerce exclusivement par la voie maternelle. Le père ne jouerait aucun rôle d'après les expériences de Ehrlich, Wernicke, Vaillard.
PRONOSTIC
Le pronostic d'une fièvre typhoïde n'est jamais bénin, puisque la maladie en apparence la plus légère peut se terminer brusquement par une perforation intestinale et une péritonite généralisée. En dehors de cet accident, bien des circonstances interviennent qui jouent un rôle dans l'évolution de la maladie ; violence et dose de l'infection, état de résistance du malade, présence de complications, etc.
Au point de vue de l'origine du mal, il est des cas où l'infection s'exerce à doses massives, avec une toxicité telle qu'en peu de jours les malades sont terrassés. Ces cas se reconnaissent par les renseignements que l'on possède sur la marche de l'épidémie présente et aussi par les troubles nerveux profonds que présentent dès le début les malades. Lorsque l'épidémie a ime violence moyenne, le pronostic se tire à l'aide de divers signes et symptômes ; il faut dire cependant ({ue parmi tous les renseignements que peut fournir l'examen clinique, chimique et bactériologique, il n'en est aucun, qui seul ou réuni à d'autres permette dès le début de la maladie de porter un pronostic décisif. D'une manière générale, toutes les causes, de quelque nature qu'elles soient, capables d'affaiblir la résistance de l'organisme, interviennent défavorablement dans le pronostic : l'âge avancé, les intoxications et en particulier l'alcoolisme, les excès de toutes sortes, l'état puerpéral où l'avortement se montre avec fréquence, l'obésité, les lésions préalables du cœur, portant sur les orifices, le myocarde, le péricarde, celles des vaisseaux (anévrysmes, angustie artérielle), le sexe féminin (Griesinger) et certainement aussi certaines prédispositions familiales que l'on constate sans pouvoir en définir la nature, doivent entrer en ligne de compte.
Dans le cours de l'évolution de la maladie, les renseignements pronostiques les plus précieux sont tirés de l'examen du pouls. 11 est la clef du pronostic (Liebermeister); les détails dans lesquels je suis rentré au sujet de l'étude physiologique de la toxine typhoïde soluble nous rendent facilement compte de cette particularité; l'état de la circulation est régi non seulement par l'innervation vasomotrice» mais encore par l'influence exercée sur la musculature cardiaque par les nerfs du plexus et par l'état des ganglions nei'veux intra-cardiaques.
Le pouls se fait remarquer dans la fièvre typhoïde par un degré de fréquence relativement faible, surtout au début de la maladie; chez des personnes robustes, il peut osciller entre 80 et 90 pulsations tandis que la température dépasse 40°. 11 peut même être ralenti (Murchison). — A mesure que la maladie progresse, que l'imbibition toxique se fait plus profondément, la fréquence du pouls s'élève. Tant que le pouls reste relativement rare (entre 80 et 90 pulsations) on peut être certain qu'il n'existe aucune congestion pulmonaire massive, aucune manifestation de lésion péritonéale. Quand le pouls, chez l'homme adulte, atteint 120 pulsations et qu'il est irrégulier, intermittent, dépressible, la situation s'aggrave. Chez la femme et surtout chez l'enfant la rapidité du pouls s'élevant à 120 pulsa-
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lions est moins significative. La disparition ou même l'assourdissement du premier bruit du cœur joints à la tachycardie doivent faire redouter une issue fatale. La modification de la l'évolution cardiaque se traduisant par l'égalité de durée des deux silences du cœur (type embryocardique) est aussi d'un pronostic sévère. Si les pulsations sont filiformes et atteignent le chiffre de 150, la mort est la terminaison ordinaire. Le ralentissement du pouls n'est favorable que lorsqu'il accompagne tous les autres signes d'amélioration ; isolé, il serait l'indice d'un état de défaillance de l'appareil nerveux du cœur, comme on l'observe chez la grenouille fortement intoxiquée.
Lorsque la fréquence du pouls s'élève brusquement et que le nombre des pulsations monte en vingt-quatre heures de 90 à 110, on peut être certain que l'auscultation laissera reconnaître les signes d'une congestion pulmonaire plus ou moins développée et qui s'est aggravée depuis la veille. Une hémorragie intestinale un peu forte accroît vite la faiblesse et la rapidité du pouls. Cette faiblesse et cette rapidité du pouls augmentent encore davantage, gagnent le chiffre de 150, 160 pulsations et plus quand le péritoine s'enflamme.
Pour les renseignements pronostiques qu'on peut tirer de l'examen de la température, je renvoie le lecteur à ce que j'ai déjà dit plus haut. Je me contente de rappeler qu'une fièvre typhoïde même apyrétique peut se terminer par la mort (perforation intestinale, suicide, etc.), que certaines formes adynamiques très graves évoluent sans grande hyperthermie. Cependant d'une manière générale on peut dire qu'une dothiénentérie qui à la fin du premier septénaire pi'ésente une courbe thermique élevée, sans rémission matinale forte, qui résiste à la balnéation froide méthodique au point que les rémissions interbalnéaires sont faibles et de courte durée, est une maladie dont la durée sera longue et que le malade est exposé aux dangers d'une intoxication profonde. Au contraire, une fièvre typhoïde dont l'hyperthermie commence dès le début de la maladie, mais ne résiste pas énergiquement à l'action des bains froids, dans laquelle le malade soumis à la balnéation froide saute déjà des bains au bout de vingtquatre heures de traitement méthodique, est une forme dans laquelle la résistance organique s'exerce vaillamment et qui guérira vite à moins d'accidents (pei'foration intestinale, etc.). Quant aux rémissions des 7^^ et 15*^ jours que l'on a voulu considérer comme normales, elles ne m'ont paru avoir aucune signification. Toutes les variations extrêmes de la calorification sont mauvaises. Une température qui atteint 42" 5 et même 42° est presque toujours un signe mortel; un abaissement thermique brusque qui n'est provoqué ni par un bain froid ni par une hémorragie et qui ne s'accompagne pas de bien-être général présage le collapsus, accident des plus redoutables.
Les complications qui résultent du trouble fonctionnel ou des lésions anatomiques d'un organe important, ou encore de la création d'un foyer d'infeclion secondaire ont une valeur pronostique variable avec la cause qui les a fait naître.
Les troubles profonds du système nerveux, quand ils ne sont pas l'indice d'une sensibilité toute particulière due à une tare nerveuse personnelle ou héréditaire sont en général des signes très fâcheux, parce qu'ils n'indiquent que trop souvent la présence de bacilles typhiques dans les méninges et les cavités cérébrales. Au nombre de ceux-ci, il faut citer les convulsions, les contractures, les mouvements spasmodiques, le strabisme, l'inégalité des pupilles, le hoquet, le délire et à plus forte raison le coma; il en est de même de l'immobilité des yeux et de
PRONOSTIC
là stupeur profonde. Parfois les signes dits méningitiques, cris liydrencéphaliques, tache rouge provoquée par la rayure de Fongle sur la peau, raideur delà nuque, paralysie vésicale, sti'abisme, inégalité pupillaire sont au grand complet et pi^écèdent la mort de peu de temps.
Des urines rares, qui sont de très faible densité présagent une mort prochaine (A. Robin). Des urines rares, chargées de sang ou d'une grande quantité de pus (py élite) comportent aussi un pronostic grave. Au contraire la polyurie est toujours un signe favorable.
Pour mentionner d'une manière complète les éléments morbides qui, dans le cours de l'évolution de la fièvre typhoïde, doivent entrer en ligne de compte pour servir de base au pronostic, il faudrait passer en revue un grand nombre de symptômes et aussi d'accidents et de complications. Une étude suffisante en a été faite dans les chapitres d'anatomie pathologique et de symptomatologie. J'y renvoie le lecteur. Il y trouvera les notions qui lui permettront de porter un jugement sur la gravité des diverses manifestations et par conséquent sur les impressions qu'elles font subir au [)ronostic lorsqu'une éventualité s'est réalisée.
La diazo-réaction d'Ehrlich (voyez plus loin le chapitre du diagnostic) peutelle servir à établir le pronostic? Il est certain que dans les formes graves, surtout au début de la maladie, quand les accidents sont d'origine purement typhique, la diazo-réaction est très intense. Cette réaction peut être utilisée à un autre point de vue, par son absence même; par exemple, dans le cours de la maladie ou à son déclin il peut se faire des recrudescences fébriles dues à une comphcation étrangère au virus typhique ; dans ce cas la diazo-réaction est absente; elle peut même se supprimer brusquement au moment où surgissent les accidents fébriles; cette disparition fixe le diagnostic et dans une certaine mesure le pronostic. Enfin la diazo-réaction peut servir à reconnaître si une élévation thermique est le prélude d'une rechute; elle fournit à ce point de vue le signe le plus sensible qui permette de prévoir cet accident et d'intervenir avec un sérum thérapeutique pour enrayer le mal.
La propriété agglutinante du sérum des typhiques a été envisagée au point de vue du pronostic par Paul Courmont ('). Des courbes que cet auteur a tracées montrant l'évolution de la température et de la puissance agglomérante du sérum il résulte que d'une façon générale la courbe du pouvoir agglutinatif s'élève en même temps que s'abaisse celle de la température. C'est au moment où la chaleur du corps revient franchement à la normale que le pouvoir agglutinatif est le plus développé; il baisse ensuite à mesure que la convalescence s'affirme.
La diminution brusque du pouvoir agglutinatif, tandis que la température reste très élevée, est un signe pronostique grave (Widal).
DIAGNOSTIC
De par ses symptômes et son évolution, la fièvre typhoïde est une affection que l'on peut diagnostiquer dans la majorité des cas : un état fébrile continu, avec ses trois stades classiques, la présence de troubles digestifs, et en parti-
(') Paul Couiîmont, Revue de pharmarodynamie, 1897; — Reoue de médecine, 1SU7; — Presse viédir , janvier 1808.
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FIÈVRE TYPHOÏDE
culier de la diarrhée ocreuse, la céphalée, l'insomnie, l'état vertigineux, les épistaxis, l'apparition de taches rosées, le météorisme abdominal, l'abattement voisin de la stupeur, etc., sont choses particulières à la dothiénentérie. Cependant le diagnostic clinique est hésitant au début et dans le cours des formes atypiques, et n'est souvent possible qu'avec le secours des méthodes de la bactériologie.
Les éléments qui permettent de porter un jugement sont demandés à l'analyse clinique, à l'étude chimique de l'urine, à l'examen bactériologique. J'indiquerai les acquisitions tirées de ces trois sources de renseignements, en me limitant dans chacun des chapitres qui les passera en revue à ne mettre en lumière que les éléments de reconnaissance qui sont tirés de leur domaine propre. Je terminerai par le résumé critique des notions sur lesquelles on peut asseoir solidement le diagnostic de la fièvre typhoïde.
Diagnostic clinique. — Il est basé sur l'inspection du malade, en dehors des renseignements fournis par la chimie et la bactériologie.
Beaucoup d'affections fébriles simulent la dothiénentérie, tant à son début qu'à la période d'état, et surtout lorsque ses caractères sont masqués par une complication.
L — On peut dire qu'il n'y a guère de pyrexies qui ne puissent en imposer à un moment donné pour fièvre typhoïde à son début. Ce sont surtout la grippe^ la fièvre dite herpétique ^ les fièvres éruptives, les diverses angines, qui prêtent à la confusion. Cependant l'incubation de ces diverses affections est moins longue, le début plus rapide. Bientôt surviennent leurs symptômes caractéristiques, et toute hésitation disparaît.
Parfois cependant les prodromes de la grippe sont de longue durée ; la céphalalgie est intense, comme dans la fièvre typhoïde, l'anorexie complète, l'abattement marqué. Il est difficile de se prononcer à ce moment. Il faut attendre l'apparition du catarrhe oculo-nasal, de l'angine, des arthralgies, de la courbature musculaire, tous symptômes favorables à l'idée de grippe(').
Si la variole, à la période prodromique, peut donner lieu à quelque hésitation, il n'en est plus de même au moment de l'invasion : l'ascension brusque de la température, les vomissements, la constipation, les sueurs profuses, la rachialgie sont autant de phénomènes qui ne se rencontrent guère réunis au commencement d'une fièvre typhoïde (^).
Le début de la scarlatine ne prête pas à confusion, grâce à la rapidité de l'invasion et à l'existence presque constante de l'angine caractéristique.
De même pour la rougeole, la présence du catarrhe oculo-nasal et bronchique, la constatation de l'angine morbilleuse permettent de porter un diagnostic précoce.
Les symptômes généraux qui précèdent parfois l'apparition de Vangine diphtérique peuvent en imposer pour un début de fièvre typhoïde; mais l'hésitation n'est que de courte durée, à cause de l'apparition de la fausse membrane spécifique sur la muqueuse du voile et des amygdales.
Certaines formes d'embarras gastrique peuvent être confondues avec la fièvre
(') Gasparini, Forme typhoïde de l'Influenza, Gaz. med. lombarda, 16 mai 1898. n Voyez sur l'ostéomyélite le remai'quable travail de MM. Lannelongue et Achard {Ann. de l'Institut Pasteur, 1891).
DIAGNOSTIC
typhoïde. Je ne parle pas des embarras gastriques consécutifs aux indigestions ni de ceux qui accompagnent les maladies fébriles bien déterminées ; la distinction est facile à faire. Elle l'est moins en ce qui concerne Y embarras gastrique fébrile primitif. La dénomination s'applique h plusieurs espèces morbides; l'une qui n'est pas autre chose qu'une fièvre typhoïde abortive, les autres qui résultent d'infections ou d'intoxications d'origine gastro-intestinale. Ces dernières affections ne provoquent ni vertige, ni fièvres prolongées, ni tuméfaction splénique; elles présentent au contraire des douleurs abdominales, des vomissements et de la diarrhée douloureuse.
Une poussée d'herpès accompagnée de fièvre, quand l'éruption se fait aux organes génitaux, peut simuler le début d'une fièvre typhoïde, surtout quand le patient est une femme qui se soustrait par pudeur à l'investigation du médecin.
II. — Nous avons vu que, durant la période d'état, la présence d'une fièvre continue, de certains troubles digestifs, respiratoires, cardiaques et nerveux, la tendance à l'adynamie, la constation de taches rosées, etc., suffisent à édifier le diagnostic de dothiénentérie. Mais, à un moment donné, l'un des symptômes précédents peut devenir prédominant, les autres restant plus ou moins effacés. Le diagnostic peut alors rester en suspens. Le clinicien doit analyser minutieusement les divers caractères du symptôme marquant, mettre en relief les autres manifestations morbides simplement ébauchées, afin de pouvoir dégager un syndrome complet.
Dans la granulie la courbe de la température est plus irrégulière que dans la fièvre typhoïde ; de plus la présence d'une dyspnée considérable, ne répondant pas le plus souvent aux constatations de l'auscultation, l'apparition fréquente de symptômes méningés, l'amaigrissement rapide, l'examen du fond de l'œil, qui révèle parfois la présence de tubercules sur la choroïde (Bouchut, Galezov^^ski), le peu d'intensité des troubles intestinaux, viennent aider à lever les doutes. Dans quelques observations les taches rosées sont mentionnées; mais n'est-il pas permis de croire ici à la coexistence de la granulie et de l'infection typhoïde?
C'est encore l'étude attentive des caractères du cycle fébrile qui permet de ne pas confondre la dothiénentérie avec la fièvre bacillaire prétuberculeuse à forme typhoïde (Landouzy) (').
La fièvre syphilitique de la période secondaire apparaît en même temps que la roséole. Elle s'accompagne d'élévation thermique, allant parfois jusqu'à 40", de prostration, d'insomnie, de douleurs de tète, de toux avec congestion pulmonaire et pleurésie (^). Une étude minutieuse permet d'éviter l'erreur.
La fièvre rémittente paludéenne, la fièvre subcontinue typhoïde de Bacelli sont très difficiles à distinguer de la typho-malarienne. L'irrégularité de la courbe thermique, formée d'une succession de rémissions et d'exacerbations, l'absence de diarrhée, de taches rosées, l'action de la quinine et surtout la constatation de l'hématozoaire de Laveran dans le sang, sont autant d'arguments en faveur du paludisme.
Il est parfois bien difficile cliniquement de différencier la dothiénentérie de la psittacose. Cependant dans cette dernière maladie, la température monte d'ordinaire rapidement à son maximum, et descend brusquement sans oscilla-
(') L.\.NDOUZY, Semaine rnéd., 3 juin 1891.
(^) Chantemesse et \Vid.\l, Soc. Méd. des Hôp, 1890.
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lions. Les phénomènes abdominaux sont peu marqués, mais les déterminations locales thoraciques sont de règle dès le début. Enfin les taches rosées n'y ont pas été signalées.
V ostéomyélite infectieuse aiguë peut simuler la fièvre typhoïde à son début ou pendant le cours de son évolution. Parfois même la courbe thermique est calquée sur celle de la dothiénentérie ; si la lésion osseuse est inconnue, le diagnostic risque bien de s'égarer. L'évolution, la suppuration permettent de distinguer facilement l'ostéomyélite venant compliquer la fièvre typhoïde.
La /îëvre de Malte est rare en France ('). La courbe thermique est moins uniforme que celle de la fièvre typhoïde; de plus elle est sujette à de fréquentes recrudescences, correspondant à autant de rechutes de la maladie. Enfin la fièvre de Malte est caractérisée par des sueurs profuses, de la constipation, des douleurs rhumatoïdes, et elle n'offre jamais d'éruption lenticulaire.
La lombricose à forme typhoïde, on fièvre vermineuse (SauA'ages) revêt parfois le masque de la dothiénentérie (A. Chaufl^ard (^). La fièvre y est cependant de moins longue durée, la constipation fréquente. La constatation de lombrics, l'absence de taches rosées sont en faveur de l'existence de fièvre vermineuse.
Il ne faut pas oublier que l'infection typhique provoque l'évacuation de lombrics chez les individus porteurs de ces parasites (Caramayer) ('•). Le diagnostic, on le voit, est des plus- délicats et nécessite la mise en oeuvre de toutes les méthodes d'investigation bactériologique.
La trichinose, au dire de Murcliison, rappellerait la marche de la fièvre typhoïde. Mais dans la trichinose, il y a des douleurs musculaires, de l'œdème ; on n'y observe ni éruption de taches rosées ni tuméfaction de la rate.
La fièvre hystérique par son irrégularité, par la conservation d'un bon état général, par l'absence de troubles digestifs, ne présente que peu d'analogie avec la fièvre typhoïde.
D'autres infections peuvent en imposer pour la fièvre typhoïde, par la prostration dans laquelle elles plongent les malades.
Stokes, M. Huss, Lindwurm croyaient à l'identité de nature du typhus fever et du typhus abdominal. Murchison et Trousseau combattirent cette opinion, et à l'heure actuelle, ces deux affections sont considérées par tous comme bien distinctes. Si le typhus en effet peut s'accompagner d'abattement, de troubles nerveux et adynamiques comme la fièvre typhoïde, son début brusque, caractérisé par une ascension thermique en fusée, l'éruption pétéchiale, la constipation, la rapidité de l'évolution sont autant de caractères qui ne se rencontrent guère au cours de la dothiénentérie.
Chomel rapporte que le clioléra à la ù'^ période, a été pris pour une fièvre typhoïde, mais il n'y a dans la stupeur apparente du cholérique rien qui ressemble à celle du typhique.
L'adynamie qui accompagne les endocardites infectieuses, les états septicémiques divers, la fièvre puerpérale, certains ictères graves, etc., rappelle par bien des côtés radynamie typhique. Cependant ranalyse des symptômes qui
(') Bruce, The Practilioner , 1897.
(-) A. Ch.\uffard, Sem. méd. 189.3.
(^) Caramayer. Presse méd. 1890.
DIAGNOSTIC
caractérisent ces malades, la fréquence du purpura, Tirrégularité de la fièvre, etc., suffisent le plus souvent à faire le diagnostic.
La morve aiguë peut simuler, avant l'apparition des abcès, la fièvre typhoïde.
III. — Il existe des faits où le diagnostic est particulièrement embarrassant lorsque, par exemple, la fièvre typhoïde se manifeste sous une forme anormale.
Certaines pneumonies accompagnées d'excitation avec délire, ou de stupeur profonde, et dites pour ce fait pneumonies typhoïdes, seront différenciées de la dothiénentérie par la présence même des signes stéthoscopiques. Quant au pneumo-typhus, j'ai dit qu'il n'était le plus souvent qu'une pneumonie ordinaire compliquant le début d'une infection typhique. La coïncidence des deux maladies ne peut être reconnue qu'au moment de la défervescence de la pneumonie.
ha pleuro-typhoïde ou pleurésie du début de la dothiénentérie se caractérise, par les signes ordinaires de l'inflammation pleurale ; dès les premiers jours elle se différencie de la pleurésie simple par l'intensité et la continuité de la fièvre, l'abattement, la céphalalgie avec vertiges, l'insomnie, qui évoquent l'idée d'une maladie générale. En raison de la gravité des symptômes on pourrait croire à l'existence d'une pleurésie purulente d'emblée, mais la violence de la dyspnée, l'augmentation rapide de l'épanchement, commandent la thoracentèse ou tout au moins une ponction exploratrice, qui donne issue à un liquide dont l'examen et la culture éclaireront le diagnostic.
Certaines pleurésies tuberculeuses aiguës peuvent, à leur début, donner au malade une fièvre vive accompagnée d'hébétude, de trémulation musculaire; mais la fièvre tuberculeuse a des exaspérations vespérales et des rémissions matinales très accusées, tandis que la fièvre de la pleuro-typhoïde est A^éritablement continue. Dans le doute, la ponction exploratrice et l'examen du liquide apportent de précieux renseignements.
Quelques néphrites « frigore et néphrites infectieuses qui se traduisent par de l'albuminurie, de la fièvre et des phénomènes typhoïdes, peuvent être confondues avec la fièvre typhoïde à forhie rénale. L'étude de la courbe thermique, l'absence de taches rosées, d'hypertrophie splénique et de phénomènes intestinaux, permettent de reconnaître la néphrite.
Le diagnostic est particulièrement difficile avec certaines formes atypiques de la dothiénentérie. Il faut avoir recours à l'examen bactériologique.
La forme sudorale ne sera pas confondue avec la sitette rniliaire; la forme gastro-intestinale avec une gastro-entérite banale ou une typhlite suppurée.
C'est surtout la forme nerveuse de la dothiénentérie qui prête à confusion.
Chez les femmes nerveuses, les vomissements, la douleur de tête, la raideur du cou et la constipation se montrent quelquefois au début de l'infection typhique et revêtent tous les caractères de la tuberculose méningée. Le seul signe de certitude clinique est fourni par l'examen ophtalmoscopique, qui dénote l'intégrité de la choroïde ou la présence de tubercules dans cette membrane. Cependant, au bout de quelques jours, les différences s'accusent : la marche de l'état fébrile devient irrégulière dans la tuberculose méningée; après avoir été vive et paroxystique, la fièvre s'abaisse et le pouls se ralentit.
En l'absence de taches rosées et de phénomènes intestinaux bien caractérisés, il est fort difficile, du vivant du malade, de distinguer la méningite typhique de la méningite tuberculeuse ; la méningite aiguë, la méningite cérébro-spinale ont
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été prises aussi pour des fièvres typhoïdes à symptômes cérébraux prédominants.
Après quelques jours d'un état fébrile modéré, un délire violent qui éclate brusquement peut faire songer à la manie aiguë, et plus d'un typhique a été dirigé sur un asile d'aliénés. On évitera l'erreur en tenant compte, dans la manie aiguë, de l'absence d'état fébrile et des autres phénomènes concomitants.
Diagnostic chimique. — Diazo-réaction (ÏEhrlich. — On savait depuis longtemps qu'un grand nombre de substances de la série aromatique étaient capables, en s'unissant à des combinaisons diazoïques, de donner naissance à des corps azoïques colorants. C'est même grâce à cette affinité que l'on est arrivé à déceler dans les urines une série de corps aromatiques dérivés de la tyrosino. Ehrlich eut l'idée (1882) de rechercher dans les urines noi'males et pathologiques les colorations qui pourraient apparaître par l'addition d'une substance de combinaison diazoïque, le sulfodiazobenzol, substance que l'on pouvait préparer facilement, comme l'avait montré Peter Griesse, en faisant agir l'acide nitreux sur l'acide sulfanilique (sulfate d'aniline). En expérimentant avec une solution faible et titrée de sulfodiazobenzol, Ehrlich vil que les urines ainsi traitées présentaient différentes teintes de jaune, brun, orangé, lorsqu'elles appartenaient à des personnes bien portantes ou à des individus atteints de diverses affections, mais qu'elles offraient une belle coloration rouge dans certains états pathologiques bien définis et en particulier dans la fièvre typhoïde. Pour que la réaction soit bien nette et ne s'observe que dans les étals pathologiques, il faut que le sulfodiazobenzol soit préparé convenablement, c'est-à-dire que la quantité de nitrite de sodium réagissant sur l acide sulfanilique ne soit pas surabondante. Dans ce dernier cas, en effet, on pourrait s'exposer, comme il est arrivé à Penzoldt et à Pétri, à voir apparaître une teinte rouge même dans les urines normales.
Le réactif définitif auquel s'est arrêté Ehrlich est obtenu de la façon suivante : Deux solutions sont préparées et tenues en réserve. La première (solution 1) contient :
Eau distillée 1000 grammes.
Acide chlorhydrique 50 grammes.
Acide sulfanilique q. s. pour saturer.
La seconde (solution II) contient :
Eau distillée 100 grammes.
Nitrite de sodium 0,50 cent, (chimiquement pur).
Le réactif définitif (solution III) est constitué par le mélange des deux solutions en proportion telle que la somme renferme 10 centigrammes de nitrite de sodium par litre, c'est-à-dire qu'on verse 5 centimètres cubes de la solution II dans 250 grammes de la solution I.
Pour rechercher la présence de la diazo-réaction, on verse dans un tube à essai parties égales de l'urine et du réactif (solution III) et l'on alcalinise fortement avec l'ammoniaque. « Dans le cas où la diazo-réaction est présente, le liquide prend une belle coloration rouge qui se communique à l'écume produite en agitant; en laissant reposer vingt-quatre heures on constate un dépôt dont la totalité ou seulement la couche supérieure est colorée en vert. » — La couleur rouge varie de la teinte rouge écarlate le plus vif jusqu'au rouge
DIAGNOSTIC
vermillon ou au rouge orangé. Lorsque la coloration est orangée, brune ou jaune, elle est dite négative. C'est surtout dans la teinte de l'écume qu'il fau! chercher les caractères de la réaction. Dans l'urine normale et dans l'urine qui ne présente pas la réaction diazoïque, l'écume même, après addition du réactif, est blanche ou légèrement jaune ; dans l'urine qui présente la diazoréaction, l'écume est toujours colorée dans les tons rose ou rouge. La plus légère teinte rose est un indice concluant de réaction positive. Le dépôt se montre au fond du tube au bout de vingt-quatre heures. — Il est blanc jaunâtre, floconneux, parfois couvert d'une zone rouge dans les urines qui ne présentent pas la diazo-réaction ; il est vert ou noirâtre, en totalité ou superficiellement, quand la réaction est positive. De ces trois signes de la diazo-réaction, la coloration de l'écume est certainement le plus important, à condition que cette coloration ne soit ni jaune, ni brune, mais franchement rose ou rouge.
Il faut que les solutions qui servent aux expériences (surtout les solutions II et III) soient fraîchement préparées; elles doivent être renouvelées fréquemment, surtout en été. La solution III conservée brunit par la mise en liberté de vapeurs nitreuses, et nous avons vu plus haut l'inconvénient d'un excès d'acide nitreux. Il faut aussi que l'urine sur laquelle porte la recherche soit fraîchement émise. On sait combien facilement l'urine des typhiques conservée devient neutre ou alcaline; dans ce cas, la diazo-réaction présente dans l'urine acide, examinée quelques heures auparavant, peut faire défaut quand l'urine a fermenté. Si l'examen ne peut être pratiqué immédiatement, il suffit d'ajouter à l'urine un peu d'éther. Mise ainsi à l'abri de la fermentation, l'urine conserve pendant plusieurs jours le pouvoir de donner la réaction.
Quelle est la cause originelle de la diazo-réaction? Ehrlich a fait voir qu'aucune des substances connues de l'urine ne lui donnait naissance. D'après l'action des corps de composition diazoïque sur les substances aromatiques, on avait pensé tout d'abord que la raison de son apparition devait être cherchée dans la présence d un composé urinaire de cette série chimique, mais dans les cas cliniques où l'urine charrie en abondance des substances de la série aromatique (ilœus, dilatation de l'estomac, intoxications phosphorée, oxycarbonée, absorption en excès d'acide salicylique, benzoïque, de tyrosine etc.), la diazoréaction fait défaut. On sait toutefois que la substance causale de la réaction est un corps réducteur, avide d'oxygène. Aucun médicament connu absorbé par un malade n'influe sur sa production. Appartient-elle à un corps non déterminé de la série aromatique? Résulte-t-elle de la transformation d'un produit microbien? On l'ignore. Par l'addition de toxine typhoïde soluble à l'urine normale, je n'ai jamais pu faire apparaître la diazo-réaction.
Bien que la réaction d'Ehrlich n'ait rien d'absolument spécifique en ce qui concerne le diagnostic de la fièvre typhoïde, elle atteint dans cette maladie un degré de fréquence, d'intensité et de durée qui en font un signe précieux. On peut considérer que sa présence est à peu près constante, Ehrlich l'a vue apparaître dès le 7)", le 4*^, le 5'' jour. Parfois elle ne se montre qu'au début du second septénaire. Dans des cas graves, on l'a vue survenir dès le premier jour de la fièvre typhoïde (Spiethoff). La teinte est parfois d'un rouge intense, rappelant .la couleur du vin de Bordeaux; elle reste le plus souvent dans les tons carmin ou pourpre. La réaction débute d'ordinaire par la coloration rouge orange ou vermillon pour atteindre peu à peu la teinte pourpre ou carmin (milieu du second septénaire), puis elle décroît progressivement, pour disparaître dans les
TRAITÉ DE MÉDECINE, 2° édit. — II. 12
[A. CHANTEMESSE ]
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cas moyens vers la fin de la troisième semaine. Son évolution cependant n'est pas étroitement calquée sur la courbe de la température; parfois sa diminution annonce l'abaissement thermique futur, parfois elle ne fait que le suivre. Quand elle vient à cesser brusquement dans l'urine, sans que l'état général du malade se soit manifestement amélioré, on peut attribuer ce résultat soit à l'intervention d'une complication indépendante du virus typhique (infection secondaire, etc.), soit au défaut de perméabilité du rein vis-à-vis de la substance, qui fournit la teinte colorante. Ce signe serait d'après Ehrlich d'un pronostic défavorable. — D'une manière générale une augmentation d'intensité de la réaction est l'indice d'une recrudescence de la maladie, ou mieux d'une conflagration plus énergique entre le virus et les cellules de l'organisme; c'est ainsi par exemple que les injections de sérum antityphique qui abaissent la fièvre et améliorent l'état général, amènent, lorsqu'elles sont pratiquées au début de la maladie, dans les formes graves, une augmentation apparente dans l'intensité de la réaction. Au contraire, lorsque cette réaction est faible, par exemple tout à fait au début des rechutes, l'injection serothérapique fait cesser la diazoréaction et arrête la marche ascendante de la température.
Le retour de la diazo-réaction est le signe le plus sensible qui annonce la rechute. Parfois même, dans la convalescence de la fièvre typhoïde confirmée depuis plusieurs semaines, on voit, sous l'influence d'une fatigue, d'un écart de régime, la température s'élever pendant quelques jours et la diazo-réaction reparaître. Une rechute est imminente, qui peut avorter sous l'influence du repos et d'une bonne hygiène. Là encore, la diazo-réaction se montre comme un signe diagnostique autrement précieux que le malaise ou la simple élévation thermique.
Quand la température reste élevée dans le cours du 5"= septénaire et que la diazo-réaction fait défaut, la raison de ce phénomène paradoxal réside le plus souvent dans l'existence d'une infection secondaire profonde ou superficielle (abcès, furoncles, etc.).
La présence de la diazo-réaction qui ne manque jamais ou à peu près jamais dans les formes moyennes et graves de la fièvre typhoïde, la courbe de l'intensité de la coloration, font de ce phénomène un signe diagnostic et pronostic très important sans doute, mais non pathognomonique. Voici par exemple un malade qui depuis six ou sept jours présente des symptômes pouvant faire songer à l'existence d'une fièvre typhoïde; si l'épreuve de la diazo-réaction répétée plusieurs jours de suite est négative, on peut être assuré que l'affection dont souffre le malade n'est pas la fièvre typhoïde; si l'épreuve est positive, le diagnostic de fièvre typhoïde n'est pas encore certain, car le malade peut être atteint de fièvre typhoïde, ou bien d'une autre des maladies qui donnent la diazo-réaction : typhus exanthémalique, tuberculose miliaire aiguë, méningite tuberculeuse, pyémie et infections à streptocoques, rougeole et même parfois pneumonie fibrineuse, scarlatine, pleuro-pneumonie, etc. Il est en revanche des maladies où la diazo-réaction n'a jamais été signalée, telles sont le rhumatisme articulaire aigu, Vembarras gastrique fébrile, l'angine folliculeuse, la bronchite catarrhale, etc. La diazo-réaction positive n'est donc pas un caractère spécifique de la fièvre typhoïde.
Diagnostic bactériologique. — Séro-diagnostic de Widal. — La méthode de diagnostic bactériologique fournit des résultats qui ont un caractère de spécificité parce qu'ils découlent étroitement d'une propriété de l'agent pathogène de la fièvre typhoïde. Les cultures jeunes en milieu liquide de celui-ci se laissent
DIAGNOSTIC
agglutiner en petits grumeaux toutes les fois qu'un microbe se trouve en présence d'une faible quantité de sérum provenant d'un homme ou d'un animal qui a été soumis préalablement à l'infection éberthienne.
La propriété agglutinante de certains sérums est connue déjà depuis longtemps. En 1889, Charrin et Roger ont les premiers constaté le développement en amas du bacille pyocyanique dans le sérum pur d'animaux immunisés contre ce microbe. Ils ont considéré cette réaction comme une manifestation de l'immunité. Bientôt et pour d'autres microbes, Metchnikoff, Issaeff, Ivanoff, firent des observations semblables. En 1894 puis en 1896, Pfeifier constata seul d'abord et plus tard avec Kolle que les vibrions du choléra et le bacille typhique injectés dans la sérosité péritonéale d'animaux vaccinés perdaient leur mobilité et se transformaient en granules. On pouvait faire la même constatation en injectant le bacille typhique ou cholérique non plus dans le péritoine d'un animal vacciné, mais dans le péritoine d'un animal sain, pourvu qu'on mêlât à l'injection un peu de sérum d'un animal vacciné contre le même microbe. Celte action d'immobilisation des microbes avait un caractère d'étroite spécificité; pour qu'un microbe typhique ou cholérique fût touché par le sérum, il fallait que ce sérum provînt d'un animal qui avait été vacciné par l'action d'un bacille typhique ou cholérique. Le sérum spécifique devenait l'élément de diagnostic le plus parfait et le plus sensible pour reconnaître la spécificité d'un germe soumis à son épreuve.
Ainsi avait été créé par Pfeiffer et Kolle le diagnostic du bacille d'Eberth par l'action des sérums. Cependant la méthode ne devint pratique que lorsqu'elle fut utilisée, non plus avec l'aide d'une expérience sur le péritoine d'un animal, mais par une simple réaction in vitro. Bordet montra que les sérums d'animaux vaccinés contre le choléra pouvaient, même dilués, amener m vitro l'agglutination du vibrion cholérique. Gruber et Durham, puis Pfeiffer et Kolle, signalèrent l'agglutination que /subissaient in vitro les bacilles typhiques, lorsqu'on ajoutait à une culture de ce microbe dans le bouillon une petite quantité de sérum typhique pris sur un animal vacciné contre le virus de la fièvre l-j phoïde. Par ce procédé d'agglutination in vitro était assuré le diagnostic du bacille d'Eberth. Le résultat pouvait donc s'exprimer par cette équation
Sérum typliique + diliilion = bacille typhique -f agglutination.
C'est-à-dire qu'étant connus trois termes on pouvait facilement dégager le quatrième : un sérum typhique dilué d'origine certaine ne pouvait agglutiner qu'un microbe qui fût un bacille typhique certain. Entre les mains des auteurs précédents, l'équation avait abouti à la connaissance du diagnostic du bacille typhique; elle n'avait pas abouti à l'établissement du diagnostic de la fièvre typhoïde. Au Congrès de médecine interne de Wiesbaden (avril 1890), Max Cruber, après avoir annoncé qu'il avait constaté dans le sérum de cobayes et d'hommes vaccinés contre la fièvre typhoïde la présence de la réaction agglutinante, disait : « Je suis venu pour conseiller aux cliniciens d'examiner au point de vue de la propriété agglutinative le sérum des individus qui ont surmonté {iiJjcrstanden) une atteinte de fièvre typhoïde ou de choléra. » Mais nulle part, dans le travail de Max Gruber, on ne trouve le conseil d^xaminer au point de vue de la réaction agglutinante le sérum d'indivjdus en cours de fièvre typhoïde pour y rechercher un élément de diagnostic de la maladie. C'est que, encore à cette époque, le raisonnement des bactériologistes était obnubilé
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FIÈVRE TYPHOÏDE
par ridée que le sérum typhique qui agglutinait le bacille d'Eberth ne présentait cette propriété que chez les animaux solidement vaccinés ou chez les hommes qui étaient guéris de la fièvre typhoïde. Pour eux le pouvoir agglutinatif était, comme l'avaient dit Charrin et Roger, la traduction d'un état d'immunité. 11 ne leur semblait pas que dans le cours de la maladie, tandis qu'il ne pouvait encore être question d'immunité, le sérum des typhiques présentât quelques propriétés absentes dans le sérum des individus bien portants. Cependant, en 1892, nous avions signalé, M. Widal et moi, que le sérum d'individus au dixième jour de la fièvre typhoïde témoignait d'un pouvoir préventif contre l'infection typhique expérimentale. Pfeitïer ne voulut pas admettre la signification de notre expérience et déclara que nous avions inoculé une trop grande quantité de sérum (un demi-centimètre cube) pour qu'on puisse tirer la conclusion du pouvoir préventif du sérum des typhiques en cours de leur maladie. En juin 1896, M. Widal rechercha dans le sérum des typhiques en cours de maladie la réaction agglutinante ; il la trouva et put aussitôt tirer la conséquence complète de l'équation pi'écédente : un sérum typhique certain permettait par l'agglutination de reconnaître un vrai bacille typhique; un bacille typhique certain permettait par l'agglutination de reconnaître un sérum provenant d'un vrai typhique. C'est donc à M. Widal que revient le mérite d'avoir institué cette méthode de séro-diagnostic de la fièvre typhoïde qui porte, à juste titre, son nom.
Technique. — Pour faire le diagnostic de la présence d'un sérum de typhique, il faut donc être en possession : 1" d'une culture jeune du vrai bacille typhique; 2" d'une petite quantité de sang frais ou desséché dont on pourra extraire le sérum pour le faire agir sur le microbe.
\o Préparation de la culture. — Dans une culture sur gélose de bacille typhique, développée à l'étuve à 57" pendant 2i à 48 heures, on prend une anse de platine de la couche blanche crémeuse. Cette petite masse de bacilles est portée dans un tube contenant 4 ou 5 centimètres cubes de bouillon vierge, mais n'est pas jetée directement dans le bouillon parce que la distribution des microbes ne se ferait pas ainsi avec une uniformité suffisante et qu'il en résulterait la production de petits grumeaux ou amas, simulant une agglutination. Les bacilles typhiques transportés par l'anse de platine sont déposés sur la paroi interne du tube un peu au-dessus du bouillon, et là, par l'inclinaison du tube et par des mouvements de trituration du fil de platine sm- l'amas microbien, on met en contact lentement, parcelle par parcelle, le liquide et le dépôt. On arrive ainsi à mélanger d'une manière parfaite le bouillon et les microbes, en (piantité telle que l'aspect du bouillon soit devenu trouble et présente une teinte moirée quand on le regarde par transparence. Ces diverses précautions ont pour but de faire une dilution bien uniforme et d'éviter la présence dans le liquide de petits amas microbiens. Il faut en effet, dès que le mélange est effectué, s'assurer par une préparation microscopique, non colorée, que les microbes qui flottent dans le liquide ne sont ni trop, ni trop peu nombreux et qu'ils ne se présentent pas réunis en grumeaux capables d'en imposer pour des amas d'agglutination. Au lieu de ce procédé de préparation du liquide microbien, qui demande plus de temps pour être décrit que pour être exécuté, on peut prendre une cullure de bacilles typhiques dans du bouillon, vieillie de 24 heures environ, à co^ndition qu'elle ne soit ni trop, ni trop peu chargée {ce que l'on ne peut pas limiter comme dans le procédé précédent), ou encore on
DIAGNOSTIC
peut utiliser, comme l'ont montré Widal et Sicard, des cultures dans le bouillon, préparées depuis longtemps et stérilisées, quand elles ont eu atteint le développement voulu par les vapeurs de formol. Le pliénomène de l'agglutination n'est ])as en efl'et le résultat d'un acte vital des bactéries ; il s'observe aussi bien sur les germes morts que sur les germes vivants, à la condition que ces germes soient jeunes, ce qui l'ait penser que la présence des cils, nombreux chez les formes jeunes, doit jouer un rôle dans le phénomène de l'agglutination.
2" Préparation du sérum. — Il suffît de piquer le doigt du malade que l'on soupçonne être atteint de fièvre typhoïde, de recueillir dans une éprouvette quelques gouttes de sang, de laisser ce sang se coaguler dans le tube incliné. Au bout de quelques heures, on prend avec vme pipette le sérum qui s'est séparé. Si le malade est loin, les gouttes de sang qui coulent du doigt peuvent être recueillies sur du papier glacé. Lorsqu'elles sont desséchées, le papier est envoyé au laboratoire; chaque tache est découpée aux ciseaux, mise à macérer, à fondre pour ainsi dire dans un verre de montre contenant un peu d eau; le produit de la dissolution contient une sorte de sérum qui fournit de bons renseignements. Cependant le sérum frais est préférable ; il peut être utilisé pour asseoir le diagnostic de la maladie et aussi pour mesurer le pouvoir agglutinàtif.
Le praticien peut facilement recueillir dans un tube propre, passé à la flamme d'une lampe à alcool et bouché avec un bouchon de liège, cylindrique et bouilli préalablement, quelques gouttes de sang. Le bras pendant hors du lit, le doigt du malade lavé, séché et piqué à la lancette, donne sans difficulté trois ou quatre gouttes de liquide sanguin, que l'on expédie à un laboratoire, aussi simplement qu'on peut le faire pour le crachat tl'un tuberculeux.
En possession du sérum et de la culture microbienne, on fait le diagnostic par le procédé suivant (Widal et Sicard). On mélange dans une éprouvette 9 gouttes ■de la culture microbienne et 1 goutte du sérum. Pour que les gouttes soient d'égal volume, on se sert de deux pipettes d'égal calibre, obtenues en chauffant à la flamme par le milieu et en étirant im tube de verre de 5 ou i millimèires de diamètre long d'une vingtaine de centimètres. L'élongation donne naissance à deux pipettes de calibre sensiblement égal. Pour tous les mélanges de bouillon, de culture, de sérum, il faut toujours avoir recours pour des mensurations exactes à des pipettes jumelles ainsi préparées.
Dans le mélange au dixième de culture et de sérum, une prise est faite et portée sur une lame de verre recouverte aussitôt d'une lamelle. La préparation est placée sous le microscope avec l'éclairage moyen et le diaphragme un peu fermé pour tamiser la lumière et rendre plus sombres et par conséquent plus distincts les bacilles qui grouillent dans le liquide de la préparation.
Comme je l'ai dit plus haut, une préparation de la culture doit être toujours faite avant l'addition de sérum pour s'assurer qu'elle ne renferme pas de petits grumeaux bacillaires ; elle servira de témoin et de moyen de contrôle pour juger de la réalité et du nombre des amas produits par la séro-agglutination. Quand celle-ci est positive, on aperçoit en général immédiatement des amas de bacilles agglutinés les uns aux autres et, entre ces amas, des bacilles libres et mobiles, plus ou moins nombreux. Parfois l'existence de mouvements browniens retarde un peu l'accomplissement du phénomène; on assiste d'abord à la formation de centres agglutinatifs, les bacilles se rapprochent en îlots, se fondent pour ainsi dire par pression réciproque et ne se distinguent plus nettement les uns des
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autres au centre de l'amas. Pour être caractéristique, l'agglutination doit présenter des amas nombreux, confluents, parsemant tous les points de la préparation, « à la façon d'un archipel » (Widal). Dans quelques cas, les espaces qui séparent les îlots s'éclaircissent entièrement ; le plus souvent ces espaces i^enferment des bacilles plus ou moins nombreux et mobiles, comme si toute la substance agglutinante avait été utilisée pour la formation des amas. Le phénomène de l'agglutination est aidé par la dessiccation, de telle sorte qu'il ne faut pas attendre trop longtemps (plus de deux heures après avoir fait la préparation) pour examiner au microscope et mesurer le pouvoir agglutinatif du sérum.
Le diagnostic de fièvre typhoïde ne peut être porté à l'aide de cette méthode extemporanée, d'une manière décisive, que lorsque, dans le mélange au dixième, l'agglutination se fait presque instantanément, et qu'on peut constater de suite au microscope la présence des îlots caractéristiques. Mais une telle proportion n'est pas nécessaire pour que dans l'immense majorité des cas l'agglutination -ne révèle avec le sérum d'individus atteints de fièvre typhoïde. On peut établir la proportion du mélange à 1 goutte de séi'um pour 20, pour 50, 40, 50, 100, 1000 gouttes de bouillon de culture et même plus, quelquefois, et constater toujours la présence de la réaction. C'est précisément le degré parfois incroyable de dilution que peut supporter le sérum d'un typhique sans perdre son pouvoir d'agglutiner le bacille d'Eberth qui donne à cette réaction son caractère de spécificité. Le sérum normal de l'homme est en général dénué de tout pouvoir agglutinatif pour le bacille d'Eberth. Il m'est arrivé exceptionnellement de constater chez des malades qui n'avaient pas la fièvre typhoïde, l'existence d'un sérum qui, dilué à la dose de 1 pour'iO, semblait amener un peu la formation de centres agglutinatifs, mais dans ces cas, même au bout d'une demi-heure, les amas n'étaient ni assez confluents, ni assez condensés pour qu'on ait pu affirmer sans hésitation que la réaction était positive.
Le sérum des typhiques peut présenter à l'égard des microbes qui ont avec le bacille d'Eberth des degrés de parenté plus ou moins éloignés un certain pouvoir d'agglutination (bacille de la psittacose de Nocard, coli-bacille, etc.) mais ce pouvoir est beaucoup moins marqué à leur égard qu'à celui du vrai bacille typhique. Rien n'est plus facile que de s'assurer de ce fait, par l'usage de dilutions de sérum de plus en plus fortes; il arrive un moment où le sérum de typhique perd tout pouvoir d'agglutination sur les divers microbes, excepté sur le bacille d'Eberth, quels que soient sa provenance, son origine, sa virulence, etc. A l'égard du sérum des typhiques, ce germe témoigne toujours une sensibilité exquise et cai'actéristique.
Une méthode très sensible et qui n'exige que l'inspection de l'œil nu pour constater les différences exercées par le sérum des typhiques sur le vrai bacille d'Eberth et sur des espèces très voisines (bacille de la psittacose, etc.) consiste à verser dans les tubes de bouillon une quantité variable et décroissante, de deux tubes en deux tubes, de sérum de typhiques, dans la proportion de 3if' etc., puis d'ensemencer les tubes d'une série avec le bacille d'Eberth,
et les tubes correspondants de l'autre série avec le microbe sur lequel porte l'enquête. Les tubes sont mis à l'étuve, et déjà au bout de quelques heures (5 ou 6 heures) les cultures à l'état de développement récent fournissent des différences éclatantes ; les bouillons qui ont reçu le germe typhique présentent un liquide clair, transparent, avec des flocons blanchâtres tombés au fond, par l'action du sérum agglutinatif; les tubes de la série correspondante, qui ont
DIAGNOSTIC
reçu le microbe suspect, additionnés de la même dose de sérum typhique, montrent une culture avec un trouble parfait, sans agglutination. L'état naissant des bacilles fournit donc un coefficient de différenciation, appréciable à l'œil nu et qui va s'accentuant encore dans les heures qui suivent. Il ne faut pas attendre trop longtemps pour examiner les tubes ensemencés avec les deux espèces de germes et mis à l'étuve, car les rares bacilles qui, dans le tube agglutiné ont résisté à la matière agglutinante, pourraient se multiplier et finir par troubler tout le bouillon.
Avec un peu d'habitude, la mensuration du pouvoir agglutinatif du sérum se fait très rapidement. On s'assure d'abord en étirant par le milieu de petits tubes de verre, un certain nombres de pipettes jumelles, c'est-à-dire ayant le même calibre; on verse alors à l'aide des pipettes, tenues toujours sous le même angle d'incidence, dans un premier tube (I) 1 goutte de sérum et 9 gouttes de; bouillon de culture, dans un second tube (II) 1 goutte de ce mélange et 9» gouttes de la même culture, dilution à I pour 100, dans un troisième tube (III) 1 goutte du second tube et 9 gouttes de bouillon (dilution à I pour 1000). On fait rapidement une préparation avec le contenu de chacun des tubes. Supposons que l'agglutination manque dans la dilution à 1 pour 1000 et soit présente dans celle à i pour 100, on conclut que le pouvoir agglutinatif oscille entre 100 et 1000. On peut alors chercher le chiffre exact en faisant des dilutions entre 100 et 1000, et cela en ajoutant 1 goutte d'une dilution du sérum au dixième à 19 gouttes, 29 gouttes, 39 gouttes, etc., du bouillon qui renferme les microbes. On aura ainsi des dilutions à 1 peur 200, pour 500, pour 400. Aussitôt les mélanges effectués, on fait suivant la méthode ordinaire des préparations, et l'agglutination pour être positive doit se montrer d'une manière manifeste en moins de deux heures.
Cette substance qui produit l'agglutination où se trou ve-t elle?
Existe-t-elle dans les humeurs des typhiques, en dehors du liquide sanguin? quel appareil organique lui donne naissance? à quel moment fait-elle son apparition?
On la rencontre au degré de concentration le plus marqué dans le plasma sanguin, dans la sérosité de vésicatoire, dans le lait de nourrices atteintes de fièvre typhoïde (Achard et" Bensaude), dans les sérosités des cavités péricardique, péritonéale et pleurale. Elle fait défaut dans la salive. Elle existe dans les larmes de la sécrétion naturelle, dans l'humeur aqueuse; enfin elle peut passer de la mère au fœtus.
La substance agglutihante n'est pas un signe d'immvmité, cela est reconnu de tout le monde. Elle n'est pas non plus nn signe d'infection, puisqu'elle peut n'apparaître que lorsque le malade entre en convalescence. Elle est le résultat d'une intoxication par la toxine typhoïde soluble, comme je l'ai montré. Si en effet on injecte dans les veines d'un animal (le mouton par exemple) une bonne dose de toxine typhoïde soluble, et qu'on examine de jour en jour le sérum de l'animal pour saisir le moment où apparaît le pouvoir agglutinatif, on constate qu'il se montre vers le cinquième ou sixième jour et parfois plus tôt. La venue relativement tardive de la substance agglutinative dans le sang laisse soupçonner qu'elle est le produit d'une réaction de l'organisme actionné par le poison typhique. Jai cherché avec M. Hulot (') si avant l'apparition de la substance
(') Congrès de Madrid, 1898.
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agglutinante clans le sang on pouvait découvrir des indices de sa présence dans les organes où elle prendrait naissance. Un lot d'animaux recevait une injection de toxine typhoïde soluble; chaque jour un des animaux était sacrifié et la présence de la substance agglutinante était cherchée dans le sérum, et dans le produit de la macération dans l'eau alcaline de divers organes. Un jour ou deux avant l'apparition de la substance agglutinante dans le sérum, on en trouvait déjà des traces manifestes dans l'eau alcaline où avaient macéré les ganglions du mésentère, la rate, la moelle des os et même le foie. De cette constatation et des observations de MM. Widal et Sicard, qui ont trouvé la substance agglutinative en proportion plus considérable dans le liquide des sérosités pleurale, péricardique et péritonéale, que dans le sérum, nous avons conclu que les cellules endothéliales devaient jouer un rôle important dans la production de cette substance. Les leucocytes, en dehors des vaisseaux, ne semblent pas capables de la sécréter (Widal et Sicard). Dans les liquides où on la rencontre, elle est assez étroitement associée aux matériaux albuminoïdes. Elle est retenue par le filtre de porcelaine et même par la membrane du dialyseur; elle ne fait son apparition dans le liquide dialysé que lorsque la substance albuminoïde s'y montre déjà elle-même (Widal et Sicard); elle est douée d'une assez grande résistance vis-à-vis de l'action des microbes de la putréfaction et même de la chaleur puisque dix minutes d'un chauffage à 75° ne la détruisent pas complètement. Elle n'est donc pas une substance albuminoïde ordinaire. Elle ne peut aussi être confondue avec les substances qu'on distingue dans le sérum des infectés et qui donnent à ce sérum la propriété préventive et la propriété bactéricide.
Le caractère le plus intéressant de cette substance est tiré de son apparition relativement précoce dans le sang des individus atteints de fièvre typhoïde. Malheureusement cette précocité qui en ferait le signe essentiel, supérieur à tous, de la maladie, n'est pas d'une règle absolue. On a vu la reaction agglutinante se montrer au bout de 2jours à partir du début de l'affection, de 5 jours, de 4, de 5, de 6; le plus souvent au bout de 8 à 10 jours. Widal a observé un cas où elle n'est apparue que le 22« jour, Pick le 54'=, Achard pendant la convalescence. La précocité ou le retard de la réaction n'ont aucun caractère pronostique bien net. J'ai observé la fièvre typhoïde chez un enfant de 15 ans, dont le sérum agglutinait déjà le 5'= jour de l'infection, et dont la maladie a été bénigne. Après s'être montrée, la réaction agglutinante peut disparaître 10, 15, 20 jours après le début de la convalescence; parfois elle se prolonge presque indéfiniment. Widal a constaté la présence d'un pouvoir agglutinatif de 1 pour 40 dans le sang d'un individu guéri de la fièvre typhoïde depuis neuf ans.
Enfin, chose importante, elle peut se montrer dans la forme ambulatoire, dans la fièvre typhoïde apyrétique en apparence la plus bénigne (Boudet). Quand elle fait défaut dans le sang d'un malade soupçonné de fièvre typhoïde, on doit la rechercher à plusieurs reprises, car, absente un jour, elle peut se montrer le lendemain.
En résumé, les divers renseignements que la clinique, la chimie et la bactériologie nous fournissent, pour établir le diagnostic de fièvre typhoïde, nous montrent qu'aucune de ces sciences n'est en mesure de nous fournir un signe diagnostique suffisant dans tous les cas. Le plus certain est évidemment celui du séro-diagnostic; il est souvent un signe précoce permettant seul d'affirmer le diagnostic dès les premiers jours de la maladie, du troisième au cinquième jour
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comme en témoignent un grand noml>re dobservalions. Dans quelques cas cependant la réaction apparaît à une période relativement tardive ; l'examen des diverses statistiques a établi qu'une fois sur 40 environ la réaction positive ne se montre qu'après le deuxième septénaire, d'où cette double conclusion de M. Widal :
« L'agglutination obtenue avec le sérum d'un malade n'ayant jamais eu la « dothiénentérie, doit être considérée comme un signé de certitude de la fièvre « typhoïde. »
« Un résultat négatif obtenu avec le sérum d'un malade suspect fournit une « probabilité contre le diagnostic de fièvre typhoïde, mais ce n'est qu'une proba- « bilité, surtout, si la recherche a été faite dans les premiers jours de la maladie; « l'examen doit être répété les jours suivants. La probabilité est d'autant plus « grande que l'examen est pratiqué à une époque plus avancée de la maladie. »
Au début de la dothiénentérie, le médecin se trouve en face d'un problème qui, même aujourd'hui, n'est pas toujours facile à résoudre. L'examen clinique relève des symptômes qui n'ont rien de caractéristique; la réaction diazoïque peut manquer ou être présente quand il s'agit d'une autre maladie que la fièvre typhoïde; le séro-diagnostic lui-même, si précieux à l'ordinaire, peut faire défaut chez des typhiques pendant quelque temps ou se montrer chez des non-typhiques qui ont eu anciennement la dothiénentérie — et qui l'ignorent.
Il faut donc réunir en faisceau tous les éléments d'information, puisqu'aucun d'eux ne comporte en lui seul dans tous les cas, les deux qualités nécessaires : l'infaillibilité et la précocité. Cela fait, nous pourrons jeter un coup d'œil sur les maladies qui, cliniquement, éveillent le soupçon de fièvre typhoïde, et nous verrons qu'un examen méthodique, à la fois clinique, chimique et bactériologique nous offre, par la concordance des renseignemen{s, des éléments de diagnostic qui se rapprochent aussi près que possible de la certitude, au moins quand il s'agit de fièvre typhoïde pure, vierge de toute infection étrangère (tubei-culose, septicémie, malaria, typhus, etc.).
Jusqu'ici tous les traitements imaginés pour combattre la fièvre typhoïde, systématiques ou non, simples ou complexes, n'ont été que des traitements symptomatiques. Ne pouvant s'en prendre à la cause même de la maladie pour la faire disparaître ou pour neutraliser ses effets, les médecins, suivant leurs idées théoriques, s'efforçaient les uns de combattre l'élévation de température et ses conséquences, les autres d'évacuer ou de supprimer les putridités intestinales, ceux-ci de maintenir à l'aide de toniques l'excitabilité du système nerveux à son degré normal, ceux-là d'assurer l'évacuation du poison par la provocation de la <liurèse, etc. Et suivant ces idées théoriques, autant de méthodes thérapeutiques ont pris naissance : médication anlilhermique, antiseptique, purgative, tonique, diurétique, etc. Les médications se sont même compliquées en ce sens qu'on s'est efforcé de mettre en relief les symptômes qui semblaient nécessiter une intervention thérapeutique spéciale et de leur opposer un faisceau de remèdes s'appliquant individuellement à chacune de ces indications. Aux antifébriles, on a
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joint les antiseptiques, les évacuants, les toniques, etc. Dans le cours de ces médications complexes, une découverte s'est fait jour peu à peu dans la pratique médicale, découverte qui est le résultat de travaux échelonnés depuis un siècle, auxquels resteront attachés les noms de Currie (1787) en Angleterre, Brand en Allemagne (1865), et en Fi*ance ceux de Fi'antz Glenard et de l'École clinique lyonnaise. Cette méthode simple, la balnéothérapie froide, se trouve être précisément le médicament qui, parmi les agents connus jusqu'ici, convient le mieux aux principales indications morbides de la fièvre typhoïde. Mieux qu'aucun autre, elle met à l'abri des excès de la chaleur du corps, qu'elle abaisse; de l'intoxication, qu'elle réprime en favorisant la diurèse et en activant les oxydations organiques; des désordres nerveux, et en particulier ceux du cœur, qu'elle calme, de l'hypostase pulmonaire qu'elle supprime par la A^entilation forcée du poumon. Nous étudierons plus loin la technique de cette méthode de Brand. Qu'il me suffise de dire que, malgré son incontestable valeur, ce traitement n'est pas toujours facilement supporté par les malades, et que, s'il aide à tolérer la fièvre typhoïde, il ne la guérit pas.
Le but à atteindre, maintenant que nous avons appris à manier la toxine typhique est de tirer de ce poison spécifique un remède spécifique et d'arriver à neutraliser le premier à l'aide du second comme on neutralise la toxine diphtérique avec l'antitoxine, le venin du serpent avec le sérum antivenimeux etc. Les termes du problème sont faciles à poser ; la solution en est difficile. En effet, si certaines toxines très analogues aux diastases sont facilement et rapidement transformées en antitoxines par l'organisme des grands animaux (les seuls qui pratiquement soient utilisables pour fournir une grande quantité de sérum), il est d'autres poisons microbiens, celui du choléra, du streptocoque, de la fièvre typhoïde notamment, qui sont avec beaucoup plus de lenteur et d'imperfection élaborés et modifiés dans le sang des animaux. La toxine y persiste des mois avant d'être totalement transformée. De plus, le liquide appelé toxine renferme des substances complexes, parmi lesquelles il n'est pas certain que ce soient précisément les principes les plus toxiques qui se transforment en vaccin. Il en résulte que l'immunisation des animaux aboutissant à faire apparaître dans leur sang une substance antitoxique est un phénomène difficile à réaliser.
Mais, à supposer même que l'antitoxine soit obtenue en qualité et quantité suffisantes, il ne s'ensuivra pas que le remède puisse s'appliquer avec une entière efficacité à tous les cas de fièvre typhoïde. De même que l'antitoxine tétanique est impuissante à supprimer les contractures du tétanos quand celles-ci sont constituées, l'antitoxine typhique ne pourra supprimer les lésions cellulaires déjà effectuées avant son intervention.
Si donc le traitement spécifique n'intervient pas de bonne heure dans les formes graves de la maladie, des altérations anatomiques visibles, ou invisibles au microscope, seront constituées, d'où découleront par la suite une série de symptômes sur lesquels l'antitoxine n'aura aucun pouvoir. Enfin les compfications de la maladie provoquées par des infections secondaires, par des microbes variés, ne seront d'aucune façon justiciables du contrepoison spécifique.
Ceci dit pour délimiter le champ d'action et le crédit possible à accorder à la sérothérapie antityphique, je vais passer en revue, parmi le grand nombre de
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remèdes préconisés pour comballre la fièvre lyphoïde, ceux dont l'expérience a démontré l'utilité.
Avant toute médication pharmaceutique, le typhoïsant doit être entouré de soins hygiéniques, qui jouent un rôle important pour l'aider à tolérer sa maladie, le mettre à l'abri des complications et le conduire à la guérison.
Les prescriptions hygiéniques ont été édictées avec soin par Ziemssen; on les trouvera publiées in extenso dan?- l'excellent travail de M. Le Gendre('). Le malade sera installé dans une pièce assez vaste pour que l'aération en soit suffisante et qu'on puisse y mettre une baignoire et deux lits. Deux chambres contiguës recevant le malade, l'une le jour et l'autre la nuit, réalisent une condition préférable, parce qu'elle assure la possibilité d'assainir l'atmosphère de chaque chambre alternativement. Le second lit est destiné à recevoir le malade au sortir du bain et à le garder environ une demi-heure, jusqu'à ce qu'on le replace après tous les soins donnés dans son lit habituel, pour l'y laisser dormir. La chambre, le parquet, le lit, seront dépourvus de tentures, de tapis, de rideaux. Le lit sera garni, sous le drap, d'une toile cirée imperméable, et par-dessus le drap, sous le siège, d'une alèze, que l'on pourra changer sans défaire le lit, quand le malade l'aura souillée. Des liquides antiseptiques seront placés à la portée des gardesmalades pour le lavage des mains et pour le nettoyage de certaines régions cutanées du malade (siège, organes génitaux, etc.), et aussi pour la désinfection des garde-robes, qui sera assurée par l'addition d'une solution forte de lait de chaux ou de sulfate de cuivre. Dans la mesure du possible, le malade ne doit pas se lever pour aller à la garde-robe, mais se servir d'un bassin qui sera disposé pour être glissé sous lui. La température de la chambre sera d'environ iQ degrés, et la ventilation assurée par l'ouverture des fenêtres, renouvelée à plusieurs reprises, et, en hiver, par la chaleur d'un feu de bois allumé en permanence dans la cheminée.
Le nombre des gardes sera réduit au minimum; trois personnes instruites à soigner les malades, connaissant la technique des lotions froides et des bains, s'astreignant à prendre, au point de vue de la propreté des mains, les précautions indispensables pour éviter la contagion, suffisent amplement pour les soins dont les typhic{ues doivent être entourés le jour et la nuit.
Les soins généraux comprennent les moyens d'assurer la propreté des téguments cutanés et l'antisepsie des muqueuses, en particulier celle de la bouche. On aura recours au nettoyage fréquent à la brosse des gencives, aux gargarismes à l'eau boriquée, au lavage de la langue, des lèvres, et, pour éviter les fissures qui apparaissent sur ces dernières, à l'humectation avec un mélange d'eau et de glycérine.
Les grands lavements froids donnés matin et soir provoquent l'évacuation du gros intestin, et peuvent être considérés à ce titre comme des agents d'antisepsie intestinale.
En dehors des soins hygiéniques proprement dits, le régime diététique des lyphiques est de la plus grande importance. Les patients doivent être alimentés pendant le cours de la maladie avec du lait, du bouillon, des laits de poule, et même de très légers potages. L'aliment de choix est le lait pris en abondance*, lait pur, lait coupé d'eau de chaux ou d'eau de Vichy, à la dose de deux à trois litres par jour. A ce lait on ajoutera le bouillon de poulet ou le bouillon d'orge,
(') Le Gendre, Thérapeutique de la fièvre typhoïde, Doin, 1895.
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la limonade vineuse, et même, si besoin est, une petite quantité de grog ou de boisson alcoolique. Le lait, particulièrement dans la saison chaude, doit être surveillé, pour qu'il n'ajoute pas à la fièvre typhoïde une seconde infection intestinale dysentérique ou autre. Autrefois la soumission des typhiques à la diète absolue était la règle alimentaire ; une réaction vive s'est élevée contre la rigueur de ce régime ; on s'est mis à nourrir les typhiques, parfois même à les trop nourrir, puisqu'à la fin de la maladie, dans la période encore fébrile, des médecins accordent au régime du malade du hachis de poulet, des œufs brouillés, des compotes de fruits, etc. Je crois, pour ma part, qu'il y a là une exagération et qu'il faut éviter avec grand ]so'm de provoquer une indigestion, de créer une source d'intoxication intestinale, qui aidera à la prolongation de l'infection typhique; je laisse le malade au régime du lait et du bouillon d'orge ou de poulet jusqu'à la réalisation complète de la défervescence. Le patient doit boire au moins trois ou quatre litres de liquide pour un adulte, deux à trois litres pour un enfant suivant son âge ; les boissons seront représentées par le lait, l'eau fraîche pure, ou additionnée de vin, de cognac, de rhum, de sirop de groseille, de cerise, de framboise, ou encore les eaux minérales légèrement sapides, les eaux gazeuses. Pour l'absorption d'une dose même modérée de liquide, il faut avoir soin de faire boire les malades à intervalles rapprochés, en tâchant de leur faire absorber un verre ou un verre et demi toutes les heures, dans les périodes de veille ; il faut tenir la main à l'observation de ce précepte, car les typhiques offrent une certaine résistance à la prise d'une aussi grande quantité de boissons. Cette résistance peut être facilement vaincue ; on a même fondé" une méthode de traitement dans laquelle la diurèse était provoquée par l'absorption méthodique d'une grande quantité de liquide : c'est la méthode de la diète hydrique de M. Debove. Les malades soumis à cet entraînement absorbent six à huit litres de boissons par vingt-quatre heures, rendent une grande quantité d'urine, transpirent, ont la bouche humide ; mais la ventilation pulmonaire n'est pas assurée comme elle l'est par les immersions dans l'eau froide et les signes de congestion pulmonaire ne sont pas évités par cette pratique.
Bien des médications ont été tentées contre la fièvre typhoïde; la plupart n'ont qu'un intérêt historique, celles qui ont survécu se résument en peu de mots : expectation, médications antiseptiques, médications antithermiques, hydrothérapie.
La méthode de l'expectation repose sur ce fait que la maladie livrée à ellemême guérit le plus souvent; qu'en l'absence d'un médicament spécifique, les autres médications offrent autant d'inconvénients que d'avantages et qu'il faut laisser évoluer toute seule la fièvre pourvu qu'elle soit exempte de complications.
L'action générale des substances antiseptiques s'explique ou paraît s'expliquer en ce qui concerne les mercuriaux, l'acide salicylique et surtout la quinine, dont nous avons montré le pouvoir antiseptique direct sur le microbe typhique ('). Les agents qui s'opposent aux fermentations intestinales ont leur rôle tout indiqué.
L'action de l'hydrothérapie est complexe et très puissante; elle n'agit pas (*) Soc. médic. des hôpitaux, fév. 1887.
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directement pour amoindrir la vitalité du microbe, mais elle tend à ramener aux conditions de la vie normale les cellules de l'organisme et elle rend pour celles-ci la lutte plus facile contre les bacilles et leurs toxines. Les modifications imprimées aux symptômes et à la sécrétion urinaire montrent que les efi'ets de cette médication ne se limitent pas à un abaissement thermique, mais qu'ils interviennent à un haut degré pour modifier les actes de la vie cellulaire et éliminer les poisons.
Le moyen de juger la valeur comparative des divers traitements est de contrôler leurs résultats. C'est dire que les renseignements ne peuvent être \ demandés qu'à la statistique, quels que soient les défauts inhérents à ce mode de démonstration scientifique.
A. Méthode de l'expectation. — La méthode de l'expectation, dite quelquefois expectation armée, consiste à laisser évoluer la maladie sans autre intervention médicale que les soins de propreté, d'hygiène alimentaire et de diététique. Les malades absorbent des potages, des bouillons, du lait, des soupes maigres, de la limonade vineuse. S'il survient quelques indications
î thérapeutiques provoquées par l'élévation de la température, par des symptômes d'embarras gastrique, de diarrhée intense, etc., on a recours à la quinine, à quelques purgatifs, à une petite quantité de salicylate de bismuth, etc. La médication tonique intervient à son tour sous forme de potions alcooliques lorsque l'état des forces le commande ou que le pouls devient plus rapide.
B. Méthode de traitement par les substances médicamenteuses. — La plupart sont des médicaments antipyrétiques. Parmi ceux-ci, il en est un qui mérite d'être placé au premier rang, bien que son emploi ait subi des fortunes diverses, c'est la quinine ('). Les doses utilisées par les premiers médecins (vers 1840) furent trop copieuses; elles dépassèrent 4 et 5 grammes, provoquèrent des accidents toxiques, et le médicament fut abandonné. Vogt et Liebermeister le remirent en honneur. La quinine donnée aux typhiques à dose convenable provoque un abaissement de température, cela est certain, mais elle produit aussi une irritation du tube digestif, amène un affaiblissement du système nerveux central et en particulier des centres circulatoires. Je laisse de côté les petits inconvénients qui sont sous sa dépendance, surdité, bourdonnements, etc., pour signaler un reproche plus grave fait à l'emploi de la quinine par un homme comme Murchison : le médicament^ d'après le médecin anglais, utilisé à dose active, antithermique, peut amener la syncope et le collapsus cardiaque.
Chez les personnes dont la sécrétion rénale est parfaite, dont le cœur résiste énergiquement parce qu'il est jeune, chez les enfants par exemple, la quinine, en dehors de tout autre procédé antithermique, peut rendre des services; chez les adultes dont le rein et le cœur ont subi des atteintes, son utilité est plus contestable. L'application rigoureuse de la méthode de Brand donne des résultats plus favorables lorsque le malade est mis à l'abri de la quinine que lorsque ce médicament est ajouté à l'hydrothérapie froide. Les idées actuelles sont donc l)ien loin de celles de Monneret, qui avait proposé sérieusement de substitue)dans le traitement de la dothiénentérie l'empoisonnement quinique à l'empoisonnement typhoïdique. Actuellement plusieurs méthodes sont encore basées sur
(') Le Gendre, Ioc. cil.
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l'emploi des sels de quinine. Liebermeister donne 2 à 5 grammes de sulfate de | quinine tous les deux jours; M. Jaccoud, 2 grammes de bromhydrate de quinine j le premier jour, i gr. 50 le second jour, 1 gramme le troisième jour, et recom- ] menée après trois jours de repos. M. Bouchard n'emploie la quinine (ju'à intervalles éloignés.
M. Grancher donne le sulfate de quinine aux enfants à la dose de 1 gramme et au-dessous chaque jour, entre 5 et 6 heures du soir.
Dans le cas de typho-malarienne, l'indication de la quinine est urgente.
La médication salicylée introduite dans la thérapeutique de la fièvre typhoïde par Riess a été surtout employée en Allemagne par Schrœder, par Liebermeister, en France par MM. Jaccoud, Vulpian, Gueneau de Mussy. A la dose de 2 à 4 grammes, l'acide salicylique produit une rémission thermique de 2 à 3 degrés et modifie à peine le pouls. A dose plus élevée, on l'a accusé de provoquer le collapsus. On l'administre par cachets de 50 centigrammes, le malade ayant soin de boire après l'ingestion de chaque prise.
La médication phéniquée, la résorcine, la kairine, la thalline, Vergot de seigle, ne sont plus guère utilisés, ni la digitale, préconisée comme antitheraiique par Wunderlich et Liebermeister.
Uantipyrine a paru dans certains cas exercer une influence favorable sur la marche de la maladie (Lépine). Elle a le grave défaut d'entraver les échanges organiques et de diminuer la sécrétion rénale. Cependant, dans certains cas où les bains sont contre-indiqués, son action antithermique puissante et rapide peut rendre de grands services. Son usage ne doit pas être prolongé sans interruption au delà de 2 ou 3 jours. Le patient absorbe 1 gramme d'abord et 50 centigrammes de demi-heure en demi-heure, tant que la température dépasse 59° degrés.
MM. Roque et Weyl ont fait une étude intéressante de l'urologie des typhiques traités par l'antipyrine. Ils ont signalé que l'élimination des produits toxiques est presque nulle durant la fièvre et qu'il faut attendre la convalescence pour que la décharge des toxines se fasse brusquement à doses massives pendant une durée de cinq à sept jours. Ce sont là des conditions défavorables, au moins théoriquement; cependant l'antipyrine expérimentée par beaucoup de médecins a produit ses effets antithermiques habituels sans provoquer les inconvénients auxquels on pouvait s'attendre.
En dehors des médicaments qui abaissent la fièvre, on a cherché à atteindre un autre symptôme essentiel de la dothiénentérie, les troubles du tube digestif. De cette idée théorique est sortie la médication intestinale antiseptique. La première tentative dans cette voie a été faite par Larroque (1852). Ce médecin, se fondant sur cette théorie « que les matières sepliques contenues dans les garde-robes en séjournant dans l'intestin l'altéraient et pénétraient dans l'organisme », donnait à chaque malade tout d'abord un éméto-cathartique, puis chaque jour une purgation saline ou huileuse. Cette médication, utile parfois, expose, lorsqu'elle est systématique et quotidienne, à un affaiblissement très grand du malade et à une sorte de parésie intestinale se traduisant par un météorisme exagéré.
L'idée de Larroque fut reprise par les médecins, qui songèrent à pratiquer l'antisepsie intestinale par d'autres procédés que l'évacuation. Le charbon, l'iodoforme porphyrisé (0 gr. 75 par jour), le naphtol (2 gr. à 2 gr. 50), le salol(de 1 à 4 gr.), associés ou non au salicylate de bismuth à parties égales, ont
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été préconisés par .MM. Bouchard, Renaut (de Lyon), Teissier (de Lyon), Dujardin-Beaumelz. Le Gendre, etc.
Il faut bien reconnaître que cette antisepsie intestinale qui, réalisée, pourrait rendre service, ne l'est pas en réalité. Il suffit d'examiner une préparation des garde-robes de malades soumis à diverses médications pour se convaincre que si la désodoi'isation des matières est obtenue facilement, la destruction des bactéries intestinales ne l'est pas. Ces antiseptiques détruisent-ils les toxines fabriquées dans le canal intestinal? empêchent-elles leur résorption? Nous l'igKorons.
Au traitement par les substances dont j'ai parlé s'ajoute, dans la majorité des cas, une médication tonique par le vin, le cognac, le vin de Malaga. Le rhum et le cognac peuvent être donnés dans une potion cordiale à la dose de 50 à 100 grammes; cette médication ne convient pas aux malades âgés de moins de vingt ans, à ceux qui sont atteints de délires aigus et bruyants, qui ont l'urine rare et albumineuse. Elle est utile au contraire aux malades âgés, aux patients qui présentent les signes de l'adynamie avec faiblesse et irrégularité du pouls, stupeur, soubresauts des tendons, évacuations involontaires. Certains malades ne peuvent supporter l'alcool que s'il est largement dilué dans les tisanes.
Dans les formes adynamiques, le Champagne peut rendre de grands services. Les malades absorbent des boissons abondantes et des aliments liquides. M. Robin vante les bons effets de l'acide benzoïque pris à la dose quotidienne de 2 grammes, qui, d'après lui, joue un rôle éliminateur actif dans la sécrétion urinaire.
C. Méthode de traitement par l'hydrothérapie. — Pour juger la valeur de cette méthode, il suffit de rappeler que depuis son application la mortalité typhique a considérablement diminué; encore les résultats sont-ils différents avec la technique employée. Plusieurs procédés sont en présence : les uns s'adressent à l'hydrothérapie tiède associée à une médication interne, les autres à l'hydrothérapie froide avec ou sans addition de médicaments.
La méthode des bains tièdes dans la fièvre typhoïde a été utilisée en France tout d'abord par Dance, puis par Rayer; cette application fut faite principalement dans les périodes ultimes de la maladie et avec tant de timidité qu'elle ne se généralisa pas. En 188G, Riess de Berlin imagina le bain tiède continu pendant un ou plusieurs jours. Les patients, le plus près possible du début de leur maladie, étaient plongés pendant 24 heures dans de l'eau à 5J°. Au bout de ce temps, si la température était tombée à 57", 4, le malade était replacé dans son lit, et remis au bain dès que sa température remontait à 58", 5. Affanasieff a adopté un procédé de balnéation tiède très rapproché de celui de Riess. Cette médication a donné de bons résultats chez un nombre relativement faible de malades, mais la difficulté de son emploi est telle qu'elle apparaît comme difficilement ulilisable dans la pratique commune.
La méthode de Ziemssen (1866) repose sur l'emploi de bains chauds ou tièdes progressivement convertis en bains frais ou froids. La température initiale du bain est de 5" à 6" inférieure à la température rectale du malade; on ajoute progressivement de l'eau froide de manière que le bain soit à 20" au bout de JO à 15 minutes. Après un séjour dans l'eau d'une durée de 20 à 50 minutes, le malade est replacé dans son lit et l'examen de la température centrale montre abaissement de. 1 degré à 1 degré et demi. Quand la température centrale est
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remontée à 39", 5, on donne un nouveau bain. A mesure que la maladie progresse et que la fièvre devient moins vive, on peut supprimer successivement les bains de la nuit, puis ceux du matin, enfin ceux de l'après-midi. Depuis Ziemssen, la méthode des bains progressivement refroidis a été utilisée par un grand nombre de médecins anglais et américains ; c'est elle qui forme le fondement essentiel de la méthode thérapeutique de M. Bouchard. Le but de M. Bouchard a été d'utiliser un bain où le malade pût perdre du calorique sans choc nerveux ni spasme des vaisseaux cutanés. La température initiale du bain est de 2" inférieure à la température centrale du malade; on refroidit insensiblement l'eau d'un dixième de degré par minute, jusqu'à 50", jamais au-dessous. Le bain est donné 8 fois par jour. Dès que le diagnostic est fait ou soupçonné, il fait appliquer la prescription systématique suivante :
(a) Un purgatif qui est renouvelé méthodiquement tous les 5 jours (15 grammes de sulfate de magnésie).
{b) 40 centigrammes de calomel par jour en 20 prises de 2 centigrammes (I toutes les heures) sont administrés pendant 4 jours consécutifs et répondent à l'indication de l'antisepsie générale.
(c) L'antisepsie intestinale est recherchée par l'ingestion quotidienne à doses fragmentées d'un mélange de 4 grammes de naphtol et de 2 grammes de salicylate de bismuth. Matin et soir, lavement d'eau naplitolée.
(d) Dès les premiers jours, le malade prend 8 bains par jour, jusqu'à complète guérison, quand lès oscillations se font entre 57" et 58". On reprend même les bains dès que la température dépasse 57", 5.
(e) La quinine est réservée pour les circonstances où, malgré la balnéation, la température demeure trop élevée. Les doses sont dé 2 grammes pendant les deux premiers septénaires, de 1 gr. 50 pendant le troisième, de 1 gramme pendant le quatrième et le cinquième. L'usage de la quinine n'est renouvelé qu'après un intervalle de 5 jours. L'indication du médicament est la température rectale de 40" le matin et de 41" le soir.
(f) Le régime comprend le bouillon cuit avec de l'orge et administré largement; la limonade au citron additionnée de 50 grammes de glycérine.
Ce traitement systématique ne dispense pas de combattre certains accidents : le délire excessif ou prolongé par l'opium, les complications péritonitiques par la glace ou l'onguent napolitain (').
Les typhiques supportent fort bien cette médication, et, grâce à elle, la mortalité, qui était de 25 pour 100 dans le service hospitalier, est tombée, pour un chiffre de plus de 500 malades, au-dessous de 12 pour 100.
IL Hydrothérapie froide. — 1° Méthodes hydrothérapiques mixtes {Eaufroide et médication interne) :
{a) Méthode de M. Jaccoud (Lotions d'eau froide vinaigrée ; préparations de quinine et d'acide salicylique).
Les lotions sont faites sur tout le corps avec une éponge trempée dans l'eau froide vinaigrée. Elles doivent être pratiquées lentement, durer de 5 à 10 minutes. On les renouvelle toutes les 2 ou 5 heures, suivant l'intensité de la fièvre.
(*) Ch. BoucHAno, Leçons sur les auto-intoxications dans les maladies, 1887.
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Après chaque lotion le malade est essuyé, enveloppé dans une couverture, mais peu couvert. A ces lotions vinaigrées M- Jaccoud associe le bromhydrate de quinine et l'acide salicylique suivant la formule que nous avons indiquée plus haut('). Chaque lotion est suivie d'un abaissement thermique. Cependant, d'après M. Jaccoud, lorsque l'indication d'abattre la fièvre est impérieuse, il faut préférer les bains frais aux lotions froides.
[b) Méthode de Ji/rgensen{^). — Cet auteur a eu le mérite de revenir à l'immersion froide telle que la pratiquait au commencement du siècle Giannini, de Milan. La méthode consiste à prendre toutes les 4 heures dans les cas légers, et toutes les 2 heures dans les cas graves, la température rectale des malades. Quand celle-ci atteint 40", on plonge le patient dans un bain d'eau froide telle qu'elle sort du puits ou des robinets et on le laisse dans ce bain de 5 à 15 minutes.
Au bain froid Jurgensen associe régulièrement la quinine.
(r) Méthode de Liebermeister. — - Si le malade peut être observé dans le premier septénaire, Liebermeister donne le premier jour J à 2 grammes de calomel, et le second jour 1 gramme. Toutes les fois que la température dépasse 39" sous l'aisselle, il donne un bain de 10 minutes à 20". Pour éviter un trop grand nombre de bains, le patient absorbe tous les 2 jours, le soir, 1 gr. 50 à 5 grammes de sulfate de quinine.
Chez les enfants, Liebermeister recommande l'usage des enveloppements froids. Un drap mouillé dans l'eau froide et faiblement exprimé enveloppe tout le corps, excepté la tète et les pieds. Le drap est glissé entre les jambes et sous les bras pour augmenter la surface de refroidissement. Au-dessus du drap une couverture entoure le malade. L'enveloppement dure 10 minutes et peut être renouvelé plusieurs fois de suite et à plusieurs reprises pendant les 21 heures.
2" Méthodes hydrothérapiques pures {Traitement systématique par Veau froide^ sans médication interne) ('') :
(a) Affusions froides. — Méthode imaginée par Currie à la fin du siècle dernier. Le malade est placé tout nu dans une baignoire. Pendant 2, 3, 4 et même 5 minutes, de l'eau froide (de 10 à 15") est versée d'une hauteur de 50 centimètres sur sa tète et ses épaules. Un aide fait une friction énergique sur tout le corps et un massage léger des membres. Bientôt le malade frissonne, le pouls devient petit. On reporte le patient dans son lit; on l'essuie, et une sensation de calme et de bien-être ne tarde pas à se montrer. Dans les formes de moyenne gravité, l'abaissement thermique peut atteindre 1".
(6) Applications froides. — Celles-ci peuvent être pratiquées, soit à l'aide de grandes compresses trempées dans l'eau froide, appliquées sur tout le corps et renouvelées toutes les 5 à 10 minutes suivant l'ancienne méthode de Ja^cquez (*),
(') Jaccoud, Trailement de la fièvre typhoïde, leçons faites à la Faculté, nov. 1882.
("^) Klinische Sludien iiber die Behandlung des Abdominal Typhus; Leipzig, 1866.
(^) La pratique des immersions froides faites dans un Init thérapeutique serait en usage chez certains animaux, s'il faut en croire Moggridge. « .l'ai vu, dit-il, une fourmi en porter une autre le long d'une branche dont la communauté se servait comme d'un viaduc pouiarriver à la surface de l'eau, lui faire subir une immersion d'une minute, puis la remporter à grand'])eine et l'étendre au soleil pour qu'elle se remît. » (Bouchinet, thèse de Paris, 1891, p. 19.)
("*) Archives générales de médecine, 1847.
TRAITÉ DE MÉDECINE, 2« édit. — II. 13
[A. CHANTEMESSE.J
FIÈVRE TYPHOÏDE
soit avec des vessies de glace. On peut encore avoir recours au matelas d'eau froide (') ou à renveloppement avec l'appareil à réfrigération continue de M. Clément (de Lyon) ou de Dumontpallier {^).
(c) Méthode des bains froids. — Méthode de Brand. — A l'époque de ses premiers essais ('), Brand n'employait que le demi-bain tiède avec afïusions froides et massage dans le bain. Pendant les années suivantes, il a perfectionné sa méthode et, en 1877, il en a donné le résumé et la formule ('*). Elle se traduit ainsi : refroidir et nourrir.
Si la statistique est le meilleur procédé de jugement de la valeur d'une méthode thérapeutique, on ne peut méconnaître que les résultats publiés par Brand et ses élèves ne soient extrêmement favorables à leur système.
i" Statistique. — Avant les premiers essais des bains froids dans l'armée allemande, la mortalité par fièvre typhoïde atteignait 25,8 pour 100 (°). Après la publication du livre de Brand (1877 à 1881), la méthode, encore mal appliquée, donne une mortalité de 9,1 pour 100. Dans le deuxième corps d'armée, qui avait pour médecin directeur Abel, élève convaincu de Brand, la méthode fut suivie rigoureusement. Les résultats ont été :
A Slettin, sur 186 typhiques -1,6 pour 100 de mortalité.
A Colberg, sur 122 — 0,8 — —
A Straisund, sur 500 — 0,6 — —
Ces résultats, aussi extraordinairement favorables, ont suivi l'application de la méthode commencée dans les trois premiers jours de la maladie. Les patients étaient bien atteints de dothiénentérie confirmée; n'ont été compris dans la statistique que ceux qui ont eu au moins 17 jours de fièvre.
Les conditions ordinaires de la pratique, qui ne permettent pas toujours de baigner les malades dès le début des symptômes, modifient ce chiffre de mortalité.
Dans sa statistique personnelle, Brand compte 4,6 pour 100 de mortalité. Celle qu'il a empruntée à ses élèves comprend plusieurs milliers de cas; elle mentionne 6 pour 100 de mortalité; encore ce dernier chiffre porte-t-il tout entier sur la catégorie de malades qui ont été baignés après le cinquième jour de la maladie.
Envisagée avec la mention des circonstances particulières au milieu desquelles se présentent les malades, la statistique de Brand se décompose ainsi :
Dans la pratique privée ....
Chez les enfants
Dans les hôpitaux civils .... Dans les hôpitaux militaires . .
Dans les ambulances de guerre
L'usage du traitement de Brand est généralisé dans tous les pays de langue allemande. En France, la méthode fut mtroduite et vaillamment soutenue par Fr. Glénard; l'Ecole lyonnaise tout entière en est peu à peu devenue partisan.
{') Leube, Archiv f. klinische Medic, 1871.
('^) Dumontpallier, Congrès de Reims, 1880.
(') Die Hydrothérapie des Typhus, Stettin, 1861.
(') Die Wasserbehandlung der typhosen Fieber, 1877.
(^) Fr. Glénard, Gaz. hebd. de médecine et de chirurgie, 1883.
2 pour 100 de mortalité.
TRAITEMENT
La statistique de Tripier et BouYeret('), qui ont consacré à l'étude de cette question un livre remarquable, mentionne pendant les années 1882-1883-1884- 1885, à l'hôpital de la Croix-Rousse, 7,50 pour 100 de mortalité.
Cette méthode de Brand a donc fourni des résultats excellents. On ne peut méconnaître toutefois qu'elle n'abrège pas la durée de la maladie parce qu'elle n'est pas une méthode spécifique et que même instituée d'une manière précoce et rigoureuse elle donne encore un chiffre de mortalité qui oscille d'une manière générale entre 7 et 10 pour 100.
Elle est de plus extrêmement pénible à supporter. Tel fut le cas pour notre malheureux collègue Juhel-Renoy qui, atteint de fièvre typhoïde et soumis d'une manière précoce et rigoureuse à la méthode de Brand, trouvait terriblement dur à supporter ce traitement qu'il avait préconisé avec une foi si convaincante ci qui ne devait pas le guérir.
2" Indications. — Tous les médecins qui ont pratiqué le traitement de Brand s'accordent à reconnaître que l'excellence des résultats est en raison directe de la rapidité de l'intervention thérapeutique. Baigner dès le début, c'est-à-dire avant la fin du troisième et peut-être du quatrième jour, c'est remplir l'indication fondamentale, celle qui assure le mieux la cure de la maladie par la prévention des accidents graves. Les adversaires de la méthode soulèvent l'objection que, le diagnostic ne pouvant être assuré à cette époque, on risque de plonger dans l'eau froide des patients qui n'auraient pas la fièvre typhoïde. L'argument est juste; mais quelle valeur a-t-il? Parmi les maladies qui, à cette période, peuvent être confondues avec la fièvre typhoïde, les unes ne trouvcron qu'avantages à l'administration de bains froids (fièvres gastriques, fièvres érup tives, même la rougeole (Dieulafoy) et la coqueluche, certaines néphrites infectieuses, la fièvre pernicieuse, la pneumonie), les autres n'auront pas leur pronostic aggravé : telle la granulie, qui ne tardera pas à se démasquer par la persistance de la fièvre et des principaux symptômes.
Il faut donc baigner dès le début, sans se préoccuper ni d'un diagnostic nécessairement imparfait, ni de la forme légère ou grave que la maladie semble revêtir, puisque le pronostic des premiers jours est absolument incertain. Telle dothiénentérie qui s'annonce légère s'aggravera plus tard. Le pronostic repose sur l'étude des symptômes nerveux, de la température et du pouls; à l'exception de cas rares, qui montrent dès les premiers jours du délire, de l'ataxie et des températures très élevées, les signes cliniques ne donnent sur l'avenir de renseignements dignes de confiance qu'au début du second septénaire, c'est-à-dire trop tard pour que le patient bénéficie de l'œuvre prophylactique de la méthode, si l'on a attendu ce moment pour agir.
5" Contre-indications. — L'évolution de la fièvre typhoïde est traversée d'un si grand nombre d'incidents et d'accidents, la maladie atteint des individus si différents d'âge, de santé antérieure, etc. , qu'une méthode thérapeutique, quelque systématique qu'elle soit, ne peut être uniformément instituée dans tous les cas et à tous les moments. Il y a des contre-indications. Les unes sont absolues, d'autres sont relatives; d'autres enfin ne reposent que sur des préventions injustifiées. Les contre-indications absolues sont presque toutes tirées de
(') La fièvre typhoïde traitée par les bains froids, 1890.
[A. CHANTEMESSE ]
la crainte de deux accidents : la défaillance cardiaque et la perforation intestinale. Par conséquent, toutes les affections du cœur antérieures à la maladie et mal compensées, toutes celles qui ont entraîné, ne fût-ce qu'une fois, les premiers symptômes de l'asystolie, les lésions du myocarde, les péricardites, doivent faire rejeter l'usage systématique du traitement de Brand. Il faut éviter à de semblables patients le choc de l'eau froide. La méthode de M. Bouchard est pour eux infiniment préférable.
Les affections valvulaires bien compensées chez les personnes jeunes n'offrent pas les mêmes contre-indications.
Les hémorragies intestinales tardives, la perforation intestinale et la péritonite, qui exigent avant tout l'immobilisation de l'intestin, sont des contre-indications absolues. Il en est de même des ple^irésies tardives qui surviennent dans le cours de la dothiénentérie ; de même des lésions pulmonaires de la phtisie confirmée.
Les contre-indications relatives sont nombreuses, et avec elles il y a matière à distinction.
Uage avancé est une contre-indication certaine, si le typhique a le cœur et les vaisseaux en mauvais état. Cependant, comme la maladie chez l'homme qui a dépassé 45 ans est toujours grave (Griesinger, Uhle, Goltdammer, Virchow, Josias) et que la mortalité dépasse chez lui 40 pour 100, il y a lieu d'appliquer la méthode si la vigueur du muscle cardiaque le permet. Brand n'hésite pas, dans sa pratique ordinaire, à baigner ses malades jusqu'à l'âge de 50 ans.
h'enfance. — La fièvre typhoïde de l'enfance est plus grave qu'on ne le croit généralement (Brand). Chez les enfants, les bains froids donnent les meilleurs résultats et ne sont point contre-indiqués. La seule réserve à faire est de les donner courts. La réfrigération trop prolongée pourrait aboutir au coUapsus.
V hystérie ne contre-indique les bains froids que s'ils provoquent des crises convulsives.
La pneumonie n'est une contre-indication que dans les deux circonstances suivantes : (a) Lorsque, survenue à une période éloignée du début, elle s'accompagne d'adynamie et d'affaiblissement considérable du cœur; (b) lorsqu'elle se montre à la période de convalescence.
Le collapsus n'est pas, pour tous les partisans de la méthode, une contre-indication réelle du bain froid. Brand recommande une immersion totale froide, mais très courte; il recherche, en pareil cas, non la soustraction du calorique, mais l'excitation du système nerveux. Il a recours parfois au demi-bain tiède avec affusion froide accompagnée de friction et massage des membres et du thorax.
A ces contre-indications relatives, il en faut ajouter quelques autres où les bains froids cèdent l'avantage aux bains tièdes progressivement refroidis suivant la méthode de M. Bouchard; telles sont les circonstances où prédominent des accidents de lipotJiymie, de syncope, des accès d'oppression dus à l'emphysème pulmonaire, des complications de laryngo-typhus, qui exposent à la suffocation, des sueurs profiises (Jaccoud), des altérations anciennes du système nerveux (hémorragie, ramollissement) ou simplement même une sensibilité extrême et une hostilité invincible du malade contre la réfrigération. Enfin, si avant le vingtième jour de la maladie aucune médication hydrothérapique n'a été insti-
TRAITEMENT
tuée, Brand lui-même recommande le bain tiède progressivement refroidi avec addition au régime de vin et d'alcool à haute dose.
Préventions non justifiées contre la méthode des bains froids. — L'état de grossesse, la menstruation, l'état puerpéral (non compliqué de péritonite), l'allaitement, l'obésité, l'alcoolisme, les attaques aiguës de rhumatisme ou de goutte, la bronchite et les accidents thoraciques, en particulier la pneumonie et la broncho-pneumonie du début, les épistaxis, les hémoptysies, les hémorragies intestinales du premier septénaire, l'albuminurie par néphrite infectieuse, tous ces états de santé physiologiques ou pathologiques ne contre-indiquent aucunement l'usage du bain froid. Ils l'indiquent au contraire.
4" Technique du traitement. — Les résultats thérapeutiques obtenus avec l'hydrothérapie froide trouvent leur explication dans les expériences d'Edwards. Le savant anglais a démontré que la répétition du refroidissement chez le même animal augmentait le temps nécessaire pour le rétablissement de la température initiale. Par conséquent, au début d'une fièvre, la réfrigération systématique et répétée est le traitement prophylactique de l'intensité de cette fièvre.
Le bain tiède aussi refroidit, mais sa puissance de réfrigération est incontestablement plus faible. La démonstration découle de l'expérience suivante de Liebermester('). Un même fébricitant typhique est plongé dans un bain à 2'2", et plus tard dans un bain à 28",!.
Dans le bain ù -22". Dans le bain à 280,1.
En 5 minutes il perd 122 calories. ~>~> cnlorios.
— ôO — — 7)42 — 5(i —
Un coup d'œil jeté sur ce tableau suffit povu' juger des résultats.
Toute la technique du traitement de Brand s'efforce de répondre à deux préoccupations : refroidir et nourrir les typliiques. Nous allons passer en revue ses moyens d'action. La formule générale de réfrigération qui, d'après son auteur lui-même, est loin d'être absolue, se résume ainsi : donner un bain à 20 degrés et de 15 minutes de durée toutes les fois que la température rectale, relevée régulièrement toutes les trois heures, atteint ou dépasse 59 degrés. La baignoire, placée près du lit, entourée d'un paravent, est assez remplie pour que l'eau recouvre complètement les épaules du malade. Pour régler la température du bain au chiffre voulu, on ajoute de l'eau chaude ou de l'eau froide. Si l'eau n'est pas souillée par les déjections, on ne la renouvelle que tous les jours ou tous les deux jours. Le malade est transporté dans le bain ou s'y rend lui-même. Divers actes doivent être pratiqués avant, pendant et après le bain.
Avant. — Pour éviter le saisissement de l'eau froide, on mouille préalablement la face et la poitrine avec de l'eau plus froide que celle de la baignoire. Si le patient présente quelque tendance aux lipothymies, il doit boire quelques gorgées de vin vieux.
(') J'emjjrunle ces cliifïres au livre de Tripier el Bouveret.
[A. CHANTEMESSE.^
Pendant. — Le front et la tète sont entourés d'une serviette pour que l'eau des affusions descende vers la nuque. Trois afï'usions avec de l'eau plus froide jue celle du bain, de 2 à 3 minutes de durée, sont pratiquées sur la tête; la première au début, la seconde au milieu et la troisième à la fin du bain. Une friction avec la main sur le thorax et sur les membres est faite pendant toute la durée de l'immersion. Au milieu du bain, le patient boit un demi-verre d'eau froide. La durée du bain est de 10 à 15 minutes. Le fébricitant défend sa fièvre contre le refroidissement, et ce n'est qu'au moment où cette résistance au froid est vaincue qu'apparaît le frisson. Dans les cas ordinaires on peut dès ce moment retirer le malade, mais dans les formes graves avec hyperthermie il faut le laisser frissonner dans le bain pendant quelques minutes.
Après. — Le malade est essuyé légèrement, sauf sur l'abdomen, remis au lit, modérément couvert, excepté sur les jambes et les pieds, où l'on place une boule chaude. Le frisson peut continuer sans inconvénient pendant quelques minutes après le retour au lit. Une demi-heure après la sortie du bain, on prend la température rectale du patient et on l'alimente. Après ce léger repas, il goûte d'ordinaire un sommeil calme, qu'il faut se garder de troubler.
Quand le malade ne dort pas dans l'intervalle des bains ou lorsque le sommeil est agité par la fièvre, Brand associe aux bains froids l'application, sur le thorax et l'abdomen, de grandes compresses refroidies dans de l'eau à 10". Celles-ci sont changées toutes les cinq minutes ou tous les quarts d'heure, suivant l'intensité de la fièvre. Tripier et Bouveret ont supprimé la compresse froide thoracique ; ils maintiennent en permanence un grand cataplasme froid sur l'abdomen. L'effet réellement utile d'un bain se mesure à la rémission thermique, qui ne oit pas atteindre moins de 0'',8 à 1°. Gomme chaque fébricitant défend sa fièvre suivant ses ressources, le degré de résistance à la réfrigération est variable avec chaque malade. Si l'effet produit est insuffisant, il ne faut pas hésiter à abaisser la température du bain à 15 ou 16".
Dans les formes communes, Tripier et Bouveret, pour mesurer la résistance du malade au refroidissement, commencent le traitement par des bains de 22" et, suivant les effets produits, ils utilisent trois bains à températures différentes : 22 à 24", — 18 à 20", — 14 à 15".
Si le fébricitant défend vigoureusement sa fièvre, ce que l'on reconnaît à la faiblesse de la rémission thermique après le bain ou un retour très rapide à la température antérieure, la balnéation classique ne produit qu'une accalmie passagère et n'écarte pas le danger de la fièvre. On ne peut, en pareil cas, songer à abaisser encore au-dessous de 15" la température du bain; le traitement deviendrait horriblement douloureux et non sans danger.
Brand et ses élèves ont alors des pratiques un peu différentes. Brand est d'avis que le chiffre de 8 bains par 24 heures est un maximum qu'il ne faut qu'exceptionnellement dépasser. Dans l'intervalle des bains, il continue la réfrigération avec des compresses trempées dans l'eau froide. Tripier et Bouveret remplacent celles-ci par un ou plusieurs enveloppements successifs avec le drap mouillé, ayant une durée de 10 minutes chacun, et précédant le bain, dont ils augmentent ainsi l'effet utile ('). A. Chauffard (^) pense
(') Ce procédé d'envclo])pemcnt dans le drap mouillé avant le bain, dans les cas hyperthermiques, m'a donné les meilleurs résultats. (*) Bulletin de la Société médicale des hôpitaux, novembre 1889.
TRAITEMENT
que le nombre de bains indiqué par Brand est « une formule minimum et qu'il faut, dans certains cas, la corser ».
Juhel-Renoy donnait des bains à d5 ou 16" toutes les 2 heures.
Quand survient la défervescence, les bains ne doivent jamais être cessés brusquement. Une fièvre légère nécessite encore la prise, dans la soirée, d'un ou deux bains frais ou lièdes et courts.
J'arrive à l'exposé de la seconde partie de la méthode de Brand, l'alimentation des malades.
Alimentation. — - Brand, qui se place au point de vue thérapeutique et envisage surtout l'hyperthermie, a divisé la marche de la fièvre typhoïde en trois périodes : lutte contre la fièvre {Fieberkanipf), rémission de la fièvre {Entfîebening), défervescence [Entscheidiing).
1" Dans la période de lutte contre la fièvre, le malade prend, une demi-heure après être sorti du bain, un verre de liquide : bouillon de bœuf, de veau, de poulet, lait, café au lait.
2° Dans le second stade, période de la fièvre maîtrisée, on ajoute au régime précédent des potages sans pain, du jus de viande dégraissé, du chocolat à l'eau, trois ou quatre œufs frais, à peine cuits, sans pain, un peu de vin.
o» Dans la troisième période, on peut joindre à l'alimentation une petite quantité de blanc de poulet, des poissons maigres frits et dépouillés de leur peau et de leurs arêtes, des cervelles frites, des quenelles de viande blanche, du rosbif haché; il faut s'abstenir de graisses.
La température revenue à la normale depuis deux jours, les repas sont plus copieux, mais plus rares; ils se composent de viandes hachées, d'un peu de pain de quelques légumes bien cuits, en purée. Il ne faut pas se hâter de donner unf alimentation abondante; une surveillance étroite doit s'exercer encore huit à dix jours après la cessation de la fièvre.
Boissons. — Le malade boit abondamment des boissons fraîches ou froides, de l'eau pure, de l'eau vineuse, diverses limonades additionnées ou non d'une petite quantité de liqueurs. Dans les formes adynamiques ou compliquées, le vin vieux, les vins d'Espagne, le vin de Champagne, le rhum, rendent de grands services.
La chambre sera aérée et la température ne dépassera pas 17".
La surveillance du médecin doit porter sur toutes les régions du corps exposées aux souillures, à la compression, aux abcès.
La bouche, les dents, la gorge, seront tenues dans un grand état de propreté avec des lavages et des gargarismes phéniqués. Ainsi seront prévenues les otites.
Telle est la règle générale de traitement que Brand emploie dans les formes les plus communes delà dothiénentérie. Mais cette règle subit des modifications. Elle est observée dans son esprit plus que dans sa lettre par Brand lui-même et par ses élèves. J'indiquerai brièvement les circonstances où les modifications s'imposent.
La fièvre typhoïde des vieillards dont les vaisseaux sont altérés, les fièvres tardivement baignées qui sont accompagnées d'adynamie et de troubles cardiaques, nécessitent l'usage de bains progressivement refroidis.
lA. CHANTEMESSE i
Dans les formes hyjoothermiques, qui se montrent surtout chez les individus surmenés, l'hydrothérapie doit rechercher l'action stimulante. Le vin et l'alcool sont donnés très largement; huit fois par jour Brand plonge ses malades dans un demi-bain tiède à 28°, tandis que de l'eau froide à là» est versée sur la tète et qu'on pratique un massage énergique sur le thorax et sur les membres. Même traitement dans le cas de stupeur profonde et de collapsus imminent. La durée du bain ne doit pas dépasser 10 minutes; le malade rapporté dans son lit, on enveloppe ses pieds de flanelle trempée dans de l'eau très chaude et l'on frictionne les membres à plusieurs reprises avec un morceau de flanelle imbibée d'eau-de-vie.
Aces procédés hydrothérapiques Juhel-Renoy ajoutait des piqûres alternatives de sulfate neutre de spartéine (20 à 50 centigrammes dans les 24 heures) et de caféine (50 centigrammes dans les 24 heures).
J'ai indiqué dans une statistique sommaire les résultats du traitement de Brand ; il est nécessaire maintenant de passer en revue les modifications que cette méthode imprime aux divers phénomènes de la maladie. Ainsi seront expliqués les effets de cette thérapeutique, qui ne possède toute sa puissance qu'au début de la dothiénentérie, parce qu'elle comporte en premier lieu la prévention des complications à venir.
La fièvre est de tous les symptômes le plus profondément modifié. Les courbes thermométriques se présentent sous trois aspects, suivant qu'il s'agit d'une forme légère, moyenne ou grave de la maladie.
Dans la dothiénentérie légère, la fièvre est maîtrisée dès les premiers bains, les oscillations descendantes se poursuivent jusqu'à la guérison complète. Si la balnéation est supprimée pour une raison quelconque, la courbe thermique se relève et reprend son allure spontanée. Dans la forme moyenne, la fièvre ne subit pas la domination immédiate de l'hydrothérapie; il s'écoule préalablement une période de lutte contre la fièvre d'une durée variable.
Les formes intenses offrent une courbe thermométrique plus longue qui rend nécessaire l'usage d'un grand nombre de bains, de 100 à 200. On distingue chez elles, très nettement, les trois périodes de Brand : lutte contre la fièvre, rémission fébrile, défervescence.
La résistance delà fièvre à la réfrigération indique toujours une forme sévère. Parfois l'élévation de la température centrale qui se montre pendant les premières minutes du bain froid se poursuit pendant toute sa durée et même quelques minutes après lui, parce que la réfrigération a été insuffisante. La résistance de la fièvre est donc un moyen de pronostic; elle se mesure au chiffre de l'abaissement thermique et à la forme de la courbe d'ascension dans la période intercalaire. C'est la longueur de la ligne d'ascension thermique entre les bains qui indique s'il faut les refroidir [et les rapprocher; mais un pronostic favorable n'est pas le corollaire obligé d'un grand abaissement thermique après le bain. Au début de la maladie, un pareil phénomène constitue un signe fâcheux, parce qu'il décèle la myocardite. Pendant le premier septénaire il vaut mieux que le fébricitant défende sa fièvre.
Pouls. — Au début de la maladie, l'eau froide est le vrai tonique du cœur. Sous l'influence des bains, les intermittences qui avaient commencé à se montrer peuvent disparaître. Pendant l'immersion, le pouls s'accélère tout d'abord et se concentre; plus tard, il se ralentit. Ces modifications profondes de la circu-
TRAITEMENT
lation n'offrent que des avantages tant que le muscle cardiaque reste en bon état ; il serait dangereux de les provoquer dans les formes compliquées de myocardite. On pourrait exposer le patient à la syncope; les bains progressivement l'efroidis rendront alors de grands services.
Système nerveux. — Les formes délirantes de la période initiale sont un des plus beaux triomphes de la méthode. Le délire et Tataxie peuvent disparaître avant même que la température ait cédé. Dans les formes communes, la céphalalgie diminue très vite et le sommeil revient. Le coma est toujours d'un pronostic très grave. A une période avancée les ressources du traitement sont moins puissantes contre les troubles du système nerveux. Dans des cas rares, les désordres cérébraux du début persistent et entraînent la perte de la mémoire, l'affaiblissement de l'intelligence, la vésanie, etc. Les complications de ce genre n'existeraient jamais, d'après Brand, si le traitement était appliqué dès le début.
Organes digestifs. — Cette même intervention précoce suffit, d'après Brand, à (>mpêcher la production d'ulcérations intestinales; l'infiltration leucocytique des plaques se résorberait sans aboutir à la nécrose. La disparition de la diarrhée se montre du cinquième au huitième jour après le début du traitement. La constipation devient parfois si grande qu'il faut la combattre par des lavements froids. On aide beaucoup à la modification de catarrhe de l'intestin et de l'estomac par la réfrigération de l'abdomen (compresses froides en permanence, vessies de glace, cataplasmes froids). L'état des voies digestives supérieures s'améliore rapidement; dès les premiers jours, la sécrétion des glandes salivaires revient ; les fuliginosités disparaissent.
Tégument. ■ — La vive excitation des nerfs vaso-moteurs, produite par les immersions froides, suivie d'une paralysie passagère, provoque une rougeur des extrémités à laquelle Brand a donné le nom d'œdème carminé. A ces troubles vasculaires appartiennent certains œdèmes sans albuminurie qui surviennent pendant la convalescence et n'ont aucune gravité. Les abcès, les furoncles cutanés et les suppurations étendues sont rares chez les malades baignés dès le début.
Urines. — L'état du rein, presque au même degré que celui du cœur, commande le pronostic. Cette constatation permet de rejeter a priori l'usage répété de toutes les substances c{ui abaissent le chiffre total de la sécrétion urinairc ; l'antipyrine est dans ce cas. Au contraire, les expériences de ÏMûller (') ont démontré que la réfrigération du tégument cutané augmentait l'activité de la sécrétion rénale par action réflexe sur l'innervation vaso-molrice de la glande. Chez les typhiques soumis au traitement des bains froids, la quantité d'urine émise pendant tout le cours de la maladie atteint un chiffre élevé; pendant la défervescence, on observe une véritable polyurie. Le résullat est la soustraction d'une partie des produits élaborés par les microbes et les déchets de la nutrition. On comprend que l'atténuation des symptômes soit la conséquence de cette élimination. Ce n est donc pas du seul abaissement thermique que le traitement
(*) Arch. f. experiment. Pathologie u. PharmnkoL, 1875.
lA. CHANTEMESSE.'i
FIÈVRE TYPHOÏDE
tire ses bons effets; il s oppose efficacement à F intoxication du malade. J'avais émis cette affirmation dans la première édition de cet article. Elle a été démontrée exacte par les recherches de MM. Roque et Weil sur la toxicité des urines des typhiques soumis au traitement de Brand.
Un des avantages de la méthode qu'elle doit à l'alimentation et à la restriction de la combustion fébrile est la faible diminution du poids du patient. La maladie terminée, l'accroissement du poids marche très vite; la convalescence est courte.
Dans toutes les formes de la dothiénentérie, dès que le malade, convenablement baigné, a atteint la période de la rémission fébrile, l'aflection revêt une forme fi"uste. La stupeur, le délire, l'insomnie, les fuliginosités de la bouche, la diarrhée fréquente, le météorisme, la fièvre intense, tous ces signes ont disparu; il ne reste qu'une bronchite légère, une fièvre modérée, quelques taches rosées lenticulaires et une médiocre hypertrophie splénique.
Le tableau clinique ainsi modifié persiste de 8 à 20 jours et quelquefois plus, avant la défervescence. — On ne peut donc espérer, dans tous les cas, que la période fébrile soit sensiblement abrégée ; seule la convalescence est toujours courte et par conséquent la durée totale de la maladie se trouve réduite. Ce fait ressort des observations de Jurgensen à l'hôpital de Kiel (').
DURÉE DE SÉJOUR A l'hOPIÏAL ET MODES DE TRAITEMENT
Nombre dp ioiirs traités Cas traités
ixomoie ae jours. par les médicaments. par les bains froids.
1 à 28 40,0 pour 100. 62,9 pour 100.
plus de 70 8,4 — 3,5 —
La lecture de ce tableau peut se traduire ainsi : la réfrigération systématique aide l'organisme à supporter les toxines et à détruire les bacilles typhiques.
Tripier et Bouveret comptent 6,5 pour 100 de rechutes dans leur statistique et acceptent l'idée que le traitement de Brand favorise leur apparition. On a beaucoup discouru sur ce sujet sans arriver à l'éclairer d'une lumière complète, parce que la fréquence des rechutes est variable avec les épidémies. Sur 600 cas qui n'ont pas été traités par la méthode de Brand, le professeur Jaccoud(^) compte 9 pour 100 de rechutes, proportion supérieure à celle de la statistique de Tripier et Bouveret.
Brand et Fr. Glénard affirment que toute fièvre typhoïde qui pourra être traitée réguhèrement dès le début par l'eau froide sera exempte de complications et guérira. Cette proposition est peut-être discutable; cependant, il résulte de toutes les statistiques que la méthode, appliquée régulièrement dès le troisième jour, assure une guérison à jjch près certaine. Passé le premier septénaire, les chances de succès qui sont le résultat de la balnéothérapie froide diminuent chaque jour. Passé le vingtième jour, elles sont faibles.
Pendant la durée du traitement balnéaire, les signes favorables ou fâcheux doivent être soigneusement recherchés. Les signes favorables sont : le retour
(*) Cité par Tripier et Bouveret.
(') Clinique médicale, 1885.
TRAITEMENT. 203
du «ommeil dans rinlorvalle des bains, ramendement des symptômes d affaiblissement cardiaque, la disparition de la bronchite et de la congestion pulmonaire, Famélioration des troubles digestifs, lapparilion des oscdlations descendantes de la défervescence. , -, , o ♦ •
La fièvre sera légère si, dès le début, il se produit un reved des forces et si le malade « saute » des bains. Dans la période terminale, l'abaissement thermique ne suffit à assurer un pronostic favorable que lorsqu'il coïncide avec les signes de bien-être général.
La polyurie qui survient de bonne heure est un phénomène de bon augure; la persistance d'une urine rare et dense est d'un présage beaucoup moms favo-
'\es symptômes pronostiques graves sont : la pneumonie à la fin de la maladie, le défaut d'amélioration de l'état général malgré l'abaissement de la température, la chute thermique considérable après le bain (excepté chez les enfants), la fréquence du pouls, qui s'accroît peu à peu malgré l'abaissement de la température.
Sérothérapie. — Après la découverte de la sérothérapie de la diphtérie, on s'efforça de trouver le sérum curalif de diverses maladies infectieuses, et, parmi celles-ci, de la fièvre typhoïde.
Il fut facile de vacciner des animaux de laboratoire contre des doses de plus en plus grandes de bacilles tvphiques, vivants ou morts, et d'obtenir un sérum (n.i jouissait de propriétés anti-infectieuses, c'est-à-dire qu'injecté preyenti- Ncment à des animaux sains, il les protégeait contre une dose mortelle de microbes, inoculée quelques heures après.
Ce sérum préventif possédait-il des propriétés curatrices pour l'homme atteint «le fièvre typhoïde? Mes premières recherches, faites en 1892 avec M. Widal, nous ont montré que ce sérum était dépourvu de toute action vraiment efficace contre la fièvre typhoïde.
Celte maladie est, en effet, le résultat d une infection et d'une intoxication réalisées; pour la combattre sur le terrain pathogénique, il faut une substance qui agisse à la fois et contre le microbe et contre la toxine (lu il sécrète.
Pour obtenir du sérum antitoxique, j'ai injecté à des chevaux la toxine typhoïde soluble, dont j'ai parlé plus haut.
Le cheval est très sensible à cette toxine et son accoutumance est très lente et très pénible, entrecoupée de périodes où la santé de l'animal décline et nécessite l'arrêt du traitement. Si les doses de toxine sont trop fortes ou trop fréquemment renouvelées, les animaux succombent à des paralysies ou le plus souvent a une dégénérescence graisseuse aiguë du foie accompagnée d'une congestion, sous l'innuencc desquelles l'organe se déchire et donne naissance à une hémorragie intra-péritonéale mortelle. J'ai injecté des chevaux pendant deux et trois ans consécutifs, une fois par huitaine ou par quinzaine, sans obtenir un degré d'immunisation solide. A chaque nouvelle injection l'animal réagit violemment par de la fièvre, de la diarrhée, etc. On ne peut que très lentement augmenter les doses. ,
Cette toxine persiste longtemps dans le sang du cheval avant d'être moditiee. Deux mois après la dernière injection intra-vcineuse, le sang du cheval est encore légèrement toxique; il faut attendre davantage pour le voir dépouillé entièrement de toxicité et ne renfermant que l'antitoxine.
[A. CHANTEMESSEri
FIÈVRE TYPHOÏDE
L'anlitoxine avec laquelle j'ai fait les expériences que je vais rapporter provient d'un cheval qui a été immunisé pendant deux ans, et qui a reçu dans ce laps de temps sous la peau et dans les veines plus de 6 litres de toxine. Son sérum possède des propriétés préventives et des propriétés thérapeutiques, contre l'infection et contre l'intoxication typhiques.
Propriétés préventives. — Si l'on injecte à des cobayes, qui ont reçu la veille dans la peau l/200«, 1/1 OO"", 1/50*= de centimètre cube de sérum antitoxique, la dose de toxine qui tue les cobayes en cinq ou six heures, les animaux qui ont reçu ]/50'= de centimètre cube résistent; ceux à qui l'on a donné 1/200" de centimètre cube vivent vingt-quatre heures; ceux qui ont reçu 1/100« de centimètre cube survivent environ quarante-huit heures.
Si l'on injecte préventivement à des lapins de 1 000 à 1 200 grammes une dose de sérum égale à 1/20" ou 1/50" de centimètre cube, ils supportent une quantité de toxine qui tue les animaux témoins. Dans toutes ces expériences, on remarque que les animaux qui ont, avant l'inoculation toxique, une tare organique quelconque, pseudo-tuberculose, psorospermie du lapin, ou simplement grossesse du cobaye, sont beaucoup moins résistants à la toxine; il faut, pour les protéger, une dose de sérum beaucoup plus grande que celle qui immunise les animaux sains.
Pour juger de la valeur préventive du sérum contre l'infection, inoculons sous la peau de l'oreille d'un lapin qui la veille a reçu 5 centimètres cubes de sérum, et sous la peau de l'oreille d'un lapin neuf une émulsion de bacilles typhiques dans l'eau physiologique. Au bout de quelques heures, faisons avec une pipette fine des prises dans la boule d'œdème formée par l'inoculation de l'émulsion microbienne; sept heures après, on ne trouve presque plus de microbes libres dans le liquide pris sur le lapin qui a reçu le sérum. Les bacilles sont à peu près tous englobés par les phagocytes. L'exsudat étalé sur une lame, séché et coloré par le bleu de Kûhne, montre les microbes ayant conservé leur forme bacillaire dans le protoplasma des leucocytes mononucléaires, tandis que, dans l'intérieur des leucocytes polynucléaires, ils se présentent sous la forme de grains ou de boules. Les deux variétés de phagocytes sanguins interviennent donc pour détruire les bacilles chez les animaux auxquels le sérum a conféré une immunité passive. Dans cette phagocytose, l'action des polynucléaires pai'aît seule capable d'amener la transformation en boule des microbes englobés. Cette constatation est tout à fait semblable à celle qui a été faite par M. Salimbeni dans l'étude de la destruction des vibrions cholériques :hez les animaux immunisés contre le choléra.
Après ce même laps de temps, examinons le liquide de l'émulsion typhique introduite sous la peau de l'oreille du lapin neuf. Le l'ésultat est tout à fait différent. Les microbes sont libres dans le liquide; ils ont conservé toute leur acti- A'ité et leur mobilité. C'est à peine si, dans le champ de préparation, on constate la présence d'un ou deux leucocytes mononucléaires qui commencent à phagocyter; les leucocytes polynucléaires sont encore absents.
La culture sur gouttes pendantes de l'exsudat pris au bout de sept heures sur le lapin qui a reçu le sérum ne se développe pas. Par conséquent, le sérum s'est montré doué d'un pouvoir anti-infectieux; il a fait rapidement englober et digérer les bacilles typhiques par les phagocytes.
Propriétés antitoxiques. — La valeur antitoxique pourra être jugée chez lesani
TRAITEMENT
maux qui, ayant reçu une dose de toxine sûrement mortelle en un temps donné, recevront, en outre, un traitement par le sérum, à des périodes qui s'éloigneront de plus en plus du moment de l'introduction du poison, c'est-à-dire qui se rapprocheront de plus en plus du terme où la mort doit survenir. Il est facile de faire celte expérience sur un bon nombre d'animaux témoins et des animaux soumis à la sérothérapie. Injectons à quatre cobajes une dose de toxine mortelle en vingt à vingt-quatre heures. Prenons un autre lot de cobayes du même poids. Les témoins reçoivent I centimètre cube de toxine par 50 grammes de leur poids; les cobayes qui seront traités reçoivent une dose de toxine plus forte, soit 1 gramme pour 40 grammes de leur poids. Et puis d'heure en heure injectons respectivement à chaque groupe une dose de sérum antiloxique qui va d'un quart à 1, 2, 5, 4 centimètres cubes de sérum. Les témoins succombent en vingt heures. Les cobayes qui ont reçu inie dose même minime de sérum, injectée plusieurs heures après l'introduction de la toxine, survivent. Plus on s'éloigne du moment de la pénétration du poison, plus la dose du sérum doit être grande pour être curatrice. Quatre et même cinq heures après le début de l'intoxication, mortelle en vingt heures, une dose de sérum antitoxique de un quart de centimètre cube, donnée à des cobayes, les fait résister à la toxine. Ceux des animaux qui ne résistent pas, malgré le traitement tardif par un quart de centimètre cube de sérum antitoxique, ont une survie qui atteint deux et trois jours. Le sérum a donc un pouvoir antitoxique.
Armé de ces expériences, j'ai pu injecter à l'homme atteint de la fièvre typhoïde du sérum antitoxique. La valeur de ce nouveau mode de traitement ne peut se juger que par l'étude de statistiques et d'observations nombreuses.
J'ai réuni jusqu'à présent 70 cas de fièvre typhoïde traités par le sérum antityphique, soit seul, soit associé à des lotions froides ou des bains. Sur ce nombre, quatre malades sont morts. Les causes de la mort ont été les suivantes :
Thrombose cérébrale 1
Perforation intesUnale 1
Collapsua cardiaque 1
Phlegmon diffus consécutif à une injection d'eau salée
après bémorrhagie intestinale 1
Je me hâte d'ajouter qu'on ne peut tirer de cette statistique aucune conclusion, sinon que l'emploi de ce moyen thérapeutique n'a pas été suivi d'une mortalité plus forte qu'à l'ordinaire, puisque précisément celle-ci est restée à un chiffre au-dessous de la normale. Pour invoquer l'utilité de la médication, il faudra juger sur une statistique plus nombreuse; il faudra surtout utiliser un sérum qui jouisse de propriétés antitoxiques plus fortes. On peut cependant penser dès maintenant que le sérum possède une action spécifique; on en trouve, je crois, la démonstration dans le fait suivant. Quand, après quelques jours d'apyrexie, la température se relève un peu et fait prévoir l'apparition d'une rechute, que cette rechute est caractérisée, non pas seulement par l'élévation de la température, mais surtout par le retour dans l'urine de la diazo-réaction qui avait déjà disparu, l'injection de 10 à 20 centimètres cubes de sérum antilyphiquc met fin à la poussée fébrile et fait disparaître la réaction diazoïque.
Lorsqu'il s'agit d'un cas léger, la médication sérothérapique amène dans les
[A. CHANTEMESSE 1
FIÈVRE TYPHOÏDE
heures qui suivent un abaissement marqué de la température, un ralentissement (lu pouls, un mieux-etre de l'état général, et la défervescence se fait aussitôt, régulièrement, par un abaissement quotidien. La maladie est abrégée et l'évolution comme refrénée. En effet, la convalescence ne s'installe pas suivant les conditions ordinaires avec cortège habituel de symptômes observés en pareil cas, c'est-à-dire la polyurie précédant ou suivant immédiatement la chute définitive de la température. Dans la défervescence précoce provoquée par l'intervention du sérum, l'urine reste rare pendant plusieurs jours encore après le début de l'apyrexie. Elle n'est pas albumineuse. Un autre fait montre l'abréviation anormale de la maladie, c'est la fréquence et la facilité des rechutes, qui d'ailleurs et dans tous les cas sans exception se sont montrées très bénignes. Lorsque le malade n'est plus sous l'influence protectrice du sérum et qu'il survient chez lui une perturbation de la santé, — même sous l'influence d'un léger érythème sérothérapique, — une rechute se dessine. Il semble qu'un certain nombre de microbes, échappés à une destruction qui était restée incomplète par le défaut de la quantité ou de l'activité du sérum, se mettent à repulluler. L' intervention du sérum modère et arrête de nouveau cette rechute.
; Les tracé-; suivants (fig. I) enregistrent les températures quotidiennes qui
sont la moyenne de huit températures prises de trois en trois heures. On y lit facilement (tracé I) l'abaissement de la fièvre à la suite des premières injections
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Fig. II.
de sérum, la survenance d'un érythème quinze jours plus tard avec huit jours de fguérison et consécutivement l'apparition d'une rechute, qui est maîtrisée et arrêtée définitivement par de nouvelles injections de sérum.
Le tracé II montre au^si les tentatives de retour de la fièvre après quelques
TRAITEMENT
jours d'apyrexie el TaiTèl immédiat des élévalions lliermiquos sous rinfluence d'une petite quantité de sérum.
Dans le tracé III la dose de sérum injecté a été faible; la température n'est
Joiirs
Fi(i. III.
descendue que péniblement, par à-coups. A plusieurs reprises des tentatives de rechute se sont manifestées; une d'entre elles a fini par évoluer après une petite poussée de furoncles.
Dans les cas graves, l'intervention du sérum n'amène pas toujours une rémis-
Jours
IS
no
as
FiG. IV.
sion immédiate, comme dans les cas légers. A la suite de l'injection sérothérapique, il se produit soit un abaissement pendant 2 ou 5 jours, puis la courbe reste stationnaire et il faut intervenir avec de nouvelles doses de sérum (tracé IV)
Joui- s
FiG. V.
pour entraîner l'abaissement régulier de cette courbe, soit même pendant 2 ou 5 jours une élévation de la température qui descend ensuite (tracé V). Cette hyperthermie est manifeste surtout le lendemain de l'injection ; elle ne se voit,
A. CHANTEMESSE.2
FIÈVRE TYPHOÏDE
je le répète, que dans les formes graves et elle est le résultat d'un conflit violent entre les microbes qui ont envahi le corps et les cellules phagocytaires excitées par le sérum. On en a la preuve dans l'augmentation pendant 2 ou 5 jours de l'intensité de la réaction diazoïque. Au bout de ce laps de temps, la température baisse franchement, comme dans le tracé V.
En résumé, les faits montrent que cette sérothérapie n'est pas offensive, et qu'elle agit sur l'évolution de l'infection.
Elle raccourcit notablement la durée de la maladie. Je n'ai jamais vu, dans les cas traités par le sérum, même dans les formes les plus graves, la période d'état durer longtemps, comme il arrive souvent avec la méthode de Brand la plus rigoureusement appliquée.
Elle a les inconvénients de la sérothérapie en général, c'est-à-dire qu'elle peut provoquer l'apparition d'érythèmes ; mais les inconvénients sont très inférieurs aux avantages et ils le seront encore plus lorsqu'on possédera un sérum antityphique doué d'un pouvoir préventif et antitoxique plus puissant. Sur 70 cas, j'ai observé une seule fois la perforation de l'intestin, encore s'est-elle montrée deux jours après l'injection du sérum. Je crois qu'un des avantages de cette médication sera d'assurer précisément la prévention des nécroses locales profondes des follicules et des plaques de Peyer. La puissance anti-infectieuse se fera sentir dans la résistance des phagocytes qui infiltrent le tissu lymphoïde <le la muqueuse, et la destruction des éléments des tuniques intestinales sera modérée et réduite à une limite qui ne menacera plus la totalité de la paroi. C'est une espérance à laquelle conduisent et l'observation clinique et les constatations expérimentales.
Bactériothérapie. — On a tenté le traitement de la fièvre typhoïde par l'inoculation sous la peau des malades de cultures microbiennes stérilisées par la chaleur. Rumpf (de Hambourg) a utilisé dans ce but les cultures mortes de bacille pyocyanique et E. Frankel celles du bacille typhique. De telles inoculations provoquent tout d'abord une élévation de température à laquelle fait suite assez souvent une diminution, au moins momentanée, de la chaleur corporelle. Les statistiques fournies par Rumpf et par Frankel sont assez favorables.. Le nombre des cas traités n'est pas assez nombreux pour permettre de porter un jugement sur cette méthode. Si, a priori, il ne semble pas très rationnel d'ajouter une intoxication secondaire à l'intoxication typhique primitive, il faut cependant faire abstraction d'idées préconçues et soumettre les faits à l'observation pure. Il est possible que l'introduction sous la peau de produits microbiens actionne les éléments phagocytaires de l'organisme et provoque une réaction défensive plus rapide et plus intense.
Complications. — Les complications qui se montrent pendant l'évolution de la maladie méritent pour quelques-unes un traitement particulier qui parfois fait interrompre la médication ordinaire, parfois en nécessite l'application plus rigoureuse, ou encore oblige de faire appel à des interventions chirurgicales.
Les accidents pulmonaires peuvent acquérir une intensité assez grande pour devenir une source de complications graves. Dans toute fièvre typhoïde se déroulant suivant l'évolution normale, on constate la présence de râles sibilants peu nombreux et disséminés qui n'imposent aucune intervention thérapeutique spéciale. Parfois les sibilances se multiplient et la respiration s'accélère.
TRAITEMENT
L'examen du malade montre que les pulsations radiales sont devenues plus fréquentes et que les râles bullaires ont fait leur apparition aux deux bases du poumon. Il faut bien se garder à ce moment de suspendre la balnéation froide, si elle a déjà été pratiquée, et il faut y avoir recours si on ne Ta déjà fait. L'immersion dans l'eau froide réveille l'activité nerveuse du malade, provoque au début du bain quelques secousses de toux, amplifie les mouvements respiratoires dont l'effet principal est d'assurer la ventilation et en même temps le cours de la circulation pulmonaire. Ainsi est prévenue l'hypostase. On a aussi recommandé, pour s'opposer à la congestion passive du poumon, les changements fréquents de position, le décubitus abdominal (Duguet), l'application renouvelée de ventouses sèches, les cataplasmes sinapisés, les ventouses scarifiées et même les vésicatoires. Bien supérieur à ces moyens est l'emploi de la compresse dite échauffante, c'est-à-dire l'enveloppement réitéré du thorax dans de grandes compresses froides, recouvertes de taffetas gommé, que l'on renouvelle toutes les deux heures et, si cela est nécessaire, toutes les heures.
Il est tout à fait exceptionnel que le catarrhe bronchique devienne suffocant; on pourrait dans ce dernier cas avoir recours à un vomitif d'ipéca ; l'affaiblissement qui suit l'emploi de ce remède serait combattu dans la mesure du possible par l'usage des préparations alcooliques et surtout du vin de Champagne. La broncho-pneumonie et la pneumonie lobaire nécessitent l'usage des mêmes moyens. Si le malade est trop affaibli, le pouls trop faible, la cyanose trop marquée, on abandonne l'hydrothérapie froide à laquelle on préfère les demi-bains tièdes accompagnés d'aff usions froides sur le thorax.
La gangrène pulmonaire est une complication d'une extrême gravité, qui sera combattue par les jjrocédés ordinaires.
Les accidents laryngés ne réclament une thérapeutique spéciale que lorsqu'ils se traduisent par les signes d'un œdème suffocant de la glotte ; lorsque l'asphyxie est imminente, il faut avoir recours à la seule mesure utile immédiatement, à la trachéotomie.
Les complications par trouble excessif du système nerveux se montrent dans deux circonstances bien distinctes. Sous la forme de délire loquace, de mouvements désordonnés, quelquefois convulsifs, on les voit apparaître chez les personnes nerveuses, surtout du sexe féminin. Ce sont des accidents plus bruyants que graves; ils dénoncent leur caractère par ce fait qu'ils ne s'accompagnent d'une élévation de température ni exagérée, ni persistante. Les complications véritablement ataxiques sont représentées par le délire actif, les soubresauts des tendons, les convulsions épileptiformes alternant avec des syncopes; ces manifestations nerveuses coïncident toujours avec l'Iiyperthermie. Les médicaments antispasmodiques qu'on utilisait autrefois, le musc, le camphre, la valériane, l'asa fœtida, les bromures et le chloral de réputation plus récente, rendent des services bien inférieurs en puissance et en rapidité à ceux de l'hydrothérapie froide, à laquelle on adjoint l'application permanente sur le crâne de vessies de glace. Si les grands bains froids ne peuvent être utilisés pour une cause quelconque, on devra toujours pratiquer la réfrigération locale de la tête, remplacer l'eau froide par l'eau tiède dans la balnéation générale et si l'immersion dans l'eau ne peut être décidément pratiquée, on donnera l'opium sous la forme d'extrait thébaïque et l'antipyrine. Si les bains froids sont tolérés, il faut les donner d'une manière méthodique et persistante malgré la résistance
TRAITÉ DE MÉDECINE, 2" édit. — II. 14
lA. CHANTEMESSE.}
FIÈVRE TYPHOÏDE
du malade délirant. Parfois deux ou trois jours sont nécessaires pour que le patient échappe à son délire, et retrouve la possession de soi-même; il reprend connaissance sans avoir gardé même le souvenir des bains froids qui lui ont été administrés à son corps défendant. Le bain tiède convient au traitement des phénomènes convulsifs.
Parmi les accidents portatit sur le tube digestif, les vomissements ont des origines divei'ses et réclament suivant les cas des médications appropriées. Ils peuvent être sous la dépendance de lésions gastriques, de l'inflammation méningée, de l'urémie, de la péritonite, etc. Le diagnostic qui sera établi commandera le traitement. Cependant les moyens ordinaires mis en usage rendent des services, tels que les boissons frappées, la potion de Rivière et surtout l'application en permanence d'une vessie de glace sur la région épigastrique. Il va sans dire que le régime lacté absolu sera de rigueur dans les lésions ulcéreuses de l'estomac et dans les accidents de l'empoisonnement urémique.
La diarrhée, qui est un moyen d'élimination de la toxine typhique, ne devient une complication qu'en cas d'abondance excessive; elle doit alors être combattue par les antiseptiques intestinaux, le sous-nitrate de bismuth à la dose de 8 à 10 grammes par jour, avec ou sans addition d'une petite quantité d'extrait thébaïque, le benzo-naphtol, etc.
Le météorisme exagéré peut avoir des inconvénients en ce qu'il facilite la perforation de l'intestin. Il est fréquemment provoqué par l'abus des purgatifs, qui énervent l'intestin; aussi s'observe-t-il plus rarement de nos jours qu'à l'époque où l'on utilisait la méthode de Larroque. Le meilleur moyen de le combattre ne consiste pas à faire absorber au malade des poudres diverses, mais à placer sur la région abdominale une ou plusieurs vessies de glace et à pratiquer l'évacuation des gaz par l'introduction dans le rectum et l'S iliaque d'une longue sonde œsophagienne demi-molle.
L'apparition de V hémorragie intestinale doit être surveillée par l'examen de chaque garde-robe du malade. Les hémorragies qui se traduisent par de violentes et subites pertes de sang dues à l'ulcération d'un vaisseau important ne peuvent passer inaperçues, celles qui consistent dans des suintements modérés de la muqueuse ulcérée ou congestionnée ne se révèlent que par la présence d'une petite quantité de sang dans les selles. Il importe de reconnaître dès le début leur apparition, parce qu'on peut y mettre obstacle par le repos absolu, par la cessation des bains lorsc[ue cette hémorragie se montre après le huitième jour, par l'application permanente de glace sur l'abdomen, la suppression du lait et de toute médication (purgatifs, lavements), qui pourraient augmenter les contractions intestinales. Le malade sera alimenté avec une très petite quantité de bouillon froid et il absorbera toutes les heures ou toutes les deux heures une petite pilule molle contenant 1 centigramme d'extrait thébaïque. On espacera les doses du médicament lorsque le malade sera bien immobilisé dans la somnolence et que les pupilles seront contractées. S'il est nécessaire d'agir vite, s'il, y a des nausées et des vomissements, on aura recours à l'injection de 2 à 3 centigrammes de morphine, suivie de l'injection hypodermique d'ergotine. Si la pâleur de la face, la petitesse et la rapidité du pouls, la tendance aux lipothymies, dénotent une perte de sang abondante, on se hâtera d'intervenir en injectant sous la peau 2 ou 3 centimètres cubes d'éther et ensuite de l'eau dite physiologique (eau distillée bouillie et refroidie et chlorure de sodium à la
TRAITEMENT
dose de 7 pour 1000). Les garde-robes sanglantes disparues, on diminuera les doses d'opium et d'ergotine, sans interrompre l'usage de la glace et l'on ne reviendra qu'avec précaution à l'alimentation lactée. Au bout d'un nombre de jours variable, de 3 à 6 ou 8 et même plus, suivant la gravité des entérorragies, on donnera avec précaution de petits lavements froids qui triompheront de la constipation, ou, si cela devient nécessaire, de petites doses répétées d'huile de ricin.
On a utilisé avec succès dans certains cas d'hémorragies très profuses la transfusion du sang.
Les signes de perforation intestinale réclament la même médication appliquée avec la plus grande énergie. Il faut avant tout immobiliser l'intestin par l'opium, la glace, et obtenir si possible la formation d'adhérences qui limitent la péritonite et s'opposent aux mouvements péristaltiques, c'est-à-dire au transport des germes dans toute la cavité péritonéale. Certains malades ont pu guérir ainsi, quelques-uns à la suite de l'ouverture à l'extérieur d'un abcès enkysté de la cavité péritonéale. Les chirurgiens contemporains ont pratiqué la laparotomie pour faire la suture intestinale et le lavage du péritoine. On connaît dans la science une trentaine d'observations où cette méthode thérapeutique a été utilisée, encore toutes ne se rapportaient-elles pas à des cas de fièvre typhoïde certaine; on compte, je crois, deux succès, celui de Weter van Hook, qui était intervenu neuf hevires après l'accident, et celui de Wagner (').
Les accidents cardiaques qui se traduisent par le cortège de symptômes don dont j'ai parlé : accélération permanente et petitesse du })Ouls, diminution et même disparition du premier bruit du cœur, rythme fœtal, embryocardie, intermittence et instabilité du pouls, enfin, dans les cas plus graves, lipothymie, syncope, sont remarquablement améliorés par l'application permanente nuit et jour sur la région cardiaque d'une vessie de glace, que l'on renouvelle chaque fois que la glace est fondue et qu'on laisse pendant plusieurs jours, en prenant seulement la précaution d'interposer entre la vessie de glace et la peau une mince couche de flanelle. Cette réfrigération locale aboutit à abaisser la température centrale, à épargner au malade quelques bains; mais son action ne se limite pas là, car elle ralentit les battements du cœur et augmente leur force. En quoi réside l'utilité très réelle de cette médication? On l'ignore. On peut cependant tenter une explication en se souvenant qu'une peau refroidie rayonne et émet plus de chaleur qu'une peau à la températu.re normale. La région cardiaque superficielle a donc une double raison pour se refroidir, .et par conséquent pour emprunter de la chaleur au voisinage, c'est-à-dire au cœur. La réfrigération du muscle cardiaque a pour effet d'augmenter les combustions interstitielles dont il est le siège, d'activer les oxydations; elle fait appel en un mot à l'agent le plus efficace pour détruire la toxine typhique qui imprègne le muscle et ses ganglions nerveux, à l'oxygène.
En dehors de la réfrigération locale, on aura recours, pour combattre les accidents cardiaques, au café et à la caféine, à l'alcool, au vin de Champagne et à l'ergotine qui s'oppose à la dilatation des vaisseaux périphériques et peut de la sorte renforcer la tension sanguine (Duboué de Pau, Démange).
(') Encyclopgsdiache JahrbUcIier der gesamml. Heilkunde. Btl.I. Lief. I, S. 18-1891. .
[A. CHANTEMESSE ]
Les accidents de Vappareil urinaire se présentent sous des formes variables : ceux qui dénotent la présence de l'urémie seront combattus par l'applicalion répétée de ventouses scarifiées sur la région lombaire, par le régime lacté exclusif, par les injections de sérum artificiel qui accroissent la tension sanguine et diluent la dose de poison en circulation dans le sang. L'abcès périrénal est du domaine de la chirurgie. Les boissons abondantes prises dans le cours de la maladie rendent les urines plus copieuses; parmi leurs effets utiles, il faut compter la diminution des propriétés irritantes de l'urine et la protection médiate du rein qui en est la conséquence. La rétention d'urine mérite d'être surveillée avec soin; elle sera combattue par le cathétérisme pratiqué avec les plus minutieuses précautions antiseptiques.
Les suppurations se montrent surtout dans les périodes tardives de la maladie, pendant la convalescence et souvent beaucoup plus tard, en particulier chez les malades qui souffrent d'ostéomyélites post-typhiques. Dans ce dernier cas, l'intervention chirurgicale, l'ouverture des foyers situés dans la moelle osseuse, peuvent seules assur-er la guérison. La chirurgie a encore à intervenir pour mettre fin aux suppurations plevirales, aux infections périostiques, articulaires, aux suppurations de la parotide, etc. Il est certains abcès cutanés et souscutanés qui, apparaissant à la fin de la maladie, ne se traduisent souvent que par une douleur insignifiante; seule, l'élévation légère de la courbe thei^mique permet de soupçonner leur présence, tandis que le malade n'y semble apporter aucune attention. L'existence de ces petits abcès qui siègent de préférence dans la région sacrée peut être décelée à son début, et par conséquent devenir l'objet d'une prévention efficace si }le médecin a soin de pratiquer de parti pris l'inspection de la région suspecte. On peut de la sorte saisir, dès la première phase de son évolution, la formation d'une petite vésicule renfermant du liquide séro-puralent. Souvent d'origine exogène, dû à la pénétration de germes de la peau apportés par les souillures des matières fécales, ce petit foyer, lorsqu'il est abandonné à lui-même, peut envoyer des prolongements dans le tissu cellulaire sous-cutané, créer des abcès plus ou moins profonds et plus ou moins étendus. Au contraire, il peut être tari, stérilisé, dès qu'il se forme, par des applications quotidiennes de teinture d'iode (Gingeot).
La menace d'une eschare cutanée est prévenue d'une manière efficace par les soins minutieux de propreté, par les changements de position des malades, et surtout par l'usage du matelas d'eau. Si l'eschare se forme, elle sera l'objet d'un traitement rationnel antiseptique avec le pansement par la poudre de L. Championnière.
Traitement de la convalescence . — ■ Dans le cours de la convalescence, le besoin d'aliments est quelquefois si pressant qu'il peut aller jusqu'à provoquer une sorte de délire, sous l'empire duquel les malades commettent de graves imprudences. Il y a des éléments à régénérer, des vides à combler, mais les désordres des cavités digestives ont été si profonds, que l'appareil est souvent incapable de remplir la tâche qu'on lui impose. L'alimentation doit donc être sévèrement i^églée et ne pas dépasser la mesure que l'estomac peut tolérer. L'absence de lourdeur gastrique, de flatuosités, après les repas, le sentiment de bien-être qui suit l'ingestion des aliments, sont les guides du médecin dans la réglementation alimentaire.
[TRAITEMENT
Le convalescent doit manger lentement, mâcher soigneusement, faire des repas légers et répétés au nombre de quatre par jour; il doit aussi éviter les mets indigestes, les sauces, les graisses, le vin pur et les boissons alcooliques concentrées.
Le régime sera d'autant plus sévère qu'on se trouvera plus près du début de la convalescence.
Le patient et les personnes qui l'entourent doivent être soigneusement prévenus du danger que ferait courir une indigestion.
Dans l'alimentation bien réglée gît le plus souvent le secret de la convalescence franche et régulière, tandis que les écarts de régime provoquent un état de convalescence pénible et entrecoupé d'accidents plus ou moins graves. Parfois, après quelques jours d'appétit vorace qui s'est satisfait sans frein, la résistance du tube digestif a été vaincue; la satiété se produit, le convalescent reste pâle, perd sa gaieté et ses forces et mange avec dégoût. La température, qui était au dessous de 57" le matin, se relève; elle atteint le soir 01°,^ ou 58"; on pourrait même redouter l'apparition prochaine d'une rechute si l'urine ne témoignait par l'absence de la réaction diazoïque que le processus typhique n'est pas en cause. Ces accidents peuvent disparaître à la suite d'un léger purgatif et surtout d'un régime alimentaire plus sévère, d'un séjour à la campagne qui stimule l'appétit. 11 est quelquefois nécessaire de soumettre de nouveau le malade au régime lacté absolu.
Dans le cours de la maladie et de la convalescence, il est prudent de ne donner aux patients que du lait pur, bouilli fraîchement après la traite, pour éviter les désordres intestinaux que le lait altéré provoque si facilement. Au début de la convalescence, on augmentera la quantité du bouillon prise par le malade; puis, quand la température matinale sera au-dessous de 37" le matin et à peine au-dessus le soir, on ajoutera au bouillon du tapioca, de la semoule bien cuits; on pourra même, si la sensation de la faim est trop vive, donner une petite quantité de fruits bien cuits, qui seront dépouillés de leurs graines. Si la digestion est normale, on arrive en deux ou trois jours à l'œuf peu cuit et sans pain, puis à une noix de côtelette. La boisson se composera, suivant le désir du patient, de bière légère ou de vin blanc coupé d'eau; le café sera pris avec avantage.
La protection du malade bien assurée contre le refroidissement, la chambre qu'il habite sera plusieurs fois par jour ventilée ; le lever ne sera permis qu'après un retour des forces suffisant pour ne pasfaire redouter la crainte d'une rechute.
L'alimentation deviendra plus rapidement réparatrice chez les enfants qui onl grandi démesurément dans le cours de la maladie, et qui entrent en convalescence réduits à l'état de véritables squelettes. Une nourriture plus substantielle sera autorisée de bonne heure, à la condition que la tolérance digestive de l'enfant soit surveillée avec la plus vive attention.
[.4 CHANTEMESSE ]
