FERNAND W1DAL

s'est élevée dans certaines villes à un chiffre égal à celui des plus fortes épidémies de choléra. Un grand nombre d'individus paraissent prédestinés aux symptômes pulmonaires, tels les surmenés, les débilités et ceux atteints d'une cardiopathie chronique; chez de tels malades la grippe envahit d'emblée le poumon.

Les symptômes pulmonaires sont des plus variables dans leur intensité. Dans sa forme respiratoire la plus simple, la maladie affecte les allures du l'hume le plus vulgaire. Elle est apyrétique, sans grands signes stéthoscopiques, et marquée pourtant par une prostration profonde.

La grippe peut loucher isolément ou simultanément différentes parties de l'appareil respiratoire.

Fréquemment la grippe frappe le poumon sans prodromes; le plus souvent cependant le poumon n'est atteint que secondairement. Les voies respiratoires supérieures sont prises tout d'abord et l'inflammation spécifique gagne de proche en proche les différentes parties de l'arbre aérien.

Le coryza semble être le prélude de la grippe ; il donne au malade un aspect tout particulier. Les narines légèrement gonflées présentent à leur pourtour une coloration d'un rouge vif; elles sont le siège d'un écoulement aqueux, puis glaireux, épais, verdâtre et pouvant même devenir purulent. Ce liquide irritant va porter l'inflammation sur la lèvre supérieure en la souillant; les yeux, larmoyants et frappés de photophobie, sont en même temps atteints d'une conjonctivite plus ou moins intense. Lorsque la muqueuse du nez est très congestionnée, le malade éprouve une certaine difficulté à parler et même à respirer, il est enchifrené et parle la bouche ouverte. Ce catarrhe oculo-nasal donne au faciès une physionomie si particulière, qu'à la seule inspection on dit que le malade a le visage grippé, expression qui a été consacrée par le langage habituel.

Il est rare que le coryza reste localisé.

Le plus souvent l'inflammation s'étend au larynx et détermine une toux sèche, quinteuse, pénible, qui empêche le malade de dormir; la voix devient rauque, bitonale, et au niveau du larynx survient une sensation de chaleur avec picotements ; l'inflammation gagne ensuite la trachée, les grosses bronches, et l'on dit que la grippe est tombée sur la poitrine.

Dans la majorité des cas, les phénomènes inflammatoires ne s'étendent pas plus loin. Au bout de 8 à 10 jours les symptômes de bronchite disparaissent. Cependant, chez un grand nombre de malades la toux persiste, et, bien longtemps après que tous les symptômes de la grippe ont disparu, cette toux résiste encore

tout traitement.

Telles sont les localisations pulmonaires bénignes.

Les symptômes laryngés peuvent présenter une certaine gravité et revêtir l'aspect clinique de l'œdème de la glotte avec dyspnée intense, tirage sus-sternal, angoisse extrême (G. Lyon). La guérison est habituelle. Cartaz a signalé dans un cas des exulcérations de la muqueuse et Moure a observé des ulcérations sur les cordes vocales. On a signalé encore des abcès au niveau des cordes vocales, ainsi qu'une paralysie passagère de ces cordes. Nous devons dire que le plus souvent, dans la laryngite grippale, on n'a trouvé que de la rougeur et du gonflement des cordes vocales et de la muqueuse interaryténoïdienne.

La bronchite très fréquente est caractérisée par quelques râles sibilants et muqueux disséminés dans les deux poumons. Elle peut descendre jusqu'aux petites bronches et se transformer en bronchite capillaire. D'une façon géné-

SYMPTOMATOLOGIE.

raie, elle n'est grave que chez les vieillards, chez tous ceux qui souffrent d'une pneumopathie antérieure; chez les cardiaques, elle détermine une asystolie rapide par dilatation du cœur droit. Cette bronchite peut devenir rapidement purulente. M. Peter a insisté sur le caractère nummulaire des crachats, qui rappellent ceux des phtisiques. Nous avons observé avec M. Chantemesse un cas où l'expectoration avait pris une odeur faisant redouter l'apparition d'une gangrène pulmonaire. La maladie se termina cependant par la guérison, sans sphacèle.

La forme broncJwplégiqne de M. Iluchard est caractérisée par une véritable parésie des bronches, avec dyspnée intense ' et absence de tout symptôme stéthoscopique.

La congestion pulmonaire est loin de comporter un pronostic toujours grave. La température oscille en général entre o8"',5 et 59", et le malade se plaint d'un point de côté peu douloureux et de dyspnée. A l'auscultation, on entend des râles crépitants dans une étendue plus ou moins considérable, avec un souffle doux, perceptible surtout à la fin de l'inspiration. Ces signes très mobiles j)euvent disparaître au bout de 2 ou T) jours avec la chute de la fièvre, et le malade est alors guéri.

Huchard distingue deux variétés de congestion : l'une hémoptoïque, avec expectoration mousseuse et colorée; l'autre passive, plus longue de durée et consécutive à l'affaissement du tissu pulmonaire. La congestion hémoptoïque est d'une gravité plus grande et peut se terminer par la mort. M. Ferrand ('), dans la dernière épidémie de grippe, a signalé un état particulier des poumons précédant la congestion pulmonaire. Cet état est caractérisé par la diminution du murmure vésiculaire, avec exagération de la résonance et augmentation des vibrations thoraciques.

De toutes les manifestations pulmonaires de la grippe, la plus importante, la plus grave et aussi la plus intéressante est la pneumonie^ dont on ne peut séparer la description de celle de la broncho-pneumonie.

Dans le cours d'une épidémie de grippe, la pneumonie peut se présenter dans deux conditions très différentes, au déclin ou au début de l'infection.

Dans le premier cas, un individu atteint de grippe depuis quelques jours (-), avec inflammation des voies aériennes supérieures, présente tout d'un coup un état général mauvais, sa température s'élève, la dyspnée survient et une pneumonie vient se greffer sur le terrain préjiaré par la grippe.

Tout autre est le début de la ptneumonie grippale. Apparaissant au début de la maladie, elle survient iVemblée comme manifestation primitive de la grippe. On pourrait croire à l'invasion d'une pneumonie franche aiguë. Cependant, la maladie se présente avec des caractères déjà particuliers (^). Tout d'abord elle est épidémique et frappe plusieurs personnes de la même maison; certains auteurs admettent même qu'elle est contagieuse. De plus, elle a une physionomie clinique spéciale. Le début est insidieux, le frisson initial fait défaut, la douleur de côté est généralement peu intense; le tracé thermique est irrégulier avec des rémissions et des poussées fébriles; rarement on constate la véritable crépitation fine et sèche de la pneumonie franche, on perçoit plutôt du ràle sous-crépitant; le souffle est moins rude; les crachats, à peine teintés et

(') P'ekiîand, Bull. Sor. méd. des Iwp., 1890, p. 115. (*) Jaccoud, Pnthol. inl., 1885, p. 581. (') Grisolle, Palhol. inl., p. 388.

ITERNAND WIDAL.I

visqueux, ne diffèrent guère de ceux que produit la bronchite simple; exceptionnellement ils renferment un peu de sang. En général la dyspnée est intense et sans rapport avec l'étendue de la phlegmasie ; il n'est même pas i^are de voir survenir de véritables accidents asphyxiques (Huchard) (*). Le pouls a une fréquence moyenne; il est mou, sans résistance, souvent ralenti et en désaccoi'd avec la température. Quelques malades ont du délire, des soubresauts de tendons ; tous sont prostrés comme dans les fièvres graves. Ces pneumonies passent souvent à la suppuration et se compliquent d'albuminurie, de méningite, d'endocardite. Elles peuvent également se terminer par gangrène (Kundrat).

Les foyers d'hépatisation sont multiples ; ils passent de l'un à l'autre côté du poumon. La défervescence se fait lentement par poussées successives du sixième au douzième jour, et souvent elle est marquée par des sueurs abondantes. Le pronostic est toujours grave.

Dans deux cas de pneumonie grippale, M. Gaucher ("^) a constaté l'aspect macroscopique d'une pneumonie lobaire arrivée à l'hépatisation grise, et cependant l'examen microscopique fit voir que cette lésion devait être rapportée non à la pneumonie franche, mais à la broncho-pneumonie. C'était une bronchopneumonie massive, pseudo-lobaire, caractérisée surtout par l'abondance des leucocytes, qui remplissaient les alvéoles pulmonaires et les bronchioles.

C'est dans ces deux cas que MM. Gaucher et Thoinot ont retiré du suc pulmonaire, de la pulpe splénique et du sang du cœur un petit bacille non pathogène pour les cobayes et les lapins, mais pathogène pour les souris.

Les pleurésies grippales peuvent se présenter soit sous forme de pleurésie sèche ou séro-fibrineuse, survenant en même temps que la congestion pulmonaire, ou à son déclin à la façon d'une véritable crise, soit sous forme de pleurésies purulentes d'emblée ou consécutives à des pneumonies ou à des bronchopneumonies. Le pus de ces pleurésies donne le plus souvent des cultures de streptocoques, et dans quelques cas des cultures de pneumocoques. L'allure clinique de ces pleurésies purulentes varie suivant la nature du microbe qui les a produites. Les pleurésies à streptocoques les plus fréquentes débutent par un violent point de côté, avec fièvre intense à exaspération vespérale ; le pus, d'un jaune sale, se reproduit rapidement après les ponctions et l'empyème. Le début des pleurésies à pneumocoques est insidieux, la fièvre est modérée, le pus est épais, crémeux, et peu abondant. On observe fréquemment des vomiques, et la maladie tend naturellement vers la guérison. M. Letulle a observé un cas de pleurésie interlobaire, guéri 15 jours après la vomique; il a trouvé dans le pus le pneumocoque de Friedlander. Nous avons trouvé dans un cas de pleurésie purulente un bacille indéterminé; M. Letulle a rencontré également le même organisme. Nous avons vu, dans le chapitre consacré à la bactéi'iologie, que Meunier avait constaté le bacille de l'influenza dans un épanchement séro-fibrineux et Pfeiffer dans certaines collections purulentes de la plèvre.

Jaccoud, Morel-Lavallée ont insisté sur la bilatéralité des pleurésies sèches survenant au cours de la grippe.

(') Huchard, Bull. Soc. des liôp., 1890, p. 365.

(^) Gaucher, Sur la grippe. Bull. Soc. méd. des hâp., 1890, p. 104.

(') Morel-Lavallée. La grippe. Coup d'œil comparatif sur les épidémies de 1889-1890 et 1897-1898. Journ. de méd. interne, 1" et 15 juillet 1898.

SYMPTOMATOLOGIE.

Symptômes de l'appareil digestif. — Forme gastro-intestinale. — Après les symptômes nerveux et les localisations pulmonaires de la grippe, les phénomènes gmtro-intestinaux sont les plus importants. Le plus souvent ils n'apparaissent qu'à titre de troubles accessoires, mais ils présentent parfois une telle acuité et impriment à la grippe une allure si spéciale qu'ils commandent l'évolution clinique de la maladie.

Lorsque les troubles de l'appareil digestif sont relégués au second plan, ce qui est le cas le plus fréquent, ils consistent surtout en symptômes (ïembarras gastrique. Dès le début, la langue est blanche sur sa face dorsale et d'un rouge vif sur ses bords; dans les cas graves, elle devient sèche.

Faisans (') a insisté sur des caractères spéciaux à la langue grippale. Elle conserve le plus souvent sa forme et ses dimensions normales; elle est humide, et ce qui la caractérise surtout c'est sa coloration; elle est d'une teinte blanc bleuté, assez analogue à celle de la porcelaine, rappelant un peu celle des plaques muqueuses buccopharyngées ; en un mot, elle est opaline. Cette coloration opaline est tantôt uniforme et tantôt tachetée.

La langue opaline, ajoute Faisans, dure autant que la grippe elle-même. Elle peut persister alors que le malade semble guéri; il peut rester alors sujet à des recrudescences que l'on appelle à tort des rechutes; le malade éprouve dans la bouche une sensation de chaleur et de sécheresse des plus pénibles; la déglutition même est rendue plus difficile par l'inflammation du pharynx.

L'inappétence est complète, la soif vive. Les douleurs au niveau de Vestomac ne sont pas rares; elles sont caractérisées par une sensation de lovirdeur, de pesanteur, qui suit l'ingestion des liquides.

Parfois on observe des vomissements qui apparaissent à la suite de l'ingestion des médicaments.

La constipation est la règle, mais au bout de quelques jours il n'est pas rare d'observer une légère diarrhée.

Le foie peut être congestionné pendant quelques jours; la rate est au contraire presque toujours augmentée de volume ; elle atteint parfois le double de son volume normal (Potain, Chantemesse et Widal, Guyot, Fiirbringer). Par contre, Comby dit n'avoir rencontré qu'une seule fois la rate augmentée sur cinq autopsies.

A côté de ces symptômes de simple embarras gastrique, il convient de signaler les phénomènes gastro-intestinaux intenses.

Les vomissements surviennent par accès, et l'ingestion de la moindre quantité de liquide les réveille. Des vomissements bilieux ne lardent pas à apparaître, et, lorsqu'ils ont cessé, le malade continue encore à faire des efforts, à avoir des nausées; « il vomit à vide ».

Tous ces 'symptômes ^'intolérance gastrique s'accompagnent de douleurs intenses qui se manifestent sous forme d'accès de gastralgie avec irradiations dans la région dorsale et dans tout l'abdomen, dont la palpation est parfois très douloureuse. Une diarrhée intense (^), accompagnée de coliques intestinales, ne tarde pas à apparaître, et le malade souffre d'un ténesme très pénible, de crampes et de refroidissement des extrémités. Tous ces symptômes surviennent par accès, elle malade, aux prises avec ces violentes douleurs, tourmenté par des vomissements incoercibles et une diarrhée continuelle, avec son faciès grippé, a l'aspect d'un cholérique.

(') Faisans, La langue grippale. Soc. méd. des hop., 26 mai 1895, p. 408. (-) FÉRÉOL, Dali. Soc. méd. des hop., 1890, p. 111.

IFERNAND WIDAL.J

(iRIPPE OU INFLUENZA.

L'entérite dysentériforme a été constatée par Fiirbringer, par Le Gendre. Comby a signalé le melœna chez une fdlette de trois ans. Jûrgens a constaté dans une autopsie une gastro-entérite hémorragique.

Parfois les déterminations gastro-intestinales donnent à la maladie les allures de la fièvre typhoïde. Le malade, plongé dans le demi-coma, en proie à des épistaxis répétées, avec de la diarrhée, de la douleur dans la fosse iliaque, de l'albumine dans les urines, a tout l'aspect d'un typhique, et l'on sait combien, pendant plusieurs jours, le diagnostic peut être difficile.

La péritonite suppurée accompagnant la pleurésie purulente a été signalée par exception (Guyot).

Des lésions buccales et dentaires ont encore été signalées. Hugenschmidt (*) a rencontré fréquemment des gingivites simples de 5 ou 4 jours de durée, et accompagnées parfois de périostite dentaire généralisée, empêchant le malade de mastiquer. Il a observé encore des gingivites ulcéro-membraneuses, gagnant ensuite toute la cavité buccale et envahissant le voile du palais, les piliers pharyngiens, la luette, les lèvres, la joue, la langue. La durée de cette complication variait entre 10 jours et 1 mois.

La stomatite aphteuse a été rencontrée 9 fois par Hugenschmidt, pendant l'épidémie de 1889-1890. Dans 2 cas, cette complication avait été particulièrement sévère, tant par les grandes dimensions que par la confluence des aphtes (58 aphtes chez un sujet). Nous avons nous-même observé une éruption confluente d'ulcération aphteuse, évoluant, chez un malade, pendant l'épidémie, en même temps que les autres symptômes de la grippe.

Les périostites alvéolo-dentaires suppurées ont été particulièrement fréquentes et se sont présentées avec des allures spéciales. On a pu voir chez un même malade 4 abcès alvéolaires, évoluant simultanément en des points différents de la bouche (Hugenschmidt).

On a signalé des pharyngites érythémateuses, ayant tout l'aspect des angines scarlatineuses (Cartaz).

Symptômes de l'appareil cardio-vasculaire. — Les symptômes cardiaques jouent un rôle des plus importants dans la marche de la grippe. Souvent la gravité de la maladie dépend uniquement de l'état du cœur. La prédilection marquée de la grippe pour les poumons fait que le cœur se trouve subitement obligé de se conti'acter énergiquement, pour lutter contre la gêne de la circulation pulmonaire, et c'est précisément à ce moment que le cœur est atteint pour son compte, non seulement dans son enveloppe endopéricardique, mais encore jusque dans l'intimité de ses fibres musculaires.

Tous les cardiaques atteints de grippe peuvent être pris rapidement de symptômes d'une haute gravité; V insuffisance cardiaque chez eux entre rapidement en scène. Les complications endocardiques sont exceptionnelles et dues sans doute, quand elles existent, à des infections secondaires. Il en est de même de ces phénomènes de syncope, liés à une altération de la fibre cardiaque. S'agit-il d'une myocardite grippale ou bien le muscle cardiaque présente-t-il une tare préalable et latente? C'est là un point qu'il est impossible d'élucider dans la majorité des cas.

(') Hugenschmidt, Des complications infectieuses baccales et dentaires de la grippe pendant les épidémies 1889-1800 et 1891-1892. Revue internat, d'odontologie, août 1892.

SYMPTOMATOLOGIE.

Ferrand, Bucquoy, Rendu, Galliard, Antony, ont signalé ûçs phlébites dans le cours de la grippe.

Les Itéinormgies sont fréquentes. Chez certains individus, les épistaxis, les métrorragies, sont si abondantes et répétées qu'on pourrait presque croire à Texistence d'une forme hémorragique.

Toutefois, à l'encontre de ce qui s'observe dans les autres maladies infectieuses, les hémorragies ne comportent pas une gravité spéciale, en dehors de l'état d'anémie et d'affaiblissement qu'elles provoquent.

Les Iiémoptysies {^) s'observent surtout chez les phtisiques. Or, on sait que la grippe donne à la phtisie pulmonaire un coup de fouet tel, que même des formes de tuberculose à évolution lente prennent subitement une allure (jaloimnie. Dans quelques cas, la granulie vient fermer la marche.

Comme toutes les maladies infectieuses, la grippe frappe le système artériel et, chez les individus prédisposés, elle détermine ou active le processus de dégénérescence qui aboutit à V artériosclérose. Ainsi s'expliquent les aortites., et surtout les néphrites interstitielles qui ont apparu comme un reliquat de la grippe, et dont cette maladie a joué le rôle d'agent provocateur.

L'artérite peut intéresser l'aorte, l'artère centrale de la rétine et les artères du cerveau; elle frappe surtout les artères des membres. Duchesneau a signalé la gangrène du pied, Gould la gangrène des deux pieds. Dans un cas de Rendu, la thrombose s'étendait au dernier segment de l'aorte abdominale et remplissait l'artère rénale droite.

Le pouls est souvent lent, irrégulier, intermittent; il peut être instable (Huchard); ainsi il est normal comme rythme et comme fréquence lorsque le malade est dans le décubitus dorsal, mais peut monter de 20 à 120 pulsations lorsqu'il se met sur son séant. La tension artérielle est souvent diminuée (Huchard). Le cœur présente fréquemment le rythme fœtal.

On observe fréquemment des lipothymies, des syncopes, des attaques d'angine de poitrine.

Fièvre. — Elle peut manquer dans quelques cas exceptionnels, mais elle existe en général, oscillant entre 38", 5 et 59",.5 ; elle atteint assez souvent 40" et 41". Elle peut se manifester par un seul accès survenant brusquement et ne durant que quelques heures. En général, la température atteint son maximum dès le premier ou le second jour; la défervescence se fait presque immédiatement par oscillations descendantes, et très exceptionnellement par crises, comme dans la pneumonie. La durée moyenne de la fièvre est des plus variables ; elle dépend des complications qui peuvent survenir, elle peut être de 3 ou 4 jours et 8 jours môme. On l'a vue se prolonger jusqu'au vingtquatrième jour, sans qu'il y ait cependant de complication pulmonaire. La température peut s'abaisser pendant quelques jours pour s'élever de nouveau.

Appareil génito-urinaire. — Les urines sont assez fréquemment albumineuses et presque toujours diminuées de volume, boueuses et fortement uratiques.

L'urobilinurie a été signalée par M. Hayem. Nous avons observé plusieurs cas de cystite. Une autopsie de néphrite aiguë d'origine grippale a été faite par

(') FÉRÉOL, Bull. Soc. -méd. des Iwp., 1890, p. 111.

IFERNAND WIDAL/i

Leyden, qui a trouvé des lésions de glomérulo-néphrite. La néphrite revêt parfois une telle intensité que dès le début on constate l'anurie, l'urémie convulsive ou comateuse (J. Teissicr). La congestion rénale aiguë du début avec hématurie a été signalée par Le Gendre. Dans l'étiologie du mal de Bright, il faut peut-être compter avec ces poussées de néphrite aiguë d'origine grippale. La cystite a été également signalée.

L'orchite ne survient que comme complication exceptionnelle. La grippe, comme toute maladie infectieuse, peut déterminer l'avortement ; elle prédispose à l'infection puerpérale (').

Éruptions cutanées. — La grippe détermine souvent l'apparition d'exanthèmes qui ont en général l'apparence d'érythèmes scarlatiniformes ou rubéoliques. On observe parfois des poussées de roséole, d'urticaire, d'herpès. Récamier, lors des deux épidémies de 1805 et de 1857, avait déjà insisté sur l'apparition fréquente d'exanthèmes.

Ces éruptions fleurissent surtout au début de la maladie, en général vers le deuxième jour; elles sont fugaces et n'ont aucune influence sur l'évolution de la maladie, mais peuvent faire hésiter le diagnostic.

Des furoncles se développent parfois pendant la convalescence (Leloir).

L'érysipèle peut survenir comme complication de la grippe. G. Lemoine(^)a rapporté quatre observations d'érysipèle survenu pendant la convalescence de la grippe, et précédé chez trois malades d'un gonflement de la région parotidienne. Les malades n'avaient pas pris contact avec des érysipélateux, et Lemoine a pensé que la grippe a été la cause immédiate du développement de ces quatre cas d'érysipèle.

Articulations. — Le pseudo-rhumatisme grippal a été décrit par J. Teissier, qui a vu la fluxion des gaines tendineuses et l'hydarthrose du genou, par Ollivier (de Rouen), par Huchard.

Hanot a rapporté un cas d'arthrite suppurée à streptocoques.

Organes des sens. — Les complications auriculaires, bien étudiées pendant la dernière épidémie, ont été extrêmement fréquentes et décrites par les médecins auristes, tels que Lœwenberg('), Zaufalet Politzer. On a observé tantôt de simples bourdonnements d'oreille, tantôt une otite moyenne avec écoulement abondant et mastoïdite suppurée, tantôl des méningites avec épanchement séreux ou purulent dans la caisse, tantôt la forme périostique de l'otite. Dans cette forme, l'otite aiguë détermine des fusées purulentes le long du périoste et peut respecter l'ouïe.

Les otites grippales du début ou de la convalescence se sont montrées presque toujours bénignes.

On a signalé des lésions de toutes les parties constituantes de l'appareil de la vision, des ténonites, de l'œdème de la paupière, de simples orgelets, des abcès orbitaires et péri-orbitaires très graves, des conjonctivites simples, puru-

(') G. Séguel, Essai sur l'influenza clans ses rapports avec la grossesse, raccouchement, les suites de couches et les maladies de l'appareil génital de la femme. Th. de Paris, 1895. — Marie Schirsky, De la grippe dans ses rapports avec la puerpéralité. Th. de Paris, 1898.

(-) G. Lemoine, Revue de méd., 1890, p. 527.

(*) LoEWENBERG, L'otite grippale, observée à Paris en 1891. Ann. dea maladies de l'oreille et du larynx, novembre 1891.

SYMPTOMATOLOGIE.

lentes ou hémorrhagiques, des kératites à forme serpigineuse (Delacroix), ou à forme herpétique avec ulcération superficielle (Galezowski). On a signalé encore des troubles visuels caractérisés par de l'amblyopie, de la xanthopsie, de la dyschromatopsie, de la micropsie, de la migraine ophtalmique. On a décrit des paralysies incomplètes des muscles de l'œil, surtout de la troisième paire, des paralysies de l'accommodation et même de Tophtalmoplégie externe. On a été jusqu'à comparer les paralysies oculaires grippales aux paralysies postdiphtériques.

En résumé, au cours de la dernière épidémie, on a décrit des altérations d'origine grippale les plus variées portant sur l'organe de l'ouïe et sur celui de la vision, altérations qui avaient été peu étudiées par les anciens. Les troubles avec lesquels on a eu le plus fréquemment à compter consistaient en écoulement purulent se faisant par l'oreille, et surtout en douleurs rétro-oculaires extrêmement violentes qu'on a voulu localiser dans la capsule de Tenon et qui représentent un des symptômes capitaux de la période d'invasion.

Marche. — Elle varie suivant les formes de la maladie. Les grippes nerveuses sont souvent les plus courtes.

Dans certains cas très légers, la grippe ne se manifeste que par de la céphalalgie comparable à une migraine, par une névralgie, par un coryza, par de la toux, par une indigestion. La fièvre peut ne pas exister ou ne durer que quelques heures. Le malade n'est alors même pas obligé de s'aliter, peut continuer à vaquer à ses occupations et, après 2 ou 3 jours de malaise, il est déjà guéri.

La grippe peut débuter brusquement par une température très élevée faisant croire à l'invasion d'une maladie grave, par une douleur de tète violente, avec insomnie; mais, au bout de 2 jours, la fièvre tombe et la convalescence commence. ,

Les symptômes généraux, la fièvre, les phénomènes nerveux, persistent pendant i ou 5 jours, puis surviennent des phénomènes de crises caractérisés par des sueurs profuses, de la diarrhée, de la polyurie, de l'herpès.

La grippe est une maladie à reclmtes, a dit M. Jaccoud. Les rechutes sont en effet très fréquentes. Dans certaines contrées, pendant la dernière épidémie, on les a observées dans un septième des cas. Elles surviennent quelques jours après le première défervescence ; les deux attaques peuvent se resseml^ler, mais à une forme nerveuse peut succéder une forme catarrhale chez le même individu. Ces rechutes aggravent la convalescence.

La grippe est enfin une maladie à récidives (*). L'intluenza peut éclater à nouveau chez des malades qu'elle avait frappés les années précédentes.

Convalescence. — Même pour une attaque courte et bénigne, elle est presque aussi longue et traînante que celle de la fièvre typhoïde. On n'était pas assez convaincu de ce fait en 1889-1890 et on laissait, au moins au début de l'épidémie, les malades quitter trop tôt leur chambre. Pour éviter les complications pulmonaires, il faut empêcher les malades encore sensibles à l'égard du froid de s'exposer trop rapidement aux intempéries.

(') A. Laurent, Des manifestations influcnziques et grippales en 1891 et des récidives chez des sujets qui déjà en 1891 avaient été atteints d'influenza. Normandie médicale, l"juin 1891.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2" cdit. — II, 16

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Au début de la convalescence on observe en général une lassitude et une dépression des forces très marquées, de l'accablement et des vertiges, ainsi que la persistance de troubles digestifs tels que anorexie, vomissements, diarrhée.

Plus tard peut persister un état neurasthénique .dont beaucoup d'anciens grippés ne sont pas encore sortis une année après l'épidémie. Legendre considère que la cause de cet état est une dénutrition rapide du système nerveux.

Chacun fait un peu la convalescence à sa façon, suivant les conditions de son tempérament. Les migraineux sont en proie à des attaques de céphalalgie .subintrantes, les sensibles du tube digestif à des vomissements et de la diarrhée. On observe enfin la toux coqueluchoïde, des congestions pulmonaires et des broncho-pneumonies tramantes, de l'angoisse précordiale et des irrégularités du cœur.

Influence du terrain et de la constitution médicale. — Il n'est peut-être pas de maladie dont la physionomie puisse être plus modiBée que celle de la grippe par le terrain pathologique sur lequel elle évolue. « La fièvre catarrliale, disait StoU, toujours identique au fond, affecte, d'ordinaire, plus particuhèi'ement tel ou tel organe, suivant que cette fièvre le trouve disposé à la recevoir. » Là est le secret de certaines complications et de la localisation de l'infection sur tel ou tel organe.

Chez les vieillards, la grippe est sévère, surtout parce qu'ils sont souvent bronchitiques, emphysémateux ou cardiaques. Rappelons qu'à Paris, pendant l'épidémie de 1889-90, le nombre des décès par maladies organiques du cœur s'est élevé de moitié.

Chez les névropathes, la grippe affecte souvent une forme particulière ; elle peut réveiller des névroses telle que la chorée, l'épilepsie ou l'hystérie.

L'influenza peut réveiller la fièvre intermittente ; elle peut surtout donner un coup de fouet à la tuberculose. Elle détermine souvent l'infiltration aiguë des poumons ou la pneumonie caséeuse chez un tuberculeux jusque-là latent.

La grippe peut servir encore d'impulsion pathologique à d'autres maladies infectieuses. La fièvre typhoïde et la grippe parfois se juxtaposent et évoluent parallèlement. M. Potain a insisté sur cette combinaison. Pour Hanot c'est la grippe qui commence et elle persiste souvent après la fièvre typhoïde. On trouve, dans la thèse d'Ombredane, les documents épars sur l'infection typhogrippale.

L'étude bactériologique, faite plus haut, nous a montré comment la grippe stimulait la pneumococcie, la streptococcie, la staphylococcie. Si la grippe revêt une physionomie spéciale à certaines épidémies, elle le doit le plus souvent à la prédominance de tel ou tel germe d'infection secondaire, occasionnant soit des pneumonies malignes, soit des suppurations localisées ou généralisées.

Il n'est pas de maladies se ressentant plus que la grippe de l'influence de la constitution médicale. La nature des infections secondaires régnantes aussi bien que le degré de virulence de l'agent spécifique, cause de l'épidémie, nous expliquent en partie comment agit la constitution médicale.

Formes. — Nous avons décrit chemin faisant les trois formes principales delà grippe: \a nervettse, la thoraciqiie et la gastro-intesfinale. Nous avons montré la forme cardiaque plus rare, caractérisée par un état syncopal et des

SYMPTOMATOLOGIE.

troubles de la circulation. Suivant l'intensité et la durée des symptômes et des complications, les formes peuvent être légères, moyennes ou graves. Nous ne saurions trop insister encore sur ce fait que chaque épidémie présente une forme dominante. En 1889-1890, le catarrhe était au second plan, les symptômes nerveux tenaient la première place.

Chez les enfants, les troubles nerveux ont été beaucoup plus marqués que les troubles respiratoires, pendant la dernière épidémie. On a fréquemment observé chez eux de la somnolence, de la céphalalgie, des accidents pseudo-méningitiques, s'accompagnant de vomissements, de constipation. ou de diarrhée.

M. Cadet de Gassicourt et M. Comby ont été d'accord pour signaler, d'une façon générale, la bénignité de la maladie chez les enfants et pour s'étonner de la rareté des troubles respiratoires, si fréquents d'ordinaire dans le premier âge.

Nous avons déjà parlé de l'antagonisme qui semble exister entre la grippe et les autres maladies infectieuses. La grippe semble réveiller par contre certains accidents, tels que coliques hépatiques, coliques de plomb, paralysies saturnines.

La grippe survenant chez un individu préalablement brightique, cardiaque ou phtisique, acquiert une haute gravité du fait de la maladie antérieure.

Pronostic. — Le pronostic de la grippe dépend de facteurs bien divers.

Au début de Vépidéniie dernière pi'esqxie tous les malades guérissaient. Il n'est pas sans intérêt de rappeler que dans les premiers jours de l'épidémie de 1889- 1890 certains médecins déclaraient la maladie d'une bénignité excessive. On rappelait volontiers la définition de Broussais : « Grippe, invention des gens sans le sou et des médecins sans clients qui n'ayant rien de mieux à faire ont inventé ce farfadet ».

Au bout de quelque temps, l'agent infectieux acquérant sans doute une grande virulence, la maladie s'étendit avec rapidité; les complications pulmonaires devinrent d'une fréquence et d'une gravité excessive, et la mortalité doublant et même triplant s'éleva à un chitfre que n'avaient pas dépassé les épidémies les plus meurtrières.

Le pronostic dépend surtout du terrain sur lequel évolue la grippe. Tout organisme taré devient une proie pour répidémie. Bien des gens atteints de maladies chroniques meurent d'une attaque de grippe légère.

Chez certaines personnes la grippe met en évidence une maladie latente. Les phtisiques et les cardiaques fournissent le plus fort contingent à la mortalité. Nous avons vu la grippe réveiller souvent une tuberculose jusque-là sommeillante.

En un mot, toute maladie antérieure, tout état de dystrophie préalable de l'organisme, et surtout toute affection ayant altéré les poumons, les reins et principalement le cœur, assombrit fortement le pronostic.

Il faut savoir encore qu'après la disparition de tous les symptômes de la grippe, le compte n'est pas définitivement réglé avec cette maladie, puisqu'il est des sujets qui, après plusieurs mois, meurent des suites éloignées de la grippe.

La grippe prédispose les blessés comme les nouvelles accouchées à l'infection purulente. Certains chirurgiens ont conseillé de s'abstenir, en temps de grippe, d'opérations portant sur les cavités buccale, nasale et pharyngienne, qui révè-

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lent si souvent le streptocoque, dont la virulence semble augmenter pendant la grippe.

En résumé, on peut dire d'une façon générale que la grippe, par ellemême, est une maladie relativement bénigne. Elle augmente cependant considérablement la mortalité par ses complications pulmonaires et par son action sur les maladies chroniques préexistantes. Il suffit, pour s'en convaincre, de consulter les statistiques du D"" Bertillon : pour 5 941 décès survenus en 1898, on en compte 6 259 en 1889. Le tribut le plus fort a été payé par les adultes : la mortalité a triplé de 20 à 60 ans, elle a doublé seulement au delà de 60 ans.

Diagnostic. — Le diagnostic de la grippe est en général facile; peut-être même est-il trop facile en temps d'épidémie. On est tenté de diagnostiquer trop fréquemment la grippe, qui, à la façon de toutes les grandes pandémies, modifie d'ailleurs la constitution médicale, au point de changer la physionomie habituelle des autres maladies. Pourtant le diagnostic est difficile à établir au début, lorsque l'épidémie n'est pas encore évidente. Aussitôt la grippe déclarée, les symptômes en sont facilement reconnus, mais dans ses formes légères elle est impossible à distinguer de la fièvre calarrhale saisonnière, qui n'est peutêtre, avons-nous dit, qu'une grippe acclimatée et atténuée. Le diagnostic ne peut guère se baser, dans ce cas, que sur les données étiologiques.

On a beaucoup discuté, lors de la dernière épidémie, sur la parenté qui pouvait exister entre la grippe et la dengue, et sur le diagnostic différentiel à poser entre ces deux maladies. Dans l'affection qui, au début, revêlait la forme nerveuse, on ne reconnaissait pas la grippe que l'on était habitué à observer avec des symptômes catarrhaux. Une épidémie de dengue venait de sévir en Orient, notamment en Syrie, et à Paris le début brusque de l'affection, les douleurs articulaires, les exanthèmes, avaient fait penser à la dengue. L'évolution des cas ultérieurs n'a pas laissé de doute dans l'esprit de la plupart des cliniciens. Rappelons que la dengue se distingue de la grippe par un élément essentiel, la douleur, qui est violente, mais de courte durée, et se localise surtout aux genoux; elle s'en distingue encore par un autre symptôme capital, l'éruption, qui est scarlatiniforme ou rubéolique et qui s'accompagne d'un prurit intense ('). D'autre part, les accidents pulmonaires si fréquents de la grippe font défaut dans la dengue, et il est exceptionnel de voir la grippe atteindre brusquement un individu comme le fait la dengue.

Si l'immense majorité des observateurs a été unanime à séparer la grippe de la dengue, il ne faut pas oublier que, pour certains pathologistes, il existerait une parenté nosologique entre les deux maladies : la dengue serait la grippe des pays chauds, et la grippe la dengue des régions septentrionales.

En raison de la multiplicité des manifestations et des formes de la grippe, on conçoit que son diagnostic soit souvent malaisé à établir, et l'on pourrait faire un chapitre fort long où seraient passées en revue toutes les maladies qui, dans certaines circonstances, peuvent être confondues avec la grippe.

Au début, l'apparition d'une fièvre vive, avec symptômes généraux graves, courbature et douleur lombaire, peut faire croire à l'invasion d'une variole, pour peu qu'une éruption survienne et ressemble à un rash scarlatiniforme. Ce

(') Voyez plus loin le chapitre sur la Dengue.

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diagnostic présente les plus grandes difficultés, mais l'indécision n'est pas de longue durée, et les pustules n'apparaissent pas, le diagnostic de variole se trouve écarté.

Lorsque la grippe débute par du coryza, de l'enrouement, de la toux, ou par une angine violente avec éruption cutanée, on peut songer au début d'une rougeole ou d'une scarlatine. La forme et le mode d'envahissement de l'éruption, la marche de la maladie, les symptômes accessoires, permettent de faire le diagnostic, mais il est des cas où l'apparition de l'exanthème l'entoure des plus grandes difficultés.

Les douleurs articulaires peuvent faire croire à un début de rhumatisme.

La grippe, dans sa forme gastro-intestinale, peut être difficile à différencier de certains embarras gastriques et surtout de la fièvre typhoïde. Il fallait quelquefois attendre jadis l'apparition des taches rosées lenticulaires pour prendre parti.

Le sérodiagnostic désormais permettra fréquemment de trancher le diagnostic.

Il n'est pas rare de voir survenir des symptômes cérébraux tellement accentués que le diagnostic avec la [méningite peut rester pendant plusieurs jours en suspens(').

Chez les enfants et les jeunes gens au-dessous de seize ans, il est assez fréquent de voir survenir, en même temps que de la fièvre et une forte courbature, des douleurs dans la région des reins et surtout dans la continuité des membres. Ce sont les afl'ections, toujours d'origine infectieuse, que certains auteurs qualifient de fièvre de croissance et qui sont des maladies qui, évoluant sur le le terrain spécial qui caractérise la croissance , déterminent des ostéites, des périostites, des ostéomyélites. Ces locali.sations rappellent d'autant mieux la grippe, que la grippe est précisément une des maladies infectieuses qui se manifestent par les caractères du syndrome fièvre de croissance. Il suffit, dans ces cas particuliers et complexes, d'établir la part atlribuable au terrain et celle qui revient à la grippe (Springer)("^).

Comme un grand nombre de maladies et d'affections de l'appareil respiratoire peuvent être associées à la grippe, il faudra rechercher, lorsqu'on constate une angine, une laryngite, une bronchite, une bronchopneumonie, une congestion pulmonaire, une pleurésie, une pneumonie, etc., etc., si la grippe peut être accusée d'en être l'agent provocateur. Les symptômes étudiés précédemment et considérés comme caractéristiques de la grippe serviront à établir le diagnostic.

Traitement. — • Il n'existe pas de spécifique de la grippe. Le plus souvent la guérison se fait spontanément, « les pieds sur les chenets », suivant l'expression de M. Peter.

Le sulfate de quinine, l'antipyrine, l'aconit, sont les médicaments qui ont été le plus employés et qui ont fourni les meilleurs résultats.

Le sulfate de quinine à la dose de 1 gramme ou de 75 centigrammes semble agir comme moyen abortif. L'antipyrine et la phénacétine calme la céphalalgie et la courbature.

Les révulsifs, les expectorants, les vomitifs, trouvent leur indication contre les complications pulmonaires.

(•) Sevestre, De la pscudo-méningile grippale. Bull. Soc. mcd des hop., 1800. ('^) Spiîinger, La (■roissui/cc et .son rôle en pallwUujie, 1890,

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Tout récemment Marotte (') a préconisé contre les manifestations pulmonaires de la grippe et surtout contre la congestion pulmonaire l'emploi du chlorhydrate d'ammoniaque à haute dose (3 à 5 grammes quotidiennement, par cachets de 50 centigrammes).

Les purgatifs salins doivent être prescrits dans les formes gastro-intestinales et l'opium en cas de diarrhée profuse. L'antisepsie intestinale a donné de bons résultats avec le salol et le naphtol à la dose de 2 à 5 grammes par jour, entre les mains de M. Bouchard et de M. Landouzy.

Le malade présente-t il, dès le début, des symptômes de prostration et d'adynamie, il faut mettre tout en œuvre pour soutenir ses forces. Un verre de lait toutes les 2 heures, alternant régulièrement avec un verre de grog ou de Champagne, constitue la méthode qui est le plus souvent bien supportée. La strychnine à haute dose (G milligrammes par jour) a été conseillée par Le Gendre. L'état du cœur et du pouls doit être l'objet de préoccupations constantes. Aussitôt qu'on verra l'impvilsion cardiaque faiblir, on donnera du café, du thé, de la caféine, en injections sous-cutanées, même dans quelques cas une infusion de digitale de 25 à 50 centigrammes. Cette médication est surtout indiquée dans la forme syncopale. On y ajoutera des injections sous-cutanées d'éther, qui donnent chez certains malades d'excellents résultats.

Un point capital du traitement, c'est la surveillance à exercer sur le malade. Il faut éviter de lui permettre de sortir trop tôt; car il n'est pas rare que, s'exposant au froid après une atteinte légère, il soit atteint d'une pneumonie mortelle.

La convalescence réclame, à cause des rechutes, de grandes précautions. Quant aux symptômes de neurasthénie, de faiblesse et d'impotence qui persistent longtemps après la période aiguë, il faut pour les combattre ordonner le changement d'air, un séjour à la campagne au bord de la mer, ou dans un climat doux du Midi de la France, ainsi qu'un traitement hydrothérapique méthodique.

Sans doute on ne peut pas éviter la contagion, mais on peut éloigner, dans une certaine mesure, les formes graves et les complications; on sait qu'elles frappent les fatigués, les faibles, les surmenés. L'observation rigoureuse des règles d'une hygiène sévère s'impose.

Prophylaxie. — La grippe est tellement ubiquitaire, elle procède par poussées pandémiques si rapides, elle se traduit souvent par des symptômes si peu marqués, qu'il est impossible d'appliquer à l'heure actuelle contre elle des mesures prophylactiques internationales.

Un isolement rigoureux pourrait seul prévenir la maladie; la preuve en a été fournie lors des dernières épidémies, par la préservation de certains phares anglais et de certains établissements fermés.

La désinfection des linges et des tentures souillées par les sécrétions des voies respiratoires semble au moins indiquée.

(') Marotte, Note sur l'emploi du chlorhydrate d'ammoniaque dans le traitement de la grippe Académie de Médecine, 16 juin 1891.

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