CHAPITRE H DENGUE

La dengue est une maladie fébrile, épidémique, contagieuse, caractérisée essentiellement par des douleurs articulaires et musculaires violentes, s'accompagnant d'une éruption polymorphe. Comme la rougeole et la scarlatine, dont elle se rapproche à plus d'un titre, elle a une marche cyclique bien déterminée et qu'on peut diviser en quatre périodes : période d'incubation, d'invasion, d'éruption et de desquamation. La dengue a quelques symptômes communs avec la grippe.

Inconnue pour ainsi dire en Europe, où cependant elle a pu être observée à Cadix (en 1784 et en 1864), la dengue est une maladie des pays intertropicaux et subtropicaux.

La première description qu'on possède de la maladie semble remonter à l'épidémie qui sévit en 1779 sur les côtes d'Arabie et au Caire; suivant Gobert, les indigènes la désignaient sous le nom de mal aux genoux : c'est encore le nom qu'ils lui donnent aujourd'hui. Dans les autres pays où la dengue a sévi, elle a subi des appellations très variées. On l'a décrite tour à tour sous le nom de fièvre éruptive, fièvre articulaire des pays chauds, scarlatine rhumatismale, arthrodynie; trancazo ou coups de barre (Sainte-Ci'oix de Ténérifïe) ; pantomina (Cadix); stijfnecked, qui raidit le cou; girafe, également à cause de la raideur du cou; brcakebone ou brise-os; fièvre polka (Brésil); dandy fever, à cause de la démarche analogue cà celle des dandys; et enfin dengue, qui est probablement une corruption du mot dandy, etc.

Historique. — La dengue n'est bien connue que depuis la fin du siècle dernier. A cette époque on la retrouve dans deux foyers principaux : en Amérique, où Rusch l'observe à Philadelphie sous le nom de fièvre bilieuse intermittente, ou fièvre brisant les os, et en Asie, dans l'Inde et l'Indo-Chine, d'où elle gagne progressivement l'Arabie et l'Egypte. Depuis, de nombreuses épidémies se sont successivement développées, ayant toujours pour point de départ ces deux foyers primitifs.

En Amérique une grande épidémie éclata en 1820, qui se prolongea jusqu'en 1828 et qui visita tour à tour tout le continent et la plupart des Antilles. Après une éclipse de 20 ans, la dengue reparaît en 1848 à la Novivelle-Orléans, et à partir de cette époque on l'observe sous forme épidémique ou sporadique en 1854 à la Havane, en I8G0 à la Martinique, en 1864 à Cayenne, et en 1856, 1860, 1876, 1880 sur différents points des États-Unis et du Mexique.

L'épidémie de 1848 envahit encore le Brésil, puis le Pérou où elle fait de nombreuses victimes.

En Asie, après l'épidémie de 1789, une nouvelle épidémie éclate en 1821 dans l'Hindoustan ; elle envahit Rangoon, Calcutta, Bombay, et presque toute la presqu'île paye un tribut à la maladie. L'année suivante elle reparaît, mais se limite à certains points et disparaît en 1826. C'est aux médecins anglais qui

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DENOUE.

combattirent ces épidémies que Ton doit les premières publications sur la dengue.

En 1855 Bruner Bey signale le premier sa présence en Arabie, sur tout le littoral de la mer Rouge, ainsi que dans la Basse-Égypte. A partir de ce moment jusqu'en 1870, de nombreuses épidémies d'intensité et d'étendue variables ont éclaté tant dans l'Inde qu'en Arabie et en Egypte. En 1871, nouvelle grande épidémie, qui, partie de Zanzibar, s'étendit d'une part jusqu'en Chine, et de l'autre gagna les rivages de la Méditerranée jusqu'en Tripolitaine et en Egypte. Depuis lors, on a pu constater de nombreux retours offensifs de la maladie dans ces régions déjà visitées antérieurement. C'est ainsi qu'en 1877 une épidémie de dengue sévit à Ismaïlia pendant trois mois, et à partir de cette époque s'y présente chaque année en automne. En 1880 nouvelle épidémie, bien décrite par Vernoni, qui envahit toute l'Egypte. En 1885 et en 1885, deux épidémies à Port-Saïd. Enfin nouveau retour de la maladie au Caire en 1887.

En 1888, la dengue fait son apparition en Syrie, d'où elle s'étend l'année suivante en Asie Mineure et en Turquie d'Europe. Smyrne, Constantinople, Salonique sont successivement visitées par la maladie.

Cette dernière épidémie a été très bien étudiée par le D'' de Brun à Beyrouth. Son histoire est consignée dans deux mémoires de la Revue de médecine (août 1889 et janvier 1890), auxquels nous avons fait de fréquents emprunts.

Elle a été l'objet d'un travail intéressant du D' W. Chassaud de Smyrne, qui a eu l'occasion d'étudier sur le même théâtre à quelques mois d'intervalle l'épidémie de dengue qui arrivait de Syrie, et l'épidémie de grippe qui venait d'Europe.

Enfin, en dehors de ces deux grands foyers d'Amérique et d'Asie, d'où la dengue a rayonné à difîérenles reprises, il faut également signaler plusieurs épidémies en Corée et au Sénégal.

SYMPTOMATOLOGiE

Incubation. — La période d'incubation de la dengue n'a pas été déterminée d'une façon précise. Tandis que pour Wildé elle serait de 4 ou 5 jours, pour Martiolis elle serait réduite à un jour et môme à quelques heures dans certains cas subits. Cotholewy a cherché à établir exactement la durée de cette première période et il ressort de ses observations qu'on peut la fixer en moyenne à 4 jours.

Invasion. — Si le plus souvent l'organisme est frappé brusquement, sans qu'on ait pu constater l'existence de prodromes, la fièvre et les douleurs articulaires sont précédées, en certains cas, pendant quelques heures, de malaises, de courbatures, de lassitude générale, parfois même de céphalalgie, de douleurs périorbitaires et de symptômes d'embarras gastrique.

Il faut retenir cependant que, dans l'immense majorité des cas, un des caractères principaux de la dengue consiste dans la soudaineté, dans la brusquerie avec laquelle elle s'empare du malade : c'est ainsi que plusieurs observateurs affirment que la maladie peut frapper brutalement des personnes en pleine sanlé, dans les rues, dans les édifices publics, au milieu de leurs occultations

SYMPTOMATOLOGIE.

journalières. Quelquefois même elle les immobilise dans leur attitude : témoin ce malade, cité par Martiolis, qui, contrefaisant la marche des malades atteints de la dengue, fut frappé du même mal au milieu de sa pantomime. Nombreuses sont les observations où les malades, surpris tout à coup dans la rue par des douleurs articulaires et musculaires violentes, se sont vus dans l'impossibilité de rentrer chez eux et ont dû être transportés.

Il est cependant des cas où l'invasion de la dengue ne revêtant pas cette soudaineté, peut être graduelle et s'accompagner de lassitude, de pesanteur des paupières, de bâillements, parfois même de vertiges. Surviennent ensuite les trois symptômes principaux qui caractérisent cette période : la fièvre, les douleurs et l'état gastriqi/a.

Fièvre. — La fièvre est à peu près constante. Cependant de Brun, dans la dernière épidémie de Syrie, rapporte deux cas positifs où elle a fait complètement défaut pendant toute la durée de la maladie, nettement .caractérisée d'ailleurs par l'éruption, l'état gastrique et les phénomènes douloureux. Vernoni a observé des faits analogues en Egypte.

L'ascension de la température est rapide et précédée en général d'un frisson plus ou moins violent. En quelques heures, elle atteint son maximum, qui rarement est dépassé les jours suivants. Ce maximum est variable suivant les épidémies : en général il oscille entre o9''-59*',5. Zuelzer a noté un cas où la température axillaire s'est élevée à 41", 5. Muller et Manson en Chine, Fouque dans l'épidémie de la Comète, rapportent d'autres observations où elle atteignit et même dépassa i"-!". Dans l'épidémie de Syrie, la température fut loin d'être aussi accusée.

La durée et le mode de défervescence de la fièvre varient suivant les épidémies. Au bout de 56 à 48 heures, la défervescence est la règle et s'accompagne, en général, de phénomènes critiques : sueurs abondantes, diarrhée, épistaxis.

De Brun a observé des faits différents : « Ou bien, dit-il, la dengue sera rapide et alors chaque ascension thermométrique va nous montrer une diminution plus ou moins accusée, ou bien la dengue sera sévère et de durée plus longue, et alors à la période d'invasion brusque va succéder une période stationnaire pendant laquelle la courbe thermique oscillera autour du maximum primitivement atteint, ou descendra de quelques dixièmes de degré audessous de ce maximum. »

Il ne faut pas oublier, d'ailleurs, que, plus d'une fois, on a dû mettre sur le compte de la dengue des ascensions thermiques qui étaient uniquement le fait de l'infection paludéenne. De Brun insiste avec raison sur cette complication possible qui cède au sulfate de quinine alors que la fièvre de la dengue n'est modifiée en rien par ce médicament.

Le pouls suit les oscillations de la fièvre; il varie entre 100 et 130. Cependant Vouvray et de Brun ont noté dans quelques cas un ralentissement notable des pulsations, surtout pendant la convalescence.

Cette fièvre si vive, si brusque, s'accompagne souvent de déterminations gastriques; c'était la règle dans l'épidémie de Syrie : « Très souvent la maladie débute par les symptôm'es d'un violent embarras gastrique. La langue sale, recouverte d'un enduit blanchâtre, porte sur ses bords l'empreinte des dents; l'haleine est fétide; l'anorexie est' absolue et persiste pendant longtemps, souvent même après la convalescence. »

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DENGUE.

Les caractères des urines, pendant cette période fébrile, sont très variables: tantôt elles sont abondantes et claires, comme les urines des hystériques (Martiolis) ; tantôt, au contraire, elles sont en petite quantité, foncées et sédimenteuses. L'albumine est rare dans la dengue, et, quand elle existe, elle disparaît aussitôt que la fièvre tombe (de Brun).

Douleurs. — A la sensation de brisement et de fatigue qui marque le début de l'infection, se joignent bientôt des douleurs plus localisées et plus violentes.

Les phénomènes douloureux sont en effet constants dans la période d'invasion ; ils constituent le signe pathognomonique, pour ainsi dire, de la maladie: tous ceux qui ont eu l'occasion de l'observer sont d'accord sur ce point, mais leur accord cesse quand il s'agit de fixer les caractères, le siège, la durée, etc., de ces douleurs. A cet égard, les différentes épidémies présentent des divergences notaJ)les.

Presque toujours, les douleurs articulaires et musculaires s'installent brusquement, en même temps que la fièvre. Quelquefois, cependant, elles peuvent précéder l'ascension thermique, et dans d'autres cas la suivre.

Suivant les épidémies, les douleurs articulaires siègent soit au niveau des grandes articulations, soit dans les petites articulations des doigts.

C'est ainsi que, dans presque toutes les épidémies de Syrie, les localisations articulaires existaient souvent aux genoux, ce qui fait désigner la maladie par les Arabes sous le nom de « Abou-rekabe » ou « père-aux-genoux ». Dans l'épidémie des Antilles, les douleurs s'annonçaient par la raideur soudaine de l'un des doigts, généralement de l'auriculaire, raideur qui ne tardait pas à envahir successivement la main, le bras et l'épaule, de sorte qu'en quelques heures, le membre supérieur tout entier devenait si rigide et si douloureux, qu'il était impossible de fléchir les doigts (Rochard). Pour certains auteurs, les douleurs des petites articulations seraient vraiment caractéristiques de la dengue (Mahé).

Ces douleurs, d'intensité et d'étendue très variables, sont, dans la plupart des cas, proportionnelles à l'élévation de la température. Elles augmentent par les mouvements, de sorte qu'elles peuvent rendre la marche difficile ou même impossible (de Brun).

Tantôt localisées aux articulations primitivement atteintes (de Brun), elles peuvent, dans d'autres circonstances, se déplacer comme les douleurs du rhumatisme articulaire aigu (Rochard). Carpent et Martiolis disent avoir observé dans l'Inde la tuméfaction des jointures ainsi c[ue celle des gaines tendineuses du poignet. La plupart des auteurs sont cependant unanimes à déclarer que l'arthrite véritable est l'exception dans la dengue, et qu'il s'agit simplement d'arthralgie.

Ces douleurs articulaires s'accompagnent souvent de douleurs musculaires qui siègent surtout le long de la colonne vertébrale, aux lombes, au dos ou à la nuque, quelquefois au niveau des masses musculaires du mollet (Rey et de Brun). Ces myalgies peuvent revêtir une grande violence, et déterminer chez le malade, qui cherche en vain une position moins douloureuse, une agitation et une impatience extrêmes.

La céphalalgie est également un des symptômes constants, dès le début de la dengue. Elle est violente, continue, et s'accompagne souvent d'une

SYMPTOMATOLOGIE.

sensation pénible, au fond de l'œil ou de Torbite, sensation, dit de Brun « semblable à celle qui se produirait si le globe oculaire, devenu trop volumineux, se trouvait fortement comprimé par les parois de la cavité dans laquelle il est logé. 5)

La lumière, le bruit, augmentent ces phénomènes douloureux, qui deviennent assez intenses, parfois, pour amener l'insomnie. Mais les douleurs musculaires et articulaires, la céphalalgie, si alarmantes par les gémissements continuels qu'elles provoquent chez le malade, ne sont pas de longue durée. ■ — Au bout de 24 à 48 heures, elles s'amendent, .sans disparaître cependant totalement. L'agitation et l'anxiété font place à un calme relatif.

État gastrique. — Il est caractérisé par presque tous les symptômes de l'embarras gastrique ordinaire : soif vive, langue blanchâtre, étalée, avec empreinte des dents sur les côtés, nausées, parfois vomissements muqueux ou bilieux, constipations.

Éruptions. — L'exanthème de la dengue se produit en deux fois.

La première éruption, ou éruption jvémoniloire (de Brun), est en général fugace: elle arrive en même temps que la fièvre, et, comme elle, ne persiste pas au delà de 24 à 48 heures en général. Elle consiste en une congestion intense des téguments, plus spécialement de la face. La peau du front, des paupières, des joues, parfois du tronc et des membres, est le siège d'un érythème diffus, empourpré, en même temps que d'un œdème plus ou moins étendu, qui peut d'ailleurs exister sans la rougeur. — Les muqueuses peuvent également être envahies par l'éruption : les yeux sont larmoyants, des épistaxis surviennent, l'angine n'est pas exceptionnelle; mais cette éruption prémonitoire, « initial rash » des Anglais, manque souvent, ou bien peut passer inaperçue.

h'éruption secondnh'e « terminal rash » est à la fois plus constante et plus tenace : elle constitue un des signes pathognomoniques de la dengue.

Ce qui la caractérise avant tout, c'est son polymorphisme : elle simule, suivant les cas, l'exanthème de la rougeole ou de la scarlatine, parfois celui des deux maladies réunies.

Dans d'autres circonstances, l'éruption consiste en papules bien circonscrites, faisant une .saillie plus ou moins prononcée. Enfin, différents observateurs l'ont vue ressembler à l'iu-ticaire, aux roséoles, ou bien encore s'accompagner d'une poussée de vésicules, de bulles et même de pustules.

Ces différentes modalités peuvent d'ailleurs exister en même temps.

L'éruption siège d'abord aux mains et aux pieds et gagne ensuite les bras, le cou, la face et le tronc. Les membres inférieurs sont atteints plus rarement (de Brun). Elle s'accompagne de gonflement et souvent aussi de démangeaisons, mais sa durée ne dépasse guère 2 à T) jovu's.

Desquamation. — La desquamation survient ensuite : elle est tantôt furfuracée dans les formes légères, tantôt en lambeaux plus ou moins étendus; elle est toujours proportionnelle à l'intensité de l'éruption.

Les démangeaisons, qui existaient déjà au moment de l'éruption, augmentent parfois au point d'empêcher le sommeil : il n est pas rare d'assister à la production d'abcès dermiques superficiels à la suite de lésions de grattage.

La durée de la desquamation est très variable; elle peut se prolonger pendant

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DENGUE.

10 et même 15 jours — comme dans l'épidémie de la Réunion — mais le plus souvent elle cesse après 5 ou 6 jours.

Tels sont les principaux symptômes qu'on peut réunir dans une description schématique de la dengue. Mais ce tableau est loin de répondre aux nombreuses modalités que revêt la maladie suivant les épidémies. — Ces différences portent soit sur les prodromes, qui peuvent manquer totalement, soit sur les douleurs, qui, quoique constantes, ne sont identiques ni dans leur intensité ni dans leur siège, soit sur la fièvre, qui tantôt s'élève au-dessus de 41", s'accompagnant de phénomènes de prostration et d'abattement qui rappellent la dothiénentérie, tantôt, au contraire, oscille entre oS^-oO", sans réaction bien vive; ces différences portent enfin sur l'éruption elle-même.

L'exanthème qui, dans plusieurs épidémies, s'est produit en deux poussées successives, peut, en effet, se borner uniquement au « terminal rash », qui lui-même, suivant les cas, rappelle tantôt la rougeole ou la scarlatine, tantôt l'urticaire ou même une éruption vésiculeuse ou huileuse. Il n'est pas jusqu'à la desquamation qui, elle aussi, ne varie pouvant se faire en fine poussière, en larges lambeaux ou comme dans la scarlatine.

Ce polymorphisme, dans ses symptômes les plus essentiels, est un des traits essentiels de la dengue.

Complications. — Les complications de la dengue sont rares, si on les compare à celles de la scarlatine et de la rougeole, dont nous l'avons rapprochée à plus d'une reprise, et si l'on tient compte du nombre considérable de sujets qui en sont frappés en temps d'épidémie.

On a signalé, du côté du système nerveux, des convulsions ou du coma, surtout chez les enfants, des paralysies plus ou moins durables, parfois de l'amaurose à la suite des formes hyperthermiques. — Le docteur Chasseaud rapporte même quelques cas d'incoordination musculaire, d'ataxie, qui rentreraient dans le cadre des pseudo-tabes infectieux. Des observations analogues avaient déjà été rapportées par Poggio dans les épidémies de Cadix et de Ténérifl'e.

Rien de bien précis n'a été observé du côté du cœur. Cependant, de Brun signale dans certains cas un souffle systolique à la pointe, qu'il attribue à une insuffisance mitrale passagère due à un mauvais fonctionnement des muscles papillaires.

Les organes de la respiration sont absolument indemnes dans l'immense majorité des cas, et ce n'est pas là un des moindres arguments qu'on peut invoquer pour différencier totalement la dengue de la grippe.

Les atteintes du côté du tube digestif sont si fréquentes qu'elles entrent dans le cadre même de la maladie. Il est des cas, cependant, où les symptômes d'embarras gastro-intestinal sont si accentués, que, s'ils ne constituent pas une complication à proprement parler, ils donnent lieu tout au moins à une forme spéciale de la maladie : c'est la forme gastrique (de Brun).

De Brun a noté quelques cas de congestion hépatique avec ictère, et un cas d'ictère grave.

On a signalé aussi quelques phénomènes congestifs du côté des glandes salivaires, qui peuvent môme suppurer. Mais les complications les plus fréquentes sont les adénites du cou, des aisselles et des aines, s'accompagnant ou non de lym phangites réticulaires et se terminant par résolution au bout de quelques jours.

SYMPTOMATOLOGIE.

Marche. — Durée. — Terminaison. — La marche de la dengue peut être divisée, comme nous l'avons vu, en 4 périodes.

Après une période d'incubation qui ne dépasse pas i jours , les symptômes caractéristiques de la période d'invasion s'installent plus ou moins brusquement suivant les cas et sont précédés ou non de prodromes.

La période dlnvasion dure plus ou moins longtemps suivant les épidémies : 24 à 48 heures dans les épidémies de l'Inde et d'Amérique; T), 4, 5 jours même dans la dernière épidémie de Syrie. A ce moment la fièvre tombe, les douleurs s'amendent, Véruption terminale survient qui ne se prolonge pas au delà de 48 heures, pour faire place à une desquamation dont la durée moins bien limitée peut atteindre 10 et même 15 jours et au delà.

La durée de l'affection est en somme très variable; elle oscille entre 5 et 10 jours, mais les cas ne sont pas rares où cette limite est largement dépassée (de Brun).

La guérison est la règle dans la dengue. Malgré lajirusquerie da ses attaques, malgré la violence de ses symptômes, il est rare que la maladie se termine par la mort.

Très souvent la convalescence traîne en longueur et se traduit par une faiblesse musculaire et une apathie intellectuelle vraiment caractéristiques.

L'anorexie, qui est un des symptômes de la maladie, peut également se prolonger de façon à empêcher l'alimentation du malade.

Les rechutes ne sont pas rares ; les symptômes en sont généralement moins accentués que ceux de la première atteinte.

Une première attaque ne confère pas l'immunité. Pour certains auteurs, les récidives, loin d'être une exception, seraient même très fréquentes; « certains malades offrent à ce sujet une prédisposition toute spéciale et sont pris une ou deux fois à chaque épidémie » (de Brun).

Pronostic. — Le pronostic de la dengue est bénin; tous les auteurs sont d'accord sur ce point. C'est à peine s'ils rapportent quelques cas de mort pouvant lui être attribués avec certitude.

Le pronostic des complications est également favorable ; il l'est cependant moins chez les enfants, qui peuvent être pris de convulsion ou de coma. Chez eux, la terminaison fatale a été constatée quelquefois.

Diagnostic. — Le diagnostic de la dengue', facile en temps d'épidémie, l'est beaucoup moins quand il s'agit de dépister les premiers cas qui se présentent à l'observateur. Elle peut simuler un grand nombre d'affections suivant la prédominance et la modalité de tel ou tel symptôme.

Les premiers cas de l'épidémie de Syrie, observés par de Brun, rappelaient à leur début de véritables embarras gastriques fébriles , mais la fréquence de l'affection, l'abattement, les douleurs et, plus tard, l'éruption, permirent bientôt de rapporter la maladie à sa véritable cause.

La courbature qui accompagne la dengue ainsi que le catarrhe des voies digestives peuvent faire penser à la forme gastro-intestinale de la grippe, mais l'absence de tout symptôme pulmonaire, la marche de la température, l'évolution cyclique de la maladie, suffisent en général pour éviter toute confusion.

Quand la maladie présente des phénomènes de prostration et d'anéantis-

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DËNGUE.

sèment plus accentués, quand surviennent des épistaxis, de l'insomnie, du délire, on peut songer à une dothiénentérie. Mais la soudaineté de l'invasion, l'ascension brusque de la fièvre, qui caractérisent le début de la dengue, sont en opposition formelle avec la marche graduelle, progressive, de la fièvre typhoïde. Au surplus, si le doute se prolonge, on pourra se rappeler que la ' constipation est la règle dans la dengue, et que la diarrhée survient seulement à titre de complication et à une période plus avancée de la maladie.

Comme généralement ces épidémies de dengue se produisent dans des régions paludéennes, un accès pernicieux peut, dans certains cas, faire croire à l'invasion fébrile de la dengue; grâce aux symptômes douloureux et à l'éruption, le doute ne saurait se prolonger.

D'autre part, la violence de la douleur, qui imprime à la dengue un cachet tout particulier, qui lui donne même un air de gravité qu'elle est loin d'avoir réellement, peut, suivant son siège, faire croire soit à une attaque de rhumatisme articulaire aigu, soit à un simple rhumatisme musculaire, au lombago ou au torticolis. Cependant l'absence de toute réaction inflammatoire au niveau des articulations douloureuses, l'état gastrique très prononcé dans un cas, tandis qu'il fait défaut dans l'autre, permettront d'étabhr dès le début, avant l'apparition de tout exanthème, un diagnostic positif. Quant au rhumatisme musculaire, il est exceptionnel qu'il donne lieu à une fièvre aussi vive que celle qui marque le début de la dengue.

Il n'est pas jusqu'à l'éruption qui, si elle aide souvent au diagnostic, ne puisse également rappeler, suivant les cas, celle de la rougeole, de la scarlatine, de la variole, de l'érysipèle de la face, de l'urticaire.

La rougeole est presque exclusivement l'apanage du jeune âge, tandis que la dengue frappe aussi bien les enfants que les adultes; elle s'annonce par des phénomènes congestifs du côté de la conjonctive, de la pituitaire et s'accompagne presque toujours de déterminations pulmonaires qui sont exceptionnelles dans la dengue.

La scarlatine, malgré la brusquerie de son début, qui ressemble à celui de la dengue, s'en distinguera par l'angine, par l'absence de douleurs aussi bien que par la localisation de l'éruption, qui, au début, se fait aux aines et aux aisselles, et surtout par l'aspect de la langue et l'intégrité du tube digestif.

L'invasion de la dengue, c^uand elle donne lieu à une fièvre vive, à de la céphalalgie, à des douleurs lombaires violentes, à des vomissements, peut faire penser à la variole, surtout quand un certain nombre de papules apparaissent à la face. Mais la marche de la température, l'évolution ultérieure de ces papules, qui ne se transforment pas en vésico-pustules, ne permettent pas une confusion de longue durée.

L' « initial rash » sera distingué de l'érysipèle de la face par l'absence totale de douleurs au niveau de l'éruption et également par l'absence du bourrelet qui la limite.

L'urticaire s'accompagne rarement d'un appareil symptomatique aussi complet; les démangeaisons sont plus vives, et la marche est essentiellement différente.

Étiologie. — Nature. — La dengue est une maladie extrêmement contagieuse; elle est de plus d'une réceptivité extrême. Les conditions individuelles d'âge, de sexe, pas plus que les conditions sociales, que celles de race et de

SYMPTOMATOLOGIE

nalioiialilé, n'ont d'influence sur la production de la denguc (Mahé); ainsi s'explique la dilTusion rapide de la maladie.

En temps d'épidémie, peu de personnes échappent aux atteintes de la dengue. tlette extension rapide de la maladie ne peut s'expliquer que par la contagion lelle était déjà l'opinion de la plupart des observateurs avant l'épidémie de Syrie et d'Asie Mineure de 1889. Étudiée à ce point de vue avec beaucoup de soins par de Brun à Beyrouth, par Chasseaud à Smyrne, l'épidémie de 1889 a établi d'une façon définitive que la dengue est une maladie contagieuse. Ces deux observateurs ont pu suivre à différentes reprises l'extension successive de la maladie aux personnes d'une même maison, d'une même l'ue, d'un même quartier, de la ville entière.

« Toujours (et je laisse à ce mot son acception la plus étroite et la plus stricte), toujours les gens d'une même maison ont été malades en même temps, ou successivement à des intervalles très rapprochés (de Brun) ».

Analysant sa marche envahissante depuis la côte de Syrie jusqu'à Constantinople et la Macédoine, les deux auteurs précités sont arrivés à cette conclusion (jue la dengue a été toujours transportée d'une région à l'autre par des voyageurs atteints eux-mêmes de la maladie. Aussi la propagation s'est-elle effectuée non pas en raison de la proximité des localités, mais bien plutôt en raison de la iacilité des communications.

Pour quelques observateurs, la dengue serait également contagieuse pour certains animaux, chiens, chats, etc.

Une tentative d'inoculation faite par Vodermann semble avoir été suivie de succès. L'injection du sang d'une femme atteinte de dengue, dans la veine d'un singe, produisit « un abaissement de température au début; mais le jour suivant il y eut une ascension thermique et des signes de malaise pendant deux jovu's. L'animal se tint ramassé sur lui-même, immobile sur une natte, le poil hérissé, refusant toute nourriture. La guérison survint au bout de quelques jours ». Les tentatives faites par divers autres expérimentateurs sont toujours restées négatives.

C'est donc la contagion qui imprime à cette affection ce caractère épidémique, que pevi de maladies possèdent au même degré. Aussi est-il de notion courante que, dans les pays atteints de dengue, les 5 quarts, les 4 cinquièmes de la population payent leur tribut à la maladie.

La dengue a besoin de chaleur pour évoluer. Hirsch a fait remarquer que, <piand elle se déclare en dehors des tropiques, c'est toujours pendant les saisons chaudes, en été ou en automne. La chaleur, l'état hygrométrique (de Brun), ne peuvent être que des causes occasionnelles qui favorisent le développement, l'extension de la maladie. Il ressort en effet de sa description, de ses symptômes et surtout de sa contagion que la dengue est avant tout une maladie infectieuse. La maladie se limite, en général, aux régions tropicales et subtropicales.

La dengue ne semble ne pas pouvoir s'acclimater à une altitude supérieure à 500 ou 400 mètres. De Brun a constaté qu'autour de Beyrouth, la dengue épargnait les localités situées dans le Liban.

On peut affirmer que la cause prochaine déterminante de l'affection est à coup sur un micro-organisme spécifique encore inconnu.

S'il est hors de doute que la dengue entre dans le cadre des maladies parasitaires, il est plus difficile de préciser sa place à côté de telle ou telle affection.

IFERNAND WIDAL.}

DENGUE.

Quoique l'intensité des phénomènes généraux, la violence de la courbature, de la prostration, de l'état gastrique établissent une grande anologie entre la dengue et la grippe, l'immense majorité des observateurs sépare les deux affections. Telle a été l'opinion presque unanime de l'Académie de médecine (séance du 17 décembre 1890) (').

En dehors des signes cliniques qui les distinguent (déterminations pulmonaires dans la grippe, éruption dans la dengue), l'extension des deux maladies est loin de se produire de la même façon, et, comme nous venons de le voir, leur histoire étiologique diffère complètement.

Le tableau clinique de la maladie, son extrême contagiosité, rapprocheraient plutôt la dengue des fièvi-es éruptives, avec cette restriction toutefois que son exanthème, n'ayant pas de caractères propres et procédant à la fois de la rougeole, de la scarlatine ou de la variole, reste essentiellement polymorphe. La dengue se distingue encore des fièvres éruptives par l'absence totale de déterminations viscérales, telles que bronchite ou broncho-pneumonie, angine ou néphrite.

Distribution géographique. — Il existe pour la dengue deux grands foyers d'origine, l'un américain et l'autre indo-malais, qui ont toujours été le point de départ des épidémies. Le foyer asiatique semble avoir augmenté son extension, alors que celui d'Amérique, au conti^aire, n'a donné lieu qu'à des épidémies insignifiantes, depuis la grande épidémie de 1848.

De Brun rappelle que la dengue a fait sa première apparition en Syrie en 1861 (Suquet), et qu'à partir de cette époque elle s'est manifestée à Beyrouth tous les ans, ou tous les deux ans, d'une façon épidémique. Il affirme de plus que ces épidémies successives n'étaient pas le résultat d'une importation, mais bien une nouvelle manifestation de la dengue, qui, après une première invasion, est devenue endémique en Syrie. Il en conclut avec raison que la dengue s'est acclimatée dans la région, comme elle s'était acclimatée successivement en Egypte et en Cyrénaïque.

Cette extension progressive de la maladie, jointe à la fréquence des relations commerciales entre les côtes d'Egypte et de Syrie, et celles d'Italie et de France, porte à présager l'invasion probable de l'Europe méridionale dans un avenir plus ou moins éloigné (de Brun).

Telle était d'ailleurs également l'opinion de Mahé, en 1882, quand il écrivait : « Mais il faut se tenir sur la réserve, car rien ne nous assure que la dengue n'envahisse un jour nos latitudes plus élevées du vieux continent, surtout à la faveur des chaleurs estivales et par suite de l'importation réitérée de ces foyers indo-malais, qui paraissent en ce moment dans une énergique activité. »

Traitement. — La dengue, maladie cyclique bénigne et à évolution réglée ne réclame pas une thérapeutique active.

Si les douleurs sont trop vives, on aura recours à l'antipyrine, aux injections sous-cutanées de morphine et aux potions de chloral. Si l'embarras gastrique est très prononcé, on le combattra par l'usage de quelques laxatifs ou d'une dose d'ipécacuanha. Si la température est trop élevée, on administrera le sulfate de quinine ou les affusions froides.

(') Voy. art. Grippe, p. 215 et suiv.

PALUDISME

Dans la convalescence souvent compliquée de débililation, on aura souvent à ordonner la médication tonique, le quinquina, les amers, les astringents, les ferrugineux.