CHAPITRE III PALUDISME

Définition. — Sous le nom de paludisme, nous décrirons une maladie infectieuse, spécifique, déterminée toujours par un hématozoaire spécial découvert par Laveran. Variable dans ses formes et son évolution, cette maladie a reçu à travers les âges des noms très divers, tirés de son étiologie, de sa thérapeutiqui" ou de son allure clinique : fièvres palustres, fièvres maremmatiqites, fièvres telluriques, malaria (mauvais air), infection palustre, intoxication tellurique, fièvres à quinquina, fièvres intermittentes, fièvres réniittentes.

Le mot paludisme proposé par M. Verneuil est adopté aujourd'hui par la majorité des auteurs et notamment par M. Laveran, dans son traité récent : « Il est court, il rappelle l'origine principale des fièvres et il ne donne pas une fausse idée de la nature des accidents comme font quelques autres dénominations, celle de fièvre intermittente, par exemple (') ».

Historique. — L'histoire dti paludisme est aussi vieille que la médecine, et ses origines remontent aux livres hippocratiques. Il fut longtemps compris dans le groupe des fièvres que les anciens appelaient essentielles et confondu ainsi avec la fièvre typhoïde, le typhus exanthématique et récurrent, la fièvre jaune, certaines formes de dysenterie.

« Il a fallu plusieurs siècles d'observation et de discussion, disent MM. Kelsch et Kiener(-), pour distinguer ces fièvres les unes des autres et les individualiser. L'historique de la malaria n'est autre chose que le récit de la lente et progressive séparation de cette maladie avec les autres fièvres essentielles et notamment avec la fièvre typhoïde. »

Nous ajouterons que cet historique est aussi le récit de la lente et progressive fusion, dans une même étiologie, des types intermittents, rémittents, continus, pseudo-continus et subcontinus de la malaria.

Lorsque, vers la moitié du xvii'^ siècle, l'usage du quinquina se répandit en Europe, Torti, parmi les fièvres dites essentielles, reconnut tout un groupe justifiable du quinquina; il y fit entrer les fièvres intermittentes et la subcontinue. Le cadre ainsi dressé par Torti était excellent; il comprend à peu près tout ce que nous désignons aujourd'hui du nom de fièvres paludéennes.

A peu près vers la même époque, Morton esquissa le premier l'étiologie de la maladie qui nous occupe, en montrant qu'elle était engendrée surtout par l'air marécageux. L'air palustre, chargé de particules hétérogènes et vénéneuses, la saison d'automne pendant laquelle les matinées et les soirées sont froides, telles sont, disait Morton, les causes évidentes des fièvres intermittentes, et

(') A. Laveran, Du paludisme el de son hématozoaire, 189L Préfece. (*) Kelsch et Kiener, Traité des maladies des pays chauds, 1889.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2' édit. — IL 17

IFERNAND WIDAL.]

PALL DISME.

voilà pourquoi ces fièvres sont endémiques dans les conlrées marécageuses, et pourquoi elles sont épidémiques en automne.

Jusqu'à la fin du xvin<^ siècle, les idées si justes de Morton furent adoptées par ses successeurs : par Lancisi, qui observait dans les Romagnes; par Lind, qui, pendant les grandes entreprises coloniales de l Anglelerre, observait dans tous les climats du globe : par Pringle. qui suivait les campagnes de Flandre. d'Allemagne, d'Écosse et de Hollande; par Baumes, qui dissertait devant la Société royale de médecine de Paris. (Kelsch et Kiener.)

La séjDaration des grandes pyrexies était donc sur le point de s'accomplir: mais le système de Broussais, méconnaissant la spécificité étiologique des maladies, vint pour laisser tomber dans l'oubli ces lentes acquisitions. Dans la rate noire et dii'tluente, dans le foie engorgé, dans l'estomac et l'intestin congestionnés, dans le cerveau de coloration brune, on ne vit plus que de la gastro-splénite . de la gastro-hépatite, de la gastro-entérite, de la gastrocéphalile. marques d'une inflammation qu'il fallait traiter par la médication spoliatrice. On abandonna le sulfate de quinine, el certains allèrent même jusqu'à proclamer le danger de son usage dans certaines formes de la maladie. On saigna les malades et, à la suite de cette thérapeutique, les désastres furent terribles dans notre armée pendant les premières années de l'occupation de l'Algérie. (Kelsch et Kiener.)

C'est alors que Maillot prescrivit le sulfate de quinine à fortes doses dans toutes les formes de la malaria et refit ainsi la conquête de l'Algéiùe. On a donc pu dire, avec raison, que l'Algérie n'aurait jamais été conquise sans l'arme de la quinine.

Lorsque Bretonneau et ses élèves, de 1826 à 1829, curent démontré que l'ulcération des plaques de Peyer était la lésion caractéristique de la fièvre typhoïde, il ne fut plus possible de confondre cette pyrexie avec la malaria. 11 manquait cependant encore à la malaria un critérium anatomique. La coloration noire de la rate, du foie et du cerveau avait frappé déjà bien des anatomo-pathologistes; Meckel, puis Vircliow, en 1859, avaient montré que cette couleur particulière était due à la présence d'un pigment noir dans le sang, mais ce furent les travaux de Frerichs qui vulgarisèrent plus tard cette notion anatomique et en montrèrent toute la valeur.

En ces dernières années, bien des points de l'anatomie pathologique de la malaria se sont élucidés à la lueur des travaux sortis de l'Ecole française, de Kelsch et Kiener, de Lancereaux et de Cornil.

Quant au caractère spécifique de la malaria, ce n'est pas une lésion anatomique qui le fournit, mais la présence de parasites spéciaux. En découvrant, il y a tantôt vingt ans, les hématozoaires du paludisme, Laveran a donné de la maladie un critérium certain; il a montré, en outre, que le pigment en circulation dans le sang n'était que le produit de la vie du parasite.

La découverte de Laveran, confirmée aujourd'hui de, tous côtés, a établi sur des bases solides l'étiologie de la pathogénie des lésions de la malaria. On peut la définir une maladie parasitaire, due à la pullulation, dans le sang, de protozoaires d'un genre particulier.

i-rrioLOGiE.

ÉTIOLOGIE

Fréquence. — Nous avons vu que la malaria était de tous les temps, elle est presque de tous les pays, avec des prédilections très marquées, il est vrai, pour certaines contrées. Elle est la maladie la plus répandue.

Dans quelques régions, la malaria frappe ses coups d'une façon continue. C'est la maladie avec laquelle il faut toujours compter, et qu'il faut savoir dépister sous les masques les plus divers. Pour ne citer qu'un exemple, Pampoukis('), par ses statisti(pies récentes, démontrait qu'en Grèce le tiers des maladies est dû au paludisme.

Le paludisme est donc un des plus grands fléaux qui aient accablé riiumanité. Il a été souvent la cause de désastres terribles qui ont occasionné la mort simultanée de milliers d'individus. Au point de vue historique le plus fameux de ces désastres est peut-être celui de Walclieren en I809(^). A cette époque, l'Angleterre avait envoyé sur l'Escaut une expédition formidable consistant en 4 4000 hommes et MO voiles. Napoléon, alors à Scliœnbrunn, avec sa sagacité ordinaire écrivit à ses ministres terrifiés pour les rassurer; il ordonna, d'autre part, à ses généraux de retenir les Anglais le plus longtemps possible, sans combattre, dans la région des fièvres, leur disant que tout le mal serait alors pour nos ennemis, qui dans cette contrée périraient inutilement de la fièvre, sans prendre ni Anvers, ni la flotte. Les choses se passèrent comme Napoléon l'avait prévu et nos troupes d'Anvers purent assister sans combattre au désastre de l'armée anglaise dont près de 27000 soldats entrèrent dans les hôpitaux.

Géographie. — Laveran("') fait observer : 1" que le paludisme augmente de fréquence et de gravité à mesure qu'on descend des pôles vers l'équateur: 2" que les principaux foyers du paludisme sont situés sur les côtes où le long des grands fleuves. On o})serve encore des foyers intenses dans les deltas des grands fleuves (Colin).

En Europe, l endémic palustre règne principalement sur les côtes méi'idionales. Les côtes d'Italie, de Sicile, de Grèce, les rives de la mer Noire, celles du Pô, du Tibre, du Danube, sont en effet les principaux foyers du paludisme sur notre continent. A partir de Saint-Pélersijourg (59° de latitude), le paludisme" disparaît presque complètement.

Si la plupart des vastes foyers fébrigènes de France ont à peu près disparu, il en reste encore dans notre pays en Sologne, dans les Landes et dans le Forez.

Aux Indes, en Chine, en Cochinchine, dans les îles de la Malaisie, les fièvres palustres font de grands ravages; elles sont presque inconnues à Taïti, en Australie et en Nouvelle-Calédonie. Elles sont très sévères sur les côtes de Guinée et du Sénégal; elles le sont encore à Madagascar; elles le sont moins

(') PampoukiS; l-Jlude clinique sur les fièvres |):iluslres rie Grèce {Journal des Connaissances' médicales, -1887).

(-) TniEns, Histoire du Consulat et de l'Empire, t. XI, p. lOi. l^) Laveiîan, Traité dei fièorcs palustres, 188'f, ji. '2.

[FERNAND WIDAL.}

PALUDISME

en Égyple et en Algérie. Les recherches récentes des médecins mihtaires français ont montré que la « fièvre des bois », au Tonkin, ressort du paludisme.

La malaria est très redoutable en Amérique, dans toute la zone tropicale; elle l'est encore sur les côtes du golfe du Mexique et des Antilles.

Les formes cliniques du paludisme varient suivant qu'on l'observe dans nos régions tempérées, dans les régions prétropicales ou dans les régions tropicales. D'une façon générale la maladie augmente de gravité en allant du nord au sud.

L'étude de la géographie médicale du paludisme montre encore, d'après Laveran : 1" que les fièvres palustres ne s'observent pas sur les hautes montagnes ou sur les hauts plateaux; 2" qu'un grand nombre de localités, autrefois désolées par la malaria, sont devenues très salubres, et , inversement, que certaines populations, qui pendant de longs siècles avaient été épargnées par les fièvres, ont vu tout à coup l'endémie palustre se développer parmi elles avec une grande force.

Influence de Laltitude. — L'altitude est une condition aussi défavorable que le froid au développement de la malaria. Mexico, avec ses lacs et ses marais, est entouré de pays à fièvre, mais, en raison de son élévation, la ville est presque indemne de paludisme.

Les habitants des pays à fièvre connaissent depuis longtemps l'influence salutaire de l'altitude. L'Arabe d'Algérie, pendant la saison des fièvres, quitte la plaine pour les hauts plateaux. Les Anglais, aux Indes, ont établi sur les hauteurs dos sanatoria, où les colons vont passer la saison dangereuse; nous avons de semblables établissements à la Guadeloupe.

Il suffit parfois d'une faible différence d'altitude entre deux localités voisines pour que, dans l'une, la malaria soit endémique et povu' que, dans l'autre, elle soit inconnue. Laveran a fait, à Constantine, la constatation suivante : dans la vallée du Rummel, qui se trouve à 150 mètres au-dessous de la ville, presque tous les habitants sont frappés de paludisme et souvent sous les formes les plus graves; au contraire, les habitants de Constantine ne sont presque jamais atteints de malaria.

Déplacements de la maladie. — Au Congrès de Berlin, A. Celli(') faisait observer avec juste raison que, pour classer un pays à malaria, il était nécessaire d'y recueillir des observations pendant un certain nombre d'années. Ainsi, on pourrait faire de temps en temps, disait-il, par exemple de dix en dix ans, les corrections de la carte de la malaria.

Dans certaines contrées, on peut presque à volonté faire naître et disparaître le paludisme.

Il est des terres que l'on ne peut remuer sans faire éclater la maladie. Les grands mouvements de terrains peuvent faire apparaître la fièvre palustre, même dans les pays où elle ne sévit pas d'habitude. Ne l'a-t-on pas vue éclater à Paris en 1811, lorsqu'on creusa le canal Saint-Martin? Elle est restée depuis endémique sur ses rives; elle éclata encore en 1840, lors de la construction des fortifications.

(') Angelo Celli, Les Maladies malariennes; leur extension géographique (10" Congrès inlernalional des sciences médicales, tenu à Berlin; Gaz. hehdom. de Méd. et de Chir., 1890, p. 422^.

ÉÏIOLOGIE.

L'abandon d'un pays, la dévastation des terres, peuvent augmenter la gravité de l'endémie palustre. L'air de la campagne romaine, dont l'insalubrité est aujourd'hui proverbiale, était autrefois si salubre que l'on préférait pour leur vigueur les soldats fournis par les tribus rustiques à ceux des tribus urijaines (Colin) ('). Il est vrai que lors de la république romaine, le Latium était un des pays les plus fertiles du monde, et que depuis des siècles les champs cultivés ont disparu de Vagro romano.

Les travaux d'art, la culture, chassent la malaria d'une contrée. Les côtes de Hollande, autrefois dévastées par le paludisme, en sont presque indemnes depuis les premiers travaux d'endiguement dont elles ont été l'objet; Graves avait remarqué que le drainage des terres, en Irlande, avait eu les mêmes bons résultats; la malaria a diminué dans la campagne romaine depuis le dessèchement de ses marais; en Algérie, l'endémie palustre a presque complètement disparu de la plaine de la Mitidja, depuis qu'on a défriché son sol (Laveran).

II est probable que les arbres et les plantes assainissent le sol en le drainant et en le desséchant, bien plutôt qu'en mettant en oeuvre sa puissance végétative (Laveran).

On a signalé, en ces derniers temps, l'accroissement de la malaria, en Suède, dans certains districts de la Virginie. Bien plus, en 1861), la maladie a l'ail sa brusque apparition dans l'île de la Réunion, où elle n'avait jamais existé; peut-ôtre le germe avait-il été transporté avec des plantes venues de Madagascar.

Sans nul doute, les marais sont des milieux de prédilection pour l'agent de la malaria ; les marais Pontins, les Palus Méotides, sont justement célèbres pour leur action morbigène, et les expressions de fièvres palustres, fièvres des marais, paludisme, sont justifiées par cette étiologie. II est pourtant des contrées marécageuses où la malaria est inconnue, sans doute parce que la graine manque alors au terrain. Inversement, la malaria peut sévir là où les marais font défaut, dans les plaines basses, mal drainées, là où existent des canaux ou des fossés mal entretenus et mis à sec pendant l'été. Voilà pourquoi, suivant le mot de Laveran, le paludisme est une maladie des campagnes, de même que la fièvre typhoïde est une maladie des villes. C'est dans les quartiers les plus populeux de Rome que le paludisme fait le moins de ravages (Colin).

Ce que nous avons dit déjà de l'étiologie de la malaria nous montre qu'il faut au miasme palustre, pour se développer, trois facteurs invoqués par Laveran : « 1" de la terre, jamais les fièvres palustres ne prennent naissance sur les navires en pleine meV; 2" de la chaleur, il n'y a pas de fièvre dans les régions polaires; d'autre part, dans les pays tempérés et chauds, l'apparition de l'endémo-épidémie annuelle coïncide toujours avec le printemps ; 5" de riiumiditè, dans les pays tropicaux, lorsque le sol est desséché depuis longtemps, les fièvres disparaissent, mais il suffit de quelques jours de pluie pour rendre à la terre sa puissance fébrigène. »

« Le miasme palustre est transportable à distance, des faits très nombreux démontrent ipi'il faut redouter les vents qui ont passé sur des marais fébrinigènes ; il est pesant, il s'élève peu dans l'atmosphère; dans une même maison, les habitants du rez-de-chaussée sont plus exposés que ceux des étages supérieurs; enfin le miasme palustre est constitué par des particules solides, car il

(') L. Colin, Tia'lé t'es pèure; inlcrmillenle». 1870, p. iO.

[FERNAT^D WIOAL ]

PALUDISML

est arrêté par une foret, par un rideau d'arbres, qui filtrent pour ainsi dire l'air, comme fait l'ouate dans les expériences de Pasteur et de Tyndall. »

Endémo-épidémie. — Dans un même pays, les formes de la maladie varient suivant les saisons. La malaria est en effet une maladie saisonnière ; elle ne règne pas pendant toute l'année, même dans les contrées où elle fait le plus de ravages. M. L. Colin a remarqué qu'à Rome les fièvres de première invasion apparaissent presque à jour fixe, vers le 5 ou le () juillet. M. Laveran a observé, pendant trois ans de suite à Constantine, que les premiers cas de fièvres de première invasion se produisaient vers la fin du mois de juin, les derniers dans le courant du mois de novembre; pendant les autres mois on n'observait que des fièvres intermittentes de récidive. Il y avait donc à certaines périodes de l'année une véritable épidémie, et cette marche de la maladie explique bien le mot endémo-épidémie, employé par quelques auteurs. Semblable endémoépidémie s'observe dans presciue toutes les contrées à malaria. C'est après les grandes pluies, vers la fin de l'été, au commencement de l'automne, que les fièvres apparaissent en Grèce. A cette époque on a encore pendant quelque temps, dit Pampoukis, des chaleurs qui provoquent des fermentations dans le sol marécageux et le développement du miasme palustre.

Les influences cosmiques exercent souvent une action considérable sur l'éclosion du paludisme. Dans les pays à fièvre, il suffit parfois d'un coup de vent, d une pluie abondante suivie de sécheresse et d'évaporation du sol, pour faire éclater la maladie.

Races. — La race nègre jouit presque de l'immunité pour les fièvres palustres. Les nègres acclimatés en Amérique ou en Europe sont plus sensibles à la maladie. Les fièvres palustres n'épargnent ni les Indiens, ni les créoles. D'après Laveran, en Algérie la maladie est moins sévère chez les Arabes que chez les Européens.

Age. — Le paludisme est de tous les âges; on peut l'observer chez les tout jeunes enfants. Il paraît même probable qu'il est congénital et peut être transmis de la mère au fœtus. Laveran a recueilli un certain nombre de cas de paludisme chez des nouveau-nés dont les mères étaient atteintes de fièvre intermittente (Faits de Sue et de Hawelka, de Playfair et de Duchek, de Bohn et de Bureau) (').

Dans les pays palustres on observe une véritable déchéance physique et morale de toute la population, dont la taille moyenne et la vie moyenne sont sensiblement diminuées.

Profession. — Il y a des gens qui, par leur profession, sont prédisposés au paludisme. Les jardiniers, les ouvriers terrassiers, ceux qui dessèchent les marais ou curent les ports, sont plus fréquemment atteints. Les soldats en campagne, en proie aux privations et aux fatigues, obligés de coucher sur le sol, sont, dans les pays à malaria, une proie toute désignée pour la maladie. Les fatigues, les maladies antérieures, toutes les causes débilitantes, en un mot, prédisposent au paludisme. L'accès de fièvre est souvent rappelé par un traumatisme, surtout si ce traumatisme porte sur la rate (de Brun).

(') Voy. Laveuan, Du ]jaliidigme el de son hcmalozoa're. y. I.'w.

ÉTIOLOGIE.

PARASITOLOGIE

Histoire. — Depuis un demi-sièfle que Ton a commencé à rechercher les j)arasiles de la malaria, on a cru souvent trouver les agents pathogènes de la maladie. L'histoire de ces recherches peut être divisée en trois phases bien distinctes : dans la première on incrimine des végétaux microscopiques, des algues; dans la seconde, on accuse des schizomycètes, des bactéries analogues à celles que i on était accoutumé à rencontrer dans les autres maladies infeclieuses; dans la troisième, enfin, Laveran démontre que ce sont des microzoaires, liabitant le sang, ou pour mieux dire des hématozoaires, et nombre de médecins viennent confirmer sa découverte.

Dans la première période, plusieurs expérimentateurs avancent avoir trouvé une grande quantité de mucédinées dans l'air des pays à fièvre intermittente, ou dans les brouillards des marais.

Salisbury, en 1866, expose à l'air des marais du Mississipi et de TOhio des plaques de verre et y voit se déposer des cellules allongées disposées en séries. 11 retrouve ces formes dans le sol, mais ne les rencontre plus à une faible hauteur au-dessus de la surface. Il fait de ces végétaux une algue, la palmella f/emiasma, et prétend reproduire la maladie en la faisant inhaler à des sujets sains.

En raison de leur apparence scientifique, ces recherches furent accueillies avec une certaine faveur et devinrent le point de départ d'autres investigations, faites toutes dans le but de rechercher des champignons. Lanzi et Terrighi retrouvèrent des algues microscopiques {bactcrium briDieiiin) dans l'eau de la campagne romaine. Ilanon et Corfunt, de Bruxelles, rapportent, en 1866, qu'ils furent atteints de fièvre intermittente en étudiant des algues et des plantes des marais qu'ils conservaient dans leur chambre. Balestra, deux ans plus tard, prétendit avoir déterminé sur lui, à deux reprises diiïérentes, l'éclosion d'une fièvre palustre en respirant fortement au-dessus d'un vase contenant l'eau (les marais Ponlins où il cultivait une algue abondant dans toute la campagne romaine (ah/a miasmafica). Dans le même ordre d'idées, Schutz rapporta un cas de fièvre inlermillente chez une personne qui cultivait dans sa chambre des oscillariées.

La confusion devait être aussi grande dans la période qui suivil.

Dans cette seconde période, on trouve, avons-nous dit, des schizomycètes. En 1879, Klebs et Tommasi-Crudelli, au moyen de cultures fractionnées, séparent du sol, de la boue et de l'air de la campagne romaine des bacilles. Ce sont des bâtonnets, disent-ils, longs de 2 à 7 [x, s'accroissant en filaments enroulés, se cloisonnant par formations d'espaces clairs et intermédiaires et donnant des spores à leurs extrémités ou dans leur intérieur.

Klebs et Tommasi-Crudelli dirent avoir donné la fièvre intermittente aux lapins en leur inoculant des cultures de leur microbe. \ l'autopsie, ils trouvaient la rate décuplée de volume, et dans les ganglions lymphatiques, dans la moelle des os, dans la rate, ils constataient un dépôt de pigment noir. Ils appelèrent leur microbe le bacUlm malariee.

Entre 1879 et 1882, nombre d'auteurs en Italie publièrent des travaux confirmatifs de ceux de Klebs et Tommasi-Crudelli.

PALUDISME

Ceci, inoculant des lapins avec l'eau des marais, retrouve dans leur sang des spores du bacillus malariœ; Perroncito, Marchiafava, Ferrai-esi, en trouvent dans le sang des malades ou en retirent directement du sang des fébricitants. On alla même jusqu'à trouver des bacilles nombreux dans le sang périphérique pendant le frisson, et à les voir disparaître pendant l'acmé, pour ne plus trouver que leurs spores.

Ceci, en 1882, prétendit aussi, de son côté, avoir provoqué des accidents palustres chez des chiens et des lapins en injectant dans leurs veines des cultures obtenues avec les microbes des terrains palustres.

En 1885, Schiavuzzi, dans le Journal de Cohn, publiait un travail confirmatif des idées de Klebs et de Tommasi-Crudelli.

Golgi chercha à vérifier les assertions de Schiavuzzi, en faisant des expériences sur des lapins avec les cultures du bacille préparées par Schiavuzzi luimême. La conclusion de Golgi est que le bacille de Klebs, Tommasi-Crudelli et Schiavuzzi n'a rien à faire avec le paludisme.

D'ailleurs un autre Italien, Arcangelli, écrivait dès 1887 : « Depuis le moment où il a été découvert, le bacillus malarias a été toujours en perdant du terrain, au point qu'aujourd'hui il est presque complètement abandonné. »

Le prétendu bacillus malariœ ne présente donc plus qu'un intérêt historique.

La troisième période de l'histoire des parasites du paludisme, celle de l'hématozoaire, est presque contemporaine de la seconde.

Les premiers travaux de M. Laveran datent de 1879. Il raconte ainsi comment il fut amené à la découverte des hématozoaires du paludisme :

« Il est bien probable, pour ne pas dire certain, que si à l'exemple de mes prédécesseurs j'avais recherché dans l'air, dans l'eau ou dans le sol des localité? marécageuses le parasite du paludisme, j'aurais échoué comme eux dans cette difficile entreprise. Heureusement pour moi je ne m'engageai pas, lors de mon arrivée en Algérie, sur cette route pleine d'obstacles.

« Je cherchais à me rendre compte du mode de formation du pigment dans le sang des paludiques, lorsque je fus amené à constater qu'à côté des leucocytes mélanifères déjà décrits on rencontrait des corpuscules sphériques, hyalins, sans noyau, d'ordinaire pigmentés, et des éléments en croissant très caractéristiques.

« J'en étais là de mes recherches et j'hésitais encore à croire que ces éléments étaient des parasites, lorsque le 6 novembre 1880, en examinant les corps sphériques pigmentés précités j'observai sur les bords de ces éléments des fdaments mobiles ou flagella, dont les mouvements extrêmement vifs et variés ne me laissèrent aucun doute sur la nature animée de ces éléments. » {Arch. de Médec. expériment., t. I, p. 803.)

Dans une série de travaux, Laveran a poursuivi et poursuit toujours dans une série de travaux remarquables l'étude de ces éléments.

Dès 1882, Richard avait confirmé la découverte de Laveran, mais on devait se heurter encore à bien des résistances. En France, M. Laveran dut convaincre un à un tous ses contradicteurs.

Quatre ans après les premiers travaux de Laveran, en 1885, Marchiafava et Celli notaient dans le sang des corps en croissant et des corps pigmentés et

PARASITOLOGIE.

les considéraient comme des dégénérescences pigmentaires dos globules rouges.

En 1884, Marchiafava et Celli non seulement n'admettaient pas la nature parasitaire des éléments décrits par Laveran dans le sang des paLudiques, mais ils inclinaient à croire, écrivait Marchiafava à Laveran, que l'agent du paludisme était une espèce de microcoque représenté par un corpuscule privé de pigments, microcoque qu'il trouvait en grand nombre dans les globules rouges.

De 1885 à 1888, Marchiafava et Celli s'efforcent de démontrer que les éléments désignés par eux, en 188(5, sous le nom de plasmode, sont les vrais parasites du paludisme et que ces plasmodes diiïeraient beaucoup des parasites de Laveran.

En 1889, Celli et Guarneri font une évolution complète. Ils admettent l'existence de tous les éléments décrits par Laveran, et comme lui ils considèrent que ces éléments ne représentent que les différents états d'un même parasite, qui est celui du paludisme. Ils admettent que les petits éléments amiboïdes, les corpuscules apigmentés, les microcoques, comme ils les avaient appelés, ne sont, comme Laveran l'avait toujours soutenu, que le premier degré de développement des corps sphériques pigmentés.

La revendication des auteurs italiens, qui veulent s'attribuer la plus grande part dans la découverte des corps amiboïdes, est donc inconcevable. Loin de méconnaître l'importance de ces éléments, Laveran a toujours dit que ces formes étaient celles qui se rencontraient le plus souvent dans le sang des paludiques; dans son Traité des fièvres palustres, il dit les avoir observées 389 fois sur 452 cas.

Nous avons insisté sur ce point de l'histoire des parasites de la malaria, car il s'agit pour nous d'une juste revendication patriotique. La conclusion à tirer de tout ce débat est celle émise par Laveran lui-même :

« Marchiafava et Celli sont arrivés tout simplement à vérifier en 1889 les faits que j'avais annoncés de 1880 à 1882. »

Dans les dernières années qui viennent de s'écouler, Sternberg, Councilman, W. Osier aux États-Unis, Vandyke Carter aux Indes, Metschnikoff, Sacharolî et Bartoschewitsch en Russie,. Coronado h la Havane, Plehn' à Potsdam, recherchant le parasite de la malaria dans les points les plus éloignés du globe, sont venus confirmer la découverte de Laveran.

Disons, pour être complets, que Golgi en Italie, de 1886 à 1889, a donné de bonnes études des parasites et a insisté particulièrement sur la l'orme en rosace que nous décrivons plus loin.

Morphologie du parasite delà malaria. — Les hématozoaires du paludisme se présentent d'après Laveran sous 4 types : 1° les corps sphériques; 2" les flagella; o° les corps en croissant; 4" les corps segmentés ou en rosace.

1" Corps sphériques. — Ils représentent la forme la plus commune. Ils sont souvent animés de mouvements amiboïdes qui les déforment plus ou moins. Ce sont des éléments hyalins, incolores, d'un diamètre variant de 1 à 8 p. et privés de noyaux. Ces corps sphériques sont libres dans le plasma sanguin ou accolés aux hématies, qui peuvent en porter 2, o ou 4. Ils vivent aux dépens des hématies, qui finissent par pâlir et disparaître complètement. Pour Marchiafava et Celli, et la plupart des auteurs, ces corps sphériques ne sont pas accolés aux hématies, mais vivent dans leur intérieur.

[FERNAND WIDAL ]

PALUDISME

Dans le sang frais leur conlour est marqué par une ligne très fine, tandis qu'ils ont un double contour dans les préparations fixées par dessiccation. On observe quelquefois des boules sarcodiques sur les bords. Les plus petits des éléments ne contiennent pas de grains de pigment ou nVn

FiG. 10. (D'tipi'ês L;ivernii)('i.

A. liéiiKilie normale. — E, C, hémalics avec des corps spliériquess de Irès pelil volume non pigmentés. — D. E, F, hémalies avec des corps sphériqiics de peUt volume pigmentés. — G, hématie avec un corps sphérique déformé par les mouvements amiboïdes. — II, I, hémalies avec plusieurs corps sphériques pigmentés. — K, corps sphérique pigmenté arrivé à son développement complet. — L, corps sphérique renfermant des grains de pigment en mouvemenl. — M. corps sphérique sur lequel on dislingue un douille conlour. — N, corps sphériques libres. — O, corps sphériques agglomérés. (Grossissement, 1 000 D. environ.)

ont que 1 ou 2; dans les corps amiboïdes plus volumineux, le nombre des grains augmente et ils se disposent en couronne régulière.

Au bout d'une demi-heure à trois quarts d'heure, les éléments amiboïdes perdent leur mobilité.

2' Fl.\gella. — Ce sont des filaments mobiles, animés de mouvements très vifs, accolés aux bords des corps sphériques de moyen volume, et imprimant

!'.(,. II. (D'après l.avei'an.)

A, corps sphérique présentant quatre flagella. — B, corps sphérique avec trois flagella, un des flagella présente un petit renflemenl. — C, corps sphérique avec un flagellum. — D, flagellum libre. (Grossissement, 1 000 D. environ.)

des déformations et des déplacements aux héinaties du voisinage. Leur longueur varie de 21 à 28 [j..

Ils présentent des éléments pyriformes à leur extrémité libre. Ces filaments

(') Ces figures sont empruntées au livre récent de M. Laveran.

PARASITOLOGIE.

sont quelquefois, en nombre considérable, à la surface d'un corps spliérique. L'élément présente alors l'aspect d'un animal muni de pseudopodes. Ces filaments se détachent à un moment donné et deviennent libres.

Leur fréquence, d'après Laveran, est de 92 pour 452 cas, mais ils doiveni souvent passer inaperçus. C'est de 15 à 20 minutes après la sortie du sang des vaisseaux qu'on les voit avec le plus de facilité.

7)° Corps en croissant. — Ce sont des éléments dont la longueur esl de 8 à y li. et la largeur de 2 [jl. Ils sont effilés et incurvés à leurs deux extrémités, d oii leur forme en croissant.

Leur contour est marqué par une ligne très fine et leur concavité esl formée

FiG. \i. (D'uprès Luvcran.)

A. B, corps en croissniil. — C, corps en croissant accolé à une liéniolie. — D. corps en croissant. — E, corps ovalaire. {Grossissement, 1000 D. environ.)

par une ligne également fine reliant les deux cornes du croissant. Vers leur partie moyenne, on trouve une accumulation de grains de pigment noir. Laveran en fait des hématies envahies par des hématozoaires.

4° Corps en rosace ou segmentés. — Laveran en avait fait d'abord des formes régressives du corps s])hérique. (lolgi les a bien décrits en 1886 et 1889. Ce

FiG. 15.

A, n, c, corps hyalins pi.ninenlés immobiles et déformes. — D, E. éléments sefiiiienlés ou en rosace, pigmentés au centre. — G, M, éléments provenant de la segmentation des corps en rosace. — — I, K, L, leucocytes mélanifères dont le noyau a été rendu très apparent par la coloration au carmin. (Grossissement, 1 000 D. environ.)

sont des éléments sphériques pigmentés au centre et régulièrement segmentés en secteurs. Ces secteurs finissent par se désagréger et, devenus libres, se Iransforment en petits corps sphériques amiboïdcs.

Évolution du parasite. — Ces formes que nous venons de décrire représentent les étals difl'érenls par lesquels passe le parasite polymorphe de Laveran.

On s'accorde aujourd'hui à classer l'hématozoaire parmi les sporozoaires, êtres essentiellement polymorphes. Il est intéressant d'étudier les relations existant entre les ditrérentes formes de l'hématozoaire.

Les corpuscules hyalins, non encore pigmentés, qui forment de petites taches claires sur les hématies, représentent la forme embryonnaire du parasite ; peu à peu, ces corps s'accroissent et leur volume finit par égaler ou même dépasser un

[FERNAND WIDAL ]

l'ALUDISME.

peu celui des hématies ; en même temps le nombre des grains de pigments augmente ; ces éléments, qui sont doués de mouvements amiboïdes, vivent à l'état de liberté dans le sérum du sang ou adhèrent aux hématies aux dépens desquels ils se nourrissent et qui leur fournissent le pigment. Les flagella se développent à l'intérieur des corps sphéri,ques et, à un moment donné, ils deviennent libres.

« Les corps segmentés représentent une des formes de reproduction des corps sphériques » (Laveran).

Différentes hypothèses ont été émises sur l'interprétation des corps en croissant. Pour M. Laveran, la relation de ces éléments avec les corps sphéricjues et les flagella ne paraît pas douteuse. Ce sont les croissants qui peuvent se transformer en corps sphériques, d'où s'échappent des flagella ; on peut quelquefois suivre les phases successives du développement des croissants dans les hématies. Ces croissants ne sont donc pas, comme certains auteurs l'avaient pensé, des formes stériles et dégénérées du parasite du paludisme. On ne trouve souvent que ces corps dans le sang des malades atteints des formes les plus

FiG. li. — Quelques aspects des éléments parasitaires du sang palustre, d'après W. Osier.

A, B, C, hématies auxquels sont accolés des corps sphériques pigmentés de petit volume. — D, E, corps sphériques pigmentés avec des llagealla. — F, G, H, corps en croissant. — I, K, corps ovalaires.

graves du paludisme. « Tant que les croissants persistent dans le sang d'un malade, on peut dire qu'une rechute de fièvre est imminente. »

Laveran admet, avec Mannaberg, que les croissants représentent des formes enkystées de l'hématozoaire du paludisme. Pour lui ce parasite se trouverait dans le sang sous deux formes principales : 1" corps amiboïdes libres dans le sérum ou accolés aux hématies; 2" corps enkystés dans les hématies présentant d'abord la forme sphérique, puis la forme en croissant.

Le sang des individus arrivés depuis peu de temps dans un pays palustre n'a pas encore subi d'altérations profondes. Aussi les parasites qui s'y trouvent sous forme de corps amiboïdes provoquent une vive réaction, deviennent la proie des leucocytes ; ils n'ont donc pas le temps de s'enkyster, pas plus que lorsqu'ils sont détruits par la quinine administrée à temps. Laveran, Marchiafava et Bignami ont noté, en effet, que les croissants s'observent souvent chez les individus qui n'ont pas été soumis à la médication quinique. Par contre, les parasites arrivés à l'état de corps en croissant résistent beaucoup mieux à la quinine qu'à l'état de corps amiboïdes. Chez les cachectiques, les parasites se développent dans vm sang appauvri où, ne rencontrant pas les mêmes obstacles que dans un sang normal, ils s'enkystent.

« En résumé, dit Laveran, je crois que le parasite du paludisme se développe d'abord dans le sang sous la forme de petits corps amiboïdes qui vivent à l'état libre ou qui adhèrent aux hématies ; en général, le développement de ces

PARASITOLOGIE.

éléments provoque une réaction vive; on est obligé d'intervenir et de donner la (juinine. Dans ces conditions Thémalozoaire n'arrive pas à sa phase d'enkystement; an contraire, chez les cachectiques, l'économie, habituée à la présence des parasites, réagit peu, l'hématozoaire peut parcourir toutes ses phases, pénétrer dans les hématies et s'enkyster, d'autant plus que le malade n'ayant pas d'accès violents, on tarde beaucoup plus à lui l'aire prendre de la quinine.

Phagocytose. — Le sang des paludiques n'échappe pas aux lois de la phagocytose. Depuis longtemps on a décrit des leucocytes mélanifères, nombreux surtout après les accès graves. Ce sont des leucocytes chargés des débris du parasite et du pigment qu'il contient. D'après Laveran, les leucocytes pourraient aussi absorber les parasites vivants.

Fréquence des différents types. — La fréquence des ditrérents types se répartit de la façon suivante, sur les 455 cas observés par Laveran :

Le corps siihérique seul

Le cori)s en croissant seul

Le corps sphcrique et le corps en croissant. . .

Le corps sphérique et les flagella

Le corps sphér., le corps en croissant, les flagella

Soit :

Le corps sphérique. .

Le corps en croissant.

Les flagella

260 fois

50 fois

Technique pour l'examen des hématozoaires. — Ce qu'il faut avant tout, recommande Laveran, c'est recueilir le sang d'un individu fébricitanl, ou qui est sous le coup d'un accès et qui na pas pris récemment de sels de quinine. C'est un peu avant les paroxysmes fébriles et au début de ces paroxysmes que les hématozoaires se montrent en plus grand nombre dans le sang périphérique. Une piqûre faite au niveau de la pulpe du doigt suffd pour faire la prise du sang. Councilman a trouvé les parasites en plus grand nambre dans le sang- de la rate extrait par ponction capillaire ; cette opération n'offre aucun danger lorsqu'elle est faite aseptiquement d'après le procédé que nous avons indiqué avec M. Chantcmesse pour recueillir le sang dans la rate des typhiques. On observe beaucoup plus facilement les flagella dans le sang de la rate .que dans le sang du doigt.

L'étude du sang frais et pur est particulièrement intéressante. Une goutte de sang puisé après piqûre du doigt avec une épingle est étalée entre lame et lamelle; on presse sur la lamelle de façon à obtenir une préparation peu épaisse et à éviter la formation de piles d'hématies. On examine la préparation à un grossissement de trois à quatre cents diamètres. « C'est seulement dans ces préparations de sang frais qu'on peut observer les éléments parasitaires sous leurs formes les plus caractéristiques : corps sphériques présentant des mouvements amiboïdes, flagella animés de mouvements très vifs et très variés, adhérant à des corps sphériques ou libres » (Laveran).

Les corps en croissant et les corps sphériques se voient bien sur les préparations colorées après dessiccation.

Laveran emploie comme réactif colorant le bleu de méthylène.

IFERNAND WIDAL.]

PALUDISME

Voici d'ailleurs la technique donnée par Roux pour bien colorer les héniaiozoaires.

Placer la lamelle portant le sang desséché dans un mélange à parties égales d'alcool absolu et d'éther, pour fixer les éléments ; plonger la lamelle pendant aO secondes dans une solution d'éosine à l'eau; la laver à l'eau et la sécher, puis la placer pendant 1 minute dans une solution aqueuse de bleu de méthylène ; la laver et la sécher de nouveau, puis la monter dans le baume. Pour l'étude dos corps sphériques de petit volume adhérents aux hématies, Laveran a obtenu de bons résultats en les colorant avec le violet de gentiane ou le violet de dahlia. Si l'on emploie une solution concentrée de ces matières colorantes, il laut avoir soin de la laisser quelques secondes seulement en contact avec le sang et de la laver ensuite aljondammenl.

Pour colorer les noyaux des éléments parasitaires, Romanowski, après avoir exposé pendant une heure à l'étuve sèche à 105'' des lamelles recouvertes de sang desséché et flambé, les plonge ensuite dans un mélange colorant composé de la façon suivante : solution aqueuse saturée de bleu de méthylène, deux volumes ; solution aqueuse d'éosine à 1 pour 100, cinq volumes. Les lamelles doivent être laissées pendant une heure au moins dans ce mélange préparé fraîchement.

Le parasite est unique. — On a essayé, en ces temps derniers, d'établir un rapport entre la forme de l'infection malarienne et le type parasitaire qu'on rencontre dans le sang. Golgi a même été jusqu'à dire qu'il y avait des parasites différents pour la tierce, pour la quarte et pour la fièvre irrégulière. On doit admettre, avec Laveran et la plupart des auteurs, qu'il n'existe dans le paludisme qu'un seul parasite polymorphe.

D'une façon générale, on peut retenir que, dans les fièvres palustres chroniques, surtout à la période cachectique, le type en croissant est très fréquent et les autres formes sont très rares.

Les flagella et les corps amiboïdes s'observent souvent dans les cas très aigus et non traités. Marchiafava et Bignami ont divisé les fièvres palustres en deux grands groupes : 1° fièvres qui prédominent en hiver et au printemps (quartes, lierces légères); 2° fièvres graves ou estivo-autumnales comprenant les quoti- (hennes, les tierces graves, la plupart des subcontinues et des abcès .pernicieux. Les croissants seraient une forme des parasites de ces dernières fièvres. Laveran rappelle que d'ailleurs les malades observés en automne sont presque toujours des cachectiques alfaiblis par des rechutes successives de fièvre et par la persistance des chaleurs.

Les fièvres palustres changent souvent de type chez un même malade ; s'il existait plusieurs parasites du paludisme, il faudrait donc admettre que ces parasites coexistent sur tous les points du globe où règne le paludisme, et que plus souvent ils donnent naissance à des infections mixtes (Laveran).

Objections. — Quelques auteurs ont nié l'existence des hématozoaires du paludisme, et ont prétendu que les éléments décrits comme tels n'étaient que des altérations artificielles des globules rouges. Maragliano entre autres, en chauffant à 55" des préparations de sang frais, a obtenu des espaces clairs dans les globules rouges, avec boules sarcodiques et filaments sur leurs bords. Talamon a récemment retrouvé des altérations (Soc. Méd. des Ilopit., 1890).

l'AHASlTOLOGlE.

Les expériences de Caltaneo et Monli et de Laveran oui prouvé que ces déformations artificielles des globules rouges n'ont aucune ressemblance avec les hémoparasites.

Hématozoaires chez les animaux. La présence de formes analogues aux hématozoaires du paludisme a été constatée chez les animaux.

Danilewsky(') et Chalachnikow ont trouvé chez le lézard des hématozoaires envahissant les hématies et les décolorant. Danilewsky en a trouvé encore chez la tortue et chez les oiseaux.

Danilewsky(-), dans dilïérents travaux, est revenu sur l'histoire des hématozoaires des oiseaux, et soutient leur identité avec ceux du paludisme chez l'homme. S'il existe quelques distinctions, elles n'ont pas une valeur zoologicjue, elles tiennent aux dilférences des milieux dans lesquels végètent les hématozoaires. Le sang n'est pas, en effet, un milieu indifférent et passif; il présente chez chaque sujet, homme ou animal, des propriétés physiologiques, physiques et chimiques ditïérentes. Aussi doit-il pouvoir modifier les caractères biologiques et pathogènes des parasites sanguins en modifiant leur nutrition, leur développement, leur reproduction, leur sporulation, leurs mouvements amiboïdes, la vitesse et le sens de leurs métamorphoses, etc. (Danilewsky).

Chez les oiseaux, Danilewsky a décrit une forme chronique de la maladie produite par les hématozoaires, forme dans laquelle on retrouve surtout les corps en croissant, et une forme aiguë, dont l'évolution se fait entre quatre et six jours, avec fièvre et parasites intra-globulaires (corps sphériques, flagella, avec ou sans pigment, corps en rosace).

Danilewsky rappelle qu'en parasitologie comparée du sang on observe parfois des parasites commençant leur stade de développement dans une espèce animale, et terminant leur évolution sous une autre forme dans le sang d'autres espèces animales. Peut-être en est-il également ainsi que pour les parasites du paludisme? C'est une question dans laquelle il serait, en tout cas, prématuré de prendre parti. Pour l'éclairer, il faudra multiplier les recherches et faire des expériences sur différentes espèces d'oiseaux. En 18(39, Laveran a inoculé sans succès, dans les veines du geai, quelques gouttes de sang palustre, riche en éléments parasitaires.

Rappelons que Grassi et Feletti(^) ont trouvé dans le sang des moineaux et des pigeons domestiques, provenant des parties de la Sicile où le paludisme est endémique, les parasites décrits par Danilewsky dans le sang du geai, de la pie, du hibou. Laveran a cherché en vain ces hématozoaires dans le sang des moineaux ou des pigeons qu'il a pu se procurer à Paris.

Celli et Sanfelice, Mattei, Grassi et Feletti n'ont obtenu également (jue des résultats négatifs, en inoculant du sang palustre à différents oiseaux, ou en inoculant du sang à des animaux de même espèce.

Mattei a inoculé dans les veines d'un homme 1 centimètre cube de sang infecté, sans obtenir de résultat.

Celli et Sanfelice ont constaté que la (juinine est sans action sur les hématozoaires des oiseaux; on sait au contraire combien l'hématozoaire du paludisme

(') Danilewsky, Parasitologie romparre du sang, 1889, Ktiarlofï. (') Danilewsky, Annales de l'Institut Pasteur, déc. 1890, p. 753. (') Gkassi et Feletti, Anad. des sciences nalur. de C'atane, 23 mars 1890.

[FERNAND WIDAL.}

PALUDISME

est sensible à cet alcaloïde. C'est là un nouveau fait qui plaide en faveur de la non-identité de ces parasites.

Les animaux qui portent les hématozoaires que nous avons décrits ne présentent en général aucun trouble apparent de la santé.

La fièvre endémo-épidémique du Texas serait, d'après Th. Smith et Kilborne, due à un hématozoaire endo-globulaire.

Laveran a retrouvé, à Paris, dans le sang du geai, les parasites décrits par Danilewsky. Avec M. Chantemesse, nous avons pu étudier les corps en croissant pendant plusieurs semaines dans le sang d'un geai que nous avions au laboratoire de M. le professeur Cornil.

Classification. — La question de classification des parasites malariques présente beaucoup de difficultés et la solution doit être abandonnée aux naturalistes. Ce sont des parasites intra-cellulaires, comme les sporozoaires.

Preuve de l'action des hématozoaires. — Laveran a invoqué les faits suivants comme preuve de l'action de ses hématozoaires :

i° Les hématozoaires ont été retrouvés chez les palustres de tous les pays avec les mêmes caractères et il existe une concordance remarquable entre les descriptions déjà nombreuses qui en ont été données;

2" Jamais ces hématozoaires n'ont été rencontrés chez des individus qui n'étaient pas atteints de paludisme ;

5» Le développement des hématozoaires se lie intimement à la production de la mélanémie, qui est la lésion caractéristique du paludisme;

4" Les sels de quinine font disparaître du sang les hématozoaires en même temps qu'ils guérissent la fièvre palustre ;

5" On a réussi à transmettre le paludisme d'homme à homme en injectant dans les veines d'un individu non entaché du paludisme une petite quantité de sang recueilli dans les veines d'un palustre et contenant des hématozoaires.

Contagiosité et inoculabilité à l'homme. — Il semble cliniquement que la malai'ia, pas plus que la filariose et la trichinose (qui sont aussi des maladies parasitaires), ne puisse se transmettre d'homme à homme par simple contact. On a pu cependant, en ces derniers temps, déterminer l'éclosion de la fièvre intermittente chez les sujets sains en leur injectant du sang de paludéen contenant des hématozoaires.

Gerhardt a pu faire naître ainsi la fièvre intermittente par injection de 1 gramme de sang dans le tissu cellulaire. Marchiafava et Celli (1885), Gualdi et Antolesei, Angelini (1889) ont réussi la transmission d'homme à homme par injection intra-veineuse, tandis que les injections du sang d'un palustre dans le tissu cellulaire ont toujours échoué dans leurs mains.

Si Mattei et Colandruccio (') ont toujours réussi à reproduire chez les individus inoculés, le type de la fièvre du malade ayant fourni le sang, d'autres auteurs, au contraire, ont obtenu, soit dit en passant, des résultats très peu favorables à la doctrine de la pluralité des parasites du paludisme. Ainsi, dans un cas, l'injection du sang provenant d'une fièvre quarte a donné lieu d'abord à une fièvre continue, puis à une fièvre irréguhère (Gualdi et Antolisei).

(') E. Di Mattei, Contribution à l'étude de l'infection malarique expérimentale. Turin 1895.

PARASITOLOGIE. -llô

Les accès de fièvre apparaissent huit à dix jours après Tincubation. Cette période d'incubation concorde avec les faits cliniques.

La transmission de la malaria par la mère au fœtus est prouvée, nous l'avons dit, par l'existence des lésions viscérales de l'impadulisme chez les fœtus, mais on n'a pu constater encore la présence de ses hématozoaires chez ces fœtus. Les deux recherches de Guarnieri et de Bignami à ce sujet ont été négatives.

Les preuves sont suffisantes pour affirmer que l'organisme de Laveran est bien l'agent pathogène de la malaria. Pour que la démonstration fût rigoureuse, il faudrait la cultiver à l'état de pureté et reproduire la maladie en inoculant des cultures pures aux animaux. Les tentatives nombreuses faites dans ce but ont échoué jusqu'à présent entre les mains d'expérimentateurs tels que MM. Roux et Laveran, mais les progrès de la technique fourniront peutêtre dans un avenir prochain des cultures pures des hématozoaires.

Mode de pénétration des hématozoaires du paludisme dans l'organisme humain. — On ne sait rien de Vhabitat extérieur des hématozoaires. On est encore à chercher les moyens qui serviront à les isoler du sol et de l'eau des pays à fièvre. Leur morphologie est pcut-èlre toute différente, en dehors du corps de l'homme et des animaux. Laveran a émis l'hypothèse que les moustiques des marais pourraient servir de moyen de transport aux parasites pour les introduire dans l'économie. « Les moustiques, dit il, abondent, en effet, dans toutes les localités où règne le paludisme, et il n'est pas douteux que les moustiques, qui sucent le sang d'individus atteints de fièvre palustre, sucent en même temps des hématozoaires, mais nous ne savons pas ce que deviennent les parasites dans le corps des moustiques d'abord, puis dans h^ milieu extérieur. »

On admet, en général, l'infection par l air, d'où le nom de inaVarla (mauvais air), mais Laveran croit aussi à l infeclion par l'eau. Des faits nombreux tendent pour lui à démontrer l'infection par l'eau potable, et les voyageurs qui parcourent des contrées malsaines réussissent souvent à se préserver des fièvi'cs en ne buvant que de l'eau bouillie.

La présence de l'hématozoaire va nous expliquer bien des faits de l'histoire clinique et anatomique de la malaria. Elle nous rendra compte de l'anémie spéciale à cette maladie, des hémorragies et des embolies capillaires, de la tuméfaction chronique de la rate, de l'hépatite et de la néphrite des accidents nerveux et pernicieux, de l'inlermittence et de la latence de certains symptômes.

ANATOIVilE PATHOLOGIQUE

Nous décrirons à part les lésions du paludisme aigu et celles du paludisme chronique. Nous donnerons de plus une description spéciale de certaines altérations parenchymateuses.

Les lésions sont en effet très différentes, suivant que la mort est survenue rapidement et à la suite d'un accès pernicieux, ou suivant qu'elle est survenue après une longue période cachectique.

TRAITÉ DE MÉDECINE, '2' édU. — I[. 18

iFERNAND WIDAL.l

ni

J^ALUDISME.

Dans le paludisme aigu, les lésions sont souvenl à peine appréciables à l'œil nu. La mélanémie, que nous décrirons plus loin, en est l'altération caractéristique. Elle est due à la présence dans le sang d'éléments pigmentés si abondants dans les capillaires de la rate, du foie et parfois même du cerveau, que ces organes prennent une coloration brunâtre spéciale. « Les éléments pigmentés qui existent en si grand nombre dans les vaisseaux ne sont autres que les parasites du paludisme ou des leucocytes mélanifères, résultant de leur destruction » (Laveran). C'est en cherchant à se rendre compte du mode de formation du pigment dans le sang que Laveran fut amené à constater qu'à côté des leucocytes mélanifères on trouvait d'autres éléments pigmentés, qui jusqu'alors avaient été confondus avec des leucocytes mélanifères et qui n'étaient autres que des hématozoaires.

Paludisme aigu. — Lésions du sang. Mélanémie. — Nous devons nous occuper tout d'abord des caractères que présente le sang sur le cadavre ou sur le vivant, chez les individus frappés d'accidents aigus. Cette élude préalable nous rendra facile la compréhension des lésions organiques de la malaria; nous en empruntons la description de la monographie de MM. Kelsch cl Kiener.

La masse du sang est en général diminuée. On n'observe pas dans la malaria au même degré que dans d'autres maladies aiguës, comme la fièvre typhoïde, une hypérémie généralisée de tous les organes. Le sang est en général fluide et lent à se coaguler, et dans les cas très aigus peut présenter une coloration brusque lorsque la mélanémie est très intense.

Sous l'influence des accès de fièvre, le chiffre des globules rouges décroît rapidement et diminue de 100 000 à 1 million par millimètre cube et par 24 heures. Les globules rouges sont en général déformés. Leur diamètre moyen, d'après Kelsch, est augmenté et varie entre 8 et 9 [x; il peut même atteindre 12 [x. On trouve également des formes très petites variant entre 2 et G i).. Des globules rouges à noyau ont été trouvés dans le sang de certains anémiques (Marchiafava et Cclli, Kiener). Ils jouent sans doute un rôle dans la régénération des hématies.

Dans les jours d'apyrexie qui suivent les accès graves, le sang des malades renferme une quantité anormale des petits éléments décrits par M. Hayemsous le nom d'hématoblastes. C'est ce que M. Ilayem a appelé la crise [hématoblastique.

Dans les accès pernicieux, le chiffre des hémaloblasles peut s'élever de 8000 par millimètre cube (chiffre normal), à 10000 et même à 55 000. Cette crise est toujours de courte durée.

Pigment mélanique. — Le sang contient du pigment inélanique en quantité variable. L'étude du pigment est le point le plus intéressant de l'hématologie de la malaria. Découvert par Meckel en 1847, il fut tout d'abord considéré par Virclîow et Frerichs comme formé dans la rate, et cette opinion resta accréditée jusqu'en 1874.

Cette année-là, Arnstein (de Kasan) essaya de démontrer que le pigment se forme dans le sang en circulation, aux dépens de l'hémoglobine dissoute et se dépose ultérieurement dans les oiganes. Kelsch, dans différents travaux publics en 1875, 1876 et 1880, soutient cette opinion et montre que, dans les cas de

ANATOMIE PATHOLOGIOUE.

mélanéniie les plus intenses, le microscope ne saisit dans la rate aucune lésion qui puisse être interprétée comme la source première du pigment. Il émet également l'opinion que les particules colorées de la malaria se répartissent dans la rate, le foie, la moelle osseuse, les ganglions lymphatiques comme les poussières injectées dans les veines.

Actuellement, Topinion la plus généralement admise est la suivante : les granules pigmentaires se forment dans le sang, mais ils peuvent être considérés comme des produits élaborés dans le corps du parasite. Nous avons insisté plus haut sur la présence de grains pigmentaires dans certaines formes de l'hématozoaire de la malaria. D'après Laveran, le parasite vivant accolé à la surface des globules rouges se nourrirait de leur substance, et le pigment noir qui apparaît dans leur intérieur serait le résidu de la digestion de l'hémoglobine. Marchiafava et Celli ont donné une interprétation un peu différente de la formation du pigment. Pour eux, nous l'avons vu, le corps parasitaire vivrait non pas accolé, mais incorporé au globule rouge, dont il pourrait sortir pour circuler librement dans le plasma.

La mélanéniie peut se rencontrer dans toutes les périodes et dans toutes les formes bénignes ou malignes de la malaria. Elle est une manifestation constante et assurément des plus caractéristiques de l'intoxication aiguë. En dehors de la malaria, il n'existe aucune maladie, aucune intoxication produisant la mélanéniie.

Dans le cancer mélanique, il est vrai, on a rencontré quelquefois dans le sang des cellules pigmentées (Nepveu); mais il s'agit là d'un phénomène transitoire, accidentel, occasionné par la pénétration dans le sang d'un pigment ayant pris naissance manifestement en dehors de l'appareil vasculaire.

D'autre part, le D' Schwalbe, au Congrès des naturalistes allemands, en 1844, annonça qu'en injectant sous la peau ou dans l'estomac des lapins une solution de sulfure de carbone il produisait, au bout de 1 à 2 mois, une mélanémie de la plupart des organes.

Les recherches de Kiener et Engel [Académii des sciences, 1880) n'ont pas été confirmatives de celles de Schwalbe. Ces auteurs ont produit, par la technique de Schwalbe, un sidérosis assez prononcé, c'est-à-dire la production d'une grande quantité d'un pigment en gouttes réfringentes jaune d'or, noircissant par le sulfure de carbone, mais ils n'ont pas vu de trace de mélanéniie.

Recherche dti pigment inélanique. — Quels sont donc les caractères physicochimiques qui permettent de reconnaître le pigment malarien?

Il se présente sous forme de petits grains arrondis, ou un peu irréguliers, avec des contours mousses mesurant au plus I p. de diamètre. Les granules ont une couleur variant du brun ou du sépia au noir foncé. Quand ils sont agglomérés en certain nombre, ils forment des niasses plus ou moins noires, volumineuses, à contour irrégulier, mamelonné, quelquefois anguleux.

Les acides forts, chlorhydrique, suliuriquc, môme concentrés et bouillants, restent sans action sur le pigment. Au contraire, les alcalis, notamment la potasse et l'ammoniaque, l'attaquent assez facilement et font pâlir sa nuance jusqu'au brun clair ou au jaune chamois (Kelsch et Kiener). Kiener donne le sulfure ammoniaque comme un dissolvant énergique de cette substance. Sous son action, les granules deviennent d'abord brun clair et finissent par disparaître sans laisser de traces.

[F17BJV/liVD WIDAL.}

PALUDISME

On ne sait rien sur la composition chimique élémentaire de la substance mélanique. En tout cas, on ne peut la confondre avec le pigment à réaction noir si commun dans les poumons hypérémiés.

Le pigment mélanique ne présente d'analogies physico-chimiques qu'avec le pigment des tumeurs mélaniques.

Les éléments pigmentés se trouvent dans tous les organes, dans tous les tissus qui renferment des vaisseaux sanguins. Ils communiquent aux parenchymes une teinte ardoisée ou brunâtre absolument caractéristique ; mais ces éléments ont une prédilection évidente pour la rate, le foie et la moelle des os.

Pigment ocre. — Kelsch et Kiener ont attiré l'attention sur la présence d'un pigment ocre peu décrit par les auteurs, et sans doute souvent confondu par eux avec le pigment mélanique. Contrairement à ce pigment mélanique, il ne séjournerait pas dans les vaisseaux, mais on le rencontrerait infdtré dans les éléments propres des tissus, et particulièrement dans les éléments anatomiques du foie, du rein, de la rate, de la moelle des os, où il produirait des troubles trophiques variables, suivant sa quantité.

Ce pigment se présente sous forme de granulations de volumes divers, dont la teinte varie du jaune d'or à l'ocre. Variable également est la forme de ces granulations, qui peuvent parfois s'agglomérer. Elles peuvent ainsi former des blocs dans les celkdes hépatiques qu'elles infiltrent, ou des cylindres dans les tubuli rénaux.

Le pigment ocre est insoluble dans l'eau et dans l'alcool ; il résiste à l'action des acides forts et de la potasse. Il renferme du fer qui devient seulement apparent dans les produits de date ancienne. II peut entrer en combinaison avec la substance organique qui le contient; les cellules où il est déposé peuvent modifier incessamment sa composition chimique, aussi peut-il présenter des caractères variables dans chaque organe où il est déposé. Pour Kelsch et Kiener, ce pigment n'est qu'un précipité dérivé de l'hémoglobine ou de la méthémoglobine, dans le protoplasma de la cellule.

Dans le foie, à côté des colorations gris de fer, bleu d'acier, graphite, dues au pigment mélanique, on observe une gamme variant du brun sombre au jaune clair, due au pigment ocre contenu dans les cellules hépatiques.

Dans le rein, le pigment ocre détermine, au niveau de la substance corticale, des mouchetures de plusieurs millimètres carrés, de coloration brune ou marron.

Rate. — La rate est fortement augmentée de volume et de poids; elle pèse souvent de 700 à 800 grammes, et même plus; ses bords sont arrondis et elle a tendance à prendre une forme globuleuse. Elle a une teinte brunâtre qui a été comparée à celle du chocolat à l'eau (Maillot). Au moindre effort, on déchire sa capsule, qui est amincie et tendue. La pulpe splénique, de teinte brunâtre, est très ramollie et réduite c{uelquefois à l'état de boue splénique. Dans les grandes cellules arrondies de la rate, l'examen microscopique montre le pigment sous forme de granules bruns ou noirs, plus ou moins nombreux. Dans les leucocytes et les cellules lymphoïdes de la pulpe, les granules peuvent exister, mais en petit nombre.

Sur les coupes, on voit les grandes cellules mélanifères réparties uniformément dans les trouées pulpaires et dans les sinus veineux. Les cordons fibreux

ANATOMIE PAÏIIOLOGIOUE.

de la charpente sont indemnes. L'examen des vaisseaux montre le pigment plus fréquent dans les orifices veineux que dans les orifices artériels.

On ne trouve que peu ou pas de pigment dans les gaines du tissu lymphoïde qui entourent les artérioles. Le tout se dégage sur un fond uniforme constitué par un mélange d'éléments lymphoïdes, d'hématies, d'éléments pigmentés.

Dans la pulpe splénique examinée au microscope quelques heures après la mort, on retrouve les éléments parasitaires et notamment les corps en croissant. La rate, dit Laveran, est le repaire des hématozoaires. Les parasites ne tardent pas à se déformer et on les confond alors facilement avec les leucocytes mélanifères (Laveran). Dans certains cas où le sang périphérique ne contient pas de parasite, on peut en trouver dans la rate ou dans la moelle des os.

Le sang contenu dans la veine splénique est très riche en cellules mélanifères. On trouve aussi ces grandes cellules mélanifères dans le tronc de la veine porte, mais en moins grand nombre que dans la veine splénique.

PoiE. — Le foie est augmenté de volume, il est diminué de consistance et présente une teinte brunâtre absolument caractéristique, d'après Laveran, et qui permet à première vue d'affirmer la présence de la malaria. Au microscope, les vaisseaux portes et les réseaux capillaires apparaissent encombrés de grandes cellules mélanifères. Elles obstruent souvent d'une façon complète la lumière des capillaires. Parfois le pigment remplit une partie du réseau capillaire des lobules, dans lequel il se meut comme le ferait une injection bien réussie. Les cellules hépatiques et le tissu conjonctif périlobulaire sont indemnes dans les cas aigus.

Reins. — Les lésions rénales sont constantes dans les fièvres pernicieuses, alors même qu'il n'y a pas eu hémoglobinurie pendant la vie; elles sont plus étendues lorsque le malade a souffert de cette complication. Ces lésions ont été bien étudiées par Kelsch et Kiener.

Les reins ne sont pas, en général, augmentés de volume et leur coloration varie du rouge brun sombre au jaune brun clair, café au lait. Les nuances claires s'observent chez les individus ayant subi des pertes globulaires considérables. Quand la nuance est paie on voit des mouchetures brunes disséminées dans la surface corticale, mouchetures qui sont dues à des dépôts pigmentaires (Kelsch et Kiener).

Au microscope, on voit le protoplasma des tubes sécréteurs infiltré de cellules pigmentaires. La lumière des tubes est encombrée d'une sécrétion faite du mélange de ces granules pigmentaires, de matière amorphe et de cylindres.

Les taches brunes de l'écorce sont constituées par les groupes de tubuli dont l'épi thélium et la lumière sont obstrués par de pareils amas pigmentaires très denses, formés d'hémoglobine et de ses dérivés pigmentaires. Dans les reins de sujets ayant eu pendant la vie des atteintes fréquentes d'hémoglobinurie, on observe, au lieu de fines granulations pigmentaires, des granulations beaucoup plus volumineuses.

On constate fréquemment une accumulation de cellules mélanifères dans les anses capillaires des glomérules et l'on voit assez souvent entre le glomérule et la capsule une couche épaisse de granulations incorporées en partie dans les granulations et, en partie, restées à l'état de liberté (Kelsch et Kiener).

IFERNAND WIDAL.^

PALUDISME

On rcnconlrc dans les pyramides le moule des produits qui prennent naissance dans la portion sécrétoire de la glande; ainsi Irouve-t-on facilement des moules de substances pigmentaires.

Avec notre maître, M. Dieulafoy, nous avons fait l'autopsie, que nous croyons unique dans la science, d'un sujet mort en pleine attaque d'hémoglobinurie paroxystique essentielle et nous avons trouvé dans les différentes parties du rein des dépôts pigmentaires, qui, pour être beaucoup plus a]>ondants que dans les reins paludéens, n'en ressemblaient pas moins par leur caractère et leur topographie à ceux décrits par MM. Kelsch et Kiener dans leur traité récent (') et figurés dans la planche IV annexée à leur livre. L'hémoglobinurie paroxystique de nos pays, dont la palhogénic est loin d'être encore élucidée, présente donc, au point de vue anatomique aussi bien qu'au point de vue éliologique et clinique, plus d'une analogie avec la fièvre bilieuse hémoglobinurique.

La néphrite s'observe en tant que complication inflammatoire résultant du passage de l'hémoglobine et de ses dermes dans plus de la moitié des cas, soit sous formes de sclérose, soit sous forme d'hypertrophie épithéliale (Kelsch et Kiener). Cornil et Brault ne croient pas à la prolifération de l'épithélium sécréteur.

Dans l'autopsie d'hémoglobinurie paroxystique essentielle à laquelle nous venons de faire allusion, il y avait sclérose rénale consécutive sans doute au passage répété de l'hémoglobine par le filtre rénal.

Os. — Muscles. — La moelle des os présente une teinte brunâtre. Les cellules mélanifères infiltrent surtout la moelle des os spongieux. Les muscles sont en général sains. On y observe cependant parfois la dégénérescence granulovitreuse.

Pigment dans les réseaux capillaires. — D'une façon générale, le pigment est plus abondant dans les réseaux capillaires que dans les grosses branches vasculaires. On le trouve surtout dans les réseaux très riches, où la circulation est ralentie par suite de la disproportion de calibre entre les vaisseaux afférents et efférents. Tels sont les réseaux des vaisseaux pulmonaires, ceux des glomérules du rein, de la pie-mère, du cerveau, etc.

Poumons. — Les poumons sont congestionnés et parfois liépatisés. Au microscope, on constate des éléments pigmentés en plus ou moins grand nombre dans l'intérieur des vaisseaux. On trouve parfois du sang épanché dans l'intérieur des alvéoles.

Kelsch a montré que, dans les ganglions lymphatiques des régions périphériques (crurale, inguinale, axillaire, sous-maxillaire), le pigment est exclusivement contenu dans les vaisseaux, tandis que, dans les ganglions siégeant au niveau du foie ou dans son voisinage, le pigment est réparti surtout dans les follicules de la substance corticale.

Centres nerveux. — Le cerveau est, après la rate et le foie, l'organe qui présente le plus nettement la coloration ardoisée caractéristique de la malaria. Sur les coupes histologiques des circonvolutions cérébrales, les réseaux

(') Kelsch et Kiener, Traité des maladies des ] ays chauds,

ANATOMIE PATIIOLOGIOL K

capillaires apparaissent poncUiés par des granules noii's. On croirait, dans certains cas, dit Laveran, que les vaisseaux cérébraux ont été injectés avec une substance transparente tenant en suspension une matière noirâtre pulvérulente. La teinte normale de la substance blanche du cerveau, du bulbe et de la moelle est un peu modifiée, parce cjue les vaisseaux y sont rares.

On constate les mêmes altérations dans le bulbe et dans la moelle.

La pie-mère et la choroïde sont en général fortement injectées.

L'existence du pigment mélanémique dans le sang, sa présence surtout dans les réseaux capillaires, où il forme de véritables embolies, son infiltration dans le parenchyme de la rate et dans la moelle des os, organes destructeurs des globules sanguins altérés, ainsi que dans les petits vaisseaux des centres nerveux, voilà en quoi se résume toute l'anatomie pathologique du paludisme aigu.

L'obstruction des vaisseaux capillaires ne se fait pas seulement par des poussières inertes, comme le pensait Frerichs, mais encore par les hématozoaires. On peut facilement le constater sur les capillaires cérébraux des sujets ayant succombé à des accès pernicieux à forme délirante ou comateuse, (Laveran), ou sur les capillaires des muqueuses inleslinales et gastriques chez les sujets morts d'accès pernicieux cholériformes. Le fait ([ue le thrombus est formé d'éléments parasitaires permet de comprendre que l'obstruction puisse se dissiper assez rapidement.

Lésions du paludisme chronique. — Il faut distinguer, au point de vue

anatomique comme au point de vue clinique, Vétat rjironlquc et la rnrjiexic. 11 y a, dans le paludisme, entre ces deux états, la même opposition qu'entre l'asystolie et la cachexie cardiaque dans les maladies du cœui'.

Les lésions anatomiques de la malaria chronique naissent le plus souvent à la suite de fièvres, d'accès prolongés, mais elles peuvent se développer primitivement par action silencieuse du miasme paludique, qui n'a pas développé d'accidents aigus. La première forme s'observe surtout chez les nouveaux arrivés dans un foyer à malaria, la seconde chez les indigènes des pays à fièvre (Kelsch et Kiener).

On conçoit qu'à la longue, l'irritation produite par la présence des parasites et par les congestions répétées qui en sont la conséquence se traduise par des phlegmasies chroniques dont le siège d'élection est naturellement dans les viscères qui servent plus spécialement d'habitat aux parasites (Laveran).

Lésions de l'état chronique. — Elles sont caractérisées surtout par une congestion permanente des viscères; aussi Kelsch et Kiener appellent-ils la période qu'elles caractérisent, période hypérémique ou congestive. On pourrait peut-être mieux l'appeler période inflammatoire. Les congestions répétées et déterminées par la présence des parasites finissent par occasionner des phlegmasies chroniques sur la rate, le foie, le rein.

La rate est très augmentée de volume; ses dimensions moyennes sont de '20 centimètres sur 25: son poids varie entre 400 et 1500 grammes. Sa capsule est épaissie, parsemée de plaques et de brides, de consistance fibreuse. Le parenchyme est ordinairement ferme; sa teinte rappelle celle de la chair musculaire. Les grosses travées fibreuses sont épaissies et les follicules de Malpighi sont plus apparents.

Au microscope, les travées fibreuses apparaissent épaissies. Le pigment

[FERNAND WIDALr^

PALULISME.

mélanique ne s'observe plus seulement dans la pulpe et dans les capillaires veineux, mais on le trouve aussi dans les gaines périartérielles. Les cellules parenchymateuses sont augmentées de nombre et imprégnées de pigment ocre.

Le foie est hypertrophié, mais dans des proportions moindres que la rate. Son poids varie entre 2 et 4 kilogrammes. Le parenchyme est gorgé de sang et sa consistance est ferme. Parfois la glande, au lieu d'être lisse, présente déjà un aspect mamelonné sur les coupes. Ces mamelons, un peu jaunâtres, font saillie sur le fond hypérémié; c'est l'hépatite parenchymateuse, si bien décrite par Kelsch et Kiener, qui commence à se dessiner. Le foie est, dans certains cas, induré parce que l'épaississement de la gaine de Glisson constitue un léger degré de cirrhose.

Le microscope montre que le foie estjaugmenté de volume parce que les trabécules et les capillaires sanguins des acini sont';élargis.

Les trabécules sont une fois et demie ou deux fois plus épaisses qu'à l'état normal. Parfois elles ont perdu leur arrangement régulier; elles se touchent, formant des nappes épithéliales presque continues, sillonnées seulement par quelques fentes linéaires représentant les capillaires effacés par compression.

L'épaississement est dû à l'hypertrophie et aussi, dans une certaine mesure, à l'hyperplasie des cellules hépatiques. L'épithélium est granuleux et trouble; les noyaux sont manifestement multipliés (Kelsch et Kiener).

Des granulations pigmentaires de couleur jaune ocre apparaissent dans le protoplasma. Le sulfhydrate d'ammoniaque y fait apparaître des teintes variant du rouge brun au noir, mais la sidérose est loin d'être constante, disent Kelsch et Kiener.

Les capillaires, élargis, contiennent de nombreux éléments cellulaires, accumulés parfois au point d'obstruer la lumière des vaisseaux. Quelques-uns de ces éléments ont les caractères des globules blancs du sang. Les autres éléments sont des cellules de forme et de dimensions variables, parfois fixées sur la paroi du capillaire, à la façon d'un endothélium. Elles sont souvent libres dans la cavité vascvdaire, ii-régulières dans leur forme, quelquefois en fuseau, imprégnées d'une fine poussière ocre. Kelsch et Kiener inclinent à penser que ces éléments sont des cellules spléniques momentanément arrêtées par l'étroitesse du réseau capillaire hépatique. Les gaines de Glisson sont épaissies ; des éléments embryonnaires sont interposés entre les fibres; des grains de pigmenl jaune ocre, noircissant par le sulfhydrate d'ammoniaque, sont épars çà et là entre les faisceaux fibreux.

En résumé, l'augmentation du volume du foie s'explique suffisamment par l'accumulation de pigment dans les cellules hépatiques, par l'accumulation dans les vaisseaux capillaires de leucocytes et de cellules migratrices probablement d'origine splénique, par l'hypertrophie et l'hyperplasie des cellules hépatiques, par la surcharge conjonctive des gaines de Glisson et par la cirrhose commençante.

Les reins sont fortement hypérémiés, augmentés de volume et de poids (400 à 500 grammes), de coloration rouge ocre, de consistance normale.

L'épithélium des tubes sécréteurs présente une teinte hématique brune ou sépia due à la présence de très fines granulations jaune ocre ou brunâtres, parfois à une sorte d'imprégnation diffuse de la matière colorante extrêmement divisée. Tous ces produits, dérivés de l'hémoglobine, que l'on observe çà et là dans quelques cellules épithéliales sous forme de petites gouttelettes sphé-

ANATOMIE FATIIOLOGIOUP:. 281

riques, sont en voie de digestion dans le protoplasma cellulaire, et sont dans certains tubes tellement abondants qu'ils en obstruent le passage (Kelsch et Kiener).

Il est rare que sous l'influence du sulfhydrale d'ammoniaque quelques granulations éparses çà et là ne deviennent pas franchement noires. L'épithélium des tubes collecteurs est peu altéi-é.

Les capsules de Bowmann présentent des altérations identiques à celles des tubes contournés. Leur épithélium tuméfié et coloré par des granulations jaune ocre sécrète abondamment des globules muqueux.

Les réseaux capillaires dilatés sont gorgés de sang riche en globules blancs et la congestion occupe uniformément tout le système artériel.

Le tissu conjonctif est peu modifié. On n'observe qu'un léger épaississement des cloisons intertubulaires, et parfois une légère transformation fibreuse de quelques glomérules.

Les altérations du rein sont identiques, on le voit, à celles du foie et de la rate.

Durozier, en 1870, et Lancereaux, en 1875, ont consacré des mémoires sur Vendocardite végétante ou ulcéreuse qu'on observerait dans le paludisme chronique. Kelsch et Kiener voient dans la malaria une cause prédisposante à X endocardite.

Cachexie paludéenne chronique. — D'après Kelsch et Kiener, la cachexie, au point de vue anatomique, est la consécpience, soit de l'accumulation dans certains organes et particulièrement dans le foie des résidus ferrugineux provenant de l'incessante destruction globulaire, soit d'une atrophie générale des organes et particulièrement du foie, soit enfin de la dégénérescence amyloïde des organes.

1" Cachexik avec surcu.vrge ferrugineuse des ORGAiS'ES {sidérosis). — On trouve dans les éléments des organes un pigment possédant les réductions des sels de fer; ces granulations sont en général volumineuses; elles noircissent par l'action du sulfure d'ammoniaque et bleuissent par l'action des cyanures doubles de fer et de potassium. Pour la plupart des auteurs, le pigment prendrait naissance dans les leucocytes du sang, qui incorporeraient des fragments d'hématie dans leur protoplasma. Kelsch et Kiener, n'ayant jamais trouvé le pigment ferrugineux dans l'intérieur des vaisseaux, si ce n'est dans le domaine splénohépatique où il est incorporé, disent-ils, non dans les leucocytes, mais dans les cellules spléniques, admettent que ce pigment prend naissance exclusivement dans les tissus, dans la rate et dans la moelle osseuse, et secondairement dans le foie et les reins.

Les premiers dépôts du pigment ferrugineux ont toujours lieu dans la rate et dans la moelle osseuse. A l'état normal, la destruction des globules rouges se fait surtout dans ces organes, et les résidus ferrugineux sont éliminés par la bile et par l'urine; à l'état pathologique, lorscpu» la destruction globulaire est achevée, une partie des détritus globulaires s'accumule dans la pulpe médullaire ou splénique.

Le poids de la rate varie de 1 kilogramme à 2'''',500.

L'organe est hypérémié et ses sinus sont considérablement dilatés: il est atteint de sclérose interstitielle et parenchymateuse. Le pigment ferrugineux est

IFERNAND WIDAL ]

PxVLUDISME.

déposé dans les grandes cellules de la pulpe et des sinus là où la struclure glandulaire est conservée.

Dans la moelle osseuse, la plupart des grandes cellules médullaires contiennent du pigment ferrugineux difl'usé dans leur protoplasma et réuni en grosses gouttelettes réfringentes et jaunâtres.

Le foie élabore Thémoglobine mise en liberté par la destruction globulaire, lorsque la rate sclérosée est devenue en grande partie impropre à la fonction. Le poids de l'organe hypertrophié peut varier entre 1800 et 5000 grammes, et le parenchyme hépatique peut alors emmagasiner une grande qviantité de pigments. Le pigment ferrugineux s'accumule dans les cellules hépatiques sous forme de gros blocs; les cellules qui en contiennent le plus sont celles qui avoisinent les carrefours de Glisson et les veines sus-hépatiques (Kelsch et Kiener). Une cirrhose biveineuse accompagne souvent cette infiltration pigmentaire. Cette cirrhose est péri-sus-hépatique ; elle est irrégulière, disséminée par îlots dans tous les points où le pigment s'est déposé en grande quantité. D'après Kelsch et Kiener, la pathogénie de cette cirrhose hypertrophiqne pigmentaire est à rapprocher de celle que MM. Hanot et Chauffard ont décrite dans la cachexie des diabétiques. M. Letulle a d'ailleurs montré que dans la cirrhose diabétique la formation du pigment relève non d'une anomalie fonctionnelle du foie, mais d'une dégénérescence de l'hémoglobine hématiqiie et musculaire en pigment qui se dépose notamment dans le foie.

Lorsque le foie ne peut plus emmagasiner d'hémoglobine, cette substance passe dans le rein. Aussi voit-on les épilhéliums de cette glande surchargés de produits ferrugineux.

Si le foie et les reins deviennent insuffisants à l'élimination du pigment, tous les tissus et toutes les glandes contribuent à emmagasiner la matière colorante, qu'on retrouve dans le pancréas, dans le poumon, dans la peau, dans la muqueuse digestive, dans l'épiploon. Chaque organe, ainsi lésé, contribuera à la cachexie.

2° Cachexie avec atrophie des organes. — Dans cette forme, il y a diminution de la masse du sang et atrophie de tous les organes.

Le foie surtout est atrophié; son poids varie entre 600 et 1500 grammes. Cette atrophie peut s'accompagner d'ischémie de l'organe. Le tissu est alors sec et exsangue et l'examen microscopique montre des cellules hépatiques petites, opaques, réfringentes. L'atrophie peut s'accompagner au contraire d'hypérémie des réseaux capillaires, ou ailleurs de nodules d'hépatite parenchymateuse.

3° Cachexie paludéenne avec dégénérescence amvloïde. — La dégénérescence amyloïde est beaucoup plus rare que ne l'a dit Rokitansky dans la cachexie palustre. Frerichs en a publié quelques observations; Kelsch et Kiener ne l'ont observée qu'exceptionnellement.

Nous venons de passer en revue les différentes lésions déterminées sur les organes par le paludisme aigu ou chronique, et nous avons montré l'importance de difTérents pigments dans le processus anatomo-pathologique de la malaria. Dans tout le cours de la maladie se poursuit la formation de deux pigments dérivés de l'hémoglobine : le pigment mélanémique spécifique puisé dans les globules par le parasite, et le pigment ocre renfermant des fers plus ou moins

ANATOMIE PATIIOLOGIOUE.

intimement combinés. A mesure que l'affection devient plus ancienne, le pigment mélanémique diminue de quantité, mais la formation d'un pigment ferrugineux imprégnant les cellules va sans cesse augmentant.

Il nous reste à insister sur certaines lésions importantes du foie, du rein et du poumon.

Hépatites chroniques paludéennes. — Frerichs et la plupart des pathologistes rangent simplement la malaria parmi les causes banales de la cirrhose. M. Lancereaux admet l'hépatite chronique paludéenne et en a décrit les principaux caractères. Kelsch et Kiener, dans différents travaux, ont bien étudié 'hépatite parenchymateuse nodulaire et les cirrhoses.

HÉPATrrE NODULAmE PARENCHYMATEUSE. — La consistaucc du foie est très molle. Sur un fond rosé ou rouge se détachent, sous la capsule, de petites élevures, véritables granulations, de coloration blanc jaunâtre. Le volume de ces granulations varie de celui d'un grain de mil à celui d'un pois ou d'une noisette. Elles sont parfois conglomérées; la teinte jaune est plus marquée vers le centre.

Les trabécules hépatiques sont dans ces granulations en évolution nodulaire, I suivant l'expression de MM. Kelsch et Kiener. Les. nodules se composent de j. trabécules de calibre inégal, contournées sur elles-mêmes, pelotonnées en rangées concentriques, les plus épaisses occupant le centre de la figure. Le réseau capillaire présente une disposition analogue et, au lieu de converger vers la veine centrale, forme des mailles concentriques, plus larges à la périphérie, plus étroites au centre du nodule. Les cellules hépatiques sont augmentées de nombre et, pour la plupart, doublées ou triplées de volume.

Au stade initial de leur développement, les nodules sont en pleine activité de nutrition. Dans les stades avancés du processus, le centre des nodules se nécrose ou tombe en dégénérescence, par fonte graisseuse. I Dans certains cas, le foie devient énorme, les îlots parenchymateux acquièrent des dimensions considérables, celles d'un œuf de poule ou d'une pomme. Le tissu conjonctif forme des anneaux fibreux, durs, autour des tumeurs ramollies. ! Ces tumeurs sont de structure tabulée, dès le début de leur formation. Ce sont de véritables adénomes, présentant avec l'hépatite parenchymateuse des analogies manifestes. Kelsch et Kiener considèrent les deux ordres de faits comme faisant partie d'une même série; ils décrivent, dans un chapitre spécial, celte double lésion sous le nom d'hépatite nodulaire avec adénome.

CraRHosES. — Les cirrhoses constituent des lésions fréquentes au cours des I hépatites chroniques. Elles n'entrent pas dans les catégories classiques et sont ' à la fois interstitielles et parenchymateuses.

La cirrhose peut être insulaire et s'accompagner d'hépatite parenchymateuse diffuse ou d'hépatite nodulaire.

■ La cirrhose peut, d'autre part, être annulaire et s'associer à l'hépatite paren- I chymateuse soit diffuse, soit nodulaire (Kelsch et Kiener). On voit, d'après ces I combinaisons, combien variés sont les caractères présentés par le foie, dans î son volume, sa consistance, sa texture et ses lésions élémentaires.

D'après le court résumé que nous venons de donner des lésions du foie dans

IFERNAND WIDAL.J

PALUDISME

la malaria, on a pu voir qu'à la question des hépaliles paludéennes s'en rallache une autre, qui a exercé la sagacité des anatomo-pathologistes en ces dernières, années, celle de l'adénome du foie. Rindfleisch, Kelsch et Kiener, M. Sabourin, qui ont étudié avec soin cet adénome du foie, en font une espèce néoplasique distincte; M. Lancereaux, MM. Derignac et Gilbert, M. Brissaud, en font une variété du cancer, et dans leur monographie récente MM. Hanot et Gilbert (') le désignent sous le nom de cancer avec cirrhose et invoquent comme facteurs principaux de son étiologie l'impaludisme et l'alcoolisme. Cette question recevra les développements qu'elle comporte aux chapitres consacrés aux maladies du foie.

Képhrite paludéenne. — Nous avons donné une description rapide des caractères analomiques du rein avix différentes périodes de l'impaludisme. Il nous reste maintenant à montrer, à l'exemple de Kelsch et Kiener, que dans un certain nombre de faits ayant évolué avec la symptoniatologie de la maladie de Bright, on trouve à l'autopsie les lésions rénales caractéristiques de cette dernière.

Les investigations analomiques sont peu nombreuses. Sauf les faits consignés dans l'atlas de M. Lancereaux, toutes les recherches sur le mal de Bright dans le paludisme sont dues à MI\L Kelsch et Kiener.

Ces deux auteurs ont divisé leurs observations en deux catégories :

1° « Dans une première catégorie concernant des sujets ayant succombé à un mal de Bright aigu, les reins sont volumineux, rouges fermes et lisses, caractérisés histologiquemenl par une néphrite glomérulaire.

« Dans un stade plus avancé, les reins diminuent graduellement de volume, tout en conservant un aspect lisse et une coloration rouge uniforme avec consistance de plus en plus ferme; le microscope y montre une sclérose envahissante ayant pour point de départ le glomérule.

« Enfin, chez certains sujets, les reins sont atrophiés, très durs, lisses ou à peine chagrinés à la surface; leur coloration, d'un rouge moins vif, vire au brun opaque; l'examen histologique fait reconnaître une sclérose diffuse très prononcée. »

Kelsch et Kiener décrivent ce processus sous le nom de néphrite diffuse ou glomérulaire.

2" « Dans une deuxième série de faits, les reins correspondant à une maladie de Bright aiguë sont beaucoup plus volumineux que dans le cas précédent, mais parsemés de granulations jaunâtres, plus ou moins proéminentes, sur un fond hypérémié. »

Kelsch et Kiener décrivent ce second processus sous le nom de néphrite à granulations de Bright :

« Entre ce gros rein granuleux et le petit rein rouge, dur et granuleux que nous rencontrions dans les formes chroniques de la maladie, une série d'états intermédiaires marquaient la filiation et nous permettaient de reconnaître les progrès d'un seul et même processus (^). »

(•) Hanot et Gilbert, Étude sur les maladies du foie. p. 05. (-) Kelsch cl Kieneiî, Traité de.i maladies des pays chauds, p. 475.

ANATOMIE PATHOLOGIOUE.

Cette association de la malaria et de lésions rénales, signalée déjà par Bartels, par Rosenstein, par Blackall, par Bouillaud, montre qu'il y a une relation pathogénique entre les deux affections, (-es faits nous enseignent que dans l'étiologie si complexe du mal de Bright il faut accorder une large place au paludisme.

Pneumonie chronique paludéenne. — Les lésions macroscopiques sont celles i de la pneumonie chronique interstitielle. Le parenchyme pulmonaire présente } de nombreux tractus fibreux et blanchâtres; les bronches sont dilatées et ulcérées.

j La cirrhose est à la fois périlobulaire et intralobulaire ; les cloisons alvéo- ! laires s'épaississent également et forment un stroma.

L'endothélium pulmonaire est altéré et se transforme en épithélium à cellules cylindriques. Toutes ces lésions ont été bien étudiées par Laveran('), et nous I renvoyons pour la description de leurs détails au chapitre consacré dans ce

I traité aux Pneumonies rlironi(jiies.

Généralités. — Incubation. — Le temps d'incuhalion de la malaria peut présenter de grandes variations. Dans les pays où la malaria est très sévère, on voit souvent les nouveaux venus être frappés presque immédiatement par la maladie. La durée moyenne de l'incidjation est en général de 10 à 12 jours (Maillot) (^), de 7 à 9 jours (Sorel) ('). Dans les inoculations de sang paludique faites récemment d'homme à homme, on a observé que la durée d'incubation était de 10 jours.

Il n'est pas rare de voir des individus présenter leur premier accès après avoir quitté le pays palustre. La période d'incubation, alors fort longue, m «rite plutôt dans ce cas le nom de période de latence.

Types fébriles divers. — La fièvre peut débuter brusqiu>ment par un frisson. Tantôt les malades présentent des phénomènes prémonitoires : ils sont pris de pâleur, de fatigue, de somnolence, d'agitations nocturnes, d'inappétence, de sécheresse de la bouche, de fétidité de l'haleine, de vomissements, de diarrhée.

Le type fondamental de la fièvre dans la malaria n'est pas toujours la périodicité. Le cycle fébrile varie suivant la région, suivant la température, suivant la date d'infection du sujet atteint.

Dans les pays du Nord, en France, en Hollande, en Allemagne, régnent les fièvres périodiques ou intermittentes. Dans les l'égions tropicales, aux Indes, où ont observé les médecins anglais tels que Annesley, Morehead, régnent les fièvres essentiellement conlinues et rémittentes.

Dans les stations intermédiaires aux climats tempérés et aux climats chauds, dans la zone méditerranéenne, en Algérie, à Rome, en Corse, en Grèce,

(') Laverai, dirrhose piilmonairp pnhu^lrc, Sociélé inédicale def: hopitdu.r, 20 décembre 1859.

(-) Maillot, Traité des /ièvres, p. 203.

(^) Sorel, Arch. de Méder. riiilit., 1884, l. IH, p. 2/6.

[FERNAND WIDAL.'i

PAI.UDISME.

sévissent simultanémenl les fièvres intermittentes et continues, avec Tendémoépidémie d'automne.

L'identité des fièvres intermittentes et des fièvres continues a été longtemps méconnue. C'est en observant en Algérie que Maillot le premier, en 1836, a créé un rapprochement entre la pathologie palustre du Nord et celle des pays tropicaux. Il a établi l'identité de nature des fièvres complètement intermittentes et des fièvres absolument continues qui régnent en Algérie ; il a donné . à ces dernières le nom de pseudo-continues. L'administration de la quinine, le médicament spécifique, avait déjà justifié cette simplification nosographique. La recherche de l'hématozoaire fournit aujourd'hui une preuve absolue de l'identité.

L'influence de la chaleur sur le rapprochement des accès et sur la tendance à la continuité ressort du rapport intime des formes du cycle avec les saisons (Colin). A Rome, Colin a observé que c'était seulement pendant la saison chaude, au mois de juillet et pendant la première quinzaine d'août, que commencent à apparaître les quotidiennes, puis les tierces. Le type quarte, extrêmement rare à la fin de septembre, devient plus commun en octobre et parfois égale en novembre le nombre des autres types. Colin a encore observé qu'à Rome les fièvres continues frappaient de préférence les soldats qui étaient obligés de circuler au moment de la grande chaleur du jour.

La date de l'infection du sujet atteint exerce une action très remarquable s-ur le type de la manifestation, si bien qu'avec Colin on peut émettre les propositions suivantes :

« D'une manière générale, plus l'individu est intoxiqué et sujet par conséquent aux récidives, plus il aura de prédisposition aux types de paroxysmes éloignés; plus, au contraire, aura été grande son immunité antérieure, plus chez lui sera grande la tendance aux types à accès très rapprochés et aux continus » (Colin).

Ainsi, dans notre armée d'occupation de Rome, où l'on pouvait si bien observer les fièvres de première invasion, Colin a pu constater que les nouveaux venus étaient atteints de fièvre continue, rémittente ou quotidienne, alors que leurs anciens étaient atteints des types tierce et quarte.

On peut s'expliquer de la même façon pourquoi, dans un pays à fièvre, le cycle fébrile varie chez les étrangers et chez les indigènes : chez les étrangers, l'infection est récente et ne peut dater que de quelques mois ou de quelques années au plus ; chez les indigènes, l'infection a commencé dès la naissance. « A Rome, écrit Colin, tandis que, d'après le relevé de nos hôpitaux militaires, nos soldats offraient à peu près autant de fièvres tierces que de fièvres quotidiennes, nous trouvons chez les indigènes admis à l'hôpital du San Spirito dix fois plus de tierces que de quotidiennes. »

Classification. — Lorsqu'on lit dans les auteurs les différentes classifications qui ont été données des formes cliniques du paludisme, on est effrayé de la multiplicité de ces formes et de la complexité de leur nomenclature.

Le polymorphisme de ses allures cliniques, l'intermittence régulière de certaines de ses formes, tels sont, en effet, les deux caractères symptomatiques essentiels du paludisme. Il peut frapper par des accès aigus revêtant une forme intermittente ou continue, une allure bénigne ou pernicieuse, et il peut se présenter exceptionnellement sous des formes larvées; il peut amener la cachexie

SYMPTÔMES

soit d'emblée, soit lentement, après une série d'accès intermittents ou continus, soit insidieusement, évoluant à bas bruit, sans avoir jamais déterminé d'accès.

Nous ferons entrer les ditï'érentes formes du paludisme dans le cadre suivant :

I" Formes intermittentes:

2" Formes continues (comprenant la subcontinue, la pseudo-continue, la rémittente) ;

5" Formes graves, solitaires ou comilées (pernicieuses); A° Formes larvées ; 5» Cachexie palustre;

6" Formes combinées (anciennes, proportionnées ou compliquées).

Formes intermittentes. — Nous décrirons d'abord les formes réglées de la malaria, celles que l'on observe le plus souvent dans nos contrées. Elles sont caractérisées par des accès fébriles d'une durée de quelques heures, revenant à intervalles périodiques et séparés les uns des autres par une période apyrétique.

Les trois principaux sont le type quotidien, le type tierce et le type qiKirle.

Dans le type quotidien, les accès reviennent tous les jours; dans le type tierce, tous les 2 jours; dans le type quarte, tous les o jours, et ils sont séparés par 2 jours d'intervalle.

On a décrit d'autres types plus rares ; un type de fièvre septane, un autre de fièvre octane ; on a décrit même des accès ne revenant que tous les ,")() jours. Les accès sont d'autant moins accusés que leur retour est plus éloigné.

Le type peut encore être dit double.

Dans le type quotidien doitble^ deux accès se produisent, arrivant chacun à une heure fixe et différant l'un de l'autre par leur intensité.

Dans le type double-tierce, les accès sont quotidiens, mais d'intensité différente. Ils se produisent également à vuie heure différente, de sorte qu'on dirait des fièvres tierces évoluant chez le même malade.

Le type double-quarte est constitué de la façon suivante : 2 jours avec accès, \ jour d'apyrexie, 2 jours de fièvre, et ainsi de suite. Il n'y a donc que 1 jour de libre sur 4, et l'accès du premier jour ressemble à celui du quatrième et celui du deuxième à celui du cinquième.

La fièvre est dite anticipante lorsque le nouvel accès arrive un peu plus tôt que le précédent. Parfois le type tierce peut ainsi se transformer graduellement en type quotidien.

La fièvre est dite retardante lorsque l'accès retarde au contraire sur le précédent.

Le type est dit subinfrant lorsqu'un nouvel accès commence avant que celui qui précède soit terminé.

Dans les deux tiers des cas, les fièvres intermittentes, quel que soit leur type, ont leur accès de minuit à midi. Le fait est intéressant à signaler, car il peut aider à première vue le diagnostic avec un accès de fièvre intermittente symptomatique, se rattachant à la tuberculose, à une suppuration des voies urinaires ou à une suppuration du foie consécutive à la lithiase biliaire par exemple. La lièvre intermittente symplomalique, dans ces maladies, présente ses paroxysmes le soir.

IFERNAND WIDAL.]

PALUDISME

Le type tierce est le plus fréquemment observé dans nos pays. Les types peuvent se transformer; ainsi on peut voirie type quotidien prendre le type tierce.

Description de l'accès. — L'accès est toujours le même, qu'il s'agisse de la quotidienne, de la tierce ou de la quarte. Aussi étudierons-nous l'accès en luimême, indépendamment du type.

On distingue dans l'accès de fièvre 5 stades, chacun d'eux étant désigné par son symptôme cardinal : stade de frisson, stade de chaleur, stade de sueur.

Par exception, la succession des stades peut être renversée, et l'on a alors un type inverse.

La fièvre intermittente est dite divisée, lorsque les divers stades, au lieu de se succéder sans interruption, sont séparés par un intervalle parfois de plusieurs heures.

Le stade de frisson est précédé en général de fatigue, de bâillements, de tiraillements, de pandiculations. Bientôt le long de l'épine dorsale apparaît une sensation de froid qui irradie vers les membres et se transforme en frisson. Les dents claquent et le corps tremble parfois si violemment que les secousses se communiquent au lit du malade.

La peau est paie, glacée, et les follicules pileux se redressent, donnant naissance au phénomène de la chair de poule. L'abaissement réel de la température périphérique n'est pas en rapport avec la sensation si intense de froid accusée par le malade.

Les yeux sont cernés, les pupilles dilatées; le malade se plaint souvent de vertiges, de céphalalgie, de bourdonnements d'oreilles, de troubles de la vue. Il est pris parfois de vomissements. Le pouls est petit, fréquent, et souvent le malade rend une urine claire et abondante.

La rate se tuméfie et parfois devient douloureuse à la pression. Parfois, le malade éprouve en même temps des douleurs à l'épigastre et dans la région lombaire.

La marche de la température est intéressante à étudier. L'ascension thermique commence avant le début du frisson et continue pendant toute la durée de celui-ci (Gavarret).

C'est en général à la fin du frisson que la température atteint son acmé Hirtz a observé des températures s'élevant jusqu'à 44». Ce stade constitue 1 période la plus douloureuse de l'accès fébrile. Il est rare que sa durée dépass une heure.

Au bout de ce temps, le stade de chaleur s'installe de la façon suivante :

Le malade commence par éprouver des bouffées de chaleur alternant avec des frissons, puis la sensation de chaleur gagne la périphérie et devient dominante. La température cutanée tend à se rapprocher de la température interne. Le malade tout à l'heure n'avait pas assez de couvertures pour se couvrir, il cherche maintenant tous les moyens de se rafraîchir. La face est injectée, l'œil brillant, la peau devient turgescente et brûlante, le pouls est fort et dicrote, la respiration s'accélère ; les vertiges, les bourdonnements d'oreilles, la céphalalgie persistent. On perçoit parfois à l'auscultation des signes de dilatation du ventricule droit. Du côté des poumons on peut constater tous les signes d'un catarrhe bronchique.

SYMPTÔMES

Le stade de chaleur peut durer 5 et 4 heures, mais il se prolonge, dans certains cas, 10 heures et même plus.

Dans le stade de sueur, la sensation de chaleur ressentie par le malade disparaît. La peau se recouvre bientôt de sueurs abondantes, d'odeur aigre, ruisselant sur tout le corps. La température s'abaisse rapidement, pour descendre parfois au-dessous de la normale. Le pouls se ralentit, la rate diminue de volume et les urines deviennent rares et briquetées. Souvent le malade s'endort pour se réveiller avec un vif sentiment de bien-être et de soulagement. Les malades sont rapidement rétablis lorsqu'ils en sont encore à leurs premiers accès.

La durée du stade de sueur est en général de 2 à i heures, et la durée totale de l'accès est en moyenne de 6 à 10 heures.

L'accès éclate en général de minuit à midi. Il s'accompagne souvent de convulsions et de troubles gastro-intestinaux chez l'enfant, d'herpès des lèvres chez l'adulte et quelquefois d'exanthèmes ortiés ou érythémateux.

L'hypertrophie de la rate, d'abord passagère, disparaît avec les accès, mais chez les vrais fébricitants elle survit aux paroxysmes. On a observé une fois la rupture de la rate au début de l'accès.

On entend parfois, en auscultant la rate, un souffle vasculaire continu et systolique. Mayssuriani a signalé dans la malaria un souffle splénique intermittent, synchrone au pouls {Petersb. med. Wochenschr., 188-4). M. Bouchard a souvent constaté également, au niveau de la rate hypertrophiée, un souffle systolique doux qu'il a comparé au souffle utérin.

Les urines présentent des modifications intéressantes. La quantité d'urée ' excrétée est augmentée pendant la fièvre, surtout pendant le stade de frisson, mais son élimination est parfois suspendue et diminuée. L'excrétion de l'acide j phosphorique est accrue, d'après Eichhorst. De même, les chlorures, qui dimi- ] nuent dans les états fébriles en général, présenteraient une augmentation î parallèle à celle de l'urée. L'urine excrétée à la fin de l'accès est souvent albumineuse.

! Les recherches de Brousse (') et celles de Roque et Lemoine (^) semblent j démontrer que la toxicité urinaire est augmentée dans le paludisme à la suite

des accès de fièvre. Laveran (') a fait dans ces derniers temps quelques recherches .sur la toxicité des urines émises à la suite d'un accès de fièvre intermittente. Il

se garde cependant de rien conclure, attendant un plus grand nombre de faits.

Orchite paludéenne. — On observe parfois, pendant ou après les accès de fièvre intermittente, une tumeur dure et lisse des testicules n'aboutissant qu'exceptionnellement à la suppuration, et entrant le plus souvent en résolution après i ou 2 septénaires. D'après Charvot (*), l'atrophie apparaîtrait 3 fois sur 6. A la suite d'orchite paludéenne à répétition, le scrotum pourrait devenir éléphantiasique (Le Dentu et Terrier).

Essai de pathogénie de Vintermittence. — L'intermittence n'est pas spéciale au (') Brousse, Soc. de inéd. et de chim. prat. de Monlpellier, 14 mai 1890.

(^) Roque et Lemoine, Recherches sur la toxicité urinaiie dans l'impaludisme {Revue de médecine, 1890; p. 926).

(') Laveiîan, Dit paludisme et de son hématozoaire, 1891, p. 172. ('') CiiAnvoT, Soc. de chir.. 3 nov. 1887.

TItAITÉ DE MÉDECINE, 2' cdit. — II. 1!)

[FERNAND WIDAL.]

PALUDISME

paludisme, on la retrouve dans la fièvre hectique des tuberculeux, dans certaines affections du foie, à la suite des traumatismes de la rate (Verneuil et Mathon). C'est la régularité de l'intermittence qui est spéciale au paludisme ; cette régularité est difficile à expliquer.

La première idée se présentant à l'esprit, dit Laveran, est que les hématozoaires développés dans la rate et dans la moelle des os se répandent à certains moments dans la circvilation générale pour donner lieu aux paroxysmes fébriles; ainsi les parasites de la filariose et de la fièvre récurrente ne se montrent que d'une manière intermittente dans la grande circulation. D'autre part, dans la fièvre à rechutes, les organismes ne sont visibles dans le sang périphérique que pendant les paroxysmes fébriles.

Chez les paludéens, il s'en favit de beaucoup que les hématozoaires disparaissent toujours de la grande circulation après chaque accès (Laveran). Le plus souvent, cependant, après les paroxysmes, ils disparaissent en partie de la circulation générale et les leucocytes mélanifères résultant de la destruction des hématozoaires se trouvent alors en assez grand nombre dans le sang.

L'absorption des hématozoaires par les phagocytes, qui devient plus active pendant les accès de fièvre, est probablement une des causes de l'intermittence (Laveran, 1884).

Peut-être la théorie proposée pour la fièvre récurrente par Roux et Chamberland(') peut-elle s'appliquer au paludisme. Pendant l'accès, le parasite, se multipliant abondamment dans le sang, sécrète des substances toxiques qui, en s'accumulant, finissent par entraver son développement. A ce moment, les parasites deviendraient la proie des phagocytes. Une fois les substances toxiques éliminées, le parasite pullulerait de nouveau dans le sang, d'où le retour de l'accès.

Formes continues. — Les fièvres continues d'origine malarique sont ou bénignes ou graves. Les graves sont appelées fièvres continues pernicieuses.

Fièvres continues simples. — Les fièvres intermittentes sont caractérisées symptomatiquement, uniquement par l'accès fébrile et l'anémie consécutive, tandis que les formes continues sont accompagnées le plus souvent de symptômes surajoutés. Les deux types principaux des fièvres continues sont : 1° la fièvre gastrique; 2" la fièvre bilieuse.

.. La fièvre gastrique a été appelée encore fièvre cimude, parce que le frisson manque souvent à son début. Le malade éprouve des [^horripilations plutôt que des frissons, et bientôt la peau devient brûlante, le pouls ample, la soif vive et la céphalalgie violente. Au bout de 5 ou 4 jours, et après des rémissions plus ou moins marquées, la fièvre tombe brusquement. Les symptômes gastriques persistent quelques jours encore, après la défervescence. Le sulfate de quinine a, une action puissante sur la température et sur la durée de l'accès.

La fièvre bilieuse malarique débute par des accès intermittents ou bien esl continue d'emblée. Ses symptômes cardinaux sont un ictère intense et des vomissements bilieux. L'urine est fortement teintée par le pigment biliaire, et l'intensité de l'ictère est, en général, en raison directe de la gravité de la maladie.

(') Roux el ChamberlanD; Annales de rinstitul Pasteur, 1887, p. 25'2.

SYMPTÔMES

La maladie dure en moyenne de 5 à 10 jours, mais l'ictère peut persister beaucoup plus longtemps.

Formes graves. — Les formes continues graves de la malaria sont désignées sous le nom de fièvres pernicieuses. On distingue, depuis Torti, deux sortes de perniciosité. La fièvre pernicieuse est dite solitaire lorsque la gravité résulte de l'ensemble des troubles morbides, sans prédominence de l'un d'eux. La fièvre est dite comitée lorsque l'un des phénomènes morbides est prédominant et constitue tout le danger.

Fièvres solitaires. — Les fièvres solitaires comprennent trois degrés : la fièvre simple, la typhoïde adynamique, la fièvre gastro-bilieuse.

Typhoïde palustre. — La typhoïde palustre ressemble de tous points, comme son nom l'indique, à la fièvre typhoïde vulgaire. Le malade est plongé dans un état typhoïde grave, la fièvre est irrégulière, parfois sans rémission, parfois à rémission matinale, parfois vespérale. Lorsque le sulfate de quinine est bien administré, la fièvre ne dure pas plus de 7 ou 8 jours. La défervescence est brusque et se fait par crise. Au moment de la crise, la température tombe parfois à 56". La fièvre est de plus longue durée lorsqu'on n'a pas administré de sulfate de quinine. Les malades peuvent succomber à des accidents pernicieux, ou bien, progressivement, la fièvre de continue devient intermittente. C'est là du paludisme à forme typhoïde. Cette forme doit être distinguée de la typha-malarienne décrite plus loin.

Fièvre bilieuse. — La fièvre bilieuse grave s'observe surtout dans la zone tropicale. Il ny a pas de fièvres bilieuses climatiques, comme certains pathologistes ont voulu l'admettre, et l'hypersécrétion de la bile n'est pas un fait physiologique lié à l'acclimatation. Les propriétés attribuées au climat appartiennent surtout au poison palustre et peut-être à d'autres agents pathogènes.

La bile peut être vomie à flots et l'ictère peut être noir; les urines, brun sombre, peuvent prendre la coloration malaga. La température présente un tracé identique à celui de la rémittente typhoïde. Les phénomènes bilieux, au lieu de s'apaiser au moment de l'invasion des symptômes cérébraux, persistent et atteignent souvent un haut degré (Kelsch et Kiener).

Sous le nom de bilieuse hémorragique, on décrit une forme grave dans laquelle on observe, en même temps que des phénomènes bilieux, des ecchymoses et des hémorragies des muqueuses.

Cette fièvre bilieuse, qui s'observe surtout dans les régions tropicales, a été considérée comme l'ictère grave de ces contrées. Certains pathologistes prétendent que cette fièvre bilieuse ne ressort pas toujours de la malaria, et la lumière n'est pas encore faite à cet égard. Maintenant que l'on sait bien trouver les parasites de la malaria, la recherche des hématozoaires dans le sang et pendant l'accès pourra éclairer facilement sur la nature des fièvres bilieuses. Peut-être dans certaines régions est-elle une fièvre proportionnée, combinaison de paludisme et de fièvre jaune.

Fièvre bilieuse hémoglobinurique . — La pèvre hématurique, fréquente surtout à

IFERNAND WIDAL ]

PALUDISME

Madagascar, au Sénégal, à la Martinique et à la Guadeloupe, a été bien étudiée par Kelsch et Kiener sous le nom de fièvre bilieuse hémoglobinuriqxce.

Les urines, de coloration vin de Porto ou de Malaga, tachent le linge en rouge sale. Le plus souvent, on ne peut retrouver au microscope, dans les urines, les globules rouges du sang, mais on peut y déceler toutes les réactions de l'hémoglobine. Les urines sont également albumineuses, et cette albumine provient du sérum du sang.

L'accès d'hémoglobinurie peut être isolé et rester la seule manifestation pernicieuse; le fait est rare. Sa durée, comprise entre 12 et 36 heures, est alors celle d'un accès ordinaire. Il pi'ésente les trois stades de frisson, de chaleur et de sueur.

Le frisson est accompagné de vomissements bilieux, d'hémoglobinurie et souvent de forte rachialgie lombaire. Dans le stade de chaleur, on voit, en général, déjà apparaître l'ictère, et la température devient très élevée.

L'hémoglobinurie atteint son maximum d'intensité pendant le stade de chaleur et décroît ou cesse brusquement pendant la défervescence. La coloration des urines, pendant l'accès, subit dans ses teintes, d'abord une gamme ascendante, puis une gamme descendante.

Outre l'hémoglobine, l'urine renferme encore des pigments biliaires, de l'urobiline, des cylindres hyalins très pâles et une substance granuleuse jaunâtre ou brunâtre, quelques leucocytes et quelques cellules épithéliales.

Les phénomènes bilieux ont, en général, une grande intensité, comme dans les accès bilieux intenses. Les phénomènes nerveux sont, comme dans l'accès bilieux ordinaire, peu prononcés.

11 est une forme grave de la bilieuse hémoglobinurique, en raison de l'hémoglobinurie seule; il est une forme grave, sidérante, où le malade meurt par anurie; il est enfin une forme suraiguë, où le malade meurt par urémie.

Le domaine propre à la bilieuse hémoglobinurique est la zone tropicale des trois continents : elle est exceptionnelle dans la région méditerranéenne. Elle se déclare presque toujours chez d'anciens résidents, d'anciens fébricitants et surtout chez des cachectiques. Dans certaines contrées, elle compte pour un tiers environ dans la mortalité générale de la malaria.

Accidents PERNICIEUX proprement dits. — Ils peuvent survenir à titre de complication, soit au cours de fièvres intermittentes, soit au cours de fièvres continues. Ce ne sont pas des espèces morbides à part, pouvant être séparées des fièvres palustres ordinaires, comme on l'a cru pendant un temps. Les accidents pernicieux constituaient le groupe des fièvres comitées de Torti. Tous les accidents graves survenant au cours du paludisme et pouvant entraîner rapidement la mort ne doivent pas être considérés comme des accidents pernicieux; ils peuvent être dus à des maladies intercurrentes, venant se greffer sur le paludisme (Laveran).

Dutroulau désignait du nom de fièvres pernicieuses celles qui, livrées à ellesmêmes, devaient causer la mort en quelques heures, ou tout au plus en quelques jours, 3 ou 4 au maximum.

Parmi les fièvres pernicieuses. Maillot rangeait celles dont les accidents étaient si graves que la mort était imminente du 3"= au A" accès pernicieux.

Il nous semble juste de comprendre simplement, avec Laveran, sous le nom

SYMPTÔMES

d'accidents pernicieux, les accidents graves relevant uniquement de l'infection palustre et peuvent entraîner rapidement la mort.

Alibert décrit 20 espèces de fièvres pernicieuses. Pampoukis(*) en énumère 24. On peut créer des espèces à volonté, suivant les symptômes prédominants que présentent les malades. Nous nous bornerons à signaler plus loin les principaux

types.

Les accès pernicieux s'observent pendant la saison endémo-épidémique. A Rome (Colin), en Algérie (Laveran), il est très rare d'observer des accidents pernicieux pendant les 6 premiers mois de l'année. En Grèce, d'après Pampoukis, le maximum des accidents pernicieux est en août ou septembre; le minimum en janvier. La forme des accès pernicieux varie suivant les régions. Ainsi, en Grèce, on observe surtout les accès comateux, quelquefois les accès liémoglobinuriques.

La fréquence des accidents pernicieux relativement aux fièvres simples varie également suivant les lieux (Laveran).

A Rome, en 1864, d'après Colin, la proportion des fièvres pernicieuses était de 1 sur 25 dans le corps français d'occupation; à Constantine, Laveran n'a guère rencontré qu'un accès pernicieux sur 55 ou 40 cas de fièvres palustres ; en Grèce, Pampoukis n'a observé que 7 accès pernicieux sur 1000 cas de fièvre palustre.

Les accidents pernicieux éclatent toujours chez des individus déjà entachés de paludisme. Laveran a toujours vu les accidents pernicieux se produire dans le cours d'une fièvre intermittente ou d'une fièvre continue palustre, mais parfois, dit-il, avec une brusquerie déroutant toute prévision.

Accès comateux. — Au moment d'un accès de fièvre intermittente ou continue, le délire et le coma peuvent survenir. Le coma peut se prolonger pendant 24 ou 48 heures et se terminer par la mort. Si la guérison survient, le malade est pris de sueurs abondantes et revient à la santé avec une rapidité surprenante. Une attaque subintrante est à redouter, et il faut la prévenir en administrant énergiquement la médication quinique.

Vaccès soporeux est un diminutif de l'étal comateux. Les malades tombent dans un assoupissement irrésistible. Les accès soporeux sont souvent les précurseurs d'accès comateux.

Vaccès apoplectique est rare, et, en tout cas, toujours difficile à diagnostiquer d'avec le coup de soleil. Lorsqu'il survient, c'est cependant la nuit, et le malade se réveille apoplectique.

Accès délirant. — Le délire se montre le plus souvent à la période de réaction d'un accès. Le malade se plaint d'abord d'une céphalalgie très violente, puis il prend un air étrange, parle à tort et à travers, et, finalement, est pris d'un délire bruyant et agité qui le pousse à sortir de son lit, à se jeter par les fenêtres, s'il n'est pas surveillé. Très souvent le délire s'accompagne d'un état typhoïde très marqué. Les températures s'élèvent à 40 et 41°; le pouls est fort, fréquent; la langue est tremblotante; les lèvres sont fuligineuses. En un mot,

(') Pampoukis, Études sur les fièvres pernicieuses de la Grèce [Journ. des connaissances médic, 1887, p. 329).

[FERNAND WIDAL 1

PALUDISME

on observe un état typhoïde semblable à celui de la dothiénentérie la plus franche.

Accès diaphorétique. — Il survient insidieusement au moment où la fièvre tombe. Les sueurs apparaissent avec une abondance inaccoutumée; les extrémités se refroidissent, le pouls devient fdiforme, le malade s'affaiblit de plus en plus et il succombe si l'on n'intervient pas.

Accès dyspnéique. — Il est exceptionnel, et Laveran ne l'a observé qu'une fois. L'anxiété est vive, la sensation de constriction à la base de la poitrine très forte. Il semble au malade qu'il va étouffer, et cependant la poitrine est vierge de tout râle. Les accidents disparaissent avec l'accès de fièvre.

Laveran dit avoir observé chez un malade une hémoptysie abondante. Pampoukis signale un fait semblable.

Accès épilepti forme. — Des convulsions épileptiformes peuvent, par exception, remplacer la période de frisson des accès fébriles. On peut se demander si cette forme rare ne survient pas seulement chez les gens prédisposés, et si l'accès malarique n'agit pas uniquement comme cause [provocatrice de l'accès épileptiforme.

On peut observer de même des accès tétaniques et hydrophobiques.

Accès syncopal — Il détermine la mort subite, qui survient comme dans certaines formes de fièvres, typhoïdes graves par exemple. Quelquefois la mort n'est qu'apparente. Trousseau raconte l'histoire d'un malade qui fut ainsi emporté dans la salle d'autopsie ; on s'aperçut heureusement de l'erreur et on put le ramener à la vie.

Accès algique. — Il est caractérisé par un état de collapsus survenant pendant le stade de chaleur (Maillot). Il n'est donc pas l'exagération du stade de froid comme le croyait Torti. Les extrémités se refroidissent; le pouls devient petit, ralenti, dépressible; les lèvres se décolorent, et le malade impassible conserve sa connaissance jusqu'au moment de la mort. Le pouls est petit, filiforme, finit par disparaître à la radiale. La peau est rétractée et couverte d'une sueur visqueuse qui donne au toucher la sensation désagréable de celle d'un bactérien.

Vaccès cardkdyiqiie est caractérisé par des crises violentes de gastralgie à forme intermittente, qui peuvent se terminer par la mort dans l'algidité et le collapsus ou par la guérison après une sudation importante.

Accès cholérique. — Il est constitué par des accidents cholériformes. Le malade, au moment du frisson, ou pendant le stade de chaleur, est pris de diarrhée, de vomissements, de crampes. Jamais les selles n'ont l'aspect riziforme typique. Le sulfate de quinine peut en avoir facilement raison. On s'est demandé si ces accès pernicieux cholériques, qu'on a observés surtout pendant la campagne de Cochinchine (Linquette, Didiot et Libermann), ne sont pas le résultat d'une infection combinée de malaria et de choléra. Kelsch et Kiener en ont observé deux cas, en Algérie, dans des régions où le choléra n'existe pas.

SYMPTÔMES

Boinet (') a observé rrécemment au Tonkin 12 cas d'accidents pernicieux cholériformes développés tantôt brusquement et d'emblée, tantôt dans le cours d'une fièvre rémittente ou d'une fièvre continue palustre.

On a multiplié à l'infini le nombre de ces formes pernicieuses. Nous ne faisons que signaler les formes pernicieuses ictérique, péritonique, amaurotique, érysipélateuse et lymphangitique.

Toutes ces formes pernicieuses paraissant si dissemblables présentent des caractères communs qui sont fournis : 1" par la provenance et par les antécédents morbides des malades; 2» par la saison dans laquelle les accidents se produisent; 5" par l'état fébrile; 4" par l'augmentation de volume de la rate; 5° enfin et surtout par l'examen histologique du sang, qui révèle toujours dans les cas d'accès pernicieux l'existence des éléments parasitaires caractéristiques du paludisme (c'est le signe le plus précieux avec l'action du sulfate de quinine, qui fournit aussi des données importantes au diagnostic) (Laveran).

Laveran insiste sur ce fait que, dans tous les cas d'accès pernicieux observés par lui, il y avait de la fièvre. Dans les accès algides eux-mêmes, la période de collapsus est précédée, dit-il, d'un stade fébrile, pendant lequel la température s'élève souvent assez haut. Pampoukis s'est rangé en partie à l'opinion de Laveran. Il a observé en Grèce presque toujours des accès pernicieux fébriles; mais il est certain, dit-il, que quelques accès pernicieux peuvent se déclarer sans fièvre. Les accès pernicieux sans élévation de température sont les plus graves.

Chez certains sujets les fièvres pernicieuses peuvent prendre successivement deux ou trois formes différentes.

D'après la plupart des auteurs, la mortalité des fièvres pernicieuses oscille entre 20 et 50 pour 100.

La gravité du pronostic dépend de l'application plus ou moins hâtive de la médication quinique, de l'âge du sujet (plus le malade est jeune, plus l'issue fatale est à craindre), de la forme de l'accès pernicieux. D'après Colin, voici les formes les plus graves : syncopale, algide, cardialgique, délirante, comateuse, ictérique, cholériforme. Les fièvres les plus graves sont les fièvres délirantes, pour Maurel et les formes algides pour Pampoukis.

Toutes les fois que le pouls dépasse, en moyenne, 150 pulsations par minute, et que cet état dure pendant quelques heures, il faut, d'après Pampoukis, considérer le pronostic comme grave, surtout si la températui'c ne monte pas parallèment au pouls.

Essai de pathogénie des accideists pernicieux. — Quelle est la cause de ces formes aiguës et graves du paludisme? Pourquoi des fièvres simples intermittentes ou continues se transforment-elles en accès pernicieux? Pourquoi ces accès se présentent-ils sous des aspects si divers?

On peut émettre l'hypothèse que, dans certaines conditions, le parasite augmente de virulence. Cette hypothèse ne pourrait être vérifiée que par une manœuvre criminelle, consistant à injecter le sang d'un sujet atteint d'accès pernicieux dans les veines d'un sujet sain.

La chaleur, l'exposition en plein soleil peuvent être des causes prédisposantes.

(') Boinet, De l'accès pernicieux cliolériforme au Tonkin (Revue de Médecine, 1890, p. 8a'2).

IFERIfAND WIDAL.-]

PALUDISME

Les conditions de terrain présentées par l'individu frappé de paludisme et l'absence de traitement paraissent jouer un rôle considérable. Les enfants, les débilités par la fatigue et les privations, les convalescents de maladies graves, de dysenterie, par exemple, les alcooliques, sont prédisposés aux formes pernicieuses. Il y aurait même, d'après les médecins grecs, des prédispositions héréditaires.

Les tares individuelles permettent de comprendre dans une certaine mesure les diverses localisations des accès pernicieux. L'alcoolique est prédisposé à l'accès délirant, l'épileptique à l'accès convulsif, le gastralgique à l'accès gastralgique (Laveran).

L'individu frappé de paludisme prépare souvent par ses antécédents héréditaires ou acquis le terrain favorable à la localisation de sa maladie.

Formes larvées. — Elles sont caractérisées par des troubles fonctionnels, en général non fébriles, qui reviennent périodiquement le matin principalement et qui sont guéris par la quinine. Elles sont exceptionnelles, puisque Maillot, Dutroulau et Laveran n'en citent pas d'exemple. Colin pense qu'on a accordé une importance exagérée aux fièvres larvées, et considère l'urticaire et les névralgies comme les principaux types du genre.

Une des formes les plus fréquentes et des moins contestées est la névralgie faciale intermittente, qui affecte de préférence le rameau sus-orbitaire du trijumeau. On peut observer encore des névralgies intercostale, sciatique, occipitale, testiculaire. Il faut savoir cependant que l'intermittence a été notée fréquemment dans des névralgies qui n'étaient pas d'origine palustre et même dans la névrite traumatique (W. Mitchell) (').

On a signalé encore des paralysies intermittentes, de l'aphasie intermittente, des crampes, de Thyperesthésie ou de l'anesthésie. Bertrand a signalé le torticolis intermittent etV. Widal (^) le hoquet rebelle.

On peut observer encore des épanchements articulaires, de l'arthralgie à forme intermittente, des œdèmes, des hémorragies, des exanthèmes et surtout de l'urticaire, tous accidents revenant périodiquement.

Signalons encore avec Eichlorst, parmi les accidents pouvant affecter le type intermittent, la surdité, l'amaurose, l'otite, la paralysie des coi^des vocales, les accès d'éternuements, de toux, d'asthme, les vomissements, les renvois, la gastralgie, le tympanisme, le gonflement douloureux des seins ou des testicules, la dysurie, la constipation, la diarrhée intermittente.

Cachexie palustre. — Dans les pays à malaria, il arrive souvent que les indigènes soient frappés de cachexie palustre, sans avoir subi les atteintes aiguës de la maladie. Aussi, dans les contrées à fièvre, faut-il soupçonner la malaria, lorsqu'on se trouve en face des accidents les plus variés , même chez les individus n'ayant souffert ni de fièvre intermittente ni de fièvre continue. Le plus souvent, cependant, c'est à la suite de semblables fièvres que se développe la cachexie palustre.

Si, dans l'immense majorité des cas, c'est chez d'anciens fiévreux que se développe la cachexie palustre, on peut voir apparaître des cachexies réellement « galopantes » à la suite d'une première atteinte de fièvres (Jacquot, Colin).

(') W. Mitchell, Des lésions des nerfs et de leurs conséquences. Traducl. franc, Paris, 1884. (2) V. WiDAL, Gaz. méd. de VAlgérie, 1862, p. 109.

L'anémie est le symptôme capital de la cachexie palustre. C'est parce que le malade est auémique que sa peau prend cette coloration, pâle, terreuse, toute spéciale; le pouls est petit et ralenti. Le cœur bat i'aiblement et l'on trouve des souffles anémiques à sa base et dans les vaisseaux du cou.

La diminution des globules rouges, à la suite des accès paludéens, a été, nous l'avons vu, bien étudiée par M. Kelsch. Il a pu constater qu'à la suite d'un seul accès le chiffre des globules rouges pouvait diminuer de 1 million par millimètre cube, et qu'après vingt à trente jours de fièvre le chiffre des globules rouges peut s'abaisser de 5 millions à 1 million et même à 500 000. M. Laveran a montré comment les hématozoaires détruisaient les globules et se trouvaient être les agents véritables de cette anémie.

A la suite de cette anémie profonde, les malades perdent leurs forces, souffrent de céphalalgie, se plaignent d'insomnies, d'anorexie, de dyspepsie, parfois de vomissements.

Cet état cachectique se complique souvent d'hémorragies, et l'on sait ([ue le moindre traumatisme peut déterminer d'abondantes pertes de sang chez les vieux paludéens. Les antécédents paludéens peuvent constituer une véritable contre-indication à certaines interventions chirurgicales (Verneuil).

Les œdèmes sans albuminurie, l'hydropéricarde, l'ascite sont des manifestations qui ne sont pas rares, au cours de la cachexie palustre.

La rate est toujours très augmentée de volume, elle est dure, fibreuse et arrive souvent au niveau de l'ombilic; elle peut remplir toute la moitié gauche de l'abdomen.

Le foie est en général augmenté de volume, mais dans des proportions moindres; il ne déborde que d'un ou deux travers de doigt le rebord des fausses côtes.

Les cachectiques sont souvent enlevés par une ]ineumonie qui peut être comparée à celle des vieillards; elle se fait en effet sans réaction, sans frisson initial et sans point de côté.

Névrites paludéennes. — Kelsch et Kiener, Laveran, Weir Mitchell ne signalent pas l'impaludisme au nombre des causes possibles de névrite.

Plusieurs cas ont été pourtant signalés par Singer('), lîoiuet et Salebert(-). Combemale("') vient de publier le cas d'un homme qui, dix ans après avoir été guéri de fièvres palustres, dont il avait souffert également pendant dix ans, présenta les symptômes d'une scialique double, avec douleurs articulaires et musculaires dans les membres inférieurs, et diminution de volume dans les muscles correspondants. Le sulfate de quinine resta sans action contre ces douleurs; il faut reconnaître que dans cette observation le diagnostic de névrite paludéenne ne paraît pas absolument certain.

Au cours du paludisme, on peut observer des paralysies, les unes transitoires, les autres persistantes, non justiciables de la quinine. L'aphasie peut être également transitoire ou permanente. Il est souvent difficile de dire si les paralysies persistantes relèvent du paludisme.

Le paludisme est parfois agent provocateur d'hystérie ou de neurasthénie.

(') Semaine nicdir., 1887, |j. '■ITiH.

H Revue de méd.. 1889, p. Orw.

P) Contribution à l'étude de la névrite paludéenne; Bullclin méd. du Nord, n» M, i>. 207, 12 juin 1801.

IFERNAND WIDAL.2

PALUDISME

Griesinger avait déjà noté que les maladies mentales peuvent être apparentes à la suite du paludisme.

L'asphyxie locale des extrémités et la gangrène ont été signalées par un certain nombre d'auteurs à la suite du paludisme.

Les gangrènes palustres proprement dites sont très rares. Moty a publié un cas de gangrènes multiples; il en attribue la genèse à des infarctus formés par des leucocytes mélanifères; les hématozoaires peuvent aussi, d'après Laveran, déterminer des oblitérations vasculaires.

Formes combinées ou compliquées (anciennes proportionnées). — La juxtaposition du paludisme à d'autres maladies infectieuses chez le même individu a été une cause d'obscurité dans l'histoire clinique de la malaria. Nos prédécesseurs voyaient volontiers la transformation des maladies les unes dans les autres là où il n'y avait qu'association de divers processus morbides. De môme que la vaccine peut évoluer concurremment à la variole chez le même individu, de même le paludisme peut s'associer au typhus, à la dysenterie, au choléra, au scorbut, à la fièvre jaune, à la fièvre typhoïde, peut-être à la pneumonie vulgaire, suivant la constitution médicale du temps et du lieu. La fièvre de Hongriequi, pendant les luttes séculaires soutenues par la maison d'Autriche contre les Turcs, décima si souvent les troupes impériales dans la vallée du Danube, et exerça la sagacité de tous les médecins de l'époque, en raison de sa symptomatologie bizarre, n'était vraisemblablement qu'une combinaison de paludisme et de typhus (*). Plus près de nous, pendant la guerre de Crimée, nos médecins militaires ont pu voir la dysenterie, le scorbut, le typhus, le choléra associés aux fièvres palustres, pour donner lieu à des processus très complexes.

Dans ces combinaisons morbides , les deux maladies peuvent être unies pendant toute la durée, ou être indépendantes à leur début et à leur terminaison et se confondre pendant une partie seulement de leur évolution, ou enfin cire complètement disjointes : l'une marche sur les pas de l'autre et se développe sur le terrain préparé par la première (Kelsch et Kiener). L'une peut être considérée comme complication de l'aulre.

Ce sont ces associations morbides qui constituaient les fièvres proportionnées de Torti. Elles ont causé bien des erreurs ; elles ont fait croire, par exemple, à certains auteurs, que la dysenterie, l'abcès du foie des pays chauds et le paludisme reconnaissaient la même origine. Ces combinaisons morbides ne nous étonnent plus aujourd'hui que nous sommes bien familiarisés avec la connaissance des associations microbiennes au cours des maladies infectieuses. Les formes proportionnées sont donc mieux appelées formes combinées, pour employer un langage plus moderne; aussi proposons-nous cette nouvelle dénomination.

Typho-malarienne. — L'association du paludisme et de la fièvre typhoïde a surtout occupé les observateurs. Les uns ont considéré la typho-malarienne comme maladie simple et l'ont décrite, soit comme une modalité spéciale de la fièvre typhoïde (Borelli), soit comme une forme grave de la fièvre paludéenne (Obédénarej, ou comme une entité morbide distincte (Mauser). Certains ont été jusqu'à dire que la fièvre typhoïde pouvait engendrer le paludisme.

(M Kelsch et Kiener, loc. cit., p. 370.

La lypho-malarienne doit être considéi'ée aujourd'hui comme une infection combinée résultant du développement simultané chez le même individu de deux infections, Tune due à Fhématozoaire de Laveran, et l'autre au bacille d'Éberth. L'une des deux maladies peut préparer le terrain à l'autre; l'une peut même momentanément faire disparaître l'autre. M. Laveran rapporte, à ce sujet, dans son Traité des fièvres palustres, plusieurs observations de fièvre iytho-malarienne. Chez ses malades, l'hématozoaire avait disparu en même temps que la fièvre typhoïde, pour reparaître ensuite (').

Le séro-diagnostic nous permettra désormais de reconnaître facilement la fièvre typhoïde, dans ses infections combinées.

Paludisme et dysenterie. — La dysenterie est très commune dans les pays où règne le paludisme, ainsi s'explique la coïncidence fréquente des deux maladies sur le même individu. Chacune des deux affections, en affaiblissant l'organisme,constitue une cause prédisposante pour l'autre, mais contrairement à ce qu'avaient pensé certains auteurs, les deux maladies constituent deux entités morbides essentiellement distinctes. La rate n'est pas hypertrophiée chez les dysentériques et, dans le sang, on ne constate jamais la présence de l'hématozoaire, quand la maladie n'est pas compliquée de paludisme.

Pneumonie paludéenne. — On discute encore sur sa nature. La pneumonie chez les paludéens peut revêtir tous les caractères ordinaires des fièvres d'accès. Colin nie cependant l'existence des accès pernicieux pneumoniques. Pour lui, les phénomènes pulmonaires, parfois si redoutables chez les paludéens, reconnaissent pour cause des pneumonies vulgaires, dont la gravité extrême est due au mauvais terrain sur lequel elles évoluent. Ces pneumonies seraieni comparables à celles des alcooliques. La pneumonie des paludéens paraît donc, dans certains cas, tenir à l'action du pneumocoque, comme le prouvent les recherches de Marchiafava et de Guarneri. Elle serait une variété de fièvre proportionnée.

Il est certain que dans les pays à malaria, l'élément paludéen peut venir se greffer sur une pneumonie et en augmenter la gravité; mais faut-il admettre, avec Grisolle, une pneumonie due uniquement au miasme paludéen? C'est une question que des examens bactériologiques répétés pourront seuls aider à résoudre. Nous nous bornons à donner la description clini([ue invoquée par quelques auteurs comme preuve de l'origine purement palustre de certaines pneumonies.

« La maladie peut débuter de deux façons différentes : tantôt c'est l'élément fébrile qui domine la situation, on croit à un accès de fièvre ordinaire, et les accidents pulmonaires ne se démasquent qu'au deuxième accès. Tantôt les symptômes locaux apparaissent d'abord avec les signes ordinaires de la pneumonie, et ce n'est que la marche ultérieure de la maladie qui révèle son caractère paludéen. » (G. Sée.)

La fièvre présente d'ordinaire un type tierce ou quotidien. L'apyrexie est complète entre chaque accès. Une amélioration remarquable s'observe pendant toute cette période apyrétique. La toux, la douleur, les crachats rouillés disparaissent, et les signes physiques s'amendent. Maillot, Grisolle admettent

(') Voy. art. Fièvre typhoïde.

IFEBlfAND WIDAL ]

PALUDISME

qu'ils peuvent disparaître complètement, ce qui paraît impossible, lorsque la pneumonie en est arrivée à la période d'hépatisation rouge. « Ce qu'on doit admettre, c'est que le processus local s'arrête pendant l'apyrexie, c'est qu'il ne progresse qu'au moment de l'accès fébrile, qu'il est par conséquent intimement lié à la cause qui proA'oque l'accès. » (G. Sée.)

Le fait à retenir, c'est l'évolution parallèle des exacerbations locales et des accès fébriles, si bien que si l'on administre le sulfate de quinine, la fièvre intermittente et la pneumonie disparaissent en même temps. Si la maladie est méconnue dans sa nature et par conséquent mal trait ée, ces symptômes s'aggravent, la maladie prend le type pernicieux, la dyspnée s'exagère et la mort survient dans le coma, vers le 'H" ou 4" accès. L'influence du traitement quinique paraît être, pour certains auteurs, la preuve de la nature spécifique de la lésion pulmonaire dans certains cas.

Pathogénie générale du paludisme. — Nous avons esquissé plus haut un essai de pathogénie des accès intermittents et des accès pernicieux. Voici comment Laveran comprend la pathogénie générale du paludisme :

« La plupart des accidents du paludisme, dit-il, s'expliquent par l'altération du sang produite par les hématozoaires, par les troubles circulatoires et par l'irritation que la présence de ce parasite détermine dans les tissus.

« Les hématozoaires, en vivant aux dépens des hématiés, se chargent de pigment et les anémient. »

Frerichs avait émis le premier l'idée que la thrombose produite par l'accumulation du pigment jouait un rôle dans certains accidents du paludisme.

« Le fait que le thrombus est formé, non de poussières inertes, mais d'éléments parasitaires, permet de comprendre que l'obstruction puisse se dissiper assez rapidement.

« L'obstruction des capillaires par les hématozoaires n'est pas une hypothèse, c'est un fait facile à constater, surtout lorsqu'on examine les capillaires cérébraux des sujets qui ont succombé à des accès pernicieux à forme délirante ou comateuse. »

Il est aisé de comprendre comment les hématozoaires, par leur présence, provoquent des hyperémies, des congestions viscérales, des inflammations pouvant aboutir à la sclérose.

Diagnostic. — Le diagnostic du paludisme est le plus souvent extrêmement facile.

Des accès de fièvre à exaspération matinale, survenant périodiquement chez un individu habitant ou ayant habité un pays à malaria, font immédiatement reconnaître la nature de la maladie.

La saison dans laquelle survient la maladie indique si les fièvres sont de récidive ou de première invasion. En Algérie, par exemple, les fièvres de première invasion ne s'observent que pendant la saison chaude, pendant la période endémo-épidémique, comme on l'appelle en Algérie ; les fièvres de récidive ne s'observent que pendant les mois d'hiver (Laveran).

11 faut savoir que la malaria peut apparaître cependant en dehors des foyers endémiques. Des cas de fièvre intermittente, nous l'avons déjà dit, ont apparu à Paris à la suite de l'élévation des fortifications et du creusement du canal de

DIAGNOSTIC

rOurcq. Récemment, M. J. Comby rapportait encore à la Société médicale des

hôpitaux le cas d'un jeune enfant qui avait contracté la fièvre intermittente au

voismage du canal Saint-Martin.

Il existe encore trois autres éléments importants pouvant servir au diagnostic

de la malaria : 1" l'hypertrophie de la rate; 2'^ l'eiTicacité du sulfate de quinine, j qui avait déjà fait reconnaître par Torli des fièvres à quinquina; 5" la présence i des hématozoaires.

! La présence des éléments parasitaires dans le sang peut être à l'heure actuelle considérée comme la meilleure preuve du diagnostic de la malaria, mais on sait combien cette recherche est souvent délicate et difficile (Laveran). Si l'examen est ou paraît être négatif, il faut se garder d'être affirmatif. La

! recherche des hématozoaires est en effet souvent difficile, lorsque ces parasites

i sont en petit nombre dans le sang périphérique.

I Les difficultés du diagnostic varient suivant que le type de la maladie est I intermittent, continu, pernicieux, local.

I La fièvre intermittente malarique, si caractéristique par la périodicité de son I cycle, peut être cependant confondue avec les fièvres intermittentes symptof maliques de la pyohémie, de la tuberculose, des abcès biliaires du foie, ou de j suppurations rénales.

1 Dans toutes ces fièvres, le sulfate de quinine est presque sans action: les accès reviennent en général le soir et non le matin.

La fièvre intermittente hépatique, que l'on peut observer à la suite d'une obstruction durable ou persistante du canal cholédoque, a été bien étudiée par Charcot. Tout à coup, l'accès éclate, débutant par un frisson; les trois stades se déroulent, comme s'il s'agissait d'un accès de fièvre intermittente légitime. Fréquemment les périodes apyrétiques sont nettement marquées et les retours des accès sont en général assez réguliers pour simuler les types quotidien, tierce ou quarte de la fièvre légitime.

Mais cette fièvre intermittente hépatique s'accompagne souvent d'ictère ou de colique hépatique. I\L P. Regnard a montré qu'il y avait diminution du taux de l'urée pendant l'accès, à l'opposé de ce qui a lieu dans l'accès de fièvre légitime. Le plus souvent la fièvre légitime est en quelque sorte chronique; elle I peut durer, par exemple, 2 ou 5 mois avec des intervalles de 8, 10, 15 jours, I pendant lesquels les accès [font momentanément défaut. On a compté jusqu'à j 31 accès dans le cas publié par M. Regnard. Une terminaison favorable est chose possible, mais la terminaison fatale est la plus commune.

Dans les pays chauds et palustres, on peut avoir à poser un diagnostic différentiel avec l'hépatite suppurée. La tumeur formée par l'abcès est perceptible dans quelques cas à la palpation et peut permettre parfois défaire un diagnostic. Des antécédents de dysenterie sont souvent notés. Quelquefois l'examen du sang est nécessaire.

La fièvre dite uro-septiqiie peut déterminer des symptômes semblables à ceux de la fièvre hépatique, consécutivement à des altérations urétrales, vésicales ou rénales.

Entre la fièvre gastrique ou rémittente palustre et la fièvre rémittente dite climatique, le diagnostic est souvent difficile à poser. C'est encore la tuméfaction de la rate, l'action du sulfate de quinine, l'endémicité de la fièvre, la coexistence d'accès intermittents qui aideront à reconnaître l'origine palustre de la fièvre gastrique.

[FERIfAND WIDAL.]

PALUDISME

Un des diagnostics les plus malaisés est celui de la fièvre continue palustre à forme typhoïde et de la fièvre typhoïde. L'analogie est si grande que pendant longtemps les deux maladies, nous l'avons vu, ont été confondues.

La continue palustre ne s'observe que dans les mois les plus chauds et chez des individus ayant habité les pays où règne la malaria. Les symptômes abdominaux y sont moins marqués que dans la fièvre typhoïde ; la matité splénique est plus étendue; la courbe de la température est moins régulière, avec rémissions vespérales relativement fréquentes ; la défervescence est brusque et critique. Les taches rosées n'ont jamais été observées par Laveran dans la continue palustre. Enfin le sulfate de quinine donné à la dose de le',oO à 2 grammes peut arriver à trancher le diagnostic, en amenant la défervescence en 2 ou 3 jours, s'il s'agit d'une continue palustre. L'examen microscopique du sang, en montrant quelques hématozoaires, confirme immédiatement le diagnostic de paludisme.

Le séro-diagnostic permet de reconnaître, d'autre part, si le malade est atteint de fièvre typhoïde. Les médecins américains et anglais ont montré, en ces deux dernières années, dans des publications multiples, tous les services que pouvait rendre la recherche de la réaction agglutinante dans les pays à malaria.

En présence de certaines formes pernicieuses, la recherche de l'hématozoaire peut seule trancher le diagnostic avec une attaque de choléra de dysenterie aiguë.

Chez les malades atteints de filariose, on peut observer des accès de fièvre semblables à ceux du paludisme et des hématuries. L'absence d'hématozoaires dans le sang, la présence d'embryons de filaires permettent d'affirmer le dia gnostic.

On ne confondra pas avec la fièvre jaune les fièvres bilieuses malariques. Les antécédents du malade, la constitution épidémique, l'examen de la rate et du sang, l'administration de sulfate de quinine, sont autant de moyens de diagnostic.

Dans les formes Inrvées, l'action du sulfate de quinine est encore la pierre de touche du diagnostic. La régularité des accès ne suffit pas à faire reconnaître les névralgies d'origine palustre, car les névralgies a frigore peuvent revêtir parfois la forme intermittente.

Les formes pernicieuses doivent être soupçonnées, lorsque surviennent les accidents qui les caractérisent dans des pays où la malaria est grave, et lorsqu'elles ont été précédées par des accès intermittents. De la rapidité du diagnostic et de l'administration immédiate du sulfate de quinine dépend le salut du malade. Il ne faut pas oublier qu'on a dans les pays palustres une grande tendance à mettre sur le compte d'accès pernicieux tous les accidents graves dont la cause n'est pas apparente (Laveran). Il faut songer parfois à distinguer l'accès pernicieux de l'insolation, de l'alcoolisme, de la méningite, de la cholérine, de la dysenterie, de l'urémie à forme convulsive ou comateuse. Dans ce dernier cas, la recherche de l'albumine dans les urines faille diagnostic.

La cachexie palustre doit encore être différenciée de l'anémie simple des pays chauds, dont la marche est très lente, et dont l'évolution se fait sans hypersplénie.

La leucémie splénique doit également être différenciée. L'examen histologique montre dans cette dernière maladie un nombre très exagéré de leucocytes.

Pronostic. — Le pronostic du paludisme est toujours très sérieux. Les conditions de milieu et de climat; la rapidité plus ou moins grande avec laquelle le

PROPHYLAXIE

traitement est appliqué, telles sont les causes influant surtout sur la mortalité de la maladie.

Plus le type intermittent est accusé, plus le pronostic est favorable, car le fait est que la fièvre intermittente n'est presque jamais mortelle.

La cachexie, la continuité de la fièvre et l'état pernicieux, tels sont encore les trois grands facteurs de gravité de la malaria.

La mortalité par cachexie palustre est encore plus élevée que celle par accidents pernicieux; aussi le pronostic dépend-il en partie de la possibilité pour le malade de quitter la région insalubre.

Les accès pernicieux de l'automne sont généralement plus graves cjue ceux du printemps.

Lorsqu'un malade a eu un premier accès pernicieux, le pronostic doit être très réservé, parce que les pernicieuses sont sujettes à récidive.

Les accès pernicieux n'entraînent pas la mort, en général, lorsque la médication spécifique est administrée à temps et énergiquement.

Prophylaxie. — On peut dire qu'il y a une prophylaxie publique et une prophylaxie individuelle de la malaria.

La prophylaxie publique consiste à dessécher le sol et à élever le niveau de la nappe d'eau, dans les pays à malaria. De la sorte, on peut éviter la formation de lits de vase alternativement couverts et découverts. Les travaux de défriche ment des étangs et des marais ne doivent pas être faits pendant la saison endémo-épidémique. Ces travaux, dans les pays chauds, doivent autant que possible être confiés à des indigènes ou à des nègres qui jouissent de l'immunité pour le paludisme. La mise en culture des pays contaminés est un des meilleurs moyens d'assainissement, comme nous l'avons dit déjà au chapitre de l'étiologie. On a conseillé, il y a quelques années, la plantation d'eucalyptus globulus pour dessécher les terrains trop humides; mais dans la campagne romaine, aussi bien qu'en Algérie et en Australie, les résultats n'ont pas répondu aux espérances que l'on avait conçues à l'égard de l'action anti-malarienne de ces plantations. Laveran rapporte cependant des faits en faveur de la bonne action des eucalyptus, j L'eucalyptus, dit-il, agit-il simplement comme les autres végétaux en drainant et en desséchant le sol? S'il assainit le sol plus rapidement que ne le font les autres arbres, est-ce uniquement parce que sa croissance est plus rapide, ou bien faut-il admettre qu'il a des vertus spéciales ? Cette dernière hypothèse, conclut-il, n'a rien d'invraisemblable ; les eucalyptus dégagent des odeurs aromatiques douées de propriétés antiseptiques; déplus, les feuilles et les branches qui couvrent le sol contiennent une forte proportion d'eucalyptol, qui peut s'opposer au développement des germes de paludisme. Les plantations de pins semblent posséder les mêmes propriétés que les plantations d'eucalyptus.

La prophylaxie individuelle consiste à fuir la plaine pour la montagne, pendant la période épidémique.

L'emplacement des habitations doit être fixé toujours sur les hauteurs, jamais dans les bas-fonds, ni dans une plaine humide et mal drainée.

« L'altitude qui suffit à préserver du paludisme est d'aillevu's peu considérable.

« Dans une même ville, on trouve souvent des quartiers très sains à côté de quartiers notoirement insalubres; les parties les plus élevées d'une ville, les

IFERNAND WIDAL ]

PALUDISME

rues les plus centrales, les plus habitées donnent le maximum de préservation. On évitera, au contraire, les habitations qui sont placées dans les parties basses, sur les bords fangeux des cours d'eau et celles qui sont isolées dans la campagne, surtout s'il existe à proximité des marais ou des terres irriguées. » (Laveran).

Il faut éviter les campagnes contaminées comme le font les Romains, qui ne sortent pas de leur ville pendant la période dangereuse.

Le voyageur qui dispose de son temps doit parcourir les contrées palustres de l'Italie et de l'Algérie pendant les six mois de décembre, janvier, février, mars, avril, mai. A cette époque, on n'a pas à se préoccuper du paludisme.

Il faut éviter surtout le séjour dans un lieu suspect après le coucher du soleil. On ne devra pas coucher sur le sol; il sera même bon de coucher dans une pièce située aux étages supérieurs et éviter de dormir les fenêtres ouvertes.

Il faut se garder des excès de toute sorte, des écarts de régime, des fatigues. On ne boira que de l'eau bouillie, car l'eau potable semble pouvoir servir de véhicule aux parasites du paludisme.

On a préconisé l'emploi préventif de la quinine, de l'arsenic, de la gentiane ou de la strychnine. La question de la prophylaxie de la malaria par la quinine est actuellement à l'ordre du jour. Depuis Lind, le quinquina a été essayé comme agent préventif de la malaria dans l'armée des Indes et l'emploi préventif de la quinine est une pratique assez généralisée dans toutes les armées coloniales anglaises.

Les armées américaines, pendant la guerre de Sécession, ont fait usage du médicament dans le même but et, d'après de nombreux documents officiels, l'expérience semble avoir été concluante et décisive.

Dans la marine anglaise, le vin de quinquina et le sulfate de quinine sont employés à titre préventif. Tout homme descendant à terre dans les régions tropicales prend du vin de quinquina le matin en quittant le navire et le soir en y retournant.

Des observations isolées, faites à bord des navires mouillant dans les points les plus malsains du globe, montrent à l'évidence le bon effet que l'on peut tirer de l'application méthodique de la quinine comme moyen préventif.

Nous ne saurions mieux faire que de citer à ce sujet les observations de Graeser (') qui, à bord d'un navire marchand, fit plusieurs séjours successifs aux Indes Néerlandaises et notamment à Tandjouk Priok, port où la malaria règne avec tant de sévérité, que Graeser y a vu un vapeur anglais immobilisé par suite de l'envoi à l'hôpital de l'équipage entier. Les observations de Graeser portent sur le personnel de deux navires suivis dans cinq traversées et pendant la durée du séjour à Priok. Le soir même de l'arrivée au port, on donnait aux hommes 1 gramme de sulfate de quinine dans du genièvre; la même dose était répétée les huitième, douzième, seizième jours du séjour, pendant que les dixième et quatorzième jours on se bornait à O^^bO. Les résultats furent sans cesse satisfaisants. La quinine diminuait non seulement le nombre, mais la gravité des accès. Dans le dernier voyage, il n'y eut pas un seul cas de fièvre dans l'équipage, [Pendant la traversée de retour. Seuls deux officiers, qui s'étaient soustraits à la mesure générale, présentèrent des accès de fièvre grave.

Dans notre colonie algérienne, l'usage préventif de la quinine n'a jamais été fait d'une façon générale. On l'a employée dans certains postes très fiévreux,

(') Berliner kUn. Woch., 1888, N» 42, p. 485, et 1889, N" 53, p. 1065.

depuis 1884, nolammeiiL à Ouargla , situé dans rexlrème Sud. Dans un mémoire tout récent, M. le médecin aide-major Lanel (') rend compte des observations faites par lui en 1888. Sur les conseils de M. le médecin inspecteur Widal, il administrait la quinine en 2 doses de 4 pilules par semaine ((J8',40 à Os' J)0 chaque fois). 11 a eu à soigner ainsi deux fois moins de fiévreux, bien que Teflectif eût été beaucoup plus élevé que les années précédentes pendant une période de son observation.

La quinine prescrite à titre préventif a donné d'excellents résultats pendant Texpédilion du Dahomey.

On peut dire d'une façon générale que la quinine a été le plus souvent administrée à doses trop faibles (Os',10 à O^^iS) pour donner de bons etïets prophylactiques. 11 faudrait atteindre au moins les doses de Os',25 à 0e;'",30, mais ces doses, outre qu'elles deviennent très dispendieuses, sont souvent mal I supportées.

Si la formule de l'administration de la quinine, à titre préventif, n'est pas encore définitivement fixée, on doit reconnaître, comme le fait Longuet (^) dans un excellent article, que « la valeur prophylactique de la quinine repose aujourd'hui sur un ensemble de faits suffisamment nombreux et précis. Quelques voix dissidentes peuvent contester son utilité; aucun témoignage ne lui attribue un danger ou un inconvénient réel. »

L'acide arsénieux a été essayé comme préventif en Italie, mais les résultats sont loin d'être probants; le quinquina lui paraît préférable.

Traitement. — Nous avons dans le quinquina un remède spécifique du paludisme.

Comment le quinquina et les sels de quinine agissenl-ils dans le paludisme? Cette question, posée depuis le jour où l'on a reconnu les effets merveilleux du médicament, n'a commencé à trouver de solution que depuis la découverte de l'hématozoaire du paludisme. Les recherches de Metchnikoff sur la phagocytose dans les maladies infectieuses en général, celles de Golgi et de Laveran sur la phagocytose dans le paludisme en particulier, montrent que l'organisme humain, envahi par les hématozoaires de la malaria, lutte souvent avec avantage contre les parasites, sans l'intervention d'aucun médicament spécifique. La lutte es! d'autant plus aisée pour l'organisme qu'il se trouve placé dans de meilleures conditions générales; aussi les malades, anémiés, surmenés, mal nourris, ont-ils des rechutes incessantes de fièvre.

C'est avec raison que depuis longtemps les fièvres palustres on! été appelées fièvres à quinquina. Le quinquina, par ses alcaloïdes, est en effet le remède héroïque.

Les sels de quinine agissent dans la malaria en tuant les parasites qui existent dans le sang. Voilà ce que dit à ce sujet Laveran :

« Les sels de quinine guérissent évidemment les fièvres palustres en tuant les parasites qui existent dans le sang. On sait depuis longtemps qu'il suffit d'ajouter à un liquide renfermant des infusoires en grand nombre un peu de quinquina pour voir disparaître tous les infusoires; les algues, au contraire, et les champignons se développent en général très bien dans les solutions des sels

(•) Lanel, Arch. de Mcd. cl de Phurrii. niilit., 1800, p. 464.

n A. Longuet, La propliylaxie de la fièvre intermittente par la quinine; Semaine méd.. 1891, p. 7.

THAITÉ DE MKDECINE, 2" éclit. — II. 20

[FERNAND WIDAL.-[

PALUDISME

de quinine, ce qui jusqu'ici n'avait pas empêché tous les auteurs de conclure à rexisience de germes de nature végétale comme cause de paludisme. Nous avons vu que les parasites qui se trouvent dans le sang des individus atteints de paludisme appartiennent au règne animal, ce qui pei'met de comprendre l'efficacité des sels de quinine. Les éléments pai'asitaires du sang, décrits plus haut, disparaissent rapidement sous l'influence de la médication quinique; on peut, du reste, constater directement l'action des sels de quinine sur les parasites en mélangeant une goutte de sang qui renferme des éléments parasitaires avec une goutte d'une solution faible de sulfate de quinine; les mouvements des grains pigmentés et ceux des filaments mobiles disparaissent rapidement, et l'on n'observe plus (jue des formes cadavériques des éléments parasitaires.

« Pourquoi, malgré l'emploi du sulfate de quinine, les récidives de fièvre intermittente sont-elles si communes? Il est probable que le sulfate de quinine, qui tue rapidement les animalcules arrivés à l'état adulte, agit beaucoup moins efficacement sur les germes enkystés de ces parasites. »

La forme en croissant de l'hématozoaire est celle qui présente la plus grande résistance à la quinine, mais cette forme elle-même finit par disparaître sous l'influence d'un traitement un peu prolongé.

Le mode d'administration de la quinine varie suivant que l'on a à traiter une fièvre intermittente simple, une fièvi^e continue, une fièvre pernicieuse ou la cachexie palustre.

Dans la fièvre intermittente simple, le sulfate de quinine doit se prescrire à la dose de 60 à 80 centigrammes pendant 6 ou 8 jours. Si l'on remplace la quinine par le quinquina, on donne 8 grammes de quinquina jaune dans du café noir.

Dans les fièvres continues palustres, on prescrit 60 à 80 centigrammes malin et soir, jusqu'à la chute de la fièvre, et l'on continue encore pendant quelques jours l'administration de la même dose. Si le quinquina donne un peu de diarrhée, on associe à la dose 2 ou o gouttes de laudanum.

Dans les fièvres pernicieuses, il faut aller jusqu'à !«' ,00 et '2 grammes. Cette dose est d'ailleurs suffisante, pourvu qu'elle soit administrée à temps.

Lorsque, au bout de 7 ou 8 jours de traitement par la quinine, la fièvre n'est ni éteinte ni diminuée, il suffit dans bien des cas de suspendre la médication pour voir cesser immédiatement les accès fébriles.

La rnédication quinique doit être continuée, alors même que la fièvre est tombée, et cela pendant 2 ou 5 mois environ, par série de 4 ou 5 jours, en laissant successivement 2, 3, 4 jours et jusqu'à 8 jours d'intervalle entre ces séries.

On prescrit en général de donner la quinine, pendant la période d'apyrexio, le plus loin possible de l'accès à venir. Laveran prétend qu'il peut y avoir avantage, au contraire, à donner la quinine au début des accès, car c'est à ce moment que les éléments parasitaires circulent en plus grand nombre dans le sang. En tout cas, la quinine doit être administrée pendant l'accès pernicieux., et dans ces conditions elle ne produit jamais d'accident.

M. Bouchard prescrit la quinine à la fin de l'accès intermittent ; c'est, pour lui, le meilleur moyen d'agir sur l'accès à venir.

M. Ti"eille(') a proposé récemment un nouveau mode d'application de la

(') A. Treille, Loi et traitement préventif des rechutes dans les fièvres intermittentes (Acad. des sciences, 19 mai 1890).

TRAITEMENT

quinine. D'après lui, un premiei* accès de fièvre intermillenle, traité par la quinine, récidive toujours d'une façon mathématique, au bout du même temps, quel que soit le type de la fièvre. Que l'accès soit primitivement quotidien, tierce ou quarte, d'après M. Treille, 90 ou 95 fois sur 100, sinon plus, la -rechute se reproduira au sixième jour après le premier accès, sur lequel a porté le sulfate de quinine. Il administre la quinine seulement pendant les jours de rechute probable, soit tous les six jours. En partant du commencement d'un mois de 31 jours, par exemple, les jours où il faut donner le médicament sont les 1, 7, 13, 19, 25 et 31. M. Treille continue la médication pendant I mois et demi ou 2 mois.

Pour M. Laveran, il suffit de deux ou trois doses de quinine pour couper une fièvre intermittente ordinaire, mais la fièvre reparaît souvent au bout de 7 ou 8 jours. Après avoir coupé une première fois la fièvre, il faut donc, 0 ou 7 jours après le dernier accès, reprendre le traitement. Ainsi, il ne suffit pas de couper la fièvre avec deux ou trois doses de quinine, comme on en a trop souvent l'habitude, et d'attendre une rechute pour reprendre le traitement. Il faut, pour prévenir cette rechute, avoir recours aux traitements successifs, sans quoi on ne parvient qu'à supprimer quelques accès; les parasites, arrêtés un instant dans leur développement, dit M. Laveran, repullulent bientôt et tout est à recommencer. On obtient de meilleurs résultats en donnant quelques doses fortes des sels de quinine qu'en prescrivant ces sels pendant longtemps.

Le type de la fièvre ne paraît pas devoir modifier sensiblement la formule du traitement. Voici le mode d'administration préconisé par Laveran :

Les 1", 2" et 3^' jours, XO centigrammes à I gramme par jour de chlorhydrate de quinine.

Les 4'', 5% 6'= et 7'' jours, pas de quinine.

Les 8'', 9'' et lO'^ jours, 60 à 80 centigrammes de chloi hydrale de quinine. Du il« au 14*^ jour, pas de quinine.

Les 15" et IG'' jours, 60 à 80 centigrammes de chlorhydrate de quinine. Du 17^ au jour, pas de quinine.

Les 21"= et 22'' jours, 60 à 80 centigrammes de chlorhydrate de quinine.

Si la fièvre reparaît pendant le cours du traitemeni, il faut nécessairement prolonger ce traitement.

Les sels de quinine peuvent être administrés en solution ou sous forme de pilules, de lavements, d'injections sous-cutanées.

La solution de sulfate de quinine se fait dans l'eau acidulée, pure ou additionnée de café noir.

Si la solution se prend difficilement, on prescrit des pilules de 10 ou de 20 centigrammes ou mieux encore des cachets de 25, 50 cenligrammes ou de 1 gramme.

Chez les jeunes enfants, on a parfois avantage à faire emploi de suppositoires contenant chacun de O»' , 10 à Og',20 de chlorhydrate de quinine. Dans les accès pernicieux, il l'aut être sûr d'une absorption rapide. Le médii cament pouvant être rejeté par la bouche, on peut essayer la méthode des ! lavements ; mais les lavemenis peuvent encore être rejetés avant d'avoir été absorbés, et la meilleure méthode à employer, dans ces conditions, est celle des injections hypodermiques.

IFEBNAND WIDAL ]

PALUDISME

Le chlorhydrate, le bromhydrate et le sulfovinate de quinine sont les sels qui ont été préconisés pour les injections hypodermiques. Le sulfovinate est extrômement soluble et se dissout dans 2 fois son A^olume d'eau et sans aucun adjuvant. Le bromhydrate est peu soluble, puisqu'il faut 60 fois son volume d'eau pour le dissoudre; mais en ajoutant à l'eau de l'alcool on obtient facilement une solution à 1/10 de ce sel.

Les liquides dinjection doivent être formulés dans les proportions suivantes :

Pour le sulfovinate : 1 partie de sel pour 4 parties d eau. Pour le bromhydrate, on peut employer la formule de Gubler :

Eau distillée

Alcool

Bromhydrate de quinine

Pour le sulfate de quinine, sel très répandu, et qu'on doit savoir également manier en injections, il faul avoir recours à la formule de Vinson :

Sulfate de quinine 1 gramme.

Eau distillée 10 grammes.

Eau de Rabel 1 gramme.

Le sulfovinate et le bromhydrate de quinine en injections donnent lieu assez souvent à des accidents locaux. Le bromhydrate, d'autre part, comme le lactale de quinine préconisé par Vigier, n'a pas par lui-même, nous l'avons vu, une solubilité suffisante. Laveran croit qu'il y a avantage à ajouter un peu de cocaïne à la solution de chlorhydro-sulfate de quinine pour supprimer les douleurs.

La solution suivante lui a donné de bons résultats :

Chlorhjdro-sulfale de ijuinine

Eau distillée

Chlorhydrate de cocaïne . . .

F. S. A. Solution.

Un centigramme de cette solution renferme 55 centigrammes de chlorhydrosulfate de quinine.

Le chlorhydrate de quinine, dit Laveran, est, en raison de sa solubihté, le meilleur sel de quinine que l'on puisse employer pour les injections hypodermiques. Cest à lui qiiil faut donner la préférence.

De Beurmann et Villejean recommandent pour les injections la solution suivante :

Bichlorhydrate de quinine 5 grammes.

Eau distillée O.S.

pour faire 10 centim. cubes.

Un centimètre cube de cette solution représente exactement 50 centigrammes de bichlorhydrate.

L antipyrine, comme le montre Triulzi, a une action remarquable sur la solubilité de la quinine. M. Laveran a constaté que l'adjonction d'une petite

18 grammes.

5 grammes.

TRAITEMENT

qiianlilé (ranlipyrine était sans inconvénients et il emploie la solution suivante; qui se conserve bien à la température de la chambre :

Monochlorhydrato de (luiiiiiie 5 grammes.

Antipyrine 2 —

Eau distillée <j cenlim. cubes.

Un centimètre cube de cette solution renferme 50 centigrammes de monochlorhydrate.

Kobner a préconisé la formule suivante {Bulletin gén. de tliér., 1890, p. 50G) :

Chlorhydrate de quinine C^SiiO à 1 gramme.

Glycérine pure | . . ^

Eau distdlee ) "

Préparez sans acide et injectez la solution tiède.

Si Maillot, dans les fièvres pernicieuses, et Monneret, dans des cas de névralgie rebelle, ont prescrit jusqu'à 8 ou 9 grammes par jour de sulfate de quinine, il faut savoir, d'autre part, que certaines personnes présentent de véritables idiosyncrasies vis-à-vis de la cjuinine et qu'une faible dose du médicament peut dans certains cas déterminer des accidents graves. Aussi, dans les accès les plus pernicieux, M. Laveran n'a-t-il jamais dépassé la dose de o grammes - de sulfate de quinine par jour ; dans les formes ordinaires, les doses de 1 gramme, 08',80, et même Os',00 de chlorhydrate de cjuinine sont, pour lui, suffisantes.

L'aiguille de la seringue, lorscju'on pratique des injections, doit être introduite profondément dans les régions riches en tissu cellulaire sous-cutané, au niveau des membres et non au niveau du tronc.

La solution doit être très claire et ne tenir en suspension ni cristaux ni .spores.

L'injection est suivie en général d'une douleur assez vive et d'un petit noyau d'induration au niveau de la piqûre. Si le plus souvent le noyau se résorbe, on peut voir dans certains cas se produire un abcès ou une petite eschare.

Le professeur Dieulafoy a préconisé l'emploi de l'acide phénique {Gaz. hebdom., i7 oct. 1884). L'acide phénique en injections sous-cutanées peut donner de bons résultats chez des malades auxquels la quinine ne produit plus d'effets. M. Dieulafoy fait usage d'une solution d'acide phénique au centième. On pratique plu- .sieurs injections par jour, de façon à injecter tous les jours de 8 à 10 centigrammes d'acide phénique.

L'an passé, Baccelli a préconisé les injections intra-veineuses de sels de quinine. Cette méthode paraît inutile, car la cjuinine diffuse aussi rapidement dans la circulation générale par injections sous-cutanées.

Le sulfate de cinchonidine, qui a été préconisé par quelques médecins, a une action beaucoup moindre que le sulfate de quinine. Il faut le prescrire à dose double, ce qui rend son emploi très difficile, car, à la dose de 2 grammes, le sulfate de cinchonidine peut déjà être toxique.

Lorsque les fièvres palustres s'accompagnent d'un état gastrique très pro- I noncé, il faut ajouter au sulfate de (juinine un émélo-cathartique.

Aux malades atteints de fièvre algide il faut, en même temps que l'on administre la quinine, prescrire des frictions sèches ou excitantes, le thé alcoolisé, les stimulants diffusibles, l'acétate d'ammoniaque en potion, et l'éther en injections sous-cutanées (Laveran).

irERNAND WIDAL -i

PALUDISME

En ces dernières années, Ehrlich et F. GuUmann, se basant sur ce fait théorique que le bleu de méthylène colore bien les hématozoaires du paludisme, ont préconisé l'emploi de cette substance. M. Laveran n'en a recueilli aucun bon résultai, et il a constaté de plus qu'on n'arrivait pas à colorer, par ce moyen, les hématozoaires du paludisme dans le sang des malades soumis à ce traitement.

En un mot, il n'existe jusqu'ici aucune substance méritant d'être considérée comme véritable succédané de la quinine.

Dans les cas de paludisme invétéré et de cachexie palustre, les préparations de quinquina sont préférables à celles de quinine. On peut élever le quinquina jusqu'à la dose de 15 grammes par jour (Sydenham). Le changement de climat pour les cachectiques est souvent jle moyen le plus efficace.

Tous les toniques et principalement le vin, le café et V acide arsénieiix trouvent leur indication dans le paludisme. L'ar.senic doit être donné à petites doses et non à fortes doses, comme le faisait Boudin, car on provoque ainsi des troubles gastriques qui peuvent déterminer des rechutes de fièvre.

U hydrothérapie peut donner de bons résultats comme médication tonique. Il faut débuter par des douches courtes et tièdes, avant d'arriver aux douches froides et ne pas doucher immédiatement la raie.