FERNAND W/D/IL

CHOLÉRA ASIATIQUE

sans inlcrvenlion microbienne et ont prouvé ainsi que la toxine seule diiï'usail dans leur organisme. Ce sac n'est autre chose qu'une anse intestinale artificielle, où ils ont réalisé un choléra simplifié sans concurrence microbienne, ni action de sucs digestifs. Cette expérience montre ainsi à l'évidence, l'existence du poison cholérique soluble.

La nature chimique des toxines cholériques n'est pas mieux connue que celle des toxines sécrétées par d'autres microbes.

Vaccinations. — On doit étudier la vaccination contre l infection cholérique», produite par l inoculation sous-cutanée ou péritonéale, et la vaccination contre l intoxicalion choléri([U(', c'est-à-dire contre le choléra intestinal. Ce sont là deux processus dillérenls et la vaccination obtenue contre Fun de ces processus morbides ne serait pas valable contre l'autre.

Pour vacciner contre rinfection cholérique, on emploie des cultures dont la virulence a été aUénuée par dillérenls procédés : la chaleur, les substances chimiques, l'électricité.

Ilairivine a donné deux procédés de vaccinal ion. Le premier procédé consiste à employer un gernu» cpii, après avoir été exailé par passage chez le cobaye, est ensuite atténué par culture dans un bouillon constamment aéré. Les cobayes sont vaccinés par inoculations successives de ce virus atténué et du virus exalté. Le second procédé consiste à vacciner des animaux à l'aide des cultures stérilisées par une solution |)liriii(juée à 0,5 pour 100.

L inununité créée [)ar ces dillérenls procédés est rapidement acquise. Elle persiste pendant deux el trois mois, et non pas seulement pendant (pielques jours, comme on lObserve chez des animaux qui viennent d'être inoculés avec le p)-0(.lii/iosi/x,[v bacille d'Eberlh cl le colibacille. C'est là ce qui permet, comme l'ont montré Pleilier et Xassau, d'al'firmei' la spécificité de la \accination; les animaux vaccinés depuis quinze jours avec le prodigiosus, le bacille d'Éberth, le colibacille, succombent aussi vite (|ue les témoins à un(> inoculation cholérique virulente.

Les animaux vaccinés contre l'infection choléri([ue sous-cutanée ou inlrapéritonéale, ne le sont pas contre le choléra intestinal qui n'agit, nous l'avons dit. que par intoxication. Le fait est prouvé par les expériences de Ramon y Cajal, de Pfeilfer et Wasserinau, de Metchnikolf.

Sérum antibactérien contre l'infection cholérique. — Les animaux vaccinés par les |)rocédés que nous venons d'indiquer ont acquis ce qu'on est convenu d'appeler l'immunité active. Leur sérum présente les qualités suivantes :

Tout d'abord ce sérum possède la propriété, si on l'injecte sous la peau d'un animal de même espèce ou d'autre espèce, de créer chez lui l'immunité dite passive. Il jouit d'un pouvoir préventif; il protège un animal si on l'injecte quelque temps avant l'inoculation d'une dose mortelle de germe virulent. Ce pouvoir préventif est plus ou moins mar(pu>, el en rapport avec le degré de vaccination. Klemperer a obtenu un sérum préventif à la dose de 2 centimètres cubes. Pfelifer prépare un sérum qui préserve le cobaye à la dose d'un huitième et même d'un ([uinzième de milligramme contre la péritonite vibrionnienne.

Chez l'homme, les vaccinations préventives sont encore à l'élude (Haffkine).

Cette propriété préventive du sérum des vaccinés n'est pas liée aux propriétés bactéricides du sérum. En effet, les .sérums normaux peuvent être bactéricides

BACTÉRIOLOGIE

sans être prévenlifs. D'autre part, la propriété bactéricide disparait quand on chauffe à 70" le sérum des vaccinés, tandis que la propriété préventive persiste dans un sérum exposé à cette température. Ces deux propriétés ne sont cependant pas sans rapport entre elles; il sultit d'ajouter à un sérum préventif chaufl'é une trace de sérum normal, pour voir réapparaître la propriété bactéricide.

Cette propriété préventive n'est pas liée non plus au pouvoir antitoxique du sérum. Le sérum des animaux ainsi vaccinés est en effet inefficace contre l'injection de toxine cholérique.

Le sérum des animaux vaccinés jouit de la propriété d'immobiliser les vibrions, et (le les transformer en granules. C'est là le phénomène de Pfeiffei\ phénomène qui se produit avec le concours d un organisme vivant. Voici en quoi consiste le phénomène.

Si l'on injecte dans le péritoine d'un cobaye solidement immunisé des vibrions cholériques développés dans du bouillon, ou si l'on injecte dans le péritoine d'un animal neuf une culture délayée de vibrions cholériques et en même temps une petite dose de sérum préventif, dans l'un et l'autre cas on voit, au bout d'un temps très court, une heure au maximum, un grand nombre de vibrions subir une modification très intéressante. Ils sont presque tous immobilisés et ne sont pas agglomérés, s'ils ne l'ont pas été au préalable par leur contact avec le sérum i7i vitro; la plupart d'entre eux ont perdu la forme bacillaire et se sont transformés en granules arrondies. Le phénomène se termine par une véritable bactériolyse des microbes injectés, qui, suivant la comparaison de C. Frankel, sont dissous dans l'organisme comme un morceau (h' sucre est dissous dans l'eau.

Pfeiffer a essayé de tirer parti du pliénonu''ne |)oui- l'explication de la théorie de l'immunité et pour le diagnostic des vibrions choléri(|ues. Pour Pfeiffer, on pourrait considérer comme vibrions de nature sûrement cholérique tous les microbes ressemblant aux vibrions de Koch par leurs différents caractères et se transformant en granules, lorsqu'on les injecte en même temps cpu' (hi choléra-sérum dans le péritoine d'un cobaye neuf. M. MetchniUoff n admet pas la spécificité du phénomène de Pfeiffer.

Le phénomène de Pfeiffer est considéré comme im processus de défense de l'oiganisme, (jui se produit en attendant l'afflux des leucocytes, (juand celui-ci est retardé. M. Metchnikoff a, en elt'ct, montré que si l'on favorise l'afflux des globules bhuics dans le péritoine par inject ion préalable d'un p(Mi de bouillon stérile, la transformation granuleuse ne se produit pas.

Le phénomène de Pfeiffer serait d'ailleurs sous la dépen<lance des leucocytes. Il ne se produit en effet (pTavec les humeurs qui en contiennent; il manipie là où il n'y en a pas, j)ar exemple dans la séiosilé de l'œdème.

Le séi'um des animaux vaccinés, s'il a un pouvoir préventif, n'est pas curateur de l'infection choléritpie. Cependant injecté peu de tenqis après l'inoculation, il sauve l'animal dans (piehpies cas.

Le lait des aninuuix inuunnisés, chèvre ( Kelscher), vache (Popotf), possède comme le sérum un ])ouvoir immunisant contre l'infection clioléricpie si ou l'injecte préventivement dans le péi-itoine d'un cobaye ; par la voie digestive il est sans action.

Sérum antitoxique. — Avec des toxines suffisamment actives, comme celles obtenues par Ransom ou par Metchnikoff, Roux et Taurelli-Salimbeni, on peut

IFERNAND WIDAL.']

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immuniser les animaux contre l'intoxication cholérique et obtenir des sérums anti toxiques.

Les procédés d'immunisation n'ont rien de spécial. On inocule d'abord une dose de toxine non mortelle, puis des doses croissantes jusqu'à ce qu'une dose plusieurs fois mortelle ne provoque plus de réaction. Ainsi, un cobaye qui a reçu une première fois moins de 1/4 de centimèlre cube (dose mortelle), arrive à supporter une dose IGXois mortelle; un cheval qui, la première fois, a reçu 10 centimètres cubes, arrive à supporter, au bout de six mois, 200 centimètres cubes en une seule fois.

Le sérum de ces animaux ainsi vaccinés est antitoxi(iue après le mélange in vitro, pour une dose plusieurs fois mortelle de toxine (jusqu'à 4 fois). A plus forte dose même, il prolège quand l'injection de toxine et de sérum est faite en des points séparés (MclchnikolT, Roux et Taurelli-Salimbeni).

Avec ce sérum on peut protéger les jeunes lapins contre le choléra intestinal, qu'ils prennent assez facilement par ingestion de cultures cholériques (Metchnikoff). Celle action s'exerce, que les animaux reçoivent le sérum avant l'ingestion des cultures ou en même temps qu elle; on obtient une mortalité de 49 pour 100 au lieu de 81 pour 100 pour les témoins. Ce sérum ne protège pas s'il est injecté après l'apparition de la diarrhée ou môme 24 heures seulement après l'ingestion des vibrions, probablement à cause de son faible pouvoir antitoxique.

Réaction agglutinante. — Le sérum des vaccinés dilué dans l'eau physiologique ou dans du bouillon possède une autre propriété d'un grand intérêt, celle d agglutiner in vitro les vibi'ions. Sous le champ du microscope, on voit les vibrions réunis en amas, qui donnent l'image des îlots d'un archipel. A l'œil nu la culture additionnée de sérum s'éclaircil cl les vibi-ions forment, un véritable précipité au fond du tube.

Cette propriété acquise par le sérum des animaux vaccinés contre le choléra, constatée d'abord pai- Bordet, a été ensuite étudiée |)ai' (iruber et Durham.

Pfeilfer et Kolle ont démontré d'une façon indiscidable que l'action agglutinante et l'action lysogène n'avaient rien de commun, et M. Salimbeni a prouvé récemment que l'agglutination du vibr'ion cholérique n'apparaissait jamais dans les humeurs au sein de l'organisme des vaccinés, mais seulement lorsque les humeurs étaient mises au contact de l'air, à la façon de la coagulation du sang qui se produit à la sortie des vaisseaux.

Avec M. jXol)érourt, j'ai cherché conunent le sérum de cobayes, vaccinés avec différents échantillons d(> vibrions retirés des selles cholériques ou des eaux, réagissait in vitro en présence des cidtures de divers vibrions. Nous avons vu, dans quekpies cas, un même sérum ac(pu''rir à peu près le même pouvoir agglulinatif pour (pielques vibrions retirés de l'homme et présenter un pouvoir dill'érent |)our des vibrions a(iuatiques. Même dans ces cas, tous les vibrions humains ne sont pas égaux devant le même sérum. Il nous est arrivé souvent d'obtenir un sérum possédant un taux agglutinatif à peu près identique pour divers échantillons provenant d'épidémies européennes (Hambourg, Constanlinople, Pai-is iSSi), et pourtant ce même sérum présentait un pouvoir beaucoup plus faible, quelquefois presque nul, vis-à-vis d'un échantillon isolé des selles d'un chol(''ri(pu' de l'Inde, échantillon que M. Metchnikotï avait mis obligeamment à notre disposition.

On conçoit donc que le diagnostic bactériologique des vibrions cholériques

BACTÉRIOLOGIE

proposé par Pfeiiïer puisse prêter à des causes d'erreur. Il n'en est pas des vibrions cholériques comme des bacilles typhiques, dont les divers échantillons, quelle que soit leur provenance, réagissent toujours d'une façon presque identique vis-à-vis d'un sérum agglutinant.

Blachstein a montré que l'agglutination des vibrions pouvait être produite par certaines substances chimiques telles que la chrysoïdine.

Espèces cholériformes. — Des détails dans lesquels nous sommes entré dans cette étude bactériologique, il ressort (jue le vibrion cholérique ne se présente pas toujours avec les caractères définis et exclusifs que lui avait assignés Koch, au premier temps de sa découverte.

On a isolé un grand nombre de vibrions présentant plus ou moins d'analogie avec le bacille de Koch. S'agit-il d'échanlillons ou d'espèces diverses? D'autre part, y a-l-il identité de tous les vil)rions cholériques comme le veulent Koch et son école, ou y a-t-il pluralité des vibrions cholériijucs, comme le prétend (lunningham ?

Finkler et Prior dans un cas de choléra nostras, Deneke dans du vieux fromage, Miller et Lewis dans la bonche et dans les foyers de carie dentaire, Ywanotr dans les selles d'un lyphi(pie, Wernicke dans l'eau de l'Elbe, Sanarelli dans l'eau de Seine, ont isolé des vibrions variables dans leur morphologie, dans leur propriété de liquétier la gélatine et de donner la réaction de l'indol. Gamaleia a isolé encore un vibrion qu'il a appelé vibrio Metchnikowi, vibrion spécial par sa grande virulence pour le pigeon.

Existe-t-il des caractères permettant d'établir si un vibrion est vraiment cholérique ou non? Koch considèiv comme palliognomoniques la réaction de rindol, la virulence pour le cobaye et la non-virulence pour le jjigeon. Pfeiiïer et Issaef donnent comme spécin(|ue la propriété préventive du sérum des animaux vaccinés. Les animaux vaccinés ne résisteraient qu'aux inoculations intra-péritonéales de vibrions nettement cholériques. Enfin Pfeiffer et Vagedes ont donné encore comme critérium la réaction agglutinante obtenue avec un sérum anticholéricpie. Nous nous sommes déjà (>xpli(|ués sur ce dernier phénomène.

La valeur des diflerents moyens de différenciation proposés est discutable.

Sanarelli a repris l'étude de toute une série de vibrions et de ses recherches conclut à la pluralité des vibrions cholériques. Les trente-deux espèces de vibrions isolés par lui dans l'eau de Seine ou dans l'eau des égouts lui ont fourni les résultats les plus divers. Les uns fabriquent de l'indol et les autres non. La j)lupart de ces vibrions ne donnent pas de vaccination réciproque; (iuel(pies-uns cependant se vaccinent réciproquement. D'autre part, Sanarelli a montré (pic si les vibrions trouvés chez les gens sains étaient sans action pathogène, on pouvait cependani arriver à leur conférer la virulence.

Reste le caractère indiqué par PfeilTer, le l'ait de l'immunisation par le sérum des animaux vaccinés.

Les expériences de Pfeiffer et Issaef ont été entreprises uni(piement avec le vibrion de Hambourg; la réaction de PfeilTer, dit Sanarelli, est donc, en somme, la réaction vis-à-vis du vibrion de Hambourg et peut se formuler ainsi : tout vibrion qui tue un cobaye immunisé par le sérum d'un animal vacciné contre le^vibrion de Hambourg n'est pas un germe cholérique. Or, douze variétés de vibrions isolés par Sanarelli se vaccinent les uns les autres, mais ne vaccinent

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pas contre le vibrion de Massaouah. Ce germe nettement cholérique par son origine devrait donc, au nom de la réaction, être considéré comme non cholérique.

Nous avons montré les caractères spéciaux à quelques vibrions isolés des selles au cours de certaines épidémies. Dans les laboratoires, chacun de ces échantillons est conservé avec le nom de l'épidémie dont il provient. Les vibrions retirés des eaux ont également, pour la plupart, ([uelques caractères qui leur sont propres. Les vibrions aquatiques sont plus souvent dénués d'action pathogène que les vibrions retirés des selles. Peut-être faut-il voir là une adaptation à la vie saprophytique. Rappelons dans cet ordre de faits l'exemple du vibrion (TAugers qui, très virulent au moment de son isolement, était dépourvu d'activité après une série de réensemencements faite par M. Metchnikofî".

La plupart des divers types de vibrions observés semblent donc être des variétés diversement fixées suivant leur adaptation spéciale. Certaines de ces variétés peuvent devenir complètement inotTensivcs. On peut émettre l'hypothèse qu'un type ainsi acclimaté peut, dans certaines conditions, récupérer sa virulence. Là est peut-être l'explication de certaines épidémies autochtones ou de reviviscence observées en Europe.

En somme, jusqu'à présent nous ne possédons qu'un ensemble de signes permettant de rattacher les vibrions d'origines diverses à une même famille. Les caractères du vibrion (•Ii()l(''ii(pu> p(Mi\enl varier suivant qu'il provient de telle ou telle épidémie.

Comme le colibacille, le vibrion choléri(pie est donc un germe variable; il n'a pas la fixité du bacille lyphi<pie. Il existe donc toute une série d'échantillons cholérigènes. ils possèdent à des degrés divers la propriété d'élaborer la toxine cholérique comme les différentes variétés du pavot possèdent la propriété de produire l'opium (Roux).

Méthode d'isolement du bacille-virgule dans les matières fécales et dans les eaux. — Au début de ses recherches, pour isoler les vibrions des matières fécales, Koch ensemençait directement la gélatine avec une parcelle de grain riziforme, faisait des plaques et recherchait les colonies de bacilles-virgules présentant les caractères que nous avons décrits plus haut. Par ce procédé, souvent on n'obtenait pas de résultat.

La méthode habit uellciiient employée est aujourd'hui la suivante. On ensemence une parcelle de matière fécale dans un tube d'eau peptonée salée à 1 pour 100. Au bout de 0 à 10 heui'es' un voile apparaît à la surface du tube de culture: ce voile est composé de courts vibrions mobiles que l'on retransplante sur différents milieux et dont on étudie les divers caractères.

Pour isoler le bacille-virgule de l'eau, Koi'h emploie im procédé analogue. A 100 grammes de l'eau suspecte, on ajoute I gramme de peptone et 1 gramme de chlorure de sodium. L'eau incriminée est transformée ainsi en erui peptonée (|ui est portée à l'éluve à 37". Ai)rès 10 à 20 heures, si cette eau contient des vibrions, un voile se forme à sa surface. Les vibrions qui constituent ce voile sont ensemencés sur différents milieux et étudiés comme précédemment.

Nous avons vu condjien il peut être difficile d'affirmer la nature cholérique de vibrions trouvés dans les eaux, puisqu'il existe plusieurs races de vibrions cholériques et toute une série de vibrions r»on cholériques très voisins du microbe pathogène. La constatation dans les selles humaines d'un vibrion ayant les caractères classiques assignés à celui de Koch impose, par contre, le diagnostic.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les logions du choléra ont (Mé bien étudiées par Bouillaud. Cruveilliier, Gendrin, niais lors de l'épidémie de 1894 leur description a été rajeunie par Straus('), qui a publié sur ce sujet des leçons aux(|uelles nous ferons de larges emprunts.

Aspect du cadavre. — Ouverture <Jo fabdorrien . — Les autopsies de cholériques ont pu être, dans des milieux épidémiqnes, pratiquées le plus souvent à un moment très rapproché de la morl : de plus, les cadavres ne se putréfient pas rapidement ; on s'est donc trouvé dans d'excellentes conditions pour i'aire, d'une part, l'élude des lésions produites, d'autre pai-t. des recherches sur les microorganismes pathogènes.

(le qui frappe tout d'adord, c'est l'élévation (k^ la lempéraiure cenlrale jusqu'à 40, 41, 42" et même 42", 5 (Slraus) qui persiste plusieurs heures après la mort, chez les cholériques ayant succombé dans la période algide. La rigidité cadavérique* est précoce et prolongée. Le ventre est rétracté, excavé, le globe oculaire esl flétri et la sclérotique offre une tache brunâtre de dessiccation. A l'ouverture d(> l'abdomen, on constate (pie les muscles présentent un état de sécheresse particulier, bien souvent signalé; le péritoine est poisseux, comme recouvert d'une solution de résine ou de gomme. Les anses abdominales sont agglutinées par un enduit visqueux, qui s'étire en filaments grêles, lorsqu'on cherche à les séparer. Cet enduit vis(pieux, examiné au microscope, est conqiosé de cellules endo- Ihéliales desquamées, granuleuses; un certain nondin» d'ciilre elles ont sulii la I ransformal ion muqueuse (Straus).

Lésions intestinales. — La surface externe de l'intestin grêle présente une coloration rosée, hortendu^ suivant l'expression classique, due à une très fine injection des vaisseaux de la séreuse. La coloration du gros intestin et de l'estomac, demeurée normale, contraste nettement avec celle de l'intestin grêle. D'autres fois, tout l'intestin présente une coloration rouge sombi-e vineux, avec de larges plaques ecchymotiques.

L'esiomac est presque toujours considérabicnieni dilalé, distendu par des ga/ ou par les li(|uides abondannnent ingérés.

Telles sont les lésions de la surface extérieure de l'inleslin et de l'estomac; les lésions de la sui'face interne \arienl selon la période de la maladie à la([uelle la mort s'est produite.

Quand on incise l'inleslin, on soil (pi'il coiilieni une malière blanchâtre crémeuse, d'aspect prescpie purulent, (pii baigne les parois intestinales.

Coi enduit crémeux occupe tout l'intestin grêle, depuis le pylore jusqu à la valvule iléo-cœcale. On le retrouve quelquefois dans le gros intestin, mélangé à des matières fécales. Témoin des altérations intestinales, cet enduit s'étend progressivement des parties supérieures de l'intestin grêle vers les parties inférieures, ce qui semble prouver, d'après Slraus, que l'infection cholérique de

{') Straus, Leçons sur l'anatomic palliologifiue du rltolém. Pi-nr/rcs médirai, ISSi, p. 081 et mh, et 1885, p. 10, 125 et 267.

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rinteslin s'établit suivant le cours des matières fécales, du pylore vers la valvule iléo-caecale.

Dans les cas où la mort a lieu d'une façon moins rapide, à un moment plus avancé de la période algide ou au début de la période de réaction, le contenu de l'intestin grêle prend l'aspect bien connu et classique des selles dites riziformes. Ces selles sont aqueuses, sans odeur fécale, contenant en suspension des flocons blanchâtres ou grisâtres. Elles sont neutres ou légèrement alcalines; elles ne contiennent que 1 à 2 pour 100 de principes solides (chlorure de sodium, carbonate d'ammoniaque, peu d'urée et très peu de sels de potasse), pas d'albumine et, la plupart du temps, j^oint de uuitif'rc colorante^ ni de sels biliaires. Ces matières riziformes, même dans le cas où l'autopsie a été pratiquée immédiatement après la mort, sont pleines de cellules épithéliales normales ou modifiées (Straus). On ne doit donc pas partager l'opinion de Cohnheim, qui pensait « que la desquamation épithéliale que l'on constate svu' le cadavre n'est autre chose qu'un processus de macération cadavérique ».

La muqueuse de l'intestin offre, après que l'on a enlevé cet enduit crémeux, une coloration tantôt rose clair, tantôt rouge vif, suivant que la mort est survenue dans la période algide ou dans les premiers moments de la période de réaction. Dans ce dernier cas, la muqueuse (>st hyperémiée, surtout à mesure que l'on se rapproche de la valvule iléo-ctecale. Par transparence, on peut voir cette rougeur formée d'arborisations très fines, et l'on constate un piqueté hémorragique, le plus souvent au sommet des valvules connivenles ; quelquefois même, on observe de véritables plaques ecchymotiques.

On constate encore sur la surface de l'intestin une série de petites saillies arrondies, dures, opaques, donnant l'aspect d'une éruption vésiculeuse, d'où le nom de psorentérie donné à cette lésion. Ces saillies sont formées par les follicules clos. La psorentérie peut parfois se prolonger sur l'appendice iléo-csecal, sur le caecum et les premières portions du côlon. Les plaques de Peyer sont plus saillantes qu'à l'état normal; elles sont peu congestionnées, mais entourées d'un cercle très net d'hyperémie. Koch considère cet aspect presque comme une caractéristique macroscopique du choléra. Parfois enfin, les follicules isolés se rompent et se vident en laissant une dépression centrale; on voit aussi de semblables perforations sur les follicules agminés qui peuvent simuler alors l'aspect des plaques réticulées de la fièvre typhoïde.

Quand la mort survient très tard, dans la période de réaction, les lésions sont encore plus profondes. Le contenu de l'intestin grêle est sanguinolent et les follicules clos sont ulcérés, comme dans la dysenterie; les ulcérations des plaques de Peyer sont exceptionnelles, mais on peut constater une gangrène plus ou moins étendue de la muqueuse. Dans ces périodes avancées, le gros intestin est aussi atteint. Ilyperémie extrême de la muqueuse, plaques apoplectiques, ulcérations, infiltrations sanguines, telles sont les lésions rencontrées. Les selles peuvent alors devenir noires, sanglantes, poisseuses, fétides. Les ulcérations peuvent envahir les tissus profondsjusqu'au point d'amener une perforation (Hamernyck). Dans quelques cas, l'intestin aminci est comme lavé et atrophié (Cornil et Ranvier).

Histologiquement, on constate la disparition constante del'épithélium sur toute l'étendue de l'intestin grêle. L'épithélium est seulement conservé dans le corps et le fond des glandes en tubes. Quelquefois ces cellules se détachent et deviennent vitreuses (Cornil et Babès). Cette desquamation intestinale peut être regardée

SYMPTOMATOLOGIE. 537

comme une lésion fondamentale de la maladie. Elle rend compte de labondante transsudalion aqueuse qui s'opère dans l'intestin. Le tissu adénoïde de la mu- ([ueuse et des villosités est rempli de cellules embryonnaires. Sur le duodénum et le jéjunum, cette infdtration ne dépasse pas la couche musculaire de la muqueuse ; sur l'iléon, elle envahit la couche sous-muqueuse. Cette infiltration d'éléments embryonnaires se rencontre encore sur les follicules isolés et sur les plaques de Peyer, dont l'aspect se rapproche alors de celui des plaques molles dans la fièvre typhoïde (Rudnew, de Saint-Pétersbourg, 1866; Kelsch et Renaut, 1873; Straus, r88i).

La tunique musculeuse est intacte. L'épithélium de la séreuse a disparu, formant par sa chute et sa fonte l'enduit visqueux du péritoine. Le tissu conjonctif sous-séreux est infiltré de leucocytes.

On peut donc, avec Straus. considérer anatomiquemcnt la lésion intestinale du choléra comme une entérite aiguë desqiiamntive.

Rein cholérique. — Après l'intestin, le rein est l'organe le plus profondément atteint. Cliniquement, la lésion de cet organe s'accuse par l'anurie de la période algide el par l'albumine contenue dans la première urine de la période de réaction. Les lésions varient suivant que la mort est survenue à la période algide ou à la période de réaction; elles sont plus accusées dans le second cas que dans le premier; elles ont été Ijien étudiées par Kelsch el par Straus.

D'une façon générale, les reins sont plutôt petits que volumineux; ils se décortiquent facilement; la substance corticale présente une coloration gris rose; les glomérules sont congestionnés et visibles à l'œil nu; les Payons médullaires de la suijstance corticale oflVent une coloration grisâtre.

Les lésions sont très accusées sur l'épithélium des tubes contournés. Les limites des cellules sont effacées et leur bord libre est anfractueux; la striatioii de Heidenhain n'existe plus. Lorsque la maladie a duré un peu longtemps, le protoplasma de ces cellules se réduit en une poussière irrégulièrement granuleuse, <[ui paraît être de nature hématique. Straus n'a pas observé de dégénérescence graisseuse de ces épithéliums. Le noyau est refoulé vers la portion basale de la cellule et se colore moins bien par les réactifs ordinaires; il disparaît seulement sur quelques rares cellules.

Les tubes droits de l'irradiation médullaire présentent des altérations moins accusées et, sur la plupart d'entre eux, l'épithélium est intact. On ne renconire nulle part de cylindres colloïdes.

Les espaces conjonctifs intertubulaires sont distendus par un exsudât albumineux, qui occasionne un véritable œdème aigu, mais jamais cet exsudai n'est mêlé de leucocytes (Kelsch, Straus).

Les glomérules sont également atteints; l'endothélium de revêtement de la capsule est en partie desquamé; les noyaux du bouquet glomérulaire sont augmentés de nombre et leurs capillaires sont remplis de globules rouges; un exsudât albumineux identique à celui des espaces intertubulaires existe entre la capsule (it le bouquet glomérulaire.

L'épithélium d'un certain nombre de tubes coUecteiu-s de la [jyramidc est desquamé, certains de ces tubes sont remplis d'albumine coagulée.

Le rein cholérique présente donc un type de néphrite infectieuse. "Virchow considère les lésions comme de nature inflammatoire. Ivelsch croit à un processus passif et considère ces altérations comme de nature régressive

TKAITÉ DE MKDKCINE, 2" étlil. — II. 22

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CHOLÉRA ASIATIQUE

Straus incline vers Topinion de Kelsch, et considère que le processus confine à la nécrose de coagulation telle que la conçoit Weigert. Il invoque en faveur de ce processus Tischémie artérielle et le passage des substances toxiques charriées par le sang.

La muqueuse de la vessie, des uretères et des bassinets desquame aussi abondamment que celle de l'intestin.

Sur les muqueuses et sur les séreuses, les lésions du choléra consistent surtout, nous le voyons, dans la mortification rapide et dans Texfoliation des revêtements épithéliaux et endothéliaux (Straus).

Rate. — Foie. — La rate est ferme et plutôt diminuée qu'augmentée de volume, contrairement à ce que l'on observe dans presque toutes les maladies infectieuses.

Le foie est parsemé de taches grisâtres d'un jaune sale. Les capillaires sont congestionnés et remplis de globules rouges, les Iravées hépatiques ont, en certains points, perdu leur radiation. Les cellules son! granuleuses et oiï'rent une infiltration protéique, mais moins accusée ([ue celle de l'épilhélium rénal; leurs noyaux sont en certains points très augmentés de volume.

MM. llanot et Gilbert (') ont donné le nom de lionéfaclion transparente à une altération qui consiste en la formation d'îlots incolores, ne se laissant pas teindre par les réactifs et composés de cellules hépatiques tuméfiées, à protoplasma transparent et comme vitreux et dont le noyau se colore normalement.

Chez l'homme, le bacille-virgule reste localisé au tube digestif. On le trouve dans les couches superficielles de la muqueuse intestinale. On ne l'a constaté qu'exceptionnellement dans les viscères (Doyen, Tizzoni et Cattani, Fischer). On'ne l'a jamais trouvé dans le fœtus, sauf dans un cas de Tizzoni et Cattani.

Dans les cas où le vibrion a été constaté dans les viscères, on a trouvé également d'autres microbes associés, des coli-bacilles, des diplocoques, des slreptoco(|ues.

Il y aurait, dans ce cas, envahissement de microbes divers post morleni, et c'est à^cet envahissement que serait peut-être due la présence du bacille-virgule.

SYMPTOIWATOLOGIE

Classification. — On a divisé le choléra en un certain nombre de périodes dont la classification est basée sur la succession des symptômes, ou sur les aspects les plus frappants présentés par la maladie.

Se plaçant au premier point de vue, Gendrin (Monograpliie du choléra, 1852) décrit o périodes : 1° la période d'invasion dite phlegmorragique ; 2" la période d'état ou cyanique; 3" la période d'extinction ou de terminaison funeste, dite asphyxique; 4" la période de réaction ou de coction; 5" la période de terminaison, des crises, des métastases.

Bouillaud décrit deux périodes : la période algide et la périodes de réaction {Traité pratique, théorique et statistique du choléra, 1832).

Suivant les aspects présentés par la maladie, on a décrit encore des états algide, cyanique, asphyxique, typhoïde, méningitique,

(') Comptes rendus de la Société de hiolnijie, 1884, n° 41, p. 085.

;!iVMPTOMATOLOGIE.

Adoptant une division qui introduise de Tordre dans 1 exposition des symptômes du choléra et qui est à peu près celle de Briquet, de Mignot {Traité pratique et analytique du choléra rnorbus, 1850), el celle de M. Laveran dans son article Choléra du Dict. encycl. des Se. inéd.^ nous commencerons par l'étude successive : 1" de la période prodromique; 2» des accidents phlegmorragiques; de l'état algide; i" de la réaction. Nous essayerons de donner un aperçu de la pathogénie de ces diverses périodes et nous résumerons les diverses complications qui peuvent survenir au cours de l'attaque du choléra.

La période prodromiciue nesl autre que la j)ériode de début; les accidents l)hlegmorragiques et l état algide constituent l'attaque de choléra proprement dite; la réaction est la période de terminaison.

A ces diverses périodes, il faut ajouter l'incubation, qui doit nous préoccuper tout d'abord.

Incubation. — La durée est souvent (litlicile à préciser; elle est, en tous cas, courte et varie entre (pu'lques heures cl cin([ ou six jours, au maximum; c'est la conclusion à hujuelle a abouti la conlerence de Constantinople.

Lors(|ue les ingestions de culture cholérique chez l'homme ont été suivies d'en'el, les premiers symptômes ont apparu après 24, 48 ou 72 heures.

1" période. — La période prodromique est caractérisée |)ar vme diarrhée qui a reçu le nom de diarrhée prémonitoire.

La diarrhée choléricjue se sépare peu clini(|uement de la diarrhée commune, et c est là ce qui contribu(» encore à rendre la ([ueslion difficile à résoudre. Toutefois, on considère que la diarrhée dite prémonitoire ne dure guère généralement [)lus de 7) jours, ci <|ue, lorscpTelle dépasse cette limite, il est i)icn rare qu'elle se prolonge au delà d'une semaine; que, par conséquent, rindi\i(lu isolé de toute cause de conlaminaliou, et dont la diarrhée s est prolongée plus de 8 jours après son isolem(>nl sans avoir présenté aucun signe caracléristicpie du choléra confirmé, |)eut être tenu comme non choléri(|ue (Proust). N'oublions pas, au point de vue prophylacliiiue, (jue les recherches de ces dernières années nous ont appris (pi'en tenq)s d'épidémie, les selles de gens alleiiils de simple diai'rhée pouvaient contenir le Aibrion cholérique.

Les accidents débutent le plus souvenl la nuit, par des coliques suivies bi(>ntôt d'évacuations fécaloïdes d'abord, puis bilieuses et séreuses, accompagnées souvent de borljorygnies. Lors de l'apparition de ces premiers syiiq)lùmes, le malade éprouvait depuis quelque temps déjà, dans un grand nombre de cas, un malaise général accompagné d'un sentiment de douleur au creux é|)igas- Irique. Dans la majorité des cas, où la diari héeest le symptôme initial, il y a peu ou point de douleurs, pas de ténesme. Il n'y a pas de fièvre ou du moins le mouvement fébrile est insignifiant, l'appétit est, à peu |)rès conservé, à moins de catarrhe gastrique, les selles se répètent frécpiemment, le malade éprouve une vive lassitude, de la brisure des membres inférieurs, des vertiges, des frissons, de la torpeur intellectuelle. Après un temps variant de quelques heures à 5 à 6 jours, le choléra se confirme.

Au début, alors que l'appétit et les forces sont encore conservés, le sujet continue à vaquer à ses occupations, et comme les selles contiennent déjà le germe spécifique, ces malades contribuent pour une large part à la dissémi-

CHOLÉRA ASIATIQUE

nation du choléra, car cette période prodroniiquc, désignée par le bon sens public sous la dénomination de cholérine, est bien en effet le début, le commencement de la maladie. Le sujet atteint de diarrhée prémonitoire est par le fait même atteint de choléra. Ce ne sont pas deux maladies distinctes, la première appelant l'autre ou y prédisposant. La diarrhée prémonitoire et le choléra contîrmé ne sont que deux périodes de la môme maladie.

La diarrhée prémonitoire n'est pas constante.^ comme le pensait Griesinger, mais se rencontre dans les deux tiers des cas au moins; comme Jules Guérin (') l'a fait observer en 1852, ce fait a une grande importance, car en traitant convenablement cette diarrhée, on peut souvent prévenir l'atteinte de choléra confirmé.

2" période. — Le passage de la période prodromique au choléra confirmé se fait le plus souvent la nuit et s'annonce par des déjections alvines extrêmement fréquentes et très profuses.

Des symptômes digestifs et des crampes caractérisent la période phlegmorragique.

La diarrhée et les vomissements sont les symptômes digestifs les plus importants.

L'aspect des selles est caractéristique; elles donnent lieu à un véritable flux intestinal.

Les selles n'ont pas d'odeur fécaloïde, elles sont séreuses et constituées par un liquide aqueux, incolore, ou d'aspect opalin, quelquefois jaune grisâtre, dans lequel nagent des flocons blanchâtres qu'on a comparés à des grains de riz (selles riziformes), et qui sont formés de détritus épithéliaux. Ces déjections contiennent les bacilles du choléra.

La réaction de ces selles est alcaline; elles contiennent 98 à 99 pour 100 d'eau, du chlorure de sodium, de l'urée, mais presque pas d'albumine. Si on les additionne d'acide sulfurique, on obtient une réaction rouge : c'est là une véritable réaction de Cholém-Roth.

Par exception, on peut observer des évacuations profuses, épaisses comme de l'empois et constituées par du mucus. Dans un sixième des cas environ, les selles peuvent présenter l'aspect d'un liquide brun chocolat; elles ont l'apparence de raclure de chair; elles sont alors mélangées avec du sang.

La répétition des évacuations est un de leurs caractères les plus miportants. Elles peuvent se renouveler chaque demi-heure et même plus fréquemment encore. Elles se font sans effort, sans ténesme, et même parfois involontairement.

Bien que le volume de chaque selle soit de 20 à 50 centilitres environ, on conçoit que, en raison de leur répétition même, le malade puisse perdre jusqu'à 6 à 7 litres par jour.

Les vomissements suivent la diarrhée riziforme et s'atténuent avec la période d'algidité. On les observe dans les neuf dixièmes des cas environ. Ils se répètent de dix à vingt fois par jour.

D'abord alimentaires, les vomissements sont ensuite constitués par les liquides ingérés et par de la bile, d'où leur coloration jaunâtre. Par exception, leur aspect rappelle celui des selles riziformes.

Les vomissements sont tantôt spontanés, tantôt proA^oqués par les boissons ;

SYMPTOMATOLOGIE.

ils sont tantôt l'cndus sans effort, comme par régurgitation; tantôt, au contraire, ils sont douloureux et même spasmodiques.

Le malade a une soif ardente, insatiable; il est parfois en proie à un hoquet opiniâtre.

Les urines diminuent et finissent par se supprimer ; la langue est blanche, large, humide. Le ventre est affaissé et donne à la main une sensation d'empâtement; la palpation révèle souvent un gargouillement à grosses bulles, dans les parties inférieures du ventre.

Les crampes apparaissent, en général, avec les pi*emières selles riziformes pour ne disparaître qu'à la fin de la période algide. Elles commencent par les muscles du mollet pour s'étendre ensuite aux pieds, à la main, aux cuisses; elles n'atteignent que rarement l'abdomen, le thorax et le visage. Elles surviennent spontanément; les muscles qu'elles atteignent se raidissent et se dessinent sous la peau. Elles occasionnent parfois d'atroces souffrances.

A mesure que l'excrétion intestinale augmente, le malade s'affaiblit de plus en plus; les extrémités se refroidissent, le pouls devient fréquent, petit, les crampes sont violentes, les traits s'affaissent, la circulation s'enraye de plus en plus et le malade tombe dans l'état algide.

La période phlegmorragique peut être très courte, ne durer qu'une demiheure, une heure, mais peut quelquefois se prolonger pendant un jour ou deux. Les évacuations peuvent devenir alors moins profuses, se succéder à intervalles moins rapprochés; on voit, en ce cas, les crampes disparaître, le pouls se relever, la chaleur renaître aux extrémités et les malades se rétablir après une assez courte convalescence. Les enfants très jeunes et les vieillards affaiblis peuvent succomber pendant cette péi-iode.

Lorsque les évacuations sont extrêmement abondantes, les malades tombent rapidement dans un état d'affaissement profond. Leur pouls est fdiforme;ils sont glacés, sans cyanose, ni crampes. Ils sont épuisés et s'éteignent comme à la fin d'une dysenterie chronique, ([uand la mort arrive par inanition.

3*^ période ou période algide. — L'invasion de la période algide est annoncée par la diminution de fréquence et d'abondance dans les évacuations qui, parfois même, se suppriment. Dans les formes foudroyantes, le début apparent peut se faire par l'algidité.

En quelques heures les malades deviennent méconnaissables : le nez s'effile les joues se creusent, les yeux cerclés de noir s'enfoncent dans les orbites. II y a de la céphalalgie, des bourdonnements d'oreilles, des vertiges et des éblouissemenis. La voix devient grêle et bientôt s'éteint. Un sentiment inexprimable d'angoisse envahit le malade, eq proie à des efforts continuels de vomissement et aux ci'ampes qui siègent en particulier dans les mollets et contituent le symptôme le plus douloureux.

Le refroidissement continue; toutes les parties extérieures sont comme glacées; l'algidité s'est installée. La température des pieds et des mains est de 10 à 12° inférieure à la normale. iSxi niveau de l'aisselle, aussi bien qu'à la langue, à la face, au cou et au-devant du cœur, l'algidité s'apprécie très bien à la main. La température centrale se maintient, comme nous le verrons plus loin, à un degré normal ou à un degré relativement élevé. Lorain n"a vu qu'une

iFERNAND WID/IL ]

CHOLÉRA ASIATIQUE

seule fois la température axillaire à 55". D'une façon générale, on observe une dissociation tout à fait caractéristique de la température.

Le malade est tourmenté par une sensation de chaleur intérieure.

Aux approches de l'agonie, on observe parfois une élévation de la température, qui peut atteindre 40 et 42".

Laveran a donné une description tout à fait caractéristique du faciès du cholérique : « Les malades, épuisés, anéantis, restent couchés sur le dos, les membres étendus, immobiles. L'œil, enfoncé dans l'orbite par suite de l'affaissement du coussin cellulo-graisseux, n'est qu'incomplètement recouvert par les paupières, dont l'orbiculaire est paralysé (Graefe); des taches noirâtres, d'un bleu sale, apparaissent à la surface de la sclérotique, ou l'œil rougit par le développement d'une kératite. La cyanose des paupières dessine profondément le contour osseux de l'orbite ; le nez est effdé ; les saillies cartilagineuses apparaissent à travers la peau desséchée ; les lèvres sont amincies, collées sur les dents ou entr'ouvertes, violettes, blevuîtres. Les tempes et les joues se creusent; une pâleur livide ou une teinte bistrée, noirâtre, donnent aux traits de ce tableau une apparence aussi caractérisée qu'effrayante; et lorsque, par les progrès du mal, la conjonctive congestionnée, purulente, la cornée presque desséchée comme sur un cadavre, ont fait perdre au regard toute son expression, quand cet œil flétri, enfoncé dans l'orbite, apparaît entre des paupières à demi entr'ouvertes, il est permis de dire que la mort frappe d'avance les malades de son empreinte. »

Une teinte bleuâtre s'étend des extrémités à toute la surface du corps; les ongles, la langue, les lèvres, le pourtour des yeux noircissent; les pieds, les mains et la verge se couvrent de marbrures noirâtres.

A côté de ce choléra bleu, Cjui est le plus fréquent, on a décrit un choléra blême. Dans celte dernière forme, le malade algide restepâle jusqu'aux approches de la mort.

La peau se ride, à la façon de la pellicule d'un fruit gâlé, suivant la comparaison de Griesinger.

Les plis faits par pincement au dos de la main ne s'effacent que difficilement ou finissent même par ne plus disparaître.

La peau, recouverte de sueur froide, devient collante comme celle d'un batracien; un véritable givre d'urée se précipite parfois, à sa surface, lorsqu'elle se d?.ssèche.

Le pouls est rapide, affaibli, filiforme; il ne donne qu'une sensation confuse au doigt qui l'explore, et son tracé sphygmographique donne une ligne presque horizontale. L'absence de pouls comporte un pronostic des plus graves. Le pouls cesse ensuite de battre à l'humérale, à la radiale, puis aux carotides. Les capillaires seTident complètement.

Les battements du cœur deviennent de plus en plus faibles, les bruits de plus en plus éloignés, et l'on ne perçoit plus bientôt que le deuxième. Un souffle qu'on atti-ibue à des caillots intra-cardiaques couvre parfois ce second bruit.

L affaiblissement du muscle cardiaque et l'épaississement du sang amènent la stase veineuse, en même temps que la déplétion du système artériel.

Lorain el J. Besnier ont insisté sur un symptôme en apparence paradoxal, ils ont constaté parfois que le pouls était presque nul, lorsque le cœur battait encore avec force. Dans ce cas, les mouvements du cœur sont sans effet, parce qu'il se contracte à vide, ses cavités n'étant plus chargées de sang.

SYMPTOMATOLOGIE.

Le sang chez les cholériques est poisseux, épais et noir. C'est un fait qui a été établi, (lès 1850, par Herman (de Moscou).

Les recherches d'O'Shaugnessy ont établi plus tard que le sang perdait pendant l'attaque une partie de son eau et de ses sels.

En 1884, M. Ilayem a essayé, à l'aide de la numération des globules, de préciser jusqu'à quel point se produisait cet épaississement.

Pendant l'algidité asphyxique le nombre des globules rouges est toujours notablement augmenté: il varie entre 6 200000 et 6 500 000, soit une augmentation de 1500000 (Hayem).

La masse totale du sang est diminuée de 1 kilogr. 150 en moyenne; elle est réduite env iron aux trois quarts.

Le sang subit encore de grandes altérations chimiques. Le sérum est tantôt neutre, tantôt acide (Roux), mais jamais franchement alcalin (Hayem).

O'Shaugnessy a montré que l'urée était augmentée de quantité dans le sang. Poucliet y a signalé la présence d'acides biliaires.

Des principes chimiques d'origines très diverses doivent encore se rencontrer dans le sang.

Les globules rouges sont altérés et l'on observe une grande quantité de globules nains. M. Hayem a démontré que la viscosité exagérée des globules rouges est le résultat de l'épaississement du plasma.

Les globules blancs sont très augmentés de nombre.

Les fonctions des globules rouges sont amoindries. Lorsqu'on agite à l air du sang de cholérique défd^riné, il rougit moins bien que le sang normal.

Au spectro-scope, on n'observe pas d'altération chimique de l'hémoglobine et les bandes de Foxyhémoglobine sont normales.

Les analyses de gaz faites par MM. Hayem et Winter leur ont montré que la capacité respiratoire du sangest habituellement diminuée et parfois d'une manière considérable. Roger avait déjà noté autrefois que le sang veineux ne se colorait pas en rouge vermeil, comme le sang veineux normal, au contact de l'air. La teneur du sang en acide carbonique est tantôt exagérée, tantôt et le plus souvent très faible.

« Le globule rouge éprouve, sans qu'on puisse en préciser la cause, une sorte de paralysie fonctionnelle; il devient moins propre à l'hématose et à l'entretien de la respiration des tissus. »

Une autre cause de l'adultération du sang est due à la pénétration des substances toxiques sécrétées par le microbe du choléra.

L'anurie est un des symptômes cardinaux de la période algide; elle dure pendant toute la période algide jusqu'à la mort ; elle ne manque pour ainsi dire jamais. La réapparition des urines est un signe d'amélioration.

La voix est affaiblie dès le début de l'attaque, et l'aphonie est le plus souvent complète durant la période algide.

Le cholérique algide est en proie à une dyspnée d'autant plus intense que le cas est plus grave. L'angoisse respiratoire peut être portée à l'extrême.

Le malade éprouve une sensation de barre sur la poitrine. L'inspiration est prolongée, et la respiration entrecoupée souvent de profonds soupirs.

La fréquence respiratoire peut être telle que l'on peut parfois compter 40 à 45 respirations par minute, et cependant à l'auscultation la poitrine est vierge de tout râle.

L'haleine des cholériques algides est froide.

[fSRNAND WIDAL ]

L'absorption à la période algide ne se fait plus ni par la muqueuse digcstive, ni par la peau, ni parle tissu cellulaire sous-cutané.

Les boissons, les aliments et même les médicaments les plus violents ingérés à dose toxique ne sont ni absorbés ni modifiés dans le tube digestif. On ne peut déceler dans l'urine de trace d'iodure de potassium ingéré.

Pour Vigla, l'alcool serait pourtant absorbé. Le malade, comme l'a ditLorain, n'est plus qu'une sorte de filtre ou d'entonnoir traversé par les liquides.

Le curare (Isambert), le sulfate de quinine (Gubler), l'atropine (Lailler), la belladone injectés sous la peau ne sont pas absorbés.

L'aspect du cholérique algide fait croire à un amaigrissement considérable. Cependant, comme l'a montré Lorain, le poids des cholériques algides augmente souvent, parce qu'ils sont polydipsiques et boivent plus qu'ils n'excrètent. Parfois la variation de poids est nulle parce que le poids des liquides ingérés et excrétés se compense; parfois enfin, mais plus rarement, le poids diminue réellement. C'est pendant la période de réaction qu'en général le cholérique maigrit.

Presque toutes les sécrétions sont taries dans la période algide. La sécrétion biliaire devient presque nulle, comme le témoigne la décoloration des selles. La sécrétion lacrymale, la sécrétion sébacée et même la sécrétion de la lymphe (Magendie) cessent complètement.

Certains auteurs, tels qu'Otto, ont toujours vu les règles se supprimer pendant la période d'algidité; d'autres auteurs, tels que Briquet et Mignot, les ont vues persister au contraire dans la majorité des cas observés par eux.

A la fin de la période algide, les malades sont plongés dans une apathie extrême, n'ayant pas conscience de la gravité de leur état, tournant lentement les yeux vers la personne qui leur parle, répondant parfois quelques mots, puis retombant dans leur immobilité. Cette période de collapsus est quelquefois précédée par une période d'agitalion pendant laquelle les malades cherchent à se lever, à sortir de leur lit et prononcent des mots sans suite.

Les différents réflexes s'éteignent en général.

D'après Coste('), la conservation de la mobilité des pupilles serait un signe de bon augure; leur immobilité serait, au contraire, un signe de mort prochaine. Gaillard (^) a trouvé souvent en défaut les faits avancés par Coste et il a de plus trouvé que l'état du réflexe rolulien était sans importance.

Les phénomènes de collapsus s'accentuent, les sens s'obscurcissent, la somnolence augmente, la cyanose l'épand sa teinte violacée sur toute la surface de la peau, les yeux se convulseni en haut, la cornée s'affaisse; enfin la mort arrive après une durée qui peut varier de quelques heures à 2 ou 5 jours.

Période de réaction. — L'algidité a une terminaison fatale dans un grand nombre de cas. Lorsque la mort ne survient pas, on voit survenir des symptômes d'amélioration qui peuvent conduire le malade au rétablissement définitif; mais des accidents peuvent encore survenir et occasionner la mort. C'est la période de réaction qui entre en scène avec ses modalités cliniques si variées et si imprévues que sa description ne peut tenir dans un cadre unique.

Nous décrirons donc d'abord la réaction régulière qui mène le cholérique d'emblée à la guérison et ensuite la réaction irrégulière troublée soit par des

(*) Coste, Académie de Médecine, 188i.

(2) Gaillard, Le choléra (Bibliolhèque CharcoL et Debove).

SYMPTOMATOLOGIE.

accidents généraicx, soit par des accidents locaux qui peuvent trop souvent amener la mort.

Réaction régulière. — Elle est en général apyrétique ; elle peut quelquefois se faire avec fièvre, bien que la température soit plutôt l'apanage de la réaction irrégulière.

On assiste au rétablissement des diverses fonctions. La cyanose disparaît, la peau se réchauffe et se recouvre d'une sueur abondante, la température des différentes régions se régularise et revient à la normale. Le pouls reprend de la force et gagne en amplitude ce qu'il perd en fréquence. Les battements du cœur retrouvent leur énergie et leur régularité. La respiration se régularise, les crampes diminuent, Vapitonie disparaît. Les vomissements s'arrêtent; les selles diminuent de fréquence et se colorent. L'appétit reparaît insatiable, tandis que la soif se calme.

L'absorption par la muqueuse digestive, qui avait été supprimée pendant la période algide, se fait comme à l'état normal pendant la réaction. On a pu voir dans certains cas apparaître des phénomènes toxiques dus à des médicaments absorbés pendant la période algide et restés sans effet à cette époque.

Lorain a constaté que le cholérique perdait souvent de son poids.au dél)ut de la réaction.

Le syndrome urinaire pendant la réaction mérite d'attirer toute notre attention. C'est le phénomène important, cardinal, de celte période.

L'urine réapparaît du deuxième au huitième jour, plus souvent du troisième au sixième (statistique de Lorain).

La première miction est trouble, peu abondante, très albumineuse, pauvre en urée et en chlorure de sodium.

La polyurie s'installe dès la deuxième miction. Cette polyui'ie est passagère, en ce sens qu'elle ne dure pas plus d<' 15 jours. Par exception, Lorain l'a vue s'installer, jusqu'au trentième jour ; par contre, chez un autre malade, il ne l'a vue durer que pendant un jour.

La polyurie choléri(|ue amène une véritable décharge d"urée. Pendant cette crise urinaire, le malade rend en moyenne 70 à 80 grammes d'urée par jovu\ D'après Parkes, la l'éaction se ferait d'autant mieux (jue le taux de l'urée serait plus élevé.

La quantité de chlorures, d'acide uricjue, d'acide pliosphorique, de sels biliaires éliminés s'élève avec la polyurie. D'après Parkes, le taux d'acide phosphorique éliminé serait de 6 à 9 grammes du troisième au sixième jour.

On retrouve encore dans l'urine des cylindres rénaux, des globules de sang, des cellules épithéliales vésicales desquamées.

L'albuminurie serait constante pour de nombreux auteurs, tels que Buhl et Pfeiffer; d'autres, tels que Busch, Begbie, l'ont vue manquer. L'albuminurie est, en tout cas, un symptôme fréquent et qui mérite d'ète étudié.

L'albuminurie persiste en général pendant 2 à 5 jours, rarement plus. Gubler la croyait due à la néphrite. Virchow, Bosenslein, Griesinger, Jaccoud, la considèrent comme un simple phénomène mécanique; elle serait due à la chasse faite par l'urine des produits de transsudation accumulés dans les tubuli.

La glycosurie a été considérée par (Jubler comme un phénomène fréquent et important de la période de réaction; elle surviendrait surtout au moment de la disparition de l'albuminurie.

[FERNAND WIDAL '\

CHOLÉRA ASIATIQUE

Cette glycosurie est, en tout cas, toujours légère et de courte durée. Lorain croit que Gubler l'a trouvée trop fréquemment, peut-être parce qu'il faisait usage de la liqueur cupro-potassique.

Réaction fébrile. — Parfois le rétablissement des fonctions dépasse le type normal. Le pouls, la chaleur, la circulation, la respiration, s'élèvent au delà des limites régulières; la température peut atteindre 39", 5 et le pouls bat 100 à 120 pulsations à la minute. Il y a donc un véritable état fébrile qui peut durer 2 jours, pour faire place à l'état normal.

Réaction irrégulière. — La réaction peut être irrégulière par insuffisance ; elle est dite alors abortive. Elle peut être encore irrégulière parce qu'elle se complique de symptômes plus ou moins graves prédominant sur tel ou tel appareil, avec phénomènes typhoïdes. C'est la réaction typhoïde.

Réaction abortive. — Elle s'observe surtout chez les gens âgés et affaiblis.

Elle est caractérisée par des alternances de progrès vers l'amélioration et de retour à la période algide. L'annrie persiste, les extrémités restent froides, tandis que le pouls se relève et que le tronc devient brûlant. Il y a une sorte de dissociation entre l'état de la température et celui de la circulation. Le malade garde son aspect de la période algide et la respiration ne s'améliore pas sensiblement.

La mort est fréquente dans cette forme de réaction. Le malade peut mourir dans une attaque de collapsus subit ou bien il peut être pris de phénomènes typhoïdes.

Réaction à forme typhoïde. — On a décrit une forme cérébrale et une forme gastro-intestinale.

Dans la forme cérébrale^ Oddo(') décrit une variété comateuse et une variété ataxo-adynamique.

Le malade se plaint d'une céphalalgie souvent atroce; il est en proie à de l'insomnie et du délire. Les pupilles sont resserrées ; l'œil est rutilant et entr'ouvert. Le patient entre parfois dans un sommeil profond, sa poitrine est soulevée par une respiration longue et stertoreuse et il peut s'éteindre dans le coma, en cinq ou six jours, en moyenne; c'est là la variété comateuse. Lorsque la guérison doit survenir, les phénomènes s'apaisent après 24 ou 48 heures.

Dans la variété ataxo-adynamique, l'œil est convulsé, les mâchoires sont contractées, la tête est renversée en arrière, les membres sont agités par des contractions brusques, partielles, irrégulières; il y a de la carphologic et des soubresauts des tendons. Le pouls est fort, bondissant, la respiration est gênée; la langue est sèche; les vomissements et la diarrhée persistent; les urines ne sont pas excrétées.

Le pronostic est grave et lorsque le malade meurt, il s'éteint encore le plus souvent dans le coma.

La forme gastro-intestinale est la plus fréquente.

La langue est fuligineuse, comme celle des typhiques, les vomissements sont abondants, la diarrhée est fréquente et souvent sanguinolente, la peau est sèche,

(') Ordo, Étude clinique sur la période de réaction du choléra. Thèse de Paris, 4880.

SYMPTOMATOLOGIE.

le pouls est petit, la température reste normale et la mort survient du cinquième au onzième jour dans la prostration.

Complications. — Pneumonie et Broncho-pneumonie. — Elles s'observent parfois dans la période algide, mais elles sont surtout des complications de la réaction. La broncho-pneumonie (') est plus fréquente que la pneumonie. Leur fréquence varie suivant les statistiques; elles sont souvent des surprises d'autopsie.

Les malades ne toussent pas, n'expectorent que rarement, et la douleur manque le plus souvent. La percussion et l'auscultation seules peuvent dépister la lésion, qui en général n'occasionne même pas de fièvre. La marche est très rapide, et la terminaison se fait souAcnt par suppuration ou gangrène.

D'autres complications peuvent frapper l'appareil respiratoire, telles la diphtérie laryngée, la bronchite, la congestion ou la gangrène pulmonaire, l'emphysème du poumon qui par rupture de quelques alvéoles peut amener l'emphysème sous-cutané et l'emphysème du médiastin (Fraentzel, Gaillard).

Gangrènes. — On a signalé pendant le stade algide quelques cas de gangrène localisés au nez, aux oreilles ou aux lèvres.

Les gangrènes viscérales portant sur le poumon ou l'intestin ne sont guère que des trouvailles d'autopsie.

La gangrène des extrémités est due à l'oblitération artérielle consécutive le plus souvent à la thrombose. Martin Durr(-), dans un travail récent, a pu en recueillir treize cas terminés onze fois par la mort.

Éruptions cutanées. — Les exanthèmes cholériques ont élé décrits pour la première fois ])ar iJuplay en 1852. Ils sont essentiellement polymorphes et révèlent l'aspect de l'érythème, de l'urticaire, de la miliaire, du zona, de la roséole, (le la rougeole, de la scarlatine. Leur siège de prédilection est l'avant-bras et le poignet; ils évoluent, en général, sans fièvre, sans phénomènes généraux, et se terminent le plus souvent par une légère desquamation.

Ces exanthèmes apparaissent à une époque variable. Gaillard dit qu'on les observe environ une fois sur 20 cas et ajoute qu'ils ne comportent aucune signification pronosli([ue.

Suppurations. — Les furoncles et l'eclhyma ont été souvent signalés. La conjonctivite est très fréquente; l'otite a été observée par Gaillard dans un assez grand nombre de cas. La paroti(fite est relativement rare et s'observe au cours de réaclions lenles à forme typhoïde. Son pronostic n'est pas fatalement mortel.

Ictère. — L'ictère est un symptôme rare signalé pour la première fois par Michel Lévy, en 1841). Jules Besnier, .Jaubert et Gubler en ont rapporté des observations. Marrotle l'a observé I fois sur 100, Dunoc([ 2 fois sur 215, Gaillard l'a observé 7 fois.

L'ictère apparaît le plus souvent comme épiphénomène sans importance; parfois c'est le tableau de l'ictère grave qui se déroule.

Dans un cas, Oddo a trouvé à l'autopsie de la dégénérescence graisseuse;

(') DuDREUiLir, De la broncho-pneumonie cholérique. Thèse de Paris, 1885. {^) Martin Dunn, Revue de Médecine, 180.3.

[FERNAIfD WIDAL.}

CHOLÉRA ASIATIQUE

dans un autre cas, Gaillard a constaté de Tangiocholitc et de la cholécystite suppurées.

Formes cliniques. — La forme clinique présentée par la maladie peut varier suivant l'intensité de rattaque.

Le choléra abortif doit nous arrêter tout d'abord.

Choléra abortif. — La forme abortive doit préoccuper d'autant plus le clinicien et surtout l'hygiéniste, que ses caractères sont ceux d'une simple diarrhée durant cinq à sept jours. Seul l'examen bactériologique des selles permet d'en affirmer la nature cholérique. La déduction prophylactique s'impose : En temps d'épidémie, tenir toute diarrhée pour suspecte et pratiqtier la désinfection. (Thoinot.)

L'intoxication peut être plus intense et se manifester par une diarrhée plus abondante, par des vomissements, de la céphalalgie, de la faiblesse du pouls et par une esquisse d'algidité. C'est à ce type déjà mieux caractéi'isé que convient le nom de cholérine.

Il en est donc du choléra comme de la fièvre typhoïde, qui elle aussi offre des types dégradés représentés par la thyphoïdette et le typhus ambulatorius.

Choléra caractérisé. — Griesingeren a décrit trois types : le type le type ^mve caractérisé d'abord par l'algidité et ensuite par la réaction thyphoïde, le type foudroyant qui peut tuer en quelques heures.

A Jessore, en 1817, on a vu des hommes pleins de santé tomber étourdis dans la rue et succomber quelques moments après. Dans nos pays, le choléra foudroyant évolue en un temps variant de 5 à 24 heures.

Gaillard divise le choléra, suivant son évolution, en choléra foudroyant, choléra galopant, choléra lent.

La classification de Romberg est une des meilleures au point de vue clinique. Cet auteur admet deux types : le choléra entérique avec prédominance de symptômes digestifs, le choléra asphyxicpte dans lequel l'algidité et la [cyanose prédominent.

Une mention doit être faite au choléra sec. C'est une forme rare. Le malade meurt avec tous les symptômes du choléra sans avoir jamais présenté de diai rhée. Le liquide diarrhéique séjourne dans le tube digestif, sans être évacué, retenu sans doule par la paralysie de l'intestin. Ces cas sont presque toujours mortels.

Choléra associé. — Le choléra sévit avec prédilection sur les débilités et les malades. Souvent les symplômes de la maladie première s'atténuent ou sont suspendus pendant l'attaque du choléra. Par contre, après l'attaque, l'affection primitive reçoit comme un coup de fouet, ses symptômes s'exaspèrent et l'état du malade s'aggrave. C'est ce que l'on observe pour la tuberculose, pour la pneumonie, le paludisme, la fièvre typhoïde.

Le choléra survenant chez les cachectiques, les cardiaques, les brigh tiques, les cirrhotiques, est toujours grave. L'attaque cholérique, comme l'a dit Griesinger, ne pardonne guère à ceux qu elle surprend déjà malades.

Diverses infections, telles que l'érysipèle, la diphtérie, la fièvre lyphoïde, peuvent survenir à titre secondaire pendant la période de réaction. Gaillard et Girode ont rapporté des cas de fièvre lyphoïde et de choléra associés.

Le choléra chez les femmes enceintes et chez les nourrices. — Tous les

SYMPTOMATOLOGIE.

auteurs sont d'accord sur la haute gravité du choléra survenant chez les femmes enceintes.

Thoinot, compulsant les chitîres fournis par de nombreuses statistiques, trouve que la mortalité pour la femme enceinte est de Oii pour 100, et que le nombre des avortements ou des accouchements prématurés est de 51 pour 100 environ. La mortalité cliez les femmes ayant avorté est de 50 pour 100, tandis qu'elle est de 67 poiu- 100 chez les femmes n'ayant pas avorté. Le choléra tue donc plus souvent encore les femmes qui n'avortent pas que celles chez qui il détermine l'expulsion du fœtus.

C'est pendant la période de réaction que se fait l'expulsion du foetus (Lorrain). La mort du foetus précède toujours celle de la mère.

L'expulsion est-elle due à un véritable choléra bacillaire du fœtus ou à un empoisonnement par les toxines que charrie le sang maternel? Rosario prétend avoir trouvé des lésions cholériques dans l'intestin du fœtus, mais presque tous les anatomo-pathologistes qui se sont occupés de la question nient avoir constaté ces altérations. Simmonds (de Hambourg) n'a jamais trouvé le bacille-virgule dans le contenu intestinal du fœtus. Le mécanisme de l'avortement dans le choléra appelle donc encore de nouvelles recherches.

Chez les nourrices, le choléra n'est pas aussi grave que chez les femmes enceintes. Gaillard a observé six guérisons sur dix cas. Suivant les cas, les seins tarissent ou sont gorgés de lait.

Le choléra chez les enfants et chez les vieillards. — Chez les enfants, l'évolution est rapide, et le petit malade tombe vite dans le coma et l'algidité.

Chez les vieillards, le choléra est particulièrement grave en raison de leur tendance naturelle à l'adynamie et de leur difficulté à faire la réaction. La marche est souvent foudroyante, et la guérison, lorsqu'elle survient, est toujours lente et retardée par des complications diverses.

Le choléra suivant les épidémies. — La physionomie de la maladie et la prédominance de certains phénomènes peuvent varier d'une épidémie à l'autre.

Nous avons vu que les vibrions recueillis chez les malades présentent certains caractères spéciaux suivant qu'ils proviennent de telle ou telle épidémie. Peutêtre faut-il chercher là le secret du génie épidémique dont la cause préoccupe depuis si longtemps les médecins.

Convalescence. — La convalescence est en général facile. L'appétit et la soif sont insatiables et la réparation se fait très rapidement.

Parfois cependant la convalescence est longue et se complique de dyspepsie, de diarrhée rebelle, de paralysies et de troubles de l'intelligence.

On a, par exception, observé des rechutes. Le rétablissement des règles n'a lieu, en général, que plusieurs mois après la cessation de la maladie.

Beaucoup de malades restent anémiques ; quelques-uns continuent à souffrir encore de crampes, pendant la convalescence.

Les convalescents cholériques présentent encore une disposition remarquable aux complications purulentes et gangreneuses. Gubler rattachait la furonculose et les phlegmons gangreneux au diabète glycosurique particulier au choléra. Nous ne voyons là aujourd'hui que des infections secondaires à porte d'entrée intestinale.

IFERNAND WIDAL i

CHOLÉRA ASIATIQUE

La tétanie est un des accidents les plus intéressants de la convalescence. Signalée pour la première fois par Roger en 1852, elle a depuis été étudiée par différents auteurs et en particulier par Briquet et Mignot. Elle se manifeste tantôt dans les membres supérieurs, tantôt dans les quatre membres, et dure alors 5 ou 4 jours. Elle peut d'autre part se généraliser, gagner les muscles du tronc ou ceux de la glotte, occasionner la suffocation, une élévation de température, de l'angoisse.

La tétanie s'observe souvent chez les malades qui ont eu des crampes. C'est une complication presque exclusive aux femmes, surtout à celles récemment accouchées; elle peut sévir dans les maternités, sous forme épidémique. Laveran rapporte qu'en 1866, de^ toutes les femmes accouchées qui furent envoyées à l'hospice des Ménages, pas une n'échappa à l'atteinte de tétanie cholérique.

Durée. — Le choléra n'a pas dans sa durée la précision d'une maladie cyclique. Dans des cas mortels, le malade succombe à des périodes variables de l'attaque ou de la réaction. Dans les cas terminés par la guérison, nous avons vu combien est variable l'époque du rétablissement.

D'après Gaillard, le choléra foudroyant tue en 20 heures environ, le choléra galopant en un temps variant de 20 heures à 5 jours. La forme lente peut durer de 5 jours à o semaines.

Lorain, se basant sur ce fait que la réapparition de la sécrétion urinaire marque la fin de l'attaque, a évalué ainsi la durée sur 15 malades : 2 jours 2 fois, 5 jours 5 fois, 4 jours 1 fois, 0 jours 5 fois, 7 jours 1 fois, 8 jours 1 fois.

Ajoutons enfin que le cholérique guéri n'est pas à l'abri d'une nouvelle atteinte, car le choléra ne confère pas l'immunité.

Pathogénie des symptômes. — ■ La bactériologie et l'expérimentation nous ont enseigné que le choléra était une maladie toximicrobiennc produite par un vibrion qui, localisé dans l'intestin grêle, y sécrète un poison énergique pour le système nerveux central et le rein.

Outre celte intoxication exogène, il faut compter encore avec l'intoxication endogène due à l'insuffisance rénale.

La lésion intestinale peut produire le coUapsus non seulement par intoxication, mais encore par déshydratation.

Par déshydratation, la lésion intestinale soustrait au sang non seulemeni. 1 kilogr. 150 d'eau, mais indirectement elle soustrait encore aux tissus leur eau de composition. Les substances qui s'éliminent ordinairement par le sang s'y accumulent ; d'autre part, les éléments anatomiques lésés par la déshydratation ne fonctionnent plus, et, comme le dit M. Hayem, on comprend que les actes intimes de la nutrition se trouvent ralentis et que le jeu d'organes importants soit compromis.

M. Bouchard (') a montré dès 1884 comment la pathogénie du choléra s'expliquait par des intoxications multiples. Voici les lignes qu'il a écrites à ce sujet.

« A côté de l'infection, il existe dans la pal hogénie du choléra une intoxication secondaire et consécutive à l'infection.

« Je pense que les symptômes considérés comme caractéristiques du choléra, ceux qui permettent d'en faire le diagnostic, sont le résultat de cette intoxi-

(') BoucHABD, Leçons sur les auto-inloxicalions.

SYMPTOMATOLOGIE.

cation. C'est à elle qu'il convient d'attribuer la cyanose, la réfrigération, les troubles respiratoires, le hoquet, la diarrhée spéciale, la desquamation intestinale, les crampes, la déshydratation des tissus, l'albuminurie, l'anurie. Tels sont les symptômes de l'intoxication cholérique ; j'y ajoute la conservation ou sentiment de l'absence de contraction pupillaire.

« Mais bientôt survient une nouvelle intoxication qui s'associe à la première ou alterne avec elle; elle se traduit cliniquement par la torpeur intellectuelle, la diminution du sentiment, la somnolence, le coma. Le rythme respiratoire change, c'est le rythme de l'urémie, celui de Cheyne et Stokes. La température est modifiée, tantôt elle se relève et tantôt elle reste abaissée. En même temps les pupilles se contractent et deviennent punclii'ormes.

« N'est-ce pas là un ensemble symptomatique bien différent de la période initiale, relevant d'une intoxication autre? On l'observe constamment au moment où apparaissent l'anurie et le myosis; et tous ces symptômes se retrouvent dans le tableau clinique de l'urémie.

« Dans les auteurs, je n'ai trouvé aucune indication relative à ce fait; je l'ai ignoré jusqu'au jour où m'est apparue avec évidence cette coïncidence entre la suppression de la sécrétion urinaire et l'apparition de ces symptômes dont je connaissais l'existence dans l'urémie.

« Cette urémie de la période secondaire du choléra n'est pas l'intoxication urémique ordinaire par des poisons issus de quatre sources; il n'y a pas lieu d'incriminer ici l'alimentation, ni les putréfactions intestinales, ni la résorption biliaire, puisqu'il n'existe pas d'ictère à ce moment et que l'absorption ne peut être opérée par l'intestin. Le poison vient ici de la désassimilation. Celte période urémique est ce qu'on a désigné si longtemps sous le nom de période de réaction, la température extérieure étant moins basse, c'est-à-dire ré(piilibre s'établissani entre les températures rectale et périphérique. Singulière réaction, où apparaît la torpeur au lieu de spasmes, où l'on ne peut noter que l'indifférence de tout le système nerveux! Ce n'est qu'en violentant la signification des mots qu'on a pu baptiseï- ainsi cette période.

« On l'a appelée aussi phase typhoïde, période de réaction typhoïde, dénomination moins criticjuable assurément; il y a dans l'état où sont alors les malades quelque chose qui rappelle l'état du typhique. Mais les conditions pathogéniques ne sont pas absolument identiques. Chez les choléi'iques dont l'intestin est soumis à l'antisepsie, il n'y a pas de putréfaction intestinale; il n'existe chez eux que l'intoxication par désassimilation.

« On a dit aussi que cette phase de choléra était une période urémique. On n'avait pas attendu cette démonstration de la contraction pvq:»illaire pour soupçonner l'urémie; on avait l'ait l'analyse du sang et des tissus, on y avait trouvé des matières extractives et l'urée accumulées en quantité considérable i gr.20, 1 gr. 50 d'urée par kilogramme de tissus musculaire). Cette période, on peut la prévoir quand l'anurie s'établit; après la contraction pupillaire on peut l'affirmer. Chez tous les cholériques atteints d'anurie, le myosis existe, je l'ai toujours constaté; c'est là un fait clinique qui me paraît avoir son importance.

« Si l'on ne voit pas figurer dans l'urémie consécutive au choléra tous les symptômes que nous sommes habitués à constater dans l'intoxication urémique ordinaire, c'est que plusieurs des sources des poisons urémiques se trouvent supprimées.

« La désassimilation peut donner le poison narcotique comme le poison con-

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CHOLÉRA ASIATIQUE

vulsif. Lorsque la potasse est livrée en excès au sang-, elle provoque l'urémie convulsive; mais si l'urémie comailsive ne s'observe pas en général dans la phase urémique du choléra, on peut comprendre pourquoi. La déshydratation rapide et précoce a entraîné avec l'eau toute la potasse des plasmas et une partie de celle des éléments anatomiques; aussi, quand arrive la période de destruction si excessive de la matière, ce sont moins la potasse et les matières minérales qui sont surabondantes dans le sang que les matières organiques et extractives. Chez un cholérique dont j'ai parlé précédemment il y avait si peu de potasse que l'extrait de -400 grammes de son urine n'avait pas provoqué la convulsion chez un animal.

« En résumé, le choléra nous fournit l'exemple d'une double auto-intoxication : par un produit anormal, c'est l'intoxication cholérique proprement dite; par des produits normaux, c'est une variété d'intoxication urémique.

« L'étude du choléra corrobore en outre cette notion qu'il peut exister dans quelques maladies des matières anormales et que les poisons morbides ne sont pas un rêve. »

En résumé, de l'étude de ces diverses théories il résulte que l'on doit admettre des causes multiples pour expliquer les troubles présentés par les cholériques. Si les plus puissantes d'entre ces causes relèvent d'intoxications, il faut compter encore avec la déshydratation du sang et des tissus, avec les réflexes, partant du tube digestif et portant sur les vaso-moteurs. En faveur de cette dernière influence, ne peut-on pas invoquer le collapsus algide que l'on observe parfois à la suite de crises gastriques tabéliques et qui, suivant l'expression de Charcot, peut faire reproduire au malade l'image d'un cholérique?

Pronostic. — La mortalité globale des épidémies cholériques est en moyenne de 50 à 60 pour 100.

La mortalité réunie des services hospitaliei's de Paris, en 1892, est de 45 pour 100.

Cette mortalité varie d'une épidémie à l'autre; elle semble aller en s'atténuant depuis l'épidémie de 1852. Dans l'épidémie récente de Lisbonne, que l'on a prétendu être une épidémie de choléra asiatique, on n'a enregistré que 5 décès sur 7000 personnes atteintes.

La gravité varie suivant les formes individuelles de la maladie. Le choléra léger ne donne que 13 pour 100 de mortalité, d'après Laveran. Nous avons vu, par contre, la gravité du choléra foudroyant.

Le pronostic individuel varie encore suivant les périodes de la maladie. Si la période prodromique ne comporte en elle-même aucun danger, en raison de l'imminence constante d'accidents funestes, la diarrhée la plus légère doit être tenue, en temps d'épidémie, comme le début d'une maladie qui peut devenir fatale.

Les symptômes défavorables durant la période d'attaque sont les crampes, l'angoisse, l'agitation, le collapsus profond avec relâchement des sphincters, l'anxiété respiratoire, l'anurie prolongée.

La tendance au retour à l'algidité, le coma, le délire, les convulsions sont d'un pronostic mauvais, pendant la période de réaction.

Il faut savoir qu'à l'état le plus mauvais, le plus désespéré en apparence, peut succéder une sorte de résurrection. Par contre, dans les réactions les plus

SYMPTOMATOLOGIE.

régulières, des complications cérébrales et pulmonaires sont imminentes. Dans les réactions irrégulières, le pronostic est aussi incertain que grave.

L'abondance des évacuations, quand elles ne sont pas suivies d'un coUapsus profond, n'aggrave pas le pronostic.

Au début des épidémies cholériques la mortalité est en moyenne de 50 à 60 pour 100, quelquefois même elle dépasse ces chiffres, tandis qu'à la lin les cas légers dominent et la mortalité diminue sensiblement, comme si l'agent pathogène avait perdu de sa- virulence.

Les enfants et les vieillards, les individus mal nourris, affaiblis, misérables, atteints de maladies chroniques, de cancer de l'utérus par exemple, de dysenterie chroni(jue, les aliénés, les alcooliques, les femmes enceintes ou récemment acouchées succombent dans une très forte proportion.

Diagnostic. — Le choléra confirmé ne présente en général pas de difficulté dans son diagnostic, qui d'ailleurs est rendu aisé par l'épidémicité delà maladie. Mais il importe souvent de faire le diagnostic avant la période algide et il faut savoir distinguer la diarrhée cholériformc de nos pays, le « choléra nostras », du choléra asiatique.

Dans le choléra nostras les évacuations sont bilieuses, séreuses, non riziformes, ce qui lient à l'absence de pelotons épithéliaux; il n'y a ni vomissements, ni refroidissement notable, et la maladie, essentiellement saisonnière, survient le plus souvent en été ou en automne et ne présente aucune gravité. Dans certains cas, pourtant, le syndrome peut être absolument calqué sur celui du choléra asiatique.

Le choléra nostras est individuel; s'il frappe parfois un certain nombre d'individus d'une même collectivité soumis à un môme régime, il n'est ni diffusible, ni transmissible. Ce caractère épidémiologique est peut-être le trait le plus important de son histoire et qui servait le mieux à son diagnostic avant l'application des recherches bactériologiques à la clinique.

En temps d'épidémie, le choléra infantile peut, chez les jeunes enfants, prêter à la confusion avec le choléra asiatique. *

C'est surtout lorsqu'on craint l'invasion d'une épidémie, qu'il peut être fort difficile de dire si l'on se trouve en présence d'un cas de choléra nostras ou d'un premier cas de choléra indien. Nous assistons à ces hésitations chaque fois que le choléra est à notre frontière. L'examen bactériologique des selles, par les procédés indiqués plus haut, peut souvent trancher le diagnostic en quelques heures.

Il faut se rappeler que le choléra, en certains cas, présente des analogies -incontestables avec la fièvre pernicieuse cholérique ou même avec certains empoisonnements.

Dans un pays où les deux maladies, paludisme et choléra, sont endémiques, comme en Cochinchine par exemple, un individu peut être frappé de l'une et de l'autre maladie à la fois. On trouve les symptômes de l'une et l'autre infection, enchevêtrés d'une façon plus ou moins inextricable, et l'autopsie révèle la présence des lésions propres à chacune des deux mahidies spécifiques.

Dans un pays où règne le choléra, un palustre peut avoir des accès revêtant une forme spéciale et simulant le choléra. Ce n'est pas du choléra palustre, mais ce sont des accès palustres cholériformes pernicieux ou intermittents guérissant bien par le sulfate de quinine.

.TRAITÉ DE MÉDECINE, 2° étlit. — II. 25

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CHOLÉRA ASIATIQUE

L'empoisonnement par le tartre stibié a une si grande ressemblance avec le choléra qu'il a été décrit par quekjues auteurs sous le nom de choléra stibié. L'empoisoruiemenl aigu par les champignons, par l'arsenic ou par le sublimé, a aussi des analogies avec le choléra; dans ces cas, il existe des lésions de la bouche et des lèvres; de plus, les vomissements sont douloureu.x, accompagnés d'une sensation de brûlure à l'épigastre et dans la bouche, et précèdenl les selles diarrhéiques, contrairement à ce qui arrive dans le choléra; les selles sont moins abondantes et ne prennent pas l'aspect riziforme. Dans les cas douteux, on fait recueillir les matières vomies et on les soumet à un examen chimique.

En l'ésumé, le diagnostic clini(iue du choléra se tire des caractères du syndrome et surtout des caractères de l'épidémicité.

Actuellement, le dernier mot dans les cas douteux, surtout au début des épidémies, doit être au diagnostic bactériologique des selles pratiqué suivant la méthode cjue nous avons indiquée plus haut.

MM. Achard et Bensaudc ont cssaj'é d'appliquer au choléra la méthode de séro-diagnostic que j'ai proposée pour la lièvre typhoïde. Il ressort des conclusions de ces expérimentateurs que la réaction agglutinante pourra rendre des services au diagnostic du choléra. En raison de la rapide évolution de la maladie et en raison de la grande variété des échantillons de vibrions cholériques, on peut prévoir, comme le reconnaissent ces auteurs, que le diagnostic du choléra n'aura pas la portée du séro-diagnostic de la fièvre typhoïde.

Prophylaxie. — Deux choses sont nécessaires au développement des épidémies de choléra : 1" l'importation du germe spécifi(jue; 2" un milieu favorable au développement de ce germe. En un mot, il faut compter avec la graine et le terrain. Les mesures prophylactiques devront donc avoir pour but : 1° d'empêcher l'importation du microbe; 2" d'écarter toutes les conditions favorables au développement et à la dissémination du germe, quand on n'aura pas pu s'opposer à son importation.

Malgré les progrès incessants de l'hygiène, on peut répéter aujourd'hui ce que disait M. Proust il y a dix ans : « Vouloir éteindre le choléra dans son berceau nous paraît presque une utopie. Si, à l'époque actuelle, le choléra doit encore trouver dans l'Inde un développement presque forcé, l'Europe, du moins, doit être absolument préservée, et c'est vers ses frontières que doivent être reportées toutes les forces, toute la vigilance de l'administration sanitaire. » (Proust.)

Pour les mesures sanitaires à prendre contre les pèlerinages, pour les règlements adoptés par la (Conférence de Constantinople, pour la description des différents points à défendre en Perse, en Russie, sur la mer Caspienne, en Boukharie, pour les détails sur les établissements sanitaires du littoral de la mer Rouge et de l'Egypte, nous ne saurions mieux faire que de renvoyer le lecteur aux livres de M. Proust.

Si le choléra était toujours importé en Europe par la voie de mer, comme la fièvre jaune, on pourrait encore se fier aux quarantaines de rigueur, c'està-dire faites avec sur\eillance et avec mise en pratique de la désinfection, pour écarter de nouvelles épidémies; malheureusement la voie de terre lui est toujours ouverte comme dans les premières grandes épidémies, et peut-être a-t-il tendance à s'acclimater en Europe, comme on a ))u déjà le constater à plusieurs reprises. Les mesures (piarantenaires, adoptées par la plupart des

SYMPTOMATOLOGIE.

nations européennes, ont cependant leur utilité, car le germe cholérique, par son acclimaiation en Europe, semble perdre de son activité, tandis qu'une importation directe se faisant par la voie de mer, aujourd'hui si rapide, pourrait nous faire assister à des désastres analogues à ceux des premières grandes épidémies.

Mesures prises sur la frontière espagnole en 1890. — Les mesures prises contre le choléra, en 1885 et surtout en 1890, à notre front ièi'e espagnole, ont préservé la France de l'invasion du choléra qui sévissait en Espagne. Elles peuvent servir de règle de conduite dans les épidémies à Acnir. Résumons les dispositions adoptées par les délégués du gouvernement français, MM. les Charrin et Netter. Nous en emprunterons la description au mémoire qu'ils ont pubhé dans les Anmli's if hygiène (sept. 1890).

Dès que l'existence du choléra a été reconnue en Espagne, dans la province de Valence, en 1890, le gouvernement français s'est hâté d'établir des postes sanitaires sur les frontières de terre et de mer. On installa rapidement, dans les deux gares de Cerbère et d'IIendaye, une inspection des plus rigoureuses, visant non seulement les voyageurs, mais encore certains produits ou colis suspects. A Cerbère, le personnel du poste se compose de deux docteurs assistés de deux étudiants. La partie administrative est confiée à un commissaire de police spécial et à ses inspecteurs avec l aide de la douane et de la gendarmerie.

Passons à l'organisation matérielle. Auprès de la salle de visite se trouve l'étuve h désinfection de la maison Herscher, étuve envoyée par le ministère de l'Intérieur. Un bâtiment en bois, dans un point très aéré et suffisamment isolé, est divisé à l'intérieur en quatre pièces parfaitement propres. Dans l'une d'elles on a installé quatre lits, et l'espace permettrait d'en augmenter le nombre si la chose devenait nécessaire. En outre, le lazaret est pourvu du mobilier nécessaire, des médicaments, des solutions antiseptiques fortes et faibles, conformément aux instructions du comité consultatif. Une fosse a été creusée à proximité pour rc- (•evoir les déjections des malades.

Comment fonctionne le poste ?

Au moment de l'arrivée des trains d'Espagne, les voyageurs sont obligés (.le pénétrer dans la gare par une porte unique. Un gardien les contraint de passer un à un devant le médecin; l'examen porte sur le faciès et au besoin sur l'état de la langue, sur le pouls, sur un interrogatoire plus ou moins long. Il va sans dire que si une personne se présente comme suspecte, on la met à part pour compléter l'examen. L'attention est particulièrement aj)pelée sur les vomissements, la diarrhée et même sur toutes les affections des voies digeslives. Ce sont celleslà que l'on doit retenir au lazaret. La visite médicale terminée, les voyageurs ont affaire à un sous-inspecteur du commissaire cpii, |)lacéàune tal)le voisine, délivre les passeports sanitaires et expédie ceux qui son! destinés aux maires. Cette formalité achevée, on procède à la visite du linge; tout linge sale est momentanément saisi, on en fait un paquet auquel on fixe un numéro et on remet au propriétaire le numéro correspondant.

Les linges sont immédiatement portés à l'étuve. Comme riicnre des trains est fixe, le mécanicien chauffe et prépare son autoclave en prévision de la désinfection, de sorte (pie cette opération ne demande guère plus de vingt minutes. On sait d'ailleurs (pie ce temps est plus que suffisant pour que la vapeur humide des autoclaves détruisent tous les germes, jusqu'aux spores les plus résistants.

IFERNAND WIDAL.]

C'est sur ce modèle que sont construites les étuves Herscher qui fonctionnent également dans nos hôpitaux.

Celte désinfeclion du linge sale, qui constitue un progrès d'une grande efficacité, mérite une surveillance particulière, car les personnes appelées à manipuler ce linge peuvent se contaminer elles-mêmes et devenir ainsi le point de départ d'un foyer épidémique; mais toutes les précautions sont prises.

Les opérations sanitaires terminées, la douane procède à sa visite habituelle, et, si elle découvre des objets suspects, elle en prévient le commissaire spécial, qui les fait saisir. Tel est dans ses grandes lignes le fonctionnement du poste de Cerbère à l'arrivée des trains.

D'autres postes que celui de Cerbère avaient été organisés et fonctionnaient d'une façon absolument analogue. Leur importance, quoique moindre que celle de Cerbère, est néanmoins facile à démontrer par des chiffres : « Depuis un mois les trois postes terrestres de Perthus, de Bourg-Madame et de Pont-du-Roy ont, rapporte M. Charrin, en septembre 1890, délivré environ 900 passeports. Dans le même laps de temps, le poste de Cerbère en distribuait 5700. Le service de santé a pris dans les postes de la Méditerranée les mesures les plus sévères. Pas plus que par la voie de terre, les fruits poussant au ras du sol, les objets de literie, les chiffons, les peaux, etc., ne peuvent pénétrer, d

Ces dispositions l'apidement résumées dans leur ensemble se distinguent par ce fait que les Aoyageurs ne subissent ni vexations, ni perte de temps; elles réalisent deux véritables progrès : l'établissement des étuves pour la désinfection du linge sale, d'une part, et la formalité du double passeport, d'autre part. Le voyageur qui franchit la frontière peut en apparence être bien portant, tout en étant en incubation de choléra. La maladie peut se déclarer une fois qu'il a pénétré dans l'intérieur, et, comme on est prévenu de son arrivée, il devient plus facile, le cas échéant, de prendre toutes les mesures nécessaires pour circonscrire le fléau.

Lorsque le passager omet de remettre son passeport, son arrivée n'en est pas moins connue, puisque le maire est prévenu directement par le poste frontière. Si ce voyageur descend en route, les chefs de train et les chefs de gare sont tenus, par ordre ministériel, de faire savoir la chose aux autorités compétentes.

Ajoutons que l'appréciation des nations voisines fut très favorable aux dispositions adoptées et que nombre de journaux espagnols déclarèrent que la France avait trouvé le moyen de faire vite et bien.

Dans un mémoire publié à la même époque dans les mêmes Annales d'hygiène (septembre 1890), M. Netter rappelle les mesures analogues prises en 1885, sous la direction de MM. Ballet et Charrin. Elles furent maintenues par lui en 1890, à Hendaye et à la partie occidentale de la frontière d'Espagne, mais avec des modifications importantes, qui se résument dans les deux termes suivants : 1" emploi aussi fréquent que possible, pour la désinfection, des étuves Herscher à vapeur sous pression; 2° création du service d'infoi'mations permettant de signaler l'arrivée de tout voyageur venu d'Espagne, et de surveiller son état de santé au point d'arrivée, pendant les cinq premiers jours.

Le véhicule du choléra paraissant être presque exclusivement des déjections qui sont transportées par les linges, vêtements, etc., l'utilité de l'étuve à désinfection n'a guère besoin d'être commentée. Nous n'insisterons pas davantage sur le progrès essentiel constitué par le service d'informations aux mairies.

Les postes sanitaires sont également établis, suivant les besoins et l'impor-

SYMPTOMATOLOGIE.

tance de la circulation, sur les routes carrossables et même en d'autres pomls où n'existent que des chemins muletiers et des sentiers qui, en 1885 et en 1890, sur la frontière espagnole, furent surveillés seulement par le personnel des douanes ou de la gendarmerie.

Il y a loin, dit M. Netter en terminant son mémoire, de ces mesures aux quarantaines rigoureuses prescrites en 188i par le gouvernement espagnol, alors que le choléra existait en France, quarantaines établies encore en septembre 1890 par le gouvernement portugais, et cependant les mesures que nous venons d'indiquer répondent bien plus aux indications que l'on peut aujourd'hui tirer de nos connaissances sur le mode de transmission et de propagation des. maladies infectieuses.

Conclusion du Rapport du Conseil d'hygiène de la Seine. — Citons enfin, pour clore cette question d'hygiène publi([ue, les conclusions du rapport sur les mesures à prendre en cas d'épidémie cholérique, lu par M. Dujardin-Beaumetz au Conseil d'hygiène publiipie et de salubrité de la Seine et approuvé dans sa séance du 18 juillet 1800.

La Commission demande que toutes les mesures prises en 1884 soient maintenues. Elle insiste particulièrement sur les points suivants :

\° Nécessité de connaître le plus promplenient possilde les cas de choléra. 2° Création d'un corps de médecins délégués ayant pour mission de constaler la réalité et la gravité de la maladie qui leur est signalée et de veiller à l'exécution l'igoureuse des mesures de désinfeclion.

5" Pour la désinfeclion qui a Irait au malade cl aux personnes qui l'enloun'ul , usage exclusif du sulfate de cuivre, qui sera mis à la disposition du public ])()uifaire des solutions fortes et des solutions faibles qui devront servir à la désinfection des déjections (vomissements et matières fécales), des linges souillés par le malade, au lavage de la ligure et des mains.

¥ Pour la désinfection des k)caux contaminés, maintien et augmentation des escouades de désinfecleurs ; création d'un inspecteur chargé de vérifier si ces désinfections ont été bien pratiquées. Cette désinfeclion se fera avec l'acide sulfureux provenant de la combustion du soufre, avec des lotions au sublimé pour les lavages et enfin à l'aide d'étuves mobiles pour les objets de literie et les linges ayant été en contact avec le malade; acquisition immédiate de dix étuves pour les vingt arrondissements de Paris.

5" Transport des malades à l'aide de voilures spéciales, chauflées pendant le transport et désinfectées aussitôt après.

6" Evacuation des maisons et particulièrement des garnis où se sont déclarés des cas de choléra.

7° Création de services spéciaux isolés dans le^ hô|>itaux de Paris désignés à cet effet. Ces services devront être indiqués dès aujourd'hui et le pei'sonnel appelé à soigner les malades sera instruit des mesures prophylactiques qu'il doit prendre pour éviter les atteintes du mal.

8" Entin, exécution scrupuleuse de toutes les mesures d'hygiène privée et publique qui maintiennent la salubrité de la ville. De l'eau salubre devra être donnée à toute la population.

Telles sont les conclusions qui résument les mesures prescrites par le Comité d'hygiène. 11 nous semble, après cela, inutile d'ajouter que, lorsque le choléra règne dans un pays, il faut, suivant l'usage adopté depuis longtemps déjà.

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(lérendre les grands rassomblemonis comme les i'oires, les pèlerinages, etc., qui l'avorisenl la dissémination des épidémies.

Disons enfin que l'hygiène individuelle a une grande importance; on éviiei'a les excès, les fatigues de toute sorte; les moindres indispositions seront traitées rapidement, surtout s'il s'agit de diarrhées. On doit être prévenu de l'importance qu'il y a à soigner la diarrhée prémonitoire sans attendre que le choléra se confirme.

En temps d'épidémie tout individu atteint de diarrhée prémonitoire doit être considéré comme capable de transporter la contagion.

La méthode de vaccination étudiée expéiimenlalement par HatTkine est actuellement à l'essai chez l'homme aux Indes.

Les belles recherches expérimentales de MM. Roux, MetchnikoQ' et Taurelli- Salimbeni, sur les sérums antiloxicpies, recherches que nous avons exposées plus haut, nous permettent d espérer pour l'avenir une sérothérapie anli-choléricpu'. En attendant une médication spécifique, il nous faut instituer une thérapeuti([ue aussi rationnelle que possible, variant suivant les périodes.

TRAITEMENT

1" Période de début. — On doit se garder de négliger la maladie à cetic période, car il suffit parfois d'eiu-ayer la diarrhée prémoniloire, pour prévenir l'attaque proprement dite.

Le laudanum à la dose de 10 à 7)0 gouttes dans les 2i heures, soit en potion, soit en lavement, est le médicament le mieux indiqué. On peut y ajouter un lavement de 4 grammes d'exirait de ratanhia, ou prescrire le sous-nitrate de bismuth, ou mieux encore le salicylate de bismuth à la dose de 8 à 10 grammes en 24 heures et par paquels de 1 gramme, si la diarrhée est persistante.

Si l'embarras gastrique est très marqué, on peut employer la poudre d'ipécacuanha à la dose de ]e' ,oO à 2 grammes par jour.

Les infusions aromatiques complèleni le traitement.

2" Période d'état. — Les médicaments trouvent à leur action, pendant cette période, un obstacle sérieux dans la grande quantité de liquide qui emplit l'intestin, dans la présence du chlorure de sodium en dissolution qui les dénalure, et dans les vomissements qui les rejeltent presque immédiatement après leur ingestion. Il ne faut donc pas compter sur l'efficacité des médicaments qui doivent agir spécialement par leur action sur la muqueuse intestinale, et l'on doit se préoccuper de leui" accuuuilation possible dans le tiibe digestif.

Les purgatifs doivent être rejetés.

L'opium peut encore rendre de grands services, soit sous forme de laudanum administré à la dose de 15 à 40 goiil tes en 24 heures, soit sous forme d'injections sous-cutanées de morphine, par dose de 1 centigramme.

L'emploi du calomel, vanté par quelques médecins, est rejeté par M. Hayem, (pii redoute son contact avec le chlorure de sodium du contenu intestinal.

Le salicylate de bismuth peut encore donner à cette période de bons résultats.

Les boissons glacées, telles que l'eau de "Vichy frappée, doivent être données

TRAITEMENT

souvcnl el à petilos doses si les vomissemenis sont aljoiidanls. L eau albumineuse, le thé alcoolisé et à la lempérafure de la chambre, sont spécialement indiqués chez les malades (pii ont peu de vomissements et beaucoup de diarrhée.

7)° Période de collapsus algide et asphyxique. — l/indication formelle du traitement de cette période est, connue le dit M. Ilayem, de provoquer la réaction et de ramener la circulation et l'hématose.

Par suite d'une Iranssudation intestinale énorme, la niasse totale du sang a été en elï'et notablement diminuée, et ce sang devenu épais circule avec peine, ne s'hématosant plus et se surchargeant d'acide carbonique; en même temps le cœur tombe en état d'adynamie. Il faut donc empêcher chez le malade la mort qui se prépare par arrêt de circulation et par asphyxie. Trois méthodes, dit M. Hayem, ont été proposées : la méthode externe ou rrvulsive, la méthode interne ou médicamenteuse ^ la méthode chirurgicale ou par action directe mr If sang.

{a) Méthode kévui.sive. — La cliahmr el le fr(ji(l on! été tour à tour utilisés comme moyens révulsifs. La chaleur a été employée sous l'orme de briques cliaudes aux pieds, de frictions sèches à la brosse ou au gant de crin, de friclions humides avec de la flanelle imbibée d'eau-de-vie ou de vinaigre camphré, sous forme encore de bains chauds ou de boissons chaudes.

Le froid^ sous forme d'hydrothérapie, a élé utilisé d'abord dans (juelques villes d'Orient et plus tard en Europe pendant l'épidémie de IHoS, mais l'eau froide appli(piée à l'extérieur n'a jamais été une méthode de choix ilans le traitement (hi choléra. Le froid a encore été appliqué à l'intérieur et à l'extérieur sous l'orme d'eau et de glace. L'nrtication a été vantée par M. Mesnet.

(h) Méthode interne ou médicamentelse. — Les boissons stimulantes sont particulièrement indiquées sous forme de thé, de camomille, de menthe, de mélisse, de i)unch, de café.

Les stimulants ditVusibles, tels que l'acélale d'ammoniaciue à la dose de 8 à 10 grammes, l'éther à la dose de 1 à 2 grammes, sont en général conseillés.

L'éther en injection, à cette période, .est, suivant M. Hayem, plus nuisible (pi'utile, en produisant une certaine excitation du cœur et en épuisant un organe dont les forces doi\('nt être ménagées.

r>'intervenl ion médicanuMileuse pro|)remenl dite à celte période est donc pvu'ement illusoire.

Le gavage par l'eau^ qui consiste à faire ingérer coup sui' coup et d'une façon presque continue, pendant plusieurs heures, une grande ([uantité d'eau et à l'aire de la sorte pénétrer dans le sang une partie de l'eau perdue par la transsiulalion intestinale, paraît dans certains cas donner de bons résultats (Hayem). r.ette méthode, d'ailleurs fort ancienne, a élé remise en honneur par M. Netter (IH7i).

De grands lavements d'eau donnés avec une longue canule ont élé préconisés par Lizars (d'Edimbourg, 187)2).

(c) MÉTHODE f;niiuiii(;K;AT,E paiî action directe sur le sanc;. — C'est celle qui doit le plus fixer noire allention.

En 1852, un médecin écossais, Th. Latta, posa le prenuer d une façon nette et

IFERNAND WIDAI, ]

CHOLÉRA ASIATIOUE

précise rindication de Tinjection intra-veineuse et povissa le premier dans les veines de ses malades de l'eau salée pour diluer leur sang épaissi. ■ La même année, Magendie en France fil trois essais infructueux d'injection intra-veineuse de sérum artificiel.

Personne ne crut à l'efficacité de ce nouveau traitement qui, aussitôt né, tomba dans l'oubli, dont il devait sortir un instant, en 1855 avec M. Duchaussoy, en 1866 avec Lorain, et en 1875 avec M. Dujardin-Beaumetz(').

On peut dire cependant, avec M. Hayem, qu'à l'apparition du choléra en France en 1884 la question des injections intra-veineuses était encore au point où l'avait laissée Latta.

C'est le mérite de M. Hayem d'avoir fait cette question sienne et d'avoir érigé en méthode cette application des injections intra-veineuses. On trouvera tous les documents sur ce sujet dans son livre publié en 1885, sur le traitement du choléra (^).

Ces injections sont très bien supportées et les expériences de M. Hayem lui ont montré qu'on pouvait, chez le chien, doubler la masse totale du sang avec de l'eau, sans produire autre chose que des troubles rénaux passagers sans importance.

En diluant le sang avec des liquides appropriés, on pare à la déshydratation des tissus en leur restituant l'eau qu'ils ont perdue; on réveille ainsi des fonctions importantes, on relève la tension sanguine et on permet au sang de reprendre son cours et de s'hématoser ; on fait cesser l'inégale répartition du calorique et on ranime les échanges nutritifs, enfin on modifie la circulation abdominale, dans laquelle la masse sanguine se trouve en partie concentrée (Hayem). Nous ajouterons qu'en faisant ainsi le lavage du sang on répond encore à une autre indication, celle de débarrasser le sang et les tissus des toxines d'origine microbienne élaborées dans l'intestin et des produits d'excrétion qui s'éliminent mal, par suite de l'altération du filtre rénal.

L 'ujiiide à injecter. — On doit se servir d'un sérum artificiel fait d un mélange de sulfate de soude et de chlorure de sodium. Ces deux sels associés donnent un liquide qui conserve parfaitement les éléments du sang.

La foriiii/le dont s'est servi M. Hayem est la suivante :

Température du liquide. — Elle doit être voisine de celle du corps humain, et osciller entre 58" à 45" et même 44" centigrades, suivant que la température rectale du malade est algide ou au-dessus de 58".

Doses à injecter. — La dose doit être de 2 litres à 2 litres et demi, à injecter en un seul coup et en un quart d'heure.

Manuel opératoire. — L'appareil à chasser est indifférent. On peut se servir, comme M. Hayem, d'une petite pompe en caoutchouc aspirante d'un côté, foulante de l'autre, analogue à celle des irrigateurs et construite chez Galante.

(') Dujardin-Beaumetz, Soc. mcd. des hup., 1883.

(*) G. Hayem, Traitement du choléra; G. Masson, éditeur.

Enu distillée

Chlorure de sodium jiur Sulfate de soude . . .

100!» grammes.

TRAITEMENT

On construit aujourd'hui pour faire les injections inlra-voiiieuses toute une sérié de siphons qui laissent pénétrer le liquide dans la veine d'une manière continue, et dont les différentes parties, contenant et contenu, pourraient être stérilisées d'une façon parfaite.

Le liquide doit en effet être stérilisé au moins à l eau bouillante, ainsi que le vase qui le contient et les ajutages par lesquels il passe; il ne doit pas contenir de particules solides, et pour cela il doit être fdtré au préalable sur triple papier de Berzélius; il ne doit pas être mélangé d'air.

On choisit une veine apparente au pli du coude ou à son défaut la saphène.

La peau, soulevée avec la pince au niveau de la veine, est coupée d'un coup de ciseaux qui produit une incision transversale en V obtus. On coupe de même l'aponévrose, puis la gaine vasculaire, de sorte que la paroi veineuse apparaît bien à nu, au fond de la plaie. On saisit cette paroi avec la pince, on l'incise et, abandonnant alors les ciseaux sans lâcher la paroi veineuse, on prend la canule que l'on enfonce dans la veine maintenue ouverte, en laissant échapper un peu de sang. Il ne reste plus qu'à amorcer avec soin l'appareil et à injecter doucement.

Effets de la transfusion. — {a) E/jfcts immédials. — On croit assister, dit M. Hayem, a une vraie résurrection. La connaissance revient, la contracture disparaît et le malade éprouve une véritable sensation de bien-être. Ordinairement, le pouls redevient assez large et en général dicrole. Au début de l'opération, la dyspnée et l'oppression sont souvent exagérées, mais déjà, avant la fin de l'opération, la respiration devient ample, profonde et régulière; la teinte cyanique disparaît rapidement. La température baisse immédiatement, si elle était au-dessus de 58" avant la transfusion ; elle s'élève si la température était inférieure à 57". La plupart des malades sont pris de frissons pendant le cours même de l'opération ou immédiatement après. La réapparition des urines est un fait consécutif plutôt qu'immédiat. Dans les cas les plus favorables, M. Hayem n'a constaté la première miction que douze heures environ après l'opération.

(h) E/fcta éloignés. — Dans les cas favorables, l'injection inlra-veineuse détermine une réaction franche, soutenue, définitive. En quehiues heures les phénomènes de l'attaque sont arrêtés.

Les phénomènes gastro-inteslinaux sont presque toujours amendés ; parfois ils cessent définitivement en l'espace de vingt-quatre heures. M. Hayem attribue cet heureux résultat à l'introduction du sulfate de soude dans les liquides d'injection.

La miction ne revient pas immédiatement. Les premières urines apparaissent rarement avant vingt-quatre heures; elles sont claires, de coloration-normale, mais contiennent le plus souvent un peu d'albumine.

Les cas de réaction franche et durable après une seule injection ne sont malheureusement pas les plus fréquents. L'algidité peut reparaître et les phénomènes gastro-intestinaux poursuivre leur cours. Alors se pose la question des retransfusions.

Retransfusions. — Latta renouvelait les doses d'injection jusqu'à la production d'une réaction définitive. Dans un cas, en douze heures, il a injecté 9 kil. 240 d'une solution saline. Wealherill, en treize heures, ne craignit pas

IFERNAND WIDAL ]

CIIOLKRA ASIATIQUE.

d'injeclor 16 kil. 980 de solution saline. La méthode de Lalla semblait done jadis ne pouvoir amener de guérisons que dans les cas où elle éi:ut employée très largement.

M. Hayem s'est contenté de transfuser ses malades une ou deux fois seulement, grâce, dit-il, à l'addition de sulfate de soude qu'il a faite au liquide d'injection.

Une seconde transfusion doit être faite sans retard lorsque le pouls devient de nouveau insensible ou même seulement filiforme. D'après M. Hayem, l'indication de la deuxième transfusion ne peut guère se poser que dix heures après la première opération.

L'ancienneté du coUapsus algide, l'algidité centrale, l'alcoolisme, la vieillesse, sont autant de conditions défavorables au succès de la méthode; il est vrai que ce sont autant de facteurs de gravité de la maladie.

Indications et contre-indications de la transfusion. — Quelques médecins ont avancé que les injections intra-veineuses devaient être réservées aux cas désespérés, mais il est difficile de définir ce que l'on entend par cette variété de cas. Moins la période de stade algide aura duré, plus la guérison sera facile, d'après M. Hayem. Aussi, pour lui, ne faut-il pas temporiser, lorsqu'il s'agit d'un moyen aussi inoffensif. « Le choléra n'est pas une maladie qui s'accommode de demi-mesures et de tergiversations. » Dès que le pouls devient impossible à compter, il faut, sans attendre d'autre indication, pratiquer la transfusion.

Chez la femme et chez les jeunes enfants, les veines sont parfois si petites que l'opération devient impossible. M. Hayem a proposé, dans ce cas, de faire l'injection intra-péritonéale. On pourrait, dans ces cas difficiles, essayer l'injection dans le tissu cellulaire de la peau de l'abdomen, par exemple, où l'absorption d'une grande quantité de liquide se fait avec rapidité. Nous avons essayé ce procédé avec succès, dans plusieurs cas de maladies infectieuses. Il nous donne couramment d'excellents résultais chez les typhiques atteints d'hémorragies intestinales.

Inefficacité de l'antisepsie intestinale. — Contre le choléra, infection de l'intestin, il semble à première vue que l'antisepsie intestinale faite avec des agents insolubles, suivant la méthode de M. Bouchard, doive donner des résultats satisfaisants. L'expérience ne répond pas à ces présomptions. Durant l'épidémie de 1884, M. Bouchard a essayé sans succès la désinfection de l'intestin avec l'iodoforme et la naphtaline, donnés aux doses qui lui réussissaient dans la fièvre typhoïde.

Lôwenthal, après essais sur les animaux, a proposé le salol comme mode de traitement du choléra, mais l'efficacité de ce remède sur l'homme reste très problématique. Le salol est, en tout cas, sans action dans les cas de choléra nostras.

Essai a l'aide de l'acide lactique. — L'acide lactique donné à la dose de 5 à 15 grammes par jour, sous forme de limonade, suivant la formule de M. Hayem ('), serait à essayer dans le choléra indien.

(*) Eau 800 grammes.

Sirop de sucre 200 —

Acide lactique De 10 à 13 —

A boire par demi-verre.s en dehors des repas.

I'li:\ Rl^ JAUNE.

M. Ilavom (') a rappoilt' trois guérisons do cholôra no^^lras par Teniploi de l'acide lactique. Un de ces cas lui avait été communiqué par M. Chauffard. En cas d'épidémie cholérique, M. Hayem dit qu'il n'hésiterait pas à employer le plus tôt possible l'acide lactique à la dose de 15 à '20 grammes dans les vingt-quai r(> heures. Il dit même qu'il l'emploierait comme prophylactique à la dose de 4 à 0 grammes par jour.

Période de réaction. — Lorsqu'elle est franche et normale, on n'a plus qu'à combattre les quelques phénomènes gastro-intestinaux pouvant encore persister, et par les moyens déjà indiqués.

En cas de réaction grave, irrégulière et com[)liquée, il faut chercher à réveiller l'action du système nerveux par l'alcool, la caféine, les injections d'éther, l'hydrothérapie, et essayer de favoriser par tous les moyens possibles la reprise des fonctions rénales et hépatiques.

En résumé, contre le choléra nous avons à opposer um- méthode banale empirique dans laquelle entrent l'opium et les différents agents de la médication stimulante et révulsive; nous avons, d'autre part, une méthode rationnelle, celle de la transfusion, remise en honneur et perfectionnée par M. Hayem, lors (le la dernière épidémie j)arisienne.

Sur 90 malades transfusés par M. Hayem, "27 seulement, c est-à-dire environ ."0 pour 100, ont été guéris. D'après cette statistique, ce mode de traitement paraît, à première vue, d'une valeur contestable, mais il faut savoir cjue les 27 malades guéris étaient pour la plupart dans un état grave au moment de l'opération et cpi'aucun mode de traitement ne paraissait avoir la moindre «•hance de réussir.

Certes, cette méthode n'a pas encore fait complètement ses preuves et l'on ne peut ériger un système sur une seule statisti([ue, mais il faut retenir que ce mode de traitement est al)solument inoffensif, qu'il es! parfaitement rationnel, (pi'il ressuscite (pielqnefois d'une façon vraiment miraculeuse des malades en état de cadavérisation, (pie si ses bons effets sont souvent passagers, ils sont parfois durables.