CHAPITRE III

RUBÉOLE

(roséole kpidémique)

Sous le nom de roséole, on trouve dans le traité de Rilliet et Barthez la description d'une maladie éruptive, dont les traits symplomatiques et la naiure manquent de précision; une courte leçon de Trousseau consacrée au même sujet, ou du moins avec le même titre, semble faite d'après des documents personnels très restreints et dans lesquels on ne trouve pas les caractères d'une fièvre éruptive; c'est elle cependant qui a servi de modèle à la plupai't des descriptions françaises ultérieures, et l'on a continué de dire « roséol(> de Trousseau ».

MM. Roger et Damaschino, d'Espine et Picot décrivent, sous le nom de roséole, une maladie qui tient à la fois de la roséole de Trousseau et du rœlheln des Allemands. Cependant M. Jaccoud consacre à la rubéole quelques lignes, dont les principaux traits sont empruntés à la littérature allemande. Des revues fort intéressantes de MM. Longuet, Morel-Lavallée, Brocq, quelques observa-

ILOUJS GumoN j

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lions de MM. Lecorché et Talamon, Bourneville cl. Bricon, Raymond, Comby, Arnozan, la thèse de M. Delastre, enfin une discvission à la Société médicale des hôpitaux (1886), constituent les principaux documents français sur la (jucstion ; mais il règne à son svijet des confusions de mots, des malentendus, qui contribuent à jeter le trouble dans l'esprit du clinicien et le discrédit sur cette entité morbide. Avissi, quand parut la première édition de ce traité, me fallut-il défendre l'existence de cette maladie encore inconnue dans les traités classiques français, sauf celui de Jaccoud.

Trousseau cependant a décrit une roséole que l'on pourrait identifier à la rubéole, mais la roséole de Trousseau n'est pas une fièvre éruptive, car elle no réunit pas les trois caractères essentiels de la fièvre éruptive : infectiosité, contagiosité, épidémicité ; or, la maladie qu'il décrit ne ressemble pas à une infeclion : « les saisons chaudes (dit-il), et pour mieux dire une température élevée, oui une grande infiuence sur le développement de cet exanthème. » N'est-ellc pas alors simplement une éruption sudorale, et si, comme il le dit plus haul, elle se manifeste « le plus ordinairement chez les femmes, et plus souvent encore clu^z les enfants », n'est-ce pas parce que ces sujets transpirent plus abondamment, et à cause de la plus grande sensibilité de leur tégument, réalisent plus facilement une éruption irritative? D'épidémies, Trousseau paraît ne pas en avoir observé; il ne rapporte aucun cas de contagion et, s'il en parle, c'est en remontant à Franck, comme il remonte aux descriptions de Vogel, de Borsieri, pour sa description clinique. D'ailleurs Trousseau enlève toute valeur à la l'oséole, en tant qu'entité morbide, ({uand il la signale comme « survenant quelquefois dans le cours d'autres maladies. » Cette roséole n'est donc qu'une éruplion sudorale, symptôme accessoire d une infection" passagère ou d'un état gastrique, ou simplement d'une transpiration abondante. Ce n'est pas une fièvre éiuptive.

Elle a été considérée comme une forme atténuée de la rougeole, (Rilliet el Barthez); et en effet le mot rœlheln des Allemands a caché bien des erreurs de diagnostic, ce mot ayant fait son apparition dans la littérature allemande au xviii'^ siècle (Bergen 1752, Orlow 1758), à une époque où le diagnostic des fièvres éruptives était encore confus. Aussi, malgré les revendications d'individualité de Ziegler, Sprengel, Stœrk, de Wagner, on voit J. P. Franck, Hufeland, Reil, Heim faire de la rubéole une forme de la scarlatine, Schônlein (1822), Canstatt (I8i7), la considérer comme un hybride des deux grandes fièvres éruptives, ou un exanthème banal.

Mais avec les progrès de la clinique, le rœlheln s'est dégagé de ces confusions et de ces erreurs, et peu à peu sa descr iption a pris plus de précision. Grâce à des épidémies répétées, la rubéole, sous sa synonymie de vnbeola, rœtheln, riibelle, germon measles, a pris droit de cWc dans le cadre nosologique, au Congrès international de Londres en 1881 (Brocq).

i,a rubéole est une fièvre éruptive spécifi([ue pour les raisons suivantes :

1" Elle est contagieuse, elle est épidémi(iue;

2" Elle a des épidémies propres en dehors des épidémies de rougeole et d(^ scarlatine ;

7}° Son incubation, son invasion, son éruption et ses autres symptômes diffèrent de ceux des autres fièvres éruptives;

4" Elle attaque indifféremment et avec la môme intensité les sujets qui ont

RUBÉOLE.

déjà eu la rougeole ou la scarlâtiue, ou ceux qui en sont indemnes, (Smith, De Man, Talamon). Réciproquement, elle ne confère pas l'immunité contre la rougeole ou la scarlatine (Griffith).

5" Elle ne produit jamais que la rubéole chez les personnes exposées à la contagion (Griffith, Brocq).

Cependant sa symptomatologie offre encore quelques obscurités, dues probablement au mélange de certaines éruptions hybrides dans les descriptions des auteurs. La rubéole est-elle destinée à un dédoublement, à une division nouvelle d'où l'on pourrait tirer une rubéole avec catarrhe, et une rubéole sans catarrhe? M. Talamon fait neltemenl cette séparation et réserve le nom de roséole à une fièvre morbilliforme sans catarrhe.

Quoi qu'il en soit, nous ne considérons le présent chapitre que comme un rltapitt-e (ï attente; la rubéole prendra peut-être un plus grand développement dans notre pays, et on pourra alors y distinguer des formes nouvelles.

Considérée dans ses caractères essentiels, la rubéole est une maladie de l enfance, contagieuse, épidémique, ayant une éruption polymorphe à marche irrégulière, un énanthème peu accentué, des engorgements ganglionnaires, el presque toujours bénigne. Dans sa description, nous ne tiendrons compte que des travaux les plus modernes, et nous ferons de larges emprunts aux traités de pathologie étrangers.

Étiologie. — La rubéole est une maladie du Jeune âge; rare dans la première enfance (Griffith a vu un cas au-dessous de 2 ans), elle a son maximum de fré- ([uence de 5 à lo ans; elle est très rare chez les adultes; sur un total de 158 cas de Thomas, Oesterreich, Emminghaus, Roth, il n'y a que 0 adultes; Griffith sur 150 malades compte un seul adulle.

A cause de sa bénignité, on l'observe surtout dans les policliniijues et rarement à l'hôpital. L'existence d'une maladie infectieuse semble nuire au dévelo[)p("ment de la l'ubéole ; en l'evanche, ni la scarlatine, ni la rougeole ne |)rotègent contre son atteinte. Bourneville et Bricon admettent qu'elle peul récidiver.

La coiUaf/ion a élé démontrée par Thierfelder, Thomas, Emminghaus; on voit im malade apporter le germe de l'école dans sa famille, ou môme d'une ville dans une autre.

Le simple (■oiilacl suffi! pour les enfants. On a vu un sujet vivant dans le milieu infecté transporter la maladie dans un autre milieu sans èh'c atteint luimême (Thomas, Roth, Balfour, Emminghaus). La contagiosité varie avec les (■'pi<lémies, car tandis que Thomas, Bourneville et Bricon la croient moindre (|ue la rougeole, .Jacobi, Griffith la considèrent comme très intense.

La rubéole (>st contagieuse pendant l'éruption, peut-être à la période d'invasion; elle le serait encore |)endant la convalescence (Thierfelder).

Les épidémies ont une étendue généralement limitée (famille, école, asile); elles sont loin de frapper en proportion aussi forte que la rougeole, 12 malades pour 100 écoliers (Rehn); il est à noter cependant que quelques cas très bénins doivent passer inaperçus. Elles sévissent surtout en hiver et au printemps (Griffith). La durée en est généralement courte, ce qu'expliquent suffisamment la lapide évolution de la maladie et sa contagiosité faible.

Contr airement à la rougeole et à la scarlatine, qui [sévissent également dans

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toute l'Europe, la rubéole esl rare en France et dans le sud de l'Europe; peutelle sera-t-elle plus fréquente, quand elle sera mieux observée.

Incubation. — La durée de l'incubation est plus mal connue. Certains auteurs, cherchant avant tout à séparer la rubéole de la rougeole, ont dit que son incubation durait plus de 14 jours; mais en fait, on trouve tous les chiffres dans les auteurs, depuis 5 jours (Griflilh) jusqu'à 22 jours (Thomas); parmi les auteurs français, MM. Bourneville et Bricon donnent 8 à 10 jours; M. Juhol- Rénoy, 15.

Symptômes. — Malgré la dissemblance des cas rassemblés sous le nom de rubéole, on peul dégager un type général qui a été bien mis en saillie par Griffilh.

Invasion ou période prodromique. — Ce stade est généralement très court; dans les cas normaux, sa durée ne dépasse pas un jour (Rehn). Il peut même passer tout à fait inaperçu et la maladie débute d'emblée par l'éruption.

Le plus souvent, c'est un léger malaise, de la somnolence, une céphalée frontale et sous-occipitale, une sensation de défaillance, de la courbature et des douleurs dans les membres; le délire, les convulsions sont fort rares. L'énanthèmc se manifeste déjà par une légère injection conjonctivale et un commencement de larmoiement, par de l'enrouement et une petite toux sèche.

Parallèlement à ces manifestations muqueuses on voit, dans quelques cas, un phénomène déjà caractéiùstique : c'est V engorgement des ganglions jugulaires et subauriculaires que l'on sent assez facilement et dont la pression est douloureuse (Rehn, Comby, Flood). Mais, nous le répétons, l'invasion peut se réduire à un malaise de quelques heures et on a pu dire que le catarrhe des muqueuses est contemporain de l'éruption cutanée.

La température s'élève à 58", 59" au plus.

Éruption. — L'exanthème, sans avoir la fixité de début de la rougeole, apparaît généralement à la face au-dessus des ailes du nez, puis s'étend aux joues et au menton: souvent il envahit d'un seul coup le visage, le cuir chevelu et le cou, il couvre très rapidement tout le corps; la face est toujours atteinte, ce qui dislingue la l ubéole de la roséole de Trousseau, qui siège principalement sur le tronc et les membres.

L'éruption, polymorphe en général, est constituée par des taches de dimensions variables, à bords tantôt bien nets, tantôt plus ou moins diffus, souvent saillantes, parfois même papuleuses disparaissant à la pression; ces taches sont |)lus irrégulières (pie celles de la rougeole; elles deviennent confluentes sur les lombes, les fesses, les parlies ^génitales ; elles sont, au contraire, discrètes à la paume des mains, à la plante des pieds.

Malgré la variété des descriptions, on s'accorde avec Harrison, Goodhart, Griffilh, Filatow, Enko, à reconnaître deux variétés principales : la forme morhilleuse, dans laquelle les éléments restent distincts sur la plus grande partie du corps, sauf dans les régions déclives et comprimées; la forme scarlatineuse , constituée par dévastes plaques rouges ayant tendance à se généraliser, sur les({uelles un examen attentif peul reconnaître des papules.

On a vu l'éruption prédominer autour de la bouche, sur les joues, sur les

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membres. Parfois l'éruption disparaît ou pâlit sur les parties primitivement atteintes, pendant qu'elle envahit d'autres points, en sorte qu'elle est en pleine floraison sur les membres pendant qu'à la face on n'en retrouve que quelques traces. Elle ne dure que 12 heures au plus en chaque point et est complète en 24 heures.

La durée de l'exanthème rubéoleux est de 2 à 4 jours; une durée de 7 jours (Chantemesse), 8 à 9 (Tschamerj est exceptionnelle.

Le catarrhe muqueux n'apparaît généralement qu'après l'exanthème; son intensité est en rapport avec celle de l'éruption, mais toujours moindre que dans la rougeole; on a cherché à en donner la formule en disant qu'il l'éalise « le catarrhe de la rougeole combiné avec l'angine de la scarlatine. »

Le catarrhe oculaire ne produit qu'une rougeur légère de la conjonctive, parfois il va jusqu'au larmoiement, mais la photophobie est h peine marquée; le corî/m manque souvent; la toux sèche, dont l'absence serait caractéristique pour certains auteurs, s'observe rarement; beaucoup plus rare est la bronclntc observée par Ilaig-Brown, Talamon; elle cède avec l'éruption ou dans les jours qui suivent. \J angine est peut-être, avec la conjonctivite, le phénomène le plus constant; il n'y a pas de piqueté comme dans la rovigeole; la rougeur est moindre que celle de la scarlatine, les malades se plaignent seulement de sécheresse.

Le catarrhe évolue plus rapidement que l'exanthème, sauf chez les sujets })rédisposés, strumeux et lymphatiques.

Au catarrhe se rattache Vengorgenient ganglionnaire, que l'on considère comme caractéristi(pje ; pour certains auteurs il serait un des meilleurs signes de la rubéole; il atteint les ganglions rétro et sous-auriculaires, jugulaires ou sterno-mastoïdiens; parfois il est limité à un ganglion; parfois, au contraire, il se généralise aux autres régions du corps, aux aisselles, aux aines (Thomas. Emminghaus); rarement appréciabh^ à l'œil, il est peu doulovu'eux à la pression. Précédant quelquefois i'cxaiillième, l'adénopal hie peut persister après l'éruption.

La fièvre n'est pas un signe constant, elle peut mancpier quand l'éruption apparaîl d'emblée.

Il y a des cas complètement apgrcli(/ues, quel que soit le développement tle l'éruption.

S'il y a des prodrouies, la lièvre apparaît en même temps qu'eux; la température atteint 38° et 59", puis s'élève un peu, au moment de l'éruption.

En Vabsence de prodromes, la température s'élève quand apparaît l'éruption, ou avant elle; alors, tantôt elle retombe très vite à la normale, tantôt elle persiste; elle ne dépasse pas 59", elle atteint son maximum le 1'"'' ou le 2'^ jour de l'éruption, puis elle diminue et tombe à la normale du 2" au 4^' jour, c'est-à-dire à une époque où l'exanthème n'a pas encore terminé son évolution.

Marche. Pronostic. — La marche de la maladie n'est autre que celle de son éruption; (piand celle-ci est terminée, le malade est guéri. L'exanthème ne laisse généralement deiTière lui aucune trace; la pigmentation légère qui s'observe au niveau des taches effacées ne tarde pas à disparaître elle-même.

La desquaiufilian, niée par quelques auteurs, est irrégulière, nulle dans les cas où l'exanthème a été éphémère, furfuracée quand il a été intense et prolongé; toujours minime, difficile à voir, elle est localisée en certaines régions,

[LOUIS Gumoif ]

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surlouL aux points qui ne subissent pas de frottements, comme la fosse sus-claviculaire. Elle se prolonge 2 ou 5 jours.

La maladie se termine dans l'immense majorité des cas par la guérison, et son pronostic serait universellement bénin si à l'étranger on n'avait rapporté des cas de mort (?).

Les complications sont en effet extrêmement rares; cependant, Vanyine peut prendre une intensité exagérée, les amygdales se recouvrent d'exsudat pultacé (Cheadle) et la déglutition devient très douloureuse. La bronchite, la pleurésie, la pneumonie ont été observées. U albuminurie est très rare et généralement bénigne; on a signalé des œdèmes du visage (Thierfelder), des jambes (Emminghaus).

La rubéole peut laisser derrière elle, chez les enfants prédisposés, du coryza <-hroniqiu?, de l'hypertrophie des amygdales et aes ganglions.

Les reclmtes observées dans quelques épidémies sont séparées de la première atteinte par un intervalle de quelques jours à 2 semaines (Emminghaus, Edwards).

Diagnostic. — Nous avons dit combien certains cas ressemblent à la rougeole et d'aulies à la scarlatine.

Dans une épidémie on peut reconnaître la l'ubéole aux caractères suivants : la brièveté et le peu d'intensité des pi-odromes, l'infection de sujets déjà atteints par la ro\igeole, le peu d'intensité du catarrhe, la courte durée de la fièvre, <'nfin la bénignité généi-ale de l'épidémie et la durée de l'incubation qui n'est pas régulièrement de 14 jours comme dans la rougeole.

En présence d'un cas isolé, le diagnostic avec la rougeole est beaucoup plus <liffîcile; cependant on est tléjà fi'a[)pé par la brusquerie de l'ériqilion que l'on a renuirquée un malin au réveil, par l'irrégularité de sa distribution ; on pensei'a à la rubéole si la température est tombée alors que l'exanthème est encore dans son |)lein: enfin certaines anomalies confirment dans cette opinion, comme l'énantliènie dilfus du voile du palais, l'angine, l'absence d(> manifestations bronchiques. Bien entendu, l'engorgement ganglionnaire douloureux est un signe très utile, mais il faut le chercher. Enfin, la rubéole n'engendrera (pie des rubéoles et pas de rougeoles autour d'elles.

La scd rldliiii' se distingue de la rubéole par la violence de son début; la fièvre a, il est vrai, peu de valeur, certaines scarlatines bénignes ne donnant qu'une élévation de température très insignifiante; mais l'angine est toujours plus intense, plus douloureuse, le catarrhe conjonctivo- nasal fait complètement défaut; enfin l'éruption est diffuse, généralisée et égale, granit ('■(>, mais ne présentant nulle part de papules; elle ne laisse aucune trace de pigmentation sur la peau.

Y a-t-il lieu de faire le diagnostic avec la roséole? La roséole, fièvre éruptive, se confond avec la rubéole. La roséole sudorale décrite par Trousseau se distingue de la rubéole par l'absence de contagiosité, par l'absence d'énantlième et <ie catarrhe : « jamais, dit Trousseau, on ne voit de larmoiement, de coryza ni de toux » ; par la rapidité de l'éruption qui se fait d'une seule poussée en 24 ou 56 heures, après une période de prodromes de durée variable. L'exantlième n'est pas papuleux, il est formé de macules ne faisant aucune saillie sur la peau, disparaissant complètement à la pression, arrondies ou ovalaires, bien distinctes

VARIOLE

l't bien isolées les unes des autres, plus larges dès le début que les lâches de la rougeole ; elles sont aussi d'un rose plus pâle que celles de la rubéole. L'éruption est très fugace: elle disparaît en 1 ou 2 jours ; mais elle donne de nouvelles poussées successives pendant 7 ou 8 jours. La fièvre est peu intense et disparail très vile. Il n'y a pas d'engorgement ganglionnaire, mais fréquemment des sueurs qui jouent un rcMe important dans le développement de cette éruption.

Il est en général facile de reconnaître les roséoles iriédica menteuses (antipyrine, sulfate de quinine, chloral, cubèbe, copahu); elles sont le plus souvent apyréliques et respectent ordinairement les muqueuses; cependant quand elles se compliquent d un état catarrhal, on éprouve quelque difficulté; ce qui les caractérise en général, c'est l'absence de malaise sérieux et leur localisation à certaines régions du corps, leur prédominance aux membres du côté de l'extension. L'intoxication iodique peut simuler la rubéole, grâce aux congestions desmuqueuses qu'elle provoque; dans un cas où elle s'accompagnait de fièvre, nous avons eu quelque difficulté à repousser l'idée d'une fièvre éruptive.

La roséole syphlUliqiie, les roséoles infectieuses de la blennorragie, de la fièvre typhoïde, du choléra, de l'infection puerpérale prêteront rarement à l'erreur.

Le pityriasis rosé se développe surtout sur le haut de la poitrine. On trouve presque toujours des placards larges très caractéristiques dont le centre est squameux ou [)lissé.

Le traitement de la rubéole est purement hygiénique.