CHAPITRE IV VARIOLE
Historique. — La variole ( petite vérole, sinallpox, Pochen, Blattern), qui régnait dès la plus haute antiquité en Asie et en Orient, a été décrite pour la première fois par Rhazès (ix' siècle). Mais la période vraiment scientifique ou moderne commence à Sydenham (xvu"" siècle), dont la description a été com- |»létée par Morton, Boerha\e, Van Swieten, Cullen, Borsieri. Trousseau vulgarisa leurs travaux et précisa la description cliniipie.
La terreur qu'inspirait la variole avait fait rechercher de bonne heure des moyens prophylactiques et accepter avec enthousiasme l'inoculation variolique ou variolisation. Connue depuis de longs siècles en Chine et en Perse, cette pratique fut importée de Constantinople en Angleterre par lady Montaguo (n^il); après des périodes de défaveur provoquées par l'hostilité de quelquesuns, elle se répandit cependant et prouva son efficacité en maintes épidémies, jusqu'au jour où la découverte de Jenner vint se substituer à la variolisation.
L'épidémie de 1870-1871 a été l'origine de nombreuses études tant anatomi- (jues que cliniques ; les complications ont été mieux analysées, le pronostic a été précisé; enfin l'étude des lésions (Cornil, Weigert), les recherches bactériennes nombreuses, mais malheureusement encore insuffisantes, commencées |)ar Coze et Feltz, Klebs, Ilallier, Cohn, perfectionnées par Golgi, Guttmann,,
ILOUIS GUlIfON l
FIÈVRES ËRLPTIVES.
Pfeiffer, l'étude des rapports entre la variole el la vaccine (Garré, Ouisl, Fischer, Eternod et Ilaccius) se sont développées dans ces dernières années.
Étiologie. — Causes prédisposantes. — Aucun âge n'est à l'abri de la variole, et si l'enfance paraît plus réliactaire, cela lient à l'influence encore récente de la vaccination. On a dit que la fièvre typhoïde en activité crée un état rélraclaire pendant toute sa durée (Vinay) ; il semble que les gens vigoureux soient plus souvent atteints (llérard. Colin); il est certain du moins qu'ils présentent une aptitude particulière aux formes graves de la maladie.
h'inummité naturelle est moins fréquente que pour les autres fièvres éruptives. La proportion en est d'ailleurs difficile à déterminer, et tandis que Woodville donne la proportion de I enfant sur 00, de 1 adulte sur 20, elle serait de l sur 1000 individus de tout Age, pour Desoteux et Valentin. Il faut ajouter toutefois ([ue cette immunité est caduque, car tel réfractaire peut tout à coup contracter la maladie et y succomber (.1. Franck, Marson). Quelques cas d'immunité naturelle peuvent s'expliquer par une variolisalion intra-utérine méconnue ou ouldiée (DuljreuiUi) ou par un séjour j)roiongé dans un milieu très infectieux (Colin). L'immunilé attribuée à certaines races, comme les Hindous, les Australiens, n'a pas été confirmée.
h' iiiniiunitr /ir(/i(isc% l)(>aucoup |)lus fré(|uenle, résulle d'une infection anl*'-rieure. de l'inoculation ou de la vaccination.
La récidive de variole est exceptionnelle, mais encore faut-il que l'infection ail été intense, car il se pourrait (pi'une variole très discrète, bénigne, n'empèclult pas le développenu-ni idlérienr d'une forme grave; on aurait même vu mourir d'nne seconde allcinle des iiulividus poi-lcurs de cicatrices de variole. Ouand l'immunilé est inconq)lèle, le sujet est protégé contre les formes graves, mais non contre les formes bénignes.
La iHi rlol'i>i(il'iiiii . Icllc ([u'on la j)rali(|uail aidrefois, créait une immunité très efficace; mais les exce[)lions s'observaient comme avec l'infection propre- UH'nt dite.
La vaccinalion crée une immunité plus limitée. Son inconstance observée dès les premiers temps de la prati(pie jennérienne fut la principale cause de la (léfavenr dans huiuelle elle faillit londjer; elle tient à plusieurs causes : la varialiilih' de la virnlence de la lym[)lie inoculée, l'insuffisance de piqûres en tro|) petit nondjre ; on a dit, en effet, (pie l'immunité est d'aulant plus complète (jiie les pustules vaccinales sont plus dévelopjjées et plus nombreusc^s; enfin l'immiiiiilé cesse d'elle-même au bout de quelques années, si l'on en juge par le succès des revaccinations au bout de 10 ou même 8 ans. La majorité de la po|)ulation de nos hôpitaux de varioleux est formée de sujets vaccinés dans leur enfance, mais non revaccinés. Il est un fait assez remarquable, mais qui aurait besoin d'être contrôlé : c'est la réceptivité pour la variole de certains sujets (pii sont réfractaires à la vaccine (Colin); il y aurait lieu de voir si la vaccine utilisée dans ces cas avait bien toute sa virulence et si h^s tentai i\ es n'nouvelées plus souvent n'auraient pas été efficaces.
Causes déterminantes. — Toule variole naît par contagion directe ou indirecte d un malade atteint de variole. La contagion directe ou immédiate n'est pas la plus fréquente, bien qu'elle soit possible môme avec un court contact.
La contagion indirecte s'elTcclue par les linges de pansement, les vètemenis
VARIOLE
qui ont servi aux malades; tous ces objets portent des parcelles de croûtes, du pus desséché, qui conservent pendant longtemps leur virulence : c'est ainsi (jue les chiffons des fabriques de papier (Obermeier, Lewis) sont une source IVéquente d'infeclion: do même les appartements, les voitures, les lettres. Il n'est pas douteux qu une personne saine, au même litre que les objets inanimés, puisse transporter la maladie (').
Périodes et durée de la contagiosité. — La variole est contagieuse à toutes ses périodes: pendant la période d'invasion (Chauffard, Legroux) : une variole hémorragique, mortelle avant l'éruption, au 7>^ ou 4° jour des prodromes, suffit à répandre une épidémie dans une salle d'hôpital. Pendant toute l'éruption, le |)ouvoir contagieux va en augmentant depuis les l''" et i2'' jours jusqu'à la suppuration; il atteint alors son maximum. Peut-être plus tard, le pouvoir contagieux diminue-t-il, mais la formation des croûtes, puis la desquamation le i-endent beaucoiq) plus dill'usible et il persiste aussi longtemps que celle-ci n'est pas conq)Iètem(Mit terminée.
La contagiosité pendant la période d'incubation, dont on a rapporté des exemples, peut toujours se ramener à deux modes d'action : ou bien il s'agit d'une véiitable inoculation, parce ([u'on a pris un fragment de tissu du malade en incubation pour le transférer à un homme sain; par exemple c'est une greffe dermi(|ue recueillie sur le bras amputé d'un sujet en inculpation, comme dans les cas de Scha[)er, de Senator; c'est de la lymphe vaccinale prise sur un enfant en incubation, comme dans le cas de Blumlein; ou bien le sujet infectieux n'a agi que passivement par les éléments contagieux qu'il porte; sur lui et qui ont servi à l'infecter lui-même (LJalzer cl iJubreuilh).
La résistance du germe variolique est grande (infectiosité des appartements); les squames, conservées à l'abri de l'air, par les Chinois, poiu- pratiquer la variolisation, gardent pendant plus de deux ans leur virulence (Kirkpatrick et Sunderland).
Diffusibilité et porte d'entrée. — Pendant la dessiccation, la (li/J'io^ibiUlc de la variole est grande : c'est à cette propriété (pi'on alli ibuail les épidémies développées autour des services d'isolement (ancien Ilùtel-Dieu de Paris, hôpital «l'Aubervilliers, hôpitaux de varioleux de Londres); M. Bertillon les expliquai! par la diffusion des germes euq)orl(''s pai- les poussières à grande distance; l'observation de M. lîrouardel relative à la diminution des épidémies après les |)luies corroborait cette idée; mais, comme l'ont montré MM. Vallin et Colin, ces épidémies ont leur source dans le contact du personnel hospitalier et des malades à leur sortie avec la population du voisinage, et le transport par l'air n'y joue aucun rôle.
La porte (VinU ri'i' du coidage paraît siéger dans l'appareil respiratoire; le tube digestif paraît en efl'el réfractaire à la pénétration. La variole est iiiuciilnblc; la variolisation est ra|)plication de cette propriété; on la pratiquai! au moyen d'un m imbil)é de ])us cpie l'on introduisait dans une petite fen!e pra!i<pi(''eà la peau, ou au moyen de la lancette; chargée de pus.
Enfin la variole est fréquemment liri^rdilnire. La t ra mntif^sicn] dr In mcrc nu
(') On admet que la clavelèc i!ii mouton est liomologue de la variole. Rose et Pour(|uioi' ont vu cette maladie inoculée accidentellement à riiomine donnci- la vaiMole, et ils réussirent l'expéiience inverse sur le mouton.
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FIÈVRES ÉRUPTIVES
fœtus s'effecluc suivant des modes variés : 1" l enfanl a fait sa variole dans l'ulérus, la mère avorle et le fœtus naît en pleine éruption ou avec des cicatrices; 2° l'enfant naît à terme ou avant terme, en incubation, puis la maladie débute dans les deux ou trois jours qui suivent la naissance; 5" le fœtus naît malade, et cependant la mère paraît saine, comme si Timmunité acquise grâce au vaccin antérieur suffisait à la protéger, tout en permettant la pénétration du virus dans la circulation et l'infection du fœtus (Lothar Mayer, Balzer et Dubreuilh).
Cette infection s'accomplit lentement, ou du moins l'incubation chez le fœtus est longue, car il arrive que la variole qu'il présente est beaucoup plus récente que celle de la mère; on a vu naître des enfants avec un commencement d'éru))tion, un mois après le début de la maladie chez la mère. La réceptivité de l'enfant augmente avec l'âge de la grossesse, et c'est presque toujours dans les dernières semaines, au ^'^ mois, que le fœtus naît porteur d'une infection apparente et d'un virus inoculable (Gervis, Turraelle, Jeûner).
Épidémiologie. — Les épidémies de variole peuvent toujours être rapportées à un cas inij)orlé d'un milieu infectieux ou à un objel infecté par un malade. Elles se développent rapidement et sont favorisées par l'encombrement, par les privations, par les mauvaises conditions hygiéniques (armées en campagne); elles sévissent surtout en hiver (Sydenham, Besnier); d'après Brouardel, les pluies abondantes semblent diminuer leur extension, en empêchant la dissémination des germes par les temps humides, mais d'après l'observation de ces dernières années, le nombre des cas de variole augmenterait, au contraire dans les 8 ou 10 jours (pii suivent la chute de la pluie (hôpital d'Aubervilliers). La véritable cause de l'épidémie dans les grandes villes réside dans la cessation de l'immunité vaccinale chez un grand nombre d'individus, dans le renouvellement de la population (grands travaux produisant l'immigration d'ouvriers étrangers) et l'insuffisance des revaccinations. Aussi les épidémies reparaissent-elles assez régulièrement tous les 7 ou 8 ans à Dresde, tous les 4 ou 5 ans à Vienne (Fleichsmann).
La variole est ('ndciiti(jKr dans les grandes villes; à Paris, l'endémie présente une recrudescence en automne, s'accentue en hiver, puis tombe en été (l)('snier). Elle peut d'ailleurs se ramener à un certain nombre de petites épidémies partielles qui sévissent dans les quartiers pauvres, et dans quelques maisons seulement. Sa fréquence diminue beaucoup à Paris depuis quelques années, et de 1079, chiffre des entrées à l'hôpital des varioleux en 1888, elle est tombée à 700 en 1889 et 215 en 1890, puis après une poussée assez grave en 1895 (1263 entrées), on voit le nombre des entrées retomber de 4894 à 1897, à 815, 50, 41, 17 et enfin à 5, dans les dix premiers mois de 1898('); on peut attribuer cette décroissance à la rigueur de l'isolement et à la rapidité des vaccinations en masse pratiquées en plein foyer.
Actuellement, bien que la distribution f/'Of/rapIiiqiœ de la variole soit très étendue, elle recule, à part quelques exceptions, devant la vaccination régulière, et en raison directe de l'extension de celle-ci. Elle est rare dans le nord de l'Europe et en Allemagne (Voir article vaccine); elle sévit en Aulriche-IIon-
(') Encore csl-il bon (i'njouter que ces cliiffies sont fournis par l'ndminislraUon, cL que certains malades notés à l'entrée comme vari<jleux, sont classés par le médecin comme varicellcux ou autres.
VARIOLE
i^rie, dans les pays danubiens, et dans lous les ports d'Europe à population mobile et insuffisamment surveillée ; dans les autres continents, elle règne |)articulièrement en Chine, en Perse, dans rAmérique du Sud (Pérou, Chili), les Antilles, et sur les j^opulations musulmanes qui continuent à pratiquer la variolisation.
Incubation. — Inoculée, la variole a une incubation de 8 à U jours, jusqu à l'apparition des premiers symptômes. Contractée par contagion , elle incube pendant H à 10 jours (Trousseau, Hardy et Béhier), 10 à 12 (Balzer et Dubreuilh). t^ichhorst a pu établir très exactement cette durée chez un médecin et deux étudiants en médecine; elle fut de 9 jours et 8 heures pour deux, 9 jours et i heures pour le troisième. Elle est raccourcie dans certaines circonstances inexpliquées, peut-être dans les varioles hémorragiques (Zuelzer), dans les pays chauds (Borsieri). Les chiffres de 20, 25 jours (Guersant et Blache), 22 jours (Alcxandrojanos), se lapportent vraisemblablement à une imprégnation tardive, le sujet portant sui' lui ou avec lui le substratum du contage.
Anatomie pathologique. — 11 faut étudiei- successivement dans la variole, les lésions de la pcnu. celles des inuqi(euse><^ du sany et des parenchymes^ enfin les lésions li(''es à des coiDplictilions.
I" Les lésions de la peau, étudiées par Auspitz et Bach, Cornil, Weigert, l'enaut, présenienl (jualre stades successifs correspondant à la papule, à la pustule, enfin à la cicatrisation. Outre l'élément éruptif, la peau présente toutes les modifications de la congestion et de rinflamniation (dermite).
(il) Papule. — Avant la papule, il existe déjà une tache rouge à la(|uelle correspondent la distension des vaisseaux et un commencement de trouble cl de gonflement dans les cellules de la couche de Malpighi (Weigert).
Ouand la papule est formée, le rorp^ papillaire du derme est très hyperémié, les papilles sont comme allongées, les anses vasculaires sont distendues, le lissu conjonctif est infiltré de leucocytes (pii pénètrent jusque dans l'épiderme.
Mais hi papule est constiluée surloul par les lésions de l'épiderme et parlieiilièicnient du corps muqueux de Malpighi; ces lésions de préi)Ustulatioii (Henaut), décrites par Weigert sous le nom il'allcratwn diphtéroule , sont constituées au débul |)ardes foyei's de /)c;>ro.SY' ; Weigert dislingue un foyer principal centi'al piofond et des foyers secondaires ou accessoires. En ces points les cellules profondes de la couche de Malpighi subissent la tuméfaction trouble; elles sont maies, granuleuses, gonflées, irrégulières, tout en conservant leurs • lentelui'cs devenues friables; leurs noyaux ne sont plus colorables par les réaclifs ordinaires; elles rappelleni l'aspect des cellules vitreuses décrites par Wagner dans les fausses membranes diphtéri(|ues (Cornil et Ranvier); telle est la nécrose initiale. foyer de nécrose ceni raie fonnei'a plus lard un ilis<jitc dur interposé aux papilles et à la parli(> li([uéli(''e des cellules de Malpighi, disfpie (pie Rayer et (i. Simon avaient décrit et considéré comme pseudo-mem hraneux.
Outre cette lésion, le reste de la couche de Malpighi subit la transforma lion cavitairc (Leloir): celle-ci occupe toute l'épaisseur du corps muqucuix en dehors du foyer de nécrose, c'est-à-dire la périphérie de la papule; elle est moins épaisse au centi-e; les cellules gonflent, leur noyau reste visible et colorable,
ILOUIS GUmON.]
■ di FIÈVRES ÉRUPTIVES.
mais le proloplasma est refoulé à la périphérie ; toutes les cellules d'ailleurs ne sont pas atteintes. L'altération cavitaire serait due, d'après Renaut, à la présence dans les cellules, d'un parasite sphérique qui occupe le voisinage du noyau, peut-être le même qu'a retrouvé PfeiiTer.
(b) VÉSICULES. — La congestion du derme augmente, au point qu'elle donne lieu à une saillie conique dans la vésicule, onibillration inférieure de Weigert; la diapédèse leucocYti([ue et la Iranssudation des liquides à travers les vaisseaux papillaires vont contribuer à la vésication.
La vésicule se constitue par le soulèvement de la couche cornée, du stratum granulosum et de quelques cellules de la couche de Malpighi, grâce à un mécanisme complexe dont les principaux éléments sont l'osmose du' plasma sanguin à travers les papilles, l'altération cavitaire et la i'usion des cellules les unes avec les autres. Ouand la distension cellulaire a acquis un certain degré, les dentelures disparaissent et les cellules s'accolent étroitement par le revêtement protoplasmique refoulé et aplati; les cavités ainsi formées se fusionnent en plus ou moins grand nombre, de façon à former des lacunes; des leucocytes et quelques rares globules rouges y pénètrent; il s'y mêle en outre des grumeaux de fibrine, des granulations et quelques cellules isolées. Il existe au centre de la vésicule un faisceau de tractus lilamenteux formés d'enveloppes cellulaires, qui serait pour Weigei-t la cause principale de l'ombilication. Ce réticulum affecte, d'après Renaut, quelque régularité et forme deux réseaux, l'un supérieur, occupant la partie suj)erticielle du corps muqueux, et l'autre inférieur, au voisinage des papilles.
(r) Pustules. — Le derme privé de son revêtement épithélial est profondément infiltré de leucocytes; dans certaines pustules très développées, il fait saillie sous forme d'un véritable bourgeon charnu. Dans les formes cohérentes, quand la suppuration duie longlenq)s sous de grands décollements épidermiques, le derme s'ulcère profondément.
Le licpiide de la vésicule se trouble par l'afflux des leucocytes et des hématies, les lésions épilliélialcs s'étendent au stratum granulosum, l'éléidine disparaît au centre de la pustule; les cellules du stratum corneum ne subissent plus la kératinisalion (Ranvier). On y trouve des micrococci en grand nombre; ils se voient, isolés ou associés, dans les cavités du corps muqueux et le long des travées qui le cloisonnent, à la surface des papilles et à la périphérie de la pii^-liili-: ils abondent aussi dans les espaces lymphatiques à la limite du corps inu(jueux et des papilles.
(d) Quand la suppuration a ac(|uis tout son développement, la dessiccation commence; la résorption se fait par places et le contenu se transforme en une croûte inelliforme; ailleurs la suppuration s'étend. Dans le premier cas, le derme se décongestionne et les papilles restent intactes; dans le second, les papilles détruites ne se reforment pas et il reste soit un méplat, soit une dépression cicatricielle.
Variétés. — Elles portent surtout sur la profondeur de l'inflammation dermique : superficielle dans les varioles discrètes, profonde et destructive dans la variole confluenle.
Dans la variole hémorragique secondaire, le sang s'épanche dans les pustules, grâce au gonflement et au ramollissement de l'endothélium vasculaire.
VARIOLE
Vomhilication de la véhicule est un phénomène fréquent, mais accessoire (Jaccoud), et son interprétation est encore discutée; c'est ainsi qu'elle a été rapportée par Rindfleisch à la présence au centre, d'un poil ou d une glande sudoripare qui maintient l'adhérence de Fépiderme et empêche son soulèvement; Auspitz et Bach l'attribuent à l'état liquide de la partie centrale, tandis (|ue les parties périphériques non licpuTiées gardent, malgré la dessiccation, leur forme arrondie et leur saillie. Renaut remarque que l'altération cavitaire (|ui se produit surtout vers le pourtour de la pustule, cause une déformation et une saillie beaucoup plus grande qu'au centre, atteint d'altération diphtéroïde. Pour ^yeigert, l'exislence de tractus perpendiculaires dans la pustule explique iombilication.
Ces différents modes peuvent contribuer à des degrés divers, et suivant les légions, à produire I ombilication primitive; mais il est certain qu'en nombre de points, le poil fait défaut au centre de la pustule; de même aussi, certaines pustules très développées ne sont pas ombiliquées, malgré leiu' conlenu liquide (Balzer et Dubreuilh). Les raisons d'ordre histologique de Renaut, Weigert nous semblent les plus satisfaisantes pour l'interprétation de l'ombilication p. imitive; mais il est une ombilication secondaire cpii résulte bien de la dessiccation et (jui commence par les parties les plus liquides.
(e) La peau et le tissu sous-gutané voisins des éléments éhuptifs soni profondément enflammés, au début delà suppuration; h^s glandes sont entourées de leucocytes en grande abondance; les glandes sudoripares sécrètent un liquide visqueux, leur épifhélium est gfjuflé et en état de suractivité fonclionnelle (Renaul). L'épiderme est œdématié et infiltré.
2" Lésions des muqueuses. — La variole produit sur les muqueuses trois sortes de lésions : rinllamination ordinaire diffuse et plus ou moins profonde, les pustules varioli(pies, les fausses membranes : ces dernières exclusivemenl sur les voies respiratoires. L'inflammation simple alfeint au début loules les nnupieuses en contact avec l'air et aussi un peu les pariies profondes de la inii(pieus(; digestive. Les pusiules se voieni sur toutes les mutiueuses des oi-ganes des sens, y eompris la trompe d'Eusiache, et des organes génitaux externes; dans le tube digestif elles n(> dépassent généralement pas la i)artie supérieure de l'œsophage et, dans les \oies respiratoires, les bronches de 5'' ou 4'' ordre.
Ces lésions, étudic'^cs au point de vue histologique dans le larynx (Wagner, Colrat, Cornil et Ranvier), se présentent ainsi : partout la muqueuse est rouge, tuméfiée, tachetée de phupies ecchymoticpies et recouvei'te d'une sécrétion inuco-purulente. Les pusiules sont représentées par des élevures arrondies, de I à 2 millimètres de diamètre, blanchâtres, formées d'une cuticule épithéliale (|iii recouvre une goutte de |)us ; quelquefois il s'y joint une production pseudomembraneuse blanchâtre plus ou moins adbéreide, épaisse de 1/2 cà I millimètre, rappelant la diphtérie.
Au microscope, les parties épaissies de la mu([ueuse apparaissent formées par 8 à 10 couches d'épitlK'lium dont les cellules sont- gonflées, troubles et infiltrées de leucocytes. Les pustules sont formées, en allant de la surface à la profondeur, des élénienls suivants : une fausse membrane fibrineuse réticulée contenant de nombreux leucocytes et globules rouges et des bactéries en abon-
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FIÈVRES ÉRUPTIVES
dance ; une couche épaisse de cellules épithélioïdes arrondies, mêlées à des cellules lymphatiques ; enfin la membrane basale, irrégulière et plissée.
Partout, le derme et les glandes présentent les signes de l'inflammation la plus vive (dilatation vasculaire, infiltration embryonnaire, obstruction des conduits glandulaires par du mucus épais). Cette inflammation atteint son maximum pendant la période de suppuration, mais elle n'est pas encore efTacée au 15^' ou 20"' jour (Cornil et Ranvier). Elle peut pénétrer plus profondément el atteindre les cartilages (chondrile, abcès du larynx).
En général, les pustules n'évoluent pas complètement sur les muqueuses, elles restent à l'état de plaques blanchâtres (pharynx), ou bien se rompent très tôt et donnent de petites ulcérations à bords un peu déchiquetés, entourées d'une auréole rouge (bouche). Sur les muqueuses de la trachée et des bronches on n'observe jamais les pustules, mais toujours l'ulcération.
o" Lésions viscérales. — Les poicmons sont congestionnés dans leur plus grande étendue ; le tissu est noir, brun sale, comme le sang qui l'infiltré. On trouve de la bronchile, et souvent de la broncho-pneumonie, de la pneumonie, des abcès du poumon, des hémorragies pulmonaires. La broncho-pneumonie variolique forme tantôt des foyers disséminés, tantôt des noyaux confluents au point de devenir pseudo-lobaire.
La pleurésie est rare, c'est une manifestation tardive de la période de dessiccation, toujours en rapport avec la septicémie, sauf dans le cas de gangrène pulmonaire.
Les vaisseaux el le cœur sont presque toujours atteints à un degré quelconque. Le système artériel, toujours altéré dans ses petits rameaux viscéraux (foie, rein, muscles, myocarde), offre souvent des lésions visibles à l'œil nu; sur la tunique interne de l'aorte existent des plaques gélatineuses, saillantes, allongées dans l'axe de l'artère, colorées en rouge par l'imbibition cadavérique (endaortite). L'endocardite occupe le bord libre et la ligne de fermeture des valvules (face aui'iculaire delà mitrale, face ventriculaire des sigmoïdes)et l'espace mitro-sigmoïdien.
Quand le myocarde est profondément altéré, il est flasque, aminci, couleur feuille morte ou jaune ocreux (Desnos et Iluchard, Hayem). Ilistologiquement, les fibres musculaires sont altérées à tous les degrés (gonflement, diminution ou disparition de la striation, état granulo-graisseux, état cireux ou vitreux, multiplication des noyaux), et dissociées par des hémorragies interstitielles; ces dernières résultent vraisemblablement d'infarctus artériels (Hayem) et non de la rupture de quelques fibres musculaires comme l'a pensé Virchow. Quand la mort est tardive, on peut déjà déceler dans les fibres musculaires un [)rocessus de réparation (Hayem).
De même ordre sont les lésions des muscles. Dans le grand droit de l'abdomen et les extenseurs de la cuisse, on constate des dégénérescences inégalement distribuées; les fibres sont fragiles et leur couleur varie du rose paie au rose cire d'Espagne (Balzer et Dubrcuilh); on trouve simultanément la tuméfaction, l'état granulo-graisseux, l'état vitreux des fibres, la prolifération des noyaux du sarcolemme (8'', 10' jour), enfin des éléments en régénération (Hayem, Zenker); parfois, il existe des ruptures plus ou moins étendues avec hémorragies intra-musculaires. Ces lésions sont très précoces (S'', 5'= jour) dans les formes hémorragiques.
VARIOLE
Le foie, de volume à peu près normal, est mou et s'écrase facilement; il est congestionné, livide on de teinte hortensia, marbré d'ecchymoses sous-capsulaires; quelquefois la teinte jaune domine et fait penser à une dégénérescence graisseuse très avancée. Mais celle-ci n'est pas aussi développée que l'ont cru MM. Brouardel, Desnos et Huchard, Barthélémy; il existe, il est vrai (Siredey), des foies où la seule lésion est la stéatose généralisée, mais elle est peutêtre alors antérieure à l'infection variolique.
Les lésions histologiques sont celles de l'hépatite diffuse; elles semblent débuter par la congestion des vaisseaux et l'augmentation des leucocytes dans leur intérieur; puis l'endothélium s'altère, les globules blancs émigrent et les cellules dégénèrent (Siredey); vers le ¥ ou 6'' jour, les cellules hépatiques sont déjà moins granuleuses, le protoplasma tend à devenir homogène; quelquesunes renferment des gouttes de graisse, mais cette lésion est très limitée. Les capillaires sanguins sont très congestionnés; les cellules lymphatiques entourent les ramifications de l'artère hépatique et les canaux biliaires. Les leucocytes remplissent les espaces interlobulaires et pénètrent même entre les cellules du lobule. Il existe aussi, d'après Weigert, des foyers de nécrose produits par des thromboses microbiennes des vaisseaux, et dans lesquels les cellules ont perdu leurs noyaux, leur forme et leurs réactions.
Plus tard, quand le malade a succombé à la période de suppuration, les cellules sont beaucoup plus altérées, en état d'infiltration graisseuse, de dégénérescence vitreuse ou d'ati'ophie simple.
La rate est grosse, ramollie, de couleur l)rune lie de vin, particulièrement «lans la forme confluente; les follicules sont très évidents et le tissu est infiltré de leucocytes en grande abondance.
Les lésions des reins se rapportent aux différents types de néphrite diffuse, ils sont rouges et gros, tous leurs éléments sont atteints (vaisseaux, tubes cl glomérules). Les bassinets et les uretères ont souvent des ecchymoses (Unruh).
Les testicules offrent aussi des foyers d'inflammation avec nécrose centrale, de la grosseur d'une tète d'épingle (Chiari). Quand la vaginale est intacte et libre d'épanchement, le testicule est rouge, congestionné (orchite parenchyma- Icuso de Béraud, Quinquaud); dans le cas contraire, il est anémié par la compression (Béraud). L'inflammation de la vaginale est généralement limitée à sa portion lesticulaire ; elle donne lieu <à un exsudât plastique fibrineux au niveau de la ([ueue de l'épidyme, et à un épanchcment séreux jaune contenant des IVagmenIs de fibrine.
L'inlestin congestionné n'a que quelques lésions de psorentérie prédominant aux deux extrémités de l'intestin grêle; les ulcérations qu'on a signalées (Jaccoud) ne paraissent pas résulter d'une puslulation, mais probablement d'embolies microbiennes qui ont produit une nécrose locale.
i" Sang et organes hématopoïétiques. — Les altérations histologiques du sang, bien ('tiidiées par Bi'ouardel, Verstraeten, Ilayem, Pick, sont les suivantes : pendant l'invasion et au début de l'éruption, pas ou peu de modifications. Mais quand la pustulation commence, la leucocytosc apparaît, elle augmente en raison de la tempéi-ature, et elh^ at teint son maximum (30000 à 3.5000) un ou deux jours avant l'arrivée de la fièvre, puis cesse au moment de la dessiccation (Verstraeten). Les hématies ne diminuent pas, souvent même elles paraissent augmen-
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FIÈVRES ÉRUPTIVES
(or vers le T'^ jour (Hayem, Pick); mais leur nombre tombe assez brusquement au moment de la défei'vescence.
Quand la variole se complique de broncho-pneumonie, la leucocytose n'apparaît que si le malade guérit.
Les études chimiques ont révélé Taccroissement de l'urée et la diminution du glucose, la diminution des gaz dissous. Dès le début, la quantité d'hémoglobine s'affaiblit; plus lard, elle tombe très bas; le pouvoir d'absorption de l'oxygène tombe parallèlement (Ouinquaud). Les ganglions sont, en beaucoup do points, particulièrement autour des bronches, gonflés et congestionnés.
La moelle des os, dans la forme confluente, est molle, gris rougeâtre, remplie de cellules lymphatiques et de cellules géantes à noyaux bourgeonnants ; il y a peu de cellules graisseuses, mais beaucoup de globules rouges à noyau.
Nous compléterons, à propos des complications, l'étude des lésions rares de la variole.
Les lésions de la variole uémorragique diffèrent notablement de celles de la variole ordinaire.
La peau est beaucoup plus iirotondément atteinte ; des hémorragies très étendues se font dans le derme et dans la couche profonde de Malpighi ; (|uand les pustules sont formées, les hématies arrivent en abondance et remj)lissent les cavités du réliculum et les grosses cellules cavitaires (Cornil). Les vaisseaux du derme ont leur épithélium gonflé, et sont thrombosés par places.
Les nmqueuses sont infdtrées de sang et leur épithélium cède en beaucoup de points (pharynx, bouche, nez) pour donner écoulement à des hémorragies; les ecchymoses s'observent à peu près sur toutes les muqueuses, elles sont très rares sur l'œsophage et l'intestin grêle. Dans les organes génito-urinaires, \i\ muqueuse du bassinet et des calices est souvent seule atteinte ; elle est rouge noirâtre et soulevée par des phlyclènes sanguinolentes ; celles de la vessie, de l utérus, des trompes, du vagin, sont généralement épargnées (Balzer et Dubreuilh).
Dans les viscères, outre les hémorragies profondes des parenchymes, (poumons, reins, rate), les hémorragies superficielles (ecchymoses des plèvres, du péricarde, des méninges, crâniennes et rachidiennes), les hémorragies dans les cavités (péritoine, péricarde), dans le tissu cellulaire du médiastin et les espaces inler-musculaires, on a décrit certaines altérations qu'on a voulu considérer comme spéciales à la variole, mais qui ne sont pas constantes.
La rate et le foie se présentent sous deux aspects. Dans le premier cas (Golgi, L. Meyer, Ponfick), ces organes sont durs, comme ratatinés. La rate est noire, lisse et brillante à la coupe ; les follicules sont rouges, moins visibles que dans la variole ordinaire, ou très blancs et très distincts. Dans le second cas (Balzer), elle est grosse et de consistance normale (Landrieux). — Le foie est à peine augmenté de volume, ou au contraire volumineux, mais presque toujours profondément altéré; la stéatose qu'on a signalée (Quinquaud, Landrieux) paraît plutôt d'origine alcoolique ou alimentaire. Le cœur présente aussi les deux aspects : dur el ratatiné, ou mou, flasque, jaune feuille morte.
La moelle des côtes, du sternum, des vertèbres, est rouge foncé, liquide, avec des hémorragies diffuses ; les cellules géantes y sont rares, les globules rouges à noyau y sont au contraire en grande abondance ; les vaisseaux sont énormément dilatés (Golgi).
VARIOLE
Les hémorragies sont rares dans le système nerveux ; elles ont été signalées cependant par Neumann dans les ganglions intervertébraux de la moelle lombaire (Balzer).
Bactériologie. — Depuis longtemps on a conslalé l'existence de microorganismes dans la peau, les viscères et le sang des varioleux (Coze et Feltz, Weigert, Klebs, Hallier, Cohn, Golgi). On en voil en grande abondance dans les pustules, le long des filaments du réticulum dans les espaces intercellulaires du réseau de Malpighi, et formant de véritables thromboses dans les vaisseaux des papilles. Les vésicules sont stériles, si on a soin de stériliser leur surface (Garré, Solovtzeft'). iMalgré de nombreuses recherches, l'agent de la variole nous esl inconnu; car on ne saurait considérer comme lels, ni le letrncorrus variohv de Klebs, ni les coccus de Garré, de Marrotta, Cohn et Bareggi.
Cependant Pfeiffer, Van der Loeff (1887-1888) ont décrit un parasite sporozoaire amibe, très analogue à celui que Pfeiffer a vu dans les autres fièvres éruptives et qui appartiendrait aux grégarines de Leuckart, ordre des monocyslides ; il se développe dans les cellules de Malpighi et les détruit ; on le retrouve dans les leucocytes des animaux inoculés: il est ovale, de couleur brun jaunâtre, long de 55 pi, large de 24, il a l'aspect d'un kyste à contenu granuleux, avec une tache nucléaire ; il sporule, abondamment et quand il a évacué ses spores, il se présente sous l'aspect d'un disque à double contour dans le liquide des pustules. Dernièrement (1897) Walter Reed a retrouvé des formes analogues dans le sang des varioleux ; il en existe aussi dans le sang des animaux vaccinés; Renaut (de Lyon) attribue à un organisme analogue la transformation cavitaire des cellules. Mais on ne saurait à l'heure actuelle fixer la valeur de ces éléments.
Nous connaissons beaucoup mieux les organismes des infections secondaires: les uns sont les organismes vulgaires de la suppuration que Vogt, Wollf, Guttmann ont isolés : sfaphylococcifs pyogencs albvf;, aurens, stapliylococcus viridis flave^iccm (Guttmann); d'autres sont mal déterminés, comme le cerœus "Ibm, le saccharonnjnni proteu^ Zenkerii (Hlava). Le s(rc))toco<jife se trouve dans le sang et les viscères (Hlava, Garré). M. Le Dentu, qui a tenté d'en faire une variété, l'a trouvé constamment soit dans le sang, soit dans les oi'ganes.
Les agents de la suppuration agissent par deux voies (Baumgarten) : par la voie cutanée, périphérique, pénètrent les staphylocoques : ils produisent les abcès cutanés et les phlegmons, ordinairement bénins si l'on intervient assez tôt ; par la voie des muqueuses et la circulation sanguine pénèti'e le streptocoque ; il est l'agent des grandes septicémies et des complications graves.
Symptômes. — La variété d'aspects que revêt la variole oblige à diviser sa description en plusieurs formes. Pour les autres fièvres éruptives, nous avons pris comme base de cette division la prédominance des manifestations sur tel ou tel appareil ; nous n'avons accordé à l'éruption qu'une faible inqiortance, et ne l'avons utilisée que pour séparer quelques variétés. Dans la variole, au contraire, l'éruption domine tout ; la plupart des complications sont sous sa dépendance, et le pronostic est étroitement, lié à son abondance, à son développement, à la marche de la suppuration. Une variole discrète, c'est-à-dire à pustules peu nombreuses, est généralement bénigne parce qu'elle respecte les muqueuses, parce que la suppuration n'est ni assez étendue ni assez pro-
ILOUIS GUmON ]
FIÈVRES ÉRUPTIVES
longée pour menacer la vie du malade ; ce qui l'ait au contraire la gi'avilé de la variole confluente, c'est qu'elle atteint profondément les muqueuses et par cela seul compromet la vie, et que plus tard, la suppuration abondante menace le malade de septicémie.
Bien que ce critérium ne soit pas absolu (car une variole discrète n'est pas à l'abri de complications mortelles), il mérite cependant d'être conservé. Nous distinguerons donc avec les classiques les formes suivantes : discrète, conjtuente, coliérente, variolotde et hémorracjiques.
Il ne faut pas considérer ces divisions comme absolument tranchées ; entre les deux extrêmes, discrète et confluente, il y a place non seulement pour la forme cohérente, mais pour les degrés les plus variés (cohérente confluente, confluente secondaire). La varioloïde n'est pas non plus une forme indiscutable (Talamon) ; au sens adopté par Trousseau, qui est celui admis en Angleterre, elle comprend toutes les varioles modifiées qui surviennent chez des sujets vaccinés, qu'elles soient bénignes, graves ou hémorragiques ; Talamon refuse d'admettre cette forme, et range les variétés qu'on a désignées sous ce nom, soit dans la variole atténuée, soit dans la variole abortive. Nous conserverons cependant cette désignation classique, pour désigner les formes qui n'aboutissent pas à la suppuration ou qui n'ont qu'une fièvre de suppuration éphémère.
La variole présenle dans son évolution quatre périodes : d'invasion, d'éruption, de suppuration, de dessiccation et desquamation.
Variole discrète, régulière. — 1"" période; invasion. — La maladie débute par un frisson violeni, imique, plus i^arement par des frissons répétés mais peu intenses comme la pleurésie ; souvent ce frisson serait précédé pendant 1 ou !2 jours d'une élévation de température de 1 à I degré 1/2 (.Jaccoud).
La fièvre est toujours très intense (39", 5 à 40" ou 40", 5), continue, avec une légère rémission matinale de quelques dixièmes; le pouls, à 110-120 chez l'adulte, 140-160 chez l'enfant, est plein, dur, violent. Dès le 2'' jour, la température atteint fréquemment 41", sans qu'on puisse augurer quoi que ce soit de la forme et de la gravité de la maladie.
La rarldalgie ou douleur lombaire est un des phénomènes les plus pénibles; sans être aussi constante que la céphalée et les vomissements, elle occupe. hi partie inférieure de la région lombaire, quelquefois toute la longueur de la colonne, plus rarement la région dorso-cervicale ; elle consiste en une sensation contusive, continue, variant depuis la simple courbature jusqu'à la douleur angoissante ; elle s'irradie dans les membres inférieurs, dont elle gêne les mouvements, et arrache des cris au patient (variole confluente); dans ce cas, on observe fréquemment une véritable paraplégie (Trousseau) qui paraît résulte)d'une congestion violente de la moelle et de la compression des nerfs rachidiens par les plexus veineux gorgés de sang (Jaccoud) ; elle se prolonge généralement jusqu'à l'éruption (').
La céjihalée frontale ou généralisée, qui atteint quelquefois l'intensité de la céphalée méningitique (Rilliet et Barthez), et la rachialgie suffiraient déjà à expliquer le malaise profond dont souffre le malade. Mais il s'y joint une courba-
(') CoMBEMALE admet un rapport cnlrc la rachialgie et. la vie sexuelle oL remarque qu'elle ne manque jamais à l'âge où celle-ci est en pleine activité ; elle est en effet moins fréquente chez l'enfant.
VARIOLE
ture générale et une angoisse qu'on retrouve rarement dans d'autres maladies ; le malade respire difficilement, il éprouve une sensation de poids sur la poitrine ; quelquefois il présente une véritable dyspnée avec accélération des mouvements respiratoires que rien n'explique dans l'état du poumon.
L'anorexie est absolue, la soif vive, la langue collante et quelquefois sèche, saburrale, rouge à la pointe et aux bords ; l'haleine est fétide, la gorge et les amygdales sont rouges et gonflées. Les vomissements alimentaires, puis bilieux, s'accompagnent d'une
Fio. 28. — Variole discrète régulière. Fièvre secondaire à la lin du sixième jour. Homme de 53 ans (d'après Jaccoud).
A. Début de l'éruption au commencement du quatrième jour.
B. Diarrhée.
Fk;. 29. — V'ariole cohérente couflueute. Défervesccncc presque nulle après l'éruplion. Homme de 28 ans (d'après Jaccoud). A. Début de l'éruplion. B.. Orchite.
pénilde ; la constipation
sensation de constriction épigastrique très est la règle, sauf chez les enfants.
La face est vultueuse, les yeux sont injectés, le front est bridant ; très agité ou profondément abattu, le malade ne peut dormir; quand il s'assied, le pouls faiblit, et il est menacé de syncope (Balzer et Dubreuilh). La peau est sèche; la moiteur qu'on observe dans quelques cas est propre à la forme discrète (Sydenham, Trousseau).
La sécheresse des narines, les épistaxis assez fréquentes chez les enfants, complètent, avec l'angine et la rougeur des conjonctives, les phénomènes de catarrhe de cette première période.
L'invasion de la variole avance généralement 1 apparition des règles.
Tels sont les phénomènes réguliers de la période d'invasion ; ils vont en s'aggravant progressivement jusqu'à l'éruption. Les vomissements toutefois cèdent généralement, mais la céphalée et la 'rr.Arri'; nn; médecine, 2° 6(lit. — II. 34
ILOVtS GVINON.-i
FiG. 3(>. — Varioloïde. Éruption tardive. Légère lièvre secondaire au si.xième jour. Homme de 23 ans (d'après Jaccoud).
A. Éruption.
FIÈVRES ÉRUPTIVES
rachialgie persistent, la température continue à s'élever. Cette période dure de 2 à 4 jours, en moyenne 2 et demi (Jaccoud, Petersen). M. Gûbler l'a vue durer 5 jours, M. Landrieux 8 jours; (?) il n'y a pas de rapport exact entre la durée de cette période et la gravité de la maladie. La loi de Sydenham et Trousseau, d'après laquelle une durée de 2 jours ou 2 jours et demi correspondrait à une variole confluente et une durée de 5 jours et demi, 4 jours et à plus forte raison 5 jours, correspondrait à une variole discrète, n'est vraie qu'en partie; en effet, une éruption qui débute après 4 jours pleins n'est jamais confluente (Jaccoud, Balzer), mais on peut observer vuie éruption discrète au 2'^ ou 5'^ jour de l'invasion, et inversement. La bénignité de l'invasion annonce généralement une éruption discrète.
On observe, à la période d'invasion, certains phénomènes inconstants qui, sans être assez graves pour constituer par eux-mêmes une complication, sont cependant étrangers à son évolution régulière. Les convulsions s'observent au début chez les enfants et chez les sujets nerveux; dans ce cas elles n'ont aucune signification pronostique, elles sont éphémères; à l'approche de l'éruption elles annoncent un état grave.
Le délire revêt trois formes, ou plutôt reconnaît trois origines dont la gravité est bien différente (Jaccoud); le délire calme, simple marmottement qui apparaît le soir et cesse vers le matin, est la forme la plus bénigne et la forme commune : il est fait de l'infection variolique; le délire alcooli</iie revêt une forme plus active, plus bruyante : le tremblement, les hallucinations le caractérisent; enfin il est une troisième forme, délire hyperpyrétique ou toxique, que nous signalons dès maintenant, bien qu'il n appartienne pas à la forme discrète, délire d'action et de parole, parfois très violent, qui est d'un pronostic fatal quand la température dépasse 39" à 40" (Brouardel, Balzer).
Les rasli sont des éruptions congestives ou hémorragiques passagères de la peau, dilférentes de l'éruption typique de la maladie et qui la précèdent.
On distingue les rash liyperémiqiœs ou congestifs et les rash hémorragiques. Les premiers, qui disparaissent sous l'influence de la pression du doigt, prennent des aspects variés que l'on désigne sous les noms de morbilleiix, érysipélateux, érythémateux, ortié. Le rash naorbilleux, de beaucoup le plus fréquent, est formé de petites taches rouges, arrondies ou en croissant, inégales, confluentes en quelques régions; il se montre sur le tronc, sur les membres du côté de l'extension, particulièrement au niveau des genoux et des coudes, et aux mains; il est rare à la face; c'est en somme un rash généralisé; il ne dure pas plus de 24 à 48 heures et a disparu quand apparaît l'éruption. Le rash érysipélateux occupe la face, où il forme un gonflement œdémateux mal limité (Barthélémy, Gigon). Le rash ortié (Landrieux, Hamel) est très rare; le rash roséolique n'est qu'une modification papuleuse du rash morbilleux.
Les rash hémorragiques sont scarlatinoïdes ou purpiiriques. Quelques auteurs (Jaccoud, Balzer et Dubreuilh) décrivent un rash « érythémateux scarlatineux »; mais comme le remarquent MM. Barthélémy, Dieulafoy, la coloration de la peau persiste malgré la pression, et elle n'est jamais généralisée, caractères qui légitiment la désignation d'hémorragique. Le rash scarlatineux est constitué par de grandes plaques rouge lie-de-vin, qui ne disparaissent pas par la pression ou s'atténuent seulement et sur lesquelles apparaissent secondairement de petites taches purpuriques; l'ensemble a un aspect granité; il occupe les régions sous-ombilicales, inguino-crurales, et la face interne des cuisses, de
VARIOLE
façon à former, quand celles-ci sont rapprochées, un triangle à sommet inférieur (triangle crural de Simon) ; il se prolonge en haut sur les côtés du thorax jusqu'à l'aisselle et là s'épanouit aussi sur les régions des pectoraux; il est très rarement généralisé. La rougeur qui atteint d'emblée son maximum d'intensité, disparaît peu après, en prenant les teintes décroissantes, rose, jaune, beurre frais, etc. (Barthélémy). Le rash purpuric/ue, beaucoup plus foncé, franchement ecchymotique, est lié à la variole hémorragique.
Ces efflorescences apparaissent du 2" au -i'' jour; le rash morbilleux se montre à la fin du 2"^ ou au commencement du f)"" jour, le rash scarlatineux plus tard, au ■¥ jour; ils apparaissent très rarement avant l'invasion (Curschmann) et après l'éruption (Guéneau de Mussy); ils ne se manifestent par aucun malaise, à peine une légère cuisson, et très souvent ils échappent au début à l'attention des malades. Le rash morbilleux dure 24 à 48 heures; il s'éteint sans laisser de traces; le rash scarlatineux est plus tenace (2 à 6 jours) et il laisse des taches pétéchiales. L'éruption variolique est moins développée dans les régions qu'occupaient les efflorescences; cependant les pétéchies, en créant dans le derme de véritables petits traumatismes, favorisent la production des éléments éruptifs à leur niveau (Barthélémy).
Les rash sont fréquents dans la variole bénigne; la teinte hémorragique doit toujours inspirer quelque inquiétude. Ces efflorescences cutanées offrent souvent quelques difficultés de diagnostic sur lesquelles il nous faudra revenir.
Il y a des cas où le rash constitue la seule manifestation cutanée de la variole ; il s'accompagne alors des symptômes généraux d'invasion de la variole commune; c'est la variole sans éruption (Sydenham, Franck, de Ilacn).
2'' PÉRIODE, ÉRUPTION. — Au 0" OU 4'' jour de la maladie, le malade éprouve comme une détente, son malaise diminue, la rachialgie disparaît, il devient plus calme, respire plus facilement, c'est l'éruption qui s'annonce, généralement après la troisième exacerbation fébrile (Jaccoud).
Sa topographie générale est assez constante bien qu'il y ait de nombreuses exceptions. Elle commence sur le front et la tète, puis sur la face, autour de la bouche, du nez et des yeux; elle descend ensuite sur le tronc et enfin sur les membres; les extrémités sont atteintes en dernier lieu, et en 24 à 36 heures l'éruption est complète.
L'éruption comprend elle-même trois phases d'évolution (macule, papule, vésicule) que l'on peut suivre sur chaque élément, particulièrement à la face, mais qui n'apparaissent que successivement pour chaque région du corps.
On dit que l'éruption est discrète, quand les éléments sur le visage sont séparés par des 'intervalles de peau saine, au moins égaux au diamètre de chaque élément. C'est l'éruption de la face qui fouinit le critérium du classement dans tel ou tel groupe. Dans la forme discrète, l'éruption est beaucoup plus abondante sur les parties irritées, que cette irritation soit le fait d'un frottement ou d'une révulsion, ou d'un état pathologique antérieur.
Les macules sont des taches arrondies, rouges, sans saillie, qui s'effacent à la pression. Au bout de quelques heures, 5'^ jour de la maladie, les macules deviennent saillantes, dures, papuleuses, sans cependant prendre de plus grandes dimensions.
Le jour suivant, (]'- jour de la maladie, de l'éruption, les papules de la face présentent une saillie acuminée qui, en quelques heures, devient la véritable
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FIÈVRES ÉRUPTIVES
vésicule; ces vésicules, dont le volume s'accroît pendant un jour ou un jour et demi, sont de dimensions variables, mais toujours plus grandes que dans la Aariole confluente. L'ombilication manque généralement à la face et c'est sur les membres et le tronc qu'il faut la chercher ; dans certaines formes à larges A'ésicules, elle fait complètement défaut. D'abord tout à fait claires et transparentes, les vésicules se troublent peu à peu, puis s'entourent d'une aréole rouge et quand elles deviennent opaques et purulentes à la face, la fièvre reparaît, annonçant la troisième période (7% 8<^ jour).
Sur le tronc et les membres, les vésicules se sont développées plus tardivement; et, quand elles sont déjà en suppuration à la face, celles des extrémités continuent à se développer. L'épaisseur de l'épiderme à la paume des mains et à la plante des pieds gène et ralentit leur évolution, et quelques-unes restent à l'état de papiiks cornées.
Uénanthème., qui se manifeste d'abord par une rougeur diffuse des muqueuses, atteint la conjonctive, la muqueuse nasale, le pharynx, la bouche et la langue, la vulve et le prépuce; plus rarement dans la forme discrète, le larynx et la trachée. La photophobie et le larmoiement, l'enchifrènement, la dysphagie douloureuse, l'enrouement, la raucité de la toux, plus rarement l'aphonie, en sont les manifestations.
L'éruption muqueuse n'est pas toujours proportionnelle à celle de la peau, cependant elle est très modérée dans la forme discrète, et ses symptômes sont très bénins, au point qu'elle passe parfois inaperçue du malade; dans le pharynx et sur le voile, les vésicules forment de petites saillies brillantes entourées d'une zone rouge mal limitée; sur la langue, elles se rompent de bonne heure et donnent lieu à de petites érosions arrondies.
Dès le début de l'éruption, tous les phénomènes douloureux, céphalée, rachialgie, douleurs musculaires, se sont amendés; la fièvre est tombée, la soif a diminué; l'agitation, conséquence de tous les malaises, fait place à un calme relatif et le malade peut dormir. La défervescence se fait brusquement ; en 24 heures, la température tombe au voisinage de la normale et reste à ce niveau pendant toute la durée de la période d'éruption.
La fièvre de suppuration marque la fin de cette période, elle apparaît généralement au bout du T*" jour (Jaccoud), ce qui donne à la seconde période une durée de 5 à 4 jours.
5'^ Période; suppur.\tion. — A ce moment, les pustules augmentent de volume, s'entourent d'une aréole rouge et inflammatoire, douloureuse ; elles sont douces, moelleuses au toucher; mais cet aspect ne persiste qu'un ou deux jours, car bientôt il se forme au centre une dépression et une petite cuticule, par dessèchement du liquide vésiculaire et de l'épiderme au point le plus saillant [ombilication secondaire). Comme je l'ai dit, l'ombilication peut manquer dans quelques vésicules, d'autres n'aboutissent pas à la suppuration, ou gardent l'aspect de boutons d'acné, avec leur base rouge et leur sommet purulent. D'autres fois, au visage, les éléments prennent l'aspect arrondi et jaune des pustules d'impétigo (Auché). Dans les régions où les pustules sont assez rapprochées pour que leurs zones inflammatoires arrivent à se confondre, il se produit un gonflement étendu et uniforme; il est modéré dans la variole discrète, sauf aux points où la laxité du tissu cellulaire favorise l'œdème (face, paupières, oreilles, parties génitales); il apparaît avec la suppuration (8<^ jour) et disparaît
VARIOLE
à la face vers le li" ou i^'' jour; il fait défaut au tronc, mais il se développe largement aux extrémités (dos des mains ou des pieds), où il apparaît vers le 10"^ jour et persiste jusqu'au 14''. La tension et la douleur qu'il cause gênent beaucoup les mouvements; aux extrémités, les pustules se développent lentement, elles ne s'ombiliquent pas et prennent en certains points l'aspect de gouttes de cire vierge (Trousseau).
Le gonflement des muqueuses est en rapport avec l'abondance de leur éruption; celui des paupières s'accompagne d'un larmoiement plus intense; on observe une très légère salivation, bien différente de celle de la forme confluente; il est rare que l'œdème de la glotte et la bronchite viennent compliquer cette forme; les pustules de la bouche se rompent et produisent de petites ulcérations arrondies.
Après la suppuration et la fièvre, reparaissent des malaises très pénibles; la céphalée est toutefois moins constante qu'au début, le sommeil est agité; souvent il existe un peu de délire nocturne.
La température s'élève dès le début de cette période (fièvre de suppuration ou secondaire), elle est subcontinue et cesse ordinairement le II'' jour.
4'^ Période ; dessiccation et desquamation. — A ce moment commence véritablement la A'- période. Mais déjà la dessiccation a débuté au visage le 9"= jour : elle se fait suivant trois modes différents; à la face, les pustules se rompent et donnent écoulement à du liquide; celui-ci forme des croûtes jaunâtres mellicériques ou jaune verdàtre, qui plus tard deviennent grises ou brunes ; le masque mellicérique qui résulte de la fusion de ces croûtes est propre à la variole discrète; au tronc, aux membres, exception faite des points où le frottement et le grattage ont rompu les pustules, ces éléments se dessèchent sans rupture, et forment des croûtes brunes plus régulières et plus petites qu'à la face ; enfin, à la paume des maÀns et à la plante des pieds, ces éléments se transforment en saillies cornées enchâssées dans l'épiderme (Balzer et Dubreuilh).
La dessiccation commence aux extrémités vers le 15'' jour; elle est terminée à la face du M'= au L¥ jour. La chute des croûtes est beaucoup plus lente; pour les éléments non ulcérés, non grattés, elle se fait du 18« au 20'= jour à la face, mais elle peut durer encore 2 ou 5 semaines sur le reste du corps et aux extrémités.
Quand la croûte tombe d'elle-même, elle laisse une surface un peu saillante, rouge vineux, recouverte d'un épidermc fin qui tombe et se renouvelle à [)lusieurs reprises; puis la saillie s'atlaisse en laissant une pigmentation brune.
Quand la croûte a été grattée ou quand elle succède à une pustule qui a profondément ulcéré le derme, elle laisse à nu une surface excoriée ou bourgeonnante qui donnera une cicatrice d'aspect variable, ponctuée, en cupule ou verruiculée (Talamon); cela se produit surtout à la face (nez, menton, front).
Dès que la fièvre est tombée, le malade éprouve un grand bien-être, la langue se nettoie, l'appétit reparaît; très rapidement il reprend ses forces et en peu de jours la convalescence est complète.
Urine. — Pendant l'invasion, la quantité des urines est peu diminuée, la densité est élevée. Leur acidité est exagérée, et elles laissent déposer d'abondants sédiments composés d'acide urique et d'urates; l'urée est augmentée; les matières extractives apparaissent en abondance, les chlorures diminuent, les
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sulfates augmentent et les phosphates restent à peu près normaux ; l'indican s'accroît (A. Robin). On a signalé la glycose et une ptomaïne liquide très toxique (Pouchet). L'albumine est rare et transitoire.
Pendant l'éruption, les urines sont plus abondantes que dans la période précédente; l'acidité est très augmentée; l'urée, l'acide phosphorique et l'acide urique sont augmentés ; les chlorures sont diminués ; l'albuminurie est fréquente et transitoire. La toxicité est généralement un peu inférieure à la toxicité normale.
Pendant la suppuration, la quantité des urines diminue de nouveau; l'urée augmente et atteint jusqu'à 55 et 40 grammes; les chlorures remontent un peu, comme l'acide phosphorique. L'albumine est fréquente. La toxicité urinaire est diminuée.
Au moment de la défervescence, les urines deviennent plus abondantes et dépassent la normale, l'urée tombe à 15 grammes, 10 grammes; en même temps les chlorures s'élèvent rapidement à 8 grammes, 10 grammes, 1 5 grammes ; l'acide phosphorique descend au-dessous de la normale, pour y revenir, en pleine convalescence; l'acide urique devient normal. L'albumine est rare, pendant la dessiccation, mais elle a une signification grave (néphrite aiguë). La toxicité urinaire dépasse la normale pour y retomber en 2 à 4 jours (Auché et Jonchères).
Température. — La température, déjà indiquée dans ses principaux points, présente la marche suivante : elle commence à monter 24, 36 ou 48 heures avant le frisson (Jaccoud); dès le second jour après le frisson, elle atteint 59", 5 40" et plus, puis elle reste stationnaire ou monte lentement avec une rémission de quelques dixièmes le matin; le pouls reste entre 110 et 120 chez l'adulte, 140-160 chez l'enfant. Au moment où l'éruption commence, elle tombe brusquement en quelques heures à la normale ou à son voisinage (de 39" à 57°); le pouls tombe de 120 à 90, 80.
Pendant la période d'éruption, la courbe se maintient aux environs de la normale avec une légère ascension le soir.
Puis, au 7<^ jour, la fièvre reparaît {fièv7'e de suppuration), elle dépasse rarement 39", 59", 5 ; elle est continue, rémittente, à oscillations peu étendues dans la variole discrète. Le pouls reste entre 110 et 120, il est dur, plein. Puis les oscillations descendantes indiquent que la suppuration diminue et que la dessiccation commence, la température arrive progressivement à la normale au 12" ou 15<= jour. Quelquefois la chute est plus rapide, mais il se fait souvent des ascensions passagères qui indiquent l'imminence de suppurations cutanées (Brouardel).
Variole corymbiforme. — C'est une variole discrète dont les vésicules se réunissent en îlots plus ou moins arrondis ou triangulaires, séparés par des surfaces de peau saine; les vésicules qui les constituent restent elles-mêmes distinctes; ces îlots sont disséminés sur la surface, le tronc et les membres. Certaines varioles corymbif ormes, par leur abondance, se rapprochent cependant plus de la cohérente ou de la confluente que de la discrète.
Variole confluente. — L'invasion de la variole confluente ne diffère parfois en rien de la précédente ; cependant la grande intensité de la fièvre et du frisson,
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de la rachialgie, la paraplégie concomitante, la persistance des vomissements, la sécheresse de la peau, enfin et surtout la diarrhée (particulièrement chez l'enfant), lui appartiennent en propre et permettent de la prévoir (Trousseau). La température atteint 41" et plus, le pouls dépasse 120.
L'ÉRUPTION se caractérise dès le début par un phénomène subjectif d'une haute gravité : l'absence de bien-être, la persistance du malaise et de la fièvre. Elle apparaît souvent dès la fin du 2" ou le commencement du Séjour; il est plus rare qu'elle soit retardée jusqu'au 4'' jour.
La face est envahie par une rougeur diffuse, et le gonflement qui s'y joint bientôt réalise l'aspect de la rougeole ou de l'érysipèle; uniforme à distance, cette rougeur est formée d'un nombre énorme de saillies papuleuses dont les zones congestives se confondent, et qui donnent au doigt la sensation de peau de chagrin (Jaccoud). Sur chacune de ces papules apparaissent des vésicules d'abord plus petites que dans la variole discrète, mais qui, en se réunissant, forment de vastes ampoules, comme celles d'un vésicatoire incomplètement levé (Balzer), donnant à la face l'aspect d'un masque de papier gris ou de parchemin mouillé (Morton); cet aspect s'accentue quand les vésicules se sont élargies, au bout de 2 ou 5 jours {-¥ ou 5'= jour de la maladie).
La confluence ne se réalise complètement qu'à la face et aux extrémités ; partout ailleurs, les vésicules restent distinctes ou se réunissent par groupes, ou bien se touchent sans se confondre (cohérence); dans la région sous-ombilicale, elles sont généralement discrètes, mais toujours plus petites que dans la forme discrète proprement dite. L'éruption évolue plus lentement aux extrémités, où elle continue à se développer alors que la face est en pleine suppuration.
Les muqueuses subissent un gonflement considérable. Uangine se caractérise d'abord par le développement de taches rouges sur le voile et le pharynx; puis apparaissent des papules en grand nombre qui donnent à la muqueuse un aspect mûriforme; dès le 4'= jour de l'invasion (Chassy), les vésicules sont formées et, au jour, elles se déchirent. Quand l'épithélium est complètement soulevé, il se forme dans le pharynx des membranes grises" qui constituent avec le mucus une couche épaisse. La langue est recouverte d'une couche saburrale épaisse qui cache les boutons.
Les symptômes déjà signalés dans l'exanthème de la variole discrète acquièrent ici une intensité redoutable ; la déglutition est très douloureuse et il apparaît déjà un peu de salivation, le gonflement du larynx se traduit parfois par une véritable aphonie, une toux très douloureuse, et la dyspnée qui commence indique que les bronches sont atteintes. Enfin la diarrhée, la dysurie augmentent les souffrances.
La fièvre ne tombe pas avec l'éruption et le pouls reste élevé; cependant, la température s'abaisse un peu pendant 2 ou o jours, mais sans atteindre l'apyrexie complète, ou seulement pendant quelques heures ; cet abaissement passe souvent inaperçu : les grandes douleurs (rachialgie, céphalée) cessent, mais le malaise persiste, ce qu'expliquent suffisamment l'étendue de l'éruption, l'inflammation violente des muqueuses, enfin la précocité de la suppuration.
La durée de la seconde période est de o jours environ.
La SUPPURATION commence du 6«= au 8'^ jour (Jaccoud, Balzer et Dubreuilh). Les vésico-pustules de la face, qui n'étaient que réunies par leurs bords, se confondent; l'épiderme se soulève pour former de vastes ampoules grises sur un
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FIÈVRES ÉRUPTIVES
fond rouge et livide. Plus tard, les plilyctènes deviennent rugueuses et exhalent une horrible fétidité. Mais, ce qui est remarquable, c'est le gonflement énorme de la face qui accompagne la suppuration et atteint son maximum le 9« et le dO'^ jour; le visage tuméfié prend un aspect véritablement horrible : les traits sont méconnaissables, les lèvres épaissies sont reuA^ersées et béantes; les paupières, étonnamment gonflées et étroitement fermées, cachent les yeux pendant plusieurs jours et restent agglutinées par les sécrétions épaissies. La tuméfaction du visage diminue le H'^ jour.
Le gonflement des extrémités n'est pas moins caractéristique; il est en raison du nombre des pustules et gêne beaucoup les mouvements; la tension des téguments, particulièrement aux pieds où l'épiderme épaissi gêne leur développement, est extrêmement douloureuse ; son absence est considérée comme d'un mauvais pronostic. Il commence le 9<= ou le 10'^ jour, prend tout son développement le ïo" et le 14% puis décroît.
Mais le gonflement des muqueuses donne lieu aux symptômes les plus pénibles; ce sont tous ceux de la période d'éruption poussés à un degré extrême. La salivation est le plus l'emarquable ; elle existait déjà avant la suppuration, mais, du 10'' au 12'= jour, elle est continuelle, énorme, et atteint parfois 1 litre, 1 litre et demi (Trousseau); elle s'explique à la fois par l'inflammation de la muqueuse, la dysphagie et l'inocclusion de la bouche.
Dans la gorge, les pustules rompues et réunies forment avec le mucus épaissi un enduit fétide, noirâtre, infect dont le malade ne peut se débarrasser malgré tous ses efforts ; le pharynx est tuméfié et comme obstrué ; de vives douleurs se propagent dans les trompes d'Eustache ; la langue est couverte d'un épais enduit ; la soif est intense, insatiable. La respiration déjà gênée par les sécrétions du pharynx et par la sécheresse des narines devient véritablement dyspnéique quand le larynx et les bronches sont envahis par les pustules.
La diarrhée est très fréquente ; l'urine est rare et chargée d'albumine (un tiers des cas); la température reste constamment élevée (39'',5, 40"); le délire, presque inévitable, prend le caractère typhique. Il est rare que le malade dépasse cette période et il succombe à l'une des complications que nous signalerons plus loin.
Cependant la dessiccation commence à la face dès le 11"= jour, le gonflement diminue et disparaît lentement le 13'= et le 14"=; au lieu des croûtes mellicériques de la forme discrète, il se forme d'énormes croûtes grisâtres ou brunes, agglutinées en un masque dur et compact ; sur le tronc, ce sont des plaques imbriquées les unes sur les autres (Jaccoud) ; des quantités considérables de pus s'échappent par les interstices et les crevasses des croûtes, pour se concréter et augmenter leur épaisseur. L'inflammation profonde du derme cause de vives douleurs ; la putréfaction des liquides accumulés sous les plaques produit une odeur nauséabonde ; le grattage arrache les croûtes et laisse le derme ulcéré par places.
La fièvre persiste ; la température oscille de 38", 5 à 39° jusqu'à la fin de la 3*= semaine.
La DESQUAMATION sc fait à la face vers le 25'= jour ; mais les croûtes se reforment pendant plusieurs semaines, et si, par extraordinaire, le malade guérit, il reste couvert de cicatrices et menacé encore de suppurations prolongées.
La mort, qui est la règle presque absolue, survient à toutes les périodes.
VARIOLE
Pendant l'invasion, les accidents cérébraux (délire, adynamie et coma), la dyspnée, la sufl'ocation par congestion pulmonaire rapide (Trousseau) sont particulièrement à craindre. Plus tard, pendant la suppuration, les causes de mort se multiplient ; du côté des voies respiratoires, ce sont Vasphyxle par obstruction du larynx, la congestion pulmonaire, la bronchopneumonie ; parfois c'est une véritable septicémie avec état typhique, adynamie puis coma ; la suppression des fonctions de la peau pourrait expliquer la mort lente et par asphyxie progressive que l'on voit dans quelques cas ; la syncope et le collapsiis cardiaque sont fréquents dans certaines épidémies ; la pyohémie est plus tardive.
I,': A part la myocardite, qui tue vers le 8*^ jour, la mort survient généralement du 12<= au l¥ jour.
La forme précédente, sous l'aspect qu'en ont tracé Sydenham et Trousseau, devient une rareté dans les pays où la vaccination est répandue ; et quand elle existe, elle est essentiellement modifiable par le traitement.
Variole cohérente. — La forme cohérente, au contraire, est celle que revêtent le plus souvent à l'époque actuelle les varioles graves ; les éléments éruptifs toujours nombreux, surtout à la face, sont d'abord indépendants, mais arrivent au contact lors de la suppuration {cohérente simple) ou bien arrivent à se confondre et deviennent secondairement confluents {cohérente conftuente). Ces pustules diffèrent de celles de la confluente parce que « leur contact n'est que secondaire, parce que le plus souvent elles n'empiètent pas les unes sur les autres, parce que leurs dimensions sont aussi grandes que dans la variole discrète, parce qu'enfin, dans la plupart des cas, la cohérence n'existe qu'au visage et que, sur certains points du corps, on retrouve une éruption nettement discrète ou corymbiforme » (Jaccoud). Tous les degrés sont d'ailleurs réalisables ; et la symptomatologie proportionnée à l'intensité de l'éruption va de la bénignité de la variole discrète à la malignité de la confluente.
Variole hémorragique. — Cette forme constituait autrefois à elle seule des épidémies, c'était la variole noire des anciens (Sydenham, Morton, Borsieri) ; on en observe des cas isolés dans le cours d'une épidémie de variole ordinaire. Mais rien n'autorise à en faire (comme on l'a voulu) une espèce à part ; car si l'on voit une variole hémorragique naître quelquefois d'une variole de même forme (Balzer et Dubreuilh), il est plus fréquent de la voir engendrée par contagion des cas à forme vulgaire.
Les lois de son étiologie individuelle ne sont pas mieux connues que ses lois épidémiologiques ; la vaccination, a-t-on dit, loin de contrarier son développement, lui serait plutôt favorable (d'Espine), mais il faut remarquer que les vaccinés atteints sont toujours des adultes non revaccinés, dont l'immunité est épuisée ; la preuve en est dans la rareté de cette forme chez l'enfant. Même incertitude au sujet de l'influence des tempéraments ; si on a vu l'alcoolisme, la misère physiologique, les maladies du foie (Landrieux, L.-H. Petit) favoriser son développement, il n'est pas douteux, d'autre part, qu'elle est plus fréquente chez les adultes (20 à 55 ans), particulièrement les adultes vigoureux (Curschmann. Colin, Zuelzer), et que les maladies anémiantes par excellence et hémorragiques cpmme le scorbut ne la favorisent pas (Colin, Rathery); la grossesse, surtout à une période avancée (Lothar Meyer), et l'avortement que produit la variole sont une cause fréquente de complications hémorragiques.
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FIÈVRES ÉRUPTIVES
Cliniquement, on peut distinguer deux grandes formes de variole hémorragique, la forme primitive et la forme secondaire.
1" Variole hémorragique primitive ou hémorragique d'emblée. — (a) Avec commencement d'éruption. — On a dit que I'ingubation était plus courte que dans les formes normales (6 à 8 jours, d'après Zuelzer). L'invasion, quelquefois très brève (56 heures), peut être prolongée au delà de 4 jours. Elle débute presque toujours très violemment ; les symptômes sont ceux des autres formes, mais avec une intensité et une ténacité de mauvais augure ; tels sont les frissons, les vomissements ; le malaise est plus profond, l'angoisse respiratoire, la dyspnée, la constriction épigastrique prennent un développement excessif, la rachialgie arrive progressivement à une intensité anormale (Balzer et Dubreuilh).
L'éruption est souvent précédée d'un rash qui apparaît le 3*^ ou ¥ jour ; ordinairement il prend le type scarlatiniforme localisé ou généralisé, envahissant progressivement, en même temps qu'il se colore plus fortement ; il arrive ainsi à prendre cette teinte rouge écarlate que M. Quinquaud a nommé astacoïde. Cette forme de rash est déjà un signe de variole hémorragique.
Les hémorragies se manifestent d'abord sur la pemi vers le S'^ jour ; ce sont de petites macules purpuriques qui vont en s'étendant comme des taches de graisse (Kaposi), qui quelquefois soulèvent l'épiderme sous forme de phlyctènes, et se généralisent parfois tellement que les malades semblent avoir été plongés dans une cuve de raisin (Trousseau).
Parmi les hémorragies des muqueuses, l'une des plus précoces est l'ecchymose sous-conjonctivale qui soulève un véritable chémosis tout autour de la cornée (Balzer et Dubreuilh); l'épistaxis est aussi très fréquente, très abondante ou souvent répétée. L'hématurie donne à l'urine toutes les couleurs, depuis le sang pur jusqu'à la teinte rosée; elle s'accompagne souvent de rétention; l'urine est assez abondante et contient toujours une certaine quantité d'albumine, en dehors même des hématuries. Enfin les hémorragies par la bouche, par l'intestin, par l'utérus, par les bronches, par les oreilles, viennent compléter le tableau.
Pendant ce temps, le malaise, les douleurs et la gravité de l'état général ne subissent aucune atténuation; il s'y joint souvent de la paraplégie avec rétention d'urine; dans quelques rares cas, les phénomènes douloureux font défaut (Colin, Balzer). Les accidents nerveux (dyspnée, angoisse, prostration) augmentent; quelques malades éprouvent une hyperesthésie étendue, d'autres une anesthésie plus ou moins profonde. Le pouls est petit, irrégulier et dur ; la langue est sèche, colorée en noir par le sang, dure et cornée ; l'haleine est infecte ; la gorge est pleine de mucus sanguinolent et les parois du pharynx se recouvrent d'un enduit diphtéroïde ; quelquefois ce processus se complique de véritable gangrène (Comby et Dupré). Le ventre est ballonné, le foie et la rate ont un volume variable comme le montrent les autopsies.
C'est au milieu de ces symptômes que se montre I'éruption vers le ¥ ou 5'^ jour. Elle est toujours discrète, elle évolue mal, incomplètement, et reste le plus souvent à l'état de petites élevures bronzées ou noires que l'on voit difficilement sur le fond déjà coloré de la peau ; quand les vésicules se forment, ce n'est que par places et incomplètement, elles se remplissent de sang ; la pustulation est toujours avortée.
L'éruption ne fait qu'augmenter le malaise et aggraver l'état du malade ; les hémorragies l'affaiblissent, le spasme respiratoire et les hémorragies pulmo-
VARIOLE
naires entravent l'hématose ; la dysphagie empêche de cahner la soif. Les accidents nerveux d'excitation (délire, convulsions) font place au coma final, quelquefois, au contraire, le malade succombe en pleine connaissance à la suffocation, à la syncope (Legrand du SauUe) ; parfois le collapsus avec refroidissement, affaiblissement du pouls, précède de peu la mort.
La température n'est pas très élevée dans la variole hémorragique ; pendant l'invasion, elle ne dépasse pas 40" et reste souvent à 58" ; pendant la période hémorragique, elle oscille autour de 59" ; elle s'abaisse api^ès les hémorragies abondantes, mais généralement sans rémissions franches. A l'approche de la mort, elle monte souvent au delà de 41". Le pouls, toujours très fréquent, atteint 100, 120, 150 (Iluchard).
(6) Forme mortelle avec rash, avant Véruption [purpura variolosa des Allemands). — Le malade succombe en pareil cas au 5'^ ou 4'^ jour.
(r) Forme mortelle avant tout phénomène éruptif ou fomiroyante (Balzer et Dubreuilh). — Les phénomènes nerveux de l'invasion variolique (anxiété, rachialgie) prennent une grande intensité, la température monte rapidement à 41" après les frissons; puis en quelques heures, apparaissent le délire, le collapsus et le coma; on pourrait méconnaître la nature de pareils cas, si l'on n'avait, pour s'éclairer, les varioles légitimes qu'ils peuvent engendrer dans une salle d'hôpital, par exemple, et les infiltrations sanguines que montre l'autopsie dans les séreuses et sur certaines muqueuses (Balzer, Grimshaw). Cette forme est rare.
2"= ^Variole hémorragique SECONOAmE {hémori-agique pustuleuse de Curchsinann). — Dans ces cas, l'éruption a le temps de se constituer avant les hémorragies, mais elle est presque toujours troublée dans son évolution dès son début.
{a) Hémorragies au moment de V éruption. — Après une période d'invasion violente avec vomissements persistants (Curschmann), l'éruption se montre vers le 4« ou 5'" jour, tantôt confluente, tantôt discrète, sous la forme de papules incomplètement développées, petites et bleuâtres, qui arrivent péniblement à l'état de vésicules et dont beaucoup s'arrêtent dans leur évolution ; quand les hémorragies commencent, la poussée éruptive est interrompue. Celles-ci se font par diverses voies; au 4'= ou 5"^ jour, par conséquent au ï"' ou 2^ jour de l'éruption, les vésicules se remplissent de sang et forment parfois des phlyctènes hémorragiques aux membres inférieurs (Curschmann); les pétéchies et les ecchymoses cutanées abondent; l'infiltration de la peau par les éléments éruptifs avortés et par le sang y constitue de vastes indurations extrêmement doulovu'cuses (Kaposi).
L'éruption n'a en rien abaissé la fièvre, et la température se maintient à 40", 41" et plus; quelquefois les hémorragies produisent une rémission toujours incomplète. Les malades ont tout l'aspect d'un typhique ataxo-adynamique ; le délire et même les convulsions alternent avec le coma; la langue est dure et sèche, la soif est vive et les boissons sont rejetées; quelquefois la gangrène envahit la bouche et augmente la putridité de l'haleine. On constate tantôt de l'hyperesthésie, tantôt de l'anesthésie des membres inférieurs, de la rétention d'urine.
Le malade succombe dans le collapsus au 2% 5" ou 4'" jour après le début de l'éruption.
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FIÈVRES ÉRUPTIVES
(b) Hémorragies pendant la pustulation. — Dans cette forme, particulièrement fréquente chez les alcooliques et les femmes enceintes, le début et même l'éruption ont leur évolution ordinaire; puis tout à coup les hémorragies se manifestent après la pustulation, par toutes les voies; l'éruption cesse d'évoluer et les pustules se remplissent de sang. Parfois la suppuration continue, les accidents nerveux s'atténuent au bout de quelques jours, et le malade, malgré son i infection profonde, malgré l'affaiblissement et la fièvre, arrive lentement à la guérison. Dans le cas contraire, la mort survient du 6"= au 9'' jour.
Varioloïde; variole modifiée. — Il faut comprendre sous ce nom une forme de variole qui n'aboutit pas à la suppuration ou qui ne présente qu'une fièvre de suppuration éphémère. La vaccination ou la variolisation antérieure la réalisent, mais elle existe aussi en dehors de ces conditions (Hérard, Bucquoy) par une sorte de demi-immunité naturelle. On connaissait la varioloïde avant la pratique de la vaccination et de la variolisation; on l'a confondue avec la varicelle ou du moins on l'a considérée (Rilliet et Barthez, Vogel) et on la considère à Vienne encore (Hebra, Kaposi) comme un degré d'infectiosité supérieure de celle-ci. La varioloïde peut naître d'une variole grave, et réciproquement elle peut, par contagion, engendrer une forme mortelle ou hémorragique chez un sujet prédisposé.
Ses véritables caractéristiques sont : la longue durée de l'invasion (inconstant), l'absence complète ou partielle de suppuration coïncidant avec la bénignité des symptômes, enfin la brièveté de l'évolution complète.
L'invasion se prolonge quelquefois 5 ou 6 jours (rarement plus), mais les symptômes de début peuvent être si bénins et si atténués qu'ils passent d'abord inaperçus et l'invasion semble réduite à J jour ou 2. Dans quelques cas, au contraire, l'invasion prend une intensité qui n'est pas en rapport avec celle de l'éruption. Les rash sont même fréquents dans cette forme (Trousseau) sous leurs différents aspects morbilliforme ou scarlatineux. La température atteint et dépasse o9".
Quand I'éruption paraît, c'est brusquement qu'elle se constitue et se complète; l'évolution par poussées successives est rare; la chute de température est rapide et complète, et souvent définitive (de 40 ou M à 37"). Tantôt et le plus souvent discrète, tantôt cohérente, l'éruption est plus ou moins avortée; certains éléments restent papuleux, puis s'affaissent au bout de 2i à 56 heures; d'autres deviennent vésiculeux, soit incomplètement et sans dépasser le volume d'une tête d'épingle, soit en formant une large vésicule arrondie et claire; quelques-unes s'ombiliquent. Quand, au 1'' ou 8" jour, l'aréole inflammatoire se développe, elle est à peine colorée et reste étroite; quelquefois même elle manque, et les vésicules de la face, au lieu de former à leur sommet une petite croûte rugueuse, se dessèchent et s'affaissent en laissant à leur place une petite saillie cornée qui tombe du lO"" avi 15" jour.
La PUSTULATION 86 bomc, quand elle existe, à une simple opalescence et elle n'aboutit jamais à la rupture; la dessiccation s'opère un peu moins vite que pour la vésicule, mais elle ne dure jamais plus de 4 jours; elle aboutit aussi à la formation d'une croûte qui tombe au bout de 5 ou 4 jours en laissant une tache rouge saillante qui disparaît peu à peu.
VARIOLE
Les symptômes généraux cessent quand l'éruption est faite ; bien que l'énanthème ne fasse jamais défaut, la salivation est inconnue dans la varioloïde.
La guérison, sauf complication, est la règle en 16 ou 17 jours au plus.
La tempi'ratio'c qui, pendant l'invasion, oscille autour de 59 ou 40" (quelquefois plus, pendant les heures qui précèdent l'éruption) et sans aucun rapport avec l'intensité de l'éruption, tombe brusquement quand celle-ci apparaît, de 41 ou 40 à 57"; le pouls tombe en même temps de 120 ou 150 à 80, 70; la chute se fait parfois par lysis; elle est le plus souvent définitive. Quand la fièvre de suppuration se montre, elle ne dure que 5 à 6 heures (Huchard), 18 à 20 heures (Jaccoud). Elle n'atteint pas l'état général.
Variole atténuée fruste (Talamon, Coste). — On comprend sous ce nom des varioles dont l'éruption est très minime, et dans lesquelles la fièvre fait presque entièrement défaut.
1° Dans un premier groupe, l'éruption se borne à 5 ou 4 pustules disséminées, elle est précédée de phénomènes d'invasion plus ou moins intenses, mais très courts; l'éruption se fait en une seule poussée, il n'y a pas de fièvre;
2° La maladie peut se borner à l'apparition d'un rash;
5" On pourrait ajouter la variole sans éruption [variola sine varioUs) si l'existence en était prouvée (').
Variole chez la femme enceinte. — Variole fœtale. — La variole est toujours grave chez la femme enceinte; que ce soit par le fait d'une diminution de résistance ou par suite de l'avortement, il est certain que la gravité augmente avec l'âge de la grossesse ; l'avortement est presque inévitable après le 5<' mois, quand la variole est intense et abondante; avant cette période, la grossesse peut continuer son cours.
Les causes de V avortement ne nous sont pas connues; cependant deux éléments concourent à ce résultat : l'infection et la mort du fœtus d'une part, l'hémorragie utérine et le décollement des membranes d'autre part (Serres, Hervieux); puis l'avortement, par le traumatisme et la béance des voies circulatoires qu'il provoque, facilite l'infection. Cependant la variole atténuée ne cause généralement pas l'avortement, et quand il survient, la guérison est la règle.
Dans les formes cohérente et confluente, l'avortement est la règle dans l'immense majorité des cas, et la mort suit de près, soit par simple sidération nerveuse, soit par infection septique, ou par hémorragie secondaire. La variole hémorragique tue à coup sûr la mère et l'enfant. Quelle que soit la forme affectée par la variole de la mère, il est rare que l'enfant survive; mais quand il naît presque à terme, même variolisé, si l'éruption est discrète, il peut survivre (Karth et 'Vilcoq).
En somme, la transmission de la mèi^e au fœtus est proportionnée à l'intensité de la variole, et semble dépendre des altérations du placenta qui lui ouvrent la voie; ce qui explique comment, de deux jumeaux, un seul peut être atteint.
Le fœtus peut être malade sans que la mère le soit d'une façon évidente,
(') M. Coste a décrit une variole à rechute dans laquelle on observe plusieurs poussées d'éruption variolique au moment de la desquamation.
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FIÈVRES ÉRUPTIVES
mais on constate en pareil cas, chez la mère, des accidents généraux graves (Curschmann). L'enfant peut être variolisé sans avortement ; Luther Bell a vu continuer une grossesse dont le fœtus avait été ainsi atteint à 7 mois. L'enfant naît alors marqué ou non (Margoulieff). L'invasion s'annonce chez le fœtus par des mouvements exagérés et par l'apparition ou la recrudescence d'accidents infectieux chez la mère.
Quand l'enfant naît viable pendant la maladie de la mère, l'incubation est très variable, mais elle peut se prolonger longtemps, 13 jours, 30 jours même.
La variole chez l'enfant n'offre pas de particularités intéressantes; la diarrhée et les convulsions sont les seuls symptômes dont la fréquence, anormale chez l'adulte, soit à noter chez l'enfant. Il faut ajouter que, grâce à la vaccine encore récente, la maladie revêt plus souvent la forme varioloïde ; cependant toute variole, même discrète, est grave dans le premier âge.
Complications. — Contrairement aux autres fièvres éruptives, les complications, dans la variole, sont presque toujours en rapport avec une éruption anormale ou excessive.
Quand l'évolution est anormale, quand V éruption 'sort mal, lentement, en 2 ou 5 jours au lieu de 24 heures, et n'aboutit qu'à la formation de boutons incomplets et de pustules avortées, des phénomènes généraux graves apparaissent : la défervescence et le bien-être manquent, le délire survient s'il n'existait pas, des congestions viscérales se manifestent; on observe de la diarrhée, qui coïncide avec la suppression des sueurs et l'anurie; l'agitation est extrême, mais fait bientôt place au coma. La mort survient au 7"= ou 8'' jour, soit dans le coma, soit par congestion pulmonaire après une phase de dyspnée nerveuse simple (Jaccoud), soit par myocardite. Comme l'éruption est généralement discrète, on décrit ces cas sous le nom de variole discrète maligne (Sydenham, Van Swieten, Borsieri).
A V abondance excessive de Véritption se rattachent la plupart des complications laryngées et bronchiques (laryngite œdémateuse, bronchite pustuleuse et broncho-pneumonie), les lésions des sens (conjonctivite, kératite, etc.), les suppurations (abcès, phlegmons, pyohémie). Nous énumérerons les complications dans les différents appareils.
Système nerveux. — Parmi les fièvres éruptives, la variole est celle qui altère le plus souvent le système nerveux ; avec M. Auché, nous signalerons successivement les troubles de Vinielligence, de la motilité, de la sensibilité, et de la parole. Nous avons déjà parlé du délire sous ses trois formes, délire des nerveux, délire alcoolique, déhre toxique ; sa persistance pendant l'éruption, en dehors de l'alcoolisme, est d'un mauvais pronostic. Mais quel qu'il soit, il ne laisse aucune trace après la guérison.
Au contraire, les délires de la convalescence, psycJtoses asthéniques de Kraepelin, ont une persistance plus grande, bien qu'ils soient généralement curables. Il s'agit tantôt de vésanies à forme de mélancolie anxieuse, avec hallucinations et quelquefois accès d'agitation et tentatives de suicide (Lagardelle, Kraepelin, Quinquaud), tantôt d'obnubilation intellectuelle, d'affaiblissement de la mémoire, d'altération du caractère et de manie des persécutions ou des grandeurs ; l'association de ces troubles avec ceux de la parole peut simuler la paralysie générale (Foville, Westphall, Voisin).
VARIOLE
Les troubles de sensibilité, a part les phénomènes douloureux de l'éruption, sont presque toujours associés aux paralysies névritiques.
Parmi les troubles moteurs, nous avons déjà signalé les convulsions. Les paralysies surviennent à toutes les périodes, elles affectent les formes et les sièges les plus variés; elles s'accompagnent généralement d'atrophie. La paraplégie coïncide avec la rachialgie violente (Trousseau), avec des douleurs dans les jambes et dans la plante des pieds; elle est rarement complète, les réflexes patellaires sont conservés, mais la vessie fonctionne insuffisamment (dysurie ou rétention). En général, elle cède quand apparaît l'éruption. Elle n'est étrangère à aucune forme, même à la varioloïde.
La lésion médullaire prend quelquefois les proportions d'une véritable myélite diffuse aiguë. Quand le malade succombe, on trouve dans la substance grise et la substance blanche des signes d'inflammation plus ou moins intense (noyaux embryonnaires, corps granuleux) et des foyers de ramollissement (Westphall). Mais il est impossible d'affirmer toujours l'existence d'une myélite, et, dans les cas où le malade guérit, il est vraisemblable qu'il s'agit de névrites périphériques (Joft'roy). Dans le premier cas, la paralysie prend le type ascendant de Landry (Fiedler, Bernhardt, Gros), ou celui de la paralysie infantile (Roger et Damaschino); elle débute dans le cours de la maladie, plus rarement pendant la desquamation (Auché et Hobbs). Dans le second cas, la paralysie se limite à un membre, à un groupe de muscles, voile du palais, grand dentelé, territoire du cubital, de l'hypoglosse, du facial, territoire labio-glosso-laryngé ; extenseur de l'avant-bras.
Les troubles moteurs prennent parfois l'aspect du pseudotabes à évolution lente simulant l'ataxie locomotrice (Gùbler, Westphall), ou de tremblement simulant la sclérose en plaques (Vhipham, Myers, Sottas). Ces troubles débutent souvent par du coma ou du délire dans le cours de la variole; puis la maladie se développe et dure des mois et des années.
Enfin, il faut noter des altérations de la parole, un certain bredouillement et de l'affaiblissement intellectuel. La guérison est la règle au bout de quelques mois.
Organes des sens. — Du côté de l'œil, la conjonctivite déterminée par l'éruption des vésicules peut oblitérer les conduits lacrymaux et produire une dacryocystite ; la conjonctivite passe souvent à l'état chronique ; les vésicules sur la cornée causent une kératite ulcéreuse ou parenchymateuse diffuse qui aboutit à la perforation avec hernie de l'iris, et parfois à la fonte purulente de l'œil; la cécité, si fréquente autrefois, est maintenant très rare. Comme l'a remarqué M. Panas ce n'est pas aux pustules que sont dus la plupart des accidents de l'ophtalmie variolique, mais à la rétention, pendant la période d'occlusion des yeux, de liquides septiques ayant tendance à la suppuration, d'où résultent la macération de la cornée et la kératite infectieuse. On a signalé aussi Yiritis vers le '12'= jour de la maladie, le glaucome aigu, la rétinite en rapport elle-piême avec l'albuminurie, la névrite optique, la cécité subite (Riedl).
Les otites externe ou moyenne résultent de l'extension de l'inflammation pustuleuse ou catarrhale au conduit auditif externe ou à la trompe d'Eustache; quand l'otite suppure et se prolonge, elle peut conduire à la méningite basilaire suppurée.
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FIÈVRES ÉRUPTIVES
Appareil circulatoire. — endocardite variolique est rare; elle débute, en général, pendant la période d'éruption, principalement du au 9° jour (Desnos et Huchard) ; elle est peu bruyante ; souvent on entend à la base du cœur un souffle systolique dont l'interprétation est difficile et qui est généralement causé par Vaortite. On assiste quelquefois au développement d'une insuffisance aortique, mais, presque toujours, ces lésions ne laissent aucune trace dans la suite (Brouardel).
La péricardite se montre à deux périodes différentes, soit à la période d'éruption, elle est alors généralement sèche et peu étendue, soit à la période de suppuration; elle est alors suppurée; c'est une localisation de la pyohémie, streptococcique.
La myocardite est beaucoup plus fréquente, surtout dans les formes confluentes; elle tue généralement avant le II" jour, quelquefois dès le 8", quand elle prend une marche rapide (Desnos et Huchard). « Dans le cas contraire, elle persiste à la période de suppuration et amène plus lentement la mort, soit par collapsus, soit par une véritable asystolie avec subdélire » (Jaccoud). Au point de vue symptomatique, elle passe par les deux phases successives d'excitation (fréquence exagérée du pouls, souffle par distension du cœur, dédoublement du '•2" bruit), et de dépression (petitesse, irrégularité du pouls, état syncopal, collapsus).
La plilegmatia alba dolens observée par Long, Balzer, est très rare; le streptocoque qui la produit dans d'autres maladies paraît avoir dans la variole une virulence trop exaltée pour laisser le temps nécessaire à la coagulation.
Appareil respiratoire. — Larynx. La laryngite de la période d'invasion n'a aucune gravité. Pendant la suppuration, la vie peut être brusquement compromise par ïaccumulation de mucosités, de membranes à l'orifice du larynx, par l'œdème glottique, par le flottement d'un lambeau de muqueuse détaché (Colrat), par un foyer hémorragique sous-muqueux (Bogros). Pendant la dessiccation, l'inflammation devient plus profonde et la chondrite, la périchondrite, la nécrose du cartilage sont encore cause d'œdème glottique, ou, plus tard, de rétrécissement.
M. Auché a vu la thyroïdite suppurée.
ha. bronchite congestîve ou pustuleuse se caractérise par de gros râles et de la dyspnée à la période d'invasion ; elle guérit le plus souvent. Dans le cas contraire, elle se complique de broncJiopneumonie; celle-ci existe dans une moitié des autopsies (Joffroy, Breynaert), un tiers même, chez les enfants (Parrot); elle n'apparaît que quand l'éruption est constituée ; l'ascension de la température à 40'^ ou il", la gêne respiratoire, la dyspnée, enfin les signes stéthoscopiques ordinaires permettent de la reconnaître; elle domine souvent à droite (Joffroy). Les lésions les plus fréquentes par ordre décroissant sont la splénopneumonie, la bronchopneumonie pseudolobaire, la bronchopneumonie à noyaux disséminés. On y trouve, isolés ou associés, le pneumocoque, le streptocoque et les staphylocoques (Auché).
La pleurésie survient pendant la dessiccation (Quinquaud) ; elle se résorbe ou passe à la suppuration; elle est alors le plus souvent mortelle, surtout si elle est purulente d'emblée (Balzer). Il faut ajouter la gangrène jmlmonaire (Landrieux), les embolies, les abcès, qui sont en rapport avec la pyohémie.
Tube digestif. — Outre l'inflammation pustuleuse de la bouche qui cause
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une si violente salivation, la glossite^ les abcès de la langue et les abcès de l'amygdale, il existe une inflammation nécrotique qui forme des fausses membranes sur la gorge, la langue (Huxham). La gangrène du pharynx et du voile du palais (Combv) est plus rare. Nous avons signalé la diarrhée et sa gravité chez l'adulte, quand elle persiste au delà du 8"^ jour (Trousseau, Sydenham, Morton, Borsieri). Quelquefois pendant la dessiccation, elle prend le caractère dgsentériforme, lié à des ulcérations de l'S iliaque et du rectum. La péritonite varioleuse est en rapport avec des suppurations ovariennes ou indépendante de toute lésion viscérale. (Petzholt, Auché). La parotidite revêt deux formes : simple et spontanément curable au début de la maladie, suppurée et grave pendant la dessiccation de la variole confluente.
Reins. — (a) Ualbuminurie précoce fébrile est très fréquente (Trousseau) dans toutes les formes de la maladie, même la varioloïde; en revanche, elle fait quelquefois défaut dans les formes confluentes; on l'observe environ dans 25 pour 100 des cas (Bourgin). Elle apparaît à la période d'invasion (Trousseau), plus rarement au début de l'éruption (Jaccoud) et cesse à la fin de cette période; cette forme ne se révèle par aucun signe clinique et n'a aucune importance pronostique.
(b) U albuminurie de la convalescence est plus rare (10 pour 100); elle se montre (lu 18'- au 50'' jour (Cartaz, Bourgin), quelle que soit la forme de la maladie; elle n'est pas la seule manifestation de la néphrite ; l'anasarque et les accidents urémiques (céphalée, convulsions) la complètent. Elle est toujours grave; anatomi(iuement elle appartient au groupe des néphrites glomérulaires. On a ot)servé encore des infarctus, des abcès du rein, des abcès périnépJrréticpies.
Organes génitaux. — Pendant l'éruption il se produit assez souvent des complications testiculaires; l'orchite proprement dite, orchite parenchymateuse (Velpcau, Gosselin, Béraud) est rare cliniquement, mais existerait anatomiquement dans les 5/4 des varioles mortelles (Chiari). Le testicule contient des foyers de nécrose où le streptocoque est constant (Protopopofî). L'épididymovaginalite est bilatérale et commence souvent à gauche; son début est très rapide : en une nuit les bourses gonflent et rougissent ; on sent à la partie postéro-inférieure du scrotimi sur l'épididyme, une masse lisse, arrondie, plus ou moins dure. Cette forme est bénigne et se résout spontanément vers le 20' jour.
On a signalé aussi Yovarite (Béraud).
Appareil locomoteur. — La plupart des lésions musculaires passent inaperçues; cependant la douleur à la pression est un signe important (Ilayem); les ruptures seules peuvent être diagnostiquées; l'épanchement sanguin qui en résulte peut se résorber si le malade survit; plus rarement il suppure ou se gangrène.
Les artlrropathies varioleuses sont fréquentes (Grateloup, Rilliet et Barthez, Gucrsant, Bouchard, Brouardel), elles s'observent surtout au coude, moins souvent au genou, à la bouche et au poignet. Les unes précoces, simples, non suppurées, guérissent en 8 à 10 jours; les autres, en rapport avec la pyohémie, suppurent et sont des plus graves, si l'on n'intervient pas activement.
L'ostéomyélite suppurative ou nécrosique des os longs (cubitus), ou des épiphyses, atteint surtout les enfants et les jeunes gens. La guérison n'est pas
TRAITÉ DE MÉDECINE, 2" édil. — II. 35
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l'are. La périostite appai'aît vers la ¥ ou semaine sous forme d'un gontlement douloureux de la diaphyse des os longs ; elle est apyrétique et guérit facilement (Barié).
Suppurations de la peau et du tissu sous-cutané. Pyohémie. — Les microbes de la suppuration ne se limitent pas toujours aux pustules, ils pénètrent plus ou moins profondément dans l'épaisseur de la peau et suivant leur nature, leur degré de virulence ou les éléments qu'ils atteignent, produisent l'infection purulente, des abcès dermiques ou sous-cutanés, le furoncle, Vecthyma, Vacné, la gangrène.
Nous avons déjà dit que la pénétration du streptocoque était l'origine de certaines infections générales encore mal déterminées, septicémiques, hémorragiques et pyohémiques.
La pyohémie qui semble très analogue à celle des plaies, mais plus rapides cependant, se manifeste par des frissons, un relèvement de la température avec oscillations étendues , de la diarrhée, des arthropathies, enfin les collections purulentes viscérales, pulmonaires, pleurales, hépatiques, osseuses et séreuses; la mort survient au bout de deux ou trois semaines.
Les abcès cutanés multiples, tantôt sous-dermiques, tantôt dermiques et furonculeux, s'annoncent aussi par le relèvement de la température pendant la dessiccation. Ils se forment très rapidement en grand nombre, sont peu dou'oureux et, si on ne les ouvre de bonne heure, peuvent donner lieu à des lymphangites, à des collections plus étendues, phlegmons diffus sous-cutanés, ou sousaponévrotiques et profonds, qui produisent de vastes décollements. Les abcès cependant guérissent très facilement et très rapidement quand on les incise, et malgré leur nombre, ils n(> font que relarder la convalescence. MM. Gombcmale et Marivint en ont constamment isolé les staphylocoques.
Ucrthynia {variole repullulante de Féréol, phlycténoïde de Desnos) se développe soit autour d'une croûte de pustule, soit au niveau d'un poil; il paraît être contagieux et épidémique (Ducastel). Il se forme, sur le devant de la poitrine et sur les membres, des phlyctènes d'abord claires ou sanguinolentes puis louches, qui peuvent atteindre jusqu'à T) centimètres de diamètre aux membres inférieurs, et qui sèchent sur place eu laissant au bout d'une dizaine de jours une tache recouverte d'épiderme. La fièvre reparaît teujours quand cette complication se développe. Elle entraîne quelquefois la mort.
La gangrène, assez rare, porte sur les points comprimés, et plus rarement sur les extrémités (nez, oreilles, orteils), les organes génitaux, la bouche, \c pharynx.
Il faut signaler enfin la .sv'6o/ /7/r'e abondante de la face et du cuir chevelu.
Pronostic. — Le pronostic général varie considérablement avec les épidémies, avec la période de l'épidémie, et avec les saisons. Le petit nombre de cas dans une épidémie n'implique pas la bénignité; les cas sporadiques sont parfois aussi graves que les cas épidémiques.
Le pronostic a des bases beaucoup plus certaines dans les conditions indi viduelles des variolcux. La vaccine ne suffit pas toujours à préserver de !a variole, mais elle en diminue considérablement la gravité; elle agit surtout sur l'abondance de l'éruption qu'elle modère et sur l'évolution qu'elle arrête avant la suppuration; elle agirait d'autant mieux que les cicatrices vaccinales
VARIOLE
sont plus nombreuses. Elle ne réussit pas à empêcher les l'ormes hémorragiques; car pour les confluentes hémorragiques et les hémorragiques d'emblée, Talamon compte 82 et 84 vaccinés pour 100.
La revaccination est beaucoup plus efficace. La mortalité à Paris est de 48,14 pour 100 pour les non-vaccinés, 10,52 pour 100 chez les vaccinés «t 8,8 pour 100 chez les revaccinés (Talamon).
Au point de vue de l'âge, les enfants du premier âge non vaccinés succombent presque toujours. La vaccination récente diminue au contraire la gravité chez les autres; la mortalité atteint son minimum de 10 à 50 ans; chez les vieillards, la variole est toujours redoutable.
Enfin, l'alcoolisme par les dégénérescences qu'il engendre et qui favorisent les altérations viscérales propres à l'infection, la grossesse par l'imminence de l'avortement et des hémorragies, la tuberculose (Perroud, Balzer et Dubreuilh), la cachexie sont les conditions les plus redoutables. L'existence d'une maladie infectieuse antérieure n'atténue jamais, mais aggrave souvent le pronostic.
Il y a peu à dire des prétendues influences favorables de la variole sur les névroses, sur certaines dermatoses; beaucoup sont contestables; les autres rentrent dans l'action banale de la fièvre sur les affections cutanées.
Nous avons dit, chemin faisant, l'importance pronostique défavorable des rash hémorragiques généralisés, de la violence et surtout de la persistance de la rachialgie et des frissons, de la dyspnée, de la diarrhée. Nous ne reviendrons })as sur le pronostic respectif de chacune des formes de la variole.
La variole guérie laisse derrière elle des traces nombreuses qui assombrissent le pronostic; telles sont les cicatrices, les lésions artérielles, et peut-être une certaine réceptivité pour la tuberculose (Landouzy;.
Diagnostic. — I " A la période d'invasion, l'apparition du frisson violent peut faire penser à la pneuitwnle, à la ^rarJaline, à Vérysipêle. Dalis le premier cas, le point de côté et la toux ne lardent pas à apparaître, la température monte rapidement au-dessus de 59". — La scarlatine présente aussi une température élevée dès les premières heures; la douleur de la déglutition attire l'atlenLion sur l'angine, phénomène étranger au début de la variole; le dépôt pullacé qui se forme rapidement complétera ce diagnostic avant l'éruption; l'hésilalion ne saurait durer longtemps, car l'éruption apparaîtra au plus tard au bout de 24 heures. — Dans le cas d'érysipèle, la dermite ne peut rester longtemps inaperçue.
Les frissons répétés apparlienneni, à la pleurésie, à la rougeole comme à la variole. L'auscultation assurera le diagnostic de la première. — La rougeole débute plus insidieusement; les frissons sont toujours modérés, et ce qui domine, c'est le malaise, l'abattement, la céphalée. Le catarrhe des muqueuses ne tarde pas à en donner l'explication.
La rachialgie simule la douleur lombaire initiale de la néphrite niguë cl de la congestion rénale fébrile aiguë {Rohin). La maladie des reins provoque une douleur ])ilatérale moins intense que la rachialagie, nettement exagérée |)ar la pression ; l'urine est toujours rare, trouble, hémorragi([ue même et albumiiicnse, à un degré c[ue n'atteint pas la variole au début; les œdèmes rendent l'rn-eur «lifficile.
La rngélile aiguë, au contraire, paraît très vraisemblable quand la rachialgie s'accompagne de paralysie; mais en pareil cas, il y a toujours paralysie des
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FIÈVRES ÉRUPTIVES
sphincters, ce qui est rare dans la variole, et les troubles de sensibilité des membres inférieurs n'existent pas aussi nets dans cette dernière.
La fièvre typhoïde, à cause de son début violent chez l'enfant, peut simuler la variole, mais la marche de la température est diflerente; elle monte plus lentement. L'aspect de la langue, le ballonnement du ventre lui appartiennent en propre.
Les rash sont l'origine de plus d'une erreur et de nombreuses admissions illégitimes dans les services de scarlatineux et de movbilleux. On les évitera, en étudiant avec soin la topographie de l'éruption qui est toujours plus limitée que dans la vraie fièvre éruptive et qui respecte la face. Le rash se développe beaucoup plus vite ; quand il est morbilleux, il n'a pas été précédé des longs prodromes de la rougeole; on notera surtout le défaut de rapport entre le type de l'éruption et les symptômes fournis par les muqueuses (absence d'énanthème, d'angine et de desquamation linguale, absence de catarrhe oculo-nasal).
2° A la période d'éruption, {a) Phase rnaculo-pajndeuse. — Au début de celte période, il est souvent très difficile de distinguer Vexanthème morbilletix {surtout quand il prend la forme papuleuse), des maculo-papules de variole à la face; c'est la même bouffissure, la même rougeur; la fièvre, si c'est une variole, n'est pas encore tombée, et s'il s'agit d'un enfant, les signes fonctionnels sont assez semblables pour qu'on sojt obligé d'attendre quelques heures avant de formuler un diagnostic précis.
(h) Phase vésiculo-piistuleuse. — Nombre d'affections éruptives et de dermatoses peuvent simuler la variole constituée, dans sa phase vésiculeuse ou pustuleuse. Parmi celles-ci, il faut surtout signaler la syphilide varioli forme; elle s'en distingue par la lenteur de son évolution, par ses poussées successives; la fièvre qui est quelquefois très intense (o9" et 40") ne tombe pas au moment de l'éruption, bien que celle-ci soit presque toujours discrète ; cette anomalie doit faire repousser la variole.
Il est plus rare que Vecthyma, Vherpès généralisé, Vérythème papuleux prêtent, à confusion.
La vaccine généralisée qui survient dans les premiers jours de la vaccination est peu fébrile et atteint peu l'état général; elle est toujours discrète.
Les éruptions médicamenteuses, particulièrement les iodides, ne provoquent qu'une fièvre modérée, leur topographie n'est pas celle de la variole. L'acné vnrioliforme est apyrétique et n'apparaît que progressivement, lentement. Quelques auteurs ont signalé des erreurs de diagnostic causées par Vurticaire.
La varicelle typique est facile à distinguer de la variole par la forme oblongue de ses bulles, par l'absence de phénomènes généraux graves, par ses poussées successives et peu fébriles, par la dissémination irrégulière des éléments, par l'absence de suppuration. Mais nombreux sont les cas dont le diagnostic est presque impossible, où, l'éruption terminée, on reste encore indécis sur sa nature (voir art. Varicelle).
Traitement. — On a cru pendant longtemps que l'évolution de la variole ne pouvait être modifiée ou abrégée par aucune médication (Jaccoud) ; l'application de l'antisepsie et de la balnéation est venue dans ces dernières années atténuer la rigueur de cette affirmation, et actuellement nous possédons des méthodes qui permettent, quand on les applique assez près du début, de
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modérer la suppuration, de l'arrêter même pour un certain nombre de pustules, et par suite, de diminuer rini'ection et les dangers qui en résultent.
Hygiène. — La plus large ventilation est nécessaire au varioleux, et, si le refroidissement est à éviter au moment où commence l'éruption, l'arrivée d'un air frais dans sa chambre est au contraire très utile quand celle-ci est constituée. Sydenham conseillait de faire lever, pendant plusieurs heures par jour, les malades à la période d'éruption et de les exposer à l'air pendant la saison chaude.
Dès le début du traitement, aussitôt que le diagnostic est assuré, il faut exiger un nettoyage complet du corps, et mieux un ou deux bains tièdes et savonneux auxquels il est bon de joindre 15 à 20 grammes de sublimé en solution acide, et cela quelle que soit la gravité de l'éruption; car cette pratique, en stérilisant la peau dans la mesure du possible, aidera à la désinfection ultérieure et facilitera l'éruption par le ramollissement de l'épidei^me.
Le linge sera fréquemment renouvelé et le malade modérément couvert, de façon à ne pas provoquer de transpiration inutile.
L'alimentation sera exclusivement liquide; le bouillon, le lait suffisent jusqu'à l'apyrexie définitive; on recommande les boissons abondantes tièdes à la période d'éruption jusqu'à ce qu'elle soit complète. Toutefois il ne faut pas craindre de donner les boissons froides si le malade en éprouve quelque soulagement.
On doit éviter avec le plus grand soin la constipation, et provoquer une évacuation régulière par les lavements, auxquels il est bon de joindre l'antisepsie intestinale.
Traitement proprement dit. — Jusqu'à présent, tous les essais ont été vains pour combattre la variole hémorragique d'emblée; nous n'en dresserons pas la liste. Dans la variole discrète, le traitement hygiénique pourrait à la rigueur suffire. Dans les varioles abondantes, il faut agir vite, car de là dépend le succès.
On s'efîorcera de diminuer la suppuration, qui constitue le véritable danger de la variole. Sans nous arrêter à tous les moyens proposés dans ce but, comme l'acide phénique à l'intérieur à la dose de 5 centigrammes à 1 gramme (Chauffard, Audhoui, Martineau), le perchlorure de fer à la dose de 12 à 40 gouttes, nous exposerons deux méthodes dont l'emploi prolongé entre les mains de plusieurs médecins autorisés a démontré l'efficacité.
1° Traitement général. — L'une est la méthode éthérée-opiacée de Ducastel (1881-1886). On injecte deux ou trois fois par jour l'éther, à la partie supérieure de la cuisse ou dans la fesse, en plein tissu sous-cutané, chaque fois à la dose d'une seringue de Pravaz. On donne en même temps 15 à 20 centigrammes d'opium dans une potion alcoolisée. Ducastel recommande en outre de donner en plusieurs fois dans la journée 20 gouttes de perchlorure de fer. L'opium agit surtout en calmant l'excitation nerveuse, l'agitation si pénible des malades; l'action de l'éther est plus difficile à interpréter. Ouoi qu'il en soit, quand cette méthode est appliquée assez tôt, elle arrête le développement de l'éruption et modère la suppuration. Quand celle-ci est établie, elle la diminue et atténue ses accidents les plus pénibles (Balzer et Dubreuilh) : c'est ainsi qu'on voit nombre
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de papules s'arrêter avant le stade de A'ésiculation, et des vésicules se dessécher sans suppuration; la dysphagie et la salivation sont aussi très atténuées. Toutefois, dans les formes franchement confluentes, le traitement n'agit qu'en calmant l'agitation et le délire ; mais il reste le traitement de choix dans les formes cohérentes (Dreyfus-Brisac, Rathery, Tenneson, Balzer, Pécholier).
2" Antisepsie des téguments. — La méthode que M. Talamon a fait connaître s'applique particulièrement aux pustules de la face, mais elle agit indirectement sur la marche générale de la maladie. Elle consiste à pulvériser sur la face, particulièrement sur les points où l'éruption est le plus abondante, une solution éthérée de sublimé corrosif en solution acide à 1/500 (sublimé et acide tartrique ââ 1 gramme, alcool à 90 degrés 5 c. c. ; éther sulfurique q. s. pour 50 centilitres). On pulvérise 5 ou A fois par 24 heures, pendant les 2 ou 5 premiers jours (deux pulvérisations suffisent, en général, à partir du 4" jour) et chaque fois un temps suffisant pour recouvrir la surface des vésicules d'une légère couche blanchâtre de sublimé; cette opération doit être très courte (1 minute au maximum), car elle provoque souvent une vésication douloureuse avec larges phlyctènes; il faut avoir soin pendant la pulvérisation de recouvrir les paupières d'un tampon d'ouate imbibé d'acide borique. Il est bon aussi de faire sur tout le visage des onctions avec un glycérolé au sublimé à 1/15. Ce traitement agit très favorablement sur les formes moyennes en diminuant la suppuration, en provoquant l'avortement papuleux, en diminuant le nombre et surtout la profondeur et l'étendue des cicatrices.
5° Balnéothérapie. — L'usage des bains dans la variole ne saurait trop être recommandé, leur efficacité s'impose; ils sont utiles pour le nettoyage de la peau; tièdes, ils diminuent les douleurs; froids, ils combattent efficacement les accidents nerveux; antiseptiques, ils modèrent la suppuration.
Cependant, parmi les indications qui se présenteront, une seule est constante, c'est l'action antiseptique qu'on réalise en ajoutant 30 grammes de sublimé à l'eau du bain ou du savon noir de potasse. A la période d'invasion, ou bien quand l'éruption se fait mal et au milieu d'accidents nerveux graves (dyspnée, somnolence, coma) et quand la température atteint 40", il faut employer résolument le bain froid (Jaccoud, Max Schûller, Curschmann) de 18 à 20" pour l'adulte, de 21 à 25" pour les enfants; en cas d'accidents immédiatement menaçants, il faut y substituer les affusions froides par la méthode de Currie, ou les douches (Bohn, Hebra). Le bain froid à 20", loin de troubler l'éruption, la favorise en produisant l'excitation des téguments et la dilatation des vaisseaux cutanés ; il est toujours assez pénible, mais ne provoque jamais d'accidents; il facilite la diurèse. On doit le renouveler chaque fois que la température atteint 40 ou même dépasse 39", au plus toutes les 3 heures; sa durée ne doit pas dépasser 15 à 20 minutes; on enveloppe ensuite le malade dans un drap et on lui administre de l'alcool après l'avoir séché rapidement (Vinay).
Pendant la suppuration et la dessiccation, le bain tiède prolongé de 3/4 d'heure à 1 heure modérera le gonflement et calmera les douleurs. Si l'on ne peut appliquer les bains, on leur substituera les lavages généraux avec la solution de sublimé au millième, qu'on répétera 2, 3 et 4 fois par jour suivant la gravité du cas (Bianchi).
4° Topiques. — Quelle que soit la méthode employée, il est bon d'y joindre des
VARIOLE
onctions antiseptiques sur la face et sur les parties confluentes de l'éruption (sublimé à 1/15 Talamon, salolà 1/10, acide salicylique à 1/20, ichtliyol) ou l'application de poudres comme le salol, l'acide salicylique. Mais il faut savoir que l'application de vaseline sur les pustules est nuisible en favorisant le développement des suppurations profondes de la peau (Combemale et Marivint).
L'antisepsie soigneuse et continue de la peau réduira toujoiu's la suppuralion, modérera le gonflement et la fièvre, calmera les douleurs et accélérera la dessiccation. Avec une antisepsie suffisante on évitera au malade toutes les tortures que l'on était habitué à considérer comme inévitables ; on ne doit plus, à l'heure actuelle, voir l'horrible spectacle de la suppuration d'autrefois ; le varioleux ne doit répandre aucune odeur ; les cicatrices doivent être rares. En unissant la médication éthérée-opiacée aux pulvérisations de sublimé et à l'usage régulier des bains, on possédera un traitement efficace et qui diminuera à coup sûr la mortalité.
Les muqueuses réclament une antisepsie aussi rigoureuse ; les lavages de la gorge à l'acide borique en solution très chaude pratiquée avec l'irrigateur calmeront les douleurs et diminueront le gonflement; il faut laver à tout prix les conjonctives au moins une fois par jour, et ne pas hésiter à employer les écarteurs pour vaincre la tuméfaction des paupières (Panas).
5° Photothérapie. — Finsen a conseillé d'exposer les malades à la lumière rouge; on accélère ainsi la marche de l'éruption et on empêche ou atténue la suppuration. Cette méthode agit en supprimant les rayons chimiques (violets) du spectre. Elle ne vaut que si elle est appliquée de bonne heure et de façon aI)solument continue, même la nuit, jusqu'à dessiccation.
()" Sérothérapie. — Tentée par Auclié puis Landmann en 1895, Mac Eliot en 1H94, mais avec de petites doses de sérum humain de varioleux, elle a été appli- (juée par Béclère avec du sérum de génisse vaccinée ; on récueillait ce sérum après dessiccation des pustules de vaccine ; et on injectait aux malades une quantité de sérum équivalent à la cinquantième partie de leur poids, et même une fois la vingtième, chez un enfant.
Les résultats de cette pratique ont été des plus encourageants.
Chacune des complications demande une intervention spéciale. Toutefois les méthodes précédentes font face à la plupart des indications. L'opium et les bains modéreront les accidents nerveux, le délire alcoolique réclame l'usage de l'alcool à hautes doses. Contre la myocardite, la caféine est utile ; nous sommes malheureusement peu armés contre les complications pulmonaires. L'antisepsie cutanée telle que nous l'avons exposée diminue beaucoup la fréquence des abcès cutanés, phlegmons et ecthyma ; si les abcès se produisent, malgré ce traitement, ils sont généralement limités, et sans gravité.
Quand la convalescence est établie, on devra modérer le bourgeonnement des cicatrices, en raclant les bourgeons à la cuiller tranchante ou en cautérisant avec le nitrate d'argent.
Prophylaxie. — Par la diflfusibilité du contage, la variole se rapproche de la rougeole ; par la durée de la contagiosité, elle se rapproche de la scarlatine. L'isolement du malade pendant la maladie et la convalescence, la stérilisation
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par l'ébouillantement de tous ses vêtements et linges, la désinfection du personnel chargé de le soigner, seront pratiqués dans toute leur rigueur. Un varioleux est contagieux aussi longtemps qu'il porte une croûte sur son corps ; c'est donc faire de bonne prophylaxie que d'aider à la desquamation et de désinfecter les croûtes par les bains antiseptiques tièdes. En général, au boul de 40 jours, la contagion n'est plus à redouter.
Nous n'entrerons pas dans les détails de l'isolement en ville et à l'hôpital ; lo règlement du conseil d'hygiène de la Seine (janvier 1891) indique les mesures à prendre.
La vaccination reste le meilleur préservatif, et la revaccination de toute la population au début d'une épidémie est le seul moyen efficace de s'opposer à son extension.
