G H, eruplions
lace, membres, cuir chevelu : il n y aurait
ainsi pas de lieu d'élection (Trousseau): cependant on s'accorde à reconnaître que les éléments sont, dès le début, plus nombreux au tronc qu'à la lace, et c'est là un des signes qui séparent la varicelle de la varioloïde, qui débute plutôt par la face.
Qu'elle soit précédée ou non de malaises, l'éruption se présente sous les aspects successifs suivants : macule, bulle transparente, bidle trouble, croilte. macule de terminaison, ou cicatrice.
On ne voit pas souvent la macule, parce que sa durée est éphémère ; c'est une tache rouge, assez bien limitée, disparaissant à la pression et à peine saillante : aussi préférons-nous cette désignation à celle de papule qu'adoptent quelques auteurs ; la papulation n'existe que si la vésicule avorte.
Très rapidement, la macule se transforme en bulle.
La bulle ou vésictde est soit franchement circulaire {vésicule), soit plus souvent oblongue comme une ampoule, quelquefois étranglée à sa partie moyenne. Ses dimensions varient beaucoup; quelquefois grosse comme un grain de mil, elle est ordinairement plus volumineuse, et atteint ses plus grandes dimensions au tronc et sur le thorax ; elle a alors de 3 à 4 millimètres de long sur 2 à 5 de
[LOUIS Gt77JVOIV.]
FIÈVRES ÉRUPTIVES
large. Elle est comme enchâssée dans la peau; ses limites sont généralement bien tranchées, quelquefois un peu sinueuses, finement déchiquetées. Son contenu est clair comme de l'eau, alcahn, et renferme quelques leucocytes et de l'albumine (Gerhardt). La bulle repose sur une base rouge, et est entourée d'une zone inflammatoire rosée, étroite et non saillante, quand la peau était saine avant l'éruption ; rarement cette zone manque.
Dès le 2'^ jour, l'élément se trouble et devient opalin; les leucocytes augmentent dans le liquide, la surface se plisse un peu et tend à s'affaisser.
Alors l'évolution varie : (a) ou bien la vésicule se dessèche simplement et elle s'affaisse rapidement, parfois sans s'être troublée ; (6) ou bien elle se trouble davantage et forme à son centre une petite croiUelle noirâtre qui simule à l'œil une ombilication : mais en passant le doigt à son sommet, on reconnaît la saillie de la croûtelle.
Au ¥ jour, les vésicules qui se sont desséchées sans opacification sont à peine visibles; les autres semblent au contraire s'élargir, caria zone inflammatoire s'est étendue. La croûte brun noirâtre que forme le dessèchement du liquide et de l'épiderme adhère directement au derme, sans interposition de liquide.
Les croûtes ne se détacheront que plus tard, au 1" ou 8*= jour. Mais au 5<= jour, on peut considérer l'évolution de l'élément comme terminée, et Trousseau exagérait cette rapidité en disant que « 5 fois 24 heures suffisent à l'évolution de la bulle de varicelle ». Le peu de profondeur des lésions explique cette courte durée. Quand l'inflammation sous-vésiculaire a été vive (frottements, grattage, cachexie antérieure, action irritante de l'urine chez les jeunes, enfants), il reste pendant quelques jours, particulièrement dans la région lombo-fessière, des papules rouges.
Dans les cas ordinaires, on ne trouve après la chute des croûtes qu'une tache ou macule de terminaison. La cicatrice est plus rare, et cependant presque toujours la varicelle laisse une ou deux cicatrices, qu'il faut attribuer au grattage ; elles sont assez profondes, taillées à pic, lisses, sans poils, un peu sinueuses ou arrondies et plus blanches que le reste de la peau, d'ailleurs indélébiles.
Telle est l'évolution des éléments de la varicelle. L'éruption occupe tous les points du corps, y compris la paume des mains et la plante des pieds, chez les nourrissons. La première poussée est toujours très discrète (50 à 100 éléments) et la varicelle confluente est extrêmement rare. Les éléments sont plus abondants sur les régions irritées par le frottement et sur le côté où l'enfant se couche (Henoch).
L'éruption provoque une légère démangeaison quand les vésicules deviennent opaques et surtout à la période de cicatrisation.
Variétés de l'éruption. Rash. — A vortement des bulles, qui prennent et gardent le type papuleux; cette anomalie ne porte que sur une partie de l'éruption. — Arrêt de développement des bulles, qui restent à l'état de vésicules miliaires. — Dessèchement rapide : la vésicule laisse une mince pellicule, et il ne se forme pas de croûtes. — ■ Dimensions exagérées des bulles qui prennent l'aspect pjemphigoïde; c'est une forme grave qui laisse pendant des semaines des ulcérations difficiles à cicatriser, et qui peut par elle-même entraîner la mort.
La variété purpuriqiie dans laquelle les zones périvésiculaires prennent une teinte ecchymotique s'explique soit par une cachexie antérieure, soit par une
VARICELLE
maladie troublant l'hématose, comme la coqueluche. Cette désignation de purpurique ne s'applique d'ailleurs qu'à l'éruption, la maladie conservant sa bénignité.
Le rmli (voir Généralités) est un accident plus fréquent qu'on ne le croyait, il y a quelques années; il y en a actuellement (1898) vme trentaine de cas publiés (Audéoud). Le type le plus fréquent est le rash scarlatiniforme ; les types morbilliforme purpurique et polymorphe sont beaucoup plus rares.
L'époque d'apparition en est variable; dans la moitié des cas environ (17 fois), c'est dans la période prééruptive : d'une demi-journée à trois jours avant l'éruption varicelleuse ; rarement (.j fois) le rash débute en même temps que l'éruption : enfin (11 fois,) il apparaît après la première poussée de vésicules; mais il peut précéder ou accompagner une poussée secondaire (Gillet, Demme, Audéoud).
Le rash scarlatiniforme peut occuper n'importe quelle partie de la surface cutanée, principalement le thorax et l'abdomen, ou le tronc et la racine des membres. La rougeur est diffuse, mais contient aussi de petites taches ecchymoli([ues, punctiformes, qui ne disparaissent pas à la pression; elle ne provoque aucune sensation pénible; en général, elle ne donne pas la raie scarlatineuse. L'angine fait défaut ou est à peine marquée. Le rash s'accompagne presque toujours d'une élévation de température : 59°, 8 (Demme, Comby), 40<',5 (Lannoïse), 41", 6 (Thomas). Chaulfard, Gillet ne l'ont pas observée.
La durée varie de quelques heures à 5 jours.
Le rash, quel que soit son aspect, n'a pas de valeur pronostique ; jusqu'à présent, tous les malades ont guéri.
Énanthème. — Comme toute fièvre, la varicelle atteint à quelque degré les muqueuses; mais l'énanthème est si bénin qu'il passe le plus souvent inaperçu; les vésicules qui le caractérisent se développent tantôt dans la bouche et le pharynx, plus souvent sur la vulve, le prépuce, rarement surla conjonctive et la cornée. Rapidement ouvertes, elles se présentent sous la forme d'érosions rouges, granuleuses, entourées d'un léger gonflement et d'une zone violacée; loute la muqueuse atteinte participe à l'inflammation et au gonflement. Chacune (le ces localisations donne lieu à des symptômes spéciaux.
La slornatite est simple ou ulcéreuse. Dans le premier cas, les vésicules occupent les bords et la pointe de la langue, la muqueuse des joues ; elles provo- (juent à peine un léger malaise pendant la mastication; dans la forme ulcéreuse (Comby) les érosions sont très nombreuses, et sous l'influence simultanée d'un mauvais état général et de la malpropreté de la bouche, elles s'infectent et s'ulcèrent; la muqueuse tuméfiée est très douloureuse, la mastication et la déglutition sont gênées, et les lèvres gonflées laissent écouler la salive.
\J angine est toujours très limitée et bénigne. Les localisations laryngo- IracJiéales expliquent la douleur rétrosternale et la gêne respiratoire que j'ai observées chez beaucoup de malades au début de l'éruption. Mais la laryngite varicelleuse revêt quelquefois chez les jeunes enfants toute l'allure du croup; voix altérée, toux rauque, suffocation exigeant le tubage ou la trachéotomie (Marfan et Hallé, Roger et Bayeux). A l'autopsie on trouve des ulcérations sur les cordes vocales, sur l'épiglotte, avec gonflement de la muqueuse.
La vulvite ne donne lieu qu'à quelques douleurs de la miction. La conjonctivite n'aurait aucune gravité si elle ne s'accompagnait parfois de kératite, et, par la suite, d'opacification partielle de la cornée.
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FIÈVRES ÉRUPTIVES
Marche. — Poussées éruptives. — L'éruption de la varicelle procède par poussées; on peut en observer jusqu'à quatre ou cinq, séparées par des intervalles de 24 à 48 heures; c'est généralement la nuit ou le soir qu'elles se font; elles sont presque toujours accompagnées de fièvre (Rille) et d'un léger malaise. Toutes ces poussées sont disséminées et viennent semer des vésicules nouvelles entre les éléments anciens; il en résulte que, après la dernière poussée, on voit réunis des éléments d'âge différent, ce qui est caractéristique.
La dernière poussée a lievi au plus tard 8 jours après la première; cependant Thomas en aurait vu après 1 mois, Trousseau au bout de 2 mois (?). Mais la durée ordinaire de la maladie est de 8 à 10 jours; aussitôt après la dernière poussée, l'état général redevient parfait et la guérison est la règle.
L'enfant a pu parcourir tous les stades de sa maladie sans se coucher, le plus souvent au moins sans perdre l'appétit. Quand il a été fortement atteint, la maladie ne laisse cependant aucune trace appréciable, aucun amaigrissement, pas de perte des forces, et l'enfant revient brusquement à la santé. Nous verrons cependant qu'il y a des cas graves.
La varicelle chez Vaclulte atîecte quelquefois une grande violence. Dans deux cas que j'ai observés, la fièvre fut très intense (59"), le malaise profond; la coui'bature était généralisée, il existait une rachialgie assez douloureuse ; ragilation était vive, la respiration gênée; on aurait pu penser au début d'une variole. Lenhartz a vu les mêmes phénomènes.
Fièvre. — Avai^t Fémption, la température varie comme l'intensité des prodromes. Dans la varicelle inoculée, Steiner a vu manquer la fièvre prodromale i fois sur 8. Elle manque souvent aussi dans la varicelle ordinaire; quand elle existe, elle dure ce que durent les prodromes de 1 à 2 jours. En général, l'ascension précède de peu l'apparition des premières vésicules.
Pendant Véruption., la fièvre peut faire complètement défaut, si l'éruption est discrète et l'énanthème nul. Quand elle existe, elle varie comme l'éruption. Elle apparaît avec elle et atteint son maximum dans la nuit; après une rémission matinale, complète dans quelques cas, légère le plus souvent, elle monte encore dans les premiers jours à chaque poussée nouvelle (Rille), et cesse seulement quand l'éruption s'est complétée; alors la défervescence se fait brusquement.
Elle se maintient ordinairement entre 38 et 39". Quelquefois, surtout chez l'enfant, on voit la température se relever après les poussées, sans cause appréciable. Le pouls suit la marché de la température, mais n'est jamais rapide, de 90 à 1 10 chez les enfants du second âge, de 120 à 1 iO chez les enfants au-dessous de 2 ans.
Complications. — Varicelles graves. — Le varicelle n'est pas toujours aussi bénigne qu'on l'a cru longtemps en France. Ses complications, pour être rares, n'en sont pas moins très graves. Certaines semblent avoir leur explication dans un état antérieur de mauvaise nutrition ou de cachexie.
Telles sont la varicelle ulcéreuse et la varicelle gangreneuse. La première n'est guère qu'une forme éruptive dont la cicatrisation se fait mal; les vésicules des régions comprimées ou enflammées s'ouvrent très rapidement, leur fond reste humide et rouge pendant quelques jours, et repose sur une zone congestionnée et un peu infiltrée, papuleuse; elles finissent par se cicatriser sans former la croûte ordinaire.
VARICELLE
Dans la forme gangreneuse^ les ulcérations se développent tantôt à côté et indépendamment des bulles varicelleuses (Crocker), tantôt aux dépens des éléments eux-mêmes (Barlow, Charmoy). Dans ce cas, les pustules deviennent hémorragiques et forment des croûtes noirâtres en se desséchant; la peau rougit autour d'elles sur une largeur de 2 centimètres à 2 centimètres et demi, puis un sillon d'élimination se forme, la plaque gangreneuse se sépare et laisse à nu une surface suppurante, humide, taillée à pic. Généralement l'eschare n'augmente pas quand l'élimination est commencée (Charmoy).
La gangrène peut pénétrer très profondément dans le tissu sous-cutané (Haward). Le plus souvent, elle ne dépasse pas l'épaisseur de la peau; mais les malades, s'infectant par les surfaces ulcérées, succombent à la septicémie ou à répuisement (Hutchinson, Rogivue). Hutchinson considère la gangrène comme indépendante de TAge et de l'état antérieur de l'enfant; il croit à son origine spécifique.
Certaines formes s'explitjuent par la virulence excessive de l'infection varicelleuse ou par le développement immédiat d'une infection secondaire grave.
Telle est la forme liéuiorragiqûe; elle est encore la forme hypertliermiqiœ; rapidement l'état général devient grave, le malade est très abattu ; si c'est un enfant, il peut succomber au milieu des convulsions, avec une température de 42". On trouve dans le sang le streptocoque (Roger).
Aux infections secondaires appartiennent la pleurésie (Semtschenko), la polyarthrife simple (Bokai, Perret), ou purulente (Semtschenko), la pneumonie avec abcès pulmonaires (Rille), le phlegmon du coit, la parotidite suppurée, toutes lésions qui sont l'origine ou la manifestation d'une pyohémie (à streptocoques ou !\ staphylocoques (Roger, Brunner).
La néphrite signalée par Henoch en 1884, puis par Rasch, Hoffmann, Semtschenko, Vichmann, Unger, Baginsky, etc., est-elle bien d'orfgine varicelleuse? Tous les cas ne sont pas inattaquables; car, d'une part, on a compté comme lels, des cas où l'on avait constaté simplement de ralbuminurie : or cela n'est pas suffisant pour affirmer la néphrite (il y aurait albuminurie dans un ciufpiième des cas, d'après Rille); et, d'autre part, certaines de ces néphrites ont apparu chez des enfants déjà malades (syphilis traitée par les frictions mercurielles, eczéma et prolapsus du rectum traité par les injections d'ergoline, etc.) ou convalescents (fièvre typhoïde).
Quoi qu'il en soi!, la néphrite se manifeste du 5'' au 20' jour, tantôt par de l'œdème de la face et des [)ieds, tantôt par de l'hématurie ou de l ischurie. Elle présente tous les degrés, depuis la simple albuminurie apyréticine avec légère diminution des urines et élimination de globules et de cylindres (néphrite catarrhale des auteurs) jusqu'à l'albuminurie intense, avec ischurie persistante, anasarque, fièvre à 58", 5 environ, troubles gastro-intestinaux et accidents urémiques. La première guérit facilement en 8 à 15 jours. La seconde peut se terminer favorablement après plusieurs semaines de soins et d'hygiène, mais elle entraîne assez souvent la mort par urémie (convulsions, coma) après une durée (le quelques jours à trois semaines; on trouve alors les lésions de la néphrite dilï'use.
Enfin pour terminer, je signalerai la polioniyéUte antérieure (paralysie spinale de l'enfance et la polienréphalite supérieure (Marfan). Stark a observé Vhydropysie sans albumine.
[LOUIS GUINON.i
FIÈVRES ÉRUPTIVES
Diagnostic. — Rien n'est plus facile que le diagnostic d'une varicelle-type dont les bulles sont bien formées; elle ne ressemble qu'à elle-même; ses éléments disséminés à grands intervalles, discrets à la face et aux membres, plus abondants sur la région lombaire, mais toujours bien distincts, les uns croûteux, les autres buUeux, forment, si l'on a soin de faire complètement déshabiller le malade, un ensemble absolument caractéristique.
Pour distinguer la vitriulo'ide de la varicelle, on se rappellera que la première est toujours précédée de prodromes de 2 à i jours, qu'elle débute par la face, qu'elle est papulo-pusluleuse, que les pustules s'ombili(pient, qu'elle se l'ait suivant une évolution régulière et en une seule poussée lentement progressive; tandis que la varicelle apparaissant brusquement sur tout le corps ou sur le Ironc est buUeuse, évolue par poussées successives et ne s'ombilique pas.
Mais il est des cas dilliciles, l'réijuents dans la pratique, bien que les auteurs semblent éviter d'en parler, et qui sont bien faits pour jeter le doute dans ICsprit. Ce sont ceux où l'éruption est continente au visage (O. Wyss), où les vésicules opalines s ombiliipienl (nous avons vu des casoù l'ombilication n'était pas niable). Si à cela se joignent un début brusque, une céphalée intense, de la courbature, de la rachialgie, on aura beaucovip de peine à repousser l'idée de varioloïde; heureusement, en pareil cas, en cherchant avec soin, on trouvera le plus souvent une ou deux bulles typiques qui faciliteront le diagnostic. Mais il est des cas où il faut allendre une nouvelle poussée, carl'éruption antérieure est déjà déformée; quehpiefois on reste dans le doute pendant 1 ou 2 jours; mais révolution rapide de l'éruption et le retour à la santé éloignent l'idée de varioloïde; nous ne parlons pas de la recherche des cicatrices de vaccin, puisque la varioloïde se manifeste précisément chez les vaccinés. Ce diagnostic est parliculièrement difficile chez les enfants du premier Age, chez lesquels la fièvre prodromii[ue de la variole peut faire défaut, qui ont quehjucfois de la varicelle continente au visage, et aussi des vésicules oml)iliquées, tous caractères qui permettent la confusion (O. Wyss).
CoVnme on le voit, les caractères si tranchés et schématiques qu'a tracés Trousseau laissent place à des surprises.
L'urticaire, la yale et le itnirigo s'accompagnent [)arfois chez les enfants de vésicules qui simulent la varicelle; les éléments ortiés, les papules qui supportent les vésicules, les sillons, les pustules d'ecthyma coexistantes suffisent à éliminer la fièvre éruptive.
Le prui iijo variceUiformc d'ilutchinson débute comme une franche varicelle, mais les poussées successives se perpétuent avec des intervalles plus ou moins longs: (juand les vésicules sont rompues, il se forme des ulcérations croûleuses simulant l ectliyma, quelquefois le pempliigus; c'est une éruption très prurigineuse, elle siège principalement au niveau du pli de flexion des articulations, à la face palmaire et plantaire des extrémités.
Il est difficile de distinguer la varicelle pemphigoïde du pemphigm vrai. La notion de contagion seule peut déceler la nature de ces cas.
La syphilide varicelli forme de Dùhring ne peut prêter à l'erreur que chez
(') E. Pfeifff.r, (Jahrh. f. Kinderh., XXXI, 1X91, Hfl 1 ol 2;, a décrit sous le nom de Zahnpocken, chez les enfants en poussée de deiililion. une ('■i iiplion sul)ite, prurigineuse, npyrctique, procédant jiar poussées, formée d'élénients papul(j\ ésiculeux qui simulent quelquefois la varicelle ; mais elle n'envahit ni le cuir chevelu, ni les muqueuses, et les fausses vésicules ne contiennent pas de liquide; cette dermatose ne nous paraît être autre chose que l'urticaire ou prurigo infantile.
VACCINE
l'adulte, car elle n'existe pas chez l'enfant ; elle est apyrétique, se développe lentement et s'accompagne d'autres manifestations secondaires.
Les éruptions médicamenteuses (arsenic, bromures et iodures) provoquent, en même temps que les vésicules, des érythèmes et des phénomènes toxiques qui permettent de les reconnaître.
U érythème polymorphe à variété huileuse ou phlycténulaire présente, à côté des bulles, des éléments érythémateux et papuleux; les bulles sont plus larges, plus arrondies et de dimensions plus variables; enfin l'état gastrique est plus accentué.
L'apparition d'un rash rend le diagnostic très délicat; on peut en effet penser à la coexistence rVune scarlatine et d'une varicelle ou bien prendre l'éruption scarlaliniforme pour un rash variolique. Dans le premier cas, la rapidité d'apparition de l'éruption, le siège un peu difl'érent, l'absence de raie cutanée, l'intégrité de la langue, l'intégrité relative de la gorge éloignent la scarlatine.^ Dans le second cas, le rash dillère de celui de la variole par son siège plus diffus, par son intensité moindre; l'état général est moins grave; la rachialgie manque ou est moins intense.
Pronostic. — La maladie est ordinairement si bénigne que, jusqu'à ces dernières années, les auteurs français parlaient à peine du pronostic, mais les cas graves, comme on l'a vu, doivent faire réserver le pronostic.
Traitement. — Protéger les bulles, empêcher le grattage, c'est à cela que se réduit le Iraileinent dans les cas ordinaires. La diète est nécessaire dans les cas fébriles. Il faut surveiller les urines chaque jour. Quand les vésicules s'ulcèrent, il faut empêcher leur inflammation en baignant le malade et recouvrant les ulcérations de poudres ou pommades aniisepf i(pies.
La néphrile ne rouiporle pas d'indications spéciales.
VACCINE
Historique. — La vaccine est une maladie inoculable, qui paraît primitive chez le cheval et le bœuf et qui, inoculée à l'homme, lui confère l'immunité contre la variole.
Depuis 17:21, on n'employait en Europe, comme préservatif de la variole, que la variole elle-même, et la pratique de la variolisation était générale à la fin du xvur- siècle. Cependant, en 17(58, Sutton et Fewster avaient fait connaître à la Société de médecine de Tornbury des faits d'immunité variolique chez des gens atteints de cow-pox. C'était aussi une croyance parmi les paysans du comté de Glocester que les vachers et vachères qui avaient contracté, en soignant les vaches, une maladie pustuleuse, fréquenle alors sur le pis de ces animaux, échappaient aux épidémies de variole. Jenner, médecin inoculateur dans cette région, put observer sur une vachère des pustules en pleine évolution qu'elle portait à la main; l'inoculation au bras d'un enfant de 8 ans produisit des
TRAITb Dt MtDECINE, 2" édit. — 11. 51}
[LOUIS aUINOlf]
FIÈVRES ÉRUPTIVES
pustules semblables (mai 1796) et, 2 mois plus tard, un essai de variolisation sur le même enfant resta inactif.
De 1798, époque où fut publiée cette découverte, date l'histoire scientifique de la vaccine. La pratique de la vaccination se répandit très vite, et en 1802 elle était déjà connue hors d'Europe ; en France, elle fut importée par Aubert et Woodville. Acceptée d'abord sans contestation, sauf dans les pays musulmans, la vaccination est obligatoire dans nombre d'Etats européens. Les dangers rares mais incontestables de la vaccination de bras à bras (vaccine humaine ou jennérienne) et la dégénérescence du vaccin jennérien d'une part; d'autre part, la nécessité de posséder de grandes quantités de vaccin pour satisfaire aux exigences des lois d'obligation, ont conduit à la création de centres de production intensive (instituts vaccinaux) et ont peu à peu substitué la vaccination animale à la vaccination jennérienne. Mais quelques faits de contagion syphiUtique, d'infection septique ou érysipélateuse, ont fourni des armes aux anti-vaccinateurs ; un amour exagéré de la liberté individuelle, l'influence déraisonnable de quelques journalistes, la faiblesse des politiciens ont mis en péril le principe de l'obligation dans certains pays, et la vaccination commence à perdre du terrain, jusqu'au jour où le retour offensif de la variole jettera la foule dans les bras des hygiénistes.
Étiologie. — Origines. — La vaccine de l'homme dérive de celle de la vache (cow-pox) ou du clicval (horse-pox). Dans ces deux espèces elle est spontanée, ou du moins elle peut se développer en l'absence apparente d'inoculation, probablement par simple contagion : cependant dans les étables, c'est la main des gens chargés de traire qui inocule la maladie au trayon.
Chez la vache, la variole a des manifestations surtout locales; chez le cheval, au contraire, elle retentit toujours assez gravement sur l'état général. A laquelle de ces deux espèces appartient en propre la maladie? Jenner, Loy, avaient vu dans le horse-pox la maladie primitive et admettaient que les vaches n'étaient infectées que secondairement; la chose en soi a peu d'importance; mais il est certain qu'on a vu nombre d'épidémies de cow-pox en dehors de toute contagion chevaline.
Le horse-pox {grease de Jenner), malgré les descriptions de Loy (1802), Sacco (1809), fut pendant longtemps confondu avec d'autres maladies du pied du cheval (eaux aux jambes, javart, etc.); les recherches de Lafosse (1860), de Bouley (1863), ont permis de fixer sa symptomatologie exacte. C'est « une maladie éruptive, qui peut occuper tous les points du corps ou se concentrer soit à la partie inférieure des membres, soit autour des narines et des lèvres, soit dans les cavités nasales, soit dans la bouche ». Ces vésicules, qui constituent l'éruption, arrivent à maturité du 8'= au 9'' jour. L'inoculation du liquide aux vaches donne le cow-pox ; aux enfants, elle donne une vaccine bien caractérisée, mais dont les phénomènes inflcanmatoires sont très violents.
Le cow-pox naturel est fréquent dans certaines régions (Holstein, Wiirtemberg). Il atteint particulièrement, aux mois de mai et juin, les vaches qui ont vêlé depuis moins de .j mois: mais les jeunes génisses (de 2 à 8 mois) présentent une très grande réceptivité, et ce sont elles qui servent à la culture dans les instituts vaccinaux.
Les pustules, au nombre de 10 ù 20, occupent les trayons; elles sont rondes; ou allongées et arrivent à maturité au bout deS.oxi 6-jaurs, plus raremeat en .8
VACCINE
à 10 jours; elles reposent sur une base indurée et s'entourent d'une auréole d'un rouge plus ou moins clair; elles sont argentées, aplaties, quelquefois franchement huileuses ; le contenu s'en écoule lentement par les scarifications. La dessiccation commence du 11'= au 12'= jour, elle donne lieu à la formation d'une croûte brunâtre, dont la chute (5'= semaine) laisse à nu une cicatrice. Le plus souvent, l'éruption se fait par poussées successives. La rupture des pustules pendant la traite produit des ulcérations qui rendent la lésion méconnaissable et ont donné lieu aux interprétations les plus fausses, comme dans l'épidémie de Hendon, où Ton crut voir une maladie spéciale, la scarlatine de la vache (Voir art. Scarlatine).
Le cow-pox secondaire ou inorulr, (pi'il provienne du horse-pox, ou du eow-pox primitif, ou du vaccin humanisé, se distingue par la régularité de l'éruption et par l'ombilication « qui est le propre de tout vaccin transmis » (Layet). Dans le premier cas (horse-pox) il atteint son plein développement en 8 jours. Dans le second, son évolution plus rapide aboutit à la pustulalion complète le o"" jour (plus rapidement pendant les grandes chaleurs). Quand l'inoculation a été faite par piqûre, la pustule est nettement arrondie, la zone lymphogène (partie qui contient la lymphe) est d'un blanc mat, à bords bien nets ; l'ombilication centrale est très accusée ; une auréole rose vif l'entoure; on sent au-dessous une induration bien manifeste; le 6"= jour, la zone claire devient un peu louche; le 7"=, elle est jaune et sensiblement purulente ; le X'' jour, la pustule s'ai)latit et se recouvre à son centre d'une croûte noirâtre; le 10% la pustule est noire, presque entièrement croûteuse, rétractée. Les croûtes tombent vers le 17'' jour; toutefois, par les passages successifs, l'évolution des pustules s'accélère, et, après quelques années, les croûtes tombent au bout de 14 jours environ (Pfeiffer, "Voigt). L'éruption s'accompagne toujours d'une légère élévation de température.
L'inoculation du vaccin humanisé à la génisse ou rrlro-varclnation (Vood\i\k\ Sacco, Bousquet, instituts vaccinaux allemands) donne des vésicules qui atteignent leur maturité du 7'' au 10'= jour.
La vaccine est inoculabh^ et cultivable sur la chèvre (Bertin et Picq, 11ervieux), sur le chien (Ferré, Hervieux), sur l'âne et sur le lapin (Bard et Leclerc). Sur chacune de ces espèces, elle conserve des propriétés identiques à celles du cow^-pox, ce qui permet de prévoir pour l'avenir de plus grandes facilités de culture.
Description. — Éruption. — Dans les trois premiers jours qui suivent l'inoculation, on n'observe rien de spécial, si ce n'est, au début, une légère tuméfaction rouge autour de la piqûre, ([ui s'ell'ace rapidement.
A la fin du .")'■ jour, on perçoit au doigt une petite élevure papuleuse et rouge qui prend, le 5" et surtout le 0'' jour, l'aspecl d'une vésicule aplatie et f r.uisparenle.
Le 5^ jour, on distingue déjà au centre une petite dépression oinhilirair (|u'cntoure une zone nacrée, zone lymphoyène; une aréole rose, étroite, entoui'c la vé,si-: cule; il existe à peine 2tn peu d'induration sous-jacente.
Le G" jour, ces caractères prennent plus de netteté. """1 \
A la fin du 7" jour, ou au commencement du 8^ (période de matiuation),. la pustule vaccinale a pris son complet développement et son aspect typique; c'est une vésicule, plus ou moins laige, aplatie, avec une ombilicaliou centrufc bien
[LOUIS GVINON.}
FIÈVRES ÉRUPTIVES
marquée, d'une couleur blanche, nacrée, plus transparente sur les bords, avec un reflet bleuâtre; le bord est surélevé et se détache nettement de la peau environnante; la pustule est entourée d'une aréole rouge plus ou moins large et qui va augmenter les jours suivants ; si l'on incise la partie nacrée (zone lymphogène) on voit sourdre le liquide clair, qui s'écoule lentement sans que la pustule subisse un affaissement notable.
A la fin du 8'' jour, la pustule augmente rapidement de volume, mais elle perd sa transparence, elle devient louche; l'ombilication s'est agrandie, l'aréole rouge vif s'est élendue ; l'induration sous-pustuleuse est plus accentuée et diffuse; c'est la période de suppuration.
Le 9^ jour, la réaction inflammatoire locale augmente, la peau voisine est tuméfiée et tendue : la zone lymphogène est bosselée, irrégulière, la dépression centrale s'agrandit. On constate fréquemment la tuméfaction des ganglions de l'aisselle.
Le 10<^ et le 11'' jour, la réaction s'atténue; la portion centrale forme un commencement de croûte; le reste de la pustule se flétrit, devient irrégulier et jaunâtre; l'aréole est d'un rouge moins vif.
Le 12'' et le 15*= jour, la transformation en croûte se complète. La croûte noirâtre se durcit peu à peu et tombe au bout de trois ou quatre semaines. Il reste une cicatrice gaufrée ou finement piquetée, indélébile qui, d'abord pigmentée et brune, pâlit et devient blanche('). L'évolution de l'éruption est plus rapide pour le vaccin de bras à bras.
Phénomènes généraux. — Le vaccin relenlit parfois sur l'état général vers le 7' jour; les troubles se bornent à un peu de malaise et d'agitation nocturne; rarement, en dehors des complications, on observe de la céphalée, des nausées, de la diarrhée; souvent le malaise est nul.
La fîèv7-e vaccinale, manifestation inconstante, commence le plus souvent du 4'" au G'' jour (Peiper) entre la 45*^ et la 164'= heure (Jacksh). L'abaissement de température signalé par Jacksh dans les 3 ou 4 premiers jours est rare; elle monte progressivement (fièvre rémittente à grandes oscillations) jusqu'au 8*= jour où elle atteint son maximum (ôS'S à 40"). Le plus souvent l'ascension ne dépasse pas quelques dixièmes de degré ; le pouls et la respiration sont légèrement accélérés; la fièvre dure 2 jours et demi à 4 jours; puis elle tombe en lysis rapide. Sobotka a montré que la vaccine provoque une leucocytose qui débute le 3'' ou 4'" jour et qui décroît le 7'= ou 8" jour, jusqu'à un chiffre un peu inférieur à la normale.
L'urine, souvent plus abondante pendant la période d'incubation, diminue après la chute de la température; Falkenheim, Peiper et Schnaase ont observé l'albuminurie et quelquefois l'hématurie, mais de courte durée et sans gravité; mais il est permis de douter de sa nature vaccinale, car elle est plus fréquente dans les revaccinations.
Il n'y a d'ailleurs aucun rapport entre l'âge de l'enfant, sa constitution, le nombre et le développement des pustules et l'intensité ou la durée de la fièvre.
Réceptivité de l'homme. — Un bien petit nombre de sujets sont réfractaires à la vaccine.
Cj On a vu dès chéloïdes se développer sur des cicatrices de vaccin (Aubeau).
VACCINE. -^65
(a) L'immunité naturelle est inférieure à 1 pour 100; beaucoup de statistiques qui donnent un chiflre plus élevé sont erronées parce que les tentatives d'moculation n'ont pas été renouvelées plusieurs fois ; et parce qu'il est commun de voir la vaccination ne réussir qu'à une deuxième ou troisième tentative. Cette proportion va en diminuant avec les perfectionnements de la vaccmation.
(b) L'immunité par vaccination antérieure est transitoire; il est difficile de fixer sa durée, car elle varie avec les sujets et probablement avec la lymphe employée, comme avec le mode d'inoculation et l'intensité de l'infection première. Nous y reviendrons à propos de la revaccination, mais notons de suite qu'elle dure souvent moins de 10 ans, et que l'immunité acquise s'épuise particulièrement aux périodes de rapide développement du corps et de « rénovation des tissus . (Layet), c'est-à-dire pendant l'enfance et l'adolescence.
(c) L'immunité par variole antérieure n'est pas définitive et s'épuise comme la précédente (Jenner, Pecco, Thiele). La proportion des succès de la vaccination chez les varioles est de 24 à 25 pour 100. Celte immunité par variole peut être héréditaire en ce sens que la variole contractée par une mère, plus ou moins longtemps avant la grossesse, peut — très rarement, il est vrai — donner à l'enfant l'immunité pour la vaccine (Lop, Auché et Delmas).
Immunité vaccinale. — La vaccine confère deux immunités, l'une à l'égard delà vaccine, l'autre à l'égard de la variole. Elles ont été fort bien exposées par M. Surmont dont nous suivrons la description {Traité de Méd. et TItérap.).
i" Immunisation à l'égard de la vaccine. — (^0 Par vaccination cutanée. — Quand on pratique sur un sujet la vaccination cutanée, plusieurs jours de suite, on voit les pustules ainsi obtenues prendre un développement de moins en moins grand, jusqu'à ce que les piqûres restent complètement stériles ; l'aspect des pustules est d'autant plus altéré qu'elles ont été obtenues plus loin de la première inoculation. A partir du 8" jour, chez l'enfant, l'inoculation ne produit plus rien. Donc au ou 10" jour l'immunité est constituée (Bryce, Bourguet, Vetter, Trousseau).
Chez le veau, l'immunité est obtenue à partir du .V jour (Layet). L'immunisation n'est pas empêchée par la destruction des boutons, dès leur apparition (Bousquet); ni même par l'ablation de la rondelle de peau correspondante chez les veaux (Maurice Raynaud).
[h) Par voie sous-cutanée, sanguine. — Toutes les voies sont bonnes pour obtenir une vaccination efficace; l'inoculation sur la cornée (Straus, Chambon et Ménard) dans la chambre antérieure de l'œil, dans la veine jugulaire, dans les vaisseaux lymphatiques, dans la trachée (Chauveau).
(c) Immunisation par le sérum. — Le sérum de génisse immunisée par vaccination régulière est immunisant contre la vaccine; mais son pouvoir immunisant est très faible et exige de grandes quantités de sang; c'est ce qui résulte des expériences de Straus, Chambon, Ménard, Béclère. Il faut, pour l'obtenir, injecter une quantité de sérum au moins égale à la centième partie du poids du corps de l'animal. L'immunisation ainsi obtenue 'diffère de celle que donne la vaccination avec la lymphe, car tandis que cette dernière est lente à apparaître, l'immunité par sérum, au contraire, est presque immédiate.
[LOUIS Gl/IJVOJV.J
FIÈVRES ÉRUPTIVES
2» Immunisation à regard de la variole. — Par la vaccination régulière, on obtient l'immunité à peu près dans le même temps que pour la vaccine. Les expériences de Sacco, Bousquet, du Comité central de vaccine ont montré que, jusqu'au 5"= jour après la vaccination, la variole inoculée n'est nullement influencée; après ce moment, et surtout après le 6'^ et le 8" jour, l'inoculation variolique ne donne qu'une éruption locale, sans accidents généraux. Au 11'' jour, tout accident disparaît, l'immunité est réalisée.
Le mécanisme de l'immunité vaccinale nous est mal connu. Ce que nous savons, c'est que la substance immunisante passe dans le sang, comme le prouvent les expériences de Béclère, Chambou, IMénard, mais qu'elle y est en minime quantité, puisqu'il l'aul, pour obtenir d.es résultats positifs, des proportions énormes de sérum; enfin qu'elle y reste peu de temps, puisque, après sept semaines, le sang d'une génisse vaccinée, ne produit aucun efl'et, même en quantités considérables.
Ces faits semblent prouver qu'il ne s'agit pas d'un agent infectieux mais plutôt de produits solubles; mais nous ne pouvons rien dire de plus.
La vaccination de lo mère pendant la grossesse protège le fœtus d'une façon très inconstante; sur ()5 femmes vaccinées avec succès, Behm n'a pu réunir que i2 nouveau-nés réfractaires, et encore pour 10 d'entre eux n'a-t-on pas fait de revaccination ultérieure.
Variétés, anomalies. — (a) La vaccine retardée (vaccine latente) peut se manifester seulement au 7«", 10% 14*^ jour; si on revaccine l'enfant dans un délai maximum de 8 à 10 jours, il arrive que les pustules des deux séries d'inoculations se développent simultanément ; ce retard s'observe surtout avec le cow-pox artificiel (d'Espine, Layet).
L'évolution des pustules est au contraire accélérée en été, et, au 7'' jour, la transformation purulente est déjà complète.
{b) L'immunité peut être obtenue sans manifestation cutanée, quand on pratique l'inoculation sous-(lernii(pio ; mais la fièvre, le malaise, l'engorgemenl ganglionnaire sont plus fré(]ucnts (Layctj.
(c) La fausse vaccine, vaccine modifiée, vaccinoïde, résulte de l'inoculation à un organisme en état d'immunité incomplète ; la résistance des tissus à l'imprégnation vaccinale se traduit par une inflammation assez vive (phénomène de phagocytisme) et par ravorlonient de la pustule. Sur la piqûre apparaît très rapidement, dès le 2'' jour, un bouton acuminé, conique, surmonté ou non d'une vésico-puslule jaunâtre (pii ne s'ombilique pas et qui provoque une vive démangeaison; quelquefois, chez l'adulte, l'élément revêt l'aspect furonculeux, un peu hémorragique, et se recouvre d'une croûte dure et noire. On peut dire, du reste, que la fausse vaccine revêt tous les aspects depuis le résultat nul de l'inoculation jusqu'à la pustule la plus typique (P. Raymond).
La fausse vaccine peut conserver sa virulence et transmettre à un autre individu la vaccine vraie, ce qui indique bien qu'il s'agit là d'une réaction indépendante de ses qualités propres.
Enfin, la pustule vaccinale peut être modifiée par des impuretés de la lymphe, par le grattage et les Iraumatismes qui, sans constituer une complication, augmentent les phénomènes inflammatoires, altèrent les caractères de la vésicule et produisent un retard de cicatrisation ; on a aussi désigné à tort ces
VACCINE
cas SOUS le nom de fausse vaccine. Ils serviront de transition avec les accidents que nous étudierons plus loin. .r:,
{'I) Vaccine généralisée. — La vaccine peut se généraliser par aufô-inoculation quand des lésions préexistantes du tégument externe (eczéma, impétigo) permettent la pénétration du vaccin en des régions plus ou moins éloignées du corps ; l'inoculation, bien entendu, n'a pas lieu au moment de la vaccination, mais quand les pustules, déjà développées, provoquent la démangeaison et le grattage ; ce sont les ongles et les doigts qui disséminent le virus, comme le prouvent les pustules qui se développent aux extrémités.
Les caractéristiques de la vaccine par auto-inoculation sont : le développement au voisinage de la vaccination primitive, de nombreuses pustules filles ; l'existence de lournioles vaccinales ; l'âge variable et le polymorphisme des éléments successifs ; l'absence de pustules sur les régions inaccessibles au grattage.
La vaccine généralisée par infection générale ou fièvre érupdve vaccinale est moins fréquente qu'autrefois et au- temps de Jenner où la pratique simultanée de la vaccination et de la variolisation donnait des éruptions d'apparence douteuse. Les travaux de Chauveau, Raynaud, Hervieux, Daucliez ont éclairé sa pathogénie et fixé son aspect clini([ue. Comme le horse-pox spontané est ordinairement généralisé, on avait pensé que la généralisation était le fait d'une virulence spéciale du vaccin. Il n'en est rien : ni la qualité, ni l'exaltation de virulence, ni la (piantilé du vaccin, ni même son mode d'inoculation (') n'expliquent la généralisation; au contraire la nature du terrain et la constitution spéciale du vacciné ont une importance plus grande dans l'éliologie (Chauveau, Jeanselme). On a dit que l'exislence de dermatoses favorise le développement de pustules à leur niveau ; il faudrait prouver que l'éruption dans ces régions ne relève pas d'une inoculation secondaire.
L'éruption généralisée peut être contemporaine de la vaccine primitive; plus souvent elle n'apparaît que le 7" ou Séjour, mais ses éléments évoluent plus vile (|ue les boutons d'inoculation, de sorte qu'ils finissent par être aussi avancés que ceux-ci; ils allcigncnt leur complet (lévelf)ppement du 10« au I5« jour : au 16" jour, l'évolution es! habituellement éteinte. L'uniformité de l'exanthème dislingue celte forme de la précédente.
La vaccine généralisée peut donner lieu à un peu de fièvre : quand l'éruption est abondante, la température monte à 40" et plus, et l'enfant succombe à des accidents infectieux. Plus rarement, la vaccine prend le type hémorragique et peut entraîner la mort. Il est généralement facile de distinguer la vaccine généralisée de la variole et de la varicelle, débutant après la vaccination. On ne la confondra pas avec l'éruption décrite sous le nom d'herpès vacciniforme, de vaccino-syi)liiloïde des jeunes enfants; c'est une éruption de vésicules rappelant la vésicule <le vaccin au (')'' jour, qui occupe principalement la région génitale (vulve et scrotum), le pourtour de l'anus, les deux tiers supérieurs de la cuisse, surtout aux plis de la peau ; ces vésicules laissent après leur rupture, une papule exulcérée et suiiilanle, circulaire ou polycyclique cpii ressemble absolument à des syphilidcs pa{)ulo-érosives. Cette dermatose s'observe chez les enfants de 2 à 4 mois. '
Cj On n siiftifilô ccpcndanl, f|uol(HH's cas de f^énôrnlisntion chez dos enfants qui avaient absoi;J)6 le virus par les voies digeslives, en suçant leurs boulons de vaccin en plein développement (Rictianl, Etienne). ' ...f
[LOVIS aUINON.']
FIÈVRES ÉRUPTIVES
Éruptions vaccinales. Rash. — Ces manifestations relativement fréquentes se voient chez les sujets jeunes à la première inoculation; on les observe surtout avec le vaccin de génisse frais, bien que ce fait ait été contesté par M. Hervieux; la vaccination sur une grande surface et avec un virus abondant, comme on la pratique pour les tumeurs érectiles, favorise aussi leur développement, mais c'est encore ici, comme pour la vaccine généralisée, plus « affaire de terrain » que de virulence ; ces éruptions, quel que soit leur aspect, sont presque toujours éphémères et bénignes. On ne saurait mieux les comparer qu'aux érythèmes qui suivent la sérothérapie diphtérique; elles affectent des types variés : roséole, miliaire, scarlatinoïde, polymorphe, pemphigoïde, érythématopapuleux, ortié.
a) La roséole et la miliaire apparaissent du 8* au i ï'' jour, c'est-à-dire après l'imprégnation complète. La roséole, qui est la plus fréquente, débute en général sur les bras, autour des pustules vaccinales, et à la face, puis de là se généralise en quelques heures à tout le corps ; quelquefois elle est générale d'emblée. Les éléments sont larges et morbilliformes, ou plus petits et roséoliformes ; parfois il s'agit de papules très petites, surmontées d'une vésicule à peine visible.
Cette forme est généralement apyrétiquc. On la distingue de la rougeole par l'absence de catarrhe oculo-nasal et d'énanthème bucco-pharyngé.
b) L'érythème ortié ou urlif-aire est assez rare. Je l'ai vu suivre une inoculation pratiquée chez un enfant de 12 mois sur une petite tache érectile de la cuisse; le vaccin frais de génisse avait été appliqué en grande quantité ; au ¥ jour, apparut une urticaire généralisée avec érythème scarlatineux également total d'emblée ; les extrémités étaient très gonflées, tendues et froides ; la face et les lèvres surtout étaient cyanosées ; la température monta brusquement à 40"; les démangeaisons violentes produisaient un état d'excitation des plus graves. L'urticaire et la fièvre durèrent 4 jours.
c) Chez les enfants prédisposés ou déjà atteints d'eczéma, la vaccination provoque une poussée aiguë et quelquefois diffuse de la dermatose ; cet eczéma vaccinal est peu tenace et guérit avec les moyens appropriés ; mais, si on ne le modère pas dès son apparition, il peut devenir chronique. 11 ne faut pas, toutefois, s'exagérer le danger de la vaccination en pareil cas, et on ne doit pas hésiter à vacciner en cas d'urgence. Mais, on recommande avec raison de ne vacciner les enfants eczémateux qu'après avoir calmé et réduit au minimum l'éruption ; encore faut-il pratiquer une seule piqûre à chaque membre et dans la région la plus éloignée de la dermite, afin d'éviter les inoculations secondaires.
Infections SECONOAmEs. — (a) Dans cette classe rentrent les accidents décrits sous le nom d'eclhyma, de pemphiyus, d'impétigo. Ce dernier comprend un certain nombre d'éruptions pustuleuses fébriles dont les éléments variant du volume d'un pois à celui d'une pièce de 50 centimes occupent surtout le visage, les membres supérieurs, puis le tronc ; elles sont contagieuses, même pour les sujets non vaccinés ; on a vu ainsi de véritables épidémies de contrée. Ces faits sont particulièrement fréquents en Allemagne, dans les régions où l'on emploie des pulpes conservées depuis longtemps et parfois altérées (épidémies de Rugen, Eberfeld, Sidow, Dusseldorf) ; mais l'impétigo est aussi causé parfois par l'impureté de la lymphe à l'intérieur de la pustule, et qui apparaît sillonnée de
VACCINE. 563
traînées blanchâtres purulentes. Quand on inocule à la fois la lymphe pure et ce produit purulent, on obtient une vaccine anormale, non ombiliquée, avec une zone d'inflammation intense et qui laisse après elle une ulcération superficielle à fond livide. Si on inocule la matière blanchâtre seule, on n'obtient pas de pustule vaccinale, mais une vésicule qui se vide et forme une croûte, puis s'entoure de nouvelles vésicules. M. Pourquier attribue cette altération de la lymphe à un microbe qu'il a isolé et qui paraît provenir de l'eau employée au nettoyage des animaux. Protze incrimine le tricophyton lonsurans, qui est fréquent sur les animaux. L'affection guérit généralement assez vite, elle est quelquefois mortelle (8 décès sur 542 malades).
{b) A côté de ces faits, il faut ranger un certain nombre d'accidents mal classés, vaccines i(lcéreu><r><, citancriformes, vaccines enflammées; ils procèdent aussi par épidémies, mais sont dus plus souvent à l'emploi de vaccin de bras à bras mal conservé ou déjà infecté dans la pustule vaccinifère ; dans une même série de vaccinés tous ne sont pas atteints et, ce qui est plus particulier, toutes les pustules d'un même individu ne sont pas infectées (Commenge). On peut expliquer ce fait par le mélange inégal et inconstant du pus avec la lymphe vaccinale.
Les ulcérations reposent sur une base indurée, elles occasionnent quelquefois de la fièvre et de la diarrhée chez les nourrissons. Elles simulent à s'y méprendre le chancre syphilitique ; on les en distinguera grâce aux caractères suivants : elles sont multiples, ce qui est rare dans le syphilome vaccinal; elles sont généralement beaucoup plus larges et plus ulcéreuses, plus suppurantes que le chancre; elles ne se recouvrent pas de croûtes; elles sont taillées à pic ou excavées en entonnoir avec une profondeur de 5 à 5 millimètres; le fond est anfractueux, inégal, gris ou jaune, blafard; elles reposent sur une base empâtée, véritablement inflammatoire; elles sont entourées d'une large auréole rouge; elles donnent lieu à des adénopathics multiples et douloureuses; enfin l'incubation en est beaucoup plus courte que celle de l'accident initial de la syphilis, car elles sont déjà constituées au S'' au 12" jour (Fournier, Leloir). Elles guérissent assez lentement (un, deux mois) et laissent une cicatrice irrégulière et difTorme.
(c) D'autres fois, la tendance ulcéreuse est moins marquée, les accidents inflammatoires dominent ; on observe des dermitcs, de la lymphangite, caractérisées par la rougeur, le gonflemcnl et la tension de la peau sur une plus ou moins grande étendue autour des pustules ; la pustule plus ou moins ulcérée donne écoulement à un liquide séreux.
(d) A un degré plus inlense et plus grave, l'infection se traduit par des «6cès, des phlegmons diffus qui entraînent souvent la mort quand ils se compliquent de véritable septicémie (épidémies de San Quirino, d'Asprières).
(e) Vérysipèle vaccinal c^l précoce ou tardif. Dans le premier cas, il se manifeste 24 heures ou moins, après l'inoculation; l'infection a été produite parla piqûre elle-même, qui a introduit le streptocoque dans la peau. L'érysipèle tardif commence du 1'^ au 10'' jour : il est dû à la malpropreté du sujet, plus rarement à une inoculation tardive par la lancette, quand le sujet sert à son tour de vaccinifère. Quand l'érysipèle reste localisé autour de la pustule, il dure de 5 à 7 jours et guérit le plus souvent. Quand il se généralise et devient ambulant, il est le plus souvent mortel (67,3 pour 100 d'après Rauchfuss).
[LOVIS GUINON.i
l'II-:\"Ri;S KRl PTINES.
(/■) La syphilis vaccinale esl produite par la vaccination de bras à bras; lè sujet vaccinifère est généralement un enfant hérédo-syphilitique dont la maladie n'a pas été reconnue ou bien est encore latente; quand il a servi à l'inoculation de plusieurs sujets, on assiste au développement de vraies épidémies; car un individu inoculé avec du vaccin de syphilitique peut à son tour fournir une lymphe infectante, bien qu'il ne soit qu'à la période d'incubation.
Quel est le liquide virulent dans le vaccin inoculé; est-ce la lymphe ellemême! est-ce le sang? On ne saurait le dire, car toute lymphe vaccinale, même la plus pure, contient toujours un peu de sang (Ch. Robin, Ricord, Barthélémy).
L'accident initial se présente sous les aspects suivants :
1° La vaccine ne s'est pas développée et c'est après une incubation de ISjours à 6 ou 7 semaines (25 jours en moyenne) que le chancre apparaît;
2" La vaccine a été fertile et aloi's deux circonstances se produisent : (a) la vaccine esl desséchée, les croûtes sont tombées, puis sur la cicatrice apparaît, après quelques jours, la lésion syphilitique; (b) le chancre se manifeste avant (pie la croûte ne soil tombée, et celle-ci, en se détachant, le laisse à nu.
Le syphilome apparaît, quel que soit son mode de début, sous la forme d'une exulcération croûleuse qui atteint peu à peu jusqu'aux dimensions d'une pièce de 50 centimes; les bords sont taillés en pentes douces; le fond est lisse, uni, grisAlre par place, rouge en d'autres points, reposant sur une base dure, à peine plus largo que l'ulcération elle-même. Les croûtes tombent et se renouvellent. Le chancre guérit au bout de 4 à C semaines, puis, après une période de repos, les accidents secondaires se développent. La syphilis vaccinale est souvent mortelle chez les enfants du premier Age (Fournier).
L'étude des causes suflit à prouver le danger de la vaccine recueillie sur un enfant dont l'hérédité et la santé ne sont pas suffisamment connues et à démontrer la nécessité de la vaccination animale.
{g) La crainte de la tuberculose vaccinale a donné lieu à de nombreuses discussions et expériences. A la suite de 5 expériences positives rapportées par Toussaint, on avait craint que la lymphe recueillie sur un homme ou un animal phlisi({ue ne pût donner la tuberculose. Il n'en est rien : les arguments réunis par Slraus le prouvent. En effet : i" l'âge des génisses vaccinifères n'est pas celui de la tuberculose; 2» les recherches de Guttmann, L. Meyer, Straus, Peiper n'ont jamais décelé de bacilles dans la lymphe vaccinale recueillie sur les tuberculeux; 5" les expériences d'inoculation de Ghauveau et Josserand qui ont porté sur 14 individus tuberculeux ont été négatives; 4° la peau, dans ses l)arties superficielles, est très réfractaire à l'inoculation tuberculeuse (Ghauveau, Bollinger et Schmidt); 5° depuis .Jenner, on n'a pas recueilli un seul cas indubitable de tuberculose vaccinale.
On comprend encore mieux combien ces craintes sont chimériques avec la vaccination animale, quand on voit la faible proportion de veaux tuberculeux dans les abattoirs (1 sur 22 520 tués à l'abattoir d'Augsbourg, d'après Adam, et 0,0006 sur 100 à Munich, d'après Putz).
Enfin l'emploi préalable de la tuberculine rend actuellement toute erreur impossible.
^'ACCINÊ.
Anatomie pathologique de la vaccine. — La structure de la puslule vaccinale ressemble à celle de la variole (Cornil et Ranvier). Elle est constituée par le ramollissement et la liquéfaction, la transformation vacuolaire des cellules de l'épiderme; cette nécrose cellulaire paraît causée par les micro-organismes qui occupent au début le centre de la pustule. Il y a ainsi au début : une zone centrale nécrotique, une zone moyenne caractérisée par la tuméfaction trouble des cellules, une périphérique ou d'irritation constituée par la multiplication des noyaux (Pincus). La cavité de la pustule est cloisonnée et sa base épaissie, infiltrée de sucs, constitue la « pulpe vaccinale ».
Le derme est toujours infdtré de leucocytes; l'induration et l'épaississement qui én résultent disparaissent avant la complète dessiccation.
La lymphe est un liquide clair et transparent jusqu'au 5*^ jour chez la vache, jusqu'au 7'^ ou 8'^ jour chez l'homme, légèrement filant, qui peut conserver longtemps ses qualités à une basse température, qui résiste à la dessiccation, mais s'altère rapidement à la chaleur. Hislologiquement, il est formé de leucocytes, de globides rouges (à partir du jour), de granulations et de débris cellulaires, de noyaux libres, enfin de micro-organismes; le vaccin contient toujours du sang.
Microbes. — Keber (1868), puis Chauveau, Burdon-Sanderson avaient reconnu roxistenco do granulations arrondies qui passaient à travers les filtres, et (|u'on retrouvait dans les flocons fibrineux qui so forment dans les tubes de vaccin; Keber avait même attribué à ces granulations les propriétés de la lymphe et les distinguait bien des champignons (jui se développent dans la lymphe ancienne. Plus récemment (181)0), les expériences de Slraus, Chambon et Ménard ont prouvé que la lymphe filtrée au filtre de plâtre perd entièrement SOS pro|)riotés, même à la dose de 2 centimètres cubes injectés sous la peau d'un veau. La stérilisalion fractionnée donne les mêmes résultats (Janson).
Il est donc vraisemblable que les micro-organismes sont les agents de l'infection vaccinale; la résistance du vaccin au froid, sa dégénérescence sous l'influence de la chaleur, et sa destruction à une température supérieure à 52" rentrent bien dans les propriétés ordinaires des micro-organismes. Mais on n'a pu encore isoler un microbe incontesté. , . •
Les micro-organismes de la pustule, à sa période d'état, occupent la couche superficielle cornée, le liquide, où ils forment des amas irréguliers, la couche de Malpighi et le derme même dans toute son épaisseur, particulièrement dans les fentes lymphatitpies (Straus).
La lymphe du veau est plus riche en bactéries que celle de l'homme, elle renferme fréquemment un bacterium termo, le proteus vulgaris (Pfeiffer); on trouve encore le staphylococcus pyogenes aureus (Klebs, Bareggi, Marotta), le staphylococcus viridis flavescons (Guttmann); le cereus albus (Passet, Cohn, Voigt, Garré) qui est constant dans la vaccine. Pfeifler a encore décrit un saccharomyces et un microbe orangé qui, inoculé sur la peau, produit une vésicule à évolution rapide, laquelle disparaît sans conférer l'immunité (fausse vaccine). Plus récemment, Stanley Kent a décrit un organisme en chaînette; Vaillard et Antony, un coccus « porcelaine » qui est très fréquent et facile à cultiver. Ce sont là autant de microbes d'infection secondaire; Pfeiffer remarque qu'on n'a pas encore rencontré le streptocoque pyogène et rapproche ce fait de la rareté de l'érysipèle dans la vaccination. •
[LOVIS OVINON ]
FIÈVRES ÉRUPTIVES
Quelques auteurs ont cru isoler le microbe spécifique. Quist (1885) aurait cultivé sur du sérum de bœuf, glycériné et alcalin, un coccus qui, inoculé à un enfant (2" culture), le rendit réfractaire au vaccin lui-même ; mais les cultures n'étaient pas pures. Voigt (1885) a isolé trois micro-organismes dont un coccus, cultivant sur gélatine en colonies grisâtres ; celui-ci donne au veau le cow^-pox expérimental typique dans lequel on retrouve ce micro-organisme avec la même virulence. Garré (1887) a confirmé les recherches de Voigt; il a, en effet, cultivé un coccus qui existe à l'état pur sous le derme sous-jacent de la pustule, qui donne au veau un cow-pox inoculable en séries, mais qui n'est vaccinifère pour I homme qu'après passage sur le veau.
Il faut croire qu'aucun de ces résultats n'entraîne la conviction générale, puisqu'on a vu depuis lors les chercheurs appliquer des procédés sortant de l'ordinaire; tel Siegel (1895) qui croit isoler le microbe, en injectant 1 à 2 centigrammes de vaccin dans le péritoine d'une chèvre, et en cultivant un coccus qu'il trouve à l'état pur dans l'exsudal; tel Buttersack (1890) qui cherche l'agent directement dans la lymphe desséchée sur lamelle, sans coloration et le voit sous les deux formes de filaments et de corpuscules ou spores dont les proportions relatives varient d'une façon constante suivant l'âge de la pustule, mais qui pourraient bien n'être que des produits de la fibrine et des leucocytes.
Enfin il faut rappeler les recherches de Pfeiffcr (1887) qui signale des plasmodies dans le sang des vaccinés, de Van der Loeff (1889) qui décrit dans la lymphe vaccinale des corpuscules très mobiles, analogues aux protéides et dont l'abondance est en rapport avec l'activité du vaccin; enfin de Buist (1887) qui décrit des levures très semblables à celles de la bière. On n'est pas plus fixé sur la valeur de ces sporozoaires ; car s'il faut en croire Ferroni et d'autres histologisles, ce seraient des noyaux endocellulaires frappés de nécrose (').
Théorie de la vaccine. Variolo-vaccine. — Malgré l'imperfection des données précédentes, nous admettrons que la vaccine est une infection microbienne qui confère l'immunité contre l'infection variolique. Mais comment agit ce vaccin? Ressemble-t-il aux vaccins pastoriens qui ne sont que le virus primitif atténué par des procédés variés? En d'autres termes, la vaccine serait-elle une variole atténuée, le virus subissant par des passages successifs à travers l'espèce bovine une atténuation analogue à celle du rouget quand il passe à travers le lapin, ou du virus rabique quand il passe à travers le singe?
Celte théorie de l'identité des deux virus est très ancienne. Jenner l'admettait; en 1864, Depaul la défendait à l'Académie de médecine; actuellement, à la lumière des données récentes sur l'atténuation des virus, il y a lieu de la discuter plus attentivement (Rodet); malheureusement il n'existe, dans l'histoire des virus atténués et de l'immunité, aucun fait de nature absolument comparable, et l'expérimentation n'a pas encore répondu catégoriquement.
Si cette identité était prouvée, l'immunité vaccinale rentrerait dans la théorie générale de l'immunité acquise. Dans le cas contraire, le mécanisme en serait beaucoup plus obscur et plus difficile à interpréter; comment comprendre, en effet, qu'un virus puisse produire dans l'organisme toutes les modifications qui
(') Quand la lymphe est mêlée à la glycérine pour la conservation, les microbes diminuent rapidement dans les premières 24 heures, des neuf dixièmes. Puis la destruction s'arrête, et il faut plusieurs mois pour que la pulpe devienne pauvre en microbes.
VACCINE
constituent l'immunité pour un autre micro-organisme? Il existe bien en pathologie expérimentale quelques faits analogues ; Pasteur a montré qu'en inoculant préalablement la poule avec le choléra atténué on ne réussit plus à l'infecter par le charbon en la refroidissant (condition nécessaire dans les expériences ordinaires). De même Emmerich, Zagari ont rendu le lapin réfractaire au charbon en lui inoculant le streptocoque de l'érysipèle, 2 à 14 jours avant. Mais l'analogie avec la vaccine, dans cette expérience, est lointaine; car le court espace de temps qui sépare les deux inoculations permet d'expliquer cette immunité par la concurrence vitale des deux micro-organismes (Rodet).
L'impossibilité de trouver en biologie des faits tout à fait comparables, d'une part, et, d'autre part, l'absence de micro-organismes spécifiques expliquent le peu de progrès qu'a fait cette question de la nature de la vaccine. Comme à l'époque où parut la première édition de ce Traité, nous allons retrouver les deux théories : celle des unicistes qui ne voient dans la vaccine qu'une variole modifiée et atténuée par son passage sur l'animal; celle des dualistes qui n'admettent aucun rapport entre les deux virus. Nous allons retrouver les mêmes faits, les mêmes arguments qu'autrefois, et, s'il s'est ajouté quelques combattants nouveaux, les adversaires n'en ont pas moins gardé leurs positions, toujours également irréductibles et affirmatifs.
Des deux côtés se trouvent des expérimentateurs habiles, habitués à l'observation scientifique, également probes et sachant éliminer les causes d'erreur; et cependant les mêmes expériences leur ont donné des résultats inverses. En France, les faits expérimentaux comme l'observation clinique, donnent les arguments les plus solides à la théorie dualiste; en Allemagne à Genève, les expériences semblent prouver indubitablement YunicAté des deux virus.
Voyons donc les arguments des uns et des autres.
A. En faveur de la dualité, les faits cliniques n'ont pas grande valeur; on a dit que la variole procédait par épidémies, la vaccine jamais; que la variole est contagieuse sans inoculation, tandis que la vaccine est seulement inoculable; vieux arguments auxquels répond suffisamment l'hypothèse de l'affaiblissement du virus variolique.
Au point de vue expérimental, voici en résumé ce que disent les dualistes français Chauveau, la Commission lyonnaise, Rodet, Juhel-Renoy :
1" La vaccine ne se transforme pas en variole; on n'a jamais observé cette exaltation du virus vaccinal; et, s'il y a des vaccines graves (généralisées, hémorragiques), elles n'ont aucun caractère commun avec la variole; c'est une gravité propre au sujet vacciné.
2» La transformation de la variole en vaccine, par passages sur la vache, n'est pas possible. Les expériences de Chauveau et de la Commission lyonnaise (1865-1806), de Warlomont, Berthet (1884), ont donné des résultats négatifs. D'après ces auteurs, l'inoculation de la variole au cheval ou à la vache ne reproduit que la variole, même après plusieurs passages successifs; l'inoculation des éléments ainsi obtenus à des sujets non vaccinés les variolise, et la variole qu'on obtient est tantôt bénigne, tantôt grave et même mortelle; l'inoculation simultanée à l'animal, de la variole et de la vaccine, reproduit les deux maladies ; l'inoculation de la variole à l'animal le préserve de la vaccine, mais » le cheval ou la vache auxquels on inocule la variole ne rendent que la variole ».
[LOVIS GUmON.l
FIÈVRES ÉRUPTIVES
M. Rodet remarque à ce sujet que la variole inoculée à l'animal est remar-quablement bénigne ; or le horse-pox et le cow-pox en lesquels elle devrait se transformer (si la théorie de Tidentité était vraie) sont des maladies certainement plus virulentes pour l'animal ; c'est donc une exaltation du virus qu'il faudrait obtenir; mais, loin de s'exalter, le virus variolique s'atténue à chaque passage, jusqu'à disparaître, surtout chez le bœuf.
B. Voyons les arguments des unicistes.
Dans des recherches multiples, Gassner (1807), Sunderland (1830), Thiele (1858), Reiter (1859), Ceely (1859), Putnam, Badcock (1840), Senft, Voigt (1882) ont réussi, en variant les procédés d'inoculation, à transformer plus ou moins rapidement la variole en vaccine. Badcock, Voigt ont inoculé à l'homme cette variolo-vaccine dès la seconde génération ; dans les premiers passages sur l'homme, Voigt observa une révivîscence partielle du virus variolique et quel- ([ues accidents graves; puis l'atténuation devint définitive.
Plus récemment, Pfeifl'er (de Weimar), Fischer (de Carlsruhe), Eternod et Haccius (de Genève) ont de nouveau affirmé qu'en créant une surface d'absorplion vaste et bien dénudée, soit par scarification, soit par excoriation, et en prenant le liquide dans les vésicules à leur début, c'est-à-dire au moment de leur plus grande virulence, on peut inoculer la variole à la vache. D'abord, on n'obtient ainsi que des pustules peu nombreuses, peu typiques, frustes; mais, à la 2" et 5'^ génération, la pustulation devient identique à celle du cow-pox. L'inoculation aiLx enfants donne la vaccine typique et on obtient ainsi ime variolo-vaccine qui est utilisée dans plusieurs districts allemands avec des résultats toujours satisfaisants.
Mis en éveil par ces affirmations concordantes, on a recommencé en France les essais d'inoculation de la variole aux bovidés. Chauveau (1891) a inoculé le variolo-vaccin d'Eternod et Haccius et dit n'avoir obtenu que des éléments non ombiliqués, ne ressemblant pas à la vaccine. Mais on peut objecter que l'expérience n'a été ni assez répétée, ni assez prolongée. Juhel-Renoy et Dupuy (1894) ont appliqué la méthode des scarifications et dénudations, recommandée par les unicistes pour inoculer le pus variolique aux génisses; en se mettant dans les meilleures conditions, ils n'ont rien obtenu. Pourquier et Ducamp, de Montpellier, n'osent tirer des conclusions précises d'expériences douteuses.
A ces expériences négatives, les unicistes peuvent répondre et répondent en effet qu'il faut les recommencer avec persistance. A quoi les dualistes objectent que si les inoculations de variole et la transformation en vaccine réussissent si bien dans certains instituts, c'est parce qu'elles sont faites en plein foyer vaccinal et que la contagion y est inévitable. L'objection est grave.
Ne pourrait-on intituler ce chapitre : Documents pour prouver la faiblesse de l'esprit humain?
Résultats de la vaccine. — L'immunité conférée par la première vaccination a une durée variable : en général, au bout de 10 ans, elle a disparu, et elle tend en outre à disparaître à chaque période de croissance et de changement dans la constitution : de 6 à 10 ans et à la puberté (Layet). On a dit que la durée et la sûreté de l'immunité étaient en rapport avec le nombre des cicatrices de vaccin (Eichhorn, Gregory,) ; cela est possible, car leur multiplicité suppose xîné imprégnation plus intime par le virus, mais on ne peut en dire autant de
VACCINE
leur profondeur ni de leur étendue. Nous pensons en effet, avec M. Layet, qu'une vaccine infectée, enflammée, ulcérée, peut laisser une cicatrice beaucoup plus étendue ou plus profonde que la vaccine régulière, tout en conférant une immunité incomplète.
Des statistiques nombreuses ont largement démontré l'influence de la propagation de la vaccination sur les épidémies de variole, mais toutes démontrent en outre un fait des plus importants : la vaccination ne suffît pas à donner vne immunité définitive; la revaccination seule met à l'nbri de la variole. Un exemple entre beaucoup : sur 734 gardes-malades ou employés de Small-pox Hospital de Londres, pendant une période de quelques années, 10 seulement ont été contagionnés par la variole dans l'établissement ; ils n'avaient pas été revaccinés ; tous les autres, qui ont échappé à la contagion, avaient déjà eu la variole ou subi une revaccination.
Les chiffres suivants donnent une idée des résultats de la vaccination obligatoire. En Suède, avant l'introduction de la vaccine, la moyenne des décès par variole, sur 100 000 habitants, était de 165,82; avec la vaccine facultative, elle fut de 55,60; puis de 18,20, avec la vaccine obligatoire et la revaccination facultative. En Allemagne, avant 1875, époque où la vaccination devint obligatoire, la mortalité était de 35,84 sur 100 000 âmes, pour une période de 10 ans; après 1875, elle tomba à 2,25; dans l'armée elle est devenue nulle. En Angleterre, la mortalité des 10 années qui ont précédé l'obligation est de 16,98 sur 100000; elle est tombée à 7,61 depuis l'obligation, chiffre qui est encore double de celui de l'Allemagne, parce que la revaccination n'y est pas obligaloire ('). Ce qui n'a pas empêché la Chambre des Communes et la Chambre des Lords de détruire cette année le principe de l'obligalion (août 1898).
On a attribué à la vaccine un rôle curateur à l'égard de la tuberculose pulmonaire (Winogradoff). On a dit la même chose pour la coqueluche.
Vaccination. — On ne discute plus la valeur respective des deux vaccines bovine et humanisée Toutes deux sont efficaces; on a prétendu que la vaccine humaine s'atténuait ; elle s'atténue, il est vrai, en passant par certains organismes, mais elle récupère sa virulence par de nouvelles inoculations. Le cow-pox naturel, inoculé à la génisse, ne perd pas sa virulence, même au bout de longues années. Cependant le cow-pox spontané produit sur l'homme auquel on l'inocule des phénomènes plus intenses que le cow-pox cultivé ; par la culture, il semble perdre, en effet, certaines propriétés inflammatoires, mais non ses propriétés A^accinantes qui restent entières; l'Institut de Hambourg, approvisionné en 1866 par un cow-pox naturel de Beaugency, continuait à l'utiliser en 1882 sans qu'on ait constaté de signes d'affaiblissement. On évite d'ailleurs celte atténuation par des pratiques et des soins spéciaux. Au contraire, le vaccin inoculé de l'homme à l'animal perd assez rapidement sa
(') Nous avons vu à railiclo variole qiiollc flimimilion romat'([uable avaient subie les enirées à l'hOpital do Paris flcpiiis l'extension des vaccinations et revaccinations.
(*) Certains auteurs soutiennent ardemment la supériorité du vaccin animal. D'après tjlaudo (Du vacciti de génisse, élude eomparalive du vaccin animal et du vaccin humain, Nice, 1881), les individus vaccinés sur la génisse furent beaucoup moins atteints dans l'épidémie de Milan, en 1871; sur le total des malades, il y eut 4274 vaccinés avec le vaccin humain et qui donnèrent 471 morts, et 51 vaccinés avec le vaccin animal sur lesquels il y eut ') morts seulement. D'après War-lomont, sur plus de 10 000 enfants vaccinés avec le vaccin de génisse, il n'y eut pas, pendant l'épidémie de 1870, un seul cas connu de variole.
ILOVIS aUINON.']
virulence, et on est obligé, après 2 ou 5 générations, de recourir à une nouvelle lymphe humaine (Pfeiffer à Weimar, Freund et Pickert à Breslau, etc.); c'est ce qu'on appelle la rétro-vaccination.
Les résultats de la vaccine animale et de la vaccine jennérienne sont sensiblement les mêmes. Mais les complications possibles de la vaccine humaine, et la difficulté d'avoir constamment un sujet vaccinifère, donnent à la vaccine animale une supériorité incontestable. Aussi, partout où cela est possible, faut-il employer uniquement celle-ci soit sous forme de lymphe fraîche, soit sous forme de conserves. La substitution est faite depuis plusieurs années en Allemagne et elle tend à se faire en France.
Conditions dans lesquelles doit être faite la vaccination. — La vaccination peut être pratiquée à tout «yc, et môme dès les premiers jours qui suivent la naissance; en pareil cas, la vaccine jennérienne ne provoque aucune fièvre, et la vaccine animale donne une fièvre toujours moindre que chez les enfants plus âgés (Wolff, Ménard). L'érysipèle et Finfection purulente seraient plus fréquents dans les premiers jours de la vie (Baginsky).
Toutes les saisons sont bonnes, quand on dispose de lymphe recueillie sur place ou de conserve glycérinée bien faite ; nous avons vu en effet que les microbes secondaires diminuent avec l'ancienneté de la préparation.
L'étal de santé de l'enfant peut conlre-indiquer la vaccination : telles sont les dermatoses très étendues et les cachexies ; les maladies infectieuses aiguës ne sont une contre-indication sérieuse que chez les tout jeunes enfants.
Vaccination humaine. — Elle se pratique de 6ras à bras. Le choix du vaccinifère a la plus grande importance et exige de la part du médecin beaucoup d'attention et de prudence ; l'enfant choisi doit appartenir à une famille bien connue du médecin ; il doit être absolument sain, libre de toute hérédité diathésique ou du moins infectieuse, enfin être âgé de plus de 5 mois, période au delà de laquelle les premiers accidents de la .syphilis héréditaire deviennent rares ; enfin il ne faut recueillir que la lymphe des pustules bien développées, à contenu clair et au 7' jour plein (d'Espine).
On fait l'inoculation sur la portion deltoïdienne du bras, ou exceptionnellement à la jambe, à la cuisse, au moyen d'une lancette peu coupante, d'une aiguille à vaccin ou d'une aiguille à cataracte (Chambon). On charge la lancette sur chaque face, et cette quantité suffit à pratiquer 3 inoculations à chaque bras. En France, on procède toujours par simple piqûre; en Allemagne, on recommande les scarifications verticales de 2 à 5 millimètres de long, mais ce procédé n'est utile (pie si l'on emploie un vaccin affaibli, et particulièrement les conserves animales. Quel que soit le procédé adopté, il faut éviter le saignement et arrêter l'instrument au voisinage du derme ; il faut tendre la peau de façon à rendre béantes les surfaces d'inoculation, pour permettre une pénétration plus rapide ; enfin, on a d'autant plus de chances d'obtenir une immunité complète qu'on aura inséré une plus grande quantité de vaccin ; aussi faut-il, dans un second temps, appliquer sur les surfaces d'inoculation ce qui reste de lymphe sur les faces de la lancette.
h' antisepsie évitera la plupart des complications, toutes celles du moins qui reconnaissent une origine extérieure (érysipèle, phlegmons, etc.). Dans ce but, on lave avec le plus grand soin le bras de chaque sujet (savon, eau boriquée.
VACCINE
alcool), et après chaque vaccination on stérilise la lancette par le flambage, ou on la lave simplement dans l'eau bouillie ou Teau boriquée et l'alcool. Ces proc«"dés suflisent en général ; l'emploi d'antiseptiques énergiques pourrait nuire au succès, si la lancette n'en était pas complètement débarrassée. L'opération terminée, il faut éviter les frottements sur les surfaces d'inoculation, et (piand le sujet occupe un milieu infectieux, recouvrir le membre d'un pansement prolecleur.
On api)liquc aussi la vaccination au traitement des petites tumeurs érectiles el des taches érectiles; on couvre la surface à traiter de piqûres très rapprochées ; mais ce procédé n'est applicable qu'à de très petites surfaces, car il nest pos sforiH (langrr \ il détermine des eschares dont il est impossible de prévoir la |)rofondeur; il provoque en outre une inflammation violente el peut donner des accès de fièvre très intenses.
"Vaccination animale. — La vaccination animale a pris depuis quelques années lui grand développement: employée à Naples depuis 1804, elle a été préconisée, en France, par Viennois dès 18Gi; il existe en Allemagne el en France de nombreux instituts municipaux ou privés. Tous ces établissemenis ont des procédés assez comi)arables.
La culture a comme point de départ le cow-pox naturel ou la rétro-vaccination, enfin plus rarement la variolo-vaccine.
La vaccine est cultivée sur des veaux mâles ou femelles de plus de 1 mois ou -de (') à S mois (Chambon), on ensemence un nouvel animal tous les 5 jours, en ayant soin de prendre la lymphe sur les plus belles pustules de l'animal précédent. De nombreuses précautions relatives au logement, à la nourriture (le l'animal, à l'asepsie des pustules assurent la continuité et la pureté des ensemencements. (' )
Dans la crainte d'inoculci- la tuberculose, (-(Mliuiis insliluls n'utilisaient le \acein recueilli qu'après l'autopsie de l'animal ; mais nous avons vu que cette <i'ainte n'est pas légitime; la tuljercidine permettrait d ailleursde s'en préserver; on (■vitera toute autre contagion si l'on a soin de laisser de c(Mé les génisses atteintes (l(> diari-hée, fièvre, dermatose.
Le meilleur |)rocédé d'inoculation à l'homme est la vaccination de génk>ie <) Iji'fiK avec la lymphe rei-neillie sur place; la [)i(iùre, là aussi, suffit généralement (procédé français).
Pour le li'ansporl à dislance, les conserves de vaccin sont- nécessaires. Voici les procédés employés : la bjmplte liquide à l'état naturel, enfermée l:erméti([uement à l'abri de l'air et de la lumière, soit en litbes fermés et effilés au chalumeau, soit en plru/ues croises, ne se conserve que (pielques jours par les temps chaïuls (la lymphe humaine a plus de vitalité). Les insuccès répétés aux({uels elle a donné lieu ont conduit à chercher des procédés (lillV-rents.
La conservation à félat .wc sur pUitines, Itinrciirn ou poinles (rivoire (Warlomont) est des moins recommandables ; ce procédé est inconstant, trompeur, prèle aux errem-s.
Le mélange du vaccin avec un corps aseptique, qui le protège en l'enrobant, est le seul moyen praticpu' d'avoir des conserves résistantes; on a générah^-
(') M. Calinctlo en Imlo-Cliinp. a utilise avec pliMii succès le Ijuffloii.
rnAITli I)K .MÉDECINK, '2" cilit. — H.
[LOUIS GUINON ]
FIÈVRES ÉRUPTI-VES.
ment adopté la glycérine comme corps excipient; afin d'éviter l'affaiblissement de la vaccine par la dilution, on prend dans la pustule vaccinale non seulement la partie liquide, mais aussi les portions profondes que l'on racle à la curette et qu'on écrase et mêle intimement avec la glycérine en proportions variées; on obtient ainsi les jjtdpes ylijrérinécs (Paris, Hambourg, Breslau), dérivés de la pâte milanaisa; ce mélange se conserve des mois entiers sans rien perdre de ses propriétés; bien au contraire, les résultats sont meilleurs après 2 mois qu'après 3 semaines. Le mélange avecla vaseline a été conseillé (Perron, Layel). Enfin, il faut signaler la poudre de Rcissner (pulpe desséchée rapidement) très vantée dans certains districts d'Allemagne, et qu'on emploie en la mêlant à la glycérine ; la poudre de Schmith et Wolffberg (mélange de poudre vaccinale et de dextrine); les mélanges avec de la glycérine salicylée (Pissin) ou lliymolée, la glycérine et le sulfate de soude (Skenk). (lomme tous ces procédés affaiblissent plus ou moins la puissance du vaccin, il faut pour multiplier les voies d'absorption, employer les scarificalions.
Sérothérapie vaccinale. — L'idée d'appliquer au traitement de la variole, le sérum d'animaux ayant subi l'inoculation vaccinale, a été mise en pratique par Landmann (i89r)) et Mac Elliot (1895), mais avec de trop faibles doses poiuobtenir un résultat positif. MM. Béclère, Chambon et Ménard, après s'être assurés que le sérum de génisse, injecté à hautes doses sous la peau de l'homme, ne donne pas d'accidents toxiques et que le sérum de génisse vaccinée confère l'immunité à l'égard de la vaccine, ont injecté ce sérum à des varioleux; ils ont reconnu que ces injections, poiu- être efficaces, doivent être faites le plus près ])0ssible du début de la variole, et que la dose doit correspondre à 1/50"^ du poids du sujcl .
Le résultat de ces injections a été encourageant; mais, comme les autcuu's n'ont traité que 17 varioleux, on ne peut encore avoir sur ce traitement des convictions fermes.
CUAPITHi: VII SUETTE MILIAIRE
Historique. — La suelle est une maladi<; endémo-épidémique, caractérisée par des sueurs abondantes, un érytlième polymorphe avec miliaire et des accidents nerveiix paroxystiques.
il existe dans l'histoire médicale deux grandes formes épidémiques de suette, (jui se sont succédé en lîurope, cpi'on a voulu séjiai-er au point de vue nosologi(|ue, mais que certains auteurs considèrent comme deux formes d'une même maladie, modifiée dans le cours des siècles et sous l'influence des climats et des races(').
(') Colin arlmcl, contrairement à Ilccker et Anglada, que le niorbus cardianis, qui, d'après Litir(î, fut, oljscrvé du ur sièrle avant J.-C. au u" siècle de l'ère clirèlienne, est, la suetle miliaire; la dc^cripUon qu'en donne LiUré (aftaiblissenienl exlrèuic, iiclilesst^ du pouls, oppression inlolérablc, syncopes, (rans])ii'alion proluse) et ce fait qu'elle alLcignait surLoul, les jeunes gens vigoureux, rapprochent en effet beaucoup celte maladie de la suette (Colin).
SUETTE MILIAIRE
II régna (Ml Angleterre, aux xv^ et xyi"^ siècles une maladie désignée sous le nom (le ppsiis brltannka, sudor anglicus, pestis ephemem, dont les épidémies très meurtrières et à extension Irès rapide, cessèrent subitement en 1551, pour ne plus reparaître; la qualrième épidémie atteignit l'Europe du Nord, TiVlleniagne, TAutriche, la Suisse, mais respecta la France : on vit à Augsbourg, dans le court espace de 8 jours, 15 000 atteintes et 800 décès. M. Colin admet (jue cette maladie est la même que la suclle française, qui apparut en Picardie en 1718. Au xviii" siècle, la maladie occupa quatre groupes régionaux distincts : le groupe Xonl (Picardie, Normandie, Ile-de-France, Orléanais), le groupe Est (Alsace, Franche-Comté, Savoie), le groupe Central (Auvergne), le groupe Méridional (Languedoc). Au xix'= siècle, elle a pris une extension considérable: elle a marché du nord à l est (Thoinot) ; elle s'est largement étendue dans le bassin de la Garonne (Parrot), de la Charente, de la Loire('); parmi les épidémies les plus importantes et les mieux étudiées, il faut signaler celle de l'Oise (1821) dont l'histoire rapportée par Rayer sert de base à nos connaissances actuelles (Thoinot), celle de Poitiers (18i5) dont Gaillard, Oriliard et Grisolle ont conté l'histoire, enfin celle de la ^"ienne et de la Haute-Vienne (1887) rapportée par BrouardeK Thoinol, Honlang, Parmentier (commission d'étude) et Chédevergne, .lablonski, Thiaudière et Litardière.
A l'épotpie actuelle, en l'absence d'épidémie, on doit cependant considérer comme étant en état d'endémie sueltique, la Picardie, le Poitou, le Languedoc, le Var: « c'est une affection en progrès, plus méconnue qu'absente » (Thoinot),
Étiologie. — L'étiologie de la sueite est des plus incertaines. Elle atteint indislinclcment Ions les âges : de nombreux nourrissons ont été malades dans l'épidémie de 1887: les vieillards ne sont j)as réfractaires ; \e sexe aussi n'a aucune importance, bien (|iie (•(M'hiiiies ('pidémics aient sévi jilus pai'ticulièreinent ciiez les femmes.
Par contre, on a dit que la conslilulion vigoureuse expose particulièrement les adultes (Parrot). Toutefois la maladie sévissant surtout dans les campagnes, les paysans mal logés et occupant des halutalions humides et sales, insuflisammenl aérées, sont les victimes ordinaires de l'épidémie; mais, comme le fait remarcpier M. Colin, quand la sueile alleint les villes, les classes aisées ne présentent pas d'immunité.
On a fait jouer un grand lùle à l'humidité, au voisinage des marais, des cananx, aux inondalions, au cuiage des rivières, même au brouillard; on a invo(pu'' aussi l'inflnence des pnl réfactions de matières organiques, du voisinage des fumiers, l'encombrement des habitations, etc.; mais ce sont là des conditions banales communes à tontes les populations rurales et qui font (h'-faut dans beaucoup de pays infectés par la suette. On peut en dire autant de la conslitnlion géologique du sol, des mœurs des habitants, de leur race, de leurs condilions hygiénicpies. En somme, au point de vue étiologique, la sueile est indépendante des conditions ethnologi([ues et climatériques.
\.'ii\(irulalion a ('•!(• leiilée >ians sueeèx par Legrand de Mello, Dubun de Peyrelongue el, Moreau, DuiVaisse, Borgi, Mazuel, avec le liquide des vésicules. Par'rot ccpcndaid l'éussit à déterminer sui' lui-même une éruption toule locale,
(') IOm l'i'.'incc (f'.dLiN), il r-xislo ricliiollemenl deux /onos <'|(id(''miqiiPS, l'iino fin ruii'd sN'Icnd.iiil df In Miinrlu- an .Inr.i, r.iMtiT, du ccnli'o nu sud (AlliiM', Poiloii, Aiido, Dordoyiic, II('Taiill).
ILOUIS OUINOlfi
FIÈVRES ÉRUPTIVES
vésiculeuse, mais sans caractéristique nette ; ce résultat unique est contestable, et l'inoculabilité est au moins douteuse.
Que penser de la contagion'''! Parrot, Orillard, Gaillard la repoussent, Grisolle la considère comme douteuse et quelques faits ont semblé leur donner raison ; on voit, par exemple, une nouiTice malade ne pas infecter son enfant; un seul époux est atteint dans un ménage, un seul enfant dans une famille (pii occupe la même chambre; on voit un individu qui a pénétré pendant quelques heures dans un foyer épidémique s y contagionner et subir la maladie à son retour dans sa localité sans infecter personne autour de lui; et Jaccoud a pu dire que la suette n'est pas plus contagieuse que la malaria.
Cependant la contagion était admise par Foucart, Rayer, par Loreau (1845) cl. dans l'épidémie de 1887, MM. Honlang, Parmentier, Thoinot, l'ont constatée de façon indéniable: par exemple, un médecin est conlagionné par le premier malade qu'il ail à soigner; un foyer épidémique se développe autour d'uu malade unicjue cpii a contracté sa maladie dans une autre région assez éloignée. MM. Brouardel et Thoinot soutiennent même que la contagion es! très puissante: ils invocjuent en elfel la rapidité avec laquelle un individu peut êlre atleint en pénétrant dans un milieu épidémique; ils s'appuient sur le nombre \ miment colossal des cas cpii se développent en quelques heures dans une même, localité cl i|ni l;iil penser (|ue le germe est transportable par l'air; il semble, cependant, (pic le développement si rapide des épidémies s'explique beaucoup mieux par l inlluence d'une cause quelle qu'elle soit, agissant à la fois sur toute une population. Nous admettrons donc que si la contagion existe, elle est limitée. Son mode de transport, ses portes d'entrée nous sont inconnus.
Épidémiologie. — Une grande obscurité entoure l'origine des épidémies de suette. Elles peuvent apparaître ;i toute épo((ue de l'année, plus intenses cependant pendant la saison chaude. Toute é|)i(lémie est précédée de cas sporadi({ues plus ou moins nombreux, souvent séparés par de longs intervalles, ce qui revient à dire que l'épidémie naît toujours d'un foyer endémique permanent, mais dont Texistence est souvent méconnue; la suette fait alors irruption dans les contrées voisines où elle étail encore inconnue, « et s'y crée parfois de nouveaux foyers qui joueront à leur tour un rôle dans les nouvelles épidémies » (Thoinot), en sorte que toutes les épidémies seraient reliées les unes aux autres par une chaîne plus ou moins continue de cas isolés.
Ordinairement, quand l'épidémie apparaît dans une localité où elle était inconnue, elle se développe avec une rapidité inouïe; c'est par centaines que se comptent les cas simultanés dans un centre important ; en une semaine, elle atteint son acmé, puis elle décroît très rapidement ; cette rapidité d'expansion est indépendante de l'importance du centre frappé, que ce soit une ville ou un village. Mais lA s'arrêtent les caractères communs aux différentes épidémies; tandis que, à certaines époques, le foyer reste limité à une région bien déterminée et sans aucune tendance à l'envahissement, dans d'autres cas, au contraire, elle atteint un territoire considérable: en 1849, elle couvrait le quart de la France (Colin). Son extension échappe d'ailleurs à toute règle; elleest indépendante (sauf quelques exceptions) de la direction des vents. On voit combien, par sa puissance de diffusion, cette maladie difï'ère des fièvres éruptives; elle se rapproche beaucoup, au contraire, par son évolution, toutes proportions d'expansion et de mobilité gardées, de la grippe épidémique.
SUETTE MILIAIRE
En beaucoup de circonstances, la suette a été précédée de petites épidémies de fièvres éruptives (épidémie de Coulommiers, 18-i1, rapportée par Barthez, Landouzy et Guéneau de Mussy), de rougeole (Ardouin, Orillard, Jolly), plus rarement de scarlatine. MM. Thoinot et Hontang ont relevé la coexistence de la suette et de la rougeole dans 11 épidémies. L'interprétation de ces faits est difficile. S'agit-il de véritables coïncidences ou simplement de formes anomales de la suette? Dans l'épidémie de J887, où les médecins de Poitiers, MM. Chédevergne, Jablonski, Thiaudière, Litardière, affirmaient l'existence de la rougeole, la commission officielle n'a reconnu qu'une forme spéciale de suette à laquelle on a donné le nom de suette rubéolique.
Nature. — La suette est une maladie infectieuse, elle en a les débuts, le retentissement général, la contagiosité, la marche'épidémique. Les recherches bactériologiques ont été ébauchées en 1887 par 'MM. Roux et Chantemesse, à une é])oque où l'épidémie était en pleine décroissance; l'examen du sang sur lamelles n'a donné de résultats qu'une fois. L'inoculation à ditTérents animaux est restée vaine.
Sa coïncidence avec le choléra, observée en France, particulièrement en Picardie (Bucquoy I8r)2, 1849) et dans un assez grand nombre de communes, avait conduit à rechercher un rapprochement avec cette pandémie (choléra cutané); mais les deux maladies n'ont coexisté qu'en France, et leurs modes d'extension, de transport, sont trop dillerents pour qu'il soit utile de discuter cette conception. Rappelons que Rayer rapportait la suette à l'existence d'une gastro-entérite.
Plus récemment, on a soutenu avec plus de vraisemblance l'origine tellurique du virus de la suette (Bouchard, Parrot, Jaccoud). Ce dernier auteur s'est eirorcé de démontrer son étroite affinité avec la malaria, parce qu'on l'observe dans les pays où règne l'infection paludi(jue, parce qu'elle alterne quelquefois avec les fièvres palustres, parce qu'enfin, elle présente uii caractère rémittent ou intermittent. Mais combien sont plus grandes les dissemblances! La suette pénètre dans les régions où rimj)aludisme es! inconnu, où la constitution calcaire et la sécheresse du sol éloignent toute possibilité d'influence marécageuse (Parrot, Gaillard, Colin). .Jamais l'impaludisme ne procède par poussées subites et violentes comme la suette; enfin, le sulfate de (piinine a peu d'action sur cette dernière, (les raisons sont suffisantes pour admettre que la suette est une maladie bien spécifique qui n'a aucun rapport avec les autres infections ou intoxications connues.
Incubation. - L'incubation de la suette varie dans des limites très restreinics : elle peut être de !2 à .1 jours; elle n'est jamais inférieure à 24 heures (Brouardel, Thoinot), mais son maximum nous est inconnu.
Anatomie pathologique. — Les lésions de la suette sont fort mal connues : .'uu iine ('■Inde liistologicpie n'a été faite et les renseignements macroscopi(pies (|ui datent de la première moitié de ce siècle sont très insuffisants. Très rapidement, dans les ou 4 heures (|ui suivent la mort, le cadavre se couvre de lividités, de sugillalions ecchymotiques, la bouche et le nez donnent écoulement à du sang spumeux: en (pielques heures, la putréfaction commence et le cadavre rcpan<l une odeur insupportable, signalée dans toutes les épidémies.
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FIÈVRES ÉRUPTIVES
Les lésions décrites sont bien banales. Dans le tube digesLil", qui avait adiré l'attention de Rayer, Foucart, on trouve des plaques de vascularisation, do pigmentation, de la congestion des plaques de Peyer, de la psorentérie. Le foie, la rate, les reins sont augmentés de volume et congestionnés, la rate est diilluente. La congestion signalée dans les poumons n'a rien de spécial et est purement agonique. On en peut dire autant de la congestion générale des méninges et du tissu nerveux (Allioni, Parrot, Rayer); il s'agit là d'un phénomène secondaire, résultant de la suffocation.
Le sang, pendant la maladie, est rose clair (Parrot) et son coagulum a l'aspect de la gelée de groseilles, sans couenne inilammatoire. Examiné au triple point de vue de la coagulation, du nombre des globules et de la chromométrie, le sang se présente sous deux types. Dans le premier, il y a diminution du nombre des hématies, sans altération notable de leur aspect et de leur richesse en hémoglobine; c'est le type des pyrexies (Hayem). Le second, qui répond au type plil('(/)iuis:i(/ue (2'' variété de Hayem), s'observe dans les cas où il existe des < om|)li( ations inflammatoires : il est caractérisé par la formation d'un réticulum fibrineux à grosses fibrilles rayonnant autour d'amas hématoblastiques avec formation de grumeaux ou plar/iœs phleynuts'Kjiœs de Hayem. (Parmentier.)
Malgré les pertes considérables de liquide que subit l'organisme, le sang ne paraît pas épaissi, car le nombre des globules n'augmente pas.
Pendant la convalescence, on constate les caractères d'une anémie moyenne (.")X()t((M)(l globules rouges) et une légère diminution de l'hémoglobine.
Symptômes. — Nous décrirons dans la suette trois périodes : dé/jut ou invasion, l'ritjilion, convalescence :
1" Invasion. — Le d(''l)Ml est pj'oiji'CKsif arec j/rot/ronic^^, OU rapide, ou subit.
(o) Prodromes. — Ils sont la règle dans certaines épidémies (Foucart, Teilhol): ils nunujucnl le plus souvent dans d'autres (épidémie de 1887), ou bien sont assez peu manpiés pour passer inaperçus; leur durée peut varier l)eaucoup (de I à 4 jours). Ils n'ont rien de caractéristique, le malade éprouve un malaise général, une faiblesse croissante et en apparence inexplicable; il esl courbai uré. soufTre dans tous les muscles; mais ces sensations douloureuses prédominent dans les genoux et les poignets qu'il meut difficilement; puis des frissonnements répétés apparaissent, surtout le soir; il s'y joint souvent de l'embai-ras gastri(|ue. un état saljuri'al, des nausées, bien que l'appétit soil quehjuefois conservé.
Rarement des accidi nls nei veux apparaissent dès le début, sous forme de crampes plus ou moins douloureuses dans les muscles des mollets; elles sont généi-alement passagères: cependant une femme qu'a observée M. Thoinol eut pendant plusieurs heures une main invinciblement contracturée en flexion (tétanie).
Mais les prodromes font souvent défaut, et le malade tombe d'emblée dans la période d'iiivasion. Les phénomènes caractéristiques de cette période sont : la fiidilesse extrême, les sueurs, la fièvre et les accidents nerveux paroxystiques.
{Ij) Invasion r,vpide. — Elle se manifeste dans l'après-midi ou vers le soir par un malaise progressif qui oblige le malade au repos; les jambes fléchissent, de petits frissonnements courts avec une légère transpiration se succèdent; le
SLETTE MILIAIRE.
malade, de plus en plus soulïVant, se couche, et dans la nuit apparaît le premier accès sudoral.
{(•) L'invasion brusque se montre surtout au début des épidémies; après une journée sans malaise sérieux, le malade s? réveille tout à coup dans la premièie moitié de la nuit, en proie à un:^ soulVrance étrange, une anxiété et une agitation vives, des frissons répétés, une transpiration très abondante: il souffre de la tète: mais ce qui augmente son inquiétude et son agitation, c esl une sensalion d'étouffement, de contriclion épigastrique à laquelle se joigneni des palpitations violentes. En môme temps, les sueurs augmentent, elles coulent à profusion; ce syndrome dure une heure ou plus, puis peu à peu le malaise s'atténue et le calme revient, en même temps que diminue la transpiration.
Tel est le premier accès; rarement sa violence égale celle des accès qui surviendront dans les nuits suivantes. Une des caractéristiques de cette maladie c'est, en effet, le calme relatif du jour, et l'agitation violente, les accidents redoutables de la nuil.
11 y a donc dans la suette, à celte période, ties éléments permanents et des symptômes épisodiques ou paroxystiques constitués par les sueurs et les troubles nerveux.
Sxein's. — Les sueurs sont pcfuiaiientcs. mais moins prol'uses le joiu'. moins abondantes aussi au début; elles sont souvent en rapport avec l'intensité des li'oubles nerveux, mais n'ont pas de relations avec rint(>nsité de l éruplion: pendant le ])ar()\ysnie nocturne, elles conleiil eu telle abondance (pielles peuvent impi'éguer et traverser le matelas et ré[)andre l liumidité autour du malade: (piand on soulève les drajjs, il s'en élève une buée épaisse; leur abondance, favorisée par la façon dont se couvreni les malades dans la crainte du relVoidissement, préseule tous les degrés; elles ré])andent une odeur fade, (pii (le\ ienl dans les logements malpropres de certaines campagnes, d une extrême l'élidilé el (pi'oii a comparée à celle de la paille pourrie (Rayer, Guéneau de Mussyj, à celle des cadavres en putr('"rartion, mais qui n'a d'ailleurs rien de spécifi([ue (Foucart, (irisolle, Parmenti(M-) el disparaît avec des soins suffisants de propreté. La sueur est à peine acide ((juéneau de Mussy). La poussée sudoralc est le plus souvent précédée de (Vissons ; (piand elle diminue, elle laisse une sensalion d(? bien-être.
l'Iirnoijii'noi iicri'ci/.r. — Ces accidents (ml \ivemenl IVappé les observateurs par leui- violence, qui ne se rencontre à nu pareil degré dans aucune aulie affection et donneni à la maladie un cachet spécial (Thoinot). Avant ou pendaiil l'accès de transj)iration, le malade est pi'is d'étouffemenis avec une bi-usquerie el une intensité telles qu'il croit succomber; c'est une sensalion de consiriclion, de barre à l'épigasti'e et au niveau de rappendice Nipîioïde, (pieUpielois aussi de ( oiistriction pharyngienne; celle-ci se prolonge (piehpiefois (mi arrière entre les deux épaules; plus rarement elle semble porter sur tout le tronc Les palpita- /'o/(.s, (pii accompagneiil loujours l'oppression, dominent (|uel(piel'ois la scène: le cœur bal roilemeni, soulè\e la paroi coslale et le creux épigasti'icpie. PeudanI ce lem|)s, le malade, très agité, anxieux, suffocanl, l'cdoute la mort qu'il croit |iro< liaine. Le pai'oxysme ainsi constitué dure de cjuchpies minul(>s à Irois quarts d'heui-e, enli'ccoupé par des temps de i-epos relatifs. Dans la forme légère, le malade iré[)r(^uve (pi nne sensation de l.)arre a\ec un peu de gêne res-
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FIÈVRES ÉRUPTIVES
piraloii'c, mais ces malaises se calment d'eux-mêmes et laissent rei)oser le malade (Parmentier).
Quand l'accès est calmé, malgré le bien-être qui survient alors, l'agilatioii persiste. La céphalée, la crainte d'un nouvel accès, rinimidilé qui enveloppe le malade produisent l'insomnie; les cauchemars sont fréquents; quelquefois l'abondance de la transpiration et la violence de l'accès laissent une véritable stupeur.
Ce ne sont pas les seuls phénomènes nei'vexix; le ilrlire survient la nuit du ,7' ou i" jour, tantôt doux, tranquille et monotone, tantôt bruyant, mêlé de cris, ;i dominante professionnelle, rarement furieux. Rayer l'attribuait en partie à la déperdition de liquide par sudation [dclirium a depletione).
La céphalée est très intense dans certaines épidémies, elle est gravative, accablante, continue, occupant surtout la région sus-orbitaire et le vertex, contribuant à priver le malade de tout sommeil. Les crampes douloureuses des membres inférieurs et des mains (tétanie), les soubresauts des tendons, complètent la série des troubles nerveux.
Pendant le jour, tout se calme, le malade, alTaibli, cherche à dormir; la face est congestionnée, les conjonctives sont un peu rouges, la peau est brûlante.
La langue reste humide mais saburrale, la soif n'a pas l'intensité que semble <-()niporter la I raiispii'aiion excessive: l'appétit est nul : les vomissements alimentaires et Ijilieux du début ne se l'épètent pas, exception faite des cas où le malade essaye de s'alimenter; le ventre est souple, malgré une constipation qui se manifeste dès le début, (pii reste opiniAIre pendant A ou 5 jours et Unit par céder aux purgatifs énergi(pies; les garde-robes, spontanées ou non, ressemi)leiit à du goudron ou de la poix (épidémie de 1887) et répandent une • Kiciir iiifcclc. On a signal('' des iiéniorragies inleslinales, mais elles sont peu abondantes.
luui-ine est rare: elle tombe, dès le premier jour (pii suit l'accès de transpiration, à 800, 700 grammes et, à mesure (|ue la sueur augmente, à r)00, iOO et nujins; elle est rouge et dense, cl ne contient jamais d'albumine; l'urée tombe, en même temps (pw la (pianlilé d urine, à 5 grammes, 4 granunes par jour (Parmentier).
Les voies respiratoires ii-slcnl l'cmarquablcment indemnes; la toux sèche, férine, (pi on observe dans quelques épidémies (1887), n'a pas cependant l'intensité de la toux morbilleuse : même au plus fort des accès d'oppression, on ne constate aucun signe stélhoscopique : les épistaxis sont aussi très fréquentes.
Du pouls, rien d inlércssanl à signaler; dans la forme intense qui nous sert de type, il est plein, régulier, variant de iH) à 100 dans l'inlci'valle des paroxysmes; mais au bout de (piehjues jours il s'affaiblit, traduisant ainsi l'affaiblissemenl du cœur surmené et altéré par l'épaississement du sang et l'excès de fonctionnement, l'alaxie des paroxysmes (Jaccoud). La température du jour ne dépasse guère 50", 5 dans les cas sérieux; le soir et la nuit elle s'élève au-dessus de 40"; Ardouin, à Oléron, a observé les chitTres de il, 42" et plus, à la période la plus grave.
La période d'invasion dure de 7) à 4 jours, rarement ti el 7 jours (1887). Dans des épidémies plus anciennes, elle s'est prolongée dans certains cas plus ûv 15 jours (Foucart). Chaque paroxysme nocturne augmente l'atraiblisscment el et aggrave l'état du malade; les accidents nerveux s'exagèrent jusqu'à l'apparition de l'éruption.
SUETTE MILIAIKE.
2" Éruption. — Elle se manifeste le plus souvent le 5' ou le 4' jour, dans la soirée, en même temps qu'une exacerbation fébrile et un redoublement des phénomènes nerveux (agitation, étouft'ements, barre épigastrique) précédée et annoncée par des sensations cutanées nouvelles; le plus souvent c'est un picotement d'abord localisé au dos, aux membres, puis généralisé, dont l'intensité augmente et provoque une vive démangeaison; les malades le comparent à un fourmillement, quchjuefois à un engourdissement général, ou encore à la brûlure de l'ortie.
L'éruption est bien visible le lendemain, et déjà le malade se sent soulagé. Barlhez, Landouzy, Guéneau de Mussy avaient signalé cet apaisement qui suil la première poussée éruptive : les sueurs très abondantes, pendant qu'elle s'opère, diminuent comme la fièvre et les phénomènes nerveux, le pouls se modère. Le malade a les yeux brillants, les paupières rouges et gonflées.
L'éruption envahit d'abord le cou, le dos et la partie antérieure du thorax, puis les membres supérieurs du côté de la flexion, surtout au niveau du poignet {Ijracelel rniliaire)^ enfin ou 3 jours après son début, les pieds et les mains; la paume de la main et la plante des pieds sont généralement respectées. La face, indemne dans certaines épidémies, était au contraire, en 1887, le siège de manifestations très intenses; elle présente alors sur les joues deux placards rouges, réunis au niveau de la base du nez par une bande de même couleur (Hontang): le maximum de l'éruption occupe le plus souvent le tronc, les fesses et les avant-bras (poignets cl mains). Contrairement à l'opinion de M. Jaccoud qui ne voit dans l'éruption qu'un effet de la sudation excessive, une éruption intense peut accompagner une sudation moyenne.
Les manifestations /nuçi/eî^.ses sont variables : tantôt le voile du palais reste pâle; tantôt il est pi<pielé de rouge dans les pi'emiers jours de l'éruption, ou bien il est uniformément coloré comme dans la scarlatine (Thoinot).
II faut distinguer dans l'éruption deux éléments : Vcxanffi('me et la niilifiirc. ]^'('xnnllièin(i est souvent le j)remier en date et le plus étendu; peu étudié ou considéré comme accessoire jusqu'alors, il a ])ris une très grande importance dans l'épidémie de 1887. Il est remarquables par sa variabilité dans une même épidémie d'un malade à l'autre, par sa pnli/iHorpliif f;i(r un nièriic si/Jet^ suivant le siège et suivant le jour de la maladie; c'est ainsi (pi il ])(Mit revêtir uniquemeni ou successivement l'aspect rnorbiUi/'ontic, ^^riirlnlini/omie, hémorragique ou jiurjnir'ujuc \ le premier type, formé de taches ronges irrégulières, de dinu-iisions variables, laissant entre elles des intervalles de peau saine, surtout sur le lionc, prédomine aux extrémités. Cet aspect ne persiste pas toujours; les platpies rouges se rejoignent et se confondent de façon à prendre le type scarlalinifornKs sur le haut de la poitrine, le cou, le dos. Quand cette fusion des <'léments s'est faite rapidement, le type scarlaliniforme est réalisé d'emblée; maison voit fré(iuenimenl l'éruption, morbilliforme aux jambes et scarlaliniforme sur le tronc; souvent aussi, après la poussée des vésicules, apparaissent des taches piirpiiricpies (pii se disposent en cercle autour d'elles, ou forment un piqueté irrégulier sur la surface scarlatineiise. C'est dire qu'il faut examiner successivement toutes les régions du corps pour déterminer le type éruptif.
La milUiirr est représentée essentiellement par une papule très petite d'abord, qui soulève la siu-face cutanée connu(> un petit point acuminé, et se transforme rapidement en vésicule; la vésicule elle-même a des dimensions variables, tantôt simple soulèvement épidermique que l'on sent |)lutôt tpi'on ne le voit à l'œil nu
ILOUIS GUINON ]
(Thoinot), tanlôl vésicule bien saillante et visible (|ui se réunit à d'autres pour prendre l'aspect de bulles grosses comme des grains de chènevis {iniliaire Imllcuse)-, ce dernier type se réalise surtout au poignet. Sur la face, elles forment quelquefois des groupes qui simulent l'herpès en formation. En quelques points, les A'ésicules reposent sur une peau de couleur normale (miUaire blanche); au contraire, la miliaire reposant sur une zone rouge, constitue la miliaire rouye.
La durée d'une vésicule est de 4 jours en moyenne : en 24 heures, elle est généralement complète, puis elle peut se réunir à d'autres ; vers le 5" jour elle devient opaque, son contenu se trouble, puis s'évacue et elle se dessèche (4« jour environ); parfois la vésicule se dessèche sans se troubler.
La miliaire est plus abondante aux régions où elle débute; elle a à peu près le même siège que l'exanthème. Les combinaisons des 2 éléments sont des plus variées : dans certaineïi épidémies (1887), la miliaire est secondaire, et suit l'exanthème, ce dernier prenant hî plus d'importance.
L'éruption, dans son ensemble, est quelquefois complète en 2i heures; mais elle procède presque toujours par |)()ussées ; après la première survient une période de calme; mais la nuit suivante ou après un plus long intervalle, les sueurs, la fièvre, la dyspnée reparaissent, et une nouvelle poussée sudorale et éruplive se manifeste; cela se renouvelles deux ou trois fois au maximum; il s agit bien là d une seule éruption (;n plusieurs temps, et non de rechutes. Après chaque poussée, le nombre des vésicules augmente et, si la dernière est un peu tardive, les légunuMils présentent Ions les types et loules les périodes de l'éruption. Cependanl. dans la règle, l'exanthème a conq)lètenient disj)aru au bout de ()à9jouis. ne laissant (pie de légères taches purpuri({ues (pii se décolorent elles-nièiues plus Iciil cnicul .
Dunuil ( ('Ile |)(''ri()de. l'élal du iiialade resie toujours moins pénible pendant le jour; la Iranspiialion est modérée, la peau est inoile, la céphalalgie, l'oppres sion soni niodére-es cl disccuilinues.
Le pmih (\\\[ pendant les paroxysmes était vibrant, plein et dépassait 100 à 120, londje à la normale ou plus bas, à 55 (Thoinot); il est large, amplci all'aibli (pumd la diaphorèse est excessive, et toujours régulier; aussi les accidents cardiaques semblenl-ils beaucoup plui(M reifei de troubles bulbaires que le résidtal d'une myocardile, comme M. Jaccoud l'admet pour les cas mortels avec sulfocalion. Pendant la nuit, la lièvre reparaît un peu, l'agitation, qui s'allénne i|ii:ni(l les poussées son! lei iniiiées, |)roduit cependant encore l'insomnie.
L'appétit est nul et la soif rest(î dans des limites modérées; la langue, quelquefois desquamée, reste couverte, comme les gencives, d'un enduit épais; la constipation est opiniâtre, les selles peuvent manquer pendant 3, G, 8 jours; ce trouble semble lié au dessèchement du tube digestif ; les ,^«yv/f;-î"o6es, infectes et couleur goudron, deviennent parfois véritablement liéniorrn(jiqitc>i sans compromettre la vie du malade (Parmentier).
'L'urine a les caractères déjà iiuli(pu''S à la période d'invasion; sou acidité cause une dysurie, une cuisson très pénible de tout le canal; l'urée tombe à 5 grammes en 24 heures; l'albuminurie ne se voit jamais.
La toux du début continue pendant la période d'éruption, quelques râles sibilants se font entendre dans la poitrine. L'rjiistaxis apparaît encore à celte i)é-
SUETTE MILIAIRE
riode, et la tendance hémorragique peut se manifester, mais sans revêtir aucun caractère de malignité, par les hémoptysies et par l'apparition des règles qui sont avancées, plus abondantes et prolongées.
La température, rémittente ou irrégulière, dépasse rarement .38", r)8'',o, dans les cas bénins et moyens; sa rémission matinale est toujours importante; dans les cas graves, mais non mortels, elle ne dépasse pas 59'',5; dans les cas morlels, elle atteint 41, 't2 et même 45" aux approches de la mort. On manque cependant de renseignements précis sur la courbe exacte de la température.
Desquamation. — La des([uamation elle-même se manifeste . déjà dès le cinquième jour, par conséquent à une époque où il peut encore survenir de nouvelles poussées éruptives. Les deux périodes s'entremêlent donc et on voit la face entrer en desquamation alors que l'éruption du tronc est encore très colorée.
Elle se présente sous trois formes : desquamation fur/'u racée; desquamation en collerettes, qui se développe sur les anciennes vésicules desséchées dont l'épiderme tombe en laissant un anneau épidermique soulevé: c'est la forme la plus précoce; enfin desquamation à ku-rjes lambeaux ou scarlatini forme, qui se montre aux doigts et à la paume des mains.
Elle débute sur les diverses régions dans l'ordre où l'éruption les a envahies: elle marche lentement, dure très longtemps, au point qu'on peut en voir des Il aces aux avant-bras, au bout de 7) ou i semaines. La langue desquame quelquefois, les papilles sont saillantes et le malade a une sensation de grain de s;d)lc dans la bouche.
A mesure que l'éruption s'elfacc, tous les malaises disi)araissent; la lrans|)iration cesse, rap|)étit renaît el souvent les malades demandent à manger trop tôt, car les indigestions sont fréquentes à cette période (Parmentier). Cependant la constipation persiste encore quehpic temps; le sommeil devient régulier, el dans les cas moyens, si de nouvelles iioussées ne surviennent pas, le malade peut se lever vers le H'' ou lO"^ jour.
.Mais le véritable signe de la guérison, c Cst la jKjh/nric: ce symplônu' apparaît brusquement ou progressivement. ( jénéralemenl vers le 7^' jour (épidémie (le 1SS7), l'urine, dont la (piantil('" était tombée à ."0(1 ou iOO grammes, comnien(-e à augmenter insensiblement juscprau el 10' jour; l'urée à ce moment ne dé|)asse pas G à 7 grammes par joui'. A partir du 10' , l.V, 14' jour, au moment oii les sueurs ont entièrement disparu, l'urine devient d'un seul coup très aliondanle et passe, par exemple, de I liire à 2 ou litres : ou l)ien elle moule progressivement juscpi'au ehilfre normal (|u'elle dé[)asse: l'urine est pAle sans aucun sédiment; l urc-e suit une eoin'be parallèle à celle de l'urine, elle monte lM us(|uement ou lenlement à Ki, 18, "iO granunes [)ar jour. Telle esl la cri-'<e ariiKtire de la suelle (Pai'ment ici').
.")" Convalescence. — Peu de maladies donnent lieu à une convalescence plus longue, plus |)énible, |)lus incertaine; « il semble (pH> le malade ne parviendra jamais à recouvrer la santé », et cela est vrai non seulement des Cormes graves, mais aussi de ces attaques seulement ébauchées, ([ui n'ont tenu le malade que pendant ou G jours au lit; certains malades ne peuvent reprendre les travaux de la campagne et avec beaucoup de ménagements qu'après G semaines de convalescence (épidémie de IS87).
ILOVIS GUmOPf ]
FIÈVRES ÉRUPTIVES
Le conAalescent est pâle et anémique, il a peine à se tenir sur les jambes; il sent des douleurs continues dans les mollets, les cuisses, les genoux; il marche lentement, car les efforts le mettent hors d'haleine et provoquent des sueurs abondantes ; souvent il a de l'œdème des pieds ; les muscles de la l'ace, la langue sont agités de tremblements fibrillaires ; il dort mal, l'appétit fait de nouveau défaut. On a signalé aussi une émotivité el une irascibilité exagérées; on a vu des femmes atteintes de mélancolie, d'accès maniaques, de crises douloureuses. rectales, de névralgies intercostales, d'arythmie cardiai/ue (1887).
On reconnaîl bien là les signes d'un trouble profond du système nerveux central, qu'on ne peut s'empêcher de rapprocher de ceux qui suivent la dengue el la grippe épidémique; ce sont bien les mêmes phénomènes d'affaiblissement, d'inertie fonctionnelle des tissus et des appareils, cette sorte de neurasthénie, (pii, chez les sujets prédisposés, peut rester permanente (épidémie de 1887).
Rechutes. — La rechute est caractérisée par une nouvelle poussée éruplive généralement limitée, survenant pendant la convalescence; presque toujours provoquée par une alimentation prématurée, elle guérit généralement en 5 jours, à moins qu'il n'y ait des poussées successives; c'est une nouvelle cause d'affail)lissement pour le malade.
Marche et formes. Durée. — I" La forme normale et moyenne de la suette correspond à la description précédente; elle dure de 15 à 20 jours.
2" Dans la forme bénigne, les sueurs sont d'abondance moyenne, les phénomènes nerveux se bornent à de légères palpitations et de l'insomnie; la conslij)alion existe, l'éruption est plus ou moins abondante; mais le malade soullic |)eu et il peut quitter le lit vers le 8'^ jour.
ô" La forme ambulatoire, plus simple encore, se borne à des transpirations abondantes suivies de faiblesse, sans malaise et sans fièvre : au bout de 1 ou ti jours d'invasion, l'éruption appaïaît, limitée et peu intense, et au 5"^ jour le malade revient à son état normal; parfois il n'a même pas interrompu son travail.
i" Forme maligne, (a). M/dit/ne pr'nnitive on foiidroi/ante. — Cette forme de suette tue avec une rapidité extraordinaire, 2 jours, 1 jour, 7^ heures (Plouvier, l^ari'ot): le malade est pris le soir de sueurs profuses qui ne cessent plus, la température uionlc immédiatement à iO" et j^lus; l'agitation, l'oppression et la constriclion extrêmes, aboutissent en (juelques heures an délire; et le malade succoml)e dans le coma ou dans une recrudescence de la suffocation.
(h) Maligne secondaire. — Après un début normal, précédé ou non de pi'odromes, l'état s'aggrave dans un deuxième ou troisième paroxysme, le délire et les cauchemars empêchent tout repos; le malade, en proie à des hallucinations, se débat; les contractures des jambes, des mains, les soubresauts des tendons, I hyperthermie indiquent l'imminence de la mort. Celle-ci vient en pleine transpiration, le plus souvent avant l'éruption ou pendant qu'elle apparaît, du 2'' au .')'■ jour. Elle résulte alors de l'accès paroxystique de suffocation, ou de l'intoxication profonde (hyperthermie, ataxo-adynamie, coma). Quelquefois la maladie a évolué normalement lorsque tout à coup, au milieu de la nuit, la suffocation apparaît et tue le malade en quelques minutes. La mort est plus rare après la première poussée éruptivc, elle est encore plus rare dans la convalescence.
SUETTE MILIAIRE
5" La FORME SANS ÉRUPTION, et inversement la miliaire sans sueurs, sont des Cormes rares et d'un faible intérêt clinique.
6'^ Forme rubéolique ou morbilleuse. — Cette forme a été décrite par la Commission d'études de 18H7 et particulièrement par M. Hontang; jusque-là on avait constaté dans de nombreuses épidémies de suette l'existence d'éruptions morbilleuses : presque toujours ce fait s'observait à la périphérie des foyers épi- (Jémiques, dans des pays qui avaient déjà subi une épidémie de rougeole ; on l'interprélail en admettant la coexistence de la suette et de la rougeole sur un même sujet. Mais par leur étiologie, leur évolution, leurs récidives, ces cas appartiennent évidemment à la suette.
Elle atteint surtout les enfants, qu'ils aient été ou non déjà affectés par la rougeole, et l'on voit par exemple, dans une même famille, les parents atteints (le suette ordinaire et les enfants, de suette morbilleuse ; elle est moins grave (|ne la suette vulgaire, la guérison est la règle.
Elle emprunte à la rougeole ses prodromes (larmoiement, injection des conjonctives, coryza, toux férinc) et son éruption; à la suette, la brièveté de ses [)rodromes (quebpies heures), les sueurs, la variété et la polymorphie de l'exanthème, la desquamation, l'absence de complications bronchiques et pulmonaires, les poussées éruptives successives. Le début en est rapide, mais sans grande violence: la température atteint dès le début de l'éruplion TjO" à W ; mais la peau est humide, les sueurs abondantes, les phénomènes nerveux sont peu accusés. Dans l'éruption, l'exanthème prend plus d'importance que la miliaire; il débute par le nez, les joues, le menton, ce qui le distinguerait d(> la rougeole qui apparaît en arrière des oreilles. Il est franchement morbilleux sur la face, le tronc; mais, dès les premières heures, on sent à la main et Ion distingue, à un examen attentif, une |)oussée de petits points saillants sur chaque tache; le second jour, la miliaire se développe en petites vésicules très Unes qui se généralisent ; mais le type morbilleux ne persiste pas et les macules se confondent pour former des plaques plus ou moins larges et scarlaliniformes ou hémorragiques.
La température oscille autour de 7>9". L'éi'uplion dure A et 5 jours : les poussées successives ne donnent pas lieu à des phénomènes nerveux graves cl l'enfant guérit le plus souveni sans aucune complication. Dans l'épidémici (le Ruelle observée par Jolly en IStil, ccilc l'orme fut cependant très morlelh; flS87). La maladie peut récidiver dans la même épid(''mie sous la même forme.
7" Suette des eemmes enceintes. — La suette n'atteint pas les femmes enceintes avec une égale gravité dans toutes les épidémies. Parfois la grossesse évolue normalement; plus souvent l'avortement a lieu sans modifier en rien la marche de la maladie ; l'avortement ou l'accouchement avant terme sont si fréquents que Parrot voyait dans la suette un véritable emménagogiie ; cependant (jaillard, Rayer n'ont pas observé cette action abortive. M. Thoinot a vu tantôt l'avortement suivi de mort, tantôt l'avortement simple, parfois l'accouchement à terme, parfois enfin la mort de la femme sans avortement ; sur 9 femmes enceintes, M. Parmenlier rai)porte 5 morts, 2 avortemcnts suivis de guérison, 2 guérisons sans avortement. Dans les cas mortels, le délire et les accidents nerveux se montrent de bonne heure ; l'éruplion ne produit aucune amélioration, le pouls reste élevé et un peu irrégulier, la
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FIÈVRES ÉRUPTIVES
malade perd connaissance le jonr ou le lendemain de l'éruplion, elle succombe dans le coma.
La suetle serait grave, pour quelques auteurs, chez les femmes en état de lactation; l'épidémie de 1887 n'a pas confirmé ce fait.
Complications. — Contrairement aux fièvres éruptives dont elle diffère déjà par tant de points, la suette n'a pas de complications proprement dites, elle ne semble pas avoir d'infections secondaires : la mort, nous l'avons dit, résulte surtout de l'exagération des phénomènes normaux.
L'angine intense, la congestion pulmonaire, la broncho-pneumonie sont les seuls accidents anormaux à signaler. Les délires permanents (mélancolie, manie aiguë) s'observent chez des sujets prédisposés. Les hémorragies nasale, bronchique et intestinale n"oirrent pas de gravité. Les métrorragies ont été fréquentes dans quelques épidémies, la suette avançant l'apparition des règles.
Coïncidences morbides. — De tout temps, on a insisté sur la coïncidence avec la suetle. soil des fièvres éruptives, rougeole, scarlatine (Barthez, Parrol, Orillard, Ardouin, Chédevergne), soit avec le choléra (lîonrgeois, Ménière, lioui'inann). 11 est difficile d'interpréler la totalité de ces laits; la création du type morbilh'ux (1887) suffit à explicpuM- une grande partie de ces formes complexes en apparence; cepciidani, il est certain qu'à coté des foyers de suette franche il a existé des foyers de rougeole non moins nette, comme à Poitiers et à Bourges en 1887.
Mais, si l'on en croit les desciiplions de IVL Chédevergne, il existerait une rougeole compliquée de mllintrc, dans laquelle, après une période d'invasion de 5 jours, caractérisée par du calarrlie, par des sueiu's modérées, sans étouffements, sans épislaxis, se monire une éru|)lion morbilleuse type; le 7'' ou 8'^ jour la miliaire apparaît, quelquefois assez al)ondante pour couvrir et cacher complètement la première ; la desquamation est presque toujours furfuracée. La guérison est fréquente; si la maladie tourne mal, la mort a lieu du .')'• au 10'' jour, en quelques heures dans le coma, et sans aucun des phénomènes nerveux ordinaires (constriction, suffocation, etc.). Cette forme atteint des enfants qui n'ont pas encore eu la rougeole, elle ne récidive pas, elle ne conlagionne pas les adultes.
Enfin, il existe une suette secondaire rare, qui vient compliquer une maladie provoquant elle-même des sueurs, rhumatisme articulaire aigu, pneumonie, pleurésie aiguë, congestion pulmonaii'e. La nuit, le malade est réveillé par l'accès de suffocation déjà décrit ; l'agitation et le malaise durent 2 à 3 heures ; le lendemain on reconnaît la miliaire, et la maladie semble reprendre son cours, mais la mort survient au milieu des phénomènes nerveux ordinaires la 2" ou ."' nui! (Chédevergne). il s'agit là évidemment de suette sporadique.
Diagnostic. — La suetle épidémique ne peut être confondue avec aucune autre maladie. Mais la prédominance du type morbilleux ou scarlalineux dans l'éruption peut troubler à un premier examen, comme on l'a vu dans l'épidémie de i887. En pareil cas cependant, on aura toujours des bases certaines de diagnostic dans la durée de l'incubation, la durée de l'invasion, les phénomènes prédominants à cette période, dans l'aspect soigneusement étudié de l'éruption, dans la nature des complications.
SUETTE MILIAIIŒ.
Pour la roiKjeole, la durée de rincubation (15 à li jours) est toujours supérieure à celle de la suette ; l'invasion est également plus longue (2 ou 3 jours au plus dans la suette). Le catarrhe, le coryza, sont plus accentués. L'éruplion dans la suette est toujours, dès le 2"^ jour, recouverte de petites saillies vésiculeuses. Les sueurs sont inconnues à ce degré dans la rougeole : enfin, les accidents nerveux, si intenses qu'ils soient dans la rougeole, n'ont j jamais le type bulbaire; ce sont des convulsions et du coma. Les manifestations ) broncho-pulmonaires sont presque inévitables dans la rougeole, elles font complètement défaut dans la suette. La desquamation, insignifiante dans la ! rougeole, ne peut passer inaperçue dans la suetle. Enlin la contagion de la rougeole à l'adulte est extrêmement rare ; la suette morbilleuse, au contraire, peut se transmettre ; mais chez l'adulte elle reprend son type franc.
Il est difficile de confondre la suette avec la scarlatine dont les phénomènes angineux sont trop différents.
Il est inutile de revenir sur la rouf/pole compliquée île siictlc dont M. Chédevergne a donné la description.
Les mdamina abondants qui accompagnent les infections n ont aucune analogie avec la miliaire épidémique.
J. Roux, Beau ont observé à Toulon, et sui- la Hotte française d(; la mer Noire en 185i, une forme de choléra sudoral dans laquelle la sueur, en énorme abondance, remplaçait les vomissements et la diarrhée; mais il existait aussi (Ui refroidissement des extrémités, de la langue, de l'affaiblissement extrême du pouls, de l'extinction de la voix; les malades avaient le faciès cholérique, des crampes; les urines étaient supprimées. Ce syndrome, rapproché des conditions étiologiques, suffira à établir le diagnostic (Collin).
Pronostic. — Il est impossible de poi ler un i)ronoslic de la suette et il J'aul s'en abstenir (Thoinol). Les épidémies ne sont nullement com'parables : alors (pie celles du xvn'' siècle tuaient à l'égal du <-lioléra, la mortalité dans les épidémies moderiu's a diminiu''; elle a varié de pour lOO à 1 pour 100, dans un même loyer elle varie rl'un village à l'autre.
Dans la règle, le pronostic est toujours plus grave an déiml qu'à la fin; c'est un caractère commun à toutes les grandes épidémies.
L'adulte est toujours plus gravement pris <pie l'enfant: en 1XS7, les enfants ont tous guéri. L'alcoolisme aggrave la maladie; la faiblesse, la débilité naturelle ou secondaire ;i une autre maladie n'ont aucune influence sur r(''volul ion la suetle; au contraire, les constitutions vigoureuses réagissent jilus violemment. La grossesse est une fâcheuse condition à cause des chances d'avorlement et d'hémorragie consécutive, mais nous avons vu que l'accouchement normal est possible.
Le pronostic est beaucoup plus incertain avant l'éruplion, la mort étant l'are quand celle-ci est apparu(> ; c'est là un phénomène assez pai'l iculier ; dans les lièvres éruptives en effet, le véritable danger commence avec l'éruption; dans (pielques formes malignes seulement, on voit la rougeole et la scarlatine tuer à la période d'invasion; ici, au contraire, le système nerveux, dont les inanifesiations cardio-pulmonaires constituent tout le dangei", est, comme soulagé, quand l'éruption est faite; d'autre pari, l'absence de complications explique la Iiénignité relative delà maladie dans son évolution ultérieure. Le pronostic est donc, d'autant meilleui- (pie la maladie est plus avancée. L'exagération des acci-
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FIÈVRES ÉRUPTIVES
dents nerveux, ragitation excessive, les contractures permcttenL de prévoir une terminaison fatale.
Traitement. — 1'^ Hygiène. — Dans les épidémies de suette, le médecin a toujours à lutter contre le préjugé qui porte l'entourage du malade à favoriser et augmenter la transpiration en le surchargeant de coiivertures et en chauffant sa chambre. Là, comme partout, il est nécessaire de modérer le symptôme excessif, il faut donner au malade de l'air frais, constamment renouvelé, le mettre dans une chambre spacieuse; le linge sera aussi fréquemment renouvelé que le nécessitera la transpiration; il est préférable encore de changer de lit matin et soir et de chambre en même temps, si la chose est possible.
Pour calmer la soif qui, on le sait, n'est pas excessive, on doit donner des boissons fraîches légèrement acidulées ou mieux encore la macération de quinquina. L'alimentation avec le lait et le bouillon est suffisante.
12" Traitement des symptômes. — L'embarras gastrique et .l'état saburral peuvent dans quelques cas exiger l'emploi du vomitif (méthode vomi-purgative de Foucarl), mais en général, on ne peut retirer du vomitif aucun avantage. Au contraire, la constipation exige une intervention dont les lavements et les purgatifs huileux feront les frais.
Contre la fièvre, il ne faut pas hésiter à employer les lotions froides quand elle est modérée, les bains lièdes et froids quand elle est intense; ce dernier mode de traitement a été employé avec succès dans l'épidémie d'Oléron; on jHnil en attendre des effets énergiques quand la fièvre s'accompagne de troubles nerveux permanents. Le sulfate de quinine à doses massives (1 à 2 grammes par jour) est utile pour modérer les paroxysmes et combatt re les intermittences. C-onlre les suffocations, la morphine seule ou associée à l'atropine est nécessaire. Enfin, il faut recourir à la méthode révulsive, sinapismes et bains sinapisés, quand on est menacé d'une rétrocession d'exanthème.
Pendant la convalescence, l'alimentation sera surveillée, tout écart de régime pouvant provoquer une rechute. Quand la faiblesse persiste, le sulfate de strychnine à hautes doses, les phosphates trouvent leur indication.
Prophylaxie. - La difîusibilité extrême de la suette, indépendamment de la contagiosité, qui, comme on l'a vu, est restreinte, rend difficiles et peu efficaces les mesures prophylactiques; certes l'assainissement, le nettoyage d'un village est utile, mais on n'aura pas ainsi d'action rapide sur l'épidémie.
