HISTORIQUE

ment considérable ('). Les observations cliniques et analomiques accumulées dans cet ouvrage étaient si précises, et leur interprétation si judicieuse et rationnelle, que la doctrine dont elles établissaient la solidité ne trouva pas d'adversaires qui pussent l'ébranler, quelque puissante que fût cependant, à cette époque, l'influence des idées de Broussais. Du groupe des inflammations pseudo-membraneuses des membranes muqueuses, Bretonneau détachait, pour la rapporter à une même cause spéciale, celle dont il établissait la spécificité et à laquelle il donnait le nom de diphthérite (de o-.aôéia, membrane.)

L'identité de nature de l'angine et du croup, que Bretonneau mettait en évidence, ne devait plus être niée qu'en Allemagne où, plus tard, avec Bokitansky et Virchow, on s'attarda longtemps à regarder encore l'angine comme une maladie infectieuse de nature gangreneuse, et le croup comme une de ses complications, afl'ection d'origine exsudative et purement inflammatoire, pouvant se manifester isolément, et de nature toute différente. L'école allemande employait même le mot de croup pour désigner toute afl'ection exsudative (pneumonie croupale), et celui de diphthérie pour toute inflammation interstitielle avec gangrène (stomatite ulcéro-membraneuse).

La majorité des cliniciens d'Europe et d'Amérique resta fidèle aux idées de Bretonneau, dont Trousseau fut le plus infatigable et le plus éloquent vulgarisateur(*). Les leçons que cet éminent professeur a consacrées à l'étude de l'angine et du croup, à leur traitement médical et chirurgical, aux accidents paralytiques et autres qui peuvent les compliquer, etc., comptent parmi les plus belles pages de notre littérature médicale. Les descriptions des diverses formes cliniques de la maladie y sont tracées de main de maître dans un style élégant et coloré, mais sobre et précis, (le sont de merveilleux tableaux cliniques, d'une exactitude saisissante, où chaque groupe symptomatique figure au plan qui lui convient, et où chaque signe, chaque symptôme est toujours mis en valeur d'après son importance relative. Insistant toujours sur la question de spécificité. Trousseau ne cessa de mettre en lumière l'unité de la maladie, toujours la même, dans ses formes les plus franches aussi bien que dans les plus malignes, de même que la variole est une, qu'elle .se présente sous la forme de la varioloïde la plus discrète ou de la variole la plus confluente. La lésion objective, dans la diphthérie, a même une importance bien moindre au point de vue diagnostique : « Dans certaines épidémies, dit-il, on a vu des individus prendre des angines qui, par leurs caractères anatomiques, semblaient être soit des angines couenneuses communes, celles que produit l'herpès du pharynx, soit même des angines simples, bien qu'en réalité on eût affaire à des angines diphthériques. » Par contre, au point de vue palhogénique et thérapeutique, l'importance de la lésion locale est certaine : « On peut comparer, dit Trousseau, ce qui se passe ici avec ce qui se passe dans la pustule maligne, où, en attaquant directement l'afl'ectiojî locale, nous enrayons la marche de la maladie générale dont cette afl'ection était une première manifestation. De même, dans la diphthérie, en intervenant énergiquement pour combattre la première manifestation, nous pouvons quelquefois en arrêter les progrès, en empêcher les manifestations ultérieures. » Aussi la médication topique est-elle, pour lui, la médication par excellence des afleclions diphthériques.

(') Do la dipliUii'rUc. mi. i nflammnlifin jieUirulnire connue tious le'nom de croup, d'angine innlir/ne, etc., Paris, I8'2(>, in-K".

('■') Clinique médicale de t'I/ôlel-Dieu de Paris, '>' édilion, Paris, 1868. Tome I", p. 5.59-482.

[A. RUAULT.-]

DIPHTHÉRIE.

Trousseau, comme on le voit, avait déjà commencé à modifier la doctrine de son maître. Il était bien près de prendre pour FefTet ce que Bretonneau considérait comme la cause. Cette évolution fâcheuse fut bientôt achevée par ses continuateurs. Frappés de la disproportion excessive qu'ils reconnaissaient entre l'importance des lésions de la surface gutturale et celle des symptômes généraux, découragés parla fréquence extrême des insuccès de la thérapeutique locale, la plupart d'entre eux abandonnèrent la conception de \a clip ht hérite de Bretonneau, maladie primitivement locale déterminant des symptômes généraux consécutifs, pour adopter celle qui considérait la diphthérie comme une maladie générale d'emblée, dont les fausses membranes n'étaient ({u'une manifestation localisée (').

Quatrième période. — L'étude bactériologique de la diphthérie et surtout 1 application rigoureuse de la méthode expérimentale à cette étude, jusque-là si érile, devait faire justice de ces doctrines erronées, aussi bien que des idées étroites de l'école anatomique allemande. En 188"), Klebs(^) découvrit dans les fausses membranes de l angine, où depuis longtemps déjà la présence de nombreux micro-organismes avait été reconnue, un bacille dont il donna une descriplion précise en le signalant comme l'agent spécifique de la diphthérie. Toute gratuite au début, cette hypothèse parut justifiée dans une certaine mesure lorsque les recherches de Loeffler eurent été publiées, en 1884 (') et en 1887 (*). Ces recherches, en effet, confirmaient et complétaient les observations de Klebs. En inoculant des cultures pures du bacille découvert par cet auteur sur les muqueuses pharyngées et trachéales excoriées de divers animaux, ' l.oeffler avait obtenu des fausses membranes (|ui s'élendaient sur la mu(jueuse saine, au delà du foyer d'inoculation, présenlaient une structure identique à celles de la diphthérie humaine, et à la surface desquelles le bacille inoculé se développait aciivenieni .

Cependant, ni Loefller, ni Ilofi'mann qui avait repris les mêmes recherches après lui. ne s'étaient crus autorisés à admetire sans réserve la spécificité (bi bacille. La démonstration n'en fut donnée d'une manière satisfaisante qu'en ISHS par Boux et Yersin("). Ces auteurs confirmèrent les observations de Loeffler en ajoutant aux constatations de ce dernier celles des paralysies diphthériques expérimentales, .\insi complétée, la maladie expérimentale reproduisait la maladie hunuiine assez exactenu-nt pour mettre en évidence et établir solidement le rôle spécifique du bacille.

A cette date, commence la période actuelle de l'histoire de la diphthérie telle que nous allons l'exposer dans les pages suivantes C). Nous pouvons définir cette maladie comme il suit :

(') On Irouvora les indicalions l)iljliogrn|)liiqiios dos li'nvanx les plus imi)orLants pai'us (lo[)uis Brelonncau dans les articles Angine. Ci'(iup,Dljihllicrie des Dictionnaires de Dechambre el de Jaccoud. — Consulter de plus les Traités classiques de Palliologie infantile de MiLLiET el Bauthez, Cadet de Gassicouiit, Bouciiut, ITexocii, etc., et les monographies de Œrtel, Fhancotte, Delthii-, etc.

(-) C. R. du Congres de Wiefthaden, 1885.

(*) MittheHunfjen au^ den K. Oexiindheitsamle, 1884, p. 421.

(') CenlraUA. f. BakleriuL, 1887, p. 105.

(*) Wiener med. Worh., 1888, n'" 5 et 4.

(*) Annales de Vlmlilul Pasteur, 1888-80-(t0.

(") Depuis la publication de la 1" édition de cet ouvrage, en 18(»'2, i)lusieurs études d'ensemble de la di|)litliérie ont paru en Europe et en Amérique. Parmi les travaux français, on devra consulter les articles Diphthérie de Ghanciier et Boullociu;, — Traité de Brouardel

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

Définition. — La diplithérie est une affection microbienne contagieuse, caractérisée par révolution, à la surface de certaines muqueuses ou de la peau érodée, d'une inflammation due à la pullulation sur la région malade d'un micro-organisme particulier, ayant la propriété de sécréter une substance toxique qui, absorbée au niveau des points où elle est fabriquée, empoisonne l'organisme atteint. Cette inflammation spécifique donne lieu, dans la grande majorité des cas, au développement sur les parties malades de pseudo-membranes fibrineuses plus ou moins adhérentes, renfermant le microbe pathogène, qui a reçu le nom de bacille diphtliérique .

Les régions le plus souvent atteintes par la diphthérie sont le pharynx, les fosses nasales, le larynx et la trachée. Loi'sque l'affection siège à la gorge, au niveau des amygdales, du voile palatin, du pharynx, elle prend le nom à'anginc '//j>/////é/'/7?^c. Lorsqu'elle frappe le larynx, on lui donne le nom de croup diphtliéliquc.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

Le bacille diphthérique. — Lorsqu'on enlève de la gorge d'un malade atteint d'angine diphthéi'ique un petit débris de fausse membrane, qu'on l'applique sur une lame de verre et qu'après en avoir détaché le mucus adhérent avec du papier buvard, on le frotte sur des lamelles de verre sèches et bien propres, celles-ci se recouvrent d'un mince enduit où les micro-organismes existent en abondance.

Pour bien voir au milieu d'eux le bacille dipiitliéri(pie, il faut colorer les lamelles, après les avoir séchées et passées dans la namme,avec le violet de gentiane j)ar la méthode de Gram (') ou avec le bleu composé de Roux('^). On examine ensuite la i)réparation, lavée à l'eau, avec un objectif à immersion homogène.

Dans les cas ordinaires, on voit au milieu d autres micro-organismes (coccus variés, streploc()(|ues, bactéries diverses), de petits amas de bâtonnets à bouts arrondis et renllés, parfois légèrement recourl)és, granuleux et inégalement

ol, Gill)orl, loino I |). 'M): fl do SEVKSTRr; ol L. M.viniN. Traité des iiiahirlics de Veiifiuirc (le Graridior, Coml)y et Miu-I'an, tome l". p. 51(5). Ce dernier article, des plus remarquahles, est aussi riche en i'eiiseif;neiiieiils cliniques que baclériologiciues. On lira aussi avec irilérèl les tnonof^rapliies de HoriiGKS, La Diplilltérie, iî^i^l; Bol'lloche, Angines à fausses mcinbraneu, de II. liAitniKii el Ulmann, La dipliUiéric, 1808; el de Variot. Diplithérie et séninUhérapie, 1S98. Nous nous liornerons, dans noire article, à un pelit noinhi'c d'indications hihiiotîrapliiques relatives à (pielqiies points particuliers.

(') On colore la pré|)arali()n |)ai' le violel de i;entiaiie .'uiiliné. on lave à l'eau ])ure, et on oxainine. Tous les niicrohes sont colorées en ^■jolet. On ajf)ute ensuite au violet le liquide de (irain et on passe à l'alcool absolu. Les hacilles restent seuls colorés.

(■■') (le bleu se <|)répare en mélangeant une solution de I gramme de Aiolet dahlia dans 90 granunes d'eau dislillée addilionnée de 10 grammes d'alciMjl absolu, avec une solution de 1 gramme de vert de métiiyle dans une égale ([uanlité du même liquide. On mélange une |)ai'tie de la solution île violet avec deux parties de la solution de vert. On fait tond)er sur la lamelle ((uehpies gouttes du mélange, on laisse en contact 3 minutes, puis on lave ;'i l'eau pure, on |)lacc la lamelle sur une lame de verre, et après avoir enlevé l'excès d'eau avec du papier buvard, on examine. L(\s bacilhvs sont mieux colorés que les autres microi)es.

TliAITli DE MÉDECINE, 2" édit. — II. 42

[A. RUAULT ]

DIPHTIIÉKIE.

teintés. Ce sont les bacilles diphlhériques. Ces bâtonnets ont une dimension linoyenne de 2,5 à 5 [x de largeur sur 7 [j, de longueur; c'est-à-dire qu'ils sont à peu pi'ès de la longueur des bacilles de la tuberculose, mais plus épais que ceux-ci du double environ.

Dans certains cas, ils existent presque seuls dans les préparations, et dans d'autres, lorsqu'on a affaire à des fausses membranes friables renfermant un grand nombre de micro-organismes, il faut quelquefois, pour distinguer nettement au milieu d'eux les bacilles diphthériques, durcir les membranes dans l'alcool et en faire des coupes qu'on colore par la méthode de Gram et l'éosine. En examinant ces préparations, on voit que la couche superficielle de la fausse membrane est remplie de microbes vulgaires, mais au-dessous d'elle on trouve, emprisonnés dans la fibrine, des petits amas très nets de bacilles caractéristiques. Ces bacilles ne se rencontrent pas seulement dans les fausses membranes pharyngées; on les voit de même, quoique en moins grand nombre, dans les fausses membranes trachéales recueillies après la trachéotomie ou crachées par le malade. On les retrouve très fréquemment chez les diphthériques à la surface des muqueuses des premières voies non recouvertes par l'exsudat. Sur les coupes des fausses membranes, lorsque la maladie aifecte une marche rapide surtout, on voit parfois les bacilles former une couche continue à la surface libre; ils y sont presque à l'état de pureté, séparés de la muqueuse dépouillée de l'épithélium par une couche épaisse de fibrine, renfermant dans ses mailles des cellules migratrices et des cellules épithéliales à divers degrés d'altération. Plus souvent la couche la plus superficielle n'est guère composée que de microbes vulgaires, et les bacilles spécifiques sont situés au-dessous d'eux. Mais leurs amas ne pénètrent pas dans la couche profonde de la fausse membrane, on ne les trouve pas non plus, groupés, dans le chorion muqueux sous-jacent.

Lorsque la maladie marche vers la guérison, le nombre des bacilles spécifiques diminue dans les fausses membranes, et très souvent ceux-là disparaissent de la gorge en même temps que celles-ci. Mais le fait est loin d'être constant: le bacille peut persister après la disparition des fausses membranes, plusieurs jours et même plusieurs semaines après la guérison. Exceptionnellement, il peut y persister beaucoup plus longtemps.

Cultures. — Le bacille de la diphthériese cultive parfaitement bien sur le sérum solidifié pur de sang de bœuf, ou celui de veau, de mouton ou de cheval, additionné d'un peu de peptone. Pour l'ensemencer, on se munit d'un fil de platine, aplati en spatule à l'une de ses extrémités. On stérilise cette spatule à la flamme d'un bec Bunsen ou d'une lampe à alcool, on la laisse refroidir, on la passe légèrement sur la surface d'une fausse membrane et on ensemence immédiatement deux ou trois tubes sans la recharger, en couvrant la surface du sérum de stries parallèles rapprochées. On met ensuite ces tubes à l'étuve, à une température de 56" à 57", et on les examine au bout de 20 à 24 heures. On voit alors à la surface du sérum de petites taches arrondies, blanc grisâtre, dont le centre est plus opaque que la périphérie : ce sont des colonies de bacilles diphthériques. Sur le tube ensemencé en dernier lieu, elles sont en général assez espacées pour que ces caractères soient bien apparents. Parfois elles existent seules ou à peu près seules, mais dans d'autres cas elles sont environnées de colonies formées par des coccus, des streptocoques ou des staphylocoques, qui présentent des caractères

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉiMIE.

différentiels particuliers dont l'étude sera faite plus tard. Lorsque l'on possède un tube de sérum où les colonies de bacilles diphthériques sont bien isolées, il est facile d'obtenir très vite des cultures pures: pour cela, on recueille sur une de ces colonies, avec le fd de platine stérilisé, un peu de semence que l'on dilue dans du bouillon de veau peptonisé contenu dans un tube à essai et qu'on agite vivement et assez longtemps. On étale ensuite un peu de celte dilution à la surface du sérum d'un tube neuf.

Dans les cultures pures ainsi obtenues, les colonies apparues au bout de 18 ou 20 heures poussent énergiquement. Si elles sont très rapprochées, elles restent très petites. Si, au contraire, elles sont suffisamment espacées, elles s'étendent rapidement et peuvent, au bout de4ou5jours, atteindre 4 ou 5 millimètres de diamètre. Le sérum gélatinisé n'est pas le seul milieu sur lequel on puisse cultiver le bacille diphthérique. Celui-ci pousse encore sur le blanc d'œuf coagulé ou sur la gélose, mais le sérum est le milieu de choix, parce que, sauf une ou deux exceptions, aucun autre des micro-organismes qu'on trouve d'ordinaire dans la bouche ou les fausses membranes ne se développe sur ce milieu de culture aussi vite que le bacille de Klebs; fait extrêmement important, comme nous le verrons, au point de vue des applications de la bactériologie au diagnostic. Pour étudier à l'aise le bacille diphthérique, il suffit de porter sur une lamelle une parcelle de colonie sur sérum et de l'y délayer dans une goutte d'eau. Après (juoi on sèche, on fixe et on colore.

« Au microscope, on voit que le bacille diphthérique se présente sous la forme de bâtonnets allongés, renflés aux deux extrémités, disposés par groupes; dans ces groupes, les bacilles sont quelquefois très enchevêtrés, ou encore on rencontre une série de trois ou quatre bacilles rangés parallèlement les uns aux autres; parfois, ils sont placés bout à bout, mais alors les corps de deux bacilles ne se trouvent pas dans le prolongement l'un de l'autre, ils figurent des accents circonflexes plus ou moins ouverts; on a ainsi une figure générale qui rappelle assez bien un assemidage de caractères cunéiformes, ou mieux encore des aiguilles courtes et trapues qu'on aurait laissé tondjer par petits tas surfine table. Traité par la méthode de Gram, ce bacille reste coloré ('). »

Un bon milieu liquide de culture du bacille est le bouillon de veau peptonisé. Son développement, enti'c oo" et 7)1" à l'éluve, y est très rapide : dès la fin du premier jour, la culture s'y montre sous forme de petits grumeaux très fins qui s'attachent aux parois du vase; plus tard, les microbes forment rapidement une épaisse couche blanche au fond du tube et le bouillon qui surnage, sauf à sa surface où se forme un léger voile après deux ou trois jours, conserve sa transparence.

Pendant que se fait cette culture, le bouillon devient bientôt acide, puis lorsque l'air a libre accès dans la culture, il reprend une réaction alcaline (Roux et Yersin). Dans ce milieu liquide, le bacille prend en général un aspect un peu différent de celui qu'il présente sur les cultures sur sérum, et plus analogue à celui sous lequel on le voit dans les fausses membranes. Il paraît mouis régulier, plus gros; ses extrémités ou l'une d'elles sont souvent fortement renflées en forme de massue; la coloration se fait inégalement. Au bout d'un temps assez court, ses modifications deviennent de plus en plus accusées, mais il suffit d'un nouvel ensemencement de ces bacilles sur le sérum ou le bouillqu pour voir de nouvelles cultures reprendre l'aspect primitif.

(') L. Martin, Annules de l'InsiUnt Pasleur, 1892.

{A. RUAULTJ

DIPIITHÉRIE.

Le bacille diphthérique est toujours immobile, ainsi qu'on peut s'en convaincre en l'examinant en goutte pendante.

Quelque soit le milieu de culture adopté, la température favorable au développement du bacille est toujours entre 53" et 57". Au-dessous de 29" et au-dessus de 40", il ne se développe plus. Les cultures sont toujours tuées lorsqu'on les chauffe à 58" pendant quelques minutes, ce qui démontre que le microbe ne donne pas de spores, contrairement à l'opinion émise par quelques auteurs, Klebs et Babès entre avitres.

« Le bacille diphthérique, disent Roux et Yersin, se conserve très longtemps vivant dans les cultures; il n'est pas rare de trouver des colonies actives sur des lidjes de sérum restés pendant plus de six mois à la température de la chambre. Des cultures en bouillon pourraient encore être rajeunies après un séjour de cinq mois à 55" et de deux mois à 59". Enfermées en tubes clos, sans air et à l'abri de la lumière, elles conservent pendant plus longtemps encore leur vitalité et leur virulence. Les bacilles contenus dans de semblables tubes datant de treize mois nous ont donné des cultures actives. »

Cependant, il ne se forme pas de spores dans ces cultures, car elles périssent comme les jeunes quand on les chauffe à 58".

Les bacilles desséchés sont capables, au contraire, de supporter une chaleur sèche de 98" prolongée pendant une heure. Cependant, dans les conditions ordinaires, ils périssent un peu moins lentement que dans les cultures : ainsi des bacilles provenant de cultures sur sérum ayant été desséchés et conservés par Roux et Yersin, les uns à 55", les autres à la température ordinaire, à l'abri de la lumière, les premiers ont cessé de donner des cultures après trois mois, les seconds après quatre mois. Une fausse membrane trachéale enveloppée dans un linge, puis pliée dans du papier et mise dans une armoire fermée, dès qu'elle fut sèche, a donné, après cinq mois, de très belles cultures. Une autre, préparée <le même, mais conservée suspendue à l'air, exposée au soleil et à la pluie pendant les mois d'avril et mai, s'est montrée stérile au bout d'un mois et demi, ce qui semble montrer que sous l'action du soleil et de l'humidité alternant avec la sécheresse le virus est déiruit plus rapidement.

Le bacille diphthérique oppose une très grande résistance à l'action des antiseptiques chimiques, ainsi que l'a constaté Lœftlcr. Les recherches les plus complètes faites à ce sujet sont dues à Chantemesse et Widal(*), à d'Espine et ]\Iarignac(='), Babès(^) et H. Barluer ('■). Pour étudier la valeur comparative des divers antiseptiques, les premiers do ces auteurs ont eu recours à la méthode suivante : on immerge dans une culture virulente un faisceau de fils stérilisés, puis on les sèche à l'éluve. Un certain nombre de ces fds sont alors plongés, séparément et pendant un temps égal, dans diverses solutions antiseptiques, puis lavés dans l'eau stérilisée ou l'alcool à 90" pour être débarrassés de toute trace de l'antiseptique où ils ont séjourné. On place ensuite chacun de ces fds dans un tube de bouillon pur, en môme temps qu'on met dans d'autres tubes quelques-uns de ceux qui n'ont subi l'action d'aucun antiseptique, et on met le tout à l'étuve à 57". Les derniers tubes donnent de très belles cultui'es; les autres se comportent différemment suivant l'antiseptique employé. Tantôt la

(') Revue d'hygiène, 1889, p. 609.

(^) Revue médicale de la Suisse romande, 1890

^) Archiv. /". Palh. Anal., 1890.

('') France médicale, 1" janvier 1892.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE.

culture ne paraît pas modifiée; tantôt elle est retardée; tantôt enfin le tube reste stérile. Le biiodure <le mercure à 1,5 pour 1000, le phénol à 10 pour 1000 n'ont pas empêché le bacille de pulluler, après trois minutes d'action sur les fils. La culture n'est retardée ou empêchée que par des solutions beaucoup plus fortes. Ainsi, pour que le tube reste stérile sous l'action du phénol, il faut que le fil ait été plongé dans la glycérine phéniquée à 10 pour 100. La glycérine phéniquée à un titre inférieur et l'huile phéniquée au même titre ne font que retarder la culture.

H. Barbier, en suivant une méthode différente, déjà employée par Babès, et qui consiste à badigeonner avec le liquide antiseptique une culture sur sérum, et à faire un ensemencement cinq minutes après, s'est rapproché davantage des conditions où se trouve le médecin qui applique des topiques sur les pseudomembranes de la gorge. Il a surtout étudié la valeur comparative des divers topiques phéniqués; et il a reconnu que le plus actif de tous ceux qui peuvent être employés sur le malade, sans douleur ni action caustique sur la muqueuse, est le phénol absolu en solution au cinquième dans le sulforicinate de soude à réaction légèrement acide (phénol sulforiciné à 20 pour 100).

Inoculations expérimentales. — Les inoculations de cultures pures de bacille diphthérique permettent de reproduire chez les animaux les lésions et les symptômes de la diphthérie humaine. Quelques-uns cependant, tels que les souris et les rats, présentent une immunité naturelle à peu près absolue, mais les veaux, les moutons, les chiens, les poules, plus encore les lapins, les pigeons et les cobayes surtout, sont tous sensibles à l'action du virus diphthérique.

hiocidations sur les nniqucntses. — En badigeonnant vme muqueuse saine avec un pinceau chargé d'une culture de Klebs, on ne détermine pas d'inflammation ni de fausses membranes; mais si l'on opère sur une mu<fueuse préalablement excoriée, on y réussit toujours. On peut ainsi déterminer des diphthéries pharyngées chez les pigeons et les poules, des diphthéries pharyngées, conjonctivales ou vulvaires chez les lapins et chez les cobayes. En inoculant le virus dans la trachée après la trachéotomie, on reproduit tous les symptômes du croup chez l'homme, avec tuméfaction des tissus et des ganglions du cou, et presque toujours les animaux succombent rapidement.

Inoculations sur la peau dénudée. — On peut obtenir de belles fausses membranes en inoculant des cultures pures sur l'oreille des lapins, après applica tion de vésicatoires. Mais ces fausses membranes exposées à l'air se dessèchent et disparaissent assez rapidement.

Inoculations sous-culanécs. — Les inoculations sous-cutanées, si elles sont faites avec ime dose suffisante de culture active, tuent rapidement les pigeons, les lapins et les cobayes. Les lapins inoculés ainsi présentent bientôt autour du point d'inoculation un œdème considérable. Ils deviennent tristes, cessent de manger, et meurent au bout de quelques jours, sans convulsions, dans l'attitude où ils se trouvent. A l'autopsie, on trouve un œdème étendu, infiltrant un tissu induré avec pointillé hémorragique, de la tuméfaction des ganglions inguinaux et axillaires, de la congestion de l'épiploon et du mésentère avec de petites ecchymoses le long des vaisseaux. Le poumon et les plèvres sont presque tou-

[A. RUAULT.'i

DIPHTIIÉRIE.

jours sains ; mais le foie est jaune et atteint de dégénérescence graisseuse.

Les cobayes sont beaucoup plus sensibles que les lapins à ces inoculations, qui les font périr souvent en moins de trente-six heures. A l'autopsie, on trouve un enduit membraneux, grisâtre au point d'inoculation, un œdème gélatiniforme plus ou moins étendu, une dilatation vasculaire généralisée. La congestion est surtout marquée au niveau des capsules surrénales. Conti'airement à ce qu'on observe chez les lapins, les plèvres sont le plus souvent remplies par un épanchement séreux, et parfois même le tissu du poumon est splénisé; mais le foie n'est pas dégénéré.

Les inoculations intra-péritonéales tuent les cobayes moins rapidement que les injections sous-cutanées.

Inoculations inira-veineuses. — ^ Avec une dose suffisante d'une culture active < en injection intra-veineuse, les lapins succombent en moins de soixante heures. A l'autopsie, on trouve une congestion généralisée des organes abdominaux, une dilatation des vaisseaux, de la tuméfaction des ganglions, une néphrite aiguë et très souvent de la dégénérescence graisseuse du foie.

Paralysies diphthériques expérimentales. — Lôeffler, dans ses expériences, s'était servi de cultures peu virulentes, car les inoculations sous-cutanées et intra-veineuses de ces cultures aux animaux n'avaient pas tué ceux-ci aussi facilement que celles utilisées plus tard par Roux et Yersin. Trois fois, chez des oiseaux qui avaient résisté à l'inoculation, Lôeffler avait observé des troubles moteurs consécutifs, mais il avait cru pouvoir les attribuer à des lésions articulaires ou autres trouvées à l'autopsie. N'ayant pu obtenir de paralysies diphthériques expérimentales, il avait été obligé de faire quelques réserves sur la valeur spécili([ue du bacille de Klebs.

Roux et Yersin ont été plus heureux. En inoculant à leurs animaux, soit dans le pharynx ou la trachée, soit sous la peau, soit dans les veines, de petites quantités de culture, à doses insuffisantes pour amener vme mort rapide chez les animaux assez résistants à l'action du virus, ils ont observé la plupart du temps des paralysies expérimentales; et les observateurs qui les ont suivis dans la même voie ont obtenu des résultats identiques. Chez les lapins, ces paralysies commencent par le train postérieur, où elles peuvent rester cantonnées quelque temps, mais le plus souvent elles sont rapidement envahissantes, gagnent le cou et les membres antérieurs en quelques jours, et tuent l'animal par arrêt de la respiration et du cœur. Parfois, la paralysie peut débuter par les muscles du cou ou par ceux du larynx, ce qui donne de la raucité de la voix. A l'autopsie, si la mort a été assez rapide, on trouve de la congestion des ganglions et de divers organes ; le foie est parfois graisseux. Dans quelques cas seulement, la consistance de la moelle épinière a paru diminuée à Roux et Yersin, mais l'examen des nerfs n'y a jamais décelé aucune altération. Cependant, on ne trouve pas de lésions articulaires ou autres expliquant les troubles moteurs et permettant de les attribuer à une autre cause qu'à une paralysie progressive. C'est chez le chien que ces paralysies sont surtout intéressantes à étudier, à cause de la facilité qu'on a à explorer chez cet animal les fonctions musculaires. Les chiens inoculés se rétablissent plus fréquemment que les lapins, et les paralysies qu'on obtient chez eux offrent une ressemblance complète avec celles qu'on observe chez l'homme.

ÉTIOLOGIE ET PATIIOGÉNIE

Recherche du bacille diphthérique dans les organes des animaux inoculés. — Roux et Yersin ont inoculé sous la peau une série de cobayes et les ont sacrifiés de deux heures en deux heures à partir du moment de l'inoculation, afin de savoir si avant la mort il ne se fait pas en quelque point du corps de l'animal une culture plus ou moins abondante, mais de courte durée. Au point de l'inoculation, où l'œdème est déjà manifeste au bout de quatre heures, les bacilles augmentent de nombre jusqu'à la sixième ou la huitième heure. Un certain nombre sont enfermés dans les cellules. Bientôt leur nombre décroît, et, au moment de la mort de l'animal, il y a moins de bacilles qu'il n'y en avait six ou huit heures après l'inoculation. L'ensemencement du sang et des organes des animaux ainsi sacrifiés est stérile ; l'œdème local seul et la sérosité péritonéale, quand l'injection a été faite sous la peau de l'abdomen, donnent des cultures.

Il n'y a plus de microbes dans le sang des lapins inoculés par la voie intraveineuse seize heiu-es après cette inoculation. Lorsqu'ils ont succombé de la trentième à la trente-sixième heure, l'ensemencement de leurs organes est stérile; mais en ensemençant la rate d'animaux sacrifiés cinq ou six heures après l'inoculation, on obtient des cultures, surtout si l'on n'ensemence la rate qu'après l'avoir mise à l'étuve pendant une demi-journée ou une journée.

Ces expériences de Roux et Yersin, d'accord avec celles faites antérieurement par Lôeffler, établissent que le bacille ne pullule pas dans les organes des animaux inoculés. Les recherches récentes de Métin(') confirment entièrement les précédentes. Ce n'est qu'à l'état d'unités isolées et très peu nombreuses qu'on peut retrouver le bacille dans l'organisme, après les inoculations intra-veineuses de cultures pures, lorsqu'on sacrifie les animaux quelques heures après l'inoculation et qu'on procède immédiatement à la recherche du micro-organisme. Mais en ne procédant à l'autopsie que' tardivement après la mort, on voit que le bacille s'est développé, post mortent, dans le sang et les organes, comme dans la rate mise à l'étuve.

Le poison diphthérique. — Le bacille diphthérique n'envahissant pas les organes des animaux inoculés sur les muqueuses et restant sur les surfaces malades, il était légitime, avant toute expérience, d'attribuer à l'absorption des produits solubles qu'il fabrique les symptômes généraux présentés par les malades. Lôeffler et OEertel admettaient donc avec raison l'existence d'un poison diphthérique. Roux et Yersin ont démontré l'exactitude de cette hypothèse en étudiant les effets produits sur les animaux par les injections sous-cutanées de cultures pures dans le bouillon stérilisées par la filtration sur porcelaine.

Effets sur les animaux. — En filtrant ainsi, avec toutes les précautions voulues, une culture devenue alcaline, par exemple âgée de quinze à vingt jours, on obtient un liquide clair, ne renfermant aucun microbe. Si l'on injecte sous la peau d'un cobaye 1 ou 2 centimètres cubes de ce liquide, l'animal commence au bout de quatre ou cinq jours à maigrir et à devenir triste; il se plaint dès qu'on le touche; ses urines deviennent sanglantes. Rapidement, la faiblesse et 1 émaciation s'accentuent et la mort survient. A l'autopsie, on trouve, au point d'inoculation, un œdème hémorragique, aux poumons de l'œdème et des foyers congestifs isolés, et dans les plèvres un épanchement séreux. On voit de plus une

(') Annales de l'fitulUid Pa^levr, 1808. p. 506.

lA. BUAULT ]

DIPHTHÉRIE.

dilatation générale des vaisseaux et une congestion des viscères, surtout marquée aux capsules surrénales. Chez les lapins, c'est surtout le foie qui est congestionné.

Si Ton se sert de même d'une culture plus ancienne, on tue le cobaye encore plus vite (en vingt ou trente heures) ou à des doses très minimes (y^ ou de centimètre cube). Pour tuer un lapin, | de centimètre cube de ces liquides de vieilles cultures suffît. Avec des doses plus fortes, on tue ces animaux en quelques heures : deux heures après l'injection, leur poil se hérisse, la respiration devient anxieuse et irrégulière, une diarrhée profuse survient le plus souvent et la mort arrive sans convulsions. Les lésions sont toujours les mêmes.

Si l'on emploie, pour ces expériences, des liquides provenant de cultures jeunes (encore acides) ou de vieilles cultures à doses très minimes, la mort survient moins rapidement et à la suite de paralysies identiques à celles qu'on produit en inoculant les cultures non stérilisées. Ou bien encore les animaux finissent par guérir. En injectant à des pigeons, chaque jour et plusieurs jours consécutifs, de très petites doses de poison diphthérique, Spronk(') a pu obtenir constamment des paralysies consécutives.

Ce sont les chiens et les lapins qui paraissent présenter la plus grande sensibilité du système nerveux à l'action de la toxine. Babinsky(^), qui a examiné les nerfs de lapins ayant succombé à l'intoxication, n'y a rencontré aucune lésion histologique. Stcherbach (5), au contraire, a trouvé de la névrite dans des cas analogues. CrocqC') a trouvé des altérations des cellules des cornes antérieures de la moelle, et Ceni(-*) a vu les altérations dominer au niveau des prolongements protoplasmiques de ces cellules. Chez des chiens, Henriquez et Hallion (") ont provoqué des myélites très étendues. Courmont, Doyon et Paviot(') n'ont vu que des lésions nerveuses périphériques accompagnées d'atrophie musculaire.

Plus récemment, MouravieiT(*) a étudié comparativement chez les cobayes les lésions nerveuses résultant de l'empoisonnement aigu et de l'empoisonnement chronique par les injections de toxine diphthérique. Dans le premier cas, aucun des animaux, morts après quelques jours, ne présentait d'altération des nerfs périphériques ni des ganglions spinaux. Mais chez tous il trouva des lésions très nettes des cellules de la substance grise et surtout de celles des cornes antérieures de la moelle. Ces lésions étaient plus marquées dans certaines régions, la région lombaire en particulier (désintégration de la substance chromatique à début périphérique, puis envahissant toute la cellule; vacuoles). Des altérations analogues, mais bien plus rares, se voyaient aussi dans des cellules du cerveau et de la moelle allongée. Chez les animaux n'ayant reçu que de petites doses de toxine, atteints de paralysies tardives et sacrifiés 5 à 6 semaines après la première injection, Mouravieff trouva dans les centres des lésions analogues, mais moins marquées, et un certain nombre de cellules atrophiées; de plus, il constata des lésions plus ou moins accentuées de névrite au niveau des nerfs des extrémités, surtout des extrémités postérieures. Un très grand

(') C. R. Académie des Sciences, 1S89.

(-) Bulletin médical. 1X80. |). 70; ot Gazelle hebdumadaire, mai 1890.

(^) Revue ireurolof/ii/i'r IXlin.

('*) Airh. de med. c.rj.rri uiolale, 1898.

(^) Revue neurologiiiiic, 1890.

C') Revue neurologique, 189.".

C) Archives de plti/^i'ilniiir. uvril 1896.

(**) Arrhioes de méil. c.rjiri imenlnle, 1897.

ÈTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE.

nombre de fibres (près de la moitié dans vin cas) présentaient dos altérations très avancées: la myéline était fragmentée et en grande partie dissoute; beaucoup de cylindres-axes manquaient, et d'autres étaient gonflés et mal colorés. Dans d'autres, on observait des phénomènes de régénération; un filet très fin de myéline normale, à contours irréguliers, passait entre les boules de myéline et les noyaux accumulés. Dans d'autres fibres, le processus irritatif n'était qu'à son début. Les racines, surtout antérieures, présentaient des lésions analogues, plus légères. Enfin quelques cellules des ganglions spinaux correspondants étaient altérées, çà et là, comme celles de la moelle. Il n'y avait pas d'atrophies musculaires. L'auteur conclut de ses observations que le poison diphthérique porte d'abord son action de préférence sur les cellules motrices de la moelle, et y détermine des altérations spéciales. Ces altérations guérissent dans un très grand nombre de cellules, et entraînent la destruction des autres. Elles n'entraînent pas de paralysies immédiates, mais (même celles qui sont curables) suffiraient à influer sur la nutrition des fibres nerveuses auxquelles les cellules malades servent de centres trophiques, et à déterminer secondairement leui's altérations.

Sur les muqueuses des animaux, les instillations prolongées de toxine diphthérique déterminent la formation de fausses membranes. Roger et Bayeux(') ont ainsi provoqué chez des lapins un croup avec fausses membranes laryngo-trachéales. Chez des animaux de même espèce, Morax et Elmassian(^) ont obtenu une conjonctivite pseudo-membraneuse.

Les souris et les rats présentent à l'action de ces cultures filtrées une résistance semblable à celle cju'ils montrent à l'action des cultures non stérilisées. Pour tuer une souris de 10 grammes, il a fallu à Roux et Yersin lui injecter sous la peau un centimètre cube de liquide concentré par l'évaporation, et correspondant à 17 centimètres cubes de liquide de culture, quantité suffisante pour tuer 80 cobayes.

Caractères chimiques et nature du poison diphthérique. — Nous ne savons pas encore exactement quelle est la nature de ce poison. Pour résoudre cette question, il faudrait l'isoler et en faire l'analyse ; mais jusqu'ici les tentatives des expérimentateurs ont échoué, ou n'ont donné que des résultats incomplets ou douteux.

Roux et Yersin ont conclu de leurs recherches que le poison diphthérique était un corps voisin des diastases, car il possède de nombreux caractères qui le rapprochent de cette classe de ferments, bien qu'il soit sans action sur le sucre et sur les albuminoïdes. En elïet, comme les diastases, ce poison est modifié par la chaleur et par l'action de l'air; il est précipité par l'alcool; il a la propriété d'adhérer facilement aux précipités.

Lorsqu'on le chauffe à 58" pendant une heure, le liquide perd en grande partie sa toxicité; car, avec 2 centimètres cubes, on ne peut plus tuer un cobaye. Chauffé pendant deux heures à la môme température, il ne produit plus chez l'animal qu'un léger œdème. Si l'on porte la température à 100" pendant quelques instants, il devient inolfensif pour le cobaye à la dose de 7)b centimètres cubes dans les veines. Cependant les liquides chaufl'és ne perdent pas tout leur pouvoir toxique : injectés sous la peau et dans les veines des animaux en quantité suffisante, ils les tuent presque toujours avec des accidents

(') r;. B. Sor. Injiliii/lc, mars 1807.

(-) Annales de i'Instinn Paxieiir, 18!>8, p. 210.

[A. nUAULT}

DIPIITHÉRIE.

paralytiques. L'adclilion d iode (solulions iodées), d'eau oxygénée, de liqueur de Labarraque, d'acide lactique, de permanganate de potasse, diminue la toxicité de ces liquides, comme le chauffage.

Conservé en A^ase clos (tube scellé à la lampe) dans Tobscurité, le liquide fdtré conserve très longtemps son activité. Roux et Yersin Font trouvé, au bout de cinq mois, aussi actif que le jour où ils l'avaient mis en tubes scellés. Lorsqu'on laisse ces tubes exposés à la lumière solaire, leur contenu perd un peu de sa toxicité. Il en est de même si on conserve dans l'obscurité des tubes bouchés seulement avec un tampon de coton permettant le passage de l'air. Mais s'ils sont alors exposés à la lumière, la toxicité du liquide diminue très rapidement.

Lorsqu'on concentre dans le vide le liquide filtré et qu'on y ajoute cinq à six fois son volume d'alcool, il se forme un précipité abondant contenant la matière tox'ique. Ce précipité peut être recueilli et redissous dans l'eau, mais alors il a perdu une partie de sa toxicité.

Si l'on ajoute au bouillon slériMsé une certaine quantité de chlorure de calcium, on obtient un abondant précipité de phosphate de chaux, qui, recueiUi sur un filtre, lavé et séché, se montre très toxique. En ajoutant de nouveau du chlorure de calcium au liquide précédemment traité de la même manière, on obtient encore un précipité, souvent plus toxi([ue (jue le premier. Mais, ensuite, la toxicité des produits obtenus successivement devient de moins en moins marquée, jusqu'i'i ce qu'il ne s'en forme plus. Cependant toute la substance toxique du lifjuide n'est pas entraînée de cette façon : le bouillon ainsi traité tue encore les animaux en quelques jours. Quant au poison fixé au phosphate de chaux desséché, il n osf plus aussi sensible à l'action de la chaleur que lorsqu'il est dissous dans les bouillons de culture. En inoculant des cobayes avec une très petite dose de ces précipités préalablement chauffes à l'air à 100", on les tue constamment. Ils meurent en trois ou quatre jours seulement; ce qui prouve que la chaleur n'a produit qu'une simple atténuation de la toxicité.

En évaporant dans le vide, à 25", des bouillons de vieilles cultures, on obtient un résidu dont une partie seulement est soluble dans l'alcool, qu'il colore en jaune. Ces solulions alcooliques ne sont pas toxiques. Le poison reste dans le résidu insoluble dans l'alcool : ce résidu, dissous dans l'eau, donne un liquide extrêmement toxique.

Mais ce liquide ne contient pas le poison diphthérique à l'état de pureté; et on n'a pu réussir à l'en isoler. Brieger et Frânkel(')en ont extrait une substance azotée, une toxalbtimine^ mais leurs expériences, pas plus que celles de Wassermann et Proskauer(^), de Gamaleia("'), etc., n'ont fait que montrer que le poi.son diphthérique était en réalité un mélange de diverses substances, dont la nature reste à déterminer.

Un caractère particulier du poison diphthérique signalé par Roux et Yersin est sa très faible diffusibilité. En soumettant le bouillon filtré à la dyalise et en pratiquant des inoculations successives avec le liquide qui passe chaque jour, on reconnaît que celle-ci est très lente. On s'explique ainsi les paralysies expérimentales tardives qu'on peut observer chez les lapins et surtout chez les chiens après l'injection sous-cutanée d'une faible dose de poison, de même que

(') Berliner klin. Wochensrli., mars 1890. (^) Deutsch. rned. Worh., 1891.

("') C. R. Sor. Iliol., février 1892. — Les Poisons microbiens, Paris, 1802, p. 129.

ÉTIOLOGIE ET PATIIOGÈNIE.

les accidents d'ordre paralytique qu'on voit assez souvent survenir chez l'homme longtemps après la disparition des fausses membranes gutturales.

Gamaleia a constaté que certaines diastases, telles que la pepsine et la pancréatine, décomposent énergiqucment le poison diphthérique, en donnant pour produit luie substance précipitable par l'alcool, et décomposable par le chauffage avec les alcalis fixes. Cette action des ferments digestifs sur le poison explique son innocuité relative lorsqu'il est absorbé par les voies digestives. Roux et Yersin, en effet, ont pu faire ingérer ainsi aux animaux, sans qu'ils parussent en souffrir, une dose de liquide de culture filtré, plus de vingt fois supérieure à celle qui les tue en trois jouis en injection sous-cutanée.

Variations de la toxicité des liquides de culture. — Pour évaluer le degré de toxicité des bouillons filtrés, on détermine pour chacun d'eux la dose suffisante pour tuer, en vingt-quatre à quarante-huit heures, un cobaye de 500 grammes en injection sous-cutanée. En général, pour les liquides filtrés composés de bouillon de veau peptonisé à 2 pour 100, j)j de centimètre cube suffit pour tuer l'animal. On dit alors que la toxine est active au dixième. Mais cette toxicité est bien loin de représenter un maximum. On peut, en effet, obtenir, par des procédés particuliers qui vont être signalés ci-après, des toxines actives au (Roux et Yersin), au (Park et 'Williams), et même au (L. Martin). — Il importe de remarquer que ces variations de toxicité des liquides de culture peuvent être obtenues par l'ensemencement d'un même microbe. Il s'agit donc d'une modification de son pouvoir toxigène, in vitro, due à la composition du bouillon dans lequel il se développe.

Tout d'abord, ainsi ({ue Roux et Yersin l'ont établi, les cultures ne sont jamais énergiqucment toxiques tpi'après être redevenues alcalines. Tant qu'elles sont acides, elles sont peu toxiques; et si, après qu'elles sont devenues alcalines, on y ajoute un acide (acide lactique), on diminue leur toxicité, qui atteint son minimum lorsque la réaction est redevenue franchement acide. Au contraire, la toxicité des cultures augmente en même temps que son alcalinité.

Comme les cultures en bouillon, alcalines au moment de l'ensemencement, deviennent acides dès les premiers jours et conservent cette acidité assez longtemps avant de redevenir alcalines, Roux et Yersin ont cherché, pour obtenir plus vite une toxine active, à abréger cette période d'acidité. Ils sont parvenus à la réduire beaucoup en aérant largement leurs cultures, dès qu'elles étaient bien développées, à l'aide d une trompe aspirante mise en communication avec des récipients à fond plat et y produisant un courant d'air constant. Ils ont obtenu de cette façon, en quinze jours, des liquides dont la toxicité était égale à celle qu'ils n'eussent présentée qu'au bout d'un mois sans aération.

Park et Williams (') sont arrivés à produire plus rapidement des liquides beaucoup plus toxiques, en cultivant le bacille dans des bouillons très alcalins. Avant d'ensemencer, ils neutralisent d'abord le bouillon, puis ils l'alcalinisent en y ajoutant 7 centimètres cubes de soude normale par litre. Dans ce milieu, où l'acidité ne dure que deux à trois jours, se forment des toxines actives au •iiô et même au jfj.

Spronck a réussi récemment à cultiver le bacille dans un liquide préparé sans viande. Il emploie une décoction de levure, additionnée de sel marin et de

(') Jovrn. of. experimeiit. McrfiVjHc, janvier 1806.

[A. RUAULT}

DIPHTHÉRIE.

peptone, puis alcalinisée. Avec ce milieu de culture, il a obtenu en six jours une toxine active au sans que le bouillon ait perdu à aucun moment son alcalinité(^).

Les toxines les plus actives ont été obtenues par L. Martin. En cultivant le bacille dans un milieu dont la préparation est assez complexe, obtenu par la macération dans l'eau d'un hachis de viande de veau et le mélange du liquide fdtré avec du bouillon peptonisé préparé avec des estomacs de porc, additionné de sel marin et alcalinisé avec de la soude, il est parvenu à obtenir, sans acidification du liquide, une toxine active à s-5^(-).

Immunisation des animaux contre le virus et le poison diphthériques.

— Dès que l'agent spécifique de la diplithérie fut connu, on s'efl'orça, en utilisant les moyens antérieurement reconnus applicables dans d'autres maladies infectieuses, de donner artificiellement aux animaux sensibles à la diphthérie l'immunité que certains d'entre eux, les rats surtout, présentent naturellement.

C. Fraenkel('), le premier, réussit à immuniser des cobayes contre la diphthérie, en leur injectant de petites doses de toxine modifiée par le chauffage à 70", prolongé pendant une heure environ. Presque en même temps, Behring(*) arrivait au même résultat par des injections de toxine additionnée de trichloi"ure d'iode. Brieger et Wassermann, au lieu des liquides filtrés, utilisèrent des cultures pures du bacille dans le bouillon de thymus, qu'ils injectèrent à doses graduellement croissantes, après les avoir modifiées par le chauffage pendant un quart d'heure à 65° ou 70°. Puis Behring renonça à son premier procédé, et ne se servit plus que de toxines pures, injectées à très petites doses d'abord, et à longs intervalles. Ces premiers essais avaient réussi sur des cobayes et des lapins; mais les succès étaient inconstants : beaucoup d'animaux succombaient, et quelques-uns seulement arrivaient, après un long traitement vaccinal, à ■l'immunisation.

Bardach et Aronson réussirent plus facilement en opérant sur le chien. Behring parvint à immuniser des moutons et des chèvres, Erlich des vaches. Les chèvres et même les vaches sont tellement sensibles à la toxine que beaucoup d'entre elles succombent.

Roux et Martin (°) recoururent à la méthode que Roux et Vaillard avaient déjà utilisée dans leurs recherches sur le tétanos : ils se servirent de toxines iodées. En injectant d'abord au lapin un demi-centimètre cube d'un mélange de deux volumes de toxine et un volume de liqueur de Qram, tous les quatre ou cinq jours, pendant quelques semaines, puis en augmentant ensuite les doses, et en diminuant la proportion d'iode, ils arrivèrent à la toxine pure, et à l'immunisation. Mais celle-ci n'est obtenue que très lentement : on doit interrompre les injections dès que l'animal diminue de poids, sous peine de les mener à une cachexie mortelle. Ces mêmes auteurs répétèrent leurs expériences sur la chèvre, le mouton, la vache, l'âne, et se heurtèrent toujours aux mêmes difficultés : la sensibilité, très grande, de ces divers animaux à la toxine, expose à des mécomptes et à des accidents inattendus. Ils arrivèrent, au contraire, très faci-

(') Annales de Vlmlitul Pasteur, 1808, p. 701.

(*) Pour les détails de la préparation de ce bouillon, voy. : Annales de VInslilut Pasleur, 1898, p. 26 et suivantes.

(S) Berl. klin. Wochensrh., 1890, n" 49. (*) Deulseh. med. Woch., 1890, n»' 49 et 50. (5) Annales de VInslUut Pasleur, 1894-1898, passim.

ËTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE.

lement à immuniser des chevaux. En injectant, au déljut, à un cheval de 'tOO kilogrammes de petites doses de toxines iodées, puis, au bout de quinze jours, de toxines pures, ils peuvent ensuite augmenter progressivement les doses, et injecter, au bout de trois mois, 250 centimètres cubes de toxine pure, sans causer autre chose qu'un léger œdème passager et une élévation de température de 1° au plus dans la soirée. L'immunité contre les inoculations de cultures pures est alors absolue. Les mêmes auteurs se servirent encore avec succès de toxines additionnées d'hypochlorite de soude ou de chaux, au lieu d'iode; puis de toxines chauftees; et même d'inoculations répétées de très petites quantités de cultures pures suivies au bout d'un mois et demi ou deux mois d'injections intra-veineuses de toxines. Enfin ils employèrent uniquement la toxine pure, en commençant par de très petites doses, attendant pour les augmenter qu'elles fussent devenues inolfensives. C'est à ce procédé et à celui des toxines iodées qu'ils ont recours aujourd'hui à l'Institut Pasleur ; le cheval, au bout de soixantedix jours environ, a reçu sous la peau une quantité de toxine équivalente à un litre de toxine active au j^. Il suffit alors, pour maintenir l'immunisation, de faire chaque semaine une injection d'une dose modérée de toxine; ou plutôt, ce qui est plus simple, une injection d'une forte dose de toxine toutes les trois semaines.

Propriétés du sérum des animaux immunisés. — Le sérum des animaux immunisés contre la diphthérie présente les propriétés immunisantes et curatives (jui avaient déjà été reconnues, antérieurement, au sérum des animaux immunisés contre d'autres maladies infectieuses. A cette constatation, qu'il a faite le premier, Behring a ajouté une découverte d'une importance considérable, et tout à fait inattendue, celle des propriétés antitoxiques de ce sérum : lorsqu'on le mélange, /» vitro^k de la toxine diphthérique, il atténue la toxicité de celle-ci ; et, si les deux liquides sont mélangés dans des proportions convenables, la toxine devient absolument inofl'ensive pour l'animal qu'elle tuait rapidement seule. Ce sérum se comporte donc comme un antidote de la toxine. Il semble qu'il la neutralise et supprime son activité.

Ces effets du sérum sur la toxine se produisent de même lorsque le mélange, au lieu d'être pratiqué in vitro, se fait dans l'organisme animal : si, en eiï'et, au lieu d'injecter à un animal un mélange de sérum et de toxine, on lui injecte successivement, aux doses proportionnelles, et dans deux régions dilTérentes, le sérum et la toxine, l'intoxication ne se produit pas. Si on injecte à un animal de la toxine, et qu'ensuite seulement, mais sans trop attendre, on lui injecte une dose suffisante de sérum, les accidents ultérieurs d'intoxication ne se produisent pas ou ne sont que très légers, et l'animal guérit assez rapidement. Si après une injection préalable de sérum, on a pratiqué à l'animal une inoculation d'une culture pure vivante, au lieu d'une injection de toxine, l'animal reste indemne. L'inoculation sur les muqueuses peut donner une fausse membrane ; mais elle disparaît rapidement et il n'y a pas de phénomènes généraux. Enfin, si après avoir inoculé à l'animal une culture pure virulente, on lui injecte ensuite, sans attendre trop longtemps, une dose suffisante de sérum, l'intoxication générale est prévenue, et l'animal guérit en même temps que les lésions locales des mn([ueuses et les bacilles disparaissent. Toutefois, les fausses membranes peuvent récidiver et ne céder qu'après une seconde injection de sérum, si la première dose a été insuffisante.

Le sérum agit donc à la fois sur la toxine et le microbe. Son action sur le

[A. RUAULT ]

DIPHTHÉRIE.

bacille n'est pas appréciable in vitro; dans ces conditions, il ne le tue pas. C. Frànkel, Spronk, ont constaté que le bacille diphthérique pouvait être cultivé facilement dans le sérum antidiphthérique.

Sa valeur curative est nulle à l'égard des lésions anatomiques que la toxine a déjà eu le temps de déterminer, depuis qu'elle a pénétré [dans l'organisme ; on ce cas, elle ne s'exerce qu'en empêchant la toxine [déjà absorbée, et celle qui baigne encore les surfaces ou les foyers où siège et se cultive le bacille, d'aggraver les lésions actuelles ou d'en provoquer de nouvelles : on conçoit dès lors que son action sera d'autant plus efficace qu'on l'injectera moins longtemps après l'inoculation du virus dont il doit combattre les effets pathogènes. Sa valeur préventive sera de même d'autant plus certaine que l'inoculation du virus aura suivi de plus près l'injection de sérum. On n'a pas encore de notions bien positives sur la durée de cette action préventive du sérum antidiphthérique. Elle est en général de courte durée. Il semble bien probable qu'elle ne dépasse pas six à sept semaines.

L'efficacité des sérums est d'ailleurs sujette à des variations aussi étendues que l'activité des toxines. Elle varie suivant l'animal dont le sérum provient, suivant la méthode qui a été employée pour l'immuniser, suivant que cette immunisation est plus ou moins récente et plus ou moins complète.

En général, on n'utilise pas le sérum recueilli chez un animal dont l'immunisation est toute récente et qui a été soumis peu auparavant à de fortes doses de toxine. Roux et Martin, avant de recueillir le sérum de leurs chevaux immunisés, les laissent reposer trois semaines, pour leur donner le temps d'éliminer toute la toxine qu'ils ont absorbée.

Pour apprécier avec une exactitude suffisante la valeur comparative des divers sérums antidiphthériques, il est nécessaire de nicsurei', d'une part, son pouvoir anlitoxique ('/( r/7/ o, et de l'autre son pouvoir préventif immédiat chez l'animal.

Pour mesurer le pouvoir anlitoxique d'un sérum, on détermine la quantité de ce sérum nécessaire pour neutraliser un centimètre cube d'une toxine active au pour cela, il faut 0''',10 de sérum, on dit par convention que le sérum

possède une unité iin m un isa nie; s'il n'en faut que 0'',01, le sérum sera titré à dix unités, etc. Pour mesurer son pouvoir préventif, on prend un certain nombre de cobayes de même poids (500 grammes par exemple) et on injecte au premier 5 centimètres cubes de sérum, au second 0'-%5 seulement, au troisième 0'^'',05, au (jualrième 0" ,005. C'est-à-dire qu'on injectera au premier le centième de son poids de sérum, au second le millième, au troisième le dix-millième. On laisse reposer les animaux vingt-quatre heures et ensuite on leur injecte à tous une dose donnée d'une même culture pure, toujours la même. Si le cobaye n" 3 meurt et que le n" 2 résiste, on dira que le sérum est actif au millième et inactif au dix-millième.

Ces méthodes de mesure, surtout la dernière, ne sont guère utilisables que pour l'appréciation de sérums provenant d'un même laboratoire. Mais dans ces conditions, surtout en les contrôlant l'une par l'autre, elles permettent de faire une évaluation comparative assez exacte de l'efficacité des sérums provenant de différents animaux.

L'efficacité du sérum de cheval s'est montrée, à l'Institut Pasteur, d'autant plus grande que les animaux qui le fournissent ont été soumis à l'action de toxines plus actives. En immunisant des chevaux avec des toxines actives à ^yj, L. Martin est arrivé à faire produire à quelques animaux des sérums antitoxiques à 300 unités et préventifs à rg-ô'oTô-

KTIOLOGIE ET PATIIOGÉNIE.

Le mode d'action du sérum antidiphthérique est encore imparfaitement connu. On sait que la neutralisation de la toxine qui semble résulter de l'addition du sérum, in vitro, n'est qu'apparente : le sérum n'agit pas chimiquement sur la toxine; les deux corps se mélangent sans se détruire. En effet, Roux et Martin ont constaté que la proportion de sérum qui doit être ajouté à un volume donné d'une même toxine varie suivant l'espèce de l'animal auquel le mélange est injecté. Ainsi un mélange complètement inerte pour le cobaye donne au lapin un œdème sous-cutané très marqué, et, en injection intra-veineuse, le tue ; comme le cobaye est plus sensible que le lapin à la toxine pure, il faut conclure de cette expérience que l'action du sérum s'exerce en réalité sur l'animal, comme celle de la toxine, et non sur cette dernière : le lapin, moins sensible que le cobaye à la toxine, est encore moins sensible que lui au sérum. Autre expérience : en opérant sur deux animaux de même espèce et de même poids, dont l'un est neuf, tandis que l'autre a souffert antérieurement d'infections expérimentales non diphthériques dont il a guéri, ou a été soumis à des injections sous-cutanées de produits microbiens non diphthériques, on constate que la dose préventive de sérum, rendant complètement inoffensive l'injection consécutive d'un volume donné de toxine ou l'inoculation d'une culture pure chez le premier animal, est inefficace chez le second, et que ce dernier n'est môme pas préservé de la mort par des doses de sérum beaucoup plus fortes. Il faut donc admettre que les effets bienfaisants du sérum antidiphthérique sont dus à l'action qu'il exerce sur les cellules fixes de l'organisme, qu'il rend réfractaires à l'action de la toxine, et sur les leucocytes, dont il accroît à la fois la résistance à la toxine et l'activité phagocytaire ; mais que ces cellules sont moins sensibles à son action lorsque antérieurement déjà elles ont été impressionnées par d'autres produits microbiens.

Variations de virulence du bacille diphthérique. — Atténuation et renforcement du virus. — Pour se rendre comiile de la virulence des bacilles contenus dans une fausse membrane, il faut d'abord isoler des colonies sur sérum, les ensemencer dans d'égales quantités de bouillon légèrenieni alcalin, et après vingt-quatre heures, quarante-huit heures, etc., en inoculer une même quantité, 1 centimètre cube par exemple, à des animaux de plus en plus résistants au virus, pigeons, cobayes, lapins. Les bacilles les plus virulents tueront les animaux le plus rapidement. Ces expériences montrent que tous les bacilles diphthériques n'ont pas la même virulence pour une même espèce animale, car si le plus souvent \ centimètre cube de culture tue le cobaye en vingt-quatre heures ou quarante-huit heures, une dose égale d'une culture de même âge (l'une autre provenance peut ne tuer le cobaye qu'au bout d'une semaine ou deux, ou môme ne pas le tuer du tout. En procédant ainsi et en variant leurs expériences. Roux et Yersin ont reconnu que les cultures provenant de fausses membranes recueillies dans les cas graves étaient, en général, plus virulentes que dans les cas légers. Mais ce n'est pas là une règle sans exception, car, dans certains cas bénins, ils ont obtenu des cultures très virulentes, plus virulentes même que dans certains cas très graves. De plus, ils ont obtenu avec une même fausse membrane des colonies très virulentes à côté de colonies peu virulentes ou même in offensives.

En général, à mesure que la maladie marche vers la guérison, la virulence des bacilles diminue dans les fausses membranes. Mais lorsque celles-ci ont

\A RUAULT ]

DIPHTHÉRIE.

disparu on peul encore, comme nous l'avons dit déjà, trouver le bacille dans la gorge; et, en pareil cas, si souvent il a perdu sa virulence, souvent aussi il la garde longtemps. Ainsi Ulmann (') Ta trouvé, virulent dans la gorge des enfants sortant de l'hôpital guéris, une fois sur six environ. D'autres observateurs, dans les mômes conditions, l'ont trouvé jusqu'à une fois sur deux ou trois (Tobisen Sevestre et Méry (') ). Il n'est pas très rare de le retrouver encore virulent au bout de 20 à 50 jours (Tézenas de Monteil Silberschmidt {^') ). Enfin Golay (") l'a vu, dans un cas tout à fait exceptionnel, persister pendant 502 jours.

Dans les fosses nasales, Le Gendre et Pochon ont vu le bacille persister plus longtemps encore avec sa virulence. Ils ont publié l'observation d'un enfant de cinq ans qui a gardé des bacilles virulents dans le nez pendant plusdel8 moisC).

Les cultures anciennes sont moins virulentes que les jeunes, mais il suffit de les renouveler pour leur rendre toute leur activité. Ainsi une culture datant do plusieurs mois, qui ne tue un cobaye qu'en cinq ou six jours, en peut tuer un autre en vingt-quatre heures après avoir été renouvelée. L'atténuation obtenue en laissant vieillir les cultures n'est donc qu'apparente, au moins pendant très longtemps. Pour que cette atténuation fût réelle, il faudrait que les cultures jeunes, obtenues par l'ensemencement des vieilles, ne fussent pas plus virulentes que les cultures mères ne le sont elles-mêmes au moment de l'ensemencement.

Roux et Yersin ont pu obtenir du virus atténué en faisant barboter un courant d'air stérilisé dans des cultures en bouillon maintenues à la température de 59'^, 5. Au bout de quelques jours, en prenant pour semence une gouttelette de ces cultures chautî'ées et aérées, on obtient des cultures filles qui ne tuent plus les cobayes et plus tard des cultures tout à fait inolTensives. Ces cultures atténuées présentent des caractères un peu particuliers; sur bouillon elles sont plus abondantes au bout de peu de jours, continuent à pousser à 20" ou 22", redeviennent plus vile alcalines. Ces caractères les rapprochent singulièremeni des pré4endus bacilles pseudo-diphthériques dont il sera parlé tout à l'heure.

On obtient aussi, mais moins sûrement, une atténuation du bacille de Klebs par la dessiccation à l'air et à la lumière. Au bout de trois mois, on constate parfois que les cultures ainsi traitées ont perdu leur virulence.

Lorstpi'une culture a été atténuée de façon à devenir complètement inoffensive, on ne peut arriver, ou du moins jusqu'ici, on n'a pu arriver à obtenir son retour à la virulence. Mais Roux et Yersin ont pu arriver à renforcer la virulence de cultures très atténuées, ayant encore une légère action sur le cobaye. Ce renforcement a été obtenu en associant au virus diphlhérique atténué celui de l'érysipèle. En inoculant aux cobayes un mélange d'une culture de bacilles diphthériques atténués et d'une culture très virulente de streptocoques de l'érysipèle, ils ont tué des cobayes rapidement, alors que d'autres animaux avaient supporté sans périr l'inoculation isolée de la même quantité de chacune de ces cultures. A l'autopsie, ils ont trouvé au point d'inoculation des streptocoques et des bacilles. Après ensemencement et isolement des deux microbes, ils ont obtenu des cultures pures de bacilles redevenus très virulents.

(') La dipldhérie, p. 87.

(«) Ccniralhl. f. Bark., 1892.

{^) Sor. méd. des hôpilaux, février 189.j. (") r/iè.se de doctorat, Lyon, 189-4.

{^) Miiiifh. med. Wnrheiis., 189.5, n° 9. C^) Revue méd. de la Suisse normande, novemlïre 1897. Soc. méd. des liopilaiix, déc. 1895.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE.

Bardach(*) est également arrivé à remonter la virulence du bacille atténué, à l'aide de passages chez le chien; et Trumpp(^) en injectant, en même temps que le bacille atténué, de la toxine diphthérique : le bacille retiré, le lendemain, du foyer d'inoculation, tuait le cobaye. Plus récemment, L. Martin est parvenu au môme résultat par le passage en sac dé collodion dans le ventre des lapins, suivant la méthode déjà employée à l'Institut Pasteur pour le choléra (^).

Relations entre la virulence des bacilles et leurs caractères morphologiques. — Les bacilles « pseudo-diphthériques ». — Nous devons aborder maintenant une question de la plus haute importance : celle de savoir si les colonies non virulentes obtenues avec une fausse membrane en même temps que des colonies virulentes, ou bien si les colonies non virulentes obtenues après la guérison de la diphthérie, sont bien formées par le bacille diphthérique atténué, ou si elles sont dues à d'autres bacilles, identiques ou très voisins de lui au point de vue morphologique, mais en différant par leurs caractères biologiques.

Loeffler, G. Hoffmann, Escherich, Klein, etc., ont trouvé, non seulement dans la diphthérie, mais dans les angines scarlatineuses et rubéoliques et même assez souvent dans la bouche de personnes bien portantes et n'ayant jamais eu la diphthérie, des bacilles presque identiques au bacille diphthérique, dont ils ne diffèrent que par une longueur moindre, et surtout par leur action sur les animaux. En inoculation sous-cutanée, ces bacilles ne donnent aux animaux qu'un œdème localisé au point d'inoculation, plus ou moins marqué. Parfois cet œdème manque, et l'inoculation n'a aucun effet appréciable. Ces auteurs croient que ce microbe appartient à une espèce différente de celle du bacille de Klebs, et l'appellent bacille pseudo-diplil/iériqne. Pour Roux, Yersin, L. Martin, etc., ce microbe au contraire n'est qu'un bacille diphthérique atténué.

L. Martin a fait remarquer que ces bacilles non virulents ne présentaient que rarement le même aspect que les bacilles virulents, lorsqu'on les examine après les avoir recueillis sur une colonie d'une culture sur sérum. « Le bacille diphthérique, dit-il, ne se présente pas toujours avec la même forme. Nous en distinguerons trois variétés. Il y a des bacilles longs, in triqués, enchevêtrés, ce sont les bacilles types de la diphthérie qui sont décrits par tous les auteurs. Il existe aussi des petits bacilles courts, disposés parallèlement les uns aux autres; ils paraissent plus gros que les bacilles ordinaires, à cause de leur peu de longueur. Entre les bacilles longs et les bacilles courts, il existe une forme intermédiaire de bacilles de moyenne longueur se disposant parallèlement les tins aux aieires. Les colonies de ces trois formes ne se distinguent pas sur sérum : cependant les bacilles courts donnent souvent des colonies plus blanches, plus humides, qui continuent à croître, même en dehors de l'étuve, et leur description rappelle singulièrement celle du bacille pseudo-diphthériquc donnée par G. Hoffmann. En général, dans le bouillon, ces bacilles gardent les formes allongées ou trapues qu'ils avaient sur sérum. »

La virulence de^ ces bacilles moyens et courts estjen général faible, souvent nulle.~TnKlépendamment des caractères particuliers qu'ils doivent à leur forme

(') Ann. de VImlilut Pasteur, 1895, p. 40. n fkntralbl. f. Bakleriol., vol. 20, p. 721. {') Ann. de Vlnslilut Pasteur, 1898, p. 42. ('') Annales de l'Institut Pasteur, 1892, p. 3,59.

ÏRArrÉ DE MÉDECINE, 2' édit. — II. 43

[A. BUAULT.}

DIPHTHÉRIE

el à leur mode de groupement et parfois à l'aspect de leurs cultures sur sérum, qui a été signalé plus haut, ils se distinguent encore des bacilles de Klebs en ce qu'ils se colorent souvent un peu plus facilement, se développent plus abondamment sur gélose, et continuent à pousser à 20" de température seulement. Leurs cultures en bouillon deviennent acides, puis alcalines, comme celles du bacille long; mais l'acidité dure moins longtemps. Les liquides, filtrés, sont très peu toxiques. Cependant, à la dose de 20 centimètres cubes en injection souscutanée, ils font maigrir rapidement les lapins, et peuvent les tuer après une /^cachexie de quelques mois. C. Fraenkel('), et Spronk(^) n'admettent pas que ces bacilles soient diphthériques, parce que, en injectant préventivement du séruifn antidiphthérique à un cobaye et en inoculant ensuite sous sa peau une culture pure de ces bacilles courts, cette injection est suivie chez eux d'œdème autour du point d'inoculation, seule manifestation pathologique qu'elle détermine d'ailleurs sans injection de sérum préalable, tandis que si cette injection est faite avant l'inoculation d'une culture de bacilles de Klebs typique, elle rend celle-ci complètement inofl'ensive. H. Barbier est du même avis que Fraenkel et Spronk(").

Martin oppose à ces objections une argumentation très serrée (''). Le seul caractère qu'on puisse discuter, dit-il, est que les pseudo-diphthériques ne tuent pas l'animal auquel on les inocule. « "Voyons encore quel animal. Il faut dire le cobaye pour les partisans de la séparation. Mais voici un bacille qui tue le cobaye et ne tue pas le pigeon ou le lapin ; alors ce bacille diphthérique, vrai pour le cobaye, devient pseudo-diphlhérique pour le pigeon, le lapin ; ou, au contraire, le bacille qui ne tue pas le cobaye peut tuer des oiseaux, et, pour être logi(pie, l'animal le plus sensible étant le pinson ou le serin, le vrai pseudodiphthérique devrait être celui qui ne tue pas les petits oiseaux; d'autant plus que Roux et Yersin ont montré que ces bacilles catalogués pseudo-diphthériques, .sans tuer le cobaye, peuvent lui donner de l'œdème; prenant alors ce bacille pseudo-diphthérique, ils ont remonté sa virulence en l'associant avec du streptocoque. En bactériologie, on voit que la virulence n'est pas un caractère fixe, elle se perd ou s'acquiert ; il en est ainsi pour le bacille du charbon, pour le streptocoque et pour bien d'autres; il en est de même pour la diphthérie et il faut admettre que le bacille diphthérique non virulent peut habiter notre gorge sans donner de diphthérie, comme le pneumocoque et le streptocoque peuvent exister sans pneumonie ou sans érysipèle; la comparaison est d'autant plus permise que, si on examine beaucoup de gorges saines, on trouve des bacilles diphthériques, non seulement de toutes les formes, mais aussi de toutes les virulences, et on peut, chez des gens bien portants, trouver des bacilles qui tuent le cobaye; inversement, si on prend un malade atteint de diphthérie, Roux et Yersin ont déjà montré que des bacilles, virulents au moment de la maladie, deviennent dans certains cas moins virulents au moment de la convalescence et plus tard ne tuent plus le cobaye; et, si on suit les variations de formes, on voit que souvent des bacilles d'abord longs et enchevêtrés deviennent moyens et parallèles en changeant de virulence, et dans les cas nombreux où le bacille persiste longtemps, c'est alors du bacille court, non virulent, que l'on

Cj Hygienische Rundschau, 1896, n" 20.

(^) Semaine médicale, 2f) septemljrc 1897.

{■>) La diphthérie, Paris, 1899, p. 9.

('*) Traité des maladies de l'enfance, tome I", p. 524-526.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE.

rencontre le pli/s souvent. L'expérience a permis à Roux et Yersin de transformer un bacille virulent en bacille non virulent. Les mêmes expérimentateurs ont rendu virulents des bacilles très peu actifs, et la seule ressource qui reste aux séparatistes, c'est que personne n'a pu rendre la virulence à un bacille qui en était complètement dépourvu ; il est permis d'espérer qu'on pourra un jour ou l'autre combler ce dernier désidéraluni.

« Retenons de toute cette discussion que, variables dans leurs formes, les bacilles diphthériques semblent former des races que l'expérimentation peut cependant transformer. Nous avons :

« [° Des bacilles longs, enchevêtrés, très toxiques, très virulents; « ii» Des bacilles moyens se disposant parallèlement, peu virulents, peu toxiques;

0° Des bacilles courts, inactifs pour les cobayes.

« Cette division est vraie le plus souvent, mais rien n'est absolu, et on trouve quelcjuefois des bacilles longs non virulents et aussi des bacilles courts virulents. Spronk (d'Utrecht) a étudié les différentes formes du bacille diphthérique et il classe en dehors de la diphthérie un bacille court qui ne tue pas les animaux, mais leur donne de l'œdème. « Si, dit-il, le bacille court qui donne de l'œdème était un bacille diphthérique, le sérum antidiphthérique devrait empêcher l'œdème; comme l'expérience montre que le sérum antidiphthérique n'empêche^ pas l'œdème, le bacille court n'est pas un bacille diphthérique. » Nous ne savons pas si dans la pensée du professeur Spronk tous les bacilles courts doivent être exclus, mais nous pouvons affirmer que certains bacilles courts sont cependant des bacilles diphthériiptes dégénérés. Voici comment nous pouvons en fournir la preuve :

« Nous avons pris une vieille culture en bouillon datant de huit mois, nous avons ensemencé celte culture dans du bouillon ordinaire, le bouillon est resté stérile; mais pour nous assurer que la culture était bien morte, nous l'avons ensemencée dans une boîte de Pietri gélosée; au-dessus de la gélose et après la prise de la gélose, nous avions ajouté du bouillon de veau récemment préparé; nous savions par expérience que, en agissant ainsi, le milieu de culture était très favorable au développement du bacille diphthérique. La semence qui n'avait pas poussé dans du bouillon ordinaire fructifia dans ce milieu, mais donna naissance à un bacille covu'l : la semence provenait cependant d'un bacille long typique, de celui qui nous sert à préparer la toxine à l'Institut Pasteur.

« Ce bacille est resté court dans les cultures suivantes. Inoculé au cobaye, quelle que soit la dose, il ne le tue pas, mais donne de l'œdème. Si on sacrifie l'animal, dans l'œdème on retrouve du bacille court. Mais ce bacille court, artificiellement obtenu, tue les moineaux. Comme nous étions sûr de sa provenance, nous pensâmes que le sérum devait empêcher les moineaux de mourir: nous inoculâmes préventivement du sérum à un moineau et le lendemain nous prîmes un témoin et le moineau sérum; tous deux reçurent I/IO'' de centimètre cube d'une culture de vingt-quatre heures : le témoin comme ses prédécesseurs mourut en trente-huit heures, le moineau sérum résista. Voilà donc un bacille court qui est bien un bacille diphthérique. L'expérience de Spronk peut démon trer rjue des bacilles courts ne sont pas des bacilles dipJithériques. Mais notre expérience démontre que certains bacilles courts sont sûrement diphthé riques. »

lA. RUAULTl

DIPHTHÉRIE.

■ Plus récemment, L. Martin (') a repris les expériences de Spronk, avec quatre échantillons de bacilles non virulents, dont un bacille très court. L'injection préventive de sérum n'a pas empêché la production d'un œdème persistant dans ces quatre cas. Mais, en cultivant ces quatre bacilles dans la macération de viande peptonisée et alcalinisée qui a été indiquée plus haut, L. Martin en a obtenu de la toxine diphthérique tuant le cobaye à 1 centimètre cube en injection sous-cutanée, dans trois cas, et le tuant au ^ en trente heures dans le quatrième. Il a pu neutraliser ces toxines par le sérum antidiphthérique, et celui-ci a empêché les cobayes de mourir. « Ces faits, dit L. Martin, suffisent à montrer combien est artificielle la distinction absolue que l'on veut trouver entre les bacilles diphthériques vrais et les bacilles pseudo-diphthériques. On a souvent observé que des diphthéries d'allures bénignes se terminaient par une syncope mortelle; la bactériologie nous fournit l'explication de ces faits en nous montrant que dos microbes peu virulents peuvent sécréter de la toxine; la sécrétion sera lente, l'empoisonnement sera moins rapide, mais ses conséquences n'en seront pas moins fatales. 11 faut donc, dans l'intérêt du malade et pour se conformer aux faits, cesser d'attacher une grande importance à ces distinctions subtiles de bacille diphthérique et pseudo-diphthérique et regarder comme atteints de diphthérie tous les malades dont l'exsudat ensemencé fournit sur sérum, en vingt-quatre heures, de nombreuses colonies de bacilles ayant l'aspect et les réactions colorantes de celui de la diphthérie. En agissant ainsi le médecin s'évitera de pénibles surprises. »

La règle que pose L. Martin est, à notre sens, très sage; mais cependant elle doit être tenue pour provisoire. Nous verrons plus tard, en effet, qu'il existe plusieurs micro-organismes fournissant sur sérum des colonies de bacilles ayant les réactions colorantes de celui de la diplithérie, lui ressemblant beaucoup, et qui semblent bien n'être point des bacilles diphthériques. La question du diagnostic bactériologique restera donc en suspens en ce qui concerne les l)acilles courts, jusqu'à ce qu'on ait trouvé à ces divers bacilles pseudodiphthériques des réactions colorantes manquant à celui de la diphthérie.

Relations entre la virulence des bacilles et la toxicité des liquides de culture. — Nous avons vu que le pouvoir toxigône du bacille variait dans des limites très étendues, suivant la composition du liquide dans lequel on le cultive. 11 importe de remarquer aussi que, lorsqu'on cultive dans des ballons renfermant un bouillon identique différents échantillons de bacilles diphthériques, on obtient des liquides de toxicités différentes.

Il semblerait qu'il dût y avoir un rapport constant entre la toxicité des liquides et la virulence des bacilles ensemencés. Mais il est bien loin d'en être ainsi : si l'on compare la toxicité de divers liquides filtrés, où l'on a cultivé des bacilles diphthériques de provenances diverses, et qui, avant filtration, tuaient tous les cobayes en vingt-quatre heures, on la trouve très inégale; ce qui prouve qu'à virulence égale certains bacilles donnent de la toxine in vitro, et d'autres peu- ou pas.

Ceci revient à dire que certains microbes peuvent avoir le même pouvoir toxi gène lorsqû'ils sont introduits dans l'organisme animal sous la peau ou dans la veine, et ne présenter au contraire qu'un pouvoir toxigène très inégal dans un autre milieu de culture. Ces observations sont pleines d'enseignements : elles

(') Annales de l'institul Pasteur, 1898, p. 43. - .

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE.

nous montrent que les déductions pronostiques qui peuvent résulter de l'examen bactériologique, des caractères morphologiques des bacilles examinés, de leur virulence chez l'animal, de leur pouvoir toxigène in vitro ^ de leur nombre même, ne doivent jamais être acceptées sans réserves. Seule, la marche de la maladie, l'état général du malade, etc., nous renseignent sûrement sur sa gravité.

Associations microbiennes dans la diphthérie. — Nous avons vu qu'indépendamment du bacille de Klebs, on trouve toujours dans les fausses membranes diphthériques d'autre:- micro-organismes. Ceux-ci, d'espèces très variées, sont parfois fort peu nombreux à la surface de la fausse membrane et manquent dans son épaisseur. Ou bien, tout en manquant dans la couche profonde, ils forment à la région la plus superficielle, immédiatement au-dessus des bacilles spécifiques, une couche assez épaisse. D'autres fois enfin ils existent en quantité considérable dans toute l'épaisseur de la fausse membrane.

De ces microbes, coccus variés, bacilles grêles ou épais, etc., un grand nombre sont très vraisemblablement tout à fait indifférents. Ce sont de simples témoins ne jouant aucun rôle actif dans l'évolution de la maladie. D'autres, au contraire, sont capables de modifier cette évolution à des degrés variables et dans des sens dilTérents. On a pu isoler un coccus, qu'on ne rencontre associé au bacille, dans les fausses membranes, que dans les cas d'angines bénignes. On a constaté, par contre, que certains streptocoques, les staphylocoques blancs, et d'autres espèces microbiennes ne s'associaient au bacille de Klebs que dans les diph- Ihéries plus graves que les précédentes, et souvent dans les diphthéries très graves.

Ainsi, dans un bon nombre de diphthéries bénignes, qui guérissent vite et facilement, on trouve dans les fausses membranes, en même temps que le bacille diphlhérique, et en grande abondance, un petit coccus dont les grains sont isolés ou disposés deux par deux, mais jamais en chaînettes, et auquel les bactériologistes de l'Institut Pasleuront donné le nom de coccus Briso/i ('). Après vingt-quatre heures d'ensemencement sur sérum et de séjour à l'étuve à 57", ce coccus donne des colonies isolées, arrondies, ressemblant à celles du bacille diphlhérique qui les accompagnent, mais en différant par leur transparence, et parce que leur centre n'est pas plus épais que leur périphérie. Les colonies de bacilles de Klebs, entre lesquelles ces colonies de coccus sont disséminées, sont le plus souvent moins nombreuses que ces dernières. Si on recherche leur virulence en les inoculant aux animaux, on reconnaît que les colonies bacillaires très virulentes sont rares ou absentes, que celles de faible virulence sont les plus nombreuses, que certaines ne sont pas du tout virulentes.

Dans les formes graves de la diphthérie, au contraire, toutes les colonies sont le plus souvent virulentes. Mais en dehors des cas où ces bacilles virulents, très nombreux, existent presque seuls dans les fausses membranes, on en voit d'autres où ils sont associés à des micro-organismes divers, le plus souvent à des streptocoques (^).

Dans la grande majorité des cas de diphthérie, on trouve des streptocoques sur les fausses membranes. Ils ne paraissent pas modifier la maladie, quand ils sont peu nombreux, quels que soient leurs caractères et ceux de leurs cultures .sur gélose; caractères d'ailleurs instables, comme on sait, et ne permettant pas

(') Roux et YersiNj Ann. de l'Institut Pasteur, 1800. — L. Martin, idem 1802. — L. Martin, idern, \Wt.

C^} II. Barbier, Arch. de médecine ex péri mentale, mai 1801.

[A. RUAVLT.2

678 DIPHTHÈRIE.

de distinguer les races de streptocoques entre elles. Mais quand ils sont très nombreux dans les fausses membranes, et que leurs colonies sur sérum forment, au bout de vingt-qviatre à trente heures, vm semis très serré de petites granulations transparentes, remplissant tous les intervalles des colonies de bacilles diphthériques, il n'en est plus de même.

H. Barbier a nettement établi le rôle pathogénique que jouent ces streptocoques dans les angines diphthériques malignes, à allures septicémiques et à marche rapide. Dans des cas graves de ce genre, il a recherché la virulence de ces micro-organismes, et Ta trouvée considérable. Tous les cobayes inoculés avec les cultures récentes de ce microbe (dans le tissu cellulaire de la cuisse) sont morts en trois ou quatre jours, plus vite que ceux inoculés en même temps avec des cultures de bacilles diphthériques provenant du même malade. Dès le deuxième jour, la cuisse devenait le siège d'une énorme tuméfaction douloureuse, puis les animaux restaient immobiles et blottis dans leur cage, la température s'abaissait progressivement jusqu'à 55", parfois il survenait de la diarrhée, et l'animal succombait. A l'autopsie, on ne trouvait pas de suppuration, mais une injection marquée avec infdtration séreuse de la cuisse et tuméfaction des ganglions inguinaux; presque toujours il y avait de la péritonite de voisinage ou généralisée, souvent de la pleurésie et de la péricardite. Les liquides de la cuisse et du péritoine, ainsi que le sang du cœur, donnaient des cultures pures de streptocoques. Ces cultures perdent rapidement leur pouvoir de reproduction et de virulence : au bout de six à huit ensemencements, on n'obtient plus de colonies, et des cultures âgées de six jours sont déjà inoll'ensives. Lorsqu'on badigeonne la muqueuse vaginale d'une femelle de cobaye avec une culture pure réconte, on voit se développer une vaginite légère et curable, qui se manifeste par de la rougeur et un suintement nuico-purulent; tandis que le même badigconnage avec une culture pure de (liphthérie ne produit aucun effet. Mais si le badigeonnage avec le bacille diphthérique est fait pendant le cours de la vaginite streptococcique, ou même après sa guérison (un mois après dans un cas), il se développe une vaginite diphthérique grave, avec pseudo-membranes se propageant à la vulve, à laquelle les animaux peuvent succomber en quelques jours. Le badigeonnage du vagin avec un mélange de cultures de streptocoque et de diphthérie produit le même effet. L'influence de ces streptocoques sur la marche de la diphthérie, et même sur son développement, est donc bien évidente, et l'expérimentation confirme à cet égard ce qu'enseigne l'observation clinique.

En dehors du coccus Brisou et du streptocoque, on voit encore le bacille diphthérique associé au staphylocoque, et en particulier au staphylocoque blanc (') Ce dernier, soit associé au streptocoque et au bacille, soit seul avec le bacille, se voit dans des formes graves à symptômes infectieux très intenses; mais on peut aussi le trouver, chez des enfants impétigineux surtout, dans des cas bénins. On trouve aussi le bacille de Klebs associé au coli-bacille, ou au pneumocoque. Lorsque les bactéries de la putréfaction s'associent au bacille et à des organismes pyogènes, elles peuvent déterminer des gangrènes secondaires (*). Enfin le bacille diphthérique peut aussi s'associer à divers coccus qui sont capables de modifier la maladie, de la rendre parfois plus grave, et de la compliquer d'infections secondaires, bien qu'ils ne soient pas pathogènes comme

(*) L. Martin. — L. Martin et Chaillou, loc. rit. (-) GiRODE, Revue de médecine, 1891.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE.

les streptocoques ou les staphylocoques. Tel s'est montré un coccus mal déterminé, et non signalé depuis, isolé en 1891 par H. Barbier ('). Il ne s"est pas montré pathogène en inoculation sous-cutanée pour les lapins, et cependant jouissait de propriétés phlogogènes sur les muqueuses de ces animaux, leur donnait de la vaginite permettant le développement du bacille de Klebs pendant son cours; et, lorsqu'on l'inoculait sous la peau en même temps que le bacille, se retrouvait dans le liquide pleural et les viscères après la mort des animaux. Le bacille diphthérique accroissait donc la virulence de ce micro-organisme.

Le mode d'action des associations microbiennes, dans la diphthérie, est encore imparfaitement connu. L'action du microbe associé sur le bacille est variable. Le coccus Brisou semble capable d'entraver le développement et de réduire la virulence de l'agent spécifique. Le streptocoque est certainement capable, in vilro, d'accroître au contraire cette virulence : les expériences de Roux et Yersin, répétées avec les mêmes résultats par Funk, Babès et autres, l'ont établi. Bernheim (^) et BonhofT(^) ont reconnu que, de plus, le streptocoque favorise la pullulation du bacille. Bernheim a constaté que le staphylocoque favorisait aussi ce développement. Enfin, De Blasi et Russo Travail ont vu les cobayes succomber plus rapidement à l'injection d'un mélange de cultures de colibacilles et de bacilles de Klebs qu'à celle des cultures de ce dernier seul(*).

Est-ce donc l'accroissement de la virulence bacillaire qui rend particulièrement graves les angines où le bacille est associé aux streptocoques ou aux staphylocoques? C'est peu probable, car cet accroissement n'est pas constant: L. IMarlin a recueilli les bacilles diphthériques qui étaient associés au streptocoque dans deux cas d'angines mortelles; les cultures de ces bacilles, inoculées à deux cobayes, ne les ont tués qu'en 15 et 22 jours. Plus lard, Chaillou et L. Martin ont repris la même expérience dans cinq cas : le bacille diphthéri(pie provenant de chacun d'eux a été inoculé à un cobaye. De ces cinq animaux, deux sont morts, en 2 et à jours; mais les trois autres ont résisté. Ces bacilles n'étaient donc pas très virulents, malgré leur provenance. Mais les streptocoques et les staphylocoques, ou plutôt sans doute les produits qu'ils sécrètent, ont sur le bacille associé un autre effet que d'accroître sa virulence. Ils favorisent son développement, et, de plus, lui permettent de pénétrer dans les humeurs et les organes et d'y pulluler. Les expériences de Cuoghi Costantini (*) et de Métin (") ne laissent aucun doute à cet égard. Ces auteurs ont reconnu qu'en diluant dans du bouillon stérilisé des bacilles de Loeffler, en y ajoutant des cultures de streptocoque ou de staphylocoque blanc, et en inoculant le mélange dans les veines du lapin, le bacille diphthérique ne disparaît pas dans l'organisme comme lorsqu'il y est introduit isolément, et qu'au contraire il s'y multiplie. A partir du moment de l'inoculation et jusqu'après la mort, on le retrouve toujours, de plus en plus nombreux, dans le sang et dans les divers organes des animaux inoculés, en même temps que le microbe associé. Constante chez les animaux soumis à ces inoculations intraveineuses, la pullulation du bacille dans les organes des malades atteints d'angines diphthériques avec streptocoques ou staphylocoques, est loin d'être rare.

Cj H. Barbier, mémoire cité.

(*) Berliner klin. Worhenscli., 1895, n" 4.

(') Hygienische Bundsrhrm, 1896, n" 5.

(*) Annales de ilnatUuf PaMeur, 1896.

(•'') Policliniro, juin 1898.

(") Annales de tlnslUiU Pasteur, 1898, p. 602.

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DIPHTHÉRIE.

Dans des cas de ce genre, divers observateui's (Frosch, Kutscher, L. Martin) avaient constaté déjà la présence du bacille diphthérique, associé à d'autres microbes, dans des organes profonds (ganglions, foie, poumons). Barbier et Tollemer('), dans une première série de recherches, ont ensemencé, avec toutes les précautions excluant la possibilité d'erreurs de technique, les organes de onze malades ayant succombé à la diphthérie. Chez tous, ils ont retrouvé le bacille dans le poumon. Trois fois^ ils l'ont recueilli dans les ganglions cervicaux ou bronchiques, une fois dans la rate, cinq fois dans les centres bulbo-protubérantiels. Ces bacilles étaient très virulents. Dans d'autres autopsies, le bacille a été retrouvé quatre fois dans les centres bulbo-protubérantiels, et une fois dans les ganglions. Dans tous ces cas, l'ensemencement des organes internes n'a jamais donné du bacille pur, il était toujours associé à des streptocoques ou à des staphylocoques. Dans une autre série de recherches, Richardière, Tollemer et Ulmann (^) ont trouvé plusieurs fois 'encore le bacille dans la rate et les centres bulbo-protubérantiels, associé au streptocoque. Une fois seulement, chez un enfant atteint d'angine diphthérique avec streptocoques dans la gorge, ces auteurs ont trouvé le bacille à l'état de pureté dans le bulbe et la protubérance.

Barbier et Ulmann {^), n'ayant pas trouvé dans le sang le bacille virulent, mais seulement en foyers limités dans les organes, ne croient pas que la pénétration du bacille, en pareil cas, se fasse par la voie sanguine. Ils pensent qu'elle se réalise par les voies lymphatiques, et que ce sont les globules blancs porteurs de bacilles vivants qui vont les porter dans les points où ils se grefl'ent.

On conçoit évidemment que ces foyers profonds de bacilles virulents soient des sources redoutables d'intoxication diphthérique, aggravant certainement la maladie. Ces faits nous montrent que l'opinion qui a eu cours pendant ces dix dernières années, faisant de la diphthérie humaine une infection locale, superficielle, donnant lieu à une infection générale consécutive, ne peut plus être intégialement conservée aujourd'hui. Cette conception, en supposant que la fausse membrane était une barrière infranchissable pour les bacilles spécifiques, assimilait trop étroitement la maladie naturelle, le plus souvent complexe, à la maladie expérimentale provoquée par l'inoculation des cultures pures sur les muqueuses. Elle reste toujours justement applicable aux diphthéries pures, ou du moins se présentant comme telles cliniquement; mais elle cesse de l'être lorsqu'il s'agit de diphthéries à associations microbiennes graves, dont la marche est modifiée et compliquée par des accidents septiques.

.Jusqu'ici cependant l'observation nous oblige à [croire que la gravité de ces angines diphthériques à streptocoques et à staphylocoques est due, en général, à deux autres causes.

La première, c'est que les produits sécrétés par les microbes associés ont pour effet de rendre l'organisme plus sensible à l'action de la toxine diphthérique : le sérum antitoxique, aux doses efficaces contre les inoculations de cultures pures, ne guérit les animaux inoculés avec les cultures strepto-diphthériques que s'il est injecté immédiatement après l'inoculation. Après 6 à 12 heures, une dose 4 à 5 fois plus forte n'empêche pas la mort. Après 24 heures, l'animal meurt malgré l'injection de doses encore plus élevées de sérum (Roux et Martin).

La seconde dérive des infections secondaires, parfois localisées, mais bien

(*) Soe. méd. des hôpitaux, octobre 1897. {-) Soc méd des hôpitaux, janvier 1898. (') La diphthérie, p. 19.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE.

souvent aussi généralisées, dues à la pénétration des microbes infectieux non spécifiques dans les organes ou les humeurs. Chez les sujets atteints d'angines de gravité moyenne compliquées de suppurations ganglionnaires ou d'autres foyers d'infection, on trouve à ce niveau des streptocoques, ou des staphylocoques et d'autres coccus. Chez les individus ayant succombé à des diphthéries malignes, on trouve presque constamment des streptocoques dans les viscères, dans les humeurs et dans les liquides pathologiques, et même dans le sang du cœur. Ces constatations expliquent bien les grands accidents septicémiques observés pendant la maladie dans les cas de ce genre.

Nous ne savons pas à quel degré le bacille diphthérique favorise la production de ces infections générales ou localisées. D'ailleurs la question des associations microbiennes en général, et du rôle réciproque des imprégnations simultanées ou successives de l'organisme par les poisons microbiens de provenance diverse, n'est encore qu'ébauchée. Toutefois, en ce qui concerne la diphthérie, les notions actuellement acquises sur l'importance de ces associations permettent déjà, dans une certaine mesure, de rapporter à leurs vraies causes les difl'érences que présentent entre elles les diverses variétés cliniques de la maladie, ainsi que nous le verrons plus tard (').

ÉTIOLOGIE DE LA DIPHTHÉRIE HUMAINE

Nous employons ici ce vocable, diphthéi-ie « humaine », pour l'opposer à la diphthérie expérimentale que nous avons étudiée dans les pages précédentes. En dehors de la maladie transmise aux animaux par inoculation des bacilles diphthériques provenant de l'homme, nous ne connaissons pas, en effet, de diphthéries naturelles chez les animaux domestiques, oiseaux ou mammifères, de toutes espèces. Les poules et les pigeons sont souvent atteints, dans notre pays, et les veaux surtout en Allemagne, d'affections pseudo-membraneuses des premières voies, qui sévissent épizooliquement. La coexistence de ces épizooties avec des épidémies de diphthérie chez l'homme, plusieurs fois notée, a donné naissance à la théorie de l'origine animale de la diphthérie; et certains auteurs l'admettaient encore (Nicati, Delthil) il y a quelques années. Mais Loeffler a établi que la maladie du veau était due à un micro-organisme particulier, très (Hfférent du bacille de Klebs. Cornil et Mégnin ont isolé et cultivé les bacilles qui déterminent l'affection membraneuse du poulet et du pigeon, et ont vu qu'ils diffèrent l'un de l'autre, et n'ont rien de commun avec celui de la diphthérie humaine. Loir et Ducloux(2), étudiant la diphthérie des volailles en Tunisie, ont également reconnu qu'elle était due à un micro-organisme spécial. Il ne s'agit donc pas, dans tous ces cas, de diphthérie vraie.

Ces pseudo-diphthéries sont-elles transmissibles à l'homme? Une observation de Loir et Ducloux, qui ont trouvé le bacille aviaire, en grande quantité, dans

(') L'élude cxpérimenlalc de la diphUiérie se poursuit activemcnl ; et, dans ces dernières années, elle a fait l'objet de nombreux cl inléressanls travaux, donl une pelile parlie seuleinenl a été signalée dans les pages précédentes. Nous avons dù, en cflel, nous borner à l'exposition, le plus souvent sommaire, des faits les plus importants cl les plus du-eclement applicables à la pralicpic, afin de pouvoir consacrer à l'élude clinique qui va suivre les développements qu'elle exige.

n Loir et Ducloux, Annales de l'Institut Pasteur, ISOi, p. 599.

[A. BUAULT.}

DIPHTHÉRIE.

la gorge d'un homme atteint d'une angine à fausses membranes, semble le démontrer. Mais ce fait est resté isolé; et d'ailleurs, dans ce cas, les bacilles aviaires étaient associés, disent ces auteurs, au bacille « pseudo-diphthérique » et au streptocoque. Le rôle pathogénique du bacille aviaire reste donc douteux. En tout cas, comme ces pseudo-diphthéries épizootiques déterminent chez les animaux des symptômes tout différents de ceux de la diphthérie expérimentale, on ne s'expliquerait pas que, chez l'homme, elles puissent déterminer les symptômes de la diphthérie vraie, qui ont été présentés par les malades atteints dans les épidémies concomitantes. Peut-être arrivera-t-on à démontrer que les microbes qui les causent favorisent le développement de la diphthérie chez l'homme; mais jusqu'ici ce fait reste à l'état d'hypothèse.

Certes, puisque les animaux peuvent prendre la diphthérie humaine quand le bacille de Klebs est mis en contact avec leur muqueuse bucco-pharyngée si celle-ci est érodée ou malade, il est évidemment possible que le fait se produise parfois accidentellement, et que l'animal ainsi atteint puisse à son tour communiquer la maladie à l'homme. Mais en pareil cas l'animal ne serait qu'un intermédiaire. La doctrine de l'origine animale de la diphthérie doit donc être abandonnée (').

Nous devons considérer la diphthérie comme une maladie microbienne propre à l'homme, transmissible par contagion. Sa cause nécessaire est le bacille de Klebs : sans lui, point de diphthérie. Mais, pour être nécessaire, cette cause n'est heureusement pas suffisante : nous avons tous eu, bien certainement, dans les fosses nasales et dans la gorge, des bacilles diphthériques, alors que nous passions chaque jour plusieurs heures dans les salles spéciales des hôpitaux d'enfants; et ceux d'entre nous qui, il y a à peine quinze ans, lorsque la prophylaxie y était à peu prés nulle, se sont trouvés dans ce cas, ont renouvelé chaque jour de l'année leur provision gutturale de bacilles, rien qu'en respirant la poussière du balayage matinal. Nous n'avons cependant pas tous pris la diphthérie. Trousseau, Peter, Duchamp ont même pu badigeonner leur gorge avec des fausses membranes, sans la contracter. Il y a donc lieu, lorsqu'on étudie l'étiologie de la diphthérie, de rechercher d'abord les modes de pénétration du virus dans les premières voies qui rendent la contagion possible; et ensuite de se rendre compte des causes qui permettent au virus, en pareil cas, de se montrer pathogène, c'est-à-dire des conditions qui mettent l'homme en état de réceptivité morbide.

L'agent pathogène se trouve dans les fausses membranes, dans le mucus de la gorge, de la bouche et du nez du malade. Celui-ci le dissémine autour de lui lorsqu'il crache ou se mouche, entre autres cas. De là l'origine de la contagion, qui peut être directe ou indirecte. Le malade peut contagionner directement les personnes de .son entourage en projetant des débris de fausses membranes, du mucus nasal ou de la salive dans les yeux ou les narines, dans la bouche ou sur les lèvres des médecins ou autres personnes qui examinent sa gorge ou lui donnent des soins. Les parents qui ne se résignent pas à s'abstenir d'embrasser leurs enfants se contagionnent souvent, car les petits malades contaminent leur propre visage en y portant leurs mains souillées par les sécrétions buccales ou nasales, et les bacilles passent de la joue de l'enfant aux lèvres des pai'ents.

(M SouvESTRE, Rapports de la diphthérie animale et de la diphthérie humaine. Thèse do doctorat, Paris, 1896.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE.

En cas de contagion indirectef '), la maladie est transmise par les objets souillés par le malade. Les gens de l'entourage peuvent prendre la maladie par l'intermédiaire des verres à boire ou des cuillers; ou encore des mouchoirs, linges et autres objets dont le malade a fait usage. Il suffit qu'ils louchent ces objets pour souiller leurs mains, et s'ils portent ensviite leurs doigts à leur bouche, ils peuvent y introduire le virus. Après avoir été en contact avec le malade, ou avec des objets virulents qui ont souillé leurs mains ou leurs vêtements, ces personnes peuvent, sans se contagionner elles-mêmes, servir de véhicule au virus et aller contagionner d'autres individus au dehors, et même à de grandes distances et après de longs intervalles de temps. Ce qui rend particulièrement redoutable la contagion indirecte de la diphthérie par l'intermédiaire des linges, meubles, jouets, livres et autres objets souillés par le malade ou son entourage, c'est la propriété que possède le bacille spécifique de conserver très longtemps toute sa virulence en dehors de l'organisme, dans certaines conditions très aisément ivalisables d'une façon fortuite. C'est ainsi que des vêtements ou des couvertures qui ont été contaminés, et placés ensuite dans des armoires peu aérées et obscures, peuvent être encore dangereux après de longs mois : s'ils sont souillés de débris pseudo-membraneux desséchés, qui se réduisent en poussière et se disséminent dans l'atmosphère lorsqu'on les remue ou qu'on les brosse, ces poussières peuvent contenir, après trois mois et plus, des bacilles virulents capables de donner la maladie aussi bien qu'à leur sortie de la gorge du malade dont ils proviennent.

La plupart des auteurs admettent aujourd'hui (pie, pour prendre la diphthérie lorsque le virus spécifique est mis en contact avec la muqueuse de ses premières voies, l'homme doit être porteur d'une lésion locale de cette muqueuse, soit traumatique (érosion accidentelle, plaie opératoire, etc.), soit pathologique (coryza, angine, laryngite, etc.). Si légère qu'elle soit, cette lésion serait, dit-on, nécessaire. Cette assertion me semble être en contradiction formelle avec les résultats de l'expérimentation, sur lesquelles elle prétend, bien à tort, s'appuyer. Chez les animaux, à la vérité, pour inoculer la maladie sur les muqueuses avec une culture pure de bacilles, le contact est insuffisant, et un traumatisme superficiel est nécessaire. Mais un simple badigeonnage suffit, s'il est fait avec un mélange d'une culture du bacille et de celle de tel ou tel autre microorganisme phlogogène. On sait de plus que si, au lieu de se servir de cultures, on pratique des inoculations aux animaux avec des débris de fausses membranes diphthériques humaines, les résultats obtenus sont infiniment moins constants, et souvent même contradictoires. Parmi les animaux inoculés avec une même fausse membrane, les uns meurent, les autres survivent et parfois sont à peine malades. Ceci tient peut-être à ce que les microbes non spécifiques des fausses membranes, souvent indifférents, peuvent souvent aussi, suivant les sujets, entraver ou favoriser l'action ou la multiplication des bacilles spécifiques auxquels ils sont associés. Or, l'homme conlagionné se trouve souvent dans les mêmes conditions, s'il l'est par des débris pseudo-membraneux frais ou des sécrétions muqueuses où le bacille se trouve associé à d'autres micro-organismes dans un très grand nombre de cas. Ces associations pourront évidemment, chez l'homme, comme chez l'animal, avoir des effets très dissemblables.

{') Thoinot, Revue d'Injf/iène, I8S7, p. 058.

[A. RUAULT ]

DIPHTHÉRIE.

Un mélange de bacilles et de streptocoques virulents pourra déterminer une angine extrêmement grave sur une muqueuse saine; alors que la pénétration du bacille associé à d'autres micro-organismes pourra peut-être épargner une muqueuse lésée. Ces éventualités ne dépendront pas seulement de la virulence et du nombre des bacilles et des microbes associés, mais encore du nombre et de la qualité des micro-organismes habitant la bouche du sujet.

Quoi qu'il en soit, le moindre catarrhe des premières voies, aussi bien que la moindre ulcération pathologique ou la moindre plaie accidentelle ou opératoire, est certainement capable de créer à lui seul un état de réceptivité morbide extrêmement dangereux. 11 suffit même qu'un individu ait eu récemment une angine quelconque, spécifique ou non, pour être beaucoup plus exposé qu'un autre à contracter la diphthérie.

Il la prendra plus facilement encore s'il se trouve exposé au contage pendant le cours même ou la convalescence de certaines maladies infectieuses fébriles, la rougeole et la scarlatine surtout ; et encore la fièvre typhoïde. La coqueluche a aussi une action prédisposante indéniable.

Bien qu'aucun âge ne soit à l'abri de la diphthérie, il faut cependant en tenir grand compte, car les enfants 'y sont tout particulièrement exposés. C'est de deux à sept ans (Rilliet et Barthez) et surtout de trois à six ans que la maladie présente le maximum de fiéquence. Les enfants débiles, cachectiques, strumeux, etc., y sont plus exposés que les autres.

Chez les adultes, naturellement moins aptes que les enfants à contracter la diphthérie, l'influence de l'état général est beaucoup plus saisissante que chez ces derniers. En dehore de tout état morbide défini, celle du surmenage physique ou intellectuel et des préoccupations morales est surabondamment démontrée par les faits. Les médecins qui prennent la maladie au chevet de leurs malades sont le plus souvent atteints pendant les périodes de temps où leurs occupations professionnelles ne leur permettent pas un repos suffisant. Les élèves des hôpitaux d'enfants, frappés de préférence, sont tantôt ceux que l'approche des concours obligent à des fatigues cérébrales exagérées, à des veilles prolongées, et exposent à des préoccupations excessives; tantôt ceux chez qui des excès alcooliques ou vénériens, habituels ou temporaires, ont amené des troubles de la nutrition ou une dépression nerveuse'aboutissantà une défaillance de l'économie.

Les conditions prédisposantes que nous venons d'énumérer peuvent n'agir que si elles se produisent seulement un certain temps après que le sujet a été contaminé. On sait, en effet, que le bacille diphthérique, introduit accidentellement dans la bouche de personnes saines, peut vivre à l'état latent, en conservant sa virulence pendant une à deux semaines et parfois beaucoup plus. On s'explique ainsi que la période d'incubation de la diphthérie varie dans des limites assez étendues, et puisse dans certains cas ne pas excéder 24 heures, et dans d'autres atteindre 15 jours (H. Roger), 18 jours (Cadet de Gassicourl) et même une durée beaucoup plus longue.

Les cas de diphthérie sporadique, qu'on a occasion d'observer de temps à autre, ne sont peut-être, pour une part, que des cas de diphthérie à incubation très prolongée. Le plus souvent, lorsqu'on trouve le bacille diphthérique dans la bouche de personnes saines, il n'est pas virulent; mais il n'est pas impossible que dans diverses conditions il puisse le devenir. Le fait paraît démontré en ce qui concerne la rougeole : L. Martin a trouvé dans les fosses nasales d'enfants rubéoliques des bacilles diphthériques courts, qui, non virulents au début de la

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

rougeole, sont devenus actifs pendant le cours de la maladie et ont tué les

malades du croup, sans angine, et tout en restant courts ('). 1 D'autre part, on sait qu'après la guérison de la diphthérie, le bacille peut se

conserver très longtemps dans la bouche des anciens malades, avant de perdre 1 sa virulence. On conçoit donc que ces anciens diphthériques puissent, au bout : de plusieurs mois, contagionner des sujets sains et leur donner des diphthéries

en apparence sporadiques, comme celles qui proviennent de contagions indirectes

par des objets contaminés depuis longtemps et dont on ne soupçonne pas le

danger.

Une première atteinte de la maladie ne met pas le sujet à l'abri de la récidive. L'immunité qu'elle peut donner n'est donc qu'incomplète et de courte durée. Les récidives, surtout lorsqu'elles surviennent peu de temps après la première attaque, sont en général moins graves que celle-ci. Mais ce n'est point là une règle absolue : on a pu voir des sujets succomber à une seconde et même à une troisième récidive d'angine diphthériquc.

Parmi les causes extrinsèques, nous devons signaler l'influence des climats et des saisons de l'année. La maladie est plus commune dans les pays froids et humides. Elle s'observe surtout à la fin de l'hiver et au début du printemps, ainsi qu'en automne, et plus fréquemment lorsque les saisons sont pluvieuses. - Endémique dans la plupart des grands centres, et dans beaucoup de contrées rurales, elle sévit parfois épidémiquement. La gravité de ces épidémies est variable, et semble bien tenir à la virulence du bacille. Le degré de cette virulence, s'il est très élevé, entraîne à la fois la contagiosité et la gravité de la maladie, c'est-à-dire l'extension et la malignité de l'épidémie.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Chez les sujets qui ont succombé à la diphthérie, on peut trouver, indépendamment des fausses membranes des premières voies, dont le siège et l'étendue sont variables, des altérations anatomiques de tous les organes.

De ces diverses lésions, les unes, comme les lésions locales elles-mêmes, sont dues au bacille ou plutôt à l'action de sa toxine. Les autres reconnaissent pour causes les infections secondaiix's qui sont si fréquentes dans les diphthéries à associations microbiennes. Mais, dans ces derniers cas, les secondes se surajoutent aux premières et les modifient plus ou moins; les résultats des autopsies sont variables, et il est très difficile de préciser le rôle qui revient à chacun des agents pathogènes dans la genèse des altérations anatomiques. Aussi est-il préférable de les étudier sous la rubrique de « lésions dues aux associations microbiennes ». Nous passerons successivement en revue les unes et les autres.

(') Traité des maladies de l'oifnace, tome p. 528.

lA. RUAULT.^

DIPHTHÉRIE.