LÉSIONS CAUSÉES PAR LE BACILLE SPÉCIFIQUE ET SA TOXINE

Structure et pathogénie des fausses membranes diphthériques. — Les

fausses membranes diphthériques du pharynx et du voile palatin sont, au début, minces, demi-transparentes, de teinte blanche opaline. Leur étendue est variable. Elles sont d'abord de consistance assez molle, mais elles adhèrent bientôt fortement aux parties sous-jacentes. Souvent on ne peut les enlever que par fragments, en faisant saigner la muqueuse où elles siègent; lorsqu'on réussit à les en séparer sans la léser, elle paraît toujours plus ou moins rouge, congestionnée. Plus tard, la pseudo-membrane prend plus d'épaisseur; et elle peut atteindre celle de 2 à 3 millimètres. Elle devient souvent ferme et élastique. Son opacité augmente, sa coloration passe au blanc bleuâtre ou grisâtre, ou jaunâtre plus ou moins foncé. En même temps, son adhéi^ence avec la muqueuse sous-jacente diminue. On peut l'enlever alors par larges plaques, en mettant à nu une muqueuse rouge et enflammée. Lorsque la fausse membrane cesse de s'étendre, ses bords amincis se relèvent; sa surface, jusque-là lisse, devient rugueuse et comme chagrinée ; et sa consistance diminue. Elle devient mollasse et comme pulpeuse, et son adhérence, de plus en plus faible, finit par disparaître, au point qu'elle tombe d'elle-même, par plaques et par lambeaux.

Aux amygdales, les caractères objectifs des fausses membranes sont identiques, sauf ceux qui tiennent à la forme qui leur est imposée par l'irrégularité de la surface qu'elles tapissent. Elles pénètrent, à une profondeur variable, dans un certain nombre des cryptes de la glande, dont elles tapissent les parois. D'autres orifices cryptiques, surtout ceux qui présentent la forme d'une boutonnière ou d'une fente, sont simplement recouverts par la membrane, et celle-ci n'y pénètre pas.

A la région sus-glottique du larynx, les pseudo-membranes sont très adhérentes, mais au-dessous, ainsi qu'à la trachée et dans les bronches, elles sont d'ordinaire peu adhérentes et plus minces.

Si l'on place dans un verre d'eau une fausse membrane récemment enlevée, elle ne flotte pas, tombe lentement au fond du vase et elle y conserve plusieurs jours sa forme et sa consistance sans se désagréger ni se dissoudre. Elle ne se désagrège pas non plus lorsqu'on la saisit avec une pince et qu'on l'agite dans le liquide. Cependant on peut de cette façon la dissocier quelque peu et la fragmenter, lorsqu'elle s'est détachée d'elle-même de la gorge à la fin de son évolution.

L'étude de la structure histologique et delà pathogénie de la fausse membrane diphthérique a fait l'objet de travaux nombreux et donné lieu à des interprétations très différentes. Les tentatives de différenciation entre les membranes du pharynx et du larynx, poursuivies en Allemagne à la suite de Virchow^ et de Rokitansky et appuyées par Wagner, ne présentent plus guère d'intérêt aujourd'hui, depuis les travaux de Leloir(') et de Cornil(^).

(') Anatomie pathologique des fausses membranes. Archives de physiologie, 1880. ('^) Considérations histologiques sur l'inflammation diphthérique dôs amygdales. Archives de physiologie, 1881.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 687 A l'examen microscopique d'une section mince pratiquée perpendiculairement à la surface d'une fausse membrane pharyngée, au niveau de sa partie centrale, on voit que celle-ci est constituée par de la fibrine formant un réseau de densité variable, dont les mailles sont occupées par des éléments cellulaires. Ces cléments (cellules lymphatiques migratrices, globules rouges, cellules épithéliales modifiées) sont très altérés ou mortifiés dans la plus grande partie de l'épaisseur de la membrane, surtout dans sa portion superficielle, où des mailles de fibrine incomplètes englobent des leucocytes dont le noyau ne se colore plus par le picro-carmin, des débris de noyaux entourés de vacuoles ou des cellules épithéliales transformées en masses réfringentes à prolongements ramifiés (nécrose de coagulation). Plus profondément, et près de la muqueuse sous-jacente, es mailles du réticulum fibrineux sont complètes, bien formées, plus étroites, les cellules (surtout des globules blancs) qu'elles renferment se colorent mieux, et en général ne sont pas encore mortifiées. Dans les fausses membranes un peu anciennes, on trouve, au lieu d'une couche de fibrine unique, plusieurs couches superposées. La couche épithéliale de la muqueuse est dissociée et les cellu es qui la formaient sont répandues dans toute l'épaisseur de la membrane; sur les coupes portant à la fois sur celle-ci et la muqueuse sous-jacente, on voit qu il ne reste à la superficie de celte dernière aucune cellule d'épithélium. La fausse membrane fait corps ayec le chorion. Celui-ci est quelquefois uni, ou bien irregulier et couvert de papilles saillantes pénétrant dans l'épaisseur de la membrane fibrineuse. L'épaisseur du chorion est infiltrée de globules rouges el surtout de cellules lymphatiques, les vaisseaux sont dilatés et chargés de globules blancs. Il en est de même au niveau des régions voisines de la périphérie des fausses membranes, mais ici l'épithélium est conservé, bien que

L'examen histologique des amygdales fait constater que les parois des cryptes ne sont en général pas entièrement tapissées par la fausse membrane. A une distance variable de l'orifice cryptique, celle-ci s'arrête, la fibrine disparaît et l'exsudat, qui se prolonge dans la profondeur de la crypte, n'est plus lorme que de cellules lymphatiques et de plaques de cellules épithéliales desquamees restées adhérentes entre elles (Cornil).

Les fausses membranes laryngo-trachéales et bronchiques, en général p us minces que celles du pharynx, renferment aussi moins de fibrine et une plus grande quantité d'éléments cellulaires.

Celles qui siègent sur la peau érodée (diphthérie vulvaire, par exemple) sont très riches en cellules épidermiques modifiées, formant de véritables couches. Elles sont, par places, adhérentes aux papilles, qui conservent leur forme el sont seulement plus ou moins œdématiées et infiltrées de cellules migratrices (Cornil el Babès). L'épaisseur de ces fausses membranes est plus grande que celles de l'épiderme qu'elles remplacent.

Il est inutile de revenir ici sur les résultats que fournit l'examen bacterioscopique des coupes de fausses membranes diphthériques. On se rappellera que les bacilles n'v occupent que la couche superficielle.

Les examens microscopiques, multipliés et méthodiquement pratiqués en séries, sur des fausses membranes à tous les degrés de leur évolution en même temps que sur la muqueuse sous-jacente, permettent de se rendre compte de la palhogénie de la lésion. Mais, pour interpréter exactement les résultats de 1 observation, il faut s'appuyer sur les notions bactériologiques, se rappeler que le

[A. RUAULT.J

DIPHTHÉRIE.

bacille se multiplie en surface sur les milieux de culture solide et qu'il y sécrète une toxine capable, à elle seule, par son action continue et prolongée, d'altérer et de nécroser la couche épithéliale d'une membrane mviqueuse et de provoquer ensuite à ce niveau une exsudation fibrineuse ; enfin il faut tenir compte du rôle des globules blancs comme agents protecteurs de l'organisme (chimiotaxisme et phagocytose) contre les processus infectieux.

Lorsque le bacille diphthérique, introduit dans la cavité pharyngienne, trouve dans l'enduit muqueux qui lubrifie la muqueuse, plus ou moins modifié par des altérations pathologiques ou traumatiques de celle-ci, un milieu de culture favorable, il pullule à sa surface et y sécrète de la toxine. Celle-ci contribue à altérer progressivement l'épithélium des parties qu'elle baigne et y détermine une exsudation fibrineuse, en même temps qu'elle y attire les leucocytes qui, des espaces lymphatiques et à travers les parois des petits vaisseaux dilatés, se portent vers la surface de la muqueuse et franchissent la barrière épithéliale en destruction avec le liquide fibrineux exsudé. Celui-ci les entraîne en dehors, en même temps que des cellules épithéliales mortifiées, tant que toutes celles-ci ne se sont pas détachées, et, en se coagulant, les emprisonne dans ses mailles, où ils finissent par mourir.

Lorsque la transsudation fibrineuse et l'émigration des leucocytes viennent à s'arrêter sous la fausse membrane, l'épithélium commence à se reformer, il se produit une abondante sécrétion de mucus qui rompt l'adhérence de la couche fibrineuse, celle-ci se détache et tombe.

Lésions du cœur et des vaisseaux sanguins. — Le cœur, en général augmenté de volume, peut être malade sans présenter aucune lésion apparente. Les cavités cardiaques ainsi que les gros vaisseaux sont souvent remplis de caillots, tantôt (surtout dans le cœur droit). purement cruoriques, tantôt en partie ou complètement fibrineux. Mais ces derniers môme ne sont cpie des caillots agoniques.

Les lésions qu'on peut trouver au microscope sont celles de la myocardilc diffuse (Mosler, Leyden, Hayem, Huguenin); les fibres musculaires sont atteintes de dégénérescence granuleuse disséminée, ou de dégénérescence cireuse en un ou plusieurs points de leur longueur. Quelquefois ces deux sortes de lésions sont associées. D'après Rabot et Philippe, il s'agirait alors d'une myocardite interstitielle, et les lésions des fibres musculaires ne seraient que secondaires. L'infiltration des mailles et la prolifération des éléments du tissu conjonctif intermusculaire donneraient lieu à des îlots qui dissocient et compriment les fibres musculaires de distance en distance, et déterminent partiellement leur destruction par atrophie simple, en laissant intactes im certain nombre d'entre elles. Contrairement à H. Martin, ils n'ont jamais constaté non plus d'endartérite des artérioles cardiaques, mais seulement de la périartérite. D'après Scagliosi, au contraire, les lésions siégeraient de préférence au niveau des colonnes charnues et des fibres sous-jacentes à l'endocarde; et les lésions du tissu conjonctif interstitiel décrites par les auteurs précédents ne seraient pas dues à la toxine.

Chez deux adultes, P. Meyer(') et H. Vincent (2) ont constaté des lésions de névrite du plexus cardiaque. Le malade de Vincent présentait également

(') Areh. f. path. Anat., 1881.

(-) Archives de médecine expérimentale, juillet, 1894.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

des altérations du ganglion de Wrisberg-, etdela myocardite interstitielle au début.

Les vaisseaux sanguins périphériques, et surtout les veinules, présentent toujours une dilatation plus ou moins accentuée. Le sang est noirâtre, mal coagulé, et tache parfois les doigts en brun, comme la sépia (Millard).

Lésions des organes lymphoïdes. — Les ganglions lymphatiques, en particulier les ganglions cervicaux, sont volumineux, et leur tuméfaction est due à une augmentation de volume de leurs follicules. Ceux-ci, sur les coupes histologiques, se présentent sous formes de grains opaques, blanchâtres, un peu brillants, se détachant nettement sur le tissu ambiant d'un gris rosé. A l'examen, on reconnaît que cette hypertrophie des follicules est due à une accumulation de petites cellules lymphatiques et de leucocytes, dont un bon nombre sont morts, ainsi qu'en témoigne la présence de débris nucléaires. Les vaisseaux sanguins dilatés sont remplis de leucocytes. Le stroma du ganglion et sa capsule ne présentent pas d'altérations (Morol)(').

Les mêmes lésions se retrouvent au niveau des amygdales (Cornil, j\Iorel).

A l'intestin, on voit également que les plaques de Peyer et les follicules clos sont tuméfiés et hypertrophiés. La muqueuse, à leur voisinage, est infiltrée de petites cellules, tandis que l'épithélium intestinal et les glandes en tube sont normaux.

La rate est d'ordinaire augmentée de volume. Elle est gorgée de sang et d'une coloration rouge très foncée. Sur les coupes, les corpuscules de Malpighi ont un aspect blanc et brillant qui permet de les bien voir et de constater qu'ils sont très hypertrophiés. A l'examen microscopique, on voit que, dans la pulpe, les mailles du reliculum sont remplies de leucocytes plus ou moins altérés. L'hypertrophie des corpuscules de Malpighi est due à une augmentation des cellules rondes, dont les unes sont en voie de prolifération, et les autres en dégénérescence. Les noyaux sont fragmentés, et le protoplasma plus ou moins complètement nécrosé.

Altérations du foie. — Le foie est augmenté de volume, congestionné, d'une coloration rouge sombre ou jaunâtre. Sa consistance est à peu près normal(\ A l'examen histologique, on constate que le tissu hépatique est le siège d une infiltration graisseuse plus ou moins marquée, suivant que la mort est survenue plus ou moins longtemps après le début de la maladie, ou que l'intoxication a paru plus ou moins intense. Cette infiltration est caractérisée par de fines gouttelettes graisseuses, siégeant à la fois dans les cellules endothéliales des capillaires sanguins intra-lobulaires et dans les cellules hépatiques, prédominant dans les premières vers le centre du lobule, et plus marquée dans celles-ci à la périphérie, au voisinage des espaces portes. Il s'agit d'une simple infiltration, et non d'une dégénérescence graisseuse de ces éléments : leurs noyaux et leur protoplasma conservent leurs caractères normaux (Morel). Les vaisseaux sanguins des espaces portes, à part leur surcharge de leucocytes, ne présentent pas d'altérations. Le plus souvent, le tissu conjonctif de ces espaces est légèrement infiltré de cellules rondes, et celte infiltration peut, en suivant un vaisseau, se prolonger à l'intérieur de quelques lobules. Les canalicules biliaires sont normaux.

(') MoiiEL, Thèse de doclorut. Paris, 1X91.

Tli.MTÉ DE MÉDECI.NE, 2= édil. — II. 44

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DIPHTHÉRIE.

Lésions des reins — Les reins, plus ou moins congestionnés, sont toujours le siège d'altérations hislologiques. Cornil et Brault ont constaté, entre le glomérule et sa capsule, une infiltration abondante de cellules lympathiques avec un exsudât colloïde et souvent de nombreux globules rouges, avec de la tuméfaction, des altérations ou de la desquamation de l'épithélium capsulaire. Les cellules des tubes contournés étaient granuleuses, opaques, parfois hypertrophiées au point d'oblitérer complètement la lumière du tube, ou celle-ci était comblée par des boules claires résultant de la chute de l'extrémité libre des cellules épiihéliales dégénérées, et par un réticulum formé de travées d'une substance colloïde. Dans les tubes droits, ils ont vu de nombreux leucocytes, infiUrés entre les cellules épiihéliales dégénérées, et pénétrant dans la lumière des tubes.

Les lésions sont souvent moins accentuées. On trouve les capillaires, elles anses vasculaires des gloniérules, très dilatés, et parfois une fine infill ration graisseuse de leurs cellules endothéliales ; on constate que les cellules de l'épithélium de revêtement des capsules sont plus volumineuses qu'à l'état normal, mais les altérations des cellules épillu-lialcs des tubes droits et contournés sont moins f)rononcées et la lumière tubulaire n'est pas oblitérée (Morel).

Lésions broncho-pulmonaires. — Aux poumons, on peut trouver des foyers de congesliou plus ou moins noudjreux et étendus sans lésions de bronchopneumonie.

("diez les enfants ayant succombé au cronp, même sans broncho-pneumonie, il existe presque constamment en même temps que ces foyers congestifs, de l emphysème siégeant de préférence aux lames anléi-ieures des poumons et aux sommets (Sanné, II. Roger, Peter). Dans d'assez nombreux cas, Variot(') a constaté, soit d un seul ( ùté, soit des deux, une variété d'emphysème qu'il appelle cortical, siégeant à hi surface du |)oumon siii- une épaisseur d'un à deux centimètres. 11 s'agit d'emphysème lobulaire aigu. L'emphysème interlobulaire, signalé par Laënnec, est exceiitionncl. L'emphysème est tout aussi constant chez les sujets ayant succombé à la broncho-pneumonie secondaire au croup, dont nous étudierons les a\itres lésions avec toutes celles qui relèvent des associations microbiennes dans le paragraphe suivant.

11 n'est pas rare de trouver de l'emphysème généralisé de tous les lobes des deux poumons, prédoniinanl aux lobes supérieurs, chez les enfants ayant su(n combé à la diphthéric brDiichiipie généralisée (Variot).

Les lésions de la diphthérie bronchique peuvent être circonscrites ou diffuses, d'un côté ou des deux. Selon l'ancienneté ou l'intensité de la maladie, on voit tantôt des placjues membraneuses disséminées, tantôt des cylindres fibrineux engainés dans les bronches. Parfois, au lieu de cylindres complets, on ne trouve que des rubans plus ou moins larges. Dans les grosses bronches et surtout les moyennes, les cylindres creux sont fréquemment complets; et parfois ils n'adhèrent que partiellement à la muqueuse, et sont presque llottants. Les petites bronches sont obstruées par de vrais cylindres pleins ou des petits rubans minces, La muqueuse bronchique sous-jacente est toujours très injectée : cette rougeur se voit môme dans les points libres de fausses membranes.

(') Dipktitéric et sérumlhérapie, page 209.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Lésions du système nerveux. — Dans la très grande majorité des cas, le système nerveux des sujets autopsiés ne présente aucune altération appréciable. Pour en constater, il faut les l'echercher chez des individus ayant succombé à des paralysies diphthériques graves et de longue durée.

Charcot et Vulpian, les premiers, en 18G2, signalèrent des lésions manifestes des fdets nerveux moteurs du voile palatin d'une femme morte avec une paralysie diphthérique de cette région. En 1801), Lorain et Lépine publièrent un cas semblable. En 1867, Biihl observa une altération marquée des racines coïncidant avec des lésions médullaires très légères. Roger et Damaschino, en 187à, signalèrent dans quatre cas des lésions des nerfs et des racines antérieures. En 1878, Déjerine publia la relation des lésions nerveuses rencontrées dans cinq autopsies. Chez ces cinq sujets, il constata, au niveau des racines antérieures de la moelle répondant aux nerfs des régions paralysées, des lésions de névrite parenchymatcuse, ou une atrophie dégénérative indentique à celle qu'on observe au bout périphéri(pie d'un nerf sectionné. Ces lésions étaient d'autant plus marquées que la paralysie avait duré davantage. Les nerfs et leurs fdets terminaux, jusqu'à leur arrivée aux faisceaux musculaires, présentaient aussi des lésions de névrite. Les racines |)oslérieures ne présentaient aucune altération. La substance blanche de la moelle était normale; mais, au niveau des cornes antérieures, les cellules étaient déformées, leur transparence était amoindrie, et leurs prolongements avaient disparu, en même temps f{ue les fibrilles et les noyaux de la névroglie avaient proliféré. En outre, les vaisseaux étaient dilatés, gorgés de sang, et il y avait en quelques points de petits foyers hémorragique^.

L'observation d'un nombre de cas do plus en plus considérable a montré qu'on ne peut constater qu'exceptionnellement de lésions des racines et de la moelle. Gombault, dont les recherches datent de 1881, et qui a bien étudié les lésions des nerfs périphériques et des racines dans plusieurs cas de paralysie diplithé4-i(pie, les a décrites comme celles d'une névrite segmonlairo périaxil(>, dont la dégénérescence wallérienne est la lerminaison possible si celle névrilc, au lieu de guérir, aboutit à la rupline des cylindraxes au niveau des segments malades. E. (jaucher, I*. Meyer, Pitres el Vaillard, el plusieurs autres observaleurs ont retrouvé, depuis lors, dans do nombreuses aulopsies, les altérations décrites par Gombault.

Lésions des muscles. — Dans un corlain nombre d'autopsies, on a signalé, dans les muscles qui avaient été paralysés, des lésions do dégénérescence granuleuse, souveni limitées à un nombre plus ou moins grand de faisceaux musculaires environnés de faisceaux normaux.

Lorsque ces altérations sont ditTuses et accentuées, le muscle présente une consistance amoindrie, et une couleur pâle ou feuille-morte. A l'examen microscopique, on ne trouve pas de lésions des noyaux du sarcolemme, mais les fibres des faisceaux primitifs paraissent dissociées, leur striation transversale a disparu, et elles présentent de nombreuses granulations protéiques ou graisseuses. Ces lésions ont été surtoul étudiées sur les muscles du voile du palais et du larynx (Rokitansky, Charcot et Vulpian, Ouinquaud, etc.).

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Gt»2 DIPHTHERIE.