LÉSIONS DUES AUX ASSOCIATIONS MICROBIENNES
Les associations microbiennes sonl susceptibles de modifier plus ou moins profondément toutes les lésions précédemment étudiées et décrites. Ce sont surtout les streptocoques et les staphylocoques qui aggravent les lésions d'origine diphthérique, tant locales qu'organiques.
En pareil cas, les fausses membranes, au lieu de ne présenter de microorganismes qu'à leur couche superficielle, sont infiltrées dans toute leur épaisseur de coccus ([ui la désagrègent partiellement, et la rendent plus friable et comme pultacée à certaines places. Ces fausses membranes fétides, molles, prennent une coloration verdâtre ou brunâtre, et parfois noirâtre lorsqu'elles s'imprègnent de sang provenant d'hémorragies de la muqueuse sous-jacente. (-elle-ci est parfois plus ou moins infiltrée de micro-organismes, qui pénètrent dans son épaisseur. On peut y trouver quelques bacilles diphthériques en même temps que des coccus.
Alors qu'en cas de diphthérie pure la toxine ne détermine que très exceptionnellement des lésions nccroiifjues de la muqueuse amygdalienne ou palatine, et <pie ces pertes de substance sont toujours circonscrites et localisées, en cas de tliphthérie à associations graves, lorsque la profondeur de la muqueuse est infiltrée de coccus, celle-ci peut être ensuite envahie par des bactéries de la putréfaction et détruite par la (jangrène vraie, dans une étendue plus ou moins considéraljle.
En cas d'infection septique généralisée, le sang présente à un haut degré les caractères du « sang dissous ». L'examen microscopique y décèle la présence de coccus plus ou moins nombreux. H. Barbier a trouvé plusieurs fois des streptocoques dans le sang du cœur. On retrouve ce microbe dans tous les organes, et aussi dans les urines; en les ensemençant sur sérum ou sur gélose on obtient constamment des cultures.
Parmi les organes lymphoïdes, les amygdales et les ganglions lymphatiques cervicaux sonl presque constamment envahis, dans les diphthéries associées, par les microbes phlogogènes, au milieu desquels on a parfois trouvé le bacille spécifique.
Aux tonsilles, ces microbes déterminent de ïamygdalile jiarenchymateuse. Leur volume est très notablement augmenté. Les follicules renferment des amas de microcoques. Les mailles du tissu conjonctif périamygdalien sont distendues et remplies de cellules lymphatiques; souvent il s'y forme un réseau fibrineux (Cornil).
On retrouve les mêmes alléralions aux ganglions, aussi bien dans les follicules lymphatiques que dans le tissu conjonctif intra-ganglionnaire, péri-ganglionnaire et même inter- ganglionnaire. Elles peuvent aboutir à la siippuralion; auquel cas on trouve à leur niveau des foyers nécrotiques où la substance folliculaire a disparu, et dont le stroma conjonctif, plus ou moins dissocié, est transformé en un tissu spongieux à grandes mailles tapissées d'amas de microcoques et remplies de pus. L'aspect des abcès péri-ganglionnaires est analogue, et on y retrouve également des coccus, le plus souvent en chaînettes (OErtel, Cornil, Barbier, Morel).
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Les lésions cardiaques, dans la diphthérie à associations, peuvent être différentes de celles de la diphthérie simple ou beaucoup plus étendues, h' endocardite, dont Parrot a établi la rareté en démontrant que l'opinion contraire était basée sur une erreur d'interprétation des observateurs qui avaient confondu les nodules hématiques valvulaires avec des productions inflammatoires, a été observée plusieurs fois. H. Barbier en a cité un cas des plus nets, d'oi'igine streptococcique. Elle peut déterminer la formation de caillots fdjrineux stratifiés aboutissant à une thrombose cardiaque mortelle.
Plus souvent on observe des péricardites de même nature, ou des ecchymoses sous-péricardiques.
Enfin les lésions diffuses du myocarde, à la fois parenchymateuses et interstitielles, décrites par les auteurs, se voient aussi plus souvent, et plus accentuées, dans les diphthéries à associations de formes malignes.
On a retrouvé également des microcoques, seuls, ou parfois associés au bacille, dans le foie et dans la rate. Leur pi'ésence n'a pas semblé y déterminer de modifications appréciables des lésions histologiques. Mais les hémorragies sous-capsulaires ne sont pas rares.
Il n'en est pas de même au niveau du rein. Ici, c'est aux infeclions secondaires qu'il faut attribuer la néphrite en foyers, associée à des hémorragies et à la glomérulite, qui a été décrile par OErlel.
La méningo-myélite décrile par OErtel, la niéningilc biilbo-spinalc diffuse (Pierret) ou localisée au bulbe et à la moelle cervicale (Barth et Déjerine), résultent aussi sans aucun doute d'infections secondaires. Peut-être aussi les lésions des centres nerveux, décrites plus haut, doivent-elles souvent leur être attribuées.
Il en est de même des bronclto-pmeiirnonies, nM'omenl pseiido-lobaircs, presque touiouvfi lobulaires, qui sont une complicalion si fréquente du croup diphlhérique, et qui d'ailleurs ne présentent avec celles qu'on observe dans le cours des diverses maladies générales infectieuses aiguës que des différences très légères.
D'après Darier, elles ne se caractériseraient (pie par la prédominance de quelques-unes des lésions banales ; en particulier par la grande quantité de fibrine exsudée, et la fréquence des hémorragies abondantes dans les lobules pulmonaires. A l'examen baclérioscopique on trouve dans les alvéoles pulmonaires des bacilles spécifiques plus ou moins nondîreux. Mais plus nombreux encore sont les streptocoques associés ou non aux pneumocoques (Darier, Netter, etc.). Les premiers se voient surtout dans les alvéoles remplies de cellules lymphatiques ou de globules de pus, tandis que les pneumocoques se trouvent presque exclusivement dans les alvéoles contenant de la fibrine (Morel). Avec le streptocoque, on peut encore trouver le staphylocoque orangé (Netter) ou blanc, ou le bacille encapsulé de Friedlander (Netter, L. Martin). D'après Martin, dans les formes pseudo-lobaires on trouverait presque uniquement le streptocoque, tandis qu'on voit souvent des infiltrations purulentes en cas de prédominance des staphylocoques.
On a retrouvé le streptoco([uc dans les arthrites si/ppirrécs qui ont été observées à titre de complications de la diphthérie.
Moos l'a vu dans toutes les otites purulentes secondaires où il l'a recherché. Ces otites, indépendamment des lésions communes de l olite moyenne, peuvent déterminer, par propagation, des otites internes avec lésions étendues des nerfs auditifs, des vaisseaux, du tissu conjonctif, du périoste et du rocher.
lA. RVAULT.}
DIPHTHÉRIE.
, Dans un cas de sinusite maxillaire pio'uknite consécutive à la diphlhérie que j'ai observé chez une femme âgée avec Luc, ce dernier a trouvé le streptocoque dans le pus du sinus. Je l'ai également retrouvé, dans le pus du sinus maxillaire d'un jeune garçon, soufTrant d'une sinusite de même origine et en même temps d'une otite, que j'ai observé avec mon regretté maître A. Legroux.
ÉTUDE CLINIQUE
De toutes les localisations primitives de la diphthérie, la plus fréquente est l'angine. C'est aux amygdales, au voile du palais, au pharynx buccal, que les fausses membranes apparaissent tout d'abord dans la grande majorité des cas. I*arfois l'affection débute sur la muqueuse nasale et s'y cantonne; mais elle se propage souvent du nez au larynx; parfois aussi elle semble débuter ou débute vraiment par le larynx, mais en pareil cas elle a grande tendance à gagner la trachée et parfois les bronches. En général ces régions, ainsi que la trompe d'Eustache, la bouche, les voies lacrymales et la conjonctive, ne sont atteintes qu'à la suite d une angine primitive, et par propagation. Il est exceptionnel que la diphthérie cutanée, qui se peut développer sur les surfaces tégumentaires excoriées (vésicatoires, dermatoses humides, etc.) ou (surtout chez les enfants cachecti(iues) au voisinage des orifices naturels dont la peau est érodée (anus, orifice vulvaire, prépuce, etc.), s'y montre primitivement.
Les symplômes généraux qui relèvent soit de l'intoxication diphthérique, soit des infeclions secondaires qui peuvent s'y joindre, ne sont pas en rapport avec le siège des fausses membranes. Leur gravité est môme loin d'être toujours proportionnelle à l'étendue des lésions. Elle dépend avant tout du degré de virulence du bacille et de son pouvoir toxigène. Elle varie aussi avec les diverses associations microbiennes, et enfin suivant le terrain où s'est développée la maladie. Les troubles fonctionnels locaux, de même que les signes objectifs, diffèrent seuls suivant les localisations des lésions spécifiques super ficielles : mais, en définitive, que la diphthérie siège au pharynx, aux fosses nasales ou sur la peau, qu'elle se propage de l'une à l'autre ou aux autres, les symptômes locaux ne jouent qu'un rôle secondaire dans son évolution^et ne modifient pas sensiblement l'allure générale de la maladie.
Au contraire, lorsque la diphthérie frappe le larynx et les voies respiratoires inférieures, soit d'emblée soit dans le cours d'une angine (ce qui est la règle), l'importance des troubles fonctionnels dépendant du siège des lésions s'affirme dès leur début. Sauf dans les cas où l'angine exceptionnellement grave 'a frappé déjà le sujet d'une adynamie par trop profonde, l'apparition du croup est toujours un phénomène solennel. Les troubles respiratoires graduellement croissants, l'imminence de la suffocation, constituent un danger immédiat des plus menaçants devant lequel s'efface celui de l'intoxication générale.
Aussi l'élude symptomatique de la diphthérie sera-t-olle divisée en deux parties. La première, consacrée à l'angine et aux autres localisations de la diphthérie respectant les voies respiratoires inférieures, comprendra^ l'étude analytique de quelques symptômes et des complications relevant de l'intoxica-
ÉTUDE CLINIOUE.
tion spécifique, des associations microbiennes et des iilfeclions secondaires. La seconde sera réservée au croup diphthérique, avec lequel seront décrites la diphthérie trachéo-bronchique et les broncho-pneumonies consécutives. Lorsque nous aurons ainsi pris connaissance de la marche de la diphthérie suivant les formes et les localisations qu'elle peut atTecter, nous terminerons par l'étude de son diagnostic, et du pronostic qu'elle présente lorsqu'elle est abandonnée à elle-même, ou lorsqu'elle est traitée par le sérum.
§ I. — ANGINE DIPHTHËRIQUE
Formes cliniques. — L'angine diphthérique se présente à l'observation sous des formes cliniques variées, att'ectant, dans les cas typiques, des caractères très dissemblables. Pour en établir une classification satisfaisante et cliniquement utilisable, il est nécessaire aujourd'hui de l'appuyer sur les notions étiologiques et pathogéniques positives dont nous sommes redevables à la baclériologie.
La découverte du bacille Klebs-Lôcffler et de son action pathogène permet de concevoir la diphthérie comme une espèce pathologique dont les limites sont très nettement circonscrites. En admettant que le bacille est l'agent spécifique de la maladie, nous nous imposons l'obligation de ne plus appeler désormais angines « diphlhériques » que celles pendant l'évolution desquelles la présence dans la gorge de ce bacille peut être décelée par l'examen bactérioscopique et la méthode des cultures. Il nous faut donc refuser ce nom à environ 10 pour 100 des angines à fausses membranes autrefois considérées comme diphthériques, et le donner, au contraire, à un nombre peut-être égal d'angines à évolution rapide et bénigne en général, catarrhales parfois, beaucoup plus souvent pultacées ou herpétiques dont l'examen bactériologique peut déceler la vraie nature.
L'observation clinique comparative de toutes ces angines diphthériques, à physionomies parfois si différentes, nous fait reconnaître que la plupart d'entre elles présentent au point de vue symplomatologique des caractères communs fondamentaux qui les relient. Mais elle nous montre aussi qu'en général la maladie humaine ne reproduit que très imparfaitement la maladie expérimentale. En dehors des différences imputables aux divers modes tle réaction propres aux différents animaux et à l'homme, elle nous fait constater avec une extrême fréquence, chez ce dernier, divers phénomènes isolés ou associés que chez les animaux le virus diphthérique ne détermine jamais à lui seul. L'observation bactérioscopicpie et l'expérimentation nous ont éclairés sur leur genèse. Nous savons qu'ils dérivent de certaines associations microbiennes, qu'ils sont les signes d'infections concomilanles, dont les agents joignent leur action pathogène à celle du bacille dipliihéj-ique.
Mais, si ces phénomènes extra-diphthériques sont presque ordinaires chez l'homme atteint de diphthérie, par contre lein- importance et même leur intérêt clini(pie varient dans les limites les plus étendues. Dans beaucoup de cas, les associalions n'apportent à la maladie que des modifications d'une importance très médiocre, ou même très peu appréciables; et l'évolution de celle-ci est réglée par le degré d'intoxication et l'importance des troubles fonctionnels
[-4. RUAULT.^
DIPHTHÉRIE.
relevant de la localisation des lésions pseudo-membraneuses. Dans d'autres au contraire, elles la compliquent de divers accidents secondaires localisés plus ou moins graves; ou bien encore elles la transforment entièrement et l'aggravent considérablement en déterminant de grands accidents septiques relevant d'une infection secondaire générale de l'économie.
L'interprétation pathogénique de ces constatations permet de diviser, ainsi que le professeur Grancher et son élève H. Barbier l ont proposé les premiers, les angines diphthériques en deux grandes catégories.
La première comprend celles dont l'évolution est à peu près exclusivement commandée par le bacille spécifique et ne paraît pas bien nettement influencée par d'autres micro-organismes. Ces formes simples et régulières constituent le groupe des angines diphtlK'riijueft pures.
La seconde catégorie réunit les diphthéries compliquées, composées, hybrides si l'on veut, qui doivent leurs caractères différentiels à d'autres agents infectieux dont l'aclion s'ajoule ou s'associe à celle du bacille. On les groupe sous le nom commun d\in<jincs diplilliériqries à associations.
A. Angines diphthériques pures. — Cette première catégorie ne saurait faire l'objet d'une étude d'ensemble : une description qui confondrait les diverses variétés qui la constituent dans un tableau clinique leur imposant à toutes une commune physionomie serait purement schématique et ne répondrait nullement à la léalilé des faits. En elTet, si la majorité de ces angines, malgré la variabilité qu'imposent à chacune d'elles dans sa marche, sa durée et sa terminaison, la virulence du microbe et la résistance du sujet à l'intoxication spécifique, présentent dans leur évolution clinique de nombreux caractères communs qui les relient assez étroitement entre elles; d'autres au contraire constituent dos variétés tout à fait distinctes ne présentant avec les premières, ni même entre elles, aucune ressemblance clinique.
Nous décrirons d'abord la forme commune à marche régulière, d'intensité moyenne dans la généralité des cas, mais dont la gravité et la terminaison varient surtout en raison de la propagation possible des lésions aux voies respiratoires.
Nous compléterons celte description en indiquant ensuite les caractères particuliers que présente la maladie lorsqu'elle affecte la forme exceptionnellement grave dite toxique ou hypertoxiqiie où l'apparition de symptômes généraux révélant une intoxication aiguë, profonde, est en général suivie, souvent à bref délai, d'une terminaison fatale. Puis nous examinerons ceux des angines les plus l)énignes, dites abortives.
Enfin nous terminerons par l'étude des diphthéries irrégulières, anormales, différant des autres par l'aspect objectif, la structure anatomique et l'évolution des lésions guttiu-ales : les angines diphthériques à formes pultacée, cryptique ou lacunaire, herpétique, et catarrhale.
a. Forme commune (Diphthérie franrlie ou normale des auteurs). — Le début de la maladie, dans la grande majorité des cas, est insidieux, et se fait silencieusement. Les enfants ne se plaignent pas et deviennent tout au plus légèrement abattus; ils ne cessent de jouer avec autant d'entrain que d'ordinaire et n'arrivent à se plaindre d'un peu de fatigue et de céphalalgie que lorsque le malaise aboutit, au bout de vingt-quatre ou trente-six heures, à tin état fébrile
ÉTUDE CLINIQUE
modéré. A ce moment le mal de gorge est très léger, souvent même il manque complètement, et il n'apparaît que plus tard, lorsque ral'fectiou marche vers la période d'état : encore peul-il n'être sensible qu'au moment de la déglutition.
En même temps que les lésions gutturales apparaissent, se produit une tuméfaction ganglionnaire cervicale plus ou moins accentuée, mais qui, du moins au début, est en général modérée. Cette apparente bénignité du début trompe souvent les parents du malade s'il s'agit d'un enfant, et les malades eux-mêmes si ce sont des adultes ; ils ne soupçonnent nullement le danger de la maladie et croient tout au plus à une très légère angine simple.
Aussi, le plus souvent, l'affection est-elle déjà en pleine évolution lorsque le médecin est appelé à examiner la gorge, qu'il trouve alors recouverte par places de fausses membranes diphthériques. Mais si cet examen est pratiqué dès le début, alors que les symptômes sont encore très légers, on ne constate qu'un peu de rougeur, la muqueuse paraît un peu plus injectée, un peu plus dépolie d'un côté de la gorge, mais il n'y a pas encore d'exsudats à sa surface. Les fausses membranes n'apparaissent qu'au bout de vingt-quatre ou trente heures, en général successivement, sous forme [de taches claires, opalines, semi-lunaires, arrondies ou ovalaires. Au voile et surtout sur le pharynx, elles ont parfois l aspcct d un coup de pinceau, d'une bande verticale : Bretonneau disait à ce propos que la diphlhérie descendait, comme par coulées. Ces plaques sont un peu plus épaisses au centre qu'à leur périphérie où elles s'amincissent progressivement, en formant en certains endroits des prolongements fdiformes, frangés, plus épais et surtout visibles au niveau des dépressions de la muqueuse. Le plus souvent on ne voit qu'une seule plaque, sur une amygdale, où elle siège de préférence au niveau de l'union du tiers supérieur de la glande et de son tiers moyen. Mais on peut en trouver deux ou trois, rarement plus, dans la gorge. Souvent le pilier postérieur du côté de l'amygdale prise en présente une autre, puis l'autre amygdale se prend à son tour. Discrètes d'abord, quelquesunes d'entre elles s'accolent ensuite par leurs bords pour former une couche continue. Leurs dimensions augmentent avec une rapidité variable, tantôt concentriquement, tantôt par une partie seulement de leur périphérie.
Lorsqu'on les enlève, ce qui est parfois difficile car peu après le début elles deviennent adhérentes, surtout au niveau du pharynx et des piliers du voile, la muqueuse sous-jacente, terne et rugueuse, se montre à peine un peu plus rouge qu'alentour : elle ne saigne ({ue si on la blesse pendant cette manœuvre. L'ablation est suivie d'une reproduction rapide d'un nouvel exsudât fil)rineux : deux heures peuvent suffire pour qu'une nouvelle plaque opaline remplace déjà la précédente. En même temps que les premières fausses membranes s'étendent, il en apparaît souvent de nouvelles. Dans certains cas, au bout de (juarante-huit iieures, on peut \oir les amygdales, le voile du palais, la luette, le pharynx, en partie ou presque complètement tapissés par une couenne blanchâtre, légèrement bleuâtre, gi'isàtrc ou jaunâtre, à surface lisse et brillante ou légèrement striée, de l'épaisseur d'une feuille de gros papier à filtrer.
En même temps que la lésion locale progresse, les troubles fonctionnels s'accentuent. La douleur reste souvent légère, mais si le voile du palais est recouvert par l'exsudat ses mouvements sont difficiles, la gêne de la déglutition augmente et la voix devient nasonnée. Chez les enfants déjà grands et surtout chez les adultes, il existe alors une sensation de corps étranger plus ou moins pénible, les portant à « racler » et à cracher.
[i4. RUAULT.}
DIPIITHÉRIE.
L'engorgement ganglionnaire subit d'ordinaire un léger accroissement parallèle à celui des fausses membranes gutturales, et plus marqué du côté le plus atteint. jMais les ganglions tuméfiés restent toujours mobiles, faciles à isoler et à faire rouler sous le doigt, et il n'existe autour d'eux aucune trace d'empâtement. Cet engorgement porte sur les ganglions du groupe des ganglions cervicaux supérieurs profonds qu'on voit à travers la peau, au-dessous de l'angle du maxillaire inférieur, au-dessus de la grande corne de l'os hyoïde, au-devant du muscle sterno-cléido mastoïdien : les ganglions sous-maxillaires ne sont tuméfié?; que dans les cas où les fosses nasales ou la cavité buccale sont envahies par les pseudo-membranes (Chaillou et Martin) ('). A la pression ils ne sont que modérément douloureux et parfois à peu près indolores.
La température, qui a atteint progressivement o8*',5 à 59", très rarement davantage, oscrlle entre ces mêmes chiffres pendant trente-six ou quarante-huit heures, puis commence à diminuer progressivement, par oscillations descendantes, pour revenir à la normale le plus souvent au bout de trois ou quatre jours, c'est-à-dire du cinquième au sixième jour de la maladie. Mais le pouls se maintient h 100, 120 ou même plus chez les jeunes enfants, jusqu'à ce que la fièvre ait disparu, et reste encore accéléré après sa disparition. Le malade conserve un peu de moiteur de la peau, il pâlit plus ou moins, reste faible et ne recouvre pas l'appétit qui avait plus ou moins diminué dès le début. L'abattement s'accuse plus ou moins, suivant l'intensité de l'intoxication générale dont il est la signature. L'albuminurie n'est pas constante, elle manque dans la moitié des cas environ. Mais elle fait bien plus rarement défaut dans les cas un peu sévères. Elle se montre d'ordinaire dans le cours de la première semaine de la maladie, reste assez légère et disparaît le plus souvent au bout de quelques jours. Mais il n'est pas rare de la voir reparaître encore, quelques jours après sa disparition, avant de cesser définitivement.
Les fausses membranes, qui ont pu continuer à progresser encore lentement, alors que la fièvre a déjà presque disparu, cessent de s'étendre au bout de quelques jours : elles deviennent plus ternes, chagrinées, dépolies, se ramollissent un peu et perdent de leur adhérence; leurs bords prennent souvent de l'épaisseur et se relèvent parfois en faisant une légère saillie. Cet aspect se voit surtout au niveau du voile du palais. Bientôt elles se détachent d'elles-mêmes peu à peu et elles sont remplacées par des exsudats de moins en moins étendus et consistants et de plus en plus minces. Enfin elles cessent tout à fait de se reproduire. Au bout de huit à douze joui's, rarement plus, la guérison de la gorge est complète. L'engorgement ganglionnaire, qui a progressivement diminué, survit encore aux fausses membranes avant de disparaître au bout de douze à quinze jours. Lorsque l'état local est entré dans la période d'amélioration, l'état général ne tarde pas à devenir meilleur : la fatigue et l'abattement diminuent, l'appétit renaît et les forces reviennent avec lui. Mais la pâleur persiste assez longtemps; la convalescence est toujours un peu longue.
Dans un bon nombre de cas les lésions, au lieu de se limiter à la gorge, s'étendent aux muqueuses voisines qu'elles envahissent soit par propagation, soit à distance.
A la muqueuse buccale, elles atteignent rarement une notable étendue et ne siègent guère qu'aux lèvres et à leurs commissures, ainsi qu'à la langue ou
(') Annales de l'Institut Pasteur, 1894, p. 450.
ÉTUDE CLINIQUE
encore à la l'ace interne tics joues. Elles sont presque toujours très adhérentes. La dysphai>;ie buccale qu'elles occasionnent est en général peu marquée et souvent elle fait défaut. Cette diphtliérie buccale pure est rare en dehors des cas où elle résulte de l'inoculation de petites plaies (moi'sures des lèvres et des joues, écorchures, etc.) résultant des manœuvres d'exploration et de traitement local chez les enfants indociles.
L'envahissement des fosses nasales est beaucoup plus fréquent. Il se fait par propagation de l'exsudat des amygdales et du voile à la face postérieure de ce dernier, et de là au plancher d'une ou même des deux fosses nasales et à la muqueuse de la queue des cornets. Sa présence amène une obstruction plus ou moins marquée. Le plus souvent les fausses membranes, très adhérentes, restent cantonnées à la région postérieure de la pituitaire et ne s'étendent pas en avant vers les narines; il n'y a pas d'écoulement nasal, ou tout au plus un léger écoulement séreux.
Ces extensions de l'exsudat se font souvent par poussées, et chacune d'elles est marquée par une légère élévation de la température. Elles ont pour conséquence ordinaire l'augmentation de la durée de la maladie, et souvent aussi elles accentuent dans une certaine mesure les symptômes généraux d'intoxication. Mais elles sont en somme bénignes, si on les compare à la propagation des fausses membranes pharyngées ou pharyngo-nasales au larynx, qui est malheureusement fréquente. De toutes les formes cliniques de l'angine diphthérique, c'est en effet celle qui, chez l'enfant surtout, est le plus souvent suivie de croup, de diphthérie laryngo-trachéale et irachéo-bronchique. Lorsque les malades succombent, c'est presque toujours à l'asphyxie résultant de ces localisations de la diphthérie qu'est due la terminaison fatale, qui peut cependant survenir encore à la suite d'accidents cardiaques ou d'accidents nerveux, précoces ou tardifs, qui témoignent de l'étendue de l'intoxication que jusque-là on n'avait pas soupronnée.
b. Forme toxique grave. — Cette forme redoutable de la maladie peut se manifester d'emblée ou, au contraire, n'apparaître que dans le cours ou même à la fin d'une angine ayant jusqu'alors présenté la physionomie de la forme précédente. Elle est caractérisée par la prédominance des phénomènes généraux, dénotant une intoxication générale rapide et profonde et présentant parfois une énorme disproportion avec l'importance objective des lésions locales et des symptômes fonctionnels qui en résultent.
Celles-ci, en effet, peuvent évoluer exactement comme dans la forme précédente et même se maintenir très légères dans un certain nombre de cas. Toutefois, en général, le développement des lésions de la gorge est plus rapide et leur extension ])lus marquée. Les fausses membranes, plus épaisses, plus ternes et plus rugueuses, ont vme teinte plus grise, plus sale, plus foncée. Elles sont disséminées, irrégulières, bientôt très cohérentes. « Dans les cas les mieux caractérisés, au lieu de plaques isolées, l'exsudat forme une sorte de voile plus ou moins épais, qui recouvre et agglutine les différentes parties constituantes delà gorge, comblant les dépressions et mas(piant les organes sous-jacents; les bords sont irréguliers et s'avancent vers les parties saines qui sont plus ou moins rapidement envahies; les amygdales, le fond du pharynx, le voile du palais luimême ne tardent guère à être pris dans cette gangue, qui englobe avissi la luette;
[A. RVAULT.]
DIPHTIIliRIE.
celle-ci, enveloppée comme d'un doigt de gant, est quelquefois accolée et en quelque sorte soudée à l'un des piliers » (Sevestre et Martin)'.
Les ganglions sont en général plus tuméfiés, même dans les cas où les fausses membranes ne présentent qu'une médiocre étendue ; mais ils restent cependant isolés les uns des autres.
Lorsque cette forme apparaît d'emblée, le malade tombe rapidement dans un état d'abattement marqué et de prostration plus ou moins complète. Il est inerte, reste immobile, et répond à peine aux questions qu'on lui adresse, bien qu'en général l'intelligence soit intacte. Ces phases d'abattement alternent avec des périodes d anxiété et d'agitation. Le sommeil manque. Le teint est plombé, très pâle ; les traits sont tirés, les lèvres sont souvent cyanosées et les joues marquées de taches violacées. La fièvre, qui a atteint rapidement 59", 5 ou 40", se maintient sans rémission; le pouls, à 150 ou J40, est petit et dépressible, souvent inégal et irrégulier. L'anorexie est complète; la moindre ingestion de liquide est souvent suivie de vomissements répétés. Ceux-ci surviennent aussi spontanément. La diarrhée n'est pas rare.
Parfois, au bout de trente-six ou quarante-huit heures et même moins, le pouls se ralentit, les extrémités se refroidissent, il survient dans certains cas de l'hypothermie. Le coma ou des convulsions se montrent et la mort arrive rapidement. Ou bien, après quelques alternatives d'amélioration et d'aggravation, qui peuvent se succéder pendant huit à dix ou douze jours et faire croire à un mieux durable, l'enfant est emporté brusquement par une syncope. La guérison ne survient qu'exceptionnellement lorsque les symptômes d'intoxication ont atteint une intensité aussi marquée. Dans cette forme, l'albuminurie ne fait guère défaut que lorsque la mort arrive avant elle. Elle se montre souvent dès le début; elle est abondante, et en général d'autant plus abondante que la situation est plus grave. Lorsque la diphthérie toxique se montre secondairement, le tableau est identique. La fièvre, si elle avait disparu, reparaît en général en même temps que les lésions locales s'étendent, et les phénomènes généraux caractéristiques surviennent.
Dans cette forme, le croup secondaire est moins fréquent que dans la précédente; sans doute parce que le plus grand nombre des malades succombent à l'intoxication avant qu'il ait eu le temps d'apparaître.
c. Forme abortive. — Cette dénomination convient aux angines bénignes très localisées et à évolution rapide, dont le diagnostic précis n'est guère fait que par un examen bactérioscopique précoce. On les observe surtout chez des personnes dont on surveille plus particulièrement la gorge, parce qu'elles font partie de l'entourage de malades atteints de diphthérie et sont constamment exposées à la contagion. Dans d'autres conditions, ces angines passent quelquefois inaperçues. Le malade « a un peu mal à la gorge » pendant un ou deux jours, mais il ne s'en préoccupe pas encore que déjà il ne souffre plus : il a guéri sans cesser un instant de se livrer à ses occupations et de vivre de sa vie ordinaire.
La fièvre, très légère, a été passagère; à peine a-t-elle occasionné, pendant 20 ou 24 heures, un léger malaise auquel a succédé une gène, plutôt qu'une douleur de la gorge. La langue est restée humide, à peine modifiée dans son
(') Traité des maladies de l'enfance, t. I"'', p. ôli.
ÉTUDE CLINIOUE.
aspect. L'appétit a persisté, ou n'a diminué que très momentanément. Lorsque, en pareil cas, l'examen de la gorge est pratiqué, on voit que les lésions peuvent se réduire à un peu de rougeur à peine, et à la production d'une petite plaque mince, ne dépassant pas les dimensions d'une lentille, siégeant en général sur l'amygdale, et disparaissant en quarante ou cinquante heures. L'engorgement ganglionnaire est très léger; il peut même faire complètement défaut.
Bien entendu, entre cette forme abortive, qui représente la limite extrême de bénignité de la maladie, et la forme commune, on peut observer tous les degrés.
(/. Formes anomales. — Les formes abortives, communes, ou malignes, que nous venons d'étudier ne diffèrent pas plus entre elles par la constitution anatomique des lésions gutturales que par leur nature. Ces angines sont manifestement pseudo-membraneuses. Mais, de même que toutes les angines pseudomembraneuses ne sont pas diphthériques, et que nombre d'entre elles dues à des micro-organismes divers, sans spécificité, peuvent se manifester objectivement par des lésions dont l'aspect et parfois même l'évolution sont semblables à ceux de la diphthérie; de même celle-ci, au lieu de donner lieu à une angine pseudo-membraneuse, peut dans certains cas déterminer une amygdalite cryptique, une angine herpétique, une angine catarrhale ou pultacée, dont la spécificité ne peut être établie que par l'examen bactérioscopique.
Cet examen est d'autant plus indispensable au diagnostic de la nature de ces angines, que très fréquemment celles-ci débutent comme des angines simples.
Le début insidieux, progressif, qui est de règle dans l'angine diphthérique pure à fausses membranes, est plutôt rare dans ces angines diphthériques anomales. Beaucoup plus souvent, elles éclatent brusquement, en pleine santé, par un malaise subit, une céphalalgie plus ou moins violente, un frisson vuiique ou plutôt de petits frissons répétés qui précèdent à peine un accès de fièvre. A ce cortège de symptômes peuvent exceptionnellement se joindre des vomissements, parfois même des convulsions chez les jeunes enfants. Ce début brus((ue, qui est presque l'exception dans les formes précédentes, serait presque la règle dans celles-ci.
Très souvent aussi leurs symptômes et leur évolution ne difl'èrent pas de ceux des angines simples qu'elles représentent. La diphthérie abortive, par exemple, affecte bien plus fréquemment la forme d'une légère amygdalite cryptique, localisée à une ou deux lacunes tonsillaires, que celle d'une affection pseudomembraneuse très circonscrite. Ou bien encore elle donne lieu sinq)lenient à une rougeur plus ou moins étendue, limitée en général à un côté de la gorge, avec tuméfaction légère et production de dépôts pultacés sur l'amygdale, ou entre celle-ci et le pilier antérieur, ou dans la fossette sus-amygdalienne. Ces dépôts pultacés semblent même pouvoir manquer dans quehiues cas.
Dans d'autres, on voit la diphthérie débuter et évoluer comme une angine herpétique, et simuler parfois d'autant mieux une fièvre herpétique simple, qu'elle s'accompagne d'une éruption d'herpès labial ou d'herpès cutané.
Si ces angines diphthériques anomales évoluaient toujours comme le font les angines simples qu'elles simulent, leur innocuité n'autoriserait cependant pas le médecin à s'en désintéresser, car elles constituent des sources de contagion des plus dangereuses : la plus bénigne d'entre elles peut transmettre la
lA. RUAVLT i
DIPHTHÉRIE.
diplithérie la plus grave, le fait a été observé maintes fois par un grand nombre d'observateurs. Mais il est loin d'en être toujours ainsi, et en réalité ces angines menacent le malade qui en est atteint plus encore que son entourage. Dans beaucoup do cas, au bout d'un jour ou deux, quelquefois trois jours, leur gravité et leur nature se révèlent par l'apparition de symptômes d'intoxication graves, de paralysie vélo-palatine, de troubles cardiaques, précédés ou suivis le plus souvent, mais non constamment toutefois, de modifications objectives des lésions, qui deviennent nettement pseudo - membraneuses , s'étendent, gagnent les fosses nasales, etc.-
Ces angines diphthériques anomales sont connues depuis longtemps, aussi bien celles d'apparence calarrliale considérées comme rares par les anciens auteurs, que celles de forme herpétique dont Trousseau, en J858, signalait la fréquence avec laquelle on les avait observées aussi bien que les angines à forme normale dans une épidémie survenue cette année-là, et qu'il a mentionnées ensuite dans ses cliniques. Mais en raison de la bénignité relative qu elles présentent le plus ordinairement, leur fréquence réelle n'avait pas été soupçonnée avant que le diagnostic bactériologique de la diphthérie eût permis de s'en rendre compte. Celle de la forme cryptique ou lacunaire a été nettement établie par Jacobi (1891), Mouillot, Escherich, Koplik (1892), Chaillou et Martin, Marfan, etc. La forme pultacée a été étudiée par Martin et Chaillou, par Feer et Concetti. La nature diphthérique d'un certain nombre d'angines herpétiques, et l'importance pratique de cette notion, ont fait l'objet d'une communication récente du professeur Dieulafoy à l'Académie de médecine, où sont réunies un certain nombre d'observations qui montrent bien le polymorphisme de l'angine diphthérique (').
B. Angines diphthériques à associations. — Nous ne connaissons encore qu'un petit nombre des espèces microbiennes dont l'association au bacille diphthérique se révèle par des modifications de la diphthérie, soit de ses lésions seulement, soit à la fois de celles-ci et de la symptomatologie générale de la maladie. Nous les rappellerons ici, bien que nous les ayions déjà signalées à l'occasion de l'étude expérimentale des associations microbiennes dans la diphthérie. Ce sont :
1" Le coccus dit coccus Brisou; 2" Les streptocoques (diverses races) ; 5" Les staphylocoques (blanc etMoré); 4" Le pneumocoque de Talamon ; 5° Le coli-bacille ;
6" Le bacille encapsulé de Friedlander;
7" Certaines bactéries septiques, entre autres le bacilliis protœiis; 8° Quelques coccus mal déterminés.
La présence de ces micro-organismes dans les fausses membranes, lorsqu'ils y existent en grand nombre avec le bacille spécifique et qu'ils pénètrent dans ses couches profondes et jusqu'au derme sous-jacent, leur présence dans les foyers d'infections secondaires, dans les organes, le sang et les humeurs, en cas d'infection septique généralisée permet, lorsqu'on la constate, d'attribuer
(') Académie de médecine, 1895, juin et juillet.
ÉTUDE CLINIOUE.
à leur association au bacille spécifique les modifications locales et générales de la maladie qui se produisent en pareil cas, puisque, lorsque la diphthérie est et reste pure, on ne les observe jamais.
Presque toutes ces espèces microbiennes sont susceptibles de s'associer isolément au bacille de Klebs; et la plupart d'entre elles peuvent aussi, dans certains cas, former avec lui des associations multiples. On j^ourrait donc dès aujourd'hui, en s'appuyant sur l'étiologie, détacher du groupe des angines diphthériques à associations un certain nombre de variétés se difTérenciant les vnies des autres par l'espèce ou les espèces de microbes associés au bacille. Mais, pour qu'une classification de ce genre fût pratiquement utilisable, il nous faudrait connaître les caractères cliniques différentiels relevant de chacune des espèces microbiennes en cause. Or, cette étude est à peine ébauchée encore. Tout ce que nous pouvons faire actuellement, c'est d'opposer aux angines diphlhériques à associations favorables les angines diphlhériques à associations nuisibles.
Nous connaissons, en effet, un micro-organisme (un seul, jusqu'ici) dont l'association au bacille diphthérique entrave l'action pathogène de celui-ci et rend la maladie constamment bénigne : c'est le coccus Brisou. Les angines associées qui en dépendent ne sont jamais graves, elles évoluent à la façon des diphthéries pures communes à toxicité atténuée; les fausses membranes, cependant, ont un aspect et une évolution un peu spéciaux. On peut décrire brièvement cette forme, ou du moins la signaler, sous le nom d'angine coccodiphlhériqtie.
En outre, nous connaissons une espèce microbienne, le streptocoque, dont différentes races (encore presque entièrement confondues d'ailleurs), à divers degrés de virulence, sont capables de produire à elles seules, par leur association au bacille, toutes les modifications anatomiques qui compliquent et aggravent la diphthérie. A la vérité, l'intervention des bactéries putrides paraît nécessaire à l'apparition des lésions gangréneuses envahissantes; mais tout le reste peut reconnaître le streptocoque pour cause : certains coccus et certains streptocoques peuvent avoir les mêmes effets sur l'évolution des lésions locales et la genèse de quelques infections secondaires localisées ; le staphylocoque blanc et le coli-bacille peuvent déterminer des diphthéries septicémiques semblables à celles qui dépendent de l'association sfreptococcique. Le pneumocoque et le bacille encapsulé ne semblent pas modifier la diphthérie d'une façon spécialement défavorable : les complications broncho-pulmonaires que le premier fait souvent apparaître peuvent aussi reconnaître pour cause le streptocoque seul. Dans certains cas, le staphylocoque, soit seul, soit avec le streptocoque, semble bien déterminer par son association avec le bacille certaines modifications un peu spéciales de la physionomie et delà marche de la maladie. Mais il est encore impossible de grouper les cas de ce genre pour en faire une forme particulière, la staphylo-dipJithérie; et nous nous bornerons à signaler, au besoin, les phénomènes cliniques qui paraissent relever le plus souvent de l'association staphylococcique. On peut donc en somme, à très peu de chose près, retrouver tous les types cliniques des angines diphthériques à associations infectieuses parmi les angines strepto-dipJithériques : il nous suffira, pour en présenter une étude suffisamment complète, de décrire ces dernières.
A. Angine cocco-diphthérique. — L'angine cocco-diphthérique débute, dans la majorité des cas, moins insidieusement que la diphthérie simple. La fièvre est
[A. RUAULT.^
DIPHTHÉRIE.
souvent plus vive et plus précoce et atteint 39", mais l'état général reste boa, il n'y a pas d'abattement; les enfants continuent à jouer, et, dès que la défervescence s'est produite, reprennent leur appétit. La douleur de la gorge est toujours modérée.
Les fausses membranes sont en général plus blanches, et moins adhérentes que dans la diphthérie pure. Elles sont aussi moins étendues, et ordinairement elles ne dépassent pas les amygdales. Elles peuvent faire défaut, et alors l'angine affecte la forme d'une amygdalite cryptique. L'engorgement ganglionnaire ne diffère pas de celui de la diphthérie pure. Bien que dans beaucoup de cas les fausses membranes ne se reproduisent que sur une moindre surface après qu'elles se sont détachées, la durée de la maladie est en général un peu plus longue que celle de l'angine pure. L'albuminurie est aussi fréquente. L'extension au larynx est de même aussi commune, sinon plus, que dans la diphthérie pure. Martin et Chaillou l'ont observée dans la moitié des cas environ. Mais le pronostic de ces croups est généralement favorable.
En définitive, cette forme est assez régulièrement bénigne, si on la réduit aux cas où l'examen des fausses membranes ou de leurs cultures fait constater des coccus abondants, et en nombre supérieur à celui des bacilles de Klebs. L'action du coccus paraît être de gêner le développement du bacille, plutôt que do diminuer sa virulence. En effet, dans le plus grand nombre des cas, le bacille associé au coccus est le bacille long, enchevêtré : rarement on trouve des bacilles moyens, et il est exceptionnel d'y rencontrer des bacilles courts. Les sujets atteints d'angines membraneuses non diphthériques, et causées par le coccus seul, ne paraissent pas très exposés à contracter la diphthérie pendant le cours de la maladie : l'enfant qui a donné son nom à ce micro-organisme, découvert dans sa gorge où il a été vu pour la première fois, est entré trois fois au pavillon de la diphthérie de l'hôpital des Enfants, et y a guéri 5 fois de son angine, sans prendre la diphthérie. Cependant la contagion est possible en pareil cas : elle a été plusieurs fois observée. Chaillou et Martin, les premiers, ont cité le cas d'une fillette de l'hôpital des Enfants atteinte d'angine coccique avec croup, dont les fausses membranes et le mucus trachéal ne renfermaient encore que des coccus six jours après la trachéotomie, et qui a pris la coccodiphthérie le septième jour, ainsi que l'a montré l'examen bactérioscopique. On a d'abord trouvé des bacilles de Klebs dans le mucus trachéal, et le lendemain seulement il en existait aussi dans le pharynx : l'enfant s'était donc infectée à travers sa canule ou par sa canule.
B. Angines strepto-diphthériques. — Les angines diphthériques à associations infectieuses, que nous devons maintenant étudier, se présentent à l'observation sous des formes cliniques très diverses, très dissemblables, et dont la gravité varie beaucoup. Il est indispensable de décrire séparément leurs variétés les plus typiques, car elles ne sauraient en aucune façon trouver place dans un même tableau d'ensemble. Lorsqu'elles seront mieux connues, il sera sans doute possible de rapporter à chacune d'entre elles la majorité des cas qui se présentent à l'observation, et de rapporter les autres à des formes intermédiaires se rapprochant plus ou moins de l'une ou de l'autre des formes typiques.
La forme la mieux différenciée de l'angine strepto-diphthérique est, en général, d'une extrême gravité. Elle est caractérisée par des modifications
ÉTUDE CLINIOUE.
fâcheuses des lésions de la gorge, coïncidant avec les symptômes généraux d'une intoxication grave doublés de ceux d'une infection streptococcique généralisée. La mort rapide est la règle, la guérison rare et toujours tardive. La pathogénie de cette forme dangereuse, variété décrite par Trousseau sous le nom de diphthérie maligne ou hypertoxique, a été pour la première fois exactement établie par H. Barbier. Nous la décrirons la première, sous le nom angine sti epto-diphthérique septicémique.
Plus rarement, la strepto-diphthérie se caractérise par une aggravation des lésions locales et une lenteur exagérée de leur évolution plutôt que par une intensité particulière des phénomènes généraux, qui ne diffèrent pas de ceux qu'on observe dans la diphthérie pure d'intensité moyenne. Les grands accidents septiques de la forme précédente font défaut, mais fréquemmentl'évolution de la maladie est modifiée par des complications infectieuses, à localisations variables, qui aggravent plus ou moins la maladie et en prolongent la durée, si elles ne sont pas mortelles. Comme, en pareil cas, l'infection streptococcique ne se généralise pas, qu'elle reste localisée, soit seulement à la gorge et aux ganglions cervicaux, soit en même temps à un ou plusieurs foyers plus ou moins éloignés, nous appellerons cette forme angine strejJto-diplithérique à localisations septiques.
Il importe d'ailleurs de remarquer qu'elle est susceptible de se transformer pendant son cours et de prendre les caractères de l'angine septicémique à un moment donné. De même, l'assQciation strepto-diphthérique, qu'elle réalise l'une ou l'autre de ces deux variétés, peut se produire d'emblée ou secondairement. Dans le second cas, le streptocoque entre en scène pendant que la diphthérie, primitivement pure, est en pleine évolution. Dans le premier au contraire, pendant le cours ou vers la fin d'une angine streptococcique, c'est le bacille qui, absent jusque-là, pénètre dans la gorge et s'y développe à son tour.
Dans certains cas, le streptocoque ne s'associe au bacille qu'à la fin d'une diphthérie pure. Les fausses membranes ont à peu près disparu, parfois même complètement, et le bacille spécifique y est devenu très rare. Une recrudescence fébrile ou quelque symptôme inattendu se produit, on examine bactériologiquement la gorge et l'on y trouve des streptocoques en abondance, qui remplacent bientôt entièrement le bacille. Ces infections secondaires se localisent en général ; du pharynx nasal elles gagnent l'oreille ou l'antre d'Hyghmore et s'y cantonnent. Ou bien elles déterminent simplement une stomatite. Les plus graves déterminent des broncho-pneumonies. Il s'agit en réalité, dans les cas de ce genre, d'infections secondaires banales. Ce sont des complications tardives de la diphthérie pure, et leur apparition à la fin de celle-ci, qui a évolué sans modification, ne suffit nullement à faire considérer l'angine primitive comme une diphthérie à association infectieuse. Le mot « association » éveille en eflet l'idée d'une action réciproque des micro-organismes coexistants ('); et [ici il n'y a rien de pareil. Souvent même il n'y a pas coexistence, mais simplement succession : le streptocoque ne peut avoir d'action sur le bacille, qui n'existe plus; seule, l'imprégnation de l'organisme par la toxine diphthérique peut influencer l'infection streptococcique.
a. Angine sTREPTo-DiPHTHÉmguE septicémique. — Le début de cette forme
(') MÉRY, Arch. de méd. des enfanls, janvier 1809.
TRAITÉ DE MliDECINE, 2= édit. — II.
[il. RVAVJjT.
DIPIITIIÉRIE.
redoutable est presque constamment l:»rusque. Souvent il est marqué par des frissons répétés ou par un frisson violent, et une élévation rapide de la température à plus de 59", 5 et jusqu'à 40°. Mais dans d'autres cas les phénomènes fébriles sont beaucoup moins accentués. Le pouls, très fréquent dans tous les cas, devient rapidement petit et misérable et les phénomènes généraux d'ordre toxique et septicémique, en même temps que les lésions d'infection locale de la gorge, s'accentuent avec une extrême rapidité. Le visage prend une pâleur cireuse, les traits s'immobilisent, avec une expression de tristesse et d'angoisse. L'abattement est profond. Fréquemment une diarrhée fétide apparaît. L'urine est rare, chargée. Elle devient rapidement très albumineuse. La langue est très saburrale et l'anorexie absolue.
La muqueuse de la gorge est tout d'abord le siège d'une tuméfaction généralisée en même temps que d'une rougeur dilTuse. Elle devient souvent violacée, ou même sanieuse et saignante dans une grande partie de son étendue. La luette s'œdématie et devient parfois énorme. La tuméfaction des amygdales est en général considérable.
Celles-ci, puis bientôt le voile du palais, se recouvrent rapidement de fausses membranes plus ou moins larges et cohérentes, irrégulières, épaisses, de couleur grisâtre ou jaune verdatre, brunâtres en certains points ou dans presque toute leur étendue quand il existe un suintement sanguin assez abondant. Quel- ([uefois ces fausses membranes sont dures et résistantes; alors la muqueuse tuméfiée fait saillie autour d'elles et elles siniulent de vastes ulcérations. Plus souvent elles sont mollasses et toménteuses. Formées de couches stratifiées, dont les plus superficielles se dissocient et, se détachent par lambeaux assez rapidement, elles sont très adhérentes par leur couche profonde. Ou bien encore les fausses membranes prennent bientôt ou même d'emblée un aspect putrilagineux et paraissent remplacées par une sorte d'enduit pultacé qui couvre la gorge et s'étend à la vofite palatine et à la plus grande partie de la cavité buccale, siégeant sur une muqueuse qui saigne au moindre contact.
Les fausses membranes ont plus de tendance à s'étendre vers la bouche que A crs la paroi pharyngée postérieure, dont elles n'occupent le plus souvent qu'une partie limitée. Par contre, elles pénètrent très vite dans les fosses nasales par la face postérieure du voile du palais et s'y étendent jusqu'à la partie antérieure de la pituitaire. En ari'ière, elles peuvent envahir la trompe d'Eustache et l'oreille moyenne; par le canal nasal elles peuvent gagner la conjonctive et déterminer alors un œdème palpébral dur avec écoulement séro-purulent.
Les pseudo-memI)ranes nasales, qui présentent les mêmes caractères qu'au pharynx, déterminent un jetage abondant, d'abord séro-fébrineux, puis séropundent ou plutôt séro-sanguinolent, sanicux, brun ou noirâtre, ou même complètement hémorragique. L'écoulement se concrète au pourtour des narines en croûtes épaisses et noirâtres, le long desquelles il suinte goutte à goutte, parfois presque continuellement. Les alentours des narines et la lèvre supérieure en sont irrités, et bientôt érodés.
Dès le début, les ganglions voisins se tuméfient; cette tuméfaction augmente rapidement et devient le plus souvent considérable, en même temps que le tissu cellulaire ambiant est le siège d'une infiltration œdémateuse diffuse au milieu de laquelle les ganglions restent confondus. Le cou prend l'aspect que de Saint-Germain appelait proconsida ire. Cet empâtement de la région cervicale s'accompagne assez souvent d'une coloration rosée, brillante et lisse en certains
ÉTUDE CLINIQUE
points de la peau qui le recouvre, en même temps que de bouffissui-e de la face.
L'obstruction nasale force le malade à tenir la bouche ouverte; la respiration buccale, gênée par la tuméfaction de l'isthme, est plus ou moins bruyante; les commissures labiales laissent constamment s'écouler une salive mêlée de sanie ichoreuse et fétide. La voix est sourde et indistincte. La douleur de la gorge est très précoce, et elle ne tarde pas à s'accentuer, surtout à chaque effort de déglutition, au point qu'on a beaucoup de peine à faire prendre au malade quelques gorgées de liquide. Parfois même le patient refuse absolument d'y essayer.
L'état général s'aggrave progressivement, en même temps que la face se l)Ouffit et pâlit de plus en plus, en se marbrant en certains [points, surtout au pourtour des narines, au niveau du nez et de sa racine, de plaques brillantes, l osées, ou quelquefois violacées. La prostration s'accentue à mesure que l'empoisonnement devient plus profond; quelquefois, surtout chez l'adulte, il survient un peu de délire tranquille vers la fin"; mais le plus souvent le malade garde son intelligence à peu près intacte, jusqu'à ce qu'il tombe en plein collapsus. Les extrémités se refroidissent, l'hypothermie apparaît, le pouls devient iiliforme ou imperceptible, le cœur se ralentit et devient irrégulier, et le malade s'éteint lentement, s'il n'est pas brusquement emporté par une syncope.
Quand la strepto-diphthérie septicémique prend cette forme aiguë ou suraiguë, sa marche est tellement rapide, que le malade succombe avant qu'aucune complication ait eu le temps de se produire, dès le 5'^ jour ou même le 2"^ jour de la maladie. Parfois même la mort survient alors que les fausses membranes ou l'exsudal pultacé sont encore à peine appréciables; la maladie est vraiment foudroyante, et tue en 20 ou 24 heures.
Mais, dans un certain nombre de cas, les symptômes généraux d'intoxication cl d'infection, bien que précoces et très marqués, s'accentuent moins rapidement et deviennent stalionnaii'es. On voit alors survenir des complications diverses : les enfants impétigineux s'inoculent la diphthérie à la peau en se grattant, les conjonctives ou les oreilles sont envahies, il se produit des hémorragies (surtout des épistaxis) ou du purpura. Ou bien le larynx se prend, et cette propagation aux voies respiratoires, si elle est moins fréquente que dans la diphthérie pure, est tout spécialement grave, car si le croup ne tue pas le malade, celui-ci succombe presque fatalement à la broncho-pneumonie consécutive. Il n'est pas rare, lorsque les voies respiratoires restent indemnes et que la situation se prolonge un peu, de voir le malade succomber à des accidents cardia(pies. La maladie peut ainsi durer 10 ou 12 jours ou plus; et se terminer par la mort, quelquefois après avoir paru tendre vers l'amélioration à une ou deux reprises. Cependant, dans quelques cas heureux, malheureusement en petit nombre, l'amélioration de la gorge arrive à s'accentuer progressivement, l'adénopathie diminue, l'état général se relève lentement, et le malade finit paiguérir. Après avoir, le plus souvent, subi les atteintes de quelques-unes des complications auxquelles l'intoxication diphthérique et l'infection streptococique lui laissent peu de chances d'échapper (suppurations ganglionnaires ou autres, paralysies, érythèmes, etc.), il arrive enfin à la convalescence. Mais le retour des forces est lent, la pâleur tarde à disparaître, souvent les tuméfactions ganglionnaires ne disparaissent pas complètement. La gorge conserve des altérations de gravité et d'importance variables : souvent des pertes de substance, rares au voile, mais communes aux amygdales; constamment des lésions de pharyngite chronique plus ou moins étendues, mais toujours accentuées.
[A. RUAULT.]
DIPHTHÉRIE.
b. Angine strepto-diphthérioue a localisations septïques. — Dans cette forme, les lésions de la gorge, de gravité variable d'ailleurs, se rapprochent plus, en général, de celles des cas les moins sévères de la forme précédente que de celles de la diphthérie pure.
En général discrètes, les fausses membranes se reproduisent rapidement après leur ablation, persistent longtemps, et s'étendent par poussées. Elles siègent sur une muqueuse rouge, tuméfiée, saignant facilement, et dont les parties libres sont parfois le siège d'une sécrétion catarrhale abondante, mucopurulente, surtout si le staphylocoque est associé au streptocoque. Les fausses membranes gagnent fréquemment le nez, et déterminent un jetage d'ordinaire purulent. Les épistaxis ne sont pas rares. La dysphagie est précoce et persistante. L'adénopathie est constante, modérée, plus marquée du côté le plus atteint. L'empâtement est plus diffus que dans la diphthérie pure.
Les symptômes reproduisent ceux de l'angine pure commune. En général cependant le début est plus brusque : la température peut atteindre rapidement 59", et se maintenir à 39" ou 59", 5 pendant plusieurs jours. L'accélération du pouls survit toujours à l'abaissement de la température. L'albuminurie reste légère, et peut manquer.
La durée de la maladie, quoique variable, est en général plus longue. Il n'est pas rare de voir survenir à la gorge, pendant que les lésions diphthériques sont en voie d'amélioration, des poussées inflammatoires. 11 se produit parfois sous rinffuence du staphylocoque semble-t-il, au niveau des joues, et surtout de la langue et des lèvres, des érosions qui se recouvrent de dépôts blanchâtres disparaissant ensuite (H. Barbier).
Le danger le plus menaçant pour le malade est celui de l'extension des fausses membranes diphthériques au larynx et au-dessous, très fréquente dans cette forme de diphthérie associée, où les broncho-pneumonies consécutives sont souvent précoces et dangereuses. Môme après la disparition complète des lésions spécifiques de la gorge, on peut voir survenir de la laryngo-bronchite purulente suivie de broncho-pneumonie mortelle. Si l'appareil respiratoire reste indemme, le malade est souvent atteint de complications infectieuses : éruptions cutanées diverses, otites, etc. La convalescence, en général assez longue, peut encore être retardée par des paralysies.
Les angines de celte forme peuvent débuter comme une angine herpétique, cryptique ou pultacée. Caractérisées par l'absence des grands accidents septiques généraux, et la présence de complications infectieuses à localisations variables, elles présentent une gravité qui varie dans des limites très étendues, suivant le siège et l'extension des foyers infectieux secondaires et en même temps suivant le degré de l'intoxication diphthérique. Il paraît très vraisemblable aussi que leur physionomie et leur allure dépendent dans une mesure assez importante de l'espèce ou des espèces microbiennes associées.
Analyse des symptômes. — Complications. — Avant d'étudier les complications, d'origine toxique ou infectieuse, qui peuvent modifier l'évolution des angines diphthériques ou survenir même après leur terminaison, nous nous arrêterons un peu à l'examen de quelques-uns des symptômes de la maladie, tels que la fièvre, les troubles urinaires, les altérations du sang, et à celui des caractères particuliers de la diphthérie dans ses localisations extragutturales. - \ ' .
ÉTUDE CLINIQUE
Fièvre. — La grande majorité des auteurs s'accordent avec Wunderlich pour admettre que la fièvre est un des symptômes les plus variables de la diphthérie. Fréquente au début de la maladie, elle ne serait pas constante et pourrait manquer dans les formes les plus graves, ou au contraire atteindre une assez grande intensité dans des formes bénignes. Le thermomètre ne fournirait donc aucune indication pronostique utile relativement à la maladie elle-même, et ne trouverait son emploi que lors de l'apparition de certaines complications.
Sevestre et L. Martin, d'accord avec Labadie-Lagrave et Francotte, ne souscrivent pas à cette opinion classique. Sans être aussi affîrmatifs sur ce point que ces deux derniers auteurs, qui admettent que la fièvre est absolument constante au début de la diphthérie, ils croient du moins que son absence est un fait exceptionnel. Nombre de diphthériques, qui sont apyrétiques au moment où on les observe pour la première fois, ont eu de la fièvre au début de leur maladie, qui dure depuis plusieurs jours déjà, souvent à leur insu, lorsqu'ils ont fait appel au médecin. Cette fièvre a pu être très légère, ne se maintenir que deux jours au plus, et avoir disparu parfois brusquement dans des cas légers ou moyens de diphthérie pure; elle a pu n'avoir été que passagère et rapidement suivie d'hypothermie dans des formes très graves, mais rien ne permet d'affirmer qu'elle ait manqué complètement; et comme au contraire on peut constater que la température s'élève toujours lorsque chez un diphthérique apyrétique des fausses membranes nouvelles se produisent dans des régions (nez, larynx, peau, etc.) où elles manquaient jusque-là, il est permis de croire que la lésion primitive, à son apparition, a provoqué de môme un mouvement j'ébrile.
La question de savoir si la fièvre peut ou non manquer au début de la diphthérie ne présenterait d'ailleurs qu'un médiocre intérêt pratique s'il était établi que son intensité, sa marche et sa durée sont trop variables et trop inconstantes, aussi bien dans les formes bénignes que dans les formes graves de la maladie, pour que le médecin n'en tienne aucun compte. Mais il n'en est point ainsi : Sevestre et Martin ont constaté que la majorité des cas répondant à l'une quelconque des formes cliniques bien tranchées de l'angine diphthérique présentent une évolution thermique très analogue, et qui diffère généralement quelque peu de celle qu'on observe d'ordinaire dans une autre de ces formes cliniques. De plus, le diagnostic de la variété d'angine une fois établi, la marche de la température peut souvent fournir des indications pronostiques utiles.
Dans les diphthéries pures bénignes, la température monte dès le début à 58", .58,5 ou 39", et y reste pendant 24 ou 48 heures avec une légère (1/2 degré) rémission matinale dès le second jour, pour revenir ensuite à la normale en 2 ou r» jours, par des oscillations descendantes régulières.
Dans les formes moyennes de diphthérie pure, l'ascension thermique initiale n'est pas plus élevée, mais la défervescence ne commence souvent qu'au bout de 5, 4 ou 5 jours. Elle se fait comme dans le cas précédent.
Dans les formes toxiques graves, la température atteint, d'emblée ou par oscillations ascendantes, 59", .5 à 40". Lorsqu'elle dépasse ce chifl're, le pronostic est presque toujours fatal. Lorsque, sans le dépasser, elle se maintient entre 59", T) et iO", pendant plus de trois jours, le pronostic est des plus graves. Mais si, au bout de trois jours au plus ou plus tôt, elle se met à baisser par oscillations régulièrement descendantes, c'est l'indication d'un bon pronostic, même si la température met fi à S jours pour revenir à la normale.
[A. RUAULT.J
DIPHTIU'RIE.
La défervescence commence le plus souvent avant que les fausses membranes n'aient commencé à disparaître de la gorge, et elle peut être terminée avant qu'elles n'aient disparu. Mais s'il se produit un nouveau foyer de diphthérie, la température s'élève de nouveau.
Dans la strepto-diphthérie septicémique, la température atteint en général o9",5 à 40° dès le début, et dépasse souvent 40". « Mais, disent Sevestre et Martin, elle est souvent irrégulière, présentant, d'un jour à l'autre et d'un moment à l'autre de la journée, des oscillations assez marquées que ne peuvent expliquer les modifications de l'état local. » D'après H. Barbier, la fréquence de ce début avec fièvre intense est bien moindre que ne le pensent Sevestre et Martin. « La fièvre, dit-il, est un phénomène inconstant. Il est presque de règle de voir ces états pathologiques évoluer avec une température" normale, quelquefois même le thermomètre indique une hypothermie entre 36* et 57". »
Au contraire, H. Barbier a constaté que dans les strepto-diphlhéries moins graves, dans lesquelles les microbes septiques ne déterminent que des infections secondaires en foyers, la température est toujours plus élevée que dans la diphthérie pure, atteint 58", 8 à 59" et se maintient élevée pendant plusieurs jours.
Dans les premiers jours de la diphthérie, le pouls monte à 100 ou 120 (parfois même jusqu'à 150 chez les petits enfants), pour redescendre à 90 ou 80 quand la défervescence est terminée. Mais, en général, les courbes du pouls présentent des oscillations plus grandes que celles de la température (Sevestre et Martin), et la fréquence du pouls reste encore, le plus souvent, pendant quelques jours, .supérieure à la normale, après la fin de la défervescence. D'après H. Barbier, c'est dans la strepto-diphthérie septicémique que l'accélération du pouls est la plus accentuée : quel que soit le degré de la température, il se maintient constamment au-dessus de 150, atteignant quelquefois 200 pulsations et plus à la minute. Aux approches de la mort, la fréquence peut s'accroître encore; le pouls devient de plus en plus petit, filiforme, la tension artérielle diminuant à mesure que les contractions du cœur s'affaiblissent et que le coUapsus cardiaque s'accentue.
Dans d'autres circonstances, le collapsus peut s'annoncer par une chute brusque du pouls, qui tombe à 60, 50 pulsations et moins; en même temps que les extrémités se refroidissent et que bientôt la température s'abaisse à 56" et même au-dessous.
Troubles de la sécrétion urinaire. — La diminution de la quantité des urines, dans les formes graves, est en général d'autant plus marquée que la gravité est plus grande. Elle est le plus souvent progressive, et peut arriver à l'anurie complète. Celle-ci peut aussi se manifester brusquement. C'est un symptôme très grave, fréquent dans les strepto-diphthéries septicémiqucs aiguës. On peut aussi l'observer dans les diphthéries pures toxiques graves. Sur 50 malades atteints d'anurie observés par Goodhall('), 27 ont succombé. D'après cet auteur, l'anurie devrait plutôt être attribuée à une action de la toxine sur les centres nerveux qu'à la néphrite.
Les variations quantitatives des divers éléments normaux de l'urine sont peu connues. On a signalé Vazolurie et la phosphaturie, et en même temps la diminu-
(*) Lanret, 1875. page 269.
ÉTUDE CLINIQUE
lion de la proportion des chlorures. albuminurie est très IVéquente Elle a été signalée en 1857 par Wade, et Tannée suivante par G. Sée; depuis lors, tous les observateurs l'ont constatée avec une Iréquence variable. Nous ne nous arrêterons pas aux statistiques des auteurs qui se sont occupés de la ([uestion avant ces dernières années; car ce qui nous intéresse est de savoir la Créquence relative de l'albuminurie dans les diverses formes clini((ues de la diphthérie, la façon dont elle évolue dans chacune d'elles, et les indications pronostiques qu'elle peut fournir.
D'après les observateurs qui en ont fait l'étude récemment, et notamment Barbier('), Chaillou et Martin(^), Rolland('), l'albuminurie existe dans les deux tiers des cas de diphthérie. Elle peut apparaître à toutes les périodes de la maladie, depuis le lendemain du début jusqu'au 15'' jour, et exceptionnellement plus tard encore. C'est du o'^ au G'' ou H<^ jour qu'elle se montre le plus fréqucmmenl. Son degré est très variable : tantôt l'urine ne contient que quelques centigrammes, tantôt plusieurs grammes, jusqu'à 10 et 15 grammes, et même 20 grammes d'albumine par litre. Sa marche ne l'est pas moins. Parfois elle disparaît après "i ou 5 jours. Sa durée ordinaire est de 5 à 10 jours, pendant lesquels elle peut se maintenir à peu près au même degré ou diminuer progressivement, ou encore disparaître et revenir à plusieurs reprises. Mais il n'est pas bien rare de la voir durer davantage. Elle peut même survivre à la maladie pendant plusieurs semaines et jusqu'à deux mois. Toutefois elle finit par disparaître. Lorsqu'elle devient symptomalique d'une néphrite chronique, c'est presque toujours la scarlatine (pii en es! cause. Elle n'est donc pas grave par elle-même. Il est très rare qu'elle donne lieu à des complications : Cadet de Gassicourt, Sanné, et quelques autres ont observé parfois Vanasarque, Yœdème de la face, mais exceptionnellement. urémie est plus exceptionnelle encore.
Par contre, elle fournit aux cliniciens des indications pronostiques très importantes, car elle « donne en quelque sorte la mesure de l'intoxication ». (Sevestre et Martin.) Dans les formes bénignes de la diphthérie pure, elle fait défaut une fois au moins sur deux, et en général elle est légère. Dans les formes toxiques, elle est plus abondante, et sans être absolument constante, elle manque rarement. Elle est beaucoup plus fréquente lorsque l'angine se complique de croup: en pareil cas, elle ne manque guère que dans des cas très bénins. Dans les strepto-diphthéries, elle s'observe dans les deux tiers des cas. C'est dans les formes les plus graves qu'elle est la plus commune, la plus précoce et la plus abondante. Il n'est pas rare de la voir atteindre le chiffre de 1 5 à '20 grammes par litre.
D'après Bernhard(''), les résultats de l'examen des sédiments urinaires donneraient des indications pronostiques plus précises que celui de l'albumine. Si, dès le début de la diphthérie, on y trouve en abondance des cylindres hyalins et yranuleu.r, de Vépithélium rénal, etc., caractéristiques de la néphrite, le pronostic est beaucoup plus grave que si cette constatation n'est faite que dans la seconde semaine de la maladie.
Les urines des diphtliériques renferment parfois de Vurobiline.
hliérnalwie est une complication rare des diphthéries septicémiques graves, *pii peuvent prendre une forme hémorragique dans certains cas.
(') '/'/(è.sc <lc. dorlimil, Pai'is, ISXX.
(-) Aanalcit de ilnatiliU Pualcar, juillet, 1891.
{'') Cit6 par Skvkstke et Maktin, Traité des maladies de l'enfance, lonic I, i>£ige hhi. (*) Areliiv. /'. Kindcrh., 18il5.
[il. BUAULT ]
DIPHTHÉRIE.
Altérations du sang. — Quinquaud(') a constaté que le nombre des hématies est toujours plus ou moins diminué, et que, dès le début de la maladie et tant qu'il existe des fausses membranes, il se produit une diminution progressive de l'hémoglobine, dont le pouvoir absorbant pour l'oxygène diminue à mesure que la maladie s aggrave.
Par contre, Bouchut(^) a constaté que le nombre des leucocytes augmente. Cette liyperleucocytose a été également vue par Quinquaud, et étudiée par l>inault(''), Gilbert('*), Gabritschewsky (*), Lovett Morse^), EwingC), Schlesinger(*). D'après Gilbert et Sclilesinger, elle serait souvent légère, et pourrait manquer, même dans des cas graves. En général, elle commence avec la maladie, alteint son maximum à son apogée et diminue ensuite pour disparaître assez rapidement à la guérison. Son accentuation ne paraît pas être nettement proporlionnelle à la gravité de l'affection. Nous verrons cependant plus tard, lorsque nous étudierons les effets du sérum anti-diplithérique sur le sang, que si la numération des leucocytes en bloc, dans cette maladie, donne des résultats trop variables pour qu'on puisse y attacher une bien grande valeur pronostique, il n'en est plus de même lorqu'on suit pendant le cours de la maladie les varialions du rapport entre le nombre des leucocytes mononucléaires et celui des leucocytes polynucléaires. Besredka("), qui a été le premier à rechercher ce rapport dans la diphtérie humaine, en a retiré d'utiles indications pronostiques.
Diphthérie nasale. — Les caractères que présente la diphthérie des fosses nasales, lorsqu'elles sont envahies secondairement dans le cours d'une angine diphlhérique, nous sont déjà connus. Mais il nous reste à étudier la diphthérie nasale primitive, dont la fréquence, exagérée par Bretonneau, qui disait que le nez est le nid d'où sort la diphthérie pour gagner la gorge, est cependant plus grande qu'on ne l'a cru jusqu'ici.
La diphthérie secondaire de la rougeole, qui respecte souvent le pharynx et se révèle d'ordinaire par l'apparition des symptômes du croup, débute fréquemment par les fosses nasales.
Les cas où la streplo-diphthérie grave se développe primitivement sur la pituitaire, pour gagner ensuite rapidement le pharynx, ne sont pas très rares, surtout chez l'adulte.
Enfin, dans un certain nombre de cas, la diphthérie peut rester localisée dans une ou dans les deux fosses nasales, après s'y être développée primitivement, et s'y maintenir pendant 12 à 15 jours ou plus avant de guérir, sans donner lieu à des phénomènes d'intoxication. Après avoir donné lieu, à son début, à un léger mouvement fébrile accompagné de malaise et de céphalalgie, qui disparaissent ;ui bout de quelques jours, elle évolue silencieusement, comme un coryza, ne se traduisant que par l'enchifrènement et par un écoulement muco-purulent d'abondance variable, accompagné, à intervalles variables, de l'expulsion ^de
(') Chimie pathologi(/ue. Paris, 1880.
(-) C. R. Société de bioloc/ie, 18G8.
(^) Thèse de Paris, 1885."
('') Traité de médecine, 1892, lomc II, p. 485. (») Annales de V Institut Pasteur, 189i.
Boston medic. and surg. reports, 1895.
(') New York med. Journ., aoùl 1895.
(*) Arch. f. Kindcrlicilkunde, 1896.
Annales de l'Inslittit Pasteur, mai 1898.
ÉTUDE CLINIQUE. 713
fragments pseudo-membraneux en général de médiocre étendue, quand le malade se mouche ou éternue. L'engorgement des ganglions sous-maxillaires est presque toujours insignifiant. Il peut même manquer.
Nombre de cas de ce genre, qui étaient considérés comme des rhtnites fibrineuses, ont dû être rapportés à la diphthérie après examen bactériologique. Le plus souvent, on ne trouve que des bacilles peu virulents (moyens ou courts) et divers coccus. Mais on peut y trouver des bacilles virulents.
Plus fréquente chez les enfants, cette forme s'observe aussi chez l'adulte. Elle peut durer très longtemps. Cartaz('), récemment, a publié l'observation intéressante d'un cas dont la durée a été de près de quatre mois. La contagion n'est pas très rare : un malade de Gerber et Podack, atteint de rhinite diphthérique depuis 76 jours, a donné à sa fdle une angine diphthérique; et un malade de Concetti, dont l'affection s'est prolongée pendant quatre mois, a contagionné quatre personnes pendant le cours de sa maladie.
Diphthérie conjonctivale. — La diphthérie conjonctivale est le plus souvent causée par la propagation, à travers le canal nasal, d'une rhinite streptodiphthérique. Elle n'est pas rare dans le cours des angines streplo-diphthériques infectieuses : c'est dans les diphthéries secondaires à la scarlatine et surtout à la rougeole, qu'on a l'occasion de l'observer et d'en étudier l'évolution dans les cas à marche lente qui se terminent par la guérison. Aussi la voit-on surtout chez des enfants de un à douze ans. Mais on peut cependant la i-encontrer aussi chez des enfants de quelques mois et chez des adultes.
Le plus souvent un œil seulement est atteint au début, mais il est bien rare que le second ne soit pas pris rapidement, soit par propagation à travers le canal nasal, soit directement, le malade s'inoculant avec ses doigts ou son mouchoir.
L'envahissement du canal nasal est annoncé par du larmoiement. Puis la conjonctive rougit et les paupières sont rapidement envahies par une tuméfaction considérable des paupières, qui deviennent d'une dureté ligneuse. La conjonctive est le siège d'un exsudât grisâtre, tacheté de mouchetures ecchyinotiques, très adhérent à la muqueuse dont il est impossible de détacher la moindre membrane. En général, toute l'étendue de la muqueuse conjonctivale ne tarde pas à être envahie par ces lésions, qui passent de la conjonclive palpébrale à la conjonctive bulbaire. Au bout de quelques jours, il s'établit une sécrétion séro-purulente abondante, et l'exsudat s'élimine en laissant des pertes de substance de la muqueuse, qui bourgeonne ensuite et ne se cicatrise que Irès lentement. La cornée s'ulcère et est- détruite presque constamment. Des adhérences cicatricielles plus ou moins étendues se forment entre les paupières et le globe de l'œil. La guérison ne s'obtient guère qu'au prix de la perte de l'organe.
Heureusement, la conjonctivite diphthérique ne se présente pas toujours sous cette forme grave. En général, si elle est secondaire à la diplilérie pure ou à des formes associées de l'angine moins infectieuses que les précédentes, elle respecte la cornée et n'atteint même que rarement la conjonctive bulbaire, se confine à une étendue plus ou moins grande de la conjonctive palpébrale et guérit sans lésions consécutives de la muqueuse où elle a siégé. Elle débute alors, comme précédemment , ainsi qu'une conjonctivite catarrhale intense, mais les paupières
(') Revr(e de lnnjiKjoliKjic, ~> so] Icm' re 18;) ^.
[.4. RVAVLT.^
7li
DIPHTHÉRIE.
luméfiées ne sont pas dures, ligneuses, difficiles à l'elournor, comiuf^ dans le premiei" cas. A leur l'ace conjonelivale, il se forme des fausses membranes tlélendue variable, souvent limitées à la région tarsienne, pouvant aussi s'étendre et gagner les culs-de-sacs. Leur adhérence est plus ou moins accusée, cependant on peut les détacher de la nuupieuse sous-jacente, qui paraît alors rouge ou même saignante, mais n'est pas infiltrée comme dans la forme précédente. Au bout d'un certain temps, l'exsudat cesse de se reproduire et la gnérison complète est obtenue en quinze ou vingt jours environ, plus vil(> même dans les cas légers(').
Diphthérie auriculaire. — Toujours secondaire, on ne l'observe que dans le cours des strepto-di|)iilhérics infectieuses graves, et en particulier dans les formes secondaires à la scarlaline cl à la roiigeole, par propagation des lésions du nez ou du pharynx.
L'envahissement de la houqx' cl même de la caisse passe souvent inaperçu chez les jeunes enfants, (".liez les sujets plus Agés, la surdité, les bourdonnements, enfin la douleui' annoncent l afrection auriculaire. Les symptôm(>s sont ceux de l otite moyenne aiguë. Au bout de quelques jours, la perforation du lyuq)an coïncide avec rallénualion considérable de la douleur et l'apparilion d im écoulement séro-sangiiinolcnl ou séi'o-purulent et fétide, par le coiiduil auililif. Lc< rau-<cs mcn\branes peuveiil xciiii' tapisser ce dernier et même s'étendre à rextérieur. La sécrétion reste nuidérée tant que les fausses membranes resleni adhéientes ;i la muqueuse, et devient très considérable cl plus nettement piinilciile ;i|iré- leur cliuie, connue ilans la slrej)lo-dipllthél•i(^ conjonclivale ( I iurkliardt-.Mérian). Les deux oreilles peuvent être al teintes. Si le malade i^uéril. Tolorrliée persiste, el les lésions de l'ajjpareil auditif penvenl guérir |)lu- tard dan- un certain [nondjre de cas, pourvu ipie toutefois l'oreille interne soil re-li'c indemne.
Diphthérie buccale. — Nous ne reviendrons pas sur la diphthérie buccale secondaire, soil ;( 1 .ingimï pure, soit à la stre[>to-iliphthérie infeclieusc grav,-, qui a été étudiée plus Inuit.
Mais nous nous arrêteions un peu sur une forme spéciale de slaphylo-diphtliéri;' buccale, qui |)eut se développer jirimilivemeni chez lesenfanisatteinis d"inq)étigo, mais survient le |)lus souveid à la lin ou ilans le com-s de la rougeole, et (pi'il importe de connaît i-e. An début de la nudadie « on voit les lèvres se fendiller: pui-i, sur ces surfaces saignantes, se produisent des plaques allongées Irès adhérentes à la muqueuse cl (pii lesseuddeut singulièrement à celles de la stomatite impétigineuse... puis la lésion gagne les conuuissures cpii se déchireid et atteint la face interne des joues. La nuupieuse buccale se par'sènui alors de taches arrondies, plates, ordinairement peu étendues cl peu nombreuses, mais qui sont en général beaucoup plus adhérentes que celles de la diphthérie vulgaire; elles se détachent rarement, même «^i la guérison doit survenir, et plus souvent alors disparaissent lentement par une sorte d'usuie. Considérée en elle-même, celle lorme de diphthérie buccale n'est pas grave, car elle a peu de tendanc(î à s'étendre et ne se propage (|ue très rarement vers le pharynx; mais, en raison des coiulitions dans lesquelles elle se développe, elh^ est souvent accompagnée <le phénomènes généraux plus ou moins graves » (Sevestre et Martin) (^).
(') Bri.'x, Presite médicale, mars I8!)4.
(*) Traité des niatadies de Cenfaiire, t. I", ]». '>'.)i.
HTLDl-: CLIXIOUE.
Diphthérie ano-génitale. — Presquo ronsl;iniiiicnl secondaire, elle lésulle (l'une inoeulalion l'aile par le malade lui-même avec les doigts. On l'observe surtout dans les formes graves de la diphthérie secondaire à la scarlatine ou à la rougeole; dans les autres conditions, elle ne présente pas de gravité en elle-même et finit par guérir. Elle n'atteint guère que les entants.
Chez les garçons, elle est rare, surtout au prépuce et au gland, d'où elle peut parfois s'étendre à la partie antérieure de l'urètre.
Elle est beaucoup plus fréquente chez les petites fdles. Le début se fait à la vulve. La face interne des grandes lèvres se recouvre de plaques diphthériques siégeant sur une muqueuse tuméfiée, rouge et quelquefois saignante. De là, les lésions toujours très douloureuses s'étendent parfois aux petites lèvres et au vagin, mais plus souvent elles gagnent l anus par le périnée, qui s'érode rapidement sous l'influence de l'écoulement abondant ([ui s'écoule de la vulve. Elles peuvent envahir tout le pourtour de I nnus et même se propager à la muqueuse rectale. Les ganglions inguinaux sont le siège d une tuméfaction plus ou moins marquée. Les fausses membranes tombent lentement et se reproduisent souvent plusieurs fois. Il n'est pas rare de constater des gangrènes su pei ficiellcs nnicnanl des pertes de substance, en général assez limitées.
Diphthérie cutanée. — La diphthérie cutanée est presque toujours secondaire. Elle résulte, soit de la piopagalion d une diphthérie des mu<pieuses au voisinage des orifices naturels, dont la |)eau est macérée et érodée par un écoulement irritant (oreilles, narines et lèvre supérieure, périnée, etc.), soit de l'inoculation de la maladie à dislance |)ar le malade lui-même, sur un point quelconcpie du tégument dénudé de son épidémie (plaie opératoire de la trachéotomie, vésicatoires, eczéma, herpès, im[)étigo surtout).
Dans les formes [)ures de la diphlliérie, la lésion cutanée débute i)ar une petite plaque (pii s'élargit peu à peu, ou par plusieurs si la surface érodée de la peau est quelque peu étendue. Les fausses membranes sont grises, peu épaisses, et n'ont pas de tendance à envahir la peau saine. Il y a peu de suintement; les pla([ucs se déssèchenl bientôt peu à peu cl lombent en général au bout de huit à (piinze jours.
i)ans les formes infectieuses de la sireplo-diplilliérie, les parties atteintes devienneni rouges, douloureuses, parfois saignantes; puis il s'y forme des lausses rruMubranes d'un gris jaunâtre, mollasses, d'adhérence variable et le plus souvent très marcpiée, discrètes d'abord et bientôt confluentes. Leurs bords, plus minces que leur centre, cpii s'épaissil par couches stratifiées, sont irréguliers, cl répondent à une ulcération cutanée paraissant déprimée autour des lissus voisins rouges et tuméfiés. Elles laissent suinter un liquide sanieux, (l'aboiirlance variable, généralement très l'élide. Leui's couches les plus superlicielles se désagrègen' |)eu à peu. On voit le plus souvent se former autour de la plaie des phlyctènes remplis d'un liquide séro-purulent ou .séro-hémorragique, qui s'affaissent ensuite et laissent à découvert une fausse membrane qui se réunit aux concrétions voisines. S'il n'y a pas de phlyctènes proprement dites, on observe du moins un léger soulèvement épidermique au niveau des points (pii (loiveni devenir le siège des exsudais diphthériques. Ce mode d'extension permet [)ail'ois à ralf(>ciion de se propager rapidenieut sur de très larges surl'acc'^. La gangrène vraie |)eut (piel<|uelois compliipier ces lésions.
i>e pronostic de la diphthérie cutanée se confond avec celui de la l'orme de la
{A RUAULT ]
DIPHTHÉRIE.
maladie dont elle est un accident secondaire. Mais, même lorsqu'elle est primitive et d'apparence bénigne, elle n'est pas inoffensive. Dans quelques-uns de ces cas exceptionnels, elle peut s'accompagner de symptômes d'intoxication et donne lieu à des paralysies consécutives, qui, d'après Trousseau, commenceraient le plus souvent par les membres (').
Complications cardiaques. — Vendocardite valvulaire est très rare, et plus rarement encore constatable pendant la vie qu'à l'autopsie. Il paraît incontestable aujourd'hui que les soulfles cardiaques systoliques révélés par l'auscultation pendant le cours ou à la fin des angines diphthériques graves sont le résultat d'une insuffisance ionctionnelle relevant, dans beaucoup de cas, d'altérations plus ou moins graves et étendues du muscle cardiaque, et non pas d'altérations valvulaires.
La nnjocardili', fréquente dans la diphthérie, a été signalée par Mosler en 1872 et en 1882 par Leyden, et étudiée depuis lors par de nombreux observateurs ('). Elle débute le plus souvent pendant la période d'état de la diphthérie et les accidents graves qu'elle peut déterminer, si elle est sérieuse, peuvent apparaître presque aussitôt; mais plus souvent elle ne se révèle qu'à sa fin, et lorsque le malade entre en convalescence. Son évolution présente d'ordinaire certaines différences, suivant qu'elle se produit chez l'enfant ou chez l'adulte.
Chez les enfants, surtout lorsqu'elle se développe pendant le cours de la maladie, elle affecte souvent une forme latente, et évolue silencieusement, sans (pie les modifications du pouls, toujours frécjuent et mou comme d'ordinaire, ou quelque autre symptôme, aient éveillé l'attention sur l'état de l'appareil circulatoire. Le cœur se dilate tout à coup, en même temps que le malade passe de l'abattement à une prostration profonde, et le collapsus arrive. Dans les cas les |)lus graves, il s'accentue très rapidement; les syncopes se rapprochent, et l'une d'elles finit |)ar emporter le malade sans que l'évolution des accidents ait duré plus de quehpies heures. Mais en général les choses marchent moins vite; et la mort ne survient qu'après plusieurs phases successives d'amélioration et d'aggra- \ation qui prolongent la vie pendant quelques jours. Lorsque les symptômes de la myocardite ne se montrent qu'au moment de la guérison de l'angine ou au début de la convalescence, ils évoluent d'ordinaire moins rapidement. La cardiopathie est annoncée par l'exagération de la pâleur du malade, la réapparition de l'abat temenl, souvent aussi le retour de l'albuminurie. Puis survient un état d'oppression s'exagérant au moindre mouvement, et en môme temps le pouls devient de plus en plus fréquent, mou et misérable. La prostration s'accentue, et au bout de quchjues jours, le collapsus a abouti à la syncope terminale.
Lorsque la myocardite se rattache à une diphthérie sévère, toxique ou infectieuse, sa gravité est toujours extrême. Mais dans les diphthéries bénignes, elle est souvent assez légère pour ne se révéler que par un peu d'insuffisance fonctionnelle du cœur: et elle peut, même si elle a déterminé de la dilatation cardiaque, ne pas entraîner la mort du malade et aboutir à la guérison. Dans ces cas heureux, plus fréquents peut-être dans les myocardites précoces que dans les formes tardives, la dilatation cardiaque n'est que temporaire : elle décroît
(') Clinujue médirulc, 1868, t. l", p. 43).
{*) HuGL'ENiN, Thèse de doctorat, Paris, 18!)(). — Radot et Philippe, An-h. de rnéd. expérimentale, so[)teinl)rc 1801.
ÉTUDE CLINIQUE
progressivcmenl au bout de quelques heures; le pouls se relève et perd de sa mollesse, devient plus régulier, et en même temps la prostration diminue plus ou moins rapidement. L'auscultation ne révèle plus qu'un peu d'an'aiblissement du premier bruit, ou un léger souffle systolique, doux et diffus, plus distinct à la pointe du cœur. L'amélioration s'accentue et les accidents ne reparaissent pas; ou si par exception ils se renouvellent, ils sont moins inquiétants et plus courts qu'à la première alerte. La guérison complète est cependant très longue à venir. Les contractions cardiaques restent pendant longtemps plus faibles qu'à l'état normal, et l'enfant est pris de dyspnée et d'oppression au moindre effort un peu prolongé.
Chez les adultes, la myocardite diphthérique évolue beaucoup moins insidieusement que chez l'enfant. Les symptômes subjectifs sont plus accentués et la durée de la maladie est plus longue. Elle s'annonce d'ordinaire par un peu d'agitation, un peu de dyspnée même, qui coïncide avec de l'éréthisme cardia- (jue se traduisant par de la tension du pouls et de l'exagération du choc de la pointe du cœur. On constate assez souvent un léger bruit de souffle systolique. Puis le pouls tombe bientôt de J 10 ou 100 pulsations à 60 ou même au-dessous, en même temps qu'il mollit rapidement. Le premier l)ruit du cœur devient sourd, il est souvent dédoul)lé, (jnelquefois il manque (faux pas). Les contractions venlriculaires et le pouls deviennent irréguliers, tantôt forts et tantôt faibles; le souffle systolique, s'il existait, devient intermittent ou du moins ne garde plus une intensité constante. A ce moment, les symptômes peuvent encore se dissiper dans quelques cas heureux, mais le plus souvent ils s'aggravent rapidement. Une douleur précordiale, rétro-sternale, angoissante, analogue à celle de l'angine de poitrine, annonce parfois l'imminence des accidents graves. La prostration ne larde pas à s'accentuer, le cœur se dilate, se ralentit, et ses contractions deviennent de plus en plus faibles et irrégulières. Le collapsus arrive, puis surviennent des syncopes de plus en plus rapprochées, et l'une d'elles, quelquefois la première, emporte le malade.
Les troubles cardiacjues graves de la diphthérie ne relèvent pas tous d'une lésion anatomique du myocarde. Tels sont ceux qu'on a attribués à des altérations, matérielles ou fonctionnelles, du bulbe, du nerf pneumo-gastrique, ou du |)lexus cardiaque (Vincent), et qu'on décrit d'ordinaire avec les paralysies (liphthéri(iues, sous le nom de paralysie du pnemno-gastriqiie (Gulat) (') ou de jjarahjsir, card io-piilniona ire . Contrairement à l'usage, nous les étudierons avec les autres accidents cardiaques. Si, en effet, ils s'observent le plus souvent dans le cours des paralysies diphthériques généralisées graves, le plus souvent aussi ils coïncident avec des altérations du myocarde, et il est très difficile, sinon impossible, au moins pendant la vie, de se rendre exactement compte de la part prise par la myocardite dans le tableau clinique.
Ces accidents débutent par une sensation angoissante de pesanteur et de pression, douloureuse ou non, au niveau de la région précordiale, coïncidant avec des palpitations cardiaques. Souvent, mais non toujours, les troubles car- (lia((ues sont précédés de ([uelques heures par des nausées et des vomissements répétés, et parfois par des douleurs épigastriques et abdominales. Parfois aussi, un ralentissement marqué du pouls précède l'apparition des palpitations. Dans (]uel(|ues cas môme, celles-ci peuvent faire défaut, et le pouls reste ralenti pen-
Cj Thf'KC de ddcliiml, Poris, 1881.
lA. RUAULT ]
DIPHTHliRIIv
dant toule la durée dos accidcnls. Dès le déljiil ou pou après, la respiration devient difficile, embarrassée, et suspirieuse. L oppression peut être continue ou se présenter sous l'orme d'accès su«^cessifs. En même temps, la tachycardie s'accentue progressivement, et le pouls devient petit, misérable, coupé d'intermittences parfois extrêmement longues. Ou il présente des périodes alternantes lie ralentissement et d'accélération. L'angoisse que le malade a éprouvée dès le début ne cesse de croître, et son anxiété s'accompagne d'une agitation très marquée : il ne reste pas un instant immobile, et ne cesse de se retourner dans son lit, jusqu'à ce que l'épuisement le force à céder à la fatigue et le plonge enfin dans une prostration profonde. Au bout de deux heures, une heure même, et souvent moins, les extrémités se refroidissent, la cyanose s'y accentue rapidement, et le malade succombe bientôt dans le coma asphyxique. Ou bien encore la mort arrive subitement pendant la période d'agitation : le malade se soulève, étend les bras, pousse un cri et meurt. Il peut se faire que la première crise ne tue pas le malade ; mais si les fonctions se régularisent, la fatigue et la prostration ne diminuent que très peu : une seconde crise survient, ou une (loisième, qui emporte le malade. Dans quelques cas, les crises s'espacent, diminuent d'intensité el de durée, et le malade guérit; mais cette heureuse terminaison est assez rare.
Les si/nropes qui surviennoni inopinément, ol tuent parfois le malade subitement dans le cours ou à la lin do la diphthério, ne semblent pas non plus devoir être toujours attribuées à des myocardites latentes, car celles-ci peuvent mancpier ou n'être caractérisées, dans bien dos cas, que par des lésions très légères. Elles rolovonl très vraisomblablomont do l'action du poison diphlhériquo ou même du bacille, sur les ccnti'os nerveux, et doivent être considérées comme des accidents d'origine bulbaire.
Les pcricarditc's, avec éi)aiH licmonls séreux ou séro-hémorragiques, et parfois ecchymoses sous-péricardiquos, qu'on ronconlio de temps en temps dans les autopsies, passent inaperçues pendant la vie et ne donnent lieu à aucun symptôme important. Elles ne se développent (pie dans les strepto-diphthories infectieuses à marche rapide les plus malignes.
Paralysies diphthériques. — L'histoire des paralysies diphthériques es! toute récente. Ca'lius Aiirclianus, à qui beaucoup d'auteurs font revenir le mérite de les avoir signalées le premier, se borne à mentionner, parmi les symptômes de la .synanche aiguë, la difficulté de mouvoir le cou et le gosier : diffirili'i molm coin cl (juUKriA. Il est donc bien probal)lo que cet auteur en a toujours ignoré l'exisliuico, d aiitanl inioiix <|iril no semble même pas avoir bien cx)nnu la diphthérie. On trouve (pichpios faits do paralysie vélo-palatine notés dans d'anciennes observations de Marteau, Ghisi, S. Bard. Mais ces auteurs, ni leurs successeurs, n'avaient pas rapporté ces troubles moteurs à la maladie qu'elles compli(piaiont ; et le mérite do l avoir fait revient à Maingault ('). Cet auteur a tracé une description clini(|ue très exacte do la paralysie diplithérique, à laquelle on n a fait, depuis lors, que des additions qui la com])lèlont sans en rien reli aiiclior. Nous no montionnerons pas ici les travaux, extrêmement nombreux, (|ui oiit paru (lo[)iiis lors sur ce sujet : les plus importants de ceux (pii ont Irait à l'aiialomio [)alhologiquo ot à la pathologie expérimentale ont été signalés pivcédciniiiciil .
(') Thèse de doctorat, Paris. 1854; cl Soc, inéd. des hôpitaux, 1800.
ÉTUDE CLINIOUE.
La fivquenco des accidenls paralytiques, dans le cours ou à la suile de la diphthérie, est assez difficile à évaluer exactement. Il est de règle que cet accident n'apparaisse qu'après la guérison de l'angine, et de préférence dans le ( ours de la quinzaine qui suit la disparition des fausses membranes. Elle peut aussi ne se montrer, quelquefois, qu'un mois, six semaines, et exceptionnellement deux mois seulement après la guérison de l'angine. Mais ces foi'mes lardives sont aussi rares que les formes précoces, qui débutent dans la première semaine de la maladie, et surtout avant le cinquième jour, si l'on néglige les cas de paralysies précoces observés dans des diphthéries mortelles. En ne tenant compte, dans les statistiques les plus importantes, celles de H. Roger, de Sanné, et de Cadet de Gassicourt, que des paralysies survenues vers la fin de la maladie et pendant la convalescence, on peut en conclure avec ce dernier auteur que cet accident se produit au moins une fois sur trois ou quatre cas de diphthérie suivis de guérison.
Cette fréquence est d'ailleurs susceptible de grandes variations suivant les années, ou plus exactement suivant les épidémies: et encore suivant l'âge des malades. Dans certaines épidémies, en effet, elle a j)u être accrue au point que |)r('sque tous les niala<les guéris ont été atteints d'accidents paralytiques. De |>Ius, tous les auteurs s'accordent à admettre que ces accidents s'observent bien [)lus souvent chez les sujets ayant dépassé l'âge de 10 à 12 ans que chez les enfants plus jeunes, et <|ue les adultes y sont tout particulièrement exposés.
Par contre, rinfiiuMice du sexe est nulle. Il en est de même de celle de la localisation de la maladie. Enfin elle peut résulter d'une diphthérie très légère et liés bénigne aussi souvent que d une dij)hthérie grave ou longue; mais, d après Cadet de Cassicourt, les paralysies graves seraient plus souvent consécutives à (les diphthéries graves (|u'à des diphthéries bénignes. La plupart des auteurs ont constaté que la plupart des paralysies graves apparaissent assez tardivement, à une épocpie déjà avancée de la convalescence, tandis que les formes bénignes se monircnl au début de celle-ci ou même plus toi
La gravité de la paralysie diphthéri([ue affecte lui rapport étroit avec la forme sous Uupu'lle elle se présente, c'est-à-dire suivant qulelle reste limitée, ou qu'au contraire elle tend à se généraliser plus ou moins. Quatre fois sur cinq (Cadet de Cassicourt) elle se limite au voile du palais, ou au voile du palais et au pharynx. Elle est alors bénigne et guérit d'ordinaire assez rapidement sans accidents, surtout si le larynx est resté indemme. Dans un cinquième des cas au contraire, la paralysie gutturale est suivie de paralysies frappant successivement les yeux, les jambes; puis pouvant gagner les bras, le cou, la face, et enfin le diaphragme, le thorax, etc., dans un certain nombre de cas. La maladie est alors beaucoup plus sérieuse, beaucoup plus longue. Lorsqu'elle envahit la cage thoracique et les muscles respirateurs, sa terminaison peut être fatale. Mais les faits de ce genre sont rares; et si, dans cette forme de la paralysie diphthériqne, les cas de mort sont cependant assez nombreux, c'est que la très grande majorité des décès observés sont dus à des accidents cardiaques. Ces accidents, ainsi que nous l'avons déjà dit antérieurement en les décj'ivani, nous semblent devoir être complètement séparés des phénomènes paralyti([ues. Ils n'interviennent, pour aggraver le pronostic des paralysies diphlhéri(|ues généralisées, qu'à titre de complication; mais leur fréquence en pareil cas constitue un redoutable danger.
Leur étude ayant déjà été faite, nous n'y reviendrons pas ici; et nous nous
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DIPHTHÉRIE.
bornerons à décrire deux formes de paralysie diphthérique : la forme l'miitée et la forme généralisée.
La FORME LIMITÉE siège, d'une façon à peu près constante, au voile du palais. Elle débute presque toujours insidieusement, sans (ju'aucun signe, ni aucun symptôme ait fait prévoir l'approcbe d'une complication. Quelquefois, chez les adultes, une sensation d'engourdissement du fond de la gorge, et bientôt une certaine difficulté pour avaler la salive faisant suite à une légère altération de la voix qui est devenue nasonnée, éveillent l'attention du sujet avant que la paralysie ne soit encore complète. Mais chez les enfants ces phénomènes subjectifs font défaut. Dans certains cas, on note que depuis quelques jours l'enfant était triste ou irascible. Parfois aussi la paralysie a suivi un léger mouvement fébrile dont on ne soupçonnait pas la cause. Ce mouvement fébrile s'observe aussi chez des adultes. Enfin on a noté, chez les sujets de tout âge, le ralentissement marqué du pouls comme un signe précurseur assez fréquent. On a signalé aussi le retour de l'albuminurie. Mais cette albuminurie pré-paralytique, de même que la pâleur et la maigreur persistant depuis le dél)ut de la convalescence malgré le retour de l'appélit, ont été surtout observées avant l'apparition des paralysies généralisées. En général, le premier phénomène observé est un peu de nasonnement. En même temps que ce nasonnement s'accentue, apparaît un peu de gène, un peu de maladresse dans l'acte de la déglutition, surtout des liquides, et le malade a tendance à avaler de travers. Enfin, assez rapidement les phénomènes paralytiques se complètent.
Dans un certain nondire de cas, la paralysie vélo-palatine est unilatérale, ou du moins elle n'est complète que d'un côté. Elle peut alors rester telle quelle ou devenir bilatérale an bout d'un ou deux jours. Mais en général elle est bilatérale d'emblée.
A l exanien de la gorge, pratiqué après l'application de l'abaisse-langue, les signes dilTèrent suivant que la paralysie est unilatérale ou bilatérale. Dans le premier cas, l'arc palatin du côté paralysé paraît abaissé, plat, rapproché de l'observateur, et plus large que l'autre. Celui-ci, au contraire, est plus élevé, plus arqué et |)lus étroit, son bord libre est situé plus en arrière. La luette, au lieu (ro( CU|)er la ligne médiane, est reportée vers le côté sain. Lorsqu'on invite le malade à émettre le son a ou c, la luette est nettement attirée en haut, en arrière et vers le côté sain. Cet aspect asymétrique est caractéristique, et il est tout à fait inutile de provoquer un effort de vomissement, en portant l'abaisse-langue au fond de la gorge, pour s'en rendre compte. Lorsque la paralysie est bilatérale et complète, le voile pend verticalement, comme une membrane inerte. Quand on fait faire au malade, comme il a été dit plus haut, une tentative de phonation, le voile ne se soulève pas et demeure immobile. Si on se contente de déprimer très légèrement la langue, la luette, flas(jue, se couche sur la spatule; et il suffit alors de pincer les narines du sujet, ce qui l'oblige à respirer par la bouche, pour voir la luette balayer la spatule, entraînée successivement en arrière par le courant d'air inspiratoire, et en avant par l'expiration.
Lorsqu'on soulève le voile du palais avec une tige quelconque, qu'on titille sa muqueuse avec un tampon d'ouate, qu'on le pince ou qu'on le pique, le malade ne ressent aucune douleur, ni même le contact de l'instrument; l'anesthésie est complète et l'on n'obtient aucune réaction, le réflexe est aboli. Le plus souvent la zone insensible est plus étendue que la zone paralysée unilatérale; et en cas
ÉTUDE CLINIQUE
de paralysie bilatérale du voile, Taneslbésie peut s'étendre à une assez grande étendue du pharynx. Les muscles constricteurs pharyngiens sont d'ailleurs plus ou moins parésiés aussi dans la plupart des cas.
Les troubles fonctionnels portent sur la phonation, l'audition et la déglutition.
Le malade a beaucoup de difficulté à se faire comprendre. L'émission de toutes les voyelles simples, exigeant le soulèvement plus ou moins marqué du voile du palais, est impossible ; elle est remplacée par celle des sons nasaux an, eun, on. Celle des consonnes, à l'exception de m et n, en raison de la faiblesse du courant d'air intra-buccal, est difficile, affaiblie, et faussée, à moins que le malade ne se pince les narines en parlant, povu- empêcher l'air expiré à chaque effort phonatoire de passer presque en totalité par les fosses nasales. Sans cette précaution, et en raison des mêmes causes, le malade est incapable de siffler, de souffler une bougie, etc.
L'audition est bientôt affaiblie, parce que les muscles 'péristaphylins externes n'entrouvrent plus les orifices tubaires à chaque mouvement de déglutition, comme à l'état normal. Ces troubles auditifs, en général peu mar(]ués, passent inaperçus chez les enfants, et même chez les adultes quand la paralysie est bilatérale. Quand elle est unilatérale, les malades les perçoivent mieux parce ([u ils ne portent que sur une oreille.
Les troubles de la déglutition sont constants, mais non pas en l'apport direct avec la perte plus ou moins absolue de contractilité des muscles du voile palatin. Leur existence est liée à la diffusion de l'anesthésie à la majeure partie de l'étendue de l'arrière-gorge, et leur accentuation dépend surtout du degré de parésic des muscles constricteurs du pharynx. On peut se convaincre de l'exactitude de cette assertion en observant ce qui se passe chez ](>s sujets qui ont eu le voile palatin plus ou moins complètement détruit par la syphilis. Il n'est pas très rare de voir des ulcérations gommeuses, développées près de la ligne médiane vers la région centrale du voile, s'étendre, après la perforation produite, vers le bord libre et en détruire une grande partie, ainsi que de la luette, avant que les malades se décident à venir à l'hôpital. Lorsque la guérison a été obtenue par le traitement spécifique, le voile échancré se rétracte vers les parties latérales, et quelquefois il semble qu'il n'existe [)lus. J'ai observé un certain nombre de malades de ce genre chez lesquels l'absence plus ou moins complète du voile coïncidait avec l'intégrité plus ou moins complète du pharynx, et surtout du pharynx supérieur ; tous avaient des troubles de la phonation, et les troubles de la déglutition manquaient ou étaient très légers, ou ne survenaient qu'accidentellement dans tous les cas. Ils n'avaient été que temporaires et avaient disparu assez rapidement. En pareil cas, l'occlusion de la cavité pharyngo-nasale, qui marque le début du second temps de la déglutition et à lafpielle le soulèvement du voile et l'application de son bord libre sur la paroi pharyngienne prend une part prépondérante à l'état normal, finit bientôt par être réalisée, d'une façon suffisante, par l'exagération de la contraction du constricteur supérieur et l'action de la langue. Il se produit une sorte d'accommodation. Dans la paralysie diphthérique, le bol alimentaire, en raison de l'anesthésie gutturale, n'éveille le réflexe que lorsqu'il a pénétré jusqu'aux régions inférieures qui ont conservé de la sensibilité, mais, lorsque la contraction se produit à ce niveau, le constricteur supérieur parésié reste plus ou moins inerte, elle bol alimentaire risque d'être repoussé en avant et en haut,
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DIPHTHÉRIE.
au lieu de pénétrer dans l'œsophage. Les liquides, surtout, si la gorgée est forte et l'effort de déglutition un peu brusque, refluent par les fosses nasales et risquent de pénétrer partiellement dans le larynx. On les voit souvent, chez les enfants trachéotomisés, ressortir par la canule après celte régurgitation. La pénétration des liquides ou de fragments d'aliments solides dans le vestibule laryngé amènent des secousses de toux plus ou moins violentes et prolongées.
Pendant le sommeil, la respiration est quelque peu gênée par la flaccidité du voile, ainsi qu'en témoigne le ronflement, plus ou moins sonore selon la position de la tète, mais toujours assez marqué.
Les troubles de la déglutition, les plus importants de tous, ne tardent généralement pas à s'amender un peu. Les adultes et les grands enfants arrivent en général à éviter les régurgitations et les fausses roules alimentaires, en se bornant à une nourriture semi-liquide, et à avaler leurs boissons en les prenant à très petites gorgées, lentement, et en penchant la tète en arrière. Grâce à celte position de la tête et à l'usage de longues cuillers introduites doucement jusfpi'au fond de la gorge, on arrive aussi, avec de la patience, à alimenter convenablement les jeunes enfants.
Lorsque la paralysie diphthérique du voile du palais est accompagnée, non pas seulement de parésie ou de paralysie partielle du pharynx, mais de paralysie pharyngée complète, ce qui n'est pas très rare, la situation devient sérieuse. En pareil cas, l'anesthésie et la paralysie motrice s'étendent le plus souvent jusqu'à l'entrée de l'œsophage en arrière, et k l'entrée du larynx en avant. L'épiglolte et le vestibule laryngien sont insensibles, et l'anneau muscuculaire ary-épiglollique, abaisseur de l'épiglotte et véritable sphincter des voies aériennes, a perdu sa conlractililé plus ou moins complètement. Dès lors, à l extrème lenteur et à l'excessive difficulté de la déglutition des aliments qui ne peuvent plus pénétrer dans l'œsophage que par leur propre poids, vient s'ajouter le danger de leur pénétration dans la trachée et les bronches. Celte pénétrai ion peut déterminer l'asphyxie rapide par obstruction mécanique, s'il s'agit (rime masse Aolumineuse (telle qu'un morceau de viande imparfaitement nu^ciié) qui arrive à l'entrée du larynx, et au lieu d'en être repoussée par une secousse de toux, soit au contraire attirée à travers la glotte par une inspiration. Mais cet accident est exceptionnel, car le malade n'essaie guère de faire usage (jue d'aHments semi-liquides, de purées, etc.... En pareil cas, au lieu d'accidents de sutlocation, les matières alimentaires qui pénètrent dans l'arbre bronchique et ne peuvent en être expulsées par la toux, déterminent le plus souvent des broncho-pneumonies; parfois même leur putréfaction donne lieu à des foyers de gangrène pulmonaire. Les dangers de ces accidents respiratoires, de même que celui de l'inanition résultant de la paralysie de la déglutition, assombriraient singulièrement le pronostic de cette variété de paralysie diphthérique, si le médecin n avait point la possibilité d'en préserver le malade en recourant à la .sonde œsophagienne pour l'alimenter, ^i le sujet a l'estomac sain et de tolérance normale, et qu'il ne soit pas sujet aux vomissements alimentaires, ce moyen offre une sécurité complète. Grâce à l'anesthésie de la muqueuse de l'arrière-gorge, l'introduction de la sonde n'est nullement pénible pour le patient, et les enfants même ne tardent pas à s'y soumettre, avec docilité, plusieurs fois dans la journée. Mais il est de la plus haute importance en pareil cas, et surtout chez les petits enfants, de l'employer sans retard, et en quelque sorte d'emblée. L'examen de la gorge de l'enfant, s'il est convenablement fait,
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(loil éclairer le médecin à ce point de vue. En le complétant par l'exploration digitale, il se rendra facilement compte, par le toucher, de la sensibilité de l'épiglolte ainsi que du vestibule laryngien et de la contractilité de son sphincter. Ensuite, il recherchera de même la sensibilité et la contractilité des parois du pharynx. La constatation d'une flaccidité quelque peu marquée de toutes ces régions, qui à l'état normal doivent se contracter énergiquement sur le doigt explorateur, renseignera immédiatement l'observateur.
Il est très rare que la paralysie diphthérique se limite à une autre région que la gorge.
La durée de celte forme commune de l'affection est variable, mais elle n'est jamais longue. Dans les cas les plus bénins, l'affection est tout à fait transitoire et ne dure que quatre ou cinq jours. En général, après huit ou dix jours, l'amélioration apparaît et s'accentue rapidement, la guérison est complète du dixième ;m quinzième jour. Dans certains cas, elle se fait attendre jusqu'au vingtl inquiènie jour ou même au trentième jour. Il est bien rare que la maladie dure plus d'un mois : une durée de deux mois, suivant Cadet de Gassicourt, doit être considérée comme tout à fait exceptionnelle.
La FORME GÉNÉRALISÉE, qui à vroi dire ne mérite jamais cette dénomination et n'est qu'une forme à localisnlious miilliples, débute d'ordinaire, comme la précédente, par le voile du palais et le pharynx. Mais, plus souvent que dans celle-ci, le pharynx et la partie supérieure du larynx sont atteints de paralysie complète en même temps que le voile. Les sensations gustatives peuvent être diminuées ou à peu près abolies. Dans quelques cas on a noté de l'anosmie. Les muscles intrinsèques du larynx peuvent aussi être atteints, et l'altération de la voix peut aller de la dysphonie (voix faible, sourde, eunuchoïde, enrouée, rauque, etc.), à I aphonie plus ou moins complète.
La paralysie ne reste limitée à la gorge que peu de temps. Au bout de quelques jours, les muscles d'une autre région sont atteints à leur tour. Le plus souvent c'est une paralysie oculaire qui vient s'ajoutera la paralysie du pharynx.
A l'œil, ce sont les muscles de l'accommodation qui sont pris de préférence el les premiers. Il en résulte des troubles visuels variables : ambliopie, tantôt légère, tantôt considérable, el pouvant aller jusqu'à la cécité temporaire; hypermétropie, ou quelquefois myopie; mydriase. Quand les muscles moteurs de l'œil sont atteints, on constate surtout du strabisme, du plosis, et il y a de la diplopie. Ces paralysies peuvent être unilatérales ou bilatérales. Elles sont assez souvent mobiles el se portent successivement d'un muscle à l'autre. Elles guérissent complètement, en général assez vite. Cependant les troubles de l'accommodation peuvent persister plusieurs semaines, et même ne disparaître enlièremeni (pi'après plusieurs mois.
Du pharynx, après avoir ou non gagné les muscles de l'œil, c'est en général aux membres inférieurs que la paralysie diphihériqne Cail sentir ses effets. Ce sont les muscles du pied, el, à la jambe, les muscles péroniers, qui sont le plus spécialement atteints. Leur paralysie est précédée de sensations de fourmillement el d'engourdissement dont les adulles se rendent mieux coniple que les enfants, (•liez lescpiels elles passent d'ordinaire inaperçues. Les troubles moteurs revêteni l'apparence d'une paraplégie incomplète. Le réflexe rotulien est souvent diminué ou nboli. Les muscles atteints présentent la réaction électrique de dégénérescence plus ou moins accusée. L'atrophie est tout à l'ait exceptionnelle. La paralysie n'est jamais complète, el le plus souvent les malades peuvent se maintenir
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DIPHTHÉRIE.
debout ; mais ils marchent très difficilement, en traînant sur le sol le bord cxlorne des pieds, la pointe en dedans, et ils ont beaucoup de peine à monter ou descendre les escaliers. La sensibilité des pieds et de la partie inférieure et externe de la jambe est très diminuée ou même abolie. Exceptionnellement, on a noté au contraire de l'hyperesthésie cutanée. Dans un certain nombre de cas, dès le début ou pendant le cours de la paralysie, l'incertitude et l'hésitation de la marche due à l'anesthésie cutanée et musculaire est accrue par des symptômes d'incoordination motrice, s'accroissant dans l'obscurité, et pouvant s'accentuer au point de prendre l'aspect d'une ataxie vraie (Jaccoud, Brenner). Ce pseudotabes diphthérique n'est pas absolument rare.
Souvent la maladie s'arrête \h. Mais dans d'autres cas, les membres supérieurs sont envahis à leur tour; et spécialement les mains et les avant-bras; les troubles moteurs et sensitifs ayant, comme aux membres inférieurs, leur maximun à l'extrémité du membre et diminiianl progressivement de cette extrémité à la racine. Les mains sont engourdies, tremblantes, maladroites, les mouvements des doigts, des poignets et du coude incertains et difficiles; la faiblesse musculaire peut être assez marquée pour que le malade soit incapable de manger seul, et de s'aider de ses bras pour se soulever ou se retourner dans son lit.
De là, la paralysie peut gagner les muscles du cou. Le malade devient alors incapable de soutenir sa tète, qui tombe en avant, ou sur l'une ou l'autre épaule. Ouelquefois, avec ou après ceux du cou, les muscles de la face sont atteints aussi de paralysies plus ou moins généralisées, soit d'un seul côté, soit des deux. Dans ce dernier cas, si les muscles masticateurs, et, avec ceux des joues, les muscles des lèvres et de la langue sont envahis, ce qui a été observé dans quelques cas, le tableau clinique se rapproche beaucoup de celui de la paralysie labio-glosso-laryngée. A la paralysie des muscles du cou et de la nuque en particulier peut se joindre celle des muscles rachidiens, qui rend le malade plus ou moins incapable de se soutenir sans que la colonne vertébrale s'affaisse et s'incurve, en avant ou latéralement.
La paralysie, si sa généralisation s'accentue, s'étend à la cage thoracique, et frappe les muscles respirateurs. Si elle porte surfout sur les intercostaux, le thorax ne se dilate pas pendant l'inspiration, et la respiration devient uniquement diaphragmatique. Si c'est au contraire le diaphragme qui a perdu sa « ontractilité, la respiration est purement costale, la cage thoracique se dilate largement à chaque inspiration, en même temps que l'épigastre et les hypochondres se dépriment, tandis que l'inverse a lieu au moment de l'expiration. Dans les deux cas, la fréquence des mouvements respiratoires est exagérée. Elle l'est plus encore lorque l'aflaiblissement porte à la fois sur le diaphragme et les intercostaux. En pareil cas l'amplitude des mouvements respiratoires peut être tellement réduite, que la suffocation et l'asphyxie deviennent menaçantes à certains moments et ne puissent être conjurées que par l'électrisation du diaphragme. L'asphyxie peut également dépendre de la paralysie des muscles de Reissessen. En général, les muscles respirateurs n'étant que parésiés, la respiration n'est que gênée, et non compromise; mais la moindre complication broncho-pulmonaire, survenant dans ces conditions, peut devenir extrêmement dangereuse.
La paralysie du rectum et celle de la vessie peuvent être observées dans quelques cas, donnant lieu à la constipation et à la rétention d'urine, ou au contraire à l'incontinence.
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On a également noté Tanaphrodisie chez les adultes.
La marche de la paralysie diphthérique à localisations multiples est très variable. Tout d'abord l'ordre d'envahissement des diverses régions du corps suivi dans la description précédente, et qui est le plus ordinaire, n'a cependant rien de fatal. Exceptionnellement môme, on a vu l'atTection prendre la forme hémiplégique. De plus, dans un certain nombre de cas, on peut voir la paralysie passer d'un membre à un autre, et revenir ensuite au premier. Plus souvent, on peut observer des améliorations alternant avec des aggravations soit dans une seule région, soit dans plusieurs, à la fois ou successivement.
La durée de la maladie est presque invariablement plus longue que dans les paralysies limitées les plus persistantes. Lorsque le pharynx et les membres inférieurs seuls ont été atteints, on peut voir la guérison survenir après 50 ou 40 jours dans les cas les plus heureux. Mais lorsque le cou, ou les membres supérieurs, et surtout les muscles du tronc ont été touchés par la paralysie, il est rare que la guérison s'obtienne en moins de trois mois, et souvent elle se fait attendre six mois, huit mois, ou même un an et plus. Les régions atteintes les premières ne guérissent pas régulièrement avant celles qui n'ont été paralysées que plus tard. Souvent ce sont les régions où la paralysie a été la plus légère (|ui guérissent avant les autres, indépendamment de Tordre chronologique d'apparition des accidents. Il est assez commun de voir la paralysie des membres inférieurs guérir d'abord, et ensuite celle du pharynx disparaître avant que les membres supérieurs et le tronc ne soient guéris. Les troubles oculaires sont souvent les derniers à cesser complètement.
En général, le retour de la sensibilité de la région précède celui de la motililé; mais le fait est loin d'être constant. Exceptionnellement, on a vu la paralysie diphthérique se réduire à des troubles de la sensibilité des extrémités inférieures ou supérieures, avec ou sans troubles d'accommodation visuelle.
Le pronostic n'est grave, au point de vue de l'existence du malade, que dans les formes où les muscles respirateurs sont assez fortement atteints pour rendre l asphyxie possible. Il l'est également dans les cas où l'empoisonnement diphthéri(iue détermine chez le malade une cachexie progressive qui ne peut être enrayée dans sa marche par la médication tonique. Ce qui l'assombrit surtout, c'est la fréquence assez grande, chez les malades atteints de paralysies généralisées, d'accidents cardiaques à issue rapidement ou même subitement fatale.
La pathogénie des paralysies diphihériques a été élucidée par les travaux de Roux et de Yersin. Elle est due à l'aclion de la toxine diphthérique sur le système nerveux. II semble que celte action se fasse surtout sentir sur les nerfs périphériques. En effet, c'est a ce niveau que les lésions analomiques qu'elle (lélermine au bout d'un certain temps sont généralement constalables histologiquement. Quant aux symptômes, ils peuvent sans doute exister bien avant que les lésions soient appréciables; mais leur évolution et leur phvsionomie c-liniques paraissent identiques à ceux des diverses polynévrites. La clinique, (le l'avis d'un grand nombre de neuropathologistes, aussi bien sinon mieux encore que l'anatomie pathologique, permetirnit donc de ranger cetle afl'ection parmi les polynévrites périphériques d'origine loxique. Toutefois, des études cliniques et anatomo-pathologiques sur les paralysies diphthériques expérimentales sont peut-être encore nécessaires pour élucider complètement cette queslion. Le lecteur trouvera sur ce sujet tous les développements désirables dans l'article Néviutes du présent ouvrage.
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Érythèmes infectieux. — Les éruptions cutanées survenant dans le cours (le la (liphthérie où après sa guérison, n'avaient été signalées, avant 1858, que par Borsieri, qui les mentionne brièvement. G. Sée a été le premier a les étudier avec attention, et à publier sur ce sujet un travail complet. La signification des faits de ce genre a été longtemps l'objet de contestations de la part de certains auteurs, qui rapportaient à la scarlatine la plupart d'entre eux. Cependant Rilliet et Barthez, Bouchut, OErtel, Unna, Fraenkel, Robnes et (juclques autres décrivirent et étudièrent ces éruptions en admettant comme G. Sée, leur relation avec la diplilliérie. Les travaux du professeur Hutinel et surtout ceux de son élève Mussy, dont les constatations ont été vérifiées par tous les médecins d'enfants, ont définitivement montré que ces accidents ne relevaient pas en réalité, de la diplitliérie, mais bien'd'infections secondaires, survenant dans le cours de la maladie spécifi(pie, et que, dans la très grande majorité des cas tout au moins, ils étaient déterminés par le streptocoque.
Leur fréquence a donné lieu à des appréciations très dillerentes : G. Sée les a vus dans le cin([uième des cas de thphthéries dans lesquels il les a recherchés; tandis que Sanné et Cadet de Gassicourt ne les ont notés que dans la proportion de de 5 pour 100 cas. Mussy, sur 100 cas, les a observés 12 fois. Ces écarts sont dus aux dillérences des formes chni(|ues de la diphlliérie suivant les épidémies et suivant les milieux et les époques où les recherches ont été faites. En relevant les chiffres résultant des diverses observations récentes, on peut admclire (pi(> le chiffre de lo pour 10(1 icpréscMite assez exactement la fréquence de cette comi)lication.
Elle s'observe presque toujours dans les sireplo-diphthéries, mais aussi biefi dans les cas les plus bénins de celle fonuc cliiiiipie ipie dans les cas graves. On la voit même parfois dans des diplilhéries évoluant d'autre part comme des diphthéries pures. Elle paraît |)liis fréquente chez les enfants cpie chez les adultes. Elle peut se montrer dans les premiers jours de la maladie: ou, au contraire, tardivement après sept à tlix jours. Dans ce dernier cas, le début est presque constammeni uiarcpu' par une élévation de température de 1 degré à 1 degré et demi.
Ces érythèmes ne se développent pas indifféremment sur une région quelconque de la peau. Ils ne se montrent (pi'à certains lieux d'élection déterminés, qui sont, par ordre de fré(|uence, les poignets, les coudes, les genoux, les malléoles, la partie supérieure des fesses. On peut les voir au cou, m.ais la face est presque invariablement indemne. Leur évolution est rapide : il est très rare que sa durée dépasse trois ou quatre jours.
Leur forme la plus frécjuente est l'érythcme polymorphe, puis, par ordre décroissant, l'érythème rubéolique, et enfin l'érythème scarlatiniforme.
Uérijlhème polymorplie débute au niveau d'un] lieu ou de plusieurs des lieux d'élection indiqués ci-dessus, le plus souvent sous forme de petites taches aussi petites qu'une tête d'épingle, ou encore de plaques plus ou moins larges atteignant parfois les dimensions d'une pièce de 5 francs, naissant simultanément etjà (piehjues heures d'intervalle. Ces taches, qui jie font aucune saillie, sont d'une coloration uniformément rose ou ronge vif, à limites ditïuses. Elles disparaissent sous la pression du doigt; ou bien encore les taches ont des bords nets circinés, et alors leur accroissement est plus rapide, et se fait par sa périphérie : le centre pâlit, et la zone périphérique reste seule rouge vif tant i[ue la tache grandit. L'éruption se fait par poussées. Quand deux plaf[ues arrivent à la
ÉTUDE CXINIQUE.
confluence, elles redeviennonl uniformément rouges. On voil ainsi se former, en une seule journée au plus, de vastes plaques occupant un large segment d'un membre, séparées entre elles par des intervalles de peau saine (érvtlième circiné, marginé, gyraté). Ces différentes variétés se retrouvent chez le même malade. Les dimensions des taches sont variables. L'extension de l'éruption au tronc peut se faire en moins d'une journée, ou en deux ou trois jours seulement. Dans quelques cas elle manque : les poussées se font sur place, sous forme d'anneaux rouges, s'élargissant périphériquement, puis disparaissant très rapidement pour être remplacés par d'autres qui se développent à la même place. Plus souvent on voit apparaître pendant la durée de l'éruption des plafiues d'urticaire, qui d'ordinaire ne causent pas de démangeaisons. Lorsque, au bout de un à quatre jours, l'éruption a disparu, il ne reste des élémenli^ éruplifs qu'une trace rougeàtre, qui persiste quelques jours parfois aux lieux d éleclion. Il n'y a jamais de desquamation.
L'éryllième rubéoUqt/e, qui ressemble exactement à celui de la rougeole, ne garde cette forme qu'exceptionnellement. Il se modifie bientôt en prenant les caractères de l'érythème polymorphe.
Uérytlième iicfi rhtt'ini forme est très rare d'emblée. Presque toujours, il suc(,-ède à l'érythème polymorphe. Des mains et des pieds, il s'étend aux membres supérieurs, au tronc, aux membres inférieurs, et respecte la face. L'aspect est alors identique à celui de la scarlatine. Tantôt cet érylhème disparaît en quelques jours sans descpiamation ; tantôt il se produit une des(pianialion furfuracéè au tronc et par lambeaux étendus aux extrémités, comme dans la scarlatine. Cette dernière forme s'observe dans des cas graves. De nouvelles poussées érythémateuses successives, disparaissant rapidement, se produisent pendant la durée de la desquamation consécutive à la première, marquées chaque fois par un accès de fièvre et une aggravation de l'état généi-al. Ces poussées peuvent se renouveler une ou deux semaines, et ne cesser qu'avec la mort du malade.
Ces diverses variétés d'érythème peuvent s'observer dans le cours d'autres maladies infectieuses (pie la diphthérie : aussi bien dans les angines infectieuses graves non diphthériques que dans l'érysipèle, la fièvre typhoïde, et les diverses septicémies.
Suppurations ganglionnaires. — Les suppurations des ganglions cervicaux s'observent plus souvent dans les diphthéries secondaires, en particulier à la scarlatine, à titrede complication survenantdans la période d'état de la maladie. Mais on peut les voir aussi dans les strepto-diphthéries. Dans la majorité des cas, elles se |)roduiseiit à la fin des strepto-diphthéries en voie dcguérison, ou même au début de la convalescence. On les voit quelquefois aussi, à cette époque, à la suite de diphthéries ayant évolué sous forme de diphthéries pures.
Le début es! annoncé par une élévation de la tcmpéi'ature et des phénomènes généraux révélant une infection secondaire inflammatoire, en même temps (pie |)ar la tuméfaction douloureuse du ganglion atteint. La résolution se fait quel- (piefois en deux ou trois jours; ou bien l'affeetion suit sa marche et le pus se collecte, r/abcès incisé guérit le plus souvent (piand l'accident se pi'oduit après la fin de la diphthérie, ou même plus tôt si la diphthérie n'est pas elle-même d'une forme gi'ave.
Otites. — Sinusites. — Les otites suppurées ne sont pas rares à la tin de la
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DIPHTIIÉRIE.
(liphthérie, et c'esl surtout après les cliphthéries secondaires à la rougeole qu'on a roccasion de les observer.
Plus rarement, on a l'occasion de voir se développer dans les mêmes conditions (c'est-à-dire à litre d'infection secondaire) des sinusites suppurées de l antre d'Hyghmore (Luc, Ruault), ainsi que j'en ai cité deux cas précédemment; cette complication semble le privilège des adolescents et des adultes.
Hémorrhagies. — Dans les strepto-diphthéries infectieuses aiguës, les iiémorrhagies ne sont pas rares. Les plus fréquentes sont les épistaxis. Mais on peut encore A oir du sang s'échapper au niveau des gencives, des amygdales, etc. En pareil cas, la slreplo-diphlliérie prend une allure qui justifierait le nom de xh'L'plo-dlpIdltijrlc hc)norrltayl(jt(L' (H. Barbier). Aux suinlements sanguins ci-dessus se joignent des hémorrhagies sous-muqueuses; on observe des taches ecchymotiques du pharynx, du voile palatin, etc.; et aussi des hémorrhagies cutanées : soit des én/ptiuns pui'purit/ues plus ou, moins étendues de la poitrine et des membres supérieurs, ou du purpura généralisé; soit de grandes taches ecchymoti(pies sur le tronc ou les membres. A l'autopsie, on trouve des foyers hémorrhagiques dans les viscères ou à leur surface, dans les ganglions, etc.('). Bien que ces hémorrhagies ne se voient que dans la streplo-diphthérie, H. Barl)ier les attribue au poison diphthérique plutôt qu'A l'infection septique : en ellel, il n'a pas trouvé d une façon constante, au niveau des hémorrhagies, les microbes associés qui existaient dans le cœur, les vaisseaux et les viscères. L'ensemencement de ces foyers est resté stérile, et celui d'un foyer pulmonaire (sans trace d inllammalion) a donné du bacille diphthérique pur(^).
Gangrènes. — La gangrène du pharynx, si l'on réserve ce nom à la gangrène huniido vraie, envahissante, est une complicalion très rare de l'angine diphthéricpie. C/est dans les foi'uies à associations microijiennes, infeclieuses, qu'on |)cul l'observer quelquefois; par exemple dans la strepto-diphthérie secondaire à la scarlaline. Le processus est complexe : ù l'infiltration de la muqueuse par les slreptococpies et parfois les staphylocoques succède l'envahissement de la membrane par les bactéries de la putréfaction. Parmi celles-ci, le bacillus protii'if<. selon Kuehnau, mérite une mention spéciale. Son association déterminerait des diplilliéries gangreneuses, avec résorption et infeclion putrides, d'une extrême gravité (').
Il est moins rare devoir, dans les strepto-dipiiIlK'rics suivies de guérison, la mu(|ueuse des amygdales, des piliers ou du boid libre du voile, ou de la luette, conserver de légères échancnires, des pertes de substances peu étendues, dues à des nécroses limitées de la membrane, consécutives à des oblitérations vasculaires dépendant de l infillralion du derme par les microbes sepliques. Il ne s'agit ])as ici d'eschares superficielles, dont la chute détermine une; ulcération dont la cicatrisation est suivie d'une réparation complète, complication beaucoup plus fréquente et sans importance, mais bien de lésions persistantes, de véritables déformations définitives. Leur aspect est assez spécial au niveau de la luette, des arcs palatins et des piliers antérieurs, pour qu'on puisse soupçonner leur origine, lorsqu'on les observe plusieurs années après la guérison de la diphlhérie qui les a déterminées. Ce sont surtout des encoches, en forme de V
(') GuYOTTii, 77(('se de Paris, 1808.
(-) H. Bardier ol ToLLEMKR, Sor. mécl. des linpilaux, octobre 1807. (^) Zeilsrhvifl fUrklin. Med., 1807.
ÉTUDE CLINIOUE.
à sonimol supt'rieiir, siégeant à run des points de jonclioii du voile et de la base de la luette; ou des perforations plus ou moins larges, anguleuses, de l'un des piliers antérieurs, situées en dehors de la moitié supérieure de l'amygdale. Ces perforations forment parfois une échancrure irrégulière; dans d'autres cas, elles sont limitées en dedans par le bord libre du pilier, près duquel elles s'arrêtent en laissant subsister à ce niveau une bande de muqueuse, quelquefois très mince. Ces lésions n'ont aucune ressemblance avec celles qui résultent de la syphilis. Elles siègent sur une muqueuse qui est souple et tout à fait normale autour d'elles, sans aucune rétraction ni trace de tissu cicatriciel. J'ai observé huit cas de ce genre dans ma pratique : l'un chez un enfant de douze ans qui avait eu la diphthérie quatre ans plus tôt; les autres chez des adultes d'âge moyen, dont la diphthérie datait de l'enfance. Parmi ces derniers, deux hommes ])résenlaient des lésions analogues au niveau du larynx: l'une des cordes vocales, cl dans un cas la majeure partie de la bande ventriculaire correspondante, était plus ou moins complètement détruite. L'autre corde seule présentait son aspect nacré normal. Le larynx était petit, 'mal développé. La voix était très faible, sourde et ranque chez l'un des sujets; plus forte chez l'autre, bien qu'enrouée et eunuchoïde.
Arthropathies . — Les complications articulaires sont très rares dans la diphtliérie, et ne se produisent qu'à la fm de la maladie ou pendant la convalescence, l'ollin, le professeur Lannelongue, Bokai et liabès, Max Schuller. Lyonnet et quelques autres ont eu seuls l'occasion d'en observer. Bernardbeig, dans sa thèse ('), n'a pu en réunir que dix observations.
Les articulations atteintes sontpres(iue exclusivement celles du genou ou du poignet. On peut y constater simplement de l'arthralgie, ou un peu de chaleur et d'empAtcment péri-articulaire, ou encore un épancliement séreux intra-articulaire, et voir ces accidents guérir |)lus ou moins facileinenl. Dans d'autres cas, on a affaire à une arthrite suppurée, se développant avec des symptômes généraux infectieux graves auxcpiels le malade succombe pres([ue inévilableinetit. Dans plusieurs cas, l'examen a fait retrouver le streptocoque dans le pus <lc l'ai'ticulation. Il est probable que toutes ces arthropathies, suppurées ou non, résultent d'infections secondaires, et doivent être rattachées au groupe des ]»^fiido-rliiniiatism('S infectieux.
Marche, durée, terminaisons de l'angine diphthérique. -- On conçoit que la marche de l'angine di|)lil liéri(iue soit extrêmement variable, en raison de la fréquence avec la(pielle on voit la forme clinitpie de la maladie se transformer pendant son cours, et aussi de la multiplicité des complications éventuelles qui peuvent modifier son évolution.
Les mêmes écarts peuvent s'observer en ce (pii concerne la durée île la maladie. Les formes pures les plus nettes peuvent durer de i ou 5 jours seulement, jusqu'à 15 jours et même 'JO ou 25 jours. Les formes modifiées ])ar les associations, bien (pi'évoluant sans accidents septiques graves, durent en général plus longtemps que les premières : il n'est pas extrêmement rare de les voir dure)- 20, 25 ou 50 jours, et môme jusqu'à 40 jours. Ces chiffres, bien entendu, concernent le temps pendant lequel les pseudo-mend)ranes persistent et se repro-
(') Thèxr. ik (lijrlortil. l'.'iris,
[A RUAULT.^
DIPPITHÉRIE.
duisent, et ne tiennent pas compte des complications (jui pcuvenl. prolonger la maladie en succédant à l'angine.
Exceptionnellement, les fausses membranes peuvent continuer, chez certains sujets, à se reproduire presque sans modifications d'aspect ni d'étendue, sur une région de la gorge ou de la muqueuse nasale, pendant plusieurs mois, alors que depuis longtemps la santé générale s'est rétablie. Barthez, Isambert, Morell- Mackensie, les premiers, et après eux d'autres observateurs français et étrangers, ont signalé des cas de ce genre. Cadet de Gassicourt s'est particulièrement occupé de ces diplithérics à forme in-olongée, dont il a observé plusieurs cas. Chez un malade d'Isambert, les fausses membranes n'ont cessé de se reproduire qu'au bout de neuf mois. Celle durée est évidemment tout à fait exceptioimelle ; mais celle de 2 à i mois a élé vue dans un nombre important d'observations.
J'ai eu l'occasion de donner des soins, en 1887, à une fdlette de sept ans qui, après avoir conservé pendant quatre mois entiers des fausses membranes adhérentes, d'épaisseur médioci-e, de coloration grisûtre et opaline, occupant la plus grande étendue de la surface des deux amygdales et se prolongeant sur les piliers postérieurs du voile, a fini, à la suite d'un refroidissement, par succomber au croup, ou plutôt à une bronchite pseudo-membraneuse qui survint rapidement après la trachéotomie. Cette fdlette avait pris la diphthérie de son jeune frère, qui aAait succombé, en quelques jours, à une angine suivie de croup. Chez elle, l'angine se montra bénigne; la santé générale était complètement rétablie, l'appétit revenu avec les forces, la coloration du visage redevenuc rosée, au bout d'une dizaine de jours seulement. Seules, les fausses membranes, dont j'ai indiqué plus haut le siège et l'aspect, persistaient sans modification. Ni le jus de citron, ni le phénol camphré, ni aucun autre topique ne purent empêcher leur reproduction. On finit par borner le traitement à des irrigations avec de l'eau pliéniquée tiède à 1 pour 100. Au bout de quelques jours, les bords des fausses membranes se retroussaient, et la plaque se détachait peu à peu, mais déjà, au-dessous, la muqueuse était recouverte d'un nouvel exsudât identique au premier. Comme l'enfant ne se plaignait pas, sa mère finit par ne plus se préoccuper de l'état de la gorge de la petite malade; elle la fit lever, et comme elle-même était occupée au dehors et ne voulait pas la laisser seule à la maison, elle la renvoya à l'école sans m'en prévenir. Tous les huit ou dix jours, elle me la ramenait, et je pus constater que l'état de la gorge resta stationnaire jusqu'au moment où une poussée aiguë fébrile coïncida avec l'extension des fausses membranes et leur propagation aux voies aériennes. Je n'ai pu savoir si cette fillette avait conlagionné quelqu'une de ses camarades d'école : l'enquête que je tentai de faire à ce sujet fut négative.
Ce fait, malheureusement, comme ceux qui l'ont précédé, manque du contrôle baclérioscopique. Mais beaucoup d'autres, plus récents, ont été diagnostiqués baclériologiquement, et leur nature diphthérique ayant été ainsi établie ne peut ôtré contestée. Cadet de Gassicourt émet l'opinion que ces diphthéries prolongées cessent d'être contagieuses à un moment donné. Cette hypothèse est fort probablement exacte dans certains cas, mais les faits cités par Concetti, et par Gerber et Podak, que j'ai cités plus haut, démontrent qu'elle ne l'est pas dans tous. Aujourd'hui ({u'on sait le bacille capable de persister dans la gorge, après la disparition complète des lésions locales, pendant plusieurs mois et même une année entière, à l'état virulent, et que d'autre part on le sait capable d'y déterminer, en y pullulant, une angine à fausses membranes bien qu'il
ÉTUDE CLINIQUE
soit d'une virulence insignifiante et d'un pouvoir loxigènc presque nul, on peut comprendre sans peine que le risque de contagion soit nul ou à peu près dans le dernier cas malgré les lésions objectives de la gorge, et très grand au contraire dans le premier bien qu'elles fassent défaut. Il est vraisemblable que ces diphthéries prolongées sont dues à la multiplication persistante, de bacilles ayant perdu plus ou moins complètement leur pouvoir toxigène, mais ayant conservé assez de vitalité pour continuer à pousser et à déterminer au niveau de la muqueuse, en détruisant l'épithélium, la persistance d'un même mode de réaction se traduisant par des fausses membranes. Le fait que j'ai rapporté plus haut montre que ces lésions, d'ordinaire stationnaires jusqu'à la période de déclin conduisant à la guérison définitive, peuvent cependant, à un moment donné, reprendre une marche envahissante et donner lieu à des accidents mortels.
Les terminaisons de l'angine diphthérique varient suivant la forme de l'affection et les complications qui ont pu se produire. Lorsque la guérison survient dans les cas graves où l'intensité de l'intoxication spécifique a été déceiée par l'accentuation des symptômes généraux qui en dérivent, la convalescence est en général longue et pénible, même si elle arrive à sa fin sans avoir été retardée par des complications tardives. Dans la plupai't des cas, la maladie laisse après elle une susceptibilité de la gorge, parfois indéfinie, que le malade ne présentait pas antérieurement. La mort est la terminaison la plus fréquente de toutes les diphthéries graves. Elle peut survenir rapidement à la suite de l'intoxication générale, surtout lorsque celle-ci coïncide avec une infection septique généralisée. En dehors des formes pures hypertoxiques ou des strcpto-diphthéries infectieuses aiguës, elle est le résultai, dans la majorité des cas, de l'extension des lésions au larynx et aux conduits trachéo-bronchiques; ou des broncho-pneumonies consécutives à la trachéotomie ou au tubage. Enfin la terminaison fatale peut encore être due à des accidents cardiaques, qui tuent, rapidement ou même subitement, un certain nombre de malades, soit pendant le cours de la maladie, soit pendant la convalescence et [alors que la guérison semblait assurée,
§ 2. — LARYNGITE DIPHTHÉRIQUE. [— CROUP
Étiologie. — La laryngite diphthérique, dans la très grande majorité des cas, est consécutive à une angine de même nature. Elle peut encore suivre un coryza diphthérique, ou même, bien que très exceptionnellement, une diphthérie buccale. Le temps ([ui sépare le début de l'angine de l'apparition du r croup est variable : il peut être très court et ne pas dépasser une journée; le plus souvent c'est du qualrième au septième jour que les symptômes laryngés commencenl à se montrer. Dans quelques cas, ils ne se montrent que tardivemciil, après la disparition des fausses membranes de la gorge. On peut ne les voir apparaître qu'au bout de quinze à vingt jours, et même vingt-cinq jours, après le début de l'angine. Mais, après quinze jours, le croup est déjà tout à fait exceptionnel.
Le croup peut aussi apparaître d'emblé(\ et les fausses membranes se développer primitivement au niveau du larynx. En ce cas, l'aflection peut s'y localiser, ou s'étendre à la Irachée et aux lironches, ou encore gagner le pharynx.
[A. RUAULT.'i
DIPIITIIÉRIE.
Enfin, dans d'autres cas plus rares, le croup peut être consécutif à une trachéebronchite diphthérique primitive : on l'appelle alors croup ascendanl.
Le plus souvent le croup suit une angine diphthérique pure ou une angine cocco-diphthérique. Les angines strepto-diphthériques infectieuses aiguës ou suraiguës, à forme septicémique, tuent les malades avant d'avoir gagné le larynx. Mais les formes de moyenne intensité, de plus longue durée, sont assez fréquemment suivies de croup, surtout si le staphylocoque est associé au bacille, soit seul, soit avec le streptocoque.
Ces croups strepto-diphthériques s'observent assez fréquemment d'emblée, secondairement à la rougeole ou encore à la coqueluche.
La description qui va suivre se rapporte spécialement au croup diphthérique pur. Nous ne consacrerons pas de description spéciale aux croups à associalions ; il nous suffira de signaler leurs particularités en étudiant la marche du croup en général.
Symptômes. — Le , début du croup, surtout lorsqu'il semble se produire d'emblée, donne presque toujours lieu à quelques-uns des symptômes généraux communs à toutes les localisations de la diphthérie : frissons légers, fièvre ordinairement mais non constamment modérée; malaise, céphalalgie, abattement; plus rarement encore convulsions chez les enfants. Les symptômes laryngés se montrent ensuite.
Leur marche est progressive; cl chez l'enfant, dans les cas typiques, fort nombreux d'ailleurs, on peut, à l'exemple de Barlhez, assigner au croup trois périodes successives. La première est caractérisée par la toux et la dysphonie; la seconde par l'aphonie et la dyspnée continue avec paroxysmes; la troisième par la suffocation et l'asphyxie progressives aboutissant à la mort.
Première périoile. — Elle débute par une petite toux sèche, quinteuse, fréquente. Cette toux devient ensuite rauque, sourde, étouffée; et, à mesure que son timbre s'éteint, sa fréquence diminue. La voix subit des altérations parallèles : d'abord enrouée, elle devient ensuite rauque et sourde, et plus tard elle arrive à se réduire au simple chucholemenl aphone. Ces caractères de la toux el de la voix n'ont cependant rien d'absolu; leur constance a été très exagérée. La loux peut être rauque et la voix encore claire, ou inversement, même pendant la période suivante, sans que la signification de ces symptômes soit bien précise d'ailleurs. Parfois, mais non toujours, il existe une douleur légère au niveau ,du larynx. Pendant toute la première partie de celte période, la respiration continue à se faire normalement, et l'auscultation de la poitrine ne, donne pas de renseignements particuliers. Mais, à la fin, le malade commence à ressentir un peu de difficulté pour respirer, la nuit surtout; l'inspiration devient légèrement sifflante, el le bruit qu'elle produit au niveau du larynx s'entend à l'auscultation dans toute la poitrine, en masquant plus ou moins le murmure vésiculaire. Le malade devient inquiet, agité, irritable. Peu après l'apparition des symptômes dyspnéiques, la voix s'éteint d'ordinaire tout à fait, la toux devient presque toujours rare, et l'aggravation des troubles respiratoires marque le passage à la seconde période.
Deuxième période. — En môme temps que la dyspnée permanente s'accuse, les paroxysmes apparaissent sous forme d'accès de suffocation. Ceux-ci sur-
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viennent d'ordinaire brusquement, ou sont à peine annoncés par une légère recrudescence de l'agitation du malade. Celui-ci se redresse sur son lit, s'y cramponne énergiquement, en proie à une anxiété indicible, et n'arrive à faire pénétrer un peu d'air dans sa poitrine qu'au prix des plus grands efforts. Les narines se dilatent, la bouche s'ouvre, la tète se renverse en arrière, et les muscles inspirateurs se contractent violemment. A chaque inspiration, le larynx s'abaisse fortement, les régions sous-claviculaires, les espaces intercostaux, le creux sus-sternal et le creux épigastrique se dépriment, ce qui constitue le phénomène du tirage. L'enfant porte les mains à son cou, comme pour en arracher l'obstacle qui l'étouffé; les inspirations sont stridentes, sifflantes, pro longées, séparées par des expirations pénibles et forcées, prolongées de toute la durée des temps de repos intermédiaires normaux, qui font complètement défaut.
Mais, malgré tous ces efforts, la face finit par se cyanoser, les lèvres et les ongles bleuissent, -la peau se recouvre d'une sueur profuse; le pouls devient petit et misérable. Dans un certain nombre de cas, il prend les caractères du pouls paradoxal (François-Franck, Brockbank, Variot) et n'est pas perceptible pendant l'inspiration. L'accès de suffocation dure cinq minutes, rarement dix minutes, presque jamais plus; puis, soit spontanément, soit à la suite du rejet d'une fausse membrane dans un effort de toux, la respiration redevient plus facile, moins bruyante; l'angoisse diminue, le calme renaît, en même temps que la cyanose disparaît et que le pouls se relève; puis le malade s'endort. D'abord espacés, ne survenant qu'au bout de six à huit heures d'intervalle, les accès se rapprochent et reparaissent toutes les trois ou quatre heures, toutes les deux heures, sous l'influence des causes les plus banales : quinte de toux, mouvement d'impatience, examen de la gorge, etc. A mesure que les accès se rapprochent, leur violence augmente, et en même temps les rémissions deviennent de moins en moins accentuées.
Troisième pé)'iode. — Celle-ci, qui mériterait le nom de période asphyxique, débute avec l'asphyxie elle-même, qui se révèle par l'apparition de Vanesthésii\ Celle-ci se montre d'abord aux extrémités, puis se généralise rapidement. Bouchut, qui a appelé l'attention sur ce symptôme, recommande de le rechercher, car il peut être seul à révéler le début de l'asphyxie. Elle commence, en général, dès que la dyspnée continue est devenue assez marquée pour donner lieu au tirage permanent. D'abord presque exclusivement sus-sternal, puis sus-claviculaire, celui-ci devient bientôt en même temps épigastrique, et se généralise. La respiration s'accélère et s'élève au chiffre de 55, 40, et plus, par minute; l'agitation augmente, et l'angoisse s'accentue. L'auscultation dénote l'absence à peu près absolue du murmure vésiculaire; on n'entend plus qu'un léger retentissement du bruit laryngé inspiratoire. La cyanose s'accuse, ou bien elle fait place à une pâleur blafarde (asphyxie blanche); les yeux sont brillants, inquiets, suppliants; le spectacle est un des plus navrants qu'on puisse voir. A mesure (pie l'asphyxie augmente, la lutte devient de moins en moins énergique. La face, violacée ou non, se bouffit de plus en plus, le pouls devient insensible; l'accablement est bientôt extrême, et la stupeur succède à l'agitation antécédente. La température, qui avait subi une légère ascension au moment de chaque accès de suffocation, finit par s'abaisser progressivement au-dessous de la normale à 56 degrés et au-dessous. Le rejet d'une fausse membrane peut quelquefois
lA. BUAULT 'i
DIPHTHÉRIE.
amener une brusque rémission des symplômes. Mais à ce moment cette amélioration n'est presque jamais que très passagère. Bientôt les mouvements respiratoii'es s'affaiblissent; ils deviennent rares, irréguliers; les extrémités se refroîdisseot de plus en plus, et le malade succombe dans un état comateux, parfois après quelques convulsions.
M arche, "durée, terminaisons du croup. — L'évolution régulière du croup, parcourant successivement ses trois périodes, du début jusqu'à l'asphyxie terminale, ne s'observe que dans un certain nombre de cas. Dans beaucoup d'autres, la marche de la maladie est toute différente. En dehors des croups latents (Ruault), à lésions sus-glottiques, qui ne donnent lieu à aucun trouble, ni vocal, ni respiratoire, dont la fréquence chez l'adulte est démontrée par les signes laryngoscopiques, et que l'emploi du laryngoscope chez les enfants ferait peut-être reconnaître aussi assez fréquemment chez eux, on peut voir le croup dépasser la glotte et envahir la plus grande partie de la cavité laryngienne, sans se déceler par d'autres symptômes que la toux et la dysphonie ou l aphonie, et évoluer sans accidents respiratoires. On peut réserver à ces cas le nom de croups frustes. Enfin ceux-ci, après avoir débuté sous forme d'un ou de j)lusieurs légers accès dyspnéiques, j peuvent s'arrêter et disparaître. Cadet de (jassicourt a appelé l'attention sur la fréquence relative de ces croups, qui ne dépassent pas la première période ou le commencement de la seconde, et qui méritent bien le nom de croups abortifs.
Dans certains cas, la marche du croup est retardée par des rémissions momentanées, durant parfois jusqu'à 2i heures ou plus, et suivies d'une recrudescence des symplômes. Dans d'autres, au contraire, elle est accélérée : soit que la seconde période marque le début de la maladie, la première n'ayant pas eu une durée appréciable; soit qu'elle fasse rapidement place, au bout de quelques heures à peine, à la période aspliyxique terminale.
La marche du croup confirmé varie encore suivant la foi'me de diphthérie qui est en cause. C'est dans la diphthérie pure commune qu'on le voit le plus souvent évoluer en parcourant ses trois périodes successives; à moins que la diphthérie bronchique ne vienne modifier la marche de la maladie à un moment donné. Dans les formes associées où les symptômes d'intoxication et d'infection sont très accusés, il suit assez souvent une marche progressive sans paroxysmes très marqués ; le malade peut arriver à l'asphyxie terminale, sans symptômes réactionnels de quelque intensité. Même lorsque le croup paraît être primitif, son allure dépend dans une large part de la forme de la maladie dont il est la manifestai ion : non seulement, comme il arrive dans l'angine diphthérique, il donne lieu à des symptômes généraux différents, suivant qu'il relève d'une diphthérie infectieuse, mais encore il prend une allure différente, en tant qu'accident respiratoire, dans l'un et l'autre cas. Les accès dyspnéiques violents, paroxystiques, angoissants, accompagnés d'agitation et suivis de périodes d'abattement; les rémissions, de durée variable, amenées par l'expulsion, à la suite d'efforts de toux, de lambeaux pseudo-membraneux, de mucus filant, ou parfois même d'un peu de muco-pus ; sont le propre de la diphthérie pure, de la cocco-diphthérie, et de quelques strepto-diphthéries bénignes. La prostration constante, la dyspnée médiocre et l'asphyxie progressive sans violents accès de suffocation; l'absence de sédation après l'expulsion de lambeaux pseudomembraneux mélangés de liquide muco-purulent ou séro-sanguinolent; carac-
ÉTUDE CLINIQUE
lérisent les staphylo-diphthérics et les strepto-diphthéries. En pareil cas, la broncho-pneumonie est fréquente et particulièrement grave.
La durée de l'évolution du croup mortel, ainsi que celle de ses différentes périodes, varient dans des limites assez étendues. La première période, à partir du moment où elle s'est révélée par des symptômes caractéristiques, dure le plus souvent deux ou trois jours. La seconde dure un, deux, rarement trois jours. Quant à la troisième, elle aboutit à l'asphyxie mortelle en quelques heures, un jour au plus. Au total, la durée moyenne de la maladie est de cinq à six jours, ^lais elle peut être réduite à trois ou même deux jours, ou au contraire s'étendre à dix ou douze jours.
De même, la durée des croups guéris sans opération est variable ; mais en général elle est plus longue. Lorsque la guérison survient à la fin de la première ou au commencement de la seconde période, l'affection date de cinq à dix jours dans la plupart des cas. Mais cette durée est souvent dépassée : Cadet de Gassicourt a vu des croups guérir, soit à la seconde période, soit sans avoir dépassé la première, au bout de 25 et oO jours seulement; le même auteur a vu des croups se prolonger jusqu'au 23<= jour, et même une fois jusqu'au 43"^ jour, avant de nécessiter la trachéotomie. Mais ces faits, qui d'ailleurs manquent du contrôle bactérioscopique, sont tout à fait exceptionnels. On peut en dire autant des croups prolongés, observés après la trachéotomie : Cadet de Gassicourt en a observé cinq cas; les malades ont rendu des fausses membranes après l'opération pendant 41, 65, 7X, 82 jours et enfin une fois pendant 151 jours, c'està-dire près de cinq mois.
L'évolution du croup chez les adolescents, et surtout les adultes, diffère assez notablement en général de ce qu'elle est chez les enfants, bien que son allure générale et sa marche doivent à la forme de la maladie dont ils rélèvent des modifications très analogues. En général les troubles fonctionnels sont moins accusés, la respiration est moins compromise, le tirage est moindre, et les accès de suffocation sont moins fréciucnts. Toutefois, lorsqu'ils se produisent, ils sont souvent d'une extrême violence, et peuvent amener la mort en quelques instants. De plus, les symptômes d'intoxication générale sont fréquemment très marqués, et, lorsque les complications broncho-pulmonaires font défaut, ou (pic la diphthérie n'a pas gagné les bronches, la mort est peut-être plus souvent (hie à l'intoxication diphlhérique qu'au croup lui-même.
La terminaison du croup confirmé, abandonné à lui-même, est le plus souvent fatale; elle l'esi, peut-on dire, constamment, lorsque l'affection est entrée dans sa troisième période. La cause de la mort est le plus souvent l'asphyxie progressive, parfois l'asphyxie rapide déterminée brusquement par un accès de suffocation exceptionnellement violent ou prolongé. Mais elle peut encore survenir, à une période quelconque de la maladie, sous l'influence de l'intoxication diphthérique, ou de la septicémie, ou de troubles cardiaques et en parliculi(>r d'une syncope. Le plus souvent, chez les enfants du moins, les complications pulmonaires n'ont pas le lemps de se produire, ou déjouer un rôle bien évident dans l'évolution de l'affection, lorsque celle-ci est abandonnée à elle-même, (''est après l'ouverture de la trachée qu'on les observe : elles acquièrent alors inie importance majeure, car leur apparition est généralement la condamnation <lu malade à bref délai.
Signes laryngoscopiques du croup. — L'étude ]aryngoscopi([ue du croup
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DIPHTHÉRIE.
est à peine ébauchée. Non seulement les traités classiques de pédiatrie ou de pathologie interne sont muets à cet égard, mais les traités spéciaux des maladies du larynx ne donnent sur ce sujet que des renseignements très sommaires et très brefs, bornés, le plus souvent, à la relation de quelques faits isolés, observés par l'auteur de chaque ouvrage. Ce silence est certainement dû à la fréquence du croup à la fin de la première et au commencement de la seconde enfance, c'est-à-dire à un âge où l'examen laryngoscopique est le plus souvent impraticable. Mais chez les enfants de 5 à 6 ans, il est possible, si l'observateur a de la douceur, de la patience et de la persévérance, dans près du quart des cas. A partir de 7 à 8 ans, la proportion est beaucoup plus forte; et, au-dessus de 12 ans, l'examen est presque aussi aisé que chez l'adulte.
L'obstacle le' plus sérieux à la laryngoscopie, chez les petits enfants, est la procidence de l'épiglolle, dirigée obliquement en arrière, qui empêche l'image du larynx de se i-efléter dans le petit miroir. Quant à l'indocilité, on en triomphe d'ordinaire assez aisément : lorsque le bébé est roulé, emmailloté dans un drap qui immobilise bras et jambes, et solidement maintenu sur et entre les genoux d'un aide assis qui lui applique le dos et fixe la tète contre sa poitrine, il suffit (jue l'observateur arrive à saisir la 'langue entre les doigts de la main gauche avec un linge, et exerce sur elle une traction modérée, en avant et en bas, pour que le bébé n'essaie plus de fermer la bouche et de se défendre. On peut alors mettre directement en place un miroir laryngien de • dimensions convenables : les pleurs de l'cMifant et ses cris facilitent l'examen au lieu de le gêner, car ils amènent le redressement plus ou moins marqué de l'épiglotte, et permettent de se rendre compte des mouvements, c'est-à-dire de la motilité du larynx, en même temps que de l'aspect objectif de sa surface. Or si l'on n'a fait qu'apercevoir le larynx, et qu'on ne l'ait pas vu respirer et crier, on n'a rien fait qui soit utile; le principe : «■ Voir d'un seul coup d'œil, » toujours détestable, l'est plus encore peut-être pour l'examen du larynx que pour celui de la gorge.
Dans la première édition de cet ouvrage, j'ai donné quelques renseignements sur les signes laryngoscopiques du croup d'après mon expérience personnelle, alors assez restreinte. Depuis lors, et surtout de 1892 à 1895, avant l'adoption de la sérothérapie, elle s'est étendue : car j'ai été appelé à examiner ou à suivre une série assez importante de malades menacés de croup ou atteints de croups confirmés. .l ai donc pu voir le larynx d'un certain nombre d'enfants (et surtout de grands curants de 7 à 12 ans) et d'adultes atteints d'angines diphthériques avec ou sans croup, ou de croups sans angines; et, dans quelques cas, en examinant le larynx avant qu'aucun trouble fonctionnel ne l'ait encore atteint, j'ai pu voir le croup, pour ainsi dire, naître sous mes yeux, et parfois le suivre dans une bonne partie de son évolution.
Dans la majorité des cas, et surtout chez les enfants les plus jeunes, j'ai vu l'envahissement du larynx se révéler par des signes de laryngite aiguë intense généralisée : rougeur diffuse, tuméfaction variable, mais toujours appréciable, avec aspect terne et chagriné de la muqueuse du vestibule et quelquefois aussi, mais non toujours, de l'épiglotte; tuméfaction de la muqueuse des cordes vocales inférieures et parfois aussi de la muqueuse sous-glottique. Cet état, accompagné de troubles de la Aoix et de toux, également très variables comme caractère et comme intensité, peut se réaliser en quelques heures, en une demijournée ou une journée au plus.
ÉTUDE CLINIOUE.
Cet état objectif du larynx peut, dans quelques cas, se maintenir tel quel, non seulement pendant toute la première, mais encore pendant une bonne partie de la deuxième période du croup. On peut l'observer encore après que les premiers accès de sufl'ocation se sont déjà produits. Dans un cas de ce genre, chez une enfant d'environ 5 ans dont le larynx était très facile à bien observer en raison de la rectitude de Fépiglotte, j'ai pu voir l'accès éclater brusquement sous mes yeux : l'enfant se prêtait mal à l'exploration; elle pleurait; et à chaque sanglot je voyais la glotte s'ouvrir et se refermer convulsivement, quand, au moment d'une inspiration, elle se ferma tout à coup et resta close, ne laissant passer l'air qu'avec un sifflement très intense. L'enfant se rejeta violemment en arrière, la langue m'échappa, et je dus retirer le miroir : l'accès, d'ailleurs léger et en quelque sorte avorté, ne dura pas longtemps; après quelques inspirations stridoreuses, la respiration se rétablit graduellement. Cette enfant dut être trachéotomisée le surlendemain, au huitième jour du début de l'angine, et mourut de broncho-pneumonie.
En général les fausses membranes se montrent beaucoup plus tôt, au bout de douze à vingt-quatre heures au plus, et je n'ai jamais eu l'occasion d'examiner un seul cas do croup d'emblée sans en rencontrer. On voit çà et là, sur la muqueuse aryténoïdienne et ary-épiglottique et sur les fausses cordes, quelques petites taches formées par de minces pellicules grisâtres, parfois opalines, le plus souvent ternes, qui plus tard s'étendent et se confondent en partie, s'épaississent im peu, et peuvent devenir jaunâtres ou jaune verdàtre. Elles gagnent la région sous-gloltique, qu'elles tapissent bientôt sur une surface d'étendue variable, après s'être étendues à la plus grande partie du vestibule et à une partie des cordes ou de l'une des cordes inférieures. Les fausses membranes présentent leur plus notable épaisseur au niveau de la face laryngienne de l'épiglotte et sous la glotte. Parfois elles peuvent tapisser une grande étendue de la région sous-glottique et de la partie visible de la trachée, alors cju'il n'existe que (juelques plaques mal limitées "et de petites dimensions dans la région sus-gloltique du larynx.
A partir du moment où l'exsudat a franchi les cordes vocales et a commencé à devenir aous-ylollique (et parfois môme auparavant) la molilité du larynx est |)lus ou moins compromise. Elle l'est vraisemblablement presque toujours chez les petits enfants; et bien souvent aussi chez les grands enfants, et môme chez les adultes. Les cordes vocales sont anormalement rapprochées pendant la respiration. Elles ne s'écartent l'une de l'autre, à l'inspiration, que de quelques millimètres : elles restent un peu tendues; leurs bords sont sensiblement rectilignes; la glotte forme un ti iangle à base postérieure toujours petite, bien (pu; de largeur variable. La respiration, dès lors, se fait moins largement qu'à l'état normal; et elle est d'autant plus gênée que les cordes vocales sont plus rapprochées.
Ces signes laryngoscopicpu^s sont l'indice d'un spasme Ionique ilex aij'h/rle/rrs et des temeurs des cordes vocales inférieures; c'est-à-dire d'iui spasme gloltique dj/spnéique. Cette image, que j'ai observée plusieurs fois chez de grands enfants, el chez ((uehpies adultes, a été vue également par Ziemssen et par Masséi, (pii s(; sont bornés à la signaler sans la rapporter à sa véritable cause. C'est vraisemblablement elle qui a été prise à tort, par Niemeyer, comme signe d'uin; paralysie des dilatateurs de la glotte. Le spasme persistant qu'elle dénote, et dont les paroxysmes marquent les accès de suffocation, contribue encore
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à rétrécir la glotte, dont le calibre est déjà diminué par la tuméfaction de la muqueuse et l'épaisseur des exsudais (').
Le croup ne débute pas toujours ainsi par une laryngite aiguë diffuse. J'ai A U plusieurs fois chez des enfants, et beaucoup plus souvent chez des jeunes gens et des adultes, les fausses membranes s'étendre des amygdales et de la face postérieure des piliers antérieurs aux parties latérales de la base de la langue, et de là à Tépiglotte ou aux replis ary-épiglottiques, en envahissant ime partie des cordes vocales supérieures, sans (pie le larynx ait présenté antérieurement les signes de la laryngite difl'use, ni nu'me que cet envahissement ne provoque autre chose tju une rougeur variable, sans luméfaction bien appréciable de la muqueuse. Le malade ne présente, à ce moment, aucun symptôme larVngé, la voix est intacte, la respiration normale, la toux même fait défaut.
(') On a considéré comme une preuve de l'exislcnce el de l'iniporlance du spasme glolli(iue, dans la dys])née du croup, la possibilité de constater, par le toucher, le rétrécissement de l'orifice laryngien, au moment de l'opération du lul)age. C'est une erreur d'inter- |)rôtalion ([ui doit être rectifiée. Elle résulte de la confusion de deux états spasmodiqucs très dilTérents : le sjxisme di/spxcicjnc clen addiiclciirs et des Icnseurs den cordes vocales inférieures, que je viens de signaler, pendant lequel le vestibule restant ouvert, les cordes vocales seules sont contractées et rapj)i'ochées, assez pour gêner parfois beaucoup la respiration, mais jamais assez fortemeul pour (ju'on ne puisse aiscmcnl introduire entre elles vu inslriuncnt numsse rigide, même relalivemenl volumineux; el le spasme apnéique total de la {/lotte, état toujours li-ès Ir-ansiloire, (lé|)en(lant de la contraction du sphincter de l'entrée du larynx, ([ui se produit lorsqu'on louche avec un corps quelconipie un des points de celle-ci, ou l'épiglolle, ou même un |)oint de la goi'ge voisin du larynx. Ce dernier est caractérisé \)ùv la fermeture absolue, hermétique de l'oi'ifice supérieur du larynx, réalisée comme elle l'est dans l'elTort, la déglutition ou le vomissement, de la façon suivante : contraction énergi(iue des muscles ary-ary-épigloUiqucs, qui forment comme une sangle, un véritable sphincter, entourant l'entrée du vestibule laryngien; contraction simultanée des muscles pro|)res des cordes vocales supérieui'es (muscles de Riulinger). Celles-ci se bombent et arrivent au contact parfait, siu- la ligne médiane, à leur ])artie moyenne; en même temps les cartilages aryténoïdes basculent en avant et se couchent sur l'angle postérieur des fausses cordes, et l'épiglolle esl lii'ée en ari'ière par sa base jusqu'à ce que ;-on lubei'cule vienne s'appliquer sur leur partie anléi-ieure (celte partie seule de l'épiglolle contribue à fermer le larynx : dans l'elTorl de vomisscnuMil le bord libre de l'opercule se rapproche ])lulôl de la l)ase de la langue). Ce mode d'uccliision du larynx est un mode de défense, physiologique, dont la mise enjeu esl provoquée inslaidnnément, par voie réflexe, par l'action sur la mu((ueuse vestibulaire ou péri-vesLihulaire des corps étrangers. Si le conlacl n'est que momentané, le lelàchemenl musculaire est presque immédiat; si au con- Irairc il persiste, el sui'tout si l'objet exerce une ])ression tendant à pénélrer dans le l.irynx, la (Contraction musculaire s'exagère, el il se ])roduil un vrai spasme Ionique, plus éiiergiipu' que ])ersistanl d'ailleurs, et pendant la durée duquel Va/inrc es/ atisolne. En pareil cas l'introdiidion d'un instrument (|uelcon(pie est pi'esque imiiussiliic à réaliser sans itlesser l;i minpieuse ; el i)our éviter d'être gêné par l'a[)iiaiilion snhile de ce spasme, on doit se gardei', «juand on porte un instrument sur les cordes inférieures ou sous la giolle, de toucher l'épiglolte au passage. Lorsqu'on a franchi la glotte, el surtout irrité la partie |)Ostérieure de la i-égion sous-gloltiquc, il peut se produire un spasme persistant; mais alors c'est le s])asme di/spaéicjue, slridulcux, qui dure, le spasme [lérivestibulaire apnéique ne dure pas.
La constatation de la constriction de l'orifice glollique par le doigt, lorsque celui-ci arrive en glissant le long de l'épiglolle, n'a donc pas la signification qu'on lui a prêtée. On pourra la renouveler à loisir, chez tous les entants bien portants, par la même manœuvre; el chez tous on pourra s'assurer que celle consti'iclion est assez forte poui' ojiposer un obstacle sérieux à l'introduction d'un tube dans le larynx. Elle indique, simplement, que le vestibule laryngien a conservé sa sensibilité intacte. Mais loisqu'ejle manque complètement, ou ne se produit qu'à un faible degré sous l'influence rl'une piession de la région aryténoïdienne (piand le tube esl mal dii'igé, c'est le signe de Vunesliiésic de la nmqueitse, c'est-à-dire de l'accentuation de l'asphyxie, même quand le flébul de celle-ci n'est pas encore bien appai-enl. Or l'aneslliésic peut être assez mai'quée à ce niveau pour abolir plus ou moins complètement la sensibilité réflexe d'où résulte cette contraction muscidaire généralisée du vestibule laryngien; sans ([ue le spasme gIolli<[ue dyspnéique des adducteurs des cordes vocales ait tendance à disparaître. .Je me bornerai à signaler ce fait dont rexi)licalion m'entraînerait à des développements qui ne sauraient prendre place ici.
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Cette constatation ne permet même pas de prévoir Timminence des troubles dyspnéiques : dans un grand nombre de cas, si la diphthérie suit une marche bénigne et évolue vers la guérison, ces lésions disparaissent au bout de quelques jours sans avoir donné lieu à aucun symptôme. Le croup reste latent.
Ces croups latents que j'ai décrits pour la première fois en 1892, c'est-à-dire avant que le traitement sérothérapique de la diphthérie ait été mis en pratique, s'observent fréquemment, en l'absence de traitement spécifique, chez les adultes atteints d'angines diphthériques bénignes lorsque les fausses membranes prennent un peu d'extension.
Si, en général, l'extension des fausses membranes à la glotte et sous la glotte détermine l'apparition des symptômes du croup, on peut cependant, ainsi que je l'ai également signalé en 1892 dans la première édition de cet ouvrage, voir chez les adultes le larynx tapissé de fausses membranes sur la plus grande partie de sa surface, non seulement au-dessus, mais sur les cordes vocales et au-dessous de la glotte, sans qu'il en résulte d'accès dyspnéiques. La voix seulement est altérée, rauque ou éteinte; la toux peut faire défaut; et la respiration, bien qu'un peu gênée s'il existe un léger état spasmodique des cordes vocales, continue à se faire sans difficulté notal)le. Ces constatations sont d'accord avec ce qu'on sait, depuis longtemps, de la marche souvent indolente du croup chez l'adulte.
J'ai eu, en 1896, l'occasion d'observer un jeune garçon de quatorze ans chez lequel le croup a suivi cette évolution bénigne. L'angine avait manqué ou était passée inaperçue; depuis une huitaine de jours, la voix était à peu près éteinte. Il y avait quelques petites secousses de toux aphone de temps en temps, mais la dyspnée, très légère d'ailleurs, ne datait (jue de deux ou trois jours quand je vis le malade. Celui-ci était pâle, anémié, un peu aballu, mais il n'avait pas gardé le lit, et l'on eût pu croire encore à une laryngite simple banale, (jiiand le diagnostic put être correctement établi et confirmé. La face laryngienne de l'épiglotte présentait un exsudât membraneux à sa partie inférieure; toute la moitié antérieure du vestibule des deux côtés, une bonne partie tle la corde vocale droite, et la plus grande partie visible de la région sous-glottique étaient tapissées d'une fausse membrane de couleur jaune verdâtre, d'apparence assez épaisse. La muqueuse libre était rouge, sans gonflement bien apparent, la glotte était rétrécie, mais moins par l'exsudat que par défaut de mobilité des cordes vocales inférieures, qui, pendant la respiration, restaient tendues, et s'écartaient insuffisamment l'une de l'autre. Deux injections sous-cutanées de 20 centimètres cubes de sérum de Roux, faites à vingt-quatre heures d'intervalle, suffirent à amener, après expulsion des fausses membranes par larges lambeaux, une guérison rapide sans complications ultérieures.
Ce garçon est le plus jeune des malades chez lesquels j'aie ol)servé ces croups frustes. Mais ceux-ci, cependant, peuvent se voir chez les jeunes enfants; et Variot, qui les a signalés chez eux, ne les croit même pas très rares à cet Age. En l'absence d'examen laryngoscopique, le diagnostic peut alors être établi avec certitude lorsqu'on assiste à l'expulsion, à la suite d'efTorts de toux, de fausses membranes laryngo-trachéales.
Telles sont les constatations que l'emploi du laryngoscope, chez les malades atteints de croup que j'ai eu l'occasion et la possibilité d'examiner par cette méthode, m'a permis de recueillir avec certitude et netteté. Elles m'ont fait reconnaître que les modes de début et d'évolution locale du croup sont variables
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et caractérisent deux variétés très dissemblables dans les cas typiques. En mettant en évidence, dans un nombre assez important de cas, l'existence d'un spasme glottiqite dyspnéique persistant, plus ou moins accusé, qui survient à un moment donné pour contribuer à la gène respiratoire, peut parfois précéder les accès de sulTocation de plusieurs jours, ou plus souvent ne se produire qu'après un ou plusieurs de ces accès d'abord suivis de rémissions complètes, le laryngoscope donne aussi des indications précises relativement à la nature des accidents dyspnéiques. Il fait constater, de plus, que la fausse membrane laryngée contribue à causer la dyspnée beaucoup plus en irritant le larynx à la façon d'un corps étranger, qu'en l'obstruant par son volume. Il montre au contraire (jne, chez les enfants surtout, la tuméfaction diffuse de la muqueuse est assez notable et contribue, pour une part importante, à la sténose laryngée : dès lors, si l'on tient compte de la facilité avec laquelle apparaît chez l'enfant le spasme glotlique par accès sous l'influence des laryngites aiguës simples de quelque intensité, on comprend aisément que dans le croup, où le larynx est à la fois le siège d'une vive irritation et d'une tuméfaction assez notable pour rétrécir l'ouverture glotlique encore relativement médiocre à cet âge, le spasme soit à peu près constant, presque toujours très intense dans ses paroxysmes, et d'une grande ténacité.
En résumé, l'exploration laryngoscopique nous donne des renseignements positifs sur la genèse de la sténose continue et progressive du larynx, et ses accroissements paroxystiques, pendant révolution du croup.
Physiologie pathologique des accidents dyspnéiques du croup. — La plupart des auteurs s'accordent, depuis longtemps déjà, à considérer les accès de sulTocation du croup comme le résultat du spasme de la glotte, dû à l'irritation de la muqueuse tuméfiée par l'inflammation et la présence des fausses membranes. Les examens nécroscopiques avaient établi que le rôle occlusif des fausses membranes laryngées, très souvent médiocre, souvent à peine appréciable, avait été très exagéré par Bretonneau, de môme que la tuméfaction inllainnialoire de la muqueuse péri-glottique, qui, pour être en général évidente, n cst cependant pas suffisante pour déterminer une obstruction mécanique très accentuée. De plus, l'intermittence des accès de suffocation, la facilité avec latiuelle ils se répètent sous l'influence de la moindre irritation locale (secousse de toux, déglutition, etc.), ou psychique (émotion, surprise, colère, efc), avait paru établir assez nettement l'origine nerveuse de ces accidents. Leur disparition temporaire, presque constante après l'expulsion d'une fausse membrane, mellaiL en évidence le rôle joué par celle-ci comme agent d'irritation mécanique locale.
Quant à la dyspnée continue, les auteurs lui assignent des causes multiples; pour la plupart d'entre eux, elle reconnaîtrait pour cause principale l'accroissement de l'obstruction mécanique; et sa diminution après l'expulsion d'une fausse membrane justifierait cette opinion. D'autres au contraire semblent croire plutôt que le rôle de la sténose glotlique, dans la genèse de celte dyspnée, serait assez effacé. Sanné a bien invoqué, à titre d'hypothèse, pour expliquer la sténose du larynx qu'il ne met pas en doute, l'existence d'un spasme persistant; mais il ne semble pas avoir une idée bien nette de son siège, car il le compare au ténesme du sphincter anal des dysentériques. L'exploration laryngoscopique met nettement en évidence l'existence du spasme persistant des adducteurs des cordes
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vocales, que nous voyons d'ailleurs, d'une façon constante, dans les dyspnées continues avec paroxysmes et cornage, purement nerveuses, d'origine centrale ou périphérique, qu'on observe dans l'hystérie, chez certains nerveux atteints d'obstruction nasale intermittente, enfin et surtout chez les tabétiques. L'analogie de ces accidents dyspnéiques avec ceux du croup est d'ailleurs frappante; tandis que dans les aflections du larynx, donnant lieu à des sténoses progressives, les troubles respiratoires peuvent évoluer, dans un bon nombre dé cas, d une façon toute différente.
Pour beaucoup d'auteurs, la sténose glottique, mécanique et spasmodique, expliquerait à elle seule le mécanisme des accidents dyspnéiques. Les etK'orts des muscles inspirateurs seraient l'efl'et naturel de cette sténose et du besoin d'air exagéré qu'elle fait naître, le tirage serait le résultat de celte lutte entre le spasme glottique et les efforts musculaires thoraco-abdominaux. D'autres, au contraire, à l'exemple de Bouchut et de Cadet de Gassicourt, insistent sur les caractères nettement spasmodiques de ces contractions musculaires violentes et répétées; pour eux, l'irritation laryngée produit à la fois, par voie réflexe, le spasme glottique et le spasme des muscles du thorax et surtout du diaphragme, et ce dernier, par son intensité, pourrait même produire le tirage sans que la glotte soit très notablement rétrécie (Variot). Il est bien certain qu'il existe, en apparence au moins, une grande disproportion entre le rétrécissement du larynx, restant toujours notablement en deçà de l'obstruction complète, et la violence des contractions des muscles respiratoires. Celte disproportion tend à faire supposer que celles-ci ne sont pas une simple conséquence du premier. Mais, ce qui n'est pas moins frappant, et que les auteurs ne semblent pas avoir aussi bien vu, c'est le peu d'efl'et de ces eflbrts inspiraloires sur la pénétration de l'air dans le larynx : celui-ci n'y arrive qu'en très médiocre quantité, et le résultat le plus évident de cet eflbrt, c'est la production du tirage.
Ces anomalies singulières ne sont pas le propre du croup. On peut les observer à l'aise et les étudier avec attention sur des malades atteints de troubles respiratoires laryngés purement nerveux, dont la majorité sont tabétiques, tandis ([ue chez les autres l'affection laryngée paraît être isolée. Le larynx, chez ces malades, présente pendant un certain temps à l'examen laryngoscopique les signes de la paralysie bilatérale des muscles dilatateurs de la glotte (çricoaryténoïdiens postérieurs). Puis, à un moment donné, cette paralysie se complique d'une contracture antagoniste : la partie postérieure du larynx se ferme, les faces internes des cartilages aryténoïdes s'appliquent l'une à l'autre et ne se quittent plus. Les cordes vocales se touchent, en position médiane, et ne s'écarlent plus pendant la respiration. Elles s'immobilisent (à leurs vibrations près), et même semblent se tendre un peu pendant la phonation, qui d'ailleurs n'est pas bien notablement altérée; mais, pendant l'inspiration, elles se dépriment et s'écartent un peu l'une de l'autre (leurs faces supérieures devenant internes et cet écart ayant son maximum vers leur région médiane) sous l'influence du courant d'air qui entre; et pendant l'expiration, elles subissent un déplacement analogue, mais en sens contraire, sous l'influence de la poussée de l'air expiré. Cet élat du larynx produit du cornage permanent la nuit, inlei-mittent ou inconstant le jour, mais n'amène pas de dyspnée bien manpiée : les malades respirent longuement et lentement, mais ils res[)irent assez, au repos surtout, pour n'être pas gênés. Il n'y a pas le moindre tirage. Au bout d'un temps variable, ces malades sont atteints d'accès dyspnéiques, paroxyslicpies, plus
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ou moins violents, se reproduisant à intervalles variables parfois sans causes déterminantes bien nettes. Ces accès se rapprochent; le cornagc, et bientôt le tirage, chez les labétiques surtout, deviennent jx'rmanenis, et si la trachéotomie n'est pas faite, le malade ne tarde pas à succomber à un paroxysme dyspnéique. Pendant les accès paroxystiques, les muscles thoraco-abdominaux se contractent énergiquement et spasmodiijuemcnt, le tirage est très accentué, et cependant le cornage n'est pas d'une violence extrême : au laryngoscope, l'aspect du larynx n'a guère changé, sauf en ce que, pendant les deux temps de la respiration, les mouvements de dépression et de pulsion des cordes inférieures sont devenus beaucoup moins appréciables, celles-ci semblant tendues comme dans la phonation. Cette tension, étant donnés la minceur et le petit volume des muscles laryngés, tant internes qu'extérieurs, dont elle dépend, ne peut certainement pas beaucoup exagérer la résistance de la boutonnière glottiqueàla poussée du courant d'air; et cependant celui-ci n'entre pas, ou ne pénètre du moins que peu et sous une faible pression, en produisant un sifflement d'intensité médiocre. Il sort de même difficilement et avec beaucoup moins de force que le courant d'air vocal normal : la voix d'ailleurs est alors sourde et aflaiblie.
Je ne sais si celte énorme disproportion entre l'edort inspiratoire réalisé et le peu d'eiïet qu'il produit pour forcer la boutonnière glotlique dont la pénétration par le courant d'air inspiré devrait s'obtenir, semble-t-il, beaucoup plus aisément que les dépressions des parties molles de la cage thoracique constituant le tirage, ont attiré l'attention des observateurs. Mais personne n'en a parlé, et personne, a /'urtiori, n'a* tenté d'en donner l'explication. Pour moi, je ne puis m'expUipier le tirage (pie [)ar la présence d'un obstacle présentant une résistance considérable à l'entrée de l'air dans le poumon. Et puisque, dans ce cas (comme le plus souvent dans le croup d'ailleurs), l'obstacle laryngien est relativement faible, je crois qu'il en exisie un autre, plus sérieux sans doute, au-dessous de lui. Cet obstacle, disparaissant avec le spasme glottique, doit être, comme lui, d'ordre spasmodi<pi(' : c'est donc vraisemblablement un spasme bronrhi(jue généralisé. A lui seul, le spasme laryngien ne fait cjue gêner la respiration; mais si le spasme bron(hi((ue vient s'y joindre, l'accès dyspnéique éclate avec violence.
Cette hypothèse d'un spasme bronchique est à mon sens plus plausible que celle jusqu'ici acceptée par les auteurs, ([ui tous admettent implicitement que dans cette lutte des muscles thoraco-abdominaux contre la sténose glottique, l'appareil broncho-pulmonaire, dont l'arbre bronchique est pourvu d'éléments contractiles, ne joue qu'un rôle purement passif, lié <à son élasticité physique et aux variations de pression de l'air qu'il contient. D'ailleurs, pour mieux justifier l'interprétation que je propose d'appliquer à la genèse et au mécanisme de ces dyspnées, je m'appuierai sur la physiologie expérimentale, et je rappellerai les résultats obtenus par François Franck('), qui a étudié avec autant de soin que de précision les elï'ets de l'irritation vive des divers points de la muqueuse nasale et laryngée, par des piqûres, brûlures, etc., chez les animaux (chiens, chats, lapins), d'abord avec la trachée intacte, puis après la trachéotomie. Ce dernier procédé lui a permis de s'assurer, par des expériences méthoditjues, répétées un grand nombre de fois, que dans certaines conditions cette irritation provoquait, en même temps que l'occlusion prolongée delà glotte par
{') Comptes rendus du laboratoire de Marcy; tome II, IHTfi; et tome IV, 1878-187!); — Bull. Soc. de biologie, avril 1889; — Archives de physiologie, 1889, pages 543-547.
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adduction forcée des cordes vocales, la contraction tonique et spasmodique généralisée des muscles de Reissessen, déterminant un rétrécissement extrêmement accusé de toutes les ramifications bronchiques. Ce spasme bronchique amenait une sulTocation se traduisant à la vue, malgré la présence de la canule trachéale béante, par la dépression des espaces intercostaux. En même temps que ce spasme laryngo-bronchique, l'excitation de la muqueuse amenait des réactions spasmodiques des muscles respiratoires du thorax, le plus souvent variables, en raison des modifications qu'elles subissaient du fait de la volonté de l'animal conscient. On voyait parfois se produire l'arrêt, soit expiraloire, soit inspira toire, du thorax sous l'influence des contractions toniques des muscles abdominaux et du diaphragme; mais fréquemment aussi on obtenait l'exagération des contractions rhythmiques des différents muscles en même temps que l'augmentation de leur IVécjuence normale. L'intensité et la durée de ces réactions variaient suivant que l'excilalion était plus ou moins vive, ou prolongée, ou plus ou moins fréqueinmeni l'épétée.
L'accès de suffocation du croup reproduisant exactement le syndrome « accès de spasme de la glotte » qu'on observe en clinique sous l'influence de l'irritation laryngée locale, ou de l'excita lion directe d'origine bulbaire, ou réflexe des nerfs laryngés, etc., aussi bien ([ue celui qu'on peut déterminer expérimentalement chez les animaux sous des influences analogues, je me crois autorisé à admettre que sa pathogénie et son mécanisme sont identiques.
Sous l'influence de l'irritation laryngée causée par l'inflammation de la muqueuse et la présence des exsudais, il se produit un spasme tonique laryngobronchique. Le apamte la rj/iujicn gC-no l'entrée de l'air du dehors dans la trachée et les grosses bronches, le xpasim' bronchique empêche l'air de pénétrer librement jusqu'aux alvéoles pulmonaires. A ces spasmes vrais, involontaires, se joignent des contractions des muscles respiratoires thoraco-abdominaux qui présentent également le caractère spasmodique sans être cependant des spasmes vrais, car la volonté, impuissante à restreindre leur accélération et l'exagération de leur énergie, est cependant capable de régler leur rhythmc et leur succession et d'en maintenir à peu près la régularité. La suffocation résultant d'un spasme laryngo-bronclii({ue est progressive; et, si elle dure quelque peu, l'asphyxie ne tarde pas à la suivre : les contractions des muscles respiratevu-s thoraco-abdominaux ne peuvent, en effet, rien contre elle. Si elle ne résultait que d'un spasme laryngé, leur énergie et surtout leur prolongation, à chaque inspiration, réussiraient à remplir d'air l'arbre broncho-alvéolaire et à maintenir l'équilibre entre la pression extérieure et la pression intra-pulmonaire. Si elle ne résultait que d'un spasme bronchique, leur énergie aux deux temps et leur répétition i)Ius fréquente arriveraient sans doute encore à renouveler l'air intra-pulmonaire et à assurer l'hématose; mais, ces deux causes se li-ouvant réunies, les contractions des muscles thoracitpies son! im])uissantes à en Iriompher.
Leur résultat est l'apparilion du phénomène du liraye, qui dure tant que le spasme bronchique n'a pas disparu. En eflet, la contracture des muscles bronchiques a pour efîet de réfracter toute la masse du poumon, de diminuer la capacité de ses cavités aériennes, et de s'opposer à la mise en jeu de son élasticité. Dès lors, (même si la glotte est entr'ouvei'te) lorsque les muscles inspira leurs se conlraclent pour dilater la cavité lhoraci(pie, le poumon ne suit pas le mouvement d'extension de celle-ci ou ne le suit (|u'imparl'aitement et difficilement, la pression inlra-plcnralc baisse inunédiatement, et l'air atmosphé-'
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DIPHTHÉRIE.
rique exerce sur les parois de la cage thoracique une pression de dehors en dedans, qui déterminera une dépression au niveau des parties molles, dépression d'autant plus marquée que la région est moins résistante. Il en résulte, d'abord, la dépression du creux sus-sternal, puis, à mesure que la dyspnée augmente, celle des régions sus-claviculaires, des espaces intercostaux; et, quand elle est arrivée à un certain degré, celle de Tépigastre et même, chez les jeunes sujets dont le sternum est flexible dans sa portion cartilagineuse, celle de la région xyphoïdienne dont l'appendice s'abaisse, ou parfois s'élève à chaque contraction du diaphragme, selon la conformation du thoi'ax. Plus marquée au début dans les régions dont la dilatation est réalisée par les muscles les plus faibles, elle finit par s'accuser également dans celles qui sont soumises à l'action directe des muscles les plus puissants. C'est ainsi que la contraction du diaphragme et de .ses piliers, impuissante à refouler les organes abdominaux, n'a plus pour résultat que de rétrécir encore la base de la cage thoracique. L'imperméabilité du poumon ne cause pas seulement la contraction spasmodique des muscles inspirateurs, elle détermine aussi celle des muscles expirateurs de la paroi abdominale, que nécessite chaque expiration forcée et prolongée.
La trachée, à n'en pas douter, participe à ce spasme respiratoire généralisé; el c'est même, à mon sens, au spasme trachéal, beaucoup plus qu'à celui des muscles abaisseurs du larynx vers le sternum et l'omoplate, qu'on doit attribuer l'exagération des oscillations descendantes et ascendantes du larynx pendant le tirage, et non point, comme on l'a fait jusqu'ici, à la poussée exercée à chaque inspiration par l'air extérieur sur le vestibule glottique imperméable. Cette explication classique ne me semble pas acceptable. En efï'et, si l'abaissement inspiratoire du larynx, en cas de tirage d'origine laryngée comme celui du croup, était dù à celte cause, il devrait être tout aussi accusé en cas de tirage dû à un rétrécissement trachéal ou à l'obstruction de la trachée par une tumeur de la muqueuse. Dans ce cas comme dans l'autre, la différence des pressions intratlioracique et extra-thoracique devrait produire le même elVct : l'air extérieur, passant à travers la glotte et poussant sur la face supérieure de l'obstacle obstruant la trachée, devrait tirer le larynx eu bas, en agissant dans le même sens que les éléments contractiles de la trachée situés au-dessus de l'obstacle ('), et produire, comme dans le cas précédent, un abaisseinent laryngé inspiratoire exagéré. Or, il n'en est pas ainsi : en cas de dyspnée par obstruction intra-tracliéale, les oscillations ascendantes et descendantes normales du larynx sont à peine modifiées : Gerhardt, qui a signalé ce fait, le considère comme un signe diagnosti((ne très sûr. J'ajouterai que les oscillations respiratoires du larynx soni d'autant plus faibles que l'obstacle siège plus bas. Dès lors, il ne saurait
(') On sail ijue la U-acliée, à l'élal normal, se rélréril et se raccourcit, à chaque inspiration, par une conU'aclion active lie ses parois musculaires, au moment où le larynx s'abaisse. C.c[ abaissement est beaucoup plus mai"r(ué dans l'inspiralion forcée, avec large dilatalion de la gloUe, que dans l'insjjiralion tranquille. A chaque expiration, au contraire, la trachée .vc dilate cl s'allonge, surtout mécani(piement,, sous l'inlluence de la pression de la colonne d'air expiré, el le larynx remonte. (Xic.mse; Physiologie de la trachée el des bronches. Revue lie médecine, novembre 18811.) En observant ces oscillations du larynx pendant la l'espiralion cliez des chanteurs, ipii connaissent bien les flifférenls types respiratoires et compi'ennent ce f|u'on leur demande, j'ai remarqué que rabaissement inspir'aloire du larynx était très faible dans la respiration à type abdominal (diapluagmalique), el un peu plus mar((ué dans la respiration à type costal supérieur, quand le malade respire tranquillement par le nez, la bouche close. De plus, etsui-tout dans la res[)ii'ation coslale supéiieure, l'abaissement inspiratoire du larynx augmente notablement loi'sque le sujet enlr'ouvre la l)ouche à chaque inspiration. Dans les inspirations forcées sui-tout, celle augmenlation est très sensible. Il me
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être douteux que les différences de pression ne jouent, dans la genèse des grandes oscillations laryngées du croup et des dyspnées spasmodiques d'origine laryngée en général, qu'un rôle insignifiant. Au contraire, le spasme trachéal les explique parfaitement, par les changements qu'il apporte aux modifications que le calibre et la longueur de ce conduit subissent, à l'état normal, aux deux temps de la respiration : l'effort inspiratoire exagère un peu le spasme, c'està-dire le rétrécissement et le raccourcissement de la trachée ; l'effort expira toire actif produit une poussée de bas en haut, et la colonne d'air expiré presse surtout sous la glotte pour faire remonter fortement le larynx en allongeant la trachée, car celle-ci, restant exagérément contractée, la colonne d'air agit dans le sens de la moindre résistance, au lieu d'en déterminer en même temps la dilatation passive comme à l'élat normal. Comme, lorsque la sténose cicatricielle ou l'obstruction siège entre les deux extrémités du conduit trachéal, le spasme, s'il existe, ne doit naître qu'au-dessous du rétrécissement, on comprend que ses effets ne doivent se révéler que par des signes très atténués(').
Il est vraisemblable que l'accès débute par le spasme glottique ou laryngotrachéal, subit ou subilement exagéré, et que le spasme des muscles de Reissessen ne vient qu'ensuite. De même ce spasme, à la fin de l'accès, ne disparaît sans doute progressivement qu'après celui des constricteurs de la glotte. Cette opinion peut s'appuyer sur ce qu'on observe lorsque l'application intra-Iaryngée d'un médicament topique caustique ou irritant détermine, chez un malade atteint d'une affection laryngée quelconque, un spasme glottique : si ce spasme est très court, après deux ou trois inspirations sifflantes, striduleuses, prolongées, la glotte s'ouvre, une longue expiration se produit, et la respiration reprend immédiatement ses caractères normaux. Si au contraire ce spasme dure plus longtemps, aux longues inspirations striduleuses du début succèdent des inspirations plus courtes, plus accélérées; puis, quand le stridulisme laryngien cesse, la respiration continue à être sifflante et pénible, pendant quelques instants, et ne se rétablit que peu à peu. Cette constatation, d accord avec ce que nous enseigne la physiologie sur la lenteur des contractions et du relâchement des muscles lisses comparée à celles des muscles striés, est le seul argument qu'on puisse invoquer en favein- de cette thèse. La prolongation de la dyspnée et du tirage. ([uel([ues instants après le tubage, ou parfois même l'ouverture de la trachée, n'a, de toute évidence, aucune signification analogue.
En ce qui concerne le tubage, en efl'et, l'introduction forcée du tube dans le larynx suffit à elle seule pour déterminer une irritation laryngée qui, par voie réfiexe, produit un spasme bronchique, .l'ai constaté ce fait maintes fois chez des adultes trachéotomisés atteints de rétrécissement syphilitique du larynx, en pi'a tiquant chez eux la dilatation progressive du larynx par la méthode de Schrôtter. L'introduction forcée du tube creux, ou du mandrin plein, détermine très fré([uemment, surtout au début du traitement, un accès dyspnéique plus ou
scniljlc donc évident f|iic In conU'aclion s|).nsniodi(|ue dos inuscdos antérieurs du cou,a])aissours de l'Iiyoïdc cl du lai'ynx, facile à conslater dans la dyspnée du ci'oup, inlervieiil pour luie |)ai"t dans la genèse de ces oscillations. Mais si cette part était bien importante, on s'en rendrait compte en letrouvant l'amiditude de ces oscillations laryngées dans la dyspnée pai' ol)struction purement trachéale, et nous verrons, dans les lignes suivantes, ((u'ellcs sont comparativement très l'aibles en pareil cas.
(') .Je ferai remar(iuer, en ])assant, ([ue Texistence fie ce spasme trachéal rend parfailemeid, compte de certaines difilcullés avec lesquelles l'opérateur a souvent à comptei' en jtraticpiant la trachéotomie, et du danger de certains accidents de la crico-trachéotomie en un temps (incisif)n de la paroi trachéale postérieure, etc.).
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moins violent. Ces accès, chez un de mes malades, atteignaient une telle intensité, qu'ils devenaient inquiétants. La respiration canulaire devenait sifflante, accélérée, le tirage était violent, et la cyanose apparaissait rapidement. Une abondante expulsion de mucosités filantes, par l'orifice de la canule, terminait la scène. L'aneslhésie cocaïnique de la muqueuse laryngée, pratiquée avant chaque tubage, empêchait ces accidents, ou du moins les rendait insignifiants, et put seule me permettre de continuer le traitement. Tous les médecins habitués à soigner les maladies du larynx ont pu l'aire des constatations analogues.
La trachéotomie, non plus que le tubage, n'amène pas le rétablissement immédiat de la respiration. L'inspiration sifflante, prolongée, qui suit l'ouverture de la trachée (lorscjue l'opération est faite avant que l'asphyxie soit déjà avancée), est suivie d'une série de petites secousses de toux, puis d'une autre inspiration longue et sifflante, etc., et la dyspnée, non plus que le tirage, ne cessent qu'au bout d'une minute au moins, et bien souvent plus. Mais là encore il y a lieu de croire que le spasme bronchique qu'on observe est dû à l'action sur les bronches du sang qui a pénétré dans les voies aériennes, ou encore de l'air froid du dehors. En effet, chez des malades trachéotomisés depuis longtemps et respirant facilement par leur canule, l'introduction par cette voie de certains médicaments (le naphtol camphre entre autres), peut amener une crise dyspnéique.
Quoi qu'il en soit, dans le croup aussi bien que dans les autres affections à accès de spasmes glol tiques analogues, l'ouverture de la trachée ou le catéthérisme du larynx amènent rapidement le rétablissement de la respiration. Il est donc bien certain qu'en pareil cas c'est le spasme glottique ou laryngo-trachéal qui commande le spasme bronchique, et par conséquent (pii joue le rôle prédominant dans la genèse des accidents dyspnéiques.
Le spasme laryngo-bronchique dure-t-il jusqu'à la mort du malade, et persistet-il pendant loute la durée de la troisième période, la période asphyxique du croup? Il est très vraisemblable que dans la plupart des cas, à partir du moment où les mouvements respiratoires deviennent incomplets, irréguliers, à peine ébauchés, les phénomènes spasmodiques passent au second plan et diminuent à mesure que l'asphyxie progresse. Si ce spasme laryngo-bronchique vient à disparaître au début de cette période, et que la tuméfaction de la muqueuse et les amas pseudo-membraneux suffisent alors à faire persister l'obstruction laryngée, celle période méritera bien alors le nom de période (T obstruction mécaniqtte, (juc lui donnent Sevestre et L. Martin. Le résultat immédiat de la persistance de rol)struction laryngée avec la disparition du spasme bron- (•lii(|ue, c'est-à-dire le rétablissement de l'élasticilé pulmonaire, sera la réplélion rapide des vaisseaux sanguins intra - thoraciques, hi congestion pulmonaire, qu(r quelques dilatations du poumon, dont les canaux aériens sont à peu près vides, suffiront à réaliser. Cette aspiration intra-thoracique du sang des vaisseaux périphériques expliquerait la pâleur de la face, l'absence de cyanose, qu'on obsei've dans certains cas, malgré les progrès de l'asphyxie ( a s phyxle blanc] ic).
Mais, en l'absence d'obstruction mécanique (et de nombreuses autopsies établissent que celle-ci peut faire défaut), la disparition terminale du spasme laryngo-bronchique n'amène pas le rétablissement de la respiration : l'asphyxie s'accentue malgré tout, et le malade succombe sans que la respiration ait eu la moindre tendance à se rétablir. La longue durée et l'accentuation du spasme bronchique généralisé antécédent nous fournissent l'explication de ce fait. Le
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spasme bronchique, en effet, tout en s'opposant à la mise en jeu de rélasticité pulmonaire totale, n'empêche pas les alvéoles pulmonaires de Técorce et des bases du poumon de se dilater, sous l'influence de l'abaissement de la pression intra-pleurale, lorsque la contraction des muscles inspirateurs tend à dilater la cage thoracique. Celte dilatation alvéolaire, surtout à la surface du poumon, n'est limitée que par la dépression des parties molles du thorax (tirage), et s'exagère d'autant plus que le diaphragme et les muscles inspirateurs périthoraciques se contractent avec une grande énergie. Le résultat de cette dilatation forcée des vésicules pulmonaires de la périphérie du poumon (sommets, bords antérieurs, bases, écorce) sera la production d'un entplnjsème aigu, qui, persistant après la disparition du spasme bronchique qui l'a causé, amènera un ralentissement considérable du cours du sang dans les vaisseaux périphériques, l'accumulation du sang dans les vaisseaux péri-bronchiques, et aura pour conséquence la prolongation et l'accentuation de l'asphyxie.
On voit (jue la répétition du spasme laryngo-bronchique et sa continuité pendant la seconde et le début de la troisième période du croup peuvent encore assez bien expliquer l'accentuation de l'asphyxie après sa disparition.
Complications broncho-pulmonaires. — La (tiplilhrrie de la trachée et des bronches, dans la grande majorité des cas où elle s'observe, succède au croup. Elle est plus fréquente chez l'adulte que chez l'enfant; et, chez ce dernier surtout, se voit plus communément dans la diphthérie pure. Du larynx, les fausses membranes s'étendent à la trachée, où elles peuvent s'arrêter, sans que leur présence donne lieu à des phénomènes particuliers, à moins que le malade n'expulse de grands lambeaux pseudo-membraneux dont les dimensions indiquent l'origine. Ou bien elles s'étendent aux bronches, ou à l'une d'elles, et peuvent envahir tout l'arbre bronchique, jusqu'aux bronchioles. Dans un certain nombre de cas, la diphthérie peut débuter au contraire dans la trachée, ou même dans les bronches, et n'envahir la trachée et les bronches que secon- <lairement. Les malades, en pareil cas, peuvent expectorer des fausses membranes, tubulées ou non, avant l'apparition des symptômes du croup (Trousseau, Goodhall, etc.). Le croup est alors dit croup ascendant.
Qu'elle soit primitive ou secondaire, la diphthérie bronchique se traduit par une dyspnée considérable, continue, et aboutissant rapidement à l'asphyxie. Au lieu d'accès spasmodiques, elle donne lieu à une j^olypnée s'acompagnant de fort peu de tirage. Les mouvements respiratoires peuvent s'élever jusqu'à 50 et même <'»0 par minute (Millard)('). L'auscultation ne donne que des renseignements très incertains. D'après Sevestre, « le seul signe stéthoscopique auquel on puisse attacher quelque importance consiste dans l'inégalité du murmure vésiculaire : le murmure )'espiraloin> est toujours plus ou moins affaibli par le fait même du <-roup, mais, si l'on constate que dans an des pointai de la poitrine, soit de tout un côté, soit vers le sommet, Vaffaiblîsse'iitenI es/ jdio^ nacriji/é, on peut en conclure que dans la région corr(>spondante les bronches sont tapissées <le fausses membranes (^) ». La constatation de ce signe a surtout une réelle valeur lorsqu'elle est faite après la trachéotomie ou le tubage.
La diphthérie bronchi({ue semble pouvoir guérir dans quelques cas, après expulsion des fausses membranes. Mais cette terminaison est exceptionnelle.
(') Thèac de doclorat, Paris, 1858.
Traité rleti maladief! de t'cnfaiire. t. I'', p. .^88.
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DIPHTHÉRIE.
La mort est presque conslanle : soit par suite d'asphyxie en cas de diphlhérie bronchique générahsée, soit par intoxication, ou par ])roncho-pneumonie si elle l'Cste localisée.
La congestion pulmonaire est une complication très fréquente du croup. Indépendamment de la congestion d'origine mécanique qui apparaît à la période asphvxique, on peut souvent voir survenir, dès le début et avant l'apparition des troubles dyspnéiqucs, des poussées congeslives plus ou moins étendues qui se caraclériseni par des bouffées de râles sous-crépitants coïncidant avec une submatité plus ou moins nette; signes qui varient assez souvent d'un jour à l'autre, et disparaissent en un point pour apparaître ailleurs. Ces congestions, d'après Seveslre et Martin, seraient probablement dues à l'intoxication diphlhériquc.
De toutes les complications du croup dues à des infections secondaires, la bronrho-pncunionic est la plus importante, en raison de sa fréquence et de son extrême gravité. Elle ne s'observe pas seulement dans les strepto-diphthéries, mais également dans les diphthéries pures, où elle apparaît en général à titre d'infection secondaire consécutive à la trachéotomie, dans les deux ou trois jours (pii suivent l'opération (Sanné, Cadet de Gassicourt). Dès le début, la température s'élève à «lit ou M) degrés, les mouvements respiratoires s'accélèrent et atteignent 50 et même 60 par minute, l'oppression, surtout marquée au moment de l'expiration, s'accentue rapidement. Les signes stéthoscopiques (râles souscrépitants, sub-matité) sont souvent difficiles à constater et peu différents de ceux que peuvent donner de simples poussées congeslives passagères. La marche de la broncho-pneumonie est en général ra|)ide. La guérison ne s'observe que dans un petit noml)re de cas : le plus souvent cette grave complication est mortelle à bref délai.
Nous signalerons encore, parmi les complications du croup, la bronchite simple^ qui n'est pas rare, mais (pii passe le plus souvent inaperçue; la bronchite purulente^ assez fréquente dans certaines strepto-diphthéries à staphylocoques; et Vcmpliysème, qui n'est pas constatable pendant la vie, et ne se révèle qu'à l'autopsie, de môme que les infarctus puiiuonaires, rares, et les foyers gangréncu.r, plus rares encore. La pnci/nainii' cl la jilcurésie sont exceptionnelles.
PRONOSTIC
La diphthérie est une maladie redoutable, dont le pronostic doit toujours être réservé. Quehfue bénigne que puisse paraître la diphthérie au moment où on l'observe, quelque rassui'ante que soit sa marche, on n'est jamais sûr qu'un brusque revirement ne viendra pas, à un moment donné, en faire une maladie morlelle. Mais, cette restriction une fois faite, la gravité du pronostic varie dans des limites assez étendues. En dehors des cas isolés, importés accidentellement dans des milieux où la maladie est rare, le facteur le plus important au poini de vue du pronostic général est la « constitution médicale » ou le « génie épidémique » du moment. Nous ignorons absolument pourquoi la virulence de l'agent spécifique et des germes infectieux qui peuvent s'y associer est susceptible de se montrer tantôt extrêmement exagérée, tantôt très atténuée, dans les mêmes saisons, les mêmes conditions hygrométriques, la même températur(\ etc. Mais c'est un l'ail indéniable. Dans les épidémies, la diphthérie affecte tantôt une extrême gravité, tantôt une bénignité relative, dans presque
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tous les cas. Dans les grands centres où la maladie est endémique, la diphthérie est, à certaines épocjues, constamment très grave, sous quelque forme clinique qu elle se présente; tandis qu'en d'autres temps, par exemple l'année précédente et durant les mêmes mois, avec des conditions climatériques identiques, la maladie s'est montrée le plus souvent bénigne.
Cependant la diphthérie est d'ordinaire plus redoutable pendant les saisons et par les temps froids et humides que dans les conditions opposées. C'est surtout dans les premières qu'on observe les strepto-diphthéries graves, tandis que la diphthérie pure se voit plus souvent par les temps secs et chauds. Or les premières sont les plus redoutables : nous l'avons appris dans le cours de notre étude, et nous n'avons pas à revenir ici sur ces différences de gravité des diverses formes cliniques de la maladie.
D'une façon générale, la diphthérie est d'autant plus meurtrière que le sujet qu'elle atteint est plus jeune. Mais cette règle n'est pas absolue, car si l'adolescent supporte ordinairement mieux la maladie que le très jeune enfant, l'adulte d'âge moyen, et le vieillard surtout, se trouvent à leur tour dans de moins bonnes conditions que l'adolescent pour lui résister. L'influence du sexe est nulle. Celle de l'état général est indéniable. Les diphthéries secondaires, survenant dans le coin's ou à la fin de la scarlaline, de la rougeole, de la coqueluche, etc., sont toujours plus graves que les diphthéries primitives. Chez les tuberculeux, la maladie est toujours redoutable. Le diabète, si j'en crois mes observations personnelles, aggrave beaucoup le pronostic de la diphthéiie, du moins chez les personnes âgées. J'ai observé six cas de diphthérie chez des diabétiques, âgés de 54 à 68 ans, dont la glycosurie était assez marquée, bien que chez cinq d'entre eux elle n'eût pas donné lieu à des symptômes assez nets pour attirer l'attention sur l'état des urines jusque-là. Tous ces cas, bien qu'ils aient semblé bénins à leur début, se sont terminés rapidement par la mort ; deux fois par broncho-pneumonie, sans que, dans le seul de ces deux cas où le larynx ait été envahi, il y eût eu de troubles dyspnéiques laryngés; quatre fois par empoisonnement diphthéricpie (syncope, affaiblissement progressif et collapsus), .l'en conclus (|ue les dial)éli(|ues présentent au poison diphthérique une sensibilité particulière. Enfin les cachectiques, les surmenés, etc., sujiporleni moins facilement (pu* les autres les atteintes de la maladie.
La propagation de l'affection aux voies respiratoires est toujours un accident des plus fâcheux. Le pronostic du croup confirmé est, en effet, extrêmement grave. Le croup latent, sus-glottique, que j'ai signalé et dont la fréquence relative, au moins chez les adultes, ne me paraît pas douteuse, peut passer inaperçu et giu'-rir sans avoir donné lieu à aucun symptôme laryngé. Mais quand il a franchi la glotte et s'est manifesté par la toux, l'aphonie, et surtout quand il a déterminé un premier accès dyspnéique, il lue 90 ou même 95 fois sur 100 s'il est abandonné à lui-même, et 70 à HO fois et plus si on ne lui oppose que la trachéotomie ou le tubage. La broncho-pneumonie, la dipliihéric bronchique aggravent encore le pronostic, déjà si sombre en pareil cas.
La mortalité de l'angine diphthérique sans croup, très variable suivant les formes et suivant les époques ou les localités, est beaucoup moindre que celle (les angines avec croup. Mais elle a toujours été, en moyenne, très élevée; et la mortalité générale (l(^ la maladie, chez les enfants, en a fait bien longtemps celle de tontes les maladies aiguës (jui l'ail le plus de victimes chez les sujets âgés de 7} à 7 ans. A Paris, de 1890 à I89r), la mortalité des angines sans croup
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DIPIITHÉRIE.
a été de 54 pour 100, et celle des croups de 7 4 pour 100, en moyenne, pendant ces quatre années, à l'hôpital des Enfants-Malades; et des trois hôpitaux d enfants de la même ville', c'est celui où elle a été la plus faible.
Tel est le pronostic de la diphthérie, telle que nous l'avons décrite, telle qu'elle a été chez nous jusqu'à l'année 1894. La démonstration éclatante de l'action spécifique, curative, du sérum antidiphlhérique, bientôt suivie de la généralisation rapide, dans toutes les parties du monde, de l'admirable méthode de traitement découverte par Behring, fil du Congrès international d'hygiène réuni à Budapest au mois traoût de celte année, la date la plus mémorable de I histoire de la diphthérie. Depuis 1895, la mortalité de celte maladie jusque-là si rebelle à la thérapeutique n'a cessé de s'abaisser progressivement, dans des j)roportions inespérées, grâce à la sérothérapie. De 50 pour 100 en moyenne, à Paris, la mortalité est tombée immédiatement à !26 pour 100, puis à 20, 15, 12, el même 10 pour 100. Les guérisons spontanées du croup ont atteint et dépassé 60 pour- 100. Celles des croups opérés sont arrivées à surpasser les décès dans des proportions variables. Le |)ronoslic de la diidithérie est donc aujourd'hui tout dill'érent de ce (pi il était il y a cincj' ans. Enfin, depuis (|uel(pu^ temps, la ri'('(pi(Mi( (> et la gi-avité absolues de la maladie semblent en voie de diminution.
Sans nous hasarder à des espérances exagérées sur l'avenir, qui risqueraient de nous exposer à de cruelles désillusions si nous avions de nouveau à lutter contre des épidémies graves à un moment donné, nous pouvons acliielleinenl considérer la diplilhéi'ie comme l'une des maladies infectieuses aiguës sur lesfpu'Ues la I liéra|)eulique a l'action la plus nette et la plus favorable. Les (li|)lillicries pures, ImiU'es à temps, sont le plus souvent curables. Les steptodiphlhéries à marche lente, à accidents infectieux atténués, avec prédominance de symptômes d'intoxication spécifique, sont très heureusement modifiées, et loujoui's plus ou moins améliorées par le traitement. Seules, les streptodiphthéries seplicémiques à marche rapide échappent à l'action du sérum: ces formes redoutables conservent intégralement encore, à l'heure actuelle, leur inexorable gravité d'autrefois.
DIAGNOSTIC
Tant (jue le médecin n'a pu utiliser que des éléments d'appréciation d'ordre clini(|ue pour établir le diagnostic de la diphlliérie, il a été exposé sans cesse à prendre pour de la dipliihérie une angine ou une laryngite simple, erreur d'importance secondaire; ou à prendre pour une angine ou une laryngite simple une angine ou un croup diphihérique, erreur bien autrement fâcheuse, et susce])lible de conséquences graves et irrémédiables. Aussi cherchait-il, avant tout, à ne point commettre la seconde. Pour s'en garantir, il risquait volontiers la première, et s'astreignait à agir systématiquement, en cas de doute, comme s'il avait eu affaire à une diphthérie non douteuse. Les cliniciens les plus expérimentés ne se méprenaient pas sur l'insuffisance des moyens de diagnostic dont ils disposaient, el ne manquaient jamais, lorsqu'ils étaient appelés au début d'une angine aiguë el (pi'ils constataient le moindre point blanc sur une amygdale, surtout avec i-elentissemeni ganglionnair(> appréciable, de [)i-escrire for-
ÉTUDE CLINIQUE
niellement l isoloment du malade, el de mettre son entourage en garde eontre le danger de la eontagion. Assurés ainsi de l'exécution immédiate des mesures prophylactiques propres à empêcher la transmission de l atTection en cas de diphthérie, ils attendaient patiemment, pour établir un diagnostic ferme, que l'éwlution des lésions et des symptômes leur en eussent fourni le moyen. "La confirmation du diagnostic de diphthérie, pour bon nombre d'entre eux, n'amenait guère de modifications au traitement; et pour ceux cjui, à l'exemple de Gaucher, recouraient à une thérapeutique locale active, elle indiquait le début de son emploi, qu'elle pouvait seule justifier.
Aujourd'hui, les conditions sont entièrement changées : le diagnostic précoce présente une importance capitale, depuis l'adoption de la sérothérapie. L'efficacité de ce trailemenl étant d'autant plus grande, son action d'autant plus sûre et plus complète qu'il est institué j)lus tôt, le malade a le plus grand intérêt à ce que Taffection dont il est atteint soit reconnue dès son début; je dis reconnue, et non pas seulement soiiprormée, parce que l'emploi du sérum n'est justifié que lorsque la diphthérie est sinon certaine, du moins très probable; en raison des accidents, assez sérieux dans un certain nombre de cas, qui peuvent le suivre. Négligeable si on la compare à celle de la diplilhérie, la gravité de ces accidents suffit, en dehors de celle-ci, à conlre-indiquer l'emploi du sérum. Fort heureusement, nous possédons aujourd'hui le moyen d'établir avec certitude le diagnostic au bout de vingt ou vingt-quatre heures tout au plus, grâce à l'examen baclérioscopifjue des exsudais après culture sur sérum : le plus souvent le médecin peut, sans inconvénient, attendre le résultat de cet examen avant d'injecter le remède spécintpu^.
Mais, lors(|u'il n'est appelé que plus lai'd, quand la maladie est déjà en pleine évolution, ce retard de vingt ou vingt -quatre heures prend une importance qui, |)Our être variable, n Cn est pas moins toujours séi ieiise. Si l'examen immédiat des exsudais, au microscope, ne donne pas de résultats concluants, ce qui n'est que trop fréquent, c'est à la clinique seule à déciderde riitilitr (|u'il peut y avoir à instituer le traitement sans relard. Le diagnostic clinique de la diphthérie, on le voit, n'a donc rien perdu de son importance : ce serait s'exposer à de cruels mécomptes (pie d'en négliger les ressources en se fiant uniquement, pour reconnaître la maladie, au diagnostic bactériologif[ue. Au contraire, en utilisant l'un et l'autre concurremnienl , le médecin arrivera, grâce à ce contrôle réciproque, à fixer de mieux en mieux la valeur des éléments d'appréciation dont il dispose : la clinique et la bactériologie se prêteront un mutuel appui, en conservant l'une et l'autre tous leurs droits.
Nous étudierons donc successivement, avec la même attention, le diagnostic clinique et le diagnostic bactériologique delà di])lithérie.
1" Diagnostic clinique. — L'étude du diagnostic ditl'érenliel des inflammationsdes premières voies étantfaite dans les deux autres volumes de cet ouvrage où sont décrites les maladies bucco-pharyngées, nasales et laryngées, nous y renverrons le lecteur; et nous nous bornerons ici à quelques considérations sommaires et à l'examen d'un certain nombre de points particuliers.
Nous insisterons tout d'abord sur l'importance de l'examen objectif des lésions, i^'explorat ion de la gorge ne peut être complète et satisfaisante, lorsqu'on la pratique par les moyens ordinaires, avec une cuiller ou un abaisse-langue, en faisant tourner le malade du côté d'où vient le jour, que si le sujet se trouve en
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DIPIITIIÉRIE.
face d'une fçnètro bien éclairée, par un beau temps, et en plein jour. Lorsque l'on examine un malade 'au lit par un temps couvert et dans un appartement sombre, ou la nuit, il est indispensable de recourir à une bonne lampe, dont la lumière est réfléchie dans la gorge du malade avec un miroir à bandeau frontal. Cet excellent appareil ne rend d'ailleurs pas moins de services avec la lumtère naturelle du jour qu'avec les sources de lumière artificielle : comme il permet au médecin de regarder dans l'axe même du faisceau lumineux éclairant, il facilite beaucoup l'exploralion et les pansements. Il serait très désirable que son emploi, jusqu'ici réservé, semble-t-il, aux spécialistes, se répandît dans la pratique courante. Comme abaisse-langue, nous recommandons l'usage d'une spatule étroite, épaisse et non coupante, fixée à angle droit à un manche métnllique.
Lorsque le malade est un enfant de jilus de '2 ans 1/2 ou 3 ans, le médecin doit mettre tous ses soins à le rassurer, à V apprivoiser pour ainsi dire, et procéder avec beaucoup de patience et de tlouceur. S'il est indocile, il est préférable d'éviter des lulles inutiles, fatigantes, et pendant lesquelles on risque de blesser la bouche du, petit malade lorsque celui-ci se débat. Aussi faut-il l'immobiliser, en l'enveloppant de la tète aux pieds dans une alèze ou un petit drap dans lequel on l'enroule et (ju'on fixe avec quelques épingles de nourrice. Ainsi maintenu sur les genoux et entre les jambes d'un aide qui lui applique la tôte contre sa poitrine, l'enfant cède bientôt, et au l)Out de peu de temps, voyant la résistance inutile, y renonce définitivement.
Diagnostic de l'angine. — Au début, alors qu'il n'existe encore qu'un peu de rougeur et que l'cxsudat est à peine appréciable, le diagnostic de l'angine diplilliérique est toujours incertain. Mais, fort heureusement, les formes dont il importe surtout de faire le diagnostic précoce sont celles qui se caractérisent le plus vite et dont l'évolution rapide ne laisse guère subsister le doute plus de quelques heures dans le plus grand nombre des cas. Ce sont la diphthérie pure ioxùjuc grave, et la strepto-diphthérie seplicémique. Dans les cas normaux, l'aspect des lésions de la gorge, les caractères de l'adénopathie cervicale, les symptômes généraux d'intoxication et d'infection, la pAleur, la prostration, l'état du pouls, etc., font de chacune de ces deux formes un type qu'on ne peut méconnaître, pour peu qu'on l'ait observé un certain nombre de fois.
La difjhlhérie pure commune, dans la grande majorité des cas, peut ètrp diagnostiquée avec sécurité à partir du 2'^ ou du jour au plus tard. Tantôt c'est l'aspect objectif des lésions plutôt que les symptômes généraux, tantôt au contraire ce sont plutôt ces derniers, qui en assurent le diagnostic immédiat. La présence d'une fausse membrane (présentant les caractères décrits antérieurement) sur une amygdale et sur le pilier postérieur du môme côté, et en même temps d'une autre plaque plus petite sur l'autre amygdale, avec légère adénopathie cervicale bilatérale, plus manjuée du côté où les lésions de la gorge sont plus étendues, est déjà une présomption bien forte en faveur de la diphthérie; Si d'autres plaques existent sur la luette et le voile, ou sur le fond du pharynx, le doute ne sera guère possible. Si les lésions sont limitées aux amygdales, et que leur aspect soit quelque peu douteux, mais que la pâleur du malade, son abattement, son pouls trop rapide et trop petit pour que l'élévation mo(l('rée de la température en justifie les caractères, fassent reconnaître l'intoxication diphthérique, on pourra diagnostiquer la maladie sans hésitation.
ÉTUDE CLINIÔUE.
Ces signes (.rinloxication spécifique permettront souvent de reconnaître la strepto-diphthérie, et de la distinguer de certaines angines streptococciqucs infectieuses. Les dilTicultés sont grandes, et parfois insurmonlables, chez les scarlatineux. Il en sera de même dans un très grand nombre de cas, lorsque Fangine sera primitive, et ne présentera pas une physionomie absolument caractéristique.
Les caractères dillérentiels de l'angine diphlhérique n ont en elfet de valeur que par leur groupement, leur réunion : chacun d'eux, pris isolément, est toujours infidèle. Tous sont inconstants, incertains; 6n peut les voir manquer en plus ou moins grand nombre dans la diphthérie, et au contraire les obserxer en plus ou moins grand nombre dans des angines non diphthériques. Le coccus Brisou, le slreploco({ue, le staphylocoque, etc., détci'minent des angines membraneuses idenli(pies, ol)jeclivement, à celles que l'ait naître le bacille de Lœffler. L'envahissement des fosses nasales et du larynx s'observe dans certaines de ces pseudo-diphlliéries comme dans la diphlliérie vraie. Le degré de la dysphagie est variable, chez elles, comme dans la diphthérie. L'adénopathic peut faire défaut dans cette dernière, et s'observer dans les angines à coccus. Inconstante dans la diphthérie, l'albuminurie n'est pas rare dans certaines pseudo-diphlhéries. Entin le mode de début, dans la diphthérie, est bien loin d'être toujours lent et insidieux : le début brus([uc s'observe dans toutes les formes clini([ues de la maladie. Diagnostiquer une angine membraneuse n'équivaut donc pas à diagnostiquer la diphthérie : l'erreur peut être inévitable. l']n cas de diphthérie anormale, à forme pullacé(>, lacunaire, herpéti(iue, elle esta peu près fatale.
Dans tous ces cas douteux, incertains, plus ou moins frustes, l'éléinent rie diagnostic le plus important et le plus sûr est l'étiologic de l'angine en cause. Si le malade a été récemment en contact avec une personne manifestement atteinte de diphthérie, ou même avec une ou plusieurs personnes de l'entourage d'un diphlhérique, la simple constatation d'un petit exsudât blanchâtre et mal caractérisé dans la gorge du malade, prendra une inqiortance très grande; et pour peu <]ue sa présence coïncide avec quelques auti es signes de présomption, elle permettra le diagnostic alors qu'en l'absence de la notion éliologi(iue la diphthéri(; fût restée très douteuse.
Diagnostic de la diphthérie nasale. — La diphthérie, et surtout, send)let-il, la slrcplo-iliplilliéric ou la skiphylo-dijildliérie, peut débuter parle nez. Celte dernière (envahit alors le plus souvent, primitivement, une seule narine: celle-ci s'obstrue, laisse suinter aussitôt un liquide séreux ou louche, irritant, qui dél<>rmine de la rougeur de la narine et de la lèvre supérieure, les ganglions sousmaxillaires se tuméfient du côté malade. Le spéculum nasi permet de reconnaître que la pituitaire est tapissée dans une assez grande étendue par une fausse membi-ane verdAtre et épaisse, dont l'ablation ne doit pas être tentée, sous peine d'abondantes épistaxis. Les lésions ne tardent pas à envahir !o pharynx.
La diphlliérie namle priinilive bénigne est peut-être plus fréquente : elle peut alors se localiser dans une 'narine, ou dans les deux, et ne pas donner lieu à d'antres symptômes qu'à un cnchifrènement plus ou moins inarqué. Elle passerait alors inaperçue si le malade ne mouchait pas de membranes, ce qui arrive d'ordinaire au bout de quelques jours. L'examen au spéculum lève les doutes.
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DIPHTHÉRIE.
On doit se garder de prendre pour des l'ausses membranes diphlhéri(iucs des eschares résultant de récentes cautérisations au galvano-cautère ; sans oublier toutefois (jue.dans quelques cas, des brûlures do ce genre ont été le point de départ de rhiniles pseudo-membraneuses vraies; une cautérisation limitée peut, en efïet, donner lieu à des i'ausses'membranes à tendance envahissante : j'ai eu l'occasion de l'observer plusieurs fois. Dans un cas, l examen a fait reconnaître des bacilles moyens et courts; le malade a guéri rapidement avec quelques irrigations antiseptiques, et je n'ai pu découvrir l'origine de la contagion. Il est probable que les bacilles n'étaient pas préexistants, car ils mancpiaienl dans le mucus de la narine opposée.
Diagnostic de la diphthérie buccale. — Elle ne s'observe guère primilivcinenl cpie sous la forme décrite par Seveslre et Martin, et chez les enfants iinpétigineux. La tendance à l'extension des membranes labiales à la muqueuse jiigale, et leur point de départ au niveau des commissures, feront soupçonner la Ninpiiylo-diplilliérie plutôt (jue la stomatite inq>étigineuse simple.
Autres localisations. — Les autres locnlisalions extra-gutturales de la (lipiilhéric ne sol^servenl primitivement que dans des cas tout à fait exceptionnels. Leurs caractères, soit à Vœil, soit aux parties génitales, soit sur la peau, ne les laissent pas méconnaître, si toutefois on pense à la diphthérie. On comprendra (Tailleurs (pie le diagnostic précoce présente en pareil cas un intén't majeur, car il inq)()rte d'agir avant (pie le malade, en s'auto-inoculanl avec ses doigts, n'ait déterminé des localisations secondaires plus redoutables (pic la première.
Diagnostic du croup. — Le diagnostic du croup n'olfre pas de diflicultés lorsque l'alVection se développe secondairement à une angine diphthérique ou à un coryza de même nature dont l'exislence a été reconnue. Mais lors(pie ces derniers ont j)assé inapenjus et (pi il n'en existe i)lus d'autres traces qu'un léger état calarrhal, ou ((uand il s'agit d'un croup û'euiljlée véritable, il n'en est plus (le nu-'Uie. (!lic/ les adultes, c'esl en parliciilier la laryngite [)lileginoneuse aiguë, 1 érysipèle primilif du larynx, les inlilti'alions (jodémaicuses de causes diverses, l'urticaire, (pii ris(pienl (Tcm imposer pour un (;roup. Les femmes et les jeunes lilles nerveuses atteintes dOzène ou de catarrhe de l'amygdale pharyngée sont ([uehpiefois alleinles de laryngites sèches aiguës qui exposent aussi à pareille erreur, (liiez les cnianl'-. on ne risipie guère, avec un peu d'attention, de confondre avec le croup les corps éli-angers, les papillomes, et l'hérédo-syphilis du larynx (Sevestre); tandis (pie la dilférenciation du crouj) avec certains spasmes glolliques symptomaliques, et surtout avec les diverses laryngites sous-glolli((ues aiguës, [)résente au contraire bien sou\ent d'extrêmes difficultés. Nous nous arrêterons sur (juehpies-unes des causes d'erreur les plus communes.
On ne saurait trop répéter (|ue la laryngite (liphthéri(jue et les laryngites spasmodiques simples ne présentent pas de caractères dilféientiels dont la valeur soil absolue. Les signes décrits par Trousseau sont loin d'èire caractéristiques, cl en dehors des cas typiques ils ne sauraient en aucune façon suffire à établir un diagnostic certain. On ne doit pas oublier (pie la constatation de la fièvre est inconst^intc et possible dans tous les cas, (pie l'on peut observer des croups évoluant sans (pie la toux ni la voix [passent de la raucilé à l'aphonie, et (pi on
ÉTUDE CLIXIOUE.
peut on voir aussi donl la marche est si rapide que les accès de sufïbcation semblent ouvrir la scène et apparaissent dès le début avant que la toux ni la voix ne soient éteintes. Dès lors, on comprend que la marche ordinairement progressive du croup (souvent interrompue d'ailleurs par des rémissions de durée variable) et les caractères successifs de la voix et de la toux pendant la première période et le commencement de la seconde ne puissent constituer des éléments d'appréciation assez importants pour permettre au médecin de rejeter le diagnostic de croup parce qu'ils font défaut. D'autre part, on no doit pas ignorer que sous la dénomination do pncr croup (Guersent) ou de laryngite slviditleioie (Brelonneau), les auteurs classiques confondent des aftections absolument différentes les unes des autres, aussi bien par leur nature que par leurs causes, et dont la symptomatologie n'est pas non plus identique.
Tout d'abord, les auteurs mettent au compte do la laryngite slriduleuse les accès de spasme glottique, le plus souvent nocturnes, auxquels sont exposés les enfants nerveux, et souvent à la fois nerveux et lymphatiques, atteints d'hypertiophie du tissu adénoïde rétro-nasal, au moment des poussées aiguës ou subaiguës de rhino-pharyngite, assez fréquentes chez beaucoup d'entre eux. Ces accès spasmodi((ues ne sont que des accidents réflexes à point de dépari nasal et non laryngien, alternant parfois avec des parésies des muscles [ihonalours donnant lieu à une légère dysphonie, coïncidant parfois aussi avec de la toux également réflexe el do nièii'.e origine. Le larynx est le plus souvent exempt de toute inflanunation, du moins au début : s'il présente do légers signes de catarrhe, ce n'est ipie plus Inrd, lors(|iic le processus inflammaloire s'est élendu du nez aux voies respiratoires plus profondes. La laryngite, si laryngite il y a, est donc étrangère à la gonès(> de la toux, do la dysphonie, ci dos accidents dyspnéiques, qui son! d'ordre puiomeni nerveux. Une insufflalion d'une poudre légèrement cocaïnéo, ou mémo d'iuie |)oudro inerte, dans les fosses nasales, ou bien l'application d'un sina|)ismo, ou bien encore un bain de pieds très chaud, arrêtent ces accidents; il en est do mémo d une épislaxis, soil spontanée, soil provoquée à l'aide du doigt introduit dans le |)harynx nasal. Si les accès dyspnéiques sont le plus souvent nocturnes, cela lient surtout à ce (jne le décubitus exagère la turgescence de la muqueuse nasale, point de départ du réflexe, domine d'ailleurs celte turgescence, et l'irritation dos terminaisons nerveuses (pii on résulte, peuvent s'exagérer aussi sous l'influonco do causes variées sans (jue le malade soit couché, il n'est pas rare non plus do voir des accès se produire pendant le jour et môme |>bisieurs fois dans la mémo journée. Enfin, dans (juchpies cas, la dyspnée peut survivre dans une certaine mesure aux accès paroxystiques, le larynx restant congestionné et légèrement contracté dans leur intervalle au lieu d'être parésié, ce qui n'exclut pas la dysphonie (alors spasmodique et non parétiquo).
Certains enfants peuvent aussi présenter des accès de spasme de la glotte d une autre origine, après avoir été atteints depuis deux ou trois jours d'un rhume vulgaire avec trachéo-bronchite et léger état fébrile ayant donné lieu à un p(Mi de toux et d'enrouement. Le larynx n'est que plus ou moins congestionné, avec quelques très légers signes de catarrhe quelquefois. Il s'agit encore là de troubles nerveux, qui dépendent d'une tuméfaction passagère des ganglions trachéo-bronchi(pies, d'une poussée congostive ganglionnaire (Baréty). Ces poussées atteignent de préférence les sujets lymphatiques, ceux qui ont été atteints de la rougeole, surtout peut-être ceux qui ont eu la coqueluche, non
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DIPHTIIÉRIE.
seulement depuis peu, niais depuis plusieurs années déjt'i. Lorsqu'elles se produisent ehez des enfants nerveux, la toux, le spasme glottique, l'asthme bronchique même peuvent en être la conséquence.
On peut encore, chez de jeunes enfants débiles, rachitiques, cachectiques, voir le spasme glottique et le tirage permanent compliquer la broncho-pneumonie, sans lésions laryngées concomitantes. Souvent ce spasme s'explique par des compressions nerveuses produites par les ganglions médiastinaux volumineux qu'on trouve à l'autopsie. Dans d'autres cas, ces ganglions sont peu augmentés de volume, et la cause du spasme glottique reste obscure. Variot et Richardière admettent qu'il s'agit alors d'un spasme glottique réflexe d'origine pulmonaire, dont les lésions du parenchyme respiratoire seraient le point de départ. Il me semble bien difficile, en pareil cas, d'établir un diagnostic pendant la vie du malade.
Enfin, en dehors de ces accidents où la laryngite fait défaut, dont le dernier est en général confondu avec un croup compliqué de broncho-pneumonie, et les deux autres considérés comme des laryngites striduleuses, on observe diverses laryngites aiguës qui, chez les enfants, peuvent se compliquer ou se compli- (|uent toujours de spasme glotti(|ue, et qui sont bien des laryngites striduleuses vraies.
Certains enfants nerveux, impressionnal)les, atteints de rachitisme ou à mauvais étal général, |;euvent présenter des accès de spasme de la glotte avec une laryngite aiguë sim|)le, et d'autant plus facilement qu'ils sont plus jeunes. Ce sont des accidents passagers, (pii ne présentent pas de gravité, et ne risquent guère de donner lieu à des erreurs de longue durée. Mais il n'en est plus de même lorsqu'il s'agit des cas dans lesquels il existe une autre laryngite, toute spéciale, ayant \ine [)lace à part parmi les diverses laryngites aiguës, et dont les accès de spasme glolli(pie sont un symptôme très fréquent chez l'adulte, et constant chez les enfants. Cette afïection est désignée, d'après son siège anatomique, sous le nom de lurynglte aiguë sous-glottique. Comme le croup, elle s'observe beaucoup plus souvent chez les enfants âgés de a ou I ans à 7 on 8 ans, (|ue chez les enfants plus ûgés et surtout chez les adultes. Elle débute [)ar un léger mouvement félirile, par de la toux et de la raucilé de la voix. La toux, forte et sonore, rau({ue el aboyante, ou (pielquefois comme éructante, se fait par secous.ses isolées, fréquentes, et est plus rarement quinteuse; l'enrouement est constant et progressif, mais la voix reste rauque sans s'éteindre. Les accès de sulfocation débutent la nuit, violemment, se reproduisent parfois le jour, el reparaissent en se rapprochant pendant plusieurs jours. Dès qu'ils ont apparu, une certaine dyspnée persiste dans leur intervalle; mais l'intensité de cette dyspnée continue est très variable ; légère dans les cas de moyenne intensité, elle peut, dans les cas graves, donner lieu à un tirage accentué, et s'aggraver au point de nécessiter une intervention chirurgicale (tubage ou trachéotomie). En général, après une courte période stationnaire, la dyspnée et ses paroxysmes diminuent d'intensité et de fréquence. La maladie dure rarement moins d'une semaine, et elle peut se prolonger pendant quinze jours et plus (Masséi). Lors((ue l'examen laryngoscopique est possible, à la période d'état de la maladie, on voit que le vestibule laryngien est le siège d'une rougeur difTuse, el qu'il existe, au-dessous du niveau de la face supérieure des vraies cordes vocales, une tuméfaction de la muqueuse sous-glottique qui se présente comme deux bourrelets fusiformes, plus rouges, doublant les cordes vocales. Ils
ÉTUDE CLINIQUE
forment des saillies arrondies, plus ou moins manjuées, au-dessous et en dedans des bords libres de ces dernières, imposant à rorifice glottique un rétrécissement d'autant plus considérable qu elles sont plus accentuées. Rauchfuss, Masséi, Landgral", Ruault et d'autres ont eu l occasion de suivre chez des enfants des cas de ce genre à l'aide du miroir laryngoscopique, et il ne paraît plus douteux aujourd'hui que la laryngite aiguë suffocante simple, grave, ne soit bien une laryngite sous-glottique.
Tous ces accidents spasmodiques, avec ou sans laryngite, ne présentent évidemment pas la physionomie classique du croup. Mais comme celui-ci peut, dans un assez bon nombre de cas, évoluer pendant plusieurs jours à la façon d'une laryngite spasmodique, il en résulte que I on ne peut jamais être trop réservé sur le diagnostic basé sur les seuls sym})lômcs. Aux renseignements qu'ils fournissent, on devra toujours, dans les cas douteux, chercher à adjoindre ceux que donne l'examen objectif. Celui du nez et du pharynx pourra fahre penser à des accidents réflexes ayant le nez pour point de départ. L'auscultation, la percussion, l'examen des mouvements du thorax pendant la dyspnée (Grancher) aideront à reconnaître les accidents nerveux d'origine ganglionnaire. Chez l'adulte, et aussi chez l'enfant, lorsque son âge et sa docilité le rendent possible, l'examen laryngoscopique rendra bien souvent les plus grands services. Lorsqu'il fera constater dans le larynx des fausses membranes bien caractérisées, siégeant sur une muqueuse rouge, dépolie, et surtout plus ou moins tuméfiée, il ne laissera plus à résoudre ([ue la question de nature de la laryngile membraneuse. Lorsque le larynx ne présentera que de la congestion plus ou moins vive, avec ou sans légers signes de catarrhe superficiel, le croup d'emblée ne sera pas à craindi'e. L'image caractéristi(pie de la laryngile sous-glottique la fera reconnaître ; mais lorsque la tuméfaction sera dilTuse, la muqueuse rougeâlre, dépolie et comme veloutée, on devra faire des réserves sur la nature de l'aflection, et ne [)as se baser sur l'absence des exsudais, au moment de l'exainen, pour rejeter le diagnostic de croup.
C'est surtout lorsque l'on aura alîaire à une laryngite suffocante se développant dans le cours de la rougeole qu'on courra le ris([ue d'en être réduit, bien souvent, à réserver le diagnostic clinique pendant un ou deux jours et plus, môme si l'exploration laryngoscopique est possible. Ces laryngites rubéoliques, en effet, ressemblent |)arf'ois absolument au croup et obligent comme lui à l'intervenlion opéialoire : ce sont, en somme, des laryngites intenses, dont les accidents spasmodi(|ues dérivent de l'excitation de la muqueuse laryngée par l'irritation inflammaloire. Les laryngites ulcéreuses que l'on observe aussi chez les rougeoleux, mais seulement à la fin de leur maladie, peuvent, à l'examen laryngoscopique, donner une image très analogue à celle d'un croup; car la nécrose superficielle de la muqueuse, surtout lorsqu'elle est localisée à la région aryténoïdienne et à la face postérieure de l'épiglotle, simule, mieux encore (jue dans sa forme diffuse, des pseudo-membranes exsudatives(').
J'ai signalé plus haut, comme une cause d'erreur possible chez les adultes et surtout chez les jeunes filles ou les femmes nerveuses d'Age moyen, les laryngites « sèches » qui s'observent chez des personnes atteintes de i-hinite atrop/iianle fétide ou non, ou de catarrhe « sec » de Vamygdale pharyngée. Elles peuvent df)tuicr lien à des sécrétions plutôt épaisses que concrètes, et en pareil
(') Consiillc/. If livivnil <lc TorciiARr) : Lni vtij^iies aisui-s de reiifanco simtilonl le crou|). Thèse de dortoml , P.'iris, IX'.).".
[A RUAULT.]
DIPHTHÉRIE.
cas le miroir laryngien peul ne l'aire reconnaître qu'une longue mucosité en l'orme tle bande verdàtre, visqueuse, un peu adhérente, placée à cheval sur l'espace interaryténoïdien. Mais dans d'autres cas le larynx peut être en partie tapissé, jusque sous la glotte, d'exsudats adhérents et concrets. Chez les ozéneux on peut même les voir tapisser presque entièrement toute l'étendue de la trachée (Luc). L'abondance de ces sécrétions, chez certains malades, est sujette à des variations très notables. Elles peuvent, à certaines époques, disparaître presque entièrement; l'enrouement disparaît alors plus ou moins complètement, suivant l'état du larynx en général atteint d'une inflammation chronique de la muqueuse de degré très variable. Au bout d'un temps plus ou moins long, elles reparaissent, et avec elles l'enrouemenl. Quelquefois cette reproduction des « croûtes » co'incide avec une poussée de laryngite subaiguë; ou bien même ne se produit qu'à de très longs intervalles, jusqu'à un an et plus, à la suite d'une laryngite de ce genre. En pareil cas surtout, en même temps que la dysphonie, on peul voir apparaître une toux rauque et quinteuse, fatigante, causée par l'irritation de la muqueuse laryngée par les concrétions qui la tapissent. Puis, si celles-ci augmentent et s'acrumulenl au-dessous de la glotte, la respiration s'embarrasse, elle devient pénible surtout la nuit, et le sommeil peut être interrompu par un ou plusieurs accès de spasme glottique, quelquefois assez violents pour incjuiéter sérieusciuenl le sujet et son entourage. En général, lors- (ju'ils se sont déjà produits antérieurement et qu'ils récidivent, le malade ne se méprend pas sur leurs causes : le ])lus souvent même, s'il a été bien conseillé, il les arrête dès leur début au moyen des iuhalations continues de vapeur d'eau, qui, lorsqu'elles sont convenablement faites et prolongées, ramollissent les concrétions, les détachent, et anu'Mient une rapide et sérieuse amélioration. Mais, lors d'une première atteinte, le médecin est ])arfois a|)pelé en pleine luiil pour des cas de ce genre. Bien (|ue les synq)t(Mues généraux fassent défaut, à moins que l'inquiétude et l'agitation no déterminent un peu de chaleur et tl'accélération du pouls, les troubles respiratoires, et encore l'expulsion possible d une couche exsudativc verdàtre, très vis([ueuse, à caractères incertains, pourrait faire craindre le croup. Les observateurs les plus expérimentés peuvent s'y tromper : je me rappelle avoir été appelé, il y a une dizaine d'années, près d'une jeune dame, fenune d'un chirurgien des plus distingués de Paris, pour des accidents de ce genre, et avoir eu beaucoup de peine à rassurer ce dernier, qui, en dépit de sa très grande expérience de la diphthérie, ne se rendait pas à mes raisons.
Il est vrai que l'examen laryngoscopicjue lui-même, pratiqué dans ces conditions, ne peut permettre le diagnostic qu'à un observateur exercé, connaissant bien les signes de la laryngite sèche. En réalité, les exsudats qui tapissent en |)artie le vestibule et la région sous-glotlique du larynx ont un aspect tout différent de celui des fausses membranes librineuses. Ils présentent toujours sous la glotte une surface rugueuse et inégale, ils s'y montrent sous forme de concrétions sèches, de croûtes le plus souvent d'apparence mate, de teinte d'autant plus foncée qu'elles sont plus sèches et plus épaisses. Dans la région sus-glottique du larynx, leur aspect est plus caractéristique encore : on les voit, sur les cordes vocales inférieures (dont elles occupent surtout la moitié antérieure au niveau des bords libres), sous forme de petites masses dures, adhérentes, de couleur foncée, dont les saillies donnent aux lèvres glottiques vuie apparence dentelée. Les sécrétions sont d'ordinaire moins concrètes au
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niveau de la région intcrarylénoïdienne, où l'on en voit souvent, comme je l ai (lit, une couche étroite recouvrant le bord postérieur du larynx sur lequel elle chevauche. Elles sont aussi plus visqueuses au niveau des bandes ventricvdaires et des replis aryépiglotliques. Leur apparence est moins caractéristique; mais comme, dans les cas où raflection détermine des troubles respiratoires, on trouve toujours, en même temps, des concrétions sous la glotte et au niveau de celle-ci, l'erreur peut être aisément évitée. L'examen du nez et du pharynx nasal contribue enfin, sauf exception, à fixer le diagnostic. J'ai insisté sur ces faits spéciaux parce que, à ma connaissance, ils sont souvent la cause d'erreurs de diagnostic. Plusieurs des malades que j'ai observées avaient été soignées (et l'une d'elles à deux reprises) pour un croup qui n'existait pas. En se gardant de confusions de ce genre, le médecin pourra avoir la satisfaction de dissiper de cruelles inquiétudes; et il sera sur de ne pas risquer d'en faire naître mal à propos.
Lorsque le diagnostic d'une laryngite ne peut être complété par l'exploi'ation laryngoscopi(jue méthodi(|ue, ce qui est la règle chez les jeunes enfants, on devra cependant chercher à voir l'entrée du larynx ou une partie de cette région, soit à l'aide d'un miroir et de l'abaisse-langue laryngoscopi(iue d'Escat, soit à l'aide de l'autoscopc de Kirstein. Mais, pour obtenir du premier de ces moyens d'exploration des avantages appréciables, il faut être exercé à la laryngoscopie. Le second rendra de précieux services dans la pratique infantile, plus souvent peut-être que dans toutes les autres conditions; mais, pour en tirer parti, le médecin devra également être familiarisé avec l'emploi du miroir réfiecteur à bandeau frontal.
2" Diagnostic bactériologique. — Le diagnostic bactériologique, c'esl la recherche de la constatation du scid signe de certitude de la diphlhérie, la présence du bacille de Loeffler au niveau des muqueuses maIa(Jcs. ('elle recherche peut se faire par deux méthodes : la première, la plus rapide, csl l'examen extemporané des fausses membranes. La seconde, qu'on adjoint toujours à l'autre pour plus de sûreté, est la culture sur sérum de bœuf. Avant de les étudier successivement, nous indiquerons sommairement les précautions à prendre pour être toujours en mesure d'y procéder le plus vile possible.
Ces précautions sont les suivantes : toutes les fois que le médecin est a[)|K'lé auprès d'un malade atteint de mal de gorge, il doit être muni d'une petite trousse qui renferme : deux tuljes de sérum de bœuf solidifié bien bouchés avec leurs tampons de coton ; un troisième tube bouché de même ou avec une capsule de caoutchouc, ci renferinanl une petite pièce de lafi'etas gommé qui a été siérilisée à l'eau bouillanle el repliée ensuite; un fil de platine dit Jil-spatule; une longue pince droite à mors dits « à dents de souris » ; el une pince porteouate courbe qui puisse être portée en arrière de l'épiglotte à l'entrée du larynx.
S'il s'agit d'une angine, le médecin tentera de détacher un fragment de fausse membrane, en évitant avec autant de soin que possible de faire saigner la muqueuse. 11 suffit d'un petit lambeau, et dès qu'on en possède un, il est inutile de chercher à en recueillir davantage. Ce lambeau membraneux est placé dans le taffetas gommé, et ne doit quitter les mors de la ])ince que pour être déposé sur ce taffetas. Les mors de la pince, qui ont été siérilisés à la flamme de la lampe à alcool avant d'entrer dans la gorge, le sont de nouveau, immédiatement, et sur loule la longueur de l'instrument qui a pénétré dans la
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DIPIITHÉRIE.
bouche, avant d èlrc reposés sur la table. Le tafletas, replié sur le lambeau membraneux, est replacé dans le tube où il était. Les deux tubes de sérum sont ensuite ensemencés avec le fil-spatule, comme nous l'avons indiqué précédemment en étudiant le bacille diphthérique. Si le médecin ne doit pas procéder lui-même à l'examen, il lui suffît d'envoyer les trois tubes à un laboratoire. Indépendamment des laboratoires de recherches et d'enseignement des établisments universitaires et des hôpitaux, il existe partout, dans les villes un peu importantes, des laboratoires particuliers où les examens bactérioscopiques, les cultures, etc., sont pratiqués par des hommes expérimentés. A Paris, plusieurs pharmaciens instruits, d une compétence parfaite, ont installé des laboratoires de ce genre cjui rendent les plus grands services. Les médecins y trouvent du sérum en tubes et tout ce qui leur est nécessaire pour recueillir les exsudais à l'aire examiner. S'il s'agit d'un croup d'emblée, on ne devra pas espérer recueillir des fausses' membranes, à moins que le malade n'en ait expulsé qui aieni été conservées. Il se bornera à détacher l'enduit qui tapisse la face laryngienne de l'épiglotte. Pour cela, après s'être stérilisé les doigts par un lavage au sublimé, et avoir flambé sa pince porte-ouate, il y fixera un tampon bien serré, de la dimension d'une demi-noisette environ, de coton hydro]ihile stérilisé, et l'introduira au fond de la gorge, derrière l'épiglotte, dont il l)alaiera la face postérieure en retirant l'instrument. Il ensemencera les lui)es de sérum avec le mucus recueilli, et emporlera le tampon dans le laiïctas gommé.
Examen des fausses membranes ou des autres exsudais. — Nous avons indi(|né avec tous h-s détails nécessaires la technique de cet exmen dans la piemière partie de cet article. Dans près de la moitié des cas, les bacilles (liplil liéi-i(pies sont si nombreux, ou groupés d'une façon tellement caractérisli(|ue, que le doute n'est guère possible. Mais dans les autres ils se perdent au milieu des autres microbes, et peuveiii même ne point être décelés par la iiiélliode de (îi'ain, alors (pu^ les cultures démont l'cront leur existence. En pi'incipc, (]uel (pic soil le résultat de cet examen,// tloit toujours êl/'C contrôlé par les riiltiires; mais lui-même ne doit jamais être négligé, car, dans un très grand nombre de cas, il sei'a très utile, en montrant le bacille diphthéi-ique seul ou presque seul dans hvs pi-éparations, ou au coniraii'e en le faisant voir associé à des slreptocofpies ou à des coccus bien caractérisés. Lemoinc et Méry insistent l)eaucoiip sur les services que l'cnd ce mode d'examen pour le diagnostic des assoçialions microbiennes dans la diphthérie, lois([u'il est pratiqué par un observateur expérimenté. Il ])eut, en effet, montrer avec le bacille diphthérique (pu'hpie autre espèce dont l'abondance fasse pressentir un rôle actif, alors que ce micro-organisme n'aura pas donné de cultures sur sérum au bout de vingt- ([ualre heures et plus.
Examen des cultures. — Nous connaissons l'aspect caractéristique des cultures du bacille de Klebs sur sérum, après vingt à vingt-quatre heures d'étuve à 56 et Til degrés. Mais, d'autres micro-organismes peuvent donner, dans les mêmes conditions, des cultures ressemblant aux premières, et dont il importe de connaître les caractères différentiels.
Tel est le coccus Brisou, dont les colonies ne se distinguent de celles des bacilles que parce que leur sui-face est plus humide (particularité surtotit appré-
ÉTUDE CLIMQUE.
ciable quand des colonies des deux espèces sont disséminées sur un même tube), et surtout parce que, lorsqu'on les examine par transparence, on trouve toute l'étendue de chacune d'elles également translucide, leur centre n'étant pas plus épais que leur périphérie. Au contraire, cette épaisseur centrale, constante dans les colonies diphthériques, les fait paraître opaques à leur centre à Texamen par transparence. L'examen microscopique lève d'ailleurs tous les doutes, car le microbe se présente sous forme de petits points, isolés ou groupés deux à deux.
Quand l'examen microscopique des colonies diphthériques fait reconnaître des bacilles longs, bien caractérisés, ou des bacilles longs et moyens, seuls ou associés à un petit nombre de colonies de bacilles courts, l'existence de la diphthérie est certaine. Mais quand les bacilles longs font défaut, que les bacilles moyens sont en nombre insignifiant, quand les bacilles courts prédominent de beaucovq> ou surtout se présentent seuls avec des coccus ou d'autres micro-organismes, il est impossible d'affirmer l'existence de la diphthérie en toute sécurité, si l'on ne laisse les tubes à l'éluve pendant encore ^ingt-quatre heui'cs. On fera bien, de plus, d'ensemencer quelques colonies en bouillon, pour les observer plus tard. Il existe, en eflet, d'autres bacilles qui, après vingt-quatre heures, donnent des colonies soit exactement semblables, soit analogues à celles du bacille de Klebs, qui, comme lui, restent colorés après l'action du liquide de (iram, et qui cependant ne sont pas des bacilles dipht liéri([ues.
Le premier est le « bacille en massue » de Weeks, que cet auleur(') a trouvé sur la conjonctive, saine ou malade, en 1886, et que Ernst et Neisser nomment « Ijacille du xérosis conjonctival ». Au microscope, ce bacille immobile, de taille variable, présente d'une façon à peu près constante une extrémité renflée en massue. Mais ce renflement peut être peu inai'qué, surtout dans les moins longs de ces bacilles, qui ressend)lent alors beaucoup au bacille dipliihérique court. Krnst et Neisser ont bien imliqué un procédé de coloration ([ui permettrait de le différencier du bacille de Klebs, mais Heinersdorf a moid ré que cette méthode ne donnait que des renseignements douteux dans un très grand nombre de cas. Au bout de deux jours ou plus, les colonies se difierencient de celles du bacille de Klebs par une plus grande sécheresse; elles restent plus minces, deviennent cassantes, à bords légèrement sinueux, (-e bacille ne trouble pas le bouillon, et donne seidement un fin précipité poussiéreux, peu abondant, (pii lomlje au fond du tube. Il n'est nuUenicul pathogène pour le cobaye. Ce bacille a été retrouvé, par "Ve il Ion etllallé(-), dans les sécrétions de certaines vulvo-vaginites chez des petites filles.
lielfanli et Délia Vedova (•") ont trouvé constamment, chez les ozéneux, dans les croûtes fétides, un bacille ressemblant beaucoup, au microscope, au bacille diphthéricpie. Ce bacille se retrouve aussi chez ces malades dans le pus des otites. Il est pathogène pour les cobayes : en injections intra-veineuses, il les lue souvent très vite par septicémie suraiguë; sous la peau, il donne de l'œdème, et parfois des abcès. Sur plaques, il donne de petites colonies rondes, transparentes, à caractères incertains. Ces auteurs avaient avancé qu'il résistait au Gram, et l'avaient donné connue un bacille pseudo-diphthérique. Pès et
(') Arrhiv. of. OpIil/iKlmohii/j/. IXXd.
("■') Archives de iiiéd. expérirncnUde, juin ISlHi.
(■') Acad. de méd. de Turin, 27 mars IX'Mi.
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DIPllTHÉHIE.
Gradenigo (') ont institué des recherches de contrôle, qui confirment les assertions précédentes, sauf une : ils n'ont pas vu le bacille rester coloré après l'action du liquide de Gram. Ce bacille ne pourrait donc i-isquer d'être confondu avec le bacille de Klebs, que si l'on négligeait l'emploi de la méthode de Grani. Toutefois, en présence de ces résultats contradictoires, la solution de la question appelle de nouvelles recherches.
Dans les vulvo-vaginites des petites filles, Veillon et Hallé(-), indépendamment du bacille de Weeks, ont trouvé un autre bacille immobile, à bouts arrondis, parfois renflés, de taille assez variable, ressemblant presque toujours beaucoup au bacille court diphthérique. Au bout de 48 heures, ses colonies se dislinguent de celles de ce dernier en ce qu'elles restent plus aplaties, plus sèches, plus adhérentes au milieu, moins opaques. Dans le bouillon, il forme aussi au fond du tube, au bout de (juelques jours, un dépôt blanc épais, mais plus lié, presque glaireux, moins sablonneux que celui du bacille de Klebs. Il n'a aucun pouvoir pathogène pour le lapin ni le cobaye.
Enfin Barbier et Tollemer('') ont récemment isolé dans les fosses nasales et dans la gorge d'enfants atteints d'angines à caractères A'ariables un nouveau bacille pseudo-diphthérique, qui a été depuis lors retrouvé par Gastou(*) dans des cas analogues. C'est « un bacille plus court, plus large que le bacille diphthérique; ses extrémités sont amincies, d'où un aspect ventru en navette. Il se présente, sous le microscope, en amas et par masses où quelques-uns se rangent parallèlement entre eux. Il est uniformément coloré, ne présente pas les grains de coloration propres au bacille diphthérique et que Lœffler avait signalés. 11 prend plus fortement les matières colorantes traité par le Gram, il reste coloré en violet noir foncé et tranche sur le bacille diphthérique plus pâle. » En culture sur sérum, au l)0ut de 24 heures, il donne des colonies moins hautes, plus transparentes, à bords moins nets que le bacille de Lœffler. En bouillon, il troul)le le liquide et donne un dépôt au fond du tube, sans dépôts adhérents aux parois. Son inoculation aux cobayes et aux pigeons a toujours été négative. Les auteurs ont trouvé ces bticilles en nave^ie associés aux bacilles diphlhéri({ues dans des angines pseudo-membraneuses, ou associés aux streptocoques ou aux staphylocoques dans des angines à apparence herpétique ou pultacée. Ils l'ont toujours vu apparaître par séries : à un moment donné, ils le trouvaient sur une partie des malades du service, puis ils ne le retrouvaient plus pendant un certain temps. On voit que ce bacille, jusque-là confondu souvent, sans doute, avec les bacilles diphthériques courts, s'en distingue cependant par certains caractères microscopiques et certaines particularités de culture.
Nous ignorons la fréquence avec laquelle ces divers bacilles pseudo-diphthériques se rencontrent dans la gorge. Mais tous peuvent y pénétrer accidentellement et s'y développer plus ou moins, et de ce fait peuvent donner lieu à des erreurs de diagnostic. Ces chances d'erreur, d'après Sevestre et Martin, ne seraient cependant pas assez grandes pour faire modifier les règles pratiques du diagnostic bactériologique de la diphthérie.
De même que la constatation, au bout de 20 à 24 heures d'étude, de nombreuses colonies de bacilles de Klebs, seuls ou presque seuls, permettent de
(') Acad. de méd. de Tarin, 10 juillet 18%. (*) Loc. cit.
(') Soc. méd. des hôpitaux, novembre 1897.
(*) Journal de clin, et th. infantiles, décembre 1897.
ÉTUDE CLINIQUE
poser le diagnostic de dipitthérie pure: celle d'un mélange, en parties à peu près égales, ou le plus souvent avec une moindre proportion de bacilles, de colonies diphthériques et de colonies decoccus Brisou, fait reconnaître la forme associée dite cocco-diphthé)'it'.
Le streptocoque, après 24 heures, donne dos colonies blanchâtres, très petites. Lorsque ces colonies sont très nombreuses, elles forment un fin pointillé de petits grains interposés entre les colonies diphthériques beaucoup plus grosses. Dans ce dernier cas, il s'agit, à n'en pas douter, d'une strepto-diphthérie. Au microscope, le streptocoque apparaît sous forme de points réunis en chaînettes de longueur variable. Le plus souvent, ils sont réunis deux par deux ou en chaînettes courtes, composées de 4 à 6 éléments.
Les staphylocoques, après 24 heures, ne donnent sur sérum que des colonies encore peu développées. Elles sont irrégulièrement minces, en forme de pla- (|ues arrondies de forme variable, de couleur blanche {albiis)ou jaunâtre (oio fi^s). Au bout de 30 à 40 heures, elles sont très bien développées. Au microscope, les staphylocoques sont arrondis et groupés en grappes. On les rencontre avec les bacilles, seuls {stapliylo-diphtliérie) ou associés aux streptocoques.
Parmi les associations plus rares, nous signalerons seulement le pneumocoque, qui donne des colonies translucides presque invisibles, et le coli-bacille, (pii, après quaranle-huit heures, donne des colonies diffluentes, de couleur blanche. Le sérum, évidemment, ne permet pas toujours, en vingt-quatre heures, le diagnostic de toutes les diphthéries associées. Mais il permet constamment celui de la diphthérie pure, de la cocco-diphf hério, de la strepto-diphihérie infectieuse grave ou moyenne, et même de la staphylo-diphtliérie. Dans la très grande majorité des cas, ce milieu de culture suffit à donner des indications positives, non seulement sur l'existence de la diphthérie, mais encore sur la forme clinique qu elle affecte dans chaque cas. En ce qui concerne, en particulier, les streptocoques, que les cultures sur gélose permettent de reirouver dans presque tous les cas de di|)hlhéri(» (linrliier, Lemoine), il semble bien que ce soient les races de ce microbe donnant des cultures sur sérum en vingl-quaire heures qui interviennent presque constamment à litre de microbes aclifs e( associés, à l exclusion des autres; ou pour mieux dire ceux dont la présence, avec vme certaine abondance, près du bacille de Klebs, caractérise la streptodiphthérie. L'abondance relative des deux micro-organismes, et, parmi les bacilles spécifiques, la prédfuninance des bacilles longs enchevêtrés, en général les plus virulents, ou des autres formes moins virulentes, donneront au diagnostic |)lus de précision, en le complétant par de précieuses indications pronostiques.
OuanI à la i-echerche, à l aide de l'expérimentation sur l'animal, de la virulence du bacille ou des microbes associés, elle ne nous semble pas susceptible jus(pi'ici d'applications pi'alicpies d'une utilité bien évidente. En cas de diphihérie pure, il nous importe peu de savoir comment réagira un cobaye ou un lapin au bacille que porte notre malade; nous savons que celui-ci en souffre déjà, et nous verrons bien, malgré nous, quelle aura été son action sur lui vinglqualre ou trente-six heures plus taid, (pie le cobaye soit mort ou encore vivanl. En cas de diphihérie associée, nous savons que la virvdence du bacille isolé et celle du microbe associé également isolé, peuvent être trouvées faibles expérimentalement, alors que leur association est au contraire extrêmement pathogène. Or, c'est chez le malade (pie les effets de cette association nous importent; nous
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DIPHTHÉRIE.
les observons, et nous nous en rendons compte. Les expériences de cet ordre, de même que les cultures sur divers milieux solides ou liquides, etc., constituent, à n'en pas douter, d'intéressantes recherches de laboratoire, qui ne peuvent manquer d étendre et de préciser nos connaissances sur la diphthérie et ses différentes formes. Mais le malade qui en est l'objet ne peut guère en tirer profit, en raison du temps qu'elles exigent.
Bien autrement utile, à notre avis, est la répétition, chaque jour de la maladie, de l'examen baclérioscopique des exsudais et des cultures sur sérum de vingtquatre en vingt-quatre heures. En dehors des cas où un premier résultat négatif, chez des malades dont, cliuitiuenient, la diphthérie ne semble pas douteuse, impose un nouvel examen (et souvent alors les résultats en sont différents), le médecin trouvera toujours dans cette pratique des renseignements précieux : il A^erra si les bacilles augmentent ou diminuent de nombre, s'il se produit des associations secondaires, etc. Aussi, lorscpie les conditions s'y prêtent, il ne devra jamais négliger de faire marcher de front l'observatiou bactériologique et l'observation cliniipu'.
THÉRAPEUTIQUE ET PROPHYLAXIE
Lorsque les tra\aux de Loeffli r, de Roux et Versin, du professeur Grancher, de M. I)ar])ier, eurent définitivement étuhb h' rôle spécifique du bacille, la pathogénie de l'intoxication, le rôle des associations microhieniies, et la genèse des infections secondaires, on put enfin, pour la première fois, se rendre un compte exact et précis des indications du traitement de la diphthérie. Mais si nous savions dès lors ce qu'il fallait faire, nous ne disposions pas d'' moyens permettant d'y réussir d'une façon satisfaisante; et nous étions réduits à des expédients notoirement insuffisants. Celte impuissance se traduisait brutalement par les statisti(|ues. qui n'accusaient aucun abaissement du chiffre de la mortalité. Celle-ci, pendant les (piatre années IMH) à 1803, s'élevait à 34 pour 100 pour les angines sans croup, et à 73 pour 100 pour les croups opérés, à l'hôpital des Enfants malades à Paris. Elle n'était pas moindre à l'hôpital Trousseau, et dans les autres hôpitaux spéciaux des grands centres où la diphthérie est endémique.
Dès 1893 cependant, la découverte des propriétés antitoxiques du sérum des animaux immunisés, annoncée par Behring, et accueillie d'abord avec étonnement, ayant été confirmée, et les résultats, remarquablement encourageants, de l'application de ces sérums au traitement de la diphthérie humaine, tentée par le même auteur, ayant été publiés par lui et ses collaborateurs, on commença à espérer en l'avenir de cette méthode ('). En France, Roux poursuivait à l'Institut Pasteur, à l'aide des méthodes expérimentales les plus rigoureuses, des recherches de contrôle dont nous attendions impatiemment les conclusions. Des que ce savant s'y crut autorisé par la constance des résultats obtenus dans
(') On U'ouvera l'indication dos travaux allemands antérieurs au Con!?i'ès de Bnda-I*eslh dans les mémoires de Roux et Martin, et de Roux, Martin el Chaillou (Annales de l'InsUlul Pasteur, 1894), communiqués à ce congrès.
TlIÉRAPEUTIOUE ET PROPHYLAXIE.
des expériences répétées un très grand nombre de l'ois et dans des conditions variées se rapprochant de celles qu'on rencontre en pathologie humaine, il résolut de répéter les essais de Behring dans un de nos hôpitaux d'entants. En possession d'une dizaine de chevaux immunisés, et pouvant disposer désormais, journellement, de plusieurs litres de sérum de cheval antidiphlhéri(iue très actif et d'une activité sensiblement constante, il se trouvait en mesure de soumettre systématiquement au traitement sérothérapique exclusif tous les enfants diphthériques d'un même hôpital, pendant plusieurs mois, ce qui permettrait, en comparant ensuite les lésnltats obtenus ainsi avec ceux que donnerait pendant la même période de tenq)s la thérapeutique ancienne appliquée aux enfants diphthériques, en nombre à peu près égal, soignés dans l'hôpital voisin, déjuger en toute sécurité de l'efficacité absolue et de la valeur comparée de la méthode.
Du \" février au 2-4 juillet 1894, Roux appliqua, avec l'aide de ses distingués collaboratetu's L. Martin et Çhaillou, le traitement sérothérapique à tous les enfants entrés, pendant ce temps, dans le service de diphthérie de l'hôpital des Enfants malades de Paris. Les résultats obtenus furent tels qu'ils établirent d'emblée et sans consleslation possible l énorme supériorité de la méthode de Behring. La mortalité des angines, à rhô})ital des Enfants malades, tomba de ."4 pour 100 (moyenne des quatre années précédentes) à 12 pour 100. Celle des croups opérés, de IT) pour 100 à il) pour 100. Et, pendant celte même période de lévrier à juillet iXDi, à l'hôpital Trousseau, où aucun enfant n'avait pu bénéficier du traitement sérothérapique et où un nombre à peu près égal de diph- Ihéries avaient [)assé, la mortalité des angines avait été de Tt'i pour 100, et celle des croups opérés de SO pour 100.
La démonstration était irréfutable. Une piemière communication de Boux; faite à Lille au mois de mai, et annonçant les résultais obtenus |)en(laiit le cours des trois ])remiei's mois, avait déjà Irès vivement intéressé le monde médical français. Une seconde, l'aile devant le congrès internalional d'hygiène de Buda-Pest au mois d'aoùl, appuyée sur 448 cas observés en six mois par Roux et ses collal)oraleurs, et par les médecins d'enfants les plus ex|)ériMU'ntés des hôpitaux de Paris ipii avaient été les témoins émerveillés des résultats de la médication nouvelle, eut un retentissement considérable. O travail, en efl'el, faisait plus que de « confirmer, dans ce (pi'ils avaient d'essentiel », comme le disaient Roiix, Martin et Chaillou, « les résultats de Behring et de ses collaborateurs »; il établissail, d'une façon positive et indiscutable, la valeur curative absolue du sérum chez I homme. Les 448 faits qui lui servaient de base, opposés aux 520 faits observés, pendant le même temps, dans un autre hôpital de la même ville, constituaient, en réalité, une série de 448 expériences dont chacune au moins était éclairée par l'observation d'un sujet témoin, sur lecpiel la même maladie avait évolué naturellement ou avec les anciennes méthodes de traitement, au lieu d'être modifiée par l'influence du sérum. Dans ces conditions, nulle erreur d'interprétation n'était possible : on ne pouvait craindre que les résultats obtenus fussent la conséquence d'une série exceptionnellement heureuse : une série heureuse aussi prolongée n'eût pu en elTet dépendre que de la bénignité générale de la maladie, à Paris, pendant ces six mois; et la slatisliqiie de l'hôpital Trousseau démentait nettement cette hypothèse. Aussi la communication de Roux, Martin et Chaillou eut-elle la plus heureuse influence sur la vulgarisation et la généralisation de la méthode de Behring dans
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DIPHTHÉRIE.
toutes les parties du monde, même en Allemagne, où elle n'était point encore arrivée à s'imposer, malgré les efforts de Behring et de ses collaborateurs.
Depuis 1895, la sérothérapie est devenue la base du traitement de la diphthérie. Cette grande découverte, qui constitue l'un des plus grands progrès réalisés par la thérapeutique dans le cours du siècle qui prend fin, nous met en possession d une médication véritablement spécifique, qui, lorsqu'elle est appliquée à temps, répond ;i toutes les indications du traitement de la diphthéric pure. D'autres moyens thérapeutiques, généraux et locaux, doivent cependant lui être associés : non seulement ils facilitent son action, mais de plus, dans certains cas, lels (jue le croup, ils peuvent seuls faire face à certaines indications dépendant du siège de la maladie. La thérapeutique locale, en cas de diphthéric associée, conserve encore aujourd'iuii luie importance considérable, car c'est elle seule qui peut nous permcltrc de combattre les infections secondaires et les associations microbiennes contre lesquelles le sérum antidiphthériquc reste absolument impuissant.
Aussi, pour prendre du traitement de la diphthéric une connaissance complète, devrons-nous étudier successivement le traitement spécifique, les moyens thérapeutiques généraux qui doivent lui être associés, puis la thérapeutique locale des diverses localisations tliphthériques. Nous nous occuperons ensuite du traitement des dilTérentes comi)lications de la maladie, et des précautions prendre pendant la convalescence. Enfin, nous terminerons par quelques indica lions d'hygiène privée relatives à la prophylaxie de la diphthéric.
A. — Traitement spécifique. Sérothérapie antidiphthériquc. — TECuNiQuii — Le sérum employé à Paris, et dans la plus gi'ande parlie de la France, est préparé à l'Institut Pasteur : c'est le sérum de cheval que nous désignons sous le nom de sérum antidiphthérique de Roux. Ce sérum est livré aux pharmaciens dans des flacons qui en contiennent soit 10, soit 20 centimètres cubes. Le flacon est fermé par un bouchon de caoutchouc, assujetti par une capsule de caout chouc maintenue, elle-même, par une ligature de fil de fer dont le nœud est scellé par un plomb timbré. L'étiquette collée sur le flacon porte la date laquelle le sérum a été recueilli. Bien qu'on puisse employer du sérum datant d'une année sans qu'il ait en rien perdu de son efficacité, on doit, s'il est pos sible, choisir de préférence du séi'um récent. Mais, récent ou non, on ne doi pas utiliser un sérum qui n est pas jxirfa itcaient transparent. Le moindre trouble peut indiquer un commencement d'altération.
L'injection sous-cutanée de sérum se fait avec une seringue de la contenance de 20 ceulimètres cubes, stérilisable à Veau bouillante. Le modèle le plus généra lemenl em[)loyé en France est celui qui a été construit d'après les indications de Roux. Son extrémité canulaire porte ui- tube de caoutchouc épais, long de 10 cciiliinètres , à l'extrémité duquel est ada[)tée Vaiguillc, longue de \ 5 cenliijtclres. Ce mode de réunion de l'aiguille à la seringue facilite singulière ment l'emploi de l'instrument, surtout chez les enfants, et supprime le danger de briser l'aiguille sous la peau en cas de mouvement brusque du malade. Mais ces seringues, dont le piston est également en caoutchouc, ne tarderaient pas se détériorer, si l'on ne veillait à empêcher la dessiccation du caoutchouc en le maintenant humides et en y faisant passer de teuqîs en temps un courant d'eau Sans cette précaution, le piston et le tube ne tarderaient pas à se fendiller, a perdre leur élasticité, et lorsqu'on voudrait se servir de l'instrument on le trou
THÉRAPEUTIQUE ET PROPHYLAXIE
vorail hors d'usage. D'ailleurs, avant de se rendre près du malade, le médecin doit toujours s'assurer de la perméabilité des aiguilles et du bon fonctionnement de la seringue, en y faisant passer un courant d'eau froide.
Avant de faire l'injection de sérum, on procède à la stérilisation de la seringue. On desserre le pas de vis qui ferme le corps de pompe supérieurement, pour permettre au cylindre de verre de se dilater sous l'action de la chaleur sans se briser; on tire le piston au tiers environ de sa course; on place l'instrument dans un récipient rempli d eau fdtrée froide ou tiède; et on porte à l'ébullition('). Lorsque l'eau bout depuis cinq minutes au moins, on en retire l'instrument avec une pince flambée, on le place sur une serviette propre et on le laisse refroidir.
En attendant, le médecin procède au nettoyage antiseptique de ses mains, (pi'il stérilise en les plongeant dans une cuvette pleine d'une solution de sublimé dans l'eau distillée pure, à 1 ou "2 pour 1000, après les avoir soigneusement la\ées et brossées avec de l'eau et du savon, et rincées dans l'eau pure. Puis il nettoie et stérilise soigneusement, de la même façon, la peau du flanc du malade, au-dessous des fausses côtes, au niveau de la région où sera faite la pi({ûre; et la recouvre ensuite d'une couche de coton hydrophile stérilisé. Enfin, il enlève la capsule de caoutchouc qui coiffe le bouchon du flacon de sérum.
Lorsque la seringue est complètement refroidie (car si elle était chaude le sérum s'y coagulerait), on la débarrasse de l'eau qu'elle contient, on resserre son pas de vis, et l'on aspire le sérum, aussitôt après avoir débouché le flacon qui le contient. Ceci fait, on prend la seringue entre la paume de la main et les trois derniers doigts de la main droite, qui tient la tète de l'aiguille entre le pouce et l'index; on fait un fort pli en soulevant un peu la peau du flanc entre les doigts de la main gauche, et l'on enfonce complètement l'aiguille sous la peau, à la base (le ce pli, dans le tissu cellulaire sous-cutané. On abandonne ensuite la peau, de la main gauche; on saisit le corps de la seringue avec cette main, et avec la main droite on fait doucement l'injection en imprimani un lent mouvement de rotation au piston qu'on pousse. Dès que l'injeclion est terminée, on saisit la tète de l'aiguille avec le pouce et l'index de la main droite, et on la retire vivement. Aussitôt, une goutte de sérum sort de la i)iqùre. On recouvre immédiatement la région avec la ouate qu'on a légèrement relevée pour faire 1 injection. Le coton s'agglutine à, la goutte de sérum sur la petite plaie. On recouvre d'un i);in(lage de corps, ([u'on fixe avec des épingles de nourrice, et qu'on serre un peu plus en haut et en bas qu'à la pai'tie moyenne, au niveau de la boule œdéuKiteusc que forme le sérum sous la peau et qui disparaîtra d'ailleurs en vingt minutes environ.
Avant de serrer la seringue, ou la lave avec soin avec de l'eau froi<le, jtour enlever toute trace de sérum.
Indications. — Les règles de l'emploi du sérum antidi})hthérique ont été excellemment formulées, par Sevestre et L. Martin, de la façon suivante :
« 1" Dans les cas iV angine, lorsqice Vcxamen clinique révèle manifestement une (lij)htli(''ric non douleufie, il faut, sans hésitation et le plus tôt possible, faire ïouj injerilon île i^érnm. 11 n'y a même pas à se demander si la mala<lie ne pourrait
(') Los ronslructeurs d'instriiniciits do chinit-gip fournissent dos Ijoiles niélallifiucs où l'on peut serrer la seringue, et qui siM'vent aussi à la stériliser à l'eau bouillante dans la rliainhrc même du malade, ce qui simplifie beaucoup roi)éralion, tout en la facilitant.
[A. RUAULT ]
DIPHTHÉRIE.
pas guérir par le traitement local; on n'est jamais sûr, en effet, que cette angine ne se propagera pas au larynx, ou que les phénomènes .toxiques, nuls ou encore peu marqués, ne se développeront pas tout d'un coup. Toutes les fois que le diagnostic est évident, nous le répétons, il faut injecter.
Lorsque V angine est légère, au début, on peut en général attendre le résultat de rexamen bactériologique, mais à la condition de surveiller le malade avec beaucoup de vigilance, et de se tenir prêt à faire Vinjection, pour peu que le mal fasse des progrès.
Dans les cas douteux, il convient aussi d'attendre le résultat de rexamen bactériologique ; à moins que, dans l'intervalle, la maladie se caractérise nettement et semble devoir marcher rapidement : ce n'est plus alors un cas douteux.
Lorsque le diagnostic a été complété par Vexamen bactériologique, s'il s'agit d'une diphthérie pure, Vinjection est de règle, même si la maladie se présente sous une forme peu grave en apparence ; car on n'a guère à redouter que des accidents insignifiants, et d'autre part l'expectation risquerait de faire perdre \m temps précieux. Cependant, dans les cas, rares d'ailleurs, de diphthérie catarriiale, sans fausses membranes, et à moins que l'examen ne donne des cultures abondantes de bacilles très longs, on peut attendre, mais en surveillant le malade de près.
Dans la diphthérie associée et spécialement dans la strepto-diphthérie, la crainte des accidents, auxquels le malade peut être exposé plus spécialement dans cette forme, ne doit pas empêcher de recourir aux injections de sérum, car, dans une maladie où deux infections s'associent et se combinent, c'est déjà beaucoup que d'avoir supprimé les effets de l'une d'elles.
Lorsque l'examen bactériologique a révélé l'existence du bacille court, soit pur, soit associé au streptocoque, la situation est plus délicate, car nous pensons que le bacille court n'est pas toujours en rapport avec une diphthérie vraie, ou que du moins il en représente une forme atténuée. On pourrait donc hésiter, Sê mais nous croyons plus prudent de faire une injection. ^
Quant aux cas dans lesquels, malgré l'existence de fausses membranes ressemblant à celles de la diphthérie, l'examen bactériologique ne révèle que des streptocoques ou des staphylocoques, mais pas de bacilles, le sérum ne peut avoir aucune action favorable et est au moins inutile. En pareil cas, et par mesure de prudence, il peut être bon de répéter Vexamen bactériologique pour être bien sûr qu'il n'y a pas de bacilles.
Le traitement par le sérum offre d'autant plus de chances de succès qu'il est appliqué à une période plus rapprochée du début; cependant, il doit être tenté, même dans les cas déjà avancés, avec des phénomènes toxiques positifs; le résultat favorable est problématique, mais non impossible.
2" Dans le croup caractérisé, le sérum doit être injecté le plus tôt possible, qu'il s'agisse d'une diphthérie pure ou d'une diphthérie associée, et même dans le cas de bacilles courts. Bien plus, Vinjection doit être faite, même si les signes du croup sont encore incertains, et J0o^^^' pei< quil existe cpielques symptômes poutmnt faire craindre V envahissement du larynx. C'est là surtout qu'il importe de ne pas se laisser devancer par la maladie. Même dans les cas où l'angine fait défaut, et si l'on a quelque raison de craindre un croup d'emblée, il est préférable de faire une première injection sans attendre le résultat de Vexamen bactériologique.
5" Dans les cas de diphthérie nasale, buccale, conjonctivale ou cutanée, l'injection est aussi indiquée, mais moins urgente, et l'on peut alors attendre les résultats
THÉRAPEUTIQUE ET PROPHYLAXIE
de l'examen bactériologique, pour peu que la nature de la maladie soit contestable.
Doses. — « La dose de la première injection » chez les enfants « est ordinairement de 20 centimètres cubes, sauf chez les enfants au-dessous de deux ans, où une dose de 10 centimètres cubes est souvent suffisante. Nous avons même réduit cette première dose à 5 centimètres cubes pour un enfant de cinq semaines, qui l'a d'ailleurs très bien supportée et a guéri après une seconde dose. » Même au-dessus de deux ans « dans les formes bénignes, on peut se borner à faire ime injection de 10 centimètres cubes; mais cependant, nous préférons en général donner le premier jour une dose de 20 centimètres cubes, d'autant que l'expérience a montré que les accidents n'étaient ^ws jî/^rs fréquents quavec une dose moindre.
Dans les cas graves, dans le croup, ou chez les adultes, on pourrait faire d'emblée une injection de 50 ou 40 centimètres cubes; mais il vaut mieux diviser cette dose en deux et donner d'abord 20 centimètres cubes, puis une nouvelle dose de 10 ou 20 centimètres cubes, douze ou vingt-quatre heures après.
Cette première injection peut suffire pour la guérison, et le plus souvent il est inutile de la répéter. Cependant, dans les angines graves, il faut souvent donner les jours suivants une ou plusieurs autres doses de sérum. Il semble alors qu'il y ait avantage à échelonner en quelque sorte les injections, et par exemple à injecter matin et soir 10 centimètres cubes, plutôt que 20 centimètres cubes en une fois.
La répétition des injections peut être commandée par des causes multiples. Si la température ne baisse pas au bout de douze ou vingt-quatre heures et si l'examen du malade ne révèle aucune complication capable d'expliquer la fièvre, il y a indication de renouveler l'injection. II en sera de même si, au bout de deux jours, les fausses membranes ne commencent pas à se détacher, ou si les ganglions restent volumineux. Il faut pourtant dans ces cas savoir attendre et se défier d'une tendance assez générale à multiplier les injections. Une autre indication, plus urgente, résulte de l'existence de phénomènes toxiques ou d'une tendance à l'extension des fausses membranes. Là on peut être autorisé à faire toutes les douze ou vingt-quatre heures des injections de 20 centimètres cubes.
Dans le croup, il est nécessaire de répéter les injections; elles seront aussi répétées à des intervalles plus rapprochés que dans toute autre localisation. Après une première injection de 20 centimètres cubes on en fera, douze ou vingtquatre heures après, une seconde de 10 ou même 20 centimètres cubes, si le cas s'annonce avec un certain caractère de gravité. Souvent même, après une nouvelle période de douze heures, il pourra être utile de faire une troisième injection de 10 centimètres cubes. On se basera pour cela sur la marche de la température et sur la gravité des phénomènes laryngés. Après ces deux ou trois premières injections, la dose de sérum sera généralement suffisante; cependant il pourra être indiqué d'en faire une ou deux autres dans les cas particulièrement intenses ; pour celles-ci, on devra toujours mettre au moins 24 hoiires d'intervalle. » (Sevestre et Martin) (").
Effets du sérum dans la diphthérie pure. — En général, l'injection.
(') Traité des maladies de l'eitfauee, t. I, p. 6i7 et 055
TRAITK T)E MÉDECINE, 2" édil. — II.
lA. RUAULT.}
DIPHTHÉRIE.
lorsqu'elle est faite lentement et que l'aiguille est bien dans le tissu cellulaire sous-cutané, ne donne pas lieu à de la douleur consécutive. Quelquefois cependant les malades accusent, pendant une demi journée ou un jour au plus, une légère douleur à la pression. D'autres, après l'injection, accusent une sensation de fourmillement ou d'engourdissement, qui disparaît très vite(').
Dans un certain nombre de cas, quelques heures après l'injection, les malades accusent un peu de chaleur autour de la piqûre, puis une sensation de chaleur générale, une légère courbature, surtout aux membres inférieurs, avec un peu de céphalalgie et de malaise, rappelant une sorte d'ivi'esse. Ces phénomènes, surtout fréquents chez les adultes, apparaissent quatre à cinq heures après l'injection, et coïncident avec une ascension de la température, souvent de quelques dixièmes de degré, parfois de l ou môme 2 degrés. Cette recrudescence fébrile disparaît en général au bout de six à huit heures, plus rarement elle dure dix à douze heures. Le pouls monte rapidement. Chez les enfants, qui d'ordinaire n'accusent pas en pareil cas de phénomènes subjectifs, il s'élève à 140, 150 ou 160. Il diminue de fréquence après la défervescence, mais reste notablement audessus de la normale pendant trois ou quatre jours. Cette fièvre sériqm, signalée par Lépine, Gordon IMorril et Variot, serait, d'après ce dernier auteur, presque constante; tandis que René Petit ne l'a vue que dans un tiers des cas. Elle est le plus souvent légère et de courte durée.
Quelquefois trois ou quatre heures après l'injection, le plus souvent au bout de cinq ou six heures seulement, les fausses membranes de la gorge commencent à se modifier manifestement. Elles-deviennent d'un blanc mat et laiteux, prennent un aspect velouté, se gonflent et deviennent plus épaisses, surtout à leur centre, en même temps que la muqueuse environnant leurs bords, jusqu'alors couverte autour d'eux d'une zone ou l'exsudat encore mince et transparent était invisible, prend par épaississement de ce dernier un aspect laiteux, comme si les fausses membranes s'étendaient. En même temps la muqueuse saine devient rouge foncé, violacée parfois, et se tuméfie plus ou moins notablement. Après douze ou quinze heures, les fausses membranes commencent à se décoller par leurs bords, qui se retroussent et segodronnent en quelque sorte; elles semblent se rétrécir dans certains cas; dans d'autres, elles se décollent par places et s'affaissent. Au bout de trente ou trente-six heures, s'il s'agit de plaques des amygdales peu étendues, plus souvent au bout de quarante-huit heures seulement, l'exsudat se détache en bloc pendant un lavage ou est craché par le malade après sa chute spontanée. Ou bien les fausses membranes ne tombent que par fragments, et la gorge n'est complètement nettoyée qu'au bout de trois jours environ. Les membranes se détachent plus vite, en général, sur les amygdales que sur les piliers du voile, la luette ou le pharynx. Après leur chute, la muqueuse sous-jacente paraît rosée, et dans quelques cas comme l'ecouverte d'un léger voile blanchâtre. La muqueuse environnante a déjà perdu sa rougeur et sa tuméfaction, et la gorge reprend rapidement bonne apparence. Il est rare qu'après leur chute, les fausses membranes se reproduisent en quelques points : elles cèdent alors à une seconde injection.
(') Lorsqu'on néglige de faire l'injection aseptiquement, ou qu'on utilise un sérum altéré, on peut voir la piqûre suivie de complications inflammatoires : l'ougeur, tuméfaction, abcès même. Mais ces accidents sont tout à fait exceptionnels; et ne sont )>as à craindre si l'on ne néglige aucune des précautions indiquées plus haut, et qu'on ait soin de n'employer que du sérum récent et parfaitement limpide.
TIIÉRAPEUTIOUE ET PROPHYLAXIE.
En général, la deuxième injection ou les suivantes ne sont pas suivies de poussées fébriles comme la première, et, si ces poussées surviennent, elles sont plus légères et de plus courte durée.
Les fausses membranes nasales subissent les mêmes modifications ; les malades mouchent ou expulsent, lors d'une irrigation nasale, leurs fausses membranes, et il n'est pas rare de les voir rendues en bloc, en forme de moule de la cavité anfractueuse où elles siégeaient.
Dans la majorité des cas, vingt-quatre heures environ, souvent plus tôt, ou au plus tard trente-six heures après l'injection, la fièvre tombe. Cette défervescenre est d'ordinaire rapide, assez souvent même brusque et complète; ou bien elle se fait plus lentement, par lysis. Elle ne se produit parfois qu'après une seconde injection de sérum, pratiquée trente-six ou quaranle-huit heures après la première. Avant même qu'elle ait commencé, si toutefois Vinjection a été faite au début de la maladie, ou du moins avant que V intoxication ait eu le temps de s'accentuer, l'état général s'améliore. La pâleur et l'abattement diminuent progressivement, les enfants redeviennent gais, et l'appétit reparaît.
Dans le croup, la défervescence est rarement brusque comme elle l'est souvent dans l'angine. Presque toujours elle se fait avec lenteur, par lysis, et est entrecoupée d'oscillations irrégulières. Elle n'est complète qu'après plusieurs injections dans la plupart des cas.
Si l'injection est faite dès le début, avant que les accès dyspnéiques aient apparu, elles fait avorter le croup dans un très grand nombre de cas. Plus lard, lorsque la dyspnée a déjà paru, elle peut amener au ijout de trente ou trente-six heures une sédation complète, et rendre inutile l'intervention chirurgicale, si elle ne devient pas urgente jusque-là. Enfin, ainsi que nous le verrons plus tard, elle modifie très heureusement la marche du croup après l'intervention si celle-ci a été nécessaire, et en rend en général les suites plus favorables.
L'action du sérum sur les fausses membranes est sans doute à peu près la môme au larynx et à la trachée qu'au pharynx. Toutefois elle n'amène généralement pas leur chute d'un seul coup: celle-ci peut commencer au bout de vingt- (juatre heures, et n'être complète qu'au bout de deux à trois jours.
Le sérum antidiphthérique amène une diminution rapide de l'engorgement des ganglions cervicaux. Cependant cette régression s'arrête en général avant d'être complète, surtout lorsque l'adénopathie était quelque peu accentuée; les ganglions restent alors encore un peu gros et durs au toucher, pendant un temps variable et souvent assez prolongé, avant de revenir à l'état normal.
L'amélioration de l'état général consécutive aux [injections de sérum est loin d'être aussi constante que la chute des fausses membranes. Le sérum, en cflet, n'a pas d'action contre les altérations organiques que l'intoxication a eu le temps de déterminer avant qu'il soit intervenu, et ne peut en arrêter les conséquences. Lorsque l'empoisonnement diphthérique n'a pu être prévenu par le sérum, celui-ci n'empêche pas le malade d'y succomber dans les cas les j)Ius graves, et d'en subir les effets plus ou moins durables dans les cas ordinaires. En pareil cas, le malade dont il a guéri la gorge reste faible, abattu, pendant un temps variable, et garde en même temps |de la faiblesse du pouls. Les forces ne reviennent que lentement et progressivement, et la pâleur tarde à disparaître. Cette impuissance du sérum contre l'intoxication antécédente explique bien que les paralysies diphthériques n'aient point sensiblement diminué
{A, nUAULT ]
DIPHTHÉRIE.
tic fréquence sous l'influence de la médication nouvelle. Sevestre el Marlin, cependant, ont noté que depuis 1895 ils avaient observé un plus petit nombre de paralysies généralisées. Par contre, les paralysies précoces, vélo-palatines, leur ont semblé plus fréquentes que précédemment. Ainsi qu ils le font observer, cela tient sans aucun doute à ce que bien des malades, qui autrefois succombaient rapidement à l'angine ou au croup, survivent aujourd'hui à la nàaladie el peuvent atteindre la convalescence. Dans les cas sévères ou tardivement traités, celle-ci est tardive, longue et pénible, et les malades restent pendant plusieurs semaines dans un état de marasme particulier (Heubner). Parfois ils ne peuvcnl atteindre la guérison et ils succombent, soit à l'afTaiblissement progressif, soit à des accidents cardiaques, prédédés ou non de paralysies. Mais ces faits paraissent de plus en plus rares, et ne se voient guère qvi'à la suite des formes toxiques graves de la diphlhérie.
Le sérum peut déterminer, dans un certain nombre de cas, des poussées A" urticaire qui apparaissent, sans troubles de l'état général ou tout au plus avec un très léger mouvement de fièvre, du ¥ au t>^ jour après l'injection, parfois du S*^' au 5*^ jour ou même plus tôt. Cette éruption débute au voisinage de la piqûre le plus souvent, mais non toujours. Les membres supérieurs et la face ou la partie supérieure du tronc en sont le siège d'élection. Elle se déplace facilement pour passer d'un point à un autre. Elle peut ne durer que quelques heures, ou persister à un ou plusieurs points pendant 1 ou 2 jours, disparaître puis récidiver quelques jours après. Elle apparaît en larges plaques ortiées, saillantes, d'urticaire vulgaire. Leur seul inconvénient est de donner lieu, comme celle-ci, à d'assez vives démangeaisons que le grattage exaspère. Plus rarement, l'urticaire est remplacée par un éry thème simple, qui débute presque toujours au voisinage de la piqûre, reste en général assez limité et disparaît assez rapidement.
Ces éruptions, toujours très bénignes, s'observent avec une fréquence variable. Dans les hôpitaux, on les observe souvent par séries, qui se continuent tant ((u'on emploie du sérum provenant de certains chevaux et cessent quand on a recours à un sérum d une autre provenance.
Effets du sérum dans les strepto-diphthéries. — Les eflets, tant locaux ({ue généraux, du sérum antidiphtérique, sont beaucoup moins favorables dans les formes de la maladie où le bacille est associé au streptocoque ou au staphylocoque. Les fausses membranes ne prennent pas sous son influence, la blancheur éclatante qu'on observe dans la diphthérie pure. Elles se détachent, mais le plus fréquemment d'une façon incomplète : elles laissent persister des plaques grisâtres, tenaces, d'étendue variable, qui se reproduisent souvent en augmentant d'étendue, et qui lorsqu'elles se détachent laissent à leur place des cxulcérations plus ou moins profondes. L'engorgement ganglionnaire peut diminuer quelque peu, mais en général il ne cède que très imparfaitement à la médication. Enfin l'état général ne s'améliore que médiocrement. La défervescence est incomplète, et l'abaissement de la température beaucoup moins mar- ({ué. Celle-ci très souvent reste assez élevée, en subissant d'un jour à l'autre des oscillations irrégulières. Les phénomènes d'intoxication diphthérique s'amendeni aussi beaucoup moins, et persistent en même temps que les accidents sepliques.
Dans les strepto-diphtéries bénignes ou de moyenne intensité, le sérum a cependant une influence favorable très évidente sur la marche et l'évolution de
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la maladie. Il en reslreint la durée et l'aide à guérir. Mais dans les streptodipldhëi'ies infectieuses aiguës, septicémiqttes, à marche rapide, il est tout à fait inefficace, et ne retarde pas sensiblement la terminaison fatale ('). Dans les formes de ce genre, graves, mais à marche moins rapide, on a essayé, en voyani que le sérum de Roux, après avoir amené une amélioration de la gorge après la ])remière injection, se montrait ensuite complètement inutile, de faire, au boul de 2 ou 3 jours, une injection de sérum antistreptococcique de Marmorek. Dans quelques cas, cette pratique a paru à Sevestre et L. ^Martin déterminer une amélioration de l'état de la gorge et de l'adénopaHiie, ei un abaissement de la température, au bout de 24 à 48 heures, sans modifications appréciables de l'étal général. Mais ces auteurs s'accordent avec H. Barbier, Variot, etc., pour reconnaître que, dans la très grande majorité des cas, ces injections, qui parfois j d'ailleurs ont pu déterminer au niveau de la piqûre des abcès graves suivis de sphacèle du tissu sous-cutané, ne rendent aucun sei'vice.
Action du sérum sur la sécrétion urinaire. — Variot et Cochinal ont constaté qu'à la suite de l'injection la quantité des urines subissait une diminution assez notable, dans un grand nombre de cas. ('hez les enfants de 7 à - Sans, celte quantité tombe au-dessous de 500 grammes, et jusqu'à 150 grammes seulement par 24 heures. Ces urines, très colorées, laissent déposer des urates en abondance. Cette oligurie ne dure que 5 à 5 jours, et la sécrétion remonte assez vite à la normale. Rolland a fait des recherches de contrôle qui confirmeni les observations des auteurs précédents. Mais en faisant uriner les malades de deux en deux heures, il a remarqué que souvent après l'injection, la diurèse augmente d'abord avant de diminuer ensuite. Cependant, d'autres auteurs (Karlinski, H. Barbier) n'ont pas retrouvé cette oligurie.
Tous ces auteurs, après Myax et Mongour, ont observé que pendant les 24 heures qui suivent l'injection, la quantité d'urée s'élevait notablement; dans certains cas elle atteint 50 grammes. Elle diminue ensuite, et revient à la normale en même temps que l'oligurie disparaît. On observe en même temps de la phosphaturie et de la diminution des chlorures. Mais ces modifications, ainsi que l'urobilinurie (Le Gendre), peuvent se voir sans l'injection de sérum. La l)eptonurie, d'après Heckel, serait constante.
La fréquence de l'albuminurie, non plus que sa durée ou son intensité, ne paraissent pas être modifiées par le traitement sérothérapique. Rolland l'a vu, <lans un certain nombre de cas, n'apparaître qu'après l'injection; dans d'autres, où elle existait antérieurement, il l'a vu disparaître dès le lendemain, ou augmenter pendant quelques jours et disparaître ensuite progressivement, ou ne subir aucune modification appréciable. De ces recherches, il semble résulter que le sérum ne guérit pas l'albuminurie.
Effets du sérum sur le sang. — Ewing et Schlesinger, après l'injection de sérum, ont vu, au bout d'une demi-heure environ, se produire une diminution considérable de la leucocytose. Lorsque cette diminution ne se produisait pas,
(') Peut-èLi'c », disent Barbier et Ulinann {La diphlliérie, page 70), est-ce parce qu'on intervient tro[) tard. Nous avons en effet publié une observation de ce genre où nous avons pu suivre, pour ainsi dire, expérimentalement le développement d'une de ces formes dès le début, et dans laquelle la guérison fut oijtenue autant du fait d'une inoculation intensive et répétée de sérum que du fait d'une médication antisepticpie locale énergique. »
[4. RUAULT i
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il s'agissait do cas graves terminés rapidement par la mort. Un mauvais signe pronostique serait aussi l'absence de modifications du pouA oir colorant des leucocytes sous l'influence du sérum. A la suite de cette diminution des globules blancs, Schlesinger a observé dans la majorité des cas une légère leucocylose secondaire.
Plus récemment, Besredka('), dont les constatations s'accordent avec celles de Schlesinger en ce qui concerne la numération totale des leucocytes, a étudié la leucocytose diphthériquc à un point de vue nouveau. Partant de ce fait qu'à l'état normal, chez les enfants du même âge, le nombre des leucocytes varie dans des limites Irès étendues, tandis qu'au contraire le rapport entre le nombre des leucocytes polynucléaires et celui des mononucléaires varie dans des limites si étroites qu'il peut être considéré comme constant, il a étudié ce rapport aux diverses périodes de la diphthérie, comparativement au rapport normal, et à celui qui existait avant l'injection de sérum. Chez l'adulte, les polynucléaires sont normalement trois fois plus nombreux que les mononucléaires. Mais, chez l'enfant de 3 à 5 ans, le rapport normal des premiers aux seconds est de 35 à 40 pour 100 en moyenne, et ne dépasse jamais 50 pour 100. Si l'on trouve un chiflre de polynucléaires supérieur à 50 pour 100, on peut donc affirmer qu'il y a hyperleucocytose polynucléaire. Les recherches de Besi'edka, poursuivies à l'hôpital des Enfants-Malades, ont porté sur 49 enfants, sur lesquels 55 ont été g|k chaque jour l'objet d'un examen hématoscopique, pendant toute la durée do leur séjour à l'hôpital. Ses conclusions sont les suivantes : Lorsque, chez un j enfant de 3 ans et plus, le chifl'ro des polynucléaires dépasse 60 pour 100 le lendemain et le surlendemain de l'injection de sérum, le pronostic est favorable, ([uels que soient la température, le pouls et l'état général. Si ce chiffre continue [ à augmenter en oscillant entre 70 et 85 pour 100, la guérison peut être considérée comme certaine. Au contraire, si la température est élevée et si, malgré le sérum, le chiffre des polynucléaires se maintient à 50 pour 100, le pronostic est mauvais. L'enfant peut être considéré comme perdu, même si l'état général paraît s'améliorer, si ce chiffre est inférieur à 50 pour 100, et si l'on aperçoit dans le sang des globules mononucléaires dont les noyaux présentent des formes anormales (noyaux étranglés en biscuits, noyaux en marteau). Les enfants diphthériques en voie de guérison présentent toujours une hyperleucocytose polynucléaire très nette, qui se prolonge pendant 12 à 15 jours jusqu'à la guérison complète. Lorsque, dans le cours de la maladie, surviennent des phénomènes entravant la guérison, cette hyperleucocytose baisse dans des proportions variables suivant la gravité de la complication.
On a constaté, dans quelques cas (Zagari et Calabrese), une diminution des globules rouges et de leur hémoglobine, ce qui pourrait expliquer certaines j anémies persistantes, mais la confirmation de ce fait demande de nouvelles recherches.
Accidents post-sérothérapiques. — Les modifications de la température et du pouls qui s(' produisent quelques heures après la piqûre, ainsi que les poussées d'urticaire qui s'observent dans le cours de la semaine qui la suit, ne doivent pas être considérées comme des accidents sérieux dont il faille tenir compte, et qui puissent restreindre les indications de l'emploi du sérum anti-
(') Annales de l'Iasl. Pasleur, moi 180S.
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diphtérique. Ces réactions peuvent survenir aussi bien dans les cas bénins que dans les cas graves, dans les diphthéries pures à l'occasion desquelles nous les avons signalées que dans les diphthéries associées. Elles ne doivent pas, d'ailleurs, être imputées à l'antitoxine contenue dans le sérum, c'est le sérum luimôme qui les provoque, car on les a vu survenir à la suite d'injections de sérum de cheval non immunisé. En ce qui concerne l'urticaire, le sérum de certains chevaux la provoque souvent, et celui d'autres animaux ne la détermine jamais. Ce sont là des phénomènes inconstants, passagers, qui n'ont aucune importance.
Il n'en est pas de même des accidents tardifs qui surviennent à une époque à peu près invariable, presque toujours le 13'= jour ou du 1^'= au l i'' jour, et constamment du 10'' au 15'' jour qui suit l'injection, c'est-à-dire à une époque où le malade paraît souvent complètement guéri de sa diphthérie depuis plusieurs jours. Bien qu'ils ne compromettent pas l'existence du malade, qu'ils soient en général de courte durée et ne laissent à leur suite qu'un peu de faiblesse (jui disparaît d'ordinaire assez rapidement, ils sont cependant assez sérieux pour que la possibilité de leur apparition impose au médecin le devoir de limiter l'emploi du sérum aux cas où il est nettement indiqué.
Ces accidents débutent le plus souvent par une brusque élévation de température, qui peut atteindre 59'', 3 ou 40", accompagnée, dans beaucoup de cas, de voniiaseiiicnls. Quelquefois on voit en même temps apparaître une angine catarrhale diffuse, avec exsudats pultacés à l'orifice des cryptes amygdaliennes et tuméfaction des ganglions cervicaux. Puis très rapidement survient une éruption cutanée, accompagnée de douleurs articulaires et parfois aussi musculaires.
L'éruption débute soit au niveau de la piqûre, soit sur d'autres régions du corps : les lieux d'élection sont la partie supérieure des fesses, et plus rarement les poignets, les coudes ou les genoux. Elle envahit ensuite d'autres régions, soit de proche en proche, soit en passant irrégulièrement d'un point à un autre. La face est en général respectée. Ces érythèmes post-sérothérapiques afTeclent trois types différents : scarlatiniforme, rubéoliforme, ou polymorphe. Ces types d'ailleurs, se combinent souvent et s'associent de diverses façons; ils sont souvent mobiles, peuvent en quelques heures disparaître, reparaître, ou se modifier plus ou moins notablement. Pendant leur évolution, on voit souvent reparaître des poussées à'urticaire, s'il y en a eu antérieurement dans le cours (le la première semaine. L'érythème scarlatiniforme se montre au dos, aux membres supérieurs et inférieurs au voisinage des jointures, sous forme de grandes nappes rouges d'aspect granité. Uérytlième rubéoliforme occupe les fesses, les genoux, parfois môme il envahit la face et se généralise comme une éruption de rougeole ou de rubéole. Ces deux formes sont souvent accompagnées d'un prurit assez intense. Uérythème polymorplie peut affecter le type papuleux, le type rnarginé ou en cocarde, ou d'autres types moins nettement caractérisés. Dans quelques cas, on a signalé des éruptions bulleiises, et môme hémorrhagiques.
Les douleurs articulaires présentent des particularités un peu spéciales. Elles se montrent d'abord dans une seule articulation : celle de la hanche, du genou, du cou-de-pied, du poignet, de l'épaule, de la mâchoire, ou dans les articulations vertébrales. Puis elles envahissent les autres successivement, persistant rarement plus d'un ou deux jours à chacune d'elles. La tuméfaction est très peu marquée. Mais les douleurs sont très vives : elles ne sont pas réveillées par
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la pression, mais elles surviennent quand le malade veut remuer, ou sous l'influence du poids seul du membre (Chabry). En même temps, les malades se plaignent souvent aussi de douleurs musculaires, soit dans les membres, soit dans les muscles de la région inféro-postérieure du tronc.
Pendant que l'éruption évolue, la fièvre reste vive, les vomissements continuent souvent et peuvent s'accompagner de diarrhée fétide, abondante, parfois un peu sanguinolente. Quelquefois on constate de V albuminurie. Souvent les malades tombent dans un état à'adynamie très marqué; dans d'autres cas, au lieu de prostration, on observe au contraire de V agitation, ou même du délire. Les phénomènes généraux peuvent devenir très inquiétants. Ces accidents durent avec toute leur intensité pendant 2 à 5 jours, puis ils s'amendent progressivement. L'éruption s'efface, la fièvre tombe, l'état général se relève. L'amélioration est en général rapide, et la guérison survient en 10 à 15 jours au plus, les accidents laissant le malade plus ou moins affaibli, et rendant la convalescence un peu plus longue.
La description précédente répond aux cas les plus caractéristiques. Mais dans d'autres les phénomènes sont beaucoup moins intenses : il peut n'y avoir qu'une éruption fugace, et quelques douleurs passagères, ou même seulement une simple poussée fébrile.
Ces accidents post-sérothérapiques sont assez rares. L'examen d'une statistique assez étendue, relevée par Dubreuilh, ferait croire qu'on ne les voit guère que 2 ou 5 fois sur 100 cas de diphthérie, et leur fréquence tend encore à diminuer peu à peu. Dans la très grande majorité des cas, ils s'observent à la suite de diphthéries ayant présenté, dès leur début, la forme associée : streplo-diphthéries ou staphylo-diphthéries. D'ailleurs, les accidents ressemblent à ceux qu'on observait, à titre d'infections secondaires, dans les strepto-diphthéries, avant l'emploi du sérum, les éruptions en particulier. Leur pathogénie cependant n'est pas identique ; elle semble plus complexe. Le sérum y prend de toute évidence une part importante, puisqu'ils éclatent presque toujours vers le 15«^ jour qui suit la piqûre. Celle-ci serait, d'après Sevestre et Martin, le point de départ des accidents : le sérum, à un moment donné, favoriserait la généralisation d'une nfection streptococcique ou staphylococcique. D'après Roger et d'après Variot, 1 faudrait surtout atti'ibuer les accidents aux substances albuminoïdes du sérum, qui, se dédoublant à un moment donné, détermineraient des phénomènes spéciaux d'intoxication. Tous ces auteurs s'accordent à reconnaître que la dose de sérum n'est nullement en rapport avec l'apparition ou l'intensité des accidents observés. Ceux-ci peuvent apparaître après une injection de 5 centimètres cubes tout comme après une injection de 50 centimètres cubes; être très intenses dans e premier cas, et très légers dans le second. Ils ne sont point en rapport non plus avec le degré du pouvoir préventif et antitoxique du sérum. Si le sérum lui-même avait toujours une composition fixe, ces faits s'accorderaient mal avec l'idée d'une intoxication : il faut donc admettre que certains échantillons de sérum peuvent subir des modifications de leur constitution chimique sans qu'un changement quelconque de leur aspect puisse le faire prévoir. En résumé, la pathogénie de ces accidents n'est pas encore élucidée d'une façon satisfaisante.
Divers auteurs français et étrangers ont publié un certain nombre d'observations relatives à des faits d'ailleurs disparates, les uns précoces, les autres plus ou moins tardifs, où des accidents mortels ont suivi le traitement curatif, ou même simplement préventif, par le sérum antidiphthéiùque. Dans un cas.
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il s'agissait d'une mort subite chez un enfant, survenue quelques minutes après une injection de sérum laite à titre préventif. Dans d'autres, d'hyper- Ihermies inexpliquées, ou d'anurie, d'accidents cardiaques, de convulsions, ou encore d'albuminurie intense avec éruption pétéchiale généralisée, survenus 8 à 12 jours après l'injection. Tous ces faits ont été publiés sous la rubrique : « Mort par le sérum antidiphlhérique ». A vrai dire, tous ne paraissent pas également démonstratifs. Certains d'entre eux ont même pu être contestés avec raison, puisqu'on en avait observé d'analogues avant l'emploi de la méthode sérothérapique. D'autres, au contraire, et en nombre au moins égal, paraissent bien difficiles à expliquer sans faire intervenir l'action du sérum, et viennent à l'appui de l'opinion des auteurs qui soutiennent que celuici, dans certaines conditions encore indéterminées, est susceptible de subir des altérations qui rendent son emploi dangereux, et que rien ne peut faire soupçonner. L'extrême rareté de ces accidents graves ne permet point d'invoquer le danger de leur apparition pour restreindre l'emploi de la méthode. Elle a pu tuer quelques malades, mais elle en a sauvé, et elle continue à en sauver chaque jour un nombre si considérable, que les malheurs qu'elle a pu exceptionnellement causer ne peuvent être opposés à ses inestimables bienfaits. Ces mécomptes deviennent d'ailleurs de plus en plus rares, et l'on peut espérer qu'ils disparaîtront sous l'influence des perfectionnements dont bénéficiera la méthode.
On aurait pu craindre que la publicité retentissante donnée à quelques-uns de ces accidents n'ébranlât la confiance du public, ou même ne risquât de la lui faire perdre et de le mettre en défiance. Toutes les médications spécifiques ont eu leurs adversaires irréductibles, et la funeste influence des anciens médecins « anti-mercurialistes » n'est pas encore éteinte. Les victimes de la « crainte du mercure » sont légion; celles de la « crainte du sérum » auraient pu être innombrables. Fort heureusement, cette fâcheuse réaction ne s'est point produite. Loin de nuire à la méthode sérothérapique, ces publications lui ont rendu service. Elles ont largement contribué à assagir les cliniciens qui ne voyaient dans le sérum antidiphthérique qu'un liquide inerte et inactif hors de la diphthérie, et l'injectaient d'emblée aux malades et à leur entourage à l'occasion de l'angine la plus simple et la moins suspecte : personne aujourd'hui n'use plus du sérum que comme d'un médicament, ayant aussi bien qu'aucun autre ses indications, qui doivent en régler et en limiter l'emploi.
B. Traitement généraL — L'importance du traitement spécifique ne doit pas, comme nous l'avons dit déjà, faire négliger au médecin l'utilisation d'autres moyens thérapeutiques généraux.
Le malade devra être placé dans une chambre large et spacieuse, qui, avant qu'il n'y prenne place, aura été débarrassée des tentures, tableaux, tapis, meubles recouverts d'éloiîes, livres, etc. (et en général de tous les objets qui peuvent retenir la poussière) qu'elle pouvait renfermer, et mise dans un état de propreté rigoureuse. La pièce sera maintenue à une température constante, modérée si possible, mais ne descendant pas au-dessous de 18 à 20", et aussi largement aérée que l'on pourra. La toilette du malade ne devra pas être négligée; le linge de corps et, au besoin, les draps du lit, devront être changés tous les jours. Le lavage du gros intestin devra être fait tous les jours au moins, avec un grand lavement tiède, que le malade gardera le plus longtemps possible
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s'il est d'âge à le faire, ce qui aura l'avantage de favoriser et d'augmenter la diurèse.
L'alimentation devra être surveillée avec soin. Elle doit être suffisante, et abondante si le malade s'y prête. Le lait, bien entendu, en sera la base. On pourra y joindre les œufs, les gelées de viande, les purées de viande cuite ou crue. En cas de refus des aliments, on aura recours à la sonde œsophagienne. Comme boissons, on donnera des limonades, du vin de Champagne étendu d'eau, au besoin quelques grogs; mais on devra être très réservé sur les boissons alcooliques en cas d'albuminurie.
On devra restreindre au minimum l'administration des médicaments. A l'exception des purgatifs, qui peuvent trouver parfois leur indication, des inhalations d'oxygène qui sont utiles, et du benzo-naphtol qui peut être avantageusement employé, ainsi que l'acide lactique, pour désinfecter l'intestin, en cas de diarrhée fétide par exemple, on n'aura pas avantage à y recourir si des complications ne surviennent pas pendant le cours de la maladie.
Dans le croup, l'emploi systématique des vomitifs, encore très répandu, doit èlre abandonné. Cette médication ne peut amener que des soulagements très médiocres et de courte durée, et elle produit constamment une dépression toujours nuisible au malade. Legroux recommandait l'administration de petites doses de créosote, dont l aclion désinfectante se fait sentir sur la muqueuse bronchique où elle s'élimine, en même temps que sur la muqueuse digestive. Il pensait diminuer ainsi les risques de broncho-pneumonie. JMais l'ulilité de cette médication est au moins douteuse, et souvent elle est mal supportée.
C. Thérapeutique locale de la diphthérie. — Considérée, ainsi qu'elle doil l'être désormais, couune un moyen de favoriser l'action curative de la sérothérapie, et de remplir certaines indications particulières dépendant du siège de la maladie, ou de la palhogénie complexe de certaines des formes cliniques qu'elle affecte, l'efficacité absolue de la thérapeutique locale de la diphthérie est inconlestablement très supérieure à ce qu'elle était autrefois. Le traitement local n'a donc pas moins d'importance, à l'heure actuelle, qu'à l'époffue où nous ne disposions pas encore du sérum.
Nous étudierons successivement le traitement local de l'angine et celui des diverses localisations extra-gutliirales de la diphthérie, avant de terminer par celui du croup, qui comporte si souvent des interventions chirurgicales spéciales.
Traitement local des angines diphthériques. — Le principe : primo' non nocere doit dominer aujourd'hui la thérapeutique locale de la diphthérie.. Toutes les manœuvres ayant pour but d'arracher mécaniquement de la muqueuse qu'elles recouvrent les fausses membranes adhérentes, et par les- (|uelles on ne peut guère éviter de faire saigner en certains points le derme muqueux, doivent être absolument abandonnées. Tous les topiques assez caustiques pour déterminer la nécrose de la couche épithéliale de la muqueuse saine, ainsi que tous ceux ne possédant qu'une action irritante, mais dont l'irrilation détermine l'apparition ou l'aggravation temporaire de la douleur locale, doivent être rigoureusement exclus du formulaire thérapeutique. Jamais le Iraitement ne doit irriter, congestionner et, à fortiori, éroder et blesser la muqueuse de la gorge, sous peine de favoriser des infections secondaires, dont
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il doil au coniraiir avoir pour but priucipal cFempèchcr l'apparition ou de restreindre les eflels. Enfin Temploi, soit sous forme de topiques à appliquer directement sur la muqueuse, soit surtout sous forme de solutions étendues destinées aux grandes irrigations de la cavité bucco-pharyngienne, de substances toxiques assez concentrées pour que le malade risque d'en ressentir les mauvais effets à la suite de l'ingestion des quantités qui restent au fond de la gorge ou de leur absorption locale, doit être aussi restreint, ou du moins aussi étroitement surveillé que possible.
Irrigations bucco-pharyngées. — L'indication de débarrasser la gorge des mucosités qui s'y accumulent et des débris pseumo-membraneux qui y flottent, et même d'en détacher sans la léser les fausses membranes, afin d'arriver à en chasser à la fois les microorganismes et les exsudats où ils siègent, est remplie à l'aide des grandes irrigations à l'eau chaude, soit pure, soit additionnée (!(> produits antiseptiques ou antitoxiques. La technique de ces irrigations a une très grande importance : le jet de liquide doit frapper successivement toutes les parties de la gorge, un peu obliquement, avec une certaine force, afin d'agir mécaniquement el d'en détacher les enduits qui recouvrent la muqueuse, et il doit être assez volumineux pour les entraîner au dehors en s écoulant hors de la bouche, ce qui exige l'usage d'une canule à orifice large de 7) millimètres environ.
Pour les adultes, qui se prêtent d'autant plus docilement à la manœuvre qu'elle est toujours suivie d'un soulagement manifeste, l'appareil de choix est la seringue anglaise ordinaire. Mais pour les enfants il est nécessaire d'employer un appareil à jet continu, bien que pouvant s'arrêter à la volonté de l'opérateur povu' laisser respirer l'enfant et le faire cracher s'il n'est pas trop jeune. Sans cela, on risque de faire avaler du liquide au petit malade ou d'en faire pénétrer dans les voies aériennes. L'appareil Eguisier est insuffisant : le jet de liquide qu'il fournit n'en sort pas sous une pression assez forte pour déterminer, en frappant le pharynx, une contraction réflexe qui em])cchc le malade d'avaler : on ne peut remédier à cet inconvénient en ouvrant en grand le robinet de l'irrigateur, on ne fait ainsi qu'augmenter le débit du li(iuide, sans modifier sa pression, et cette manœuvre serait plutôt propre à favoriser la déglutition du liquide qu'à l'empêcher. Quant aux bocks à irrigations et autres appareils similaires, ils ne peuvent donner un jet assez fort que si on ('■lève le récipient à 2'", 50 au moins au-dessus de la tête du malade, ce qui est toujours incommode, et souvent irréalisable en raison du manque de hauteur (les plafonds.
Après de très nondn'cux essais, je me suis arrêté, depuis quelques années, à l'emploi d'un appareil composé de deux seringues anglaises, adaptées toutes deux à une seule canule, à l'aide d'un tube en verre à trois branches, en forme d'Y. Le tube de caoutchouc terminal de chacune des seringues est assujetti à chacune des branches supérieures, divergentes, de l'Y. La branche inférieure est reliée à la canule par un autre tube en caoutchouc épais, de 40 à 50 centimètres de longueur environ, et dont le diamètre intérieur ne doit être que très peu supérieur à celui de la canule, qui est formée d'un tube de verre droit, de dix centimètres de longueur environ, à parois épaisses, et dont l'extrémité est mousse et bien arrondie. Pour pratiquer l'irrigation, on fait tenir solidement le petit malade par un aide, au besoin en l'emmaillottanl dans une alèze ou un
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drap d'enfant, la tète penchée au-dessus d'une cuvette, la bouche ouverte cl maintenue telle, s'il le faut, par un coin de bois bien mousse glissé entre les molaires. Près de l'aide qui tient l'enfant, est placé, sur la table de nuit, le récipient qui renferme le liquide destiné à l'irrigation. Une seconde personne Lient dans chaque main, au-dessus du récipient, l'une des poires de chacune des seringues, dont les tubes inférieurs plongent dans le liquide. L'opérateur, en même temps, tient d'une main l'Y pour soutenir l'appareil, et de l'autre la lète de la canule, qu'il dirige à volonté. Pour obtenir un jet à peu près continu et dont on peut à volonté augmenter ou diminuer la force, il suffit que la personne qui tient les poires en caoutchovic presse alternativement, de chaque main, au degré convenable, sur chacune d'elles, et sans interruption. Le jet est arrêté immédiatement, sur un mot de l'opérateur, si l'on cesse de presser la poire qui fonctionne.
Il est facile de trouver dans le commerce des seringues anglaises ou énémas qui fonctionnent parfaitement bien. Si les tubes sont bien fixés aux trois branches de l'Y et à la canule (qui doivent pour cela présenter k leurs extrémités un léger renflement en forme d'olive) par une ligature solide, on a ainsi un appareil aussi simple que commode, et qui permet mieux qu'aucun autre de pratiquer très facilement les lavages de la gorge. J'insiste sur ces détails techniques, parce que, je le répète, leur importance est extrême : les irrigations défectueuses, faites sous une pression insuffisante, comme elles le sont presque constamment, ne donnent qu'une très petite partie des services qu'elles peuvent rendre lorsqu'elles sont bien faites. Or, comme le médecin est dans l'impossibilité de s'en charger, et que le soin de les pratiquer incombe aux garde-malades ou même à des personnes tout à fait étrangères à la pratique médicale, il est indispensable d'en régler et d'en faciliter le mieux possible l'application.
Ces irrigations doivent être abondantes : deux litres de liquide sont nécessaires pour chacune d'elles. La température du liquide doit être surveillée, pour éviter les brûlures; mais il vaut mieux que l'eau soit plutôt chaude que tiède. Elles doivent être répétées à intervalles réguliers, toutes les deux heures au moins, pendant la journée. Dans les formes graves, il est utile d'en faire davantage, au besoin toutes les heures. Pendant la nuit, les irrigations ne doivent pas être interrompues, mais on doit attendre, pour les faire, que le malade se réveille. Autant que possible il faut respecter son sommeil, qui est si souvent troublé dans le cours de la diphthérie.
Dans les diphthéries pures, on a avantage à ajouter à l'eau chaude un liquide antitoxique en même temps qu'antiseptique, qui puisse diminuer quelque peu la toxicité des produits bacillaires imprégnant les fausses membranes. La liqueur de Labarraque, à la dose de 50 grammes par litre, est considérée par Roux comme le produit le plus recommandable. Immédiatement avant de faire l'irrigation, on en verse 100 grammes dans les deux litres d'eau chaude, et on agile avec une baguette de verre pour diluer la solution médicamenteuse.
Il est utile, surtout dans les diphthéries associées, et principalement les streptodiplîthéries graves, d'employer alternativement le liquide précédent et d'autres solutions, antiseptiques. Les liquides de choix sont la solution de phénol au titre de 2 à 5 grammes par litre, et celle de chloral, au titre de 2 à 10 grammes par litre. On se sert de solutions mères dont on ajoute la quantité voulue à l'eau chaude avant l'irrigation. Pour régler le degré de concentration de la solution.
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il ne faut pas se baser sur la gravité de Tangine, mais bien sur l'âge du malade, (ju'il importe, avant tout, de ne pas intoxiquer.
Applications topiques. — Les applications topiques, antitoxiques ou antiseptiques, sont toujours utiles dans la diphthérie quand elles sont bien faites, à intervalles convenables, et avec les médicaments indiqués dans les différents cas. Mais, dans les formes toxiques graves de la diphthérie pure et dans les strepto-diphthéries à allui'es infectieuses, elles acquièrent une très grande importance, et constituent une partie indispensable du traitement. On doit y procéder après une irrigation ; les topiques, à ce moment, pénètrent mieux dans les anfractuosités de la muqueuse, dont les enduits muqueux et épithéliaux viennent d'être détachés par le lavage.
Pour pratiquer les applications topiques, il faut se servir de tampons légèrement serrés de coton hydrophile stérilisé, qu'on fixe solidement, par pression, à l'extrémité d'une longue pince à forcipressure à branches droites. Avant de toucher au coton et de rouler le tampon, l'opérateur doit avoir soin de savonner ses mains, de les rincer dans la solution de sublimé, et d'en sécher les doigts avec une serviette éponge propre. Le coton est conservé dans un bocal de verre aseptique qui n'est ouvert qu'au moment de faire les pansements, et refermé aussitôt. Avant de fixer le tampon 'au bout de la pince, on stérilise celle-ci à la llamme d'une lampe à alcool. Le médecin ne doit donc confier l'exécution de ces pansements qu'à une personne intelligente et soigneuse, et après les avoir d'abord fait répéter devant lui jusqu'à ce que toutes ses indications aient été comprises et puissent être régulièrement suivies. Lorsqu'il s'agit d'employer des topiques dont la toxicité exige des précautions particulières, le médecin doit opérer lui même.
S'il s'agit d'un jeune enfant, le petit malade doit être solidement immobilisé par un aide en face de la lumière. La bouche est maintenue ouverte par la pression sur la langue d'un abaisse-langue ou simplement du manche d'une cuiller, et le médicament, dont on a imbibé le tampon de coton, est appliqué doucement, par pression légère ou par très léger badigeonnage, soit sur les fausses membranes sevdement, soit sur toute l'étendue abordable du fond de la gorge, suivant le topique employé.
On obtiendra de bons effets, surtout dans les streptodiphthéries, des applications topiques d'eau oxggénée à 12 volumes. Ce liquide peut être employé pur, ou étendu de la moitié de son poids d'eau distillée, chez les adultes et les grands enfants. Chez les jeunes enfants, on utilisera des solutions dans l'eau distillée, au tiers ou au quart. On répétera les applications toutes les quatre heures. Si l'enfant est assez grand pour cracher, sans l'avaler, l'excès de liquide, on fera ces panse ments en imbibant largement de gros tampons avec le médicament, qu'on appliquera sur tous les points du fond de la gorge et du voile du palais, en appuyant surtout sur les amygdales, pour faire pénétrer le liquide dans leurs dépressions. On aura soin d'avoir à portée deux ou trois tampons secs tout prêts à servir : quand le premier aura laissé écouler le topique qui l'imprégnait, on le retirera de la gorge, on le jettera dans un bassin, et on terminera le pansement avec un autre, qu'on aura imbibé comme le précédent. Chez les jeunes enfants, on appliquera le remède moins largement. Si l'âge du malade le permet, on terminera en l'invitant à se rincer la bouche avec de l'eau très légèrement tiède qu'on mélangera à un quart de son poids environ d'eau oxygénée.
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L'eau oxygénée n'est pas seulement un excellent antiputride et un untiseplique très puissant, elle a encore l'avantage d'atténuer l'activité de la toxine diphthéric[ue('). Son emploi n'est ni dangereux, ni douloureux, et les petits malades acceptent assez facilement la saveur métallique qu'elle présente. Lv seul inconvénient qu'on puisse lui reprocher est de s'altérer facilement. Aussi est-il nécessaire de n'utiliser que de l'eau oxygénée récemment préparée, dont on connaît la provenance, et dont la teneur en oxygène a été exactement vérifiée. On la conserve bien dans des flacons de 250 grammes, surtout si l'on a eu soin d'enduire la surface intérieure des flacons d'une couche de paraffine (Coyon) (^). On les bouche avec soin, et on les garde à l abri de la chaleur et de la lumière. On ne déplace le flacon que pour en verser, au moment même de l'utiliser, dans une petite tasse, la quantité nécessaire, à laquelle on ajoute ensuite s'il le faut de l'eau distillée en proportions convenables.
Dans certaines formes graves, il peut être utile d'adjoindre à rem[)loi du sérum les applications topiques de liquides très antiseptiques, n'agissant pas seulement sur les microbes vulgaires, mais aussi sur le bacille spécifique. Cette médication sera absolument et formellement indiquée dans tous les cas, lorscjue le médecin n'aura pas de sérum antidiphthérique à sa disposition dès le début de la maladie, ce qui, dans les campagnes surtout, peut risquer d'arriver quelquefois. Le topique de choix, en pareil cas, est le phénol siil/'oriciné à r»0 pour 100. Ce topique, dont j'ai été le premier a faire emploi dans le traitement local des angines et des laryngites et à signaler les bons effets, il y a dix ans déjà, et dont le professeur Grancher, IL Barbier, Comby et d'autres auteurs n'ont cessé depuis lors de recommander l'usage, est incontestablement supérieur, dans le traitement local de la diphthérie, à toutes les autres préparations phéniquées, telles que la glycérine phéniquée, les solutions huileuses de camphre et de phénol de Soulez, et toutes les modifications successives que Gaucher a proposé d'apporter à leur préparation. Toutes ces pré- |)aralions sont caustiques et douloureuses, avec une proportion de phénol moindre et une A^aleur antiseptique inférieure à celle du phénol sulforiciné à .'O pour 100, dont l'application ne produit qu'une sensation de chaleur, ou tout au plus une légère cuisson, toujours très passagères, et qui, adhérant beaucoup plus fortement à la muqueuse ou à la fausse membrane, a une action plus continue et plus durable, sans aucune causticité. Ce topique doit être appliqué à l aide de tampons de coton plus serrés et moins volumineux que ceux dont on se sert pour l'eau oxygénée, et qu'on doit débarrasser du liquide en excès après les y avoir plongés. On badigeonne les fausses membranes et leur pourtour, en les frictionnant très légèrement, et en prenant soin de ne pas excorier la muqueuse. Ces applications peuvent être répétées toute les quatre heures, et dans les cas graves toutes les deux heures; lorsqu'on a soin de ne pas laisser couler le topique dans la gorge, on n'observe jamais d'intoxication phéniquée.
On peut employer comme topique le sublimé, en solution dans la glycérine au vingtième, au trentième, ou seulement au quarantième, suivant l'âge des malades. Ce topique s'est montré très efficace entre les mains de Goubeau, do Moizard, et de plusieurs autres auteurs. Il est prudent de ne l'appliquer que
(') Behring a obtenu des toxines atténuées en ajoutant aux liquides de culture de l'eau oxygénée.
(*) Presse médicale, J800, p. hTi.
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Irois fois par jour; souvent même deux applications peuvent suffire. Le tampon doit être très soigneusement égoulté et suffisamment exprimé pour que le liquide ne coule pas le long de la gorge. On ne touche que les fausses membranes, en dépassant à peine leurs bords, et on applique ensuite sur les parties touchées un tampon sec pour enlever le liquide qui a pu y rester. Je n'ai qu'une expérience personnelle très restreinte de celte méthode; mais elle m'a paru plu-^ pénible à supporter par le malade que la précédente. Elle est certainement plus dangereuse; et elle ne semble pas s'être montrée plus efficace.
h'iode est à la fois un bon antiseptique et un bon antitoxique. Il diminue notablement l'activité des toxines diphthériques. On peut avantageusement remployer en applications topicjues sur les fausses membranes. Il ne faut pas utiliser la teinture d'iode, mais bien les solutions d'iode dans l'eau additionnée d'iodure de potassium. Les solutions au vingtième (iode, I gramme; iodiu'e de potassium, 1 gramme; eau distillée, 18 grammes) sont les plus concentrées dont on puisse faire usage ; encore causent-elles parfois une douleur persistante, surtout si elles sont appliquées trop largement. Les solutions au trentième sont en général bien supportées; mais les applications ne doivent pas être répétées à trop courts intervalles.
Un topique dont l'action semble se rapprocher de celle de l'iode ou de l'eau oxygénée par ses effets antitoxiques, et qui a été employé avec avantage par Catrin, est le pennonganate de potasse, en solution à 1 pour 100 dans l'eau distillée. Son application sur les fausses membranes, à ce degré de concentration, n'est ni douloureuse, ni causti({ue. On doit éviter, comme il a été indiqué plus haut, de charger le tampon de liquide en excès, mais il est inutile d'en enlever la couche superficielle avec un tampon sec. Les applications sont répétées toutes les quatre heures ou même toutes les deux heures.
Nous ne croyons pas devoir recommander, pour le traitement local de la diplithérie, d'autres topiques que les précédents. Nous ne citerons que le jus de citron, dont les applications sont très désagréables aux malades, mais qui se sont montrées utiles et auxquelles le médecin pourra recourir, au moins provisoirement s'il n'a pas d'autre topique à sa disposition et qu'il doive différer l'injection de sérum par force majeure. Quant aux innombrables médicaments, simples ou composés, qui ont été successivement proposés par les auteurs en applications locales dans le traitement de l'angine diphthérique, nous ne nous arrêterons pas à les énumérer. Le plus grand nombre d'entre eux est nuisible ou inutile, et, parmi les autres, aucun n'est supérieur, ni même aussi efficace, ([ue ceux dont nous avons conseillé l'emploi.
Traitement local des localisations extra-gutturales de la diphthérie.
— Ce traitement, suivant les localisations, présente quelques indications particulières, sauf dans la diphlliéne buccale, pour laquelle nous indicpierons seulement les bons effets de la solution iodée.
Dans la diplithérie nasale, les lavages sont très utiles; mais on ne devra pas ^■hercher à faire repasser le liquide injecté dans une narine par la narine opposée, pour éviter de faire pénétrer de l'eau dans les trompes. On dirigera simplement le jet dans chaque fosse nasale, sans trop de force, en plaçant le bout de la canule à l'entrée de la narine. On s'abstiendra d'introduire des porte-topiques dans le nez, pour ne pas blesser la muqueuse, mais on pourra y instiller de l'eau oxygénée étendue en exprimant dans la narine un tampon de coton imbibé
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DIPHTHÉRIE.
de ce liquide. On évitera la formation de croûtes à l entrée des narines, par des applications répétées de vaseline.
Dans la diphthérie auriculaire, on agira de même. Les irrigations d'eau chaude pure et les instillations d'eau oxygénée très étendue sont indiquées aussi dans la diphthérie oculo-conjonctivale.
Les lavages, l'eau oxygénée, la poudre d'aristol, rendront les plus grands services dans le traitement de la diphthérie ano-génitale et des strepto-diphthéries cutanées. Ces dernières seront souvent très heureusement modifiées par les topiques antiseptiques et les applications d iodoforme en particulier.
Traitement local du croup. — Le traitement local du croup serait tout à fait insuffisant s'il s'adressait seulement aux lésions, comme celui de l'angine et des autres localisations de la diphthérie. 11 lui faut encore et surtout lutter contre les symptômes. D'abord il doit tendre à exercer sur la muqueuse du larynx une action sédative qui diminue son irritabilité et son excitabilité réflexe, de façon à retarder autant que possible le début des troubles respiratoires spasmodiques. Si, lorsqu'ils ont apparu, il ne suffit pas à modérer leur aggravation progressive, et que l'asphyxie menace d'emporter le malade avant que le sérum ail exercé son action curative sur les lésions du larynx, il doit faire face à l'indication, urgente et formelle, du rétablissement de la béance de l'entrée de l'arbre aérien à l'aide de moyens chirurgicaux.
Inhalations continues de vapeur d'eau. — La première indication est remplie par les inhalations continues de vapeur d'eau, auxquelles le malade doit être soumis dès le début du croup, et rester soumis jusqu'à la fin de sa maladie, même si elles n'ont pu lui épargner l'intervention chirurgicale. Il ne peut être ici question d'inhalations faites à l'aide de petits appareils projetant une colonne de vapeur que le malade aspire directement. C'est l'atmosphère de la chambre qui doit être constamment saturée de vapeur d'eau, tout en conservant une chaleur constante de 20 degrés au moins pendant l'hiver; et, pendant l'été, maintenue autant que possible à une température modérée.
Cette atmosphère de vapeur s'obtient en installant, dans la chambi'e du malade, un grand fourneau à gaz (ou à défaut de gaz un fourneau à essence minérale) sur lequel est placé un large récipient en forme de bassine, où l'on maintient jour et nuit de l'eau en pleine ébuUition. On peut ajouter à l'eau bouillante quelques cuillerées de teinture de benjoin, ou encore des feuilles d'eucalyptus. Pour ne pas trop chauffer la chambre, on sature l'air d'humidité en faisant fonctionner en même temps de grands pulvérisateurs à vapeur. Il est absolument inutile de faire courir au malade un risque d'intoxication en ajoutant à l'eau de l'acide phénique, comme on le faisait il y a quelques années. Ce n'est point en effet aux vapeurs de phénol, comme l'ont cru Renou et beaucoup d'autres auteurs, qu'est due l'efficacité de la méthode, mais bien à la vapeur d'eau. Sous son influence, les fausses membranes se ramollissent; leur adhérence diminue, et elles se détachent plus facilement et plus vite. De plus, le spasme se calme, les accès de sufl'ocation sont moins fréquents et moins violents, l'apparition de la dyspnée permanente est retardée, et souvent le sérum amène la chute des fausses membranes et la fin de l'irritation laryngée avant que l'opération chirurgicale ait dû être pratiquée. Ce mode de traitement, extrêmement simple, esl, en réalité, un adjuvant très puissant de la sérothérapie; du jour où il y eut
THÉRAPEUTIQUE ET PROPHYLAXIE
systématiquement soumis, à l'hôpital Ti^ousseau, tous les enfants atteints de croup aussitôt que possible après le début des symptômes laryngés, Variot a vu le nombre des interventions opératoires s'abaisser d'un tiers.
Les enfants qui présentent naturellement une irritabilité nerveuse excessive, les sujets très jeunes et en général ceux qui ont moins de deux ans, enfin ceux qui ont déjà de la diphthérie ^bronchique ou de la broncho-pneumonie, ne retirent qu'un très médiocre bénéfice de ce traitement; mais les autres, s'ils ne sont pas toutefois dans un état asphyxique déjà accentué lorsqu'on les place dans la vapeur d'eau, sont en général soulagés rapidement. Si l'opération ne peut être évitée, elle est du moins presque toujours retardée. Dans les cas heureux, on peut voir survenir des améliorations inespérées chez des sujets dont le tirage est très accentué depuis plusieurs heures déjà; celui-ci peut céder au bout de deux ou trois heures, et ne pas i^eparaîlre avant que le sérum ait amené l'expulsion des fausses membranes laryngo-trachéales et supprimé le danger de son retour.
Indications de l'intervention chirurgicale. — Lorsque le sérum aidé de la vapeur d'eau n'amène pas l'expulsion des exsudats, ne calme pas l'irritation de la muqueuse et le spasme qui en résulte avant que le malade ne soit sérieusement menacé de mourir suffoqué, l'intervenlion chirurgicale s'impose. Le seul moyen de gagner du temps, et de préserver le malade de l'asphj^xie en attendant que le sérum ait agi, est de pratiquer à l'entrée des voies aériennes une ouverture artificielle temporaire, qui y assure la pénétration de l'air tant que l'obstruction de l'orifice naturel n'a pas disparu. S'il était possible d'assurer au malade le bénéfice de l'intervention sans l'exposer à des accidents ou à des complications opératoires ou post-opératoires, il serait évidemment indiqué d'y recourir dès le début des accidents dyspnéiques, pour ne pas le priver du .soulagement qui la suit immédiatement lorsque le croup seul est en cause. Mais il n'en est pas ainsi. L'opération, quelle qu'elle soit, n'est pas inoffensive, et elle ne prévient le danger imminent qui menace le malade qu'en l'exposant à d'autres dangers d'ordres différents. Aussi ne doil-on la considérer que comme une intervention de nécessité, et n'y recourir que lorsque l'évidence et la gravité du danger ont établi qu'elle es! le seul moyen d'arracher le malade à une mort certaine.
La limite extrême de la temporisation, c'est l'apparition de l'asphyxie progressive après un certain temps de tirage permanent, dénotée par la cyanose croissante dans la majorité des cas, et alors même que la cyanose fait défaut et est remplacée par une pâleur livide (asphyxie blanclie), par l'anesthésie cutanée qui se montre aux membres d'abord, et s'accentue ensuite en même lem|>s <pi'elle tend à se généraliser de plus en plus. Les sueurs froides, l'absence complète du murmure vésiculaire et la faiblesse des contractions cardiaques à l'auscultation, la petitesse et les irrégularités du pouls, qui s'arrête parfois à la fin de l'inspiration (pouls paradoxal), sont des signes confirmatifs dont on ne doit pas non plus négliger la recherche. Il faut alors intervenir sans retard, et ne plus compter sur l'action du sérum : le danger est imminent, il faut y parer à tout prix.
Toutefois celle règle générale comporte des exceptions. Dans certains cas, la violence et la durée exceptionnelles des premiers accès de suffocation doit faire craindre que les suivants ne s'aggravent encore : le danger de mort devient
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