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DIPHTHÉRIE.

alors d'une évidente lelle qu'il est indispensable d'y faire face immédiatemenl. 11 en est de même si le malade n"a que des accès de sulTocalion d'intensité moyenne, mais si ces accès se répètent à de courts intervalles, et qu'en mèni(> temps la faiblesse, la mollesse, la petitesse et les irrégularités du pouls dénotent l'insuffisance fonclionnelle du cœur. Dans d'auircs cas, plus nombreux, la question de l opporlunilé de l'inlervention peut se poser avant que celle-ci soit devenue absolument urgenle : c esl lorsque le médecin se trouve en face d'un malade qui ne présente point encore de signes d'asphyxie, mais (|ui ne peut manquer d'en présenter fatalement avant que le sérum ait agi. L'opération élant dès lors inévitable, le médecin doit choisir le moment le plus favorable pour la prati((uer, et agir dès que les accès de sulTocation se rapprochent, prennent de l'intensité, et ((ue la dyspnée persiste dans leur intervalle.

Les éléments d'appréciation (|ui peuvent guider le jugement du médecin cl l'amener à conclure ([ue l'intervention ne pourra être évitée sont variables el de divers ordres. Le plus imporlaiil, pciii-rl ic, es! la notion du degré que l'évolution de la maladie a atteint au moment où la première injection de sérum a été faite. Comme celui-ci n'agit pas. en général, avant 7)0 ou iS heures, il est clair (|ue si le malade touche à la lin «le la seconde période du croup lorsque la première injection du sérum (>sl pialiipiéc, on ne pourra compter (jue le malade puisse attendre (jue le renu''de ait eu le lc'nq)s d'agir. S'il s'agit d'un enfant au-dessous de deux ans, d un malade débilité par une maladie antérieure, ou présentant des signes d'une intoxication di|)lilhérif|ue très prononcée, il résistera sûrement moins longtenq)s (pi'un entant de (> ou 7 ans ou un sujet plus âgé, vigoureux, et dont le cœur l'oiu tionue encore normalement. La forme clini([ue de la diphthérie qui est en caus<' doit aussi être prise en considération : on sait, en elfcl. (pie le sérum agit mieux sur les croups diplithéricpics pur.sou cocco-diphi lH i iqiii'>, (pi'cn cas de si repto-di|)hlhéi'ie, cl (pic l'association du staphylocoque e-l lic;ui( (iii|) plus grave, en général, dans le croup <jue dans I angine.

En cas de doule. il c<l plus sage, en sonuiic, de ne pas iill('n(lr(> cl d'intervenir de bonne heure. Mieux vaut ris(pu'r d'opérer |)rénial ul•ém(^nt (piehpics malades (pii. |>ar une exce|)lion heureuse el inqtossibic à |)révoir, eussent guéri sans intervention, (pu- d'en lai--er peul-(Mrc inouiir un plus grand nombre (pii eussent été sau\és si on les avait oi)érés à temps. Parmi ces derniers, il ne l'aiil pas compter seulement ceux (pie ro|)érati(m ne peut rappeler à la vie, ou n'eni- [lèche pas de succomber rapidement aux |)rogrès de l'asphyxie. Il faut conqiler aussi ceux qui sincoiubent à des broncho-pneumonies secondaires (pi'ils eussent évitées si rein[)hysème aigu et la stase pulinonaire résultant de la prolongation et (le l'intensité du liiage n'avaient altéré la vitalité du poumon et amoindri sa f(jrce de résistance à l'infection. Il est impossible, évidemment, (l'a|)p!écier nelteinent en pareil cas le r()le récipro(|ue du microbe infectant et de l'organe infecté; mais il n'est poini téméraire de supposer que la résistance de l'organe conserve son importance prédominante, ici comme toujours, et (pielle a grande rhance d'être plus élevée chez les malades opérés un peu trop t(jt peut-être, que chez ceux (pii I Uni r\r lardivement. Les premiers, d'ailleurs, ne garderont (pi'iin jour ou deux à peine leur tube ou leur canule, (loiil l'ablation précoce diminue notablement les risques des complications post-opératoires.

IUKRAPELTIOLE ET PROPHYLAXIE.

Dans lous les cas, à |)arlii' du iiioinenl où la dyspnée lend à devenir continue, le malade doit être l'objet de la surveillance élroile et constante d'un homme de l'art. Celui-ci doit être en mesure d'intervenir en cas d'urgence inattendue, si le médecin traitant ne peut rester à |>ortée du malade et se tenir j)rél à arriver immédiatement au premier signal. A dater de celte période, en elTel, il est souvent difficile de prévoir exactement rimniincnce de l'asphyxie, et plus encore la marche plus ou moins rapide qu'elle suivra à partir de son début. Ce n'est qu'en ne perdant pas le malade de vue qu'on peut se mettre à l'abri de pénibles surprises. La chose est aisée à l'hôpital: elle est encore réalisalde en ville, sinon toujours, du moins dans un certain nombre de cas. Mais dans 1;» pratique rurale les conditions sont bien difl'érentes : obligé de donner des soins à des personnes qui résilient souvent à de grandes dislances les unes des autres ou de son propre domicile, presque toujours privé de l'assistance d'un confrère, le médecin n esl pas toujours en mesure de revoir ses malades à aussi courts intervalles ([u'il le faudrait. Souvenl alors le médecin est non pas seulement autorisé, mais tenu d'opérer de très bonne heure, parce (jue le péril manifeste que peut courir le malade de succomber à la sulVocation et à l'asphyxie avant que l'opér.deui' ail eu le temps d'arriver près de lui ou même ait été prévenu de la situation, esl infiniinenl plus grave f[ue le danger l'venluel résullaid de la possibililé d'accidcnls opératoires ou de r()nq)licalions posl-opératoires. Ici le )néik'( in ne iloil prendre pour guide (|ue sa conscience, et laisser de côté les préoccupations iJiéoriques : la /'aidr la lourde qu'il puisse commettre, il rie doit pas l'oublier, rV-s/ île laisser mourir faute il'inlervention un malade qu'il a )ié<jlitjé d'opérei' en temps utile, lorsipitl oi a i !i la possibilité.

CoN rni;-iM)iGATioNS. — (Juel((ue a\ anc(''c i|uc soil l'asphyxie lorsipi il ari i\ e, le médecin doit toujours opérer, si 1(> malade n"e>l pas |)osilivemeul morl. .\r( liaiidtaull, (jui après Trousseau a insisté sur ce point, a cité des exemples c<»nq)arables à de véritables résurrections : beaucoup d'autres auteurs en ont rapporté également, el bien des médecins ont eu l'occasion d'en observer. La re-;|)iral ion art i(icielli>, les insuniations d'air pur ou sur-oxvgéné par l'oritice op('ialoire, les tractions rythmées de la langue, niéthodi(puMnenl prali(piées et palicmmeid prolongées, aidées au besoin des llagellalions sur la peau, de l élec- Irisation l'aradi(|ue, des injections d'élher, etc., on! pu i'a|)pelei' des eidanls à la vie, souvenl au boni d'une heure, deux heures, ou même |)lus, conirc loules les prévisions : aussi, en ])oreil cas, on ne devra céder à i'i'x idence (pi'eu di'sespoir de cause.

La morl apparente n ("^l donc pas une coiil re - indical ion ;'i I inlerv enl ion opératoire. Ln i-éalib-, il ii'exisle pas de coiil re-iiidical ion o|)éraloire en cas de cioiq). Dans certaines conditions (signes d'intoxical ion Irès intense, cr<jups secoiidiiires à la rougeole ou à la se;ii'laline avec état général grave, broncliopneiimonii; ou diplillit rie bron<lii(|ne (•lendiie ••onfirmées), elle n'aura, il esl vrai, que peu de chances de succès. Mais connue il n'est pas impossible de voir, contre toute atteinte, la guérison survenir dans quehpies cas semblables giàce à ro|)éralion; comme, sans son secours, le malade esl voué au coniraii-e à une moi 1 certaine, le devoir du médecin esl formel. L'hésiiation lui esl d'aulanl moins |»çrmise rpie dans ces conditions l'inlervention ne riscpu' jamais (l'èln> nui-ible, alors (pi'elle soula^-c plus f)u moins le malade^ dans la li'ès grande

t-4. RUAVLT.]

DIPHTHÉRIE.

majorité des cas, et substitue au supplice de la suflbcation laryngée une mort lente et relativement douce.

Choix de l'intervention opératoire. — Jusqu'à ces dernières années, celle question ne soutirait pas de discussion. L'intervention une fois décidée, on pratiquait la trachéotomie. Cette opération fort ancienne, appliquée en France, d'abord sans succès, dès le commencement du siècle par Maunoir (1802), Guérin (1806), Petit (1809) el quelques autres dont Caron, chirurgien de l'hôpital Corliin, réussit pour la première l'ois en 1825 entre les mains de Brelonneau. Mieux réglée ensuite par ce dernier, puis par Trousseau qui la défendit el la recommanda sans relâche, et par les chirurgiens d'enfanls de tous les pays, elle ne larda pas à donner une proportion de guérisons qui en légilimèrenl Tadoplion unanime, et devint classique dans le traitement du croup. Ouand la démonstration de l'inestimable efficacité de la sérothérapie en eut l'ail la méthode syslématicjue de traitement de la diphthérie, et depuis qu'on a pu voir, sous son iiiiluence, les cas de guérison spontanée du croup jusque-là exceptionnels se ])roduire avec une fré(iuence telle que le chillre des interventions opératoires s'e^<l abaissé tlans des proportions considérables en moins d'une année, tandis que celui des guérisons post-opératoires, tout en s'élevant sensiblement, restait propoiiionnellement très inférieur au premier, beaucoup d'auteurs se sont laissés aller. |)eul-étre un peu hâtivement el sans raisons manifestement suffisantes, à inipiiler celle élévation relative "de la mortalité post-opératoire à la trachéotomie ellc-iiiènie plutôt cpi'à la gravité de la maladie qui l'avait nécessitée. La crainte de la trachéotomie a l'ail entrer dans la pralicpie l'opération du tubage (lu tanjnx, intervention non sanglante, qui tend aujourd'hui, dans certains milieux, sinon à se substituer entièremeni à la I rachéolomie, du moins à prendre une place prépondérante dans la thérapeutique chirurgicale du croup. Cette opération, imaginée en 1858 par Bouchut qui luiavaitdû unsuccès sur neuf cas, el prescpie iinmé<lialemenl al)aiidonnée, puis reprise en 1887 jiar O'Dwyer (de New-Yoï-k) avec de lrc< iiohiblcs |)erfectionnemenls de l'arsenal inslruiiiciilal piiinilir cl ilii nianucl opcialoiic. avait été expérimentée un peu parloiil <'ii Luiopc el en .Vniéricpii', sans établir sa supériorité sur la trachéolomie. Lc< inconvcnieiils de divers oi'divs (|ni lui soni ju'opres n'avaient pas paru raclicl(''- |iar dc^ a\aiilagcs --iirii-anl-. cl loul en conservant des partisans, clic en perdait au lieu d Cii actpn'i ir ipiacd la scrdlliérapie la remit en honneur. Kllc coiisisle. comme on sail. à inlnidiiirc dans le larynx, à l'aide d'instruments et <le i)i-océdés spéciaux. liilie iii('-laliii|ii'' à parois épaisses, dont la surface extérieure présente une i'(jrme ipii lui |)ei iucl de re--lcr en place entre les lèvres <le la glotte. C'est, en somme, un piocéd'* de r alliélcrisme à demeure des voies aériennes. HcconiinaïKli- jiai' des aulciii- d iinc anluiih'' indiscutable comme méthode de choix dans le traitenieni opératoire du crouj», le tubage ne peut plus aujourd'hui, ainsi qu'autrefois, èire rejeté d'emblée sans examen comme une pratique n'ayant pas à son actif de preuve.-; qui sulli-eni à justifier son emploi. Lorscpip le médecin doit intervenir, il lui faut trouver des éléments <l a|)pi écialion qui puissent <lict;M" son choix, el lui faire adopter, suivant les cas, soit la trachéotomie, soit le tubage.

La description du manuel opératoire de ces deux opérations sort du cadre de cel ouvrage el ne saurait y prendre place; l'usage interdit de les exposer dans les traités de pathologie interne, bien <pi:' le soin de les prali(pier apparlienno

TIIÉRAPEUTIOUE ET PROPHYLAXIE.

plus soiivonl au médecin qui en a reconnu l'indication qu'à un chirurgien spécialement appelé pour la remplir('). Nous renverrons donc, pour Tétudc détaillée de cette ({uestion, aux ouvrages spéciaux, et nous nous bornerons à quelques indications sommaires, qui, en précisant les méthodes de choix, reconnues telles par les partisans les plus déterminés de l'une ou l'autre des deux opérations, nous permettent ensuite d'en l'aire le parallèle et, en comparant les résultats obtenus, les avantages et les inconvénients, etc., nous mettent en mesure de saisir les indications spéciales que peut présenter chacune d'elles.

Le procédé de labuye du lorijnx qui jusqu ici semble devoir être considéré comine le |)lus simple, le plus siir et le plus pratique, est à notre avis celui (|ui a été adopté à Paris dans les hôpitaux d'enfants. Il est basé sur l'emploi des instruments d'O'Dwyer, perfectionnés par Sevestre, L. Martin, Baveux, et le constructeur Collin. Ce dernier a rendu les instruments destinés à l'introduction intra-laryngée des tubes et ceux ([ue peuvent au besoin nécessiter leur extraction, beaucoup plus maniables, plus précis et plus sûrs dans leur mécanisme, en même temps qu'il leur a donné une construction permettant de les stériliser promplemenl, aisément et complètement. Les premiers, en adoptant l'emploi de tubes dont la longueur est bien moindre que celle des I ubes d'O'Dwyer, ont rendu Icui- obstruction moins facile et moins fréquente. Hnfm Baveux, en imaginant l'exli'acl ion des tubes par énucléalion, a substitué un procédé facile et rapide, auiaiil (pi'inoll'ensif, à un moyen d"a[)plication délicate, don! la réussite succédait souvent à un certain nombre d'essais inlVuciucnx, exposant le malade à des Iraumatismes dont le risque a disparu aujourd'hui.

Quant h la trachéotomie, pour l'exécution de lacjuelle on a accumulé, depuis un denii-sièclo, fan! de méthodes opératoires et d'instruments de tout genre, c'est une opération dmil la pralicpie, dans le croup, est aujourd'hui bien réglée. A moins d'indical ions particidières spéciales aux([uellcs nous ne nous arrêterons pas ici, c'est la trachéotomie sous-crico'idiennc ra[)ide en trois temps (incision de la peau; ponction sous-crico'idiennc cl iiu-ision des pai'ties molles et delà I raché(> ; introduction <lc la caniiic) constitue le procédé de choix et celui don! l'usage est classique clic/, reiilaid. Le procédé de Trousseau (trachéotomie basse cl lente) n'est plus guère employé aujourd'hui; et celui de Saint-Germain (crico-tracliéotomie en un temps) est réservé, en l'aison des dangers qu'il présente, aux cas où la nécessité d'^ouvrir à l'air un passage immédiat doit passer avant toute aulic considération. Nous admettrons de plus que l'anesthésie chlorol"oniii(pie doit être emj)loyée sYstémali(pjement lorsque l'opération est l'aile a\anl la [)ériode as|)hyxi<|ue ou tout à fait à son début : de pratique coiiraiile en Angleterre, en Allemagne, en Autriche, aux P]tats-Unis, etc., elle est peu usitée en France, et c'est bien à tort (ju'on renonce ainsi aux très réels avantages que donne son emploi. Tant (pie le spasme joue un rôle prédominant dans le mécanisme de l'obstruction laryngée, pour peu que celle-ci ne soil pas assez accentuée pour emi)ècher la pénétration des vapeurs anesthésiques en quantité suffisante, quelques boulfées de chloroforme suffisent

(') Sovoslre cl Martin <>n\ (Iouik', dans leur article du Traité dcn maladies de l'enfance de (Iranclier, Marfan et Coniliy, Ions les dévelopfjemenls désirables |)f)iir ce qui concerne la Iccliiiiquc opératoiie du luijage cl de la tracliéoloniie chez les enfants. Chez l'adulte, le lid)at(e est une opération du ressort des larynf^ologistcs ; quanta la trachéotomie, elle est déciite dans les trait('-s de médecine ojjératoire.

lA. RUAULT ]

DIPHTIIÉRIE.

10 plus souvent à atténuer le spasme ou à le faire disparaître. L'agitation cesse, la dyspnée se calme, l'amplitude des oscillations respiratoires du larynx diminue, et l'opérateur a toute facilité pour agir sûrement, sans se presser, et dans les meilleures conditions possibles.

Bien entendu, quelle que soit l'intervention, elle devra être pratiquée conformément aux règles les plus strictes et les plus sévères de la chirurgie antiso|v tique : l'observation de celle précaution fondamentale est de la plus haute importance, et mérite toute l'attention du médecin. Les pansements consécutifs devront être faits anliseptiquement ; cl le malade devra être maintenu, après comme avant l'opération, dans l'atmosphère ciiargée de vapeur d'eau.

Seveslre et Martin recommamlent. avec Houx, d'instiller dans la trachée plusieurs fois par jour 2 ou T» goulles d huile mentholée à 5 pour 100, à litre anlisepliqvu', et pour favoriser l'expcM-loi'al ion et rex|)ulsion des fausses membranes. C-elte manœuvre est aisée à réaliser ajirès la liacliéolomie : un comptegoutte suffit. Mais après le tubage, elle exige l'emploi d'une seringue spéciale, et son exécution c^l moins sCire et pins difMcil(\

Résultats du tubagi; de la glotte. — Nous ne nous arrêterons pas ici aux (lilTicidlés, aux fautes opératoires et aux accidents immédiats (pii |)enveiil résulter de celles-ci ou de conditions |)atiiologiques s|)éc,iales du larynx (oMlème, diphlhérie ù forme iiénioi rhagifpu', etc.), mais nous devons cependant noter que, dans un certain nomitrede cas. l inlrodnction correcle du tnbc n'amène pas le rétablissement de la respiration, cl peu! an conli'aire la suspendre à |)eu près complètement. Ce résultat e<l dù à roi)sl i inM ion de l'orifice inféi'ieiir (hi Inbe par des fausses membraïu's (pii ont été détachées et l'cfoulées en bas par celni-ci.

11 laut alors enlever le tube immédiatement: souvent alors l'enfant ex|)nlse, dans une secousse de lon\, le |ielolon pseiHlo-niembianenx, et il peut même arriver (pie la respiral ion devienne assez libre ponr ipie la réintroduction du tube puisse être dillcr.'e ou n-mise indélinimeni . Mais dans d'autres cas l'asphyxie persiste, cl il l'anl l'aire la lracli('olomie d'urgence et le plus ra|)idement possible.

Lorsipie l'obstruclion iniUK'diaic du lulic ne se prodnil pas, le soulagement est très rapide; et, parfois, après cpieUpies instants d étonncment cl d'inquiétude due à une sensation insolite au niveau du larynx, la respiration redevient libre et de plus en |ilus régulière, la physionomie i-eprend son calme, les couleurs reparaissent plus ou moins, et reniant n(> larde |)as à s'endormir tran- ([uillement. De teuqis à autre, de petites (piinles de toux amènent l'expulsion de mucosités filantes ou même de fragments pseu(lo-meml)raneux, et réveilleni le plus souvent l'enfant. Dans les cas favorables, celle loux diuiiiiue de fréquence et finit par cesser plus ou moins complètement.

Pendant les premières heures qui suivent le tubage, la déglutition est difficile. Ordinairement passagère, cette dys|)hagie peut aussi êire persistante, et obliger à une grande surveillance pour éviter la pénétration dans le tube des aliments et surtout des boissons, qui provoquent des quintes de toux intenses et très pénibles. Dans certains cas, on est réduit à recourir à la sonde œsophagienne ou aux lavements nutritifs; mais ce sont des faits que leur rareté rend presque exceptionnels.

La fièvre fait souvent défaut après le lubagc; mais souvent aussi la lempérature s'élève un peu, dès le premier ou le second jour. Lorsqu'elle persiste, et

THÉRAPEUTJOUE ET PROPHYLAXIE.

surtout lorsqu'elle augmente, en même temps que la respiration s'accélère, il y a lieu de craindre une broncho-pneumonie.

Dans les cas favorables à marche normale, on enlève en général le tube du

au .")'■ jour. Cette ablation ne peut être qu'un essai, puisqu'il faut d'abord retirer le tube pour savoir si le malade peut s'en passer. On se guide, pour le tenter, sur le temps écoulé depuis le début du traitement sérothérapi(pie, sur l'examen des crachats rendus par le tube, l'Age du malade et sa plus ou moins grande prédisposition au spasme, etc. Si la dyspnée reparaît, on remet le tube en place pour ne l'enlever que le lendemain ou le surlendemain.

On voit que dans un certain nombre de cas le tube doit être à plusieurs reprises introduit et enlevé, soit aussitôt après sa première introduction, soit après la première tentative d'ablation. Mais, cette obligation d'intervenir, soit pour enlever le tube et le remettre en place, soit pour le remettre en place seulement, se présente beaucoup plus souvent pendant la période intermédiaire où le tube devrait, régulièrement, rester à demeure dans le larynx. Le rejet du tube |)cul se produire après une secousse de toux, et être suivi d'une amélioration de la dyspnée assez marquée parfois pour rendre sa réintroduction inutile; mais \i* plus souvent il est suivi, lors(pril se produit trop lot, d'un relour des symptômes (|ui rend le letubage urgent. C'est là le seul danger de cet accident, car la (Ir(jlutilio)i (lu tube, jiour n'être pas rare, n'est nullement dangereuse. Le tube est rendu par l'anus au bout de '2 ou T) jours, sans incident particulier. Il peu! être dû à l'exiguïté du tube utilisé : en pareil cas, on le remplacera par un tube mieux proportionné aux dimensions du larynx du malade.

h'ob>irrKriion du tube est un accident plus sérieux. Lorscpi'elle se produit Icnifinrnt et progressivement, par suite de l'envahissement des parois de la lumière (lu tube par des mucosités qui s'y concrètent, elle ne fait qu'obliger au détubage, et au retubage après nettoyage du tube. Elle se produit assez rarement (piand le malade séjourne dans une chambre remplie de vapcuir d'eau. Mais lorsque l'obslrnction se produit brmi/iiemc7}t, par suite de l'obliiéralion du canal par une bandelette pseudo-membraneuse que la tonx ne peu! expulser, ou par l'accumulation d'un amas de même nature au-dessous de la lumière du tube jct ({ue le malade ne puisse expulser avec le tube qui les retient, l'asphyxie s'accentue avec rapidité et le malade y succombe en quelques instants si le tube n'est pas enlevé immédiatement, ou même la trachéotomie pratiquée d'urgence avant toute tentative de détubage.

Il n'est pas rare de voir surv^enir la broncho-pneumonie pendant que le l ubeesl en place. Elle peut même ne se montrer (pi'après son ablation. Elle est beaucou]) (•lus Iréquente dans les diphthéries associées au streptocoque et au staphylocoque.

Le s(*jour du tube dans le larynx est loin d'être inoITensii". Quand il y séjourne |)lus de 2 ou 7) jours, il y détermine très fréquemment des ulcérations plus ou moins étendues ou profondes. Cette fréquence est certainement en rapport avec l'état de la muqueuse laryngée, si souvent tuméfiée, infiltrée, profondément enflammée et |)rivée de sa vitalité dans le croup. Lorsque les lésions sont légères, la pression du tube sur la muqueuse est moindre et mieux supportée, et le tube peul rester en place un temps variable sans que rien n'indique ensuite qu'il y ait (lélerminé des lésions de qnehpie importance. IMais ces cas n'infirment pas In règle générale : dans i)lus du tiers des cas, chez les enfants morts après avoir gardé leur tube 5 ou 4 jours, "Variot a constaté, à l'autopsie, des lésions ulcéreuses du larynx. Parfois elles occupaient la région aryténo'idienne, plus sou-

[A RVAULT.]

DIPIITHÉRIE.

pas, la guérison de la plaie est rapide : la canvile une fois enlevée, elle se cicatrise rapidement; sous l influence de pansements convenables, sa fermeture est complète en 3 ou 4 jours. La cicatrice consécutive est peu importante.

Les complications tardives de la trachéotomie sont rares et plus rarement encore graves. Si Ton ne tient pas compte des troubles passagers de la voix, des retard& très prolongés dans quelques cas défavorables, mais en généi'al passagers ou d'assez courte durée, que peut apporter à Tablation de la canule la persistance du spasme liée à la nervosité du sujet ou à la coïncidence d'une ;7ar«lysie diphthérique des muscles dilatateurs gloltiqiies qui a pu être invoquée dans un certain nombre de cas, (accidents qui d'ailleurs sont dus à la maladie ou an sujet qu'elle a atteint et non à l'opération elle-même), elles sont tout à fait exceptionnelles. Les rétrécissements de la trachée ne se voient guère qu'à la suite de complications gangréneuses de la plaie. Les cicatrices végétantes {polypes cl bourgeons charuus) qui peuvent amener une obstruction trachéale nécessitant une intervention chirurgicale sont également rares, et le deviendront sans nul doute de plus en plus.

Valeur rel.\tive et indications spéciales du tubage et de la trachéotomie. — Pour établir la A'aleur comparée du tubage el de la li'achéotomie, l'examen des statistiques ne peut nous fournir les éléments d'appréciation qui permettent de trancher la question. Avant que la sérothérapie ne fût appliquée au traitement de la diphthérie, la mortalité du croup après le tubage était sensiblement égale à la mortalité après la trachéotomie. Dans les deux cas, elle atteignait 70 à 80 pour iOO. Après l'emploi du sérum, elle s'est très notablement abaissée. En 1894, pendant les six mois où Roux a employé le sérum à l'hôpital des enfants, elle n'a plus atteint à cet hôpital, chez les Irachéotomisés, que le chifTre de M pour 100, alors qu'en même temps elle atteignait 86 pour 100 à l'hôpital Trousseau. En 1895 et 1896, 'Variot a obtenu du tubage, employé avec le sérum, des résultats très voisins de ceux de Roux. Pendant ces deux années, la mortalité des croups tubés a été en moyenne de 42 pour 100. La trachéotomie ayant de même donné, pendant l'année 1896, un chiffre de 42 pour 100 de mortalité dans les hôpitaux d'enfants de Londres, Variot en a conclu que la trachéotomie et le tubage donnent aux opérés^des chances très sensiblement égales de survie et de guérison; mais cette conclusion nous semble un peu hasardée, car les statistiques recueillies dans des milieux différents risquent le plus souvent de n'être pas comparables. Il nous faudrait aujourd'hui, pour nous guider, des statistiques comparatives recueillies dans des conditions identiques, par exemple dans les hôpitaux d'enfants de Paris. Or, si ces statistiques nous montrent que la mortalité par le tubage, depuis 1897 jusqu'à l'heure actuelle, s'est encore abaissée de moitié au moins, jusqu'à 20 pour 100, là pour 100, et même 12 pour 100, elles ne nous disent pas ce qu'aurait donné la trachéotomie, car cette opération y est de plus en plus abandonnée pour le tubage, et n'y est plus guère pratiquée que dans des cas désespérés, et après que le tubage a échoué. L'abaissement de la mortalité après tubage ne reconnaît évidemment pas pour cause les perfectionnements apportés aux instruments d'O'Dwyer : bien que ces améliorations aient rendu l'ensemble de l'opération plus facile i\ exécuter (le détubage surtout), elles n'ont rien changé à l'opération elle-même : la longueur seule des tubes a été diminuée; leur forme, dans toute leur portion intralaryngéo, n'a pas été modifiée, et on l'a fort judicieusement laissée subsister telle

THÉRAPEUTIOUE ET PROPHYLAXIE.

que l'avait réglée O'Dwvor après dix années de tâtonnements et d'études. Dès lors, comme cet abaissement progressif de la mortalité après tubage s'est produit parallèlement à un abaissement du chiffre des interventions opératoires et* (le celui de la mortalité générale de la diphthérie, il est rationnel de penser qu'il est dû, soit aux progrès de la fabrication du sérum qui est devenu de plus en plus efficace, soit à ce que la maladie, sous l'influence de la sérothérapie, tend à devenir de plus en plus bénigne. Jusqu'à plus ample informé, nous pouvons admettre, en nous appuyant sur les observations faites avant l'emploi du sérum et dans les premiers temps de son emploi, que si, depuis trois ans, la trachéotomie eût été employée au lieu du tubage, la mortalité post-opératoire aurait baissé dans une proportion sensiblement égale, et que les deux opérations sont capables do donner le même nombre de guérisons, aujourd'hui comme autrefois. Si les deux opérations paraissent également capables de remplir leur but actuel, c'est-à-dire de mettre le malade en mesure d'échapper à l'asphyxie jusqu'à ce que le sérum ait agi et conjuré le danger, la meilleure sera évidemment celle qui y parvient le plus facilement et fait courir au malade le moins de risques, immédiats, conséculifs ou tardifs. Nous ne pouvons nous faire une opinion à cet égard qu'en examinant comparativement les difficultés d'exéculion et les dangers immédiats de chacune d'elles, les accidents qui peuvent survenir après sa terminaison et la rendre inutile par la suppression du passage arlificiel qu'elle avait jusque-là donné à l'air respiratoire, les complications postopératoires auxquelles elles exposent le malade avant la guérison et après la guérison de la diphthérie.

11 est presque impossible de formuler un jugement ferme sur la question lechni(pie, el d afflrmer que l'une des deux opérations est d'une exécution plus difficile (jue l'autre. Elles ne d(>viennent comparables qu'à partir du moment où celui qui exécute l'opération sanglante" a incisé la trachée : alors, de toute évidence, l'introduction dans la trachée de la canule, surtout munie d un mandrin comme les canules de Péan ou de Krishaber, aidée à la fois du contrôle de l œil et de celui du loucher fourni par l'index gauche qui écarte au besoin les lèvres (le la plaie, tandis (pie les autres doigts de la même main continuent à maintenir le larynx et à immobiliser la région opératoire, est infiniment moins malaisée (jiie celle du tube d'O "Dwyer dans le larynx à travers l'entrée de la glotte spasmodiquement fermée, soumise à des oscillations qui l'élèvent et l'abaissent successivement, introduction qui doit être faite à l'aveugle, en deux temps, et pour laquelle l'index gauche ne fournit, sur la direction à suivre, que des renseignements approximatifs. De plus, il faut compter « avec l'indocilité de l'enlant, sa nervosité, son elfroi; l'enfant se débattra, remuera la tète, malgré tout l.'^oin qu'on prendra pour l'immobiliser; le larynx fuira (levant le doigt (pii l'explore, ou se soulèvera intempestivement au moment où l'on substituera le tube à l'index gauche.... Pendant toutes ces manœuvres, la respiration, déjà très laborieuse, sera suspendue, la cyanose s'accuse, la syncope respiratoire est imminente.... » (Variot.) Donc, en ce qui concerne riniroduction dans les voies rcspii-aloires de la canule ou du tube, il n'y a aucune hésitation possible : celle (lu tube est plus difficile que l'autre.

Mais celle-ci exige l'ouverture préalable de la trachée : cette ouverture présenle-t-elle, dans les cas ordinaires, des difficultés constantes, et des dangers ipi'on nejpuisse éviter en l'exécutant méthodiquement, avec toute l'attention et les précautions voulues pour éviter les fautes oi)ératoires communes? La tr;>

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chéotomie haute, après énucléation et fixation du larynx avec la main gauche, en deux temps (le second, pour plus de sûreté, divisé lui-même en deux mouve- "ments, le bistouri ordinaire étant remplacé par le bistouri boutonné après la ponction), est en réalité une opération très abordable; surtout si l'opérateur se gare des risques d'incisions latérales en traçant d'aA^ance sur la peau la ligne médiane, et qu'il soit bien assisté par un aide qui étanche le sang, lui donne les instruments successivement nécessaires, etc. Certes, c'est une opération qui n'est pas insignifiante : mais la physionomie dramatique sous laquelle elle nous apparaît doit ses caractères aux circonstances pai'ticulièrement émouvantes qui l'accompagnent d'ordinaire et à l'imminence du péril croissant que court le malade pendant son exécution, bien plus qu'à des difficultés et à des dangers opératoires. Les jeunes médecins qui, leurs études terminées, s'en vont exercer leur profession dans les petites villes ou les campagnes, sans avoir jamais fait de trachéotomies (c'est-à-dire l'immense majorité) réussissent en général leur première opération, malgré l'émotion avec laquelle ils l'entreprennent, et presque tous arrivent bientôt à l'exécuter correctement, à des intervalles de temps variables avec les hasards de la pratique, s'ils ont à quelque degré le tempérament chirurgical, c'est-à-dire de la décision et du sang-froid. Ils aiTiveraient certainement aussi à exécuter le tubage, à condition d'avoir un degré suffisant d habilelé manuelle; mais comment espérer qu ils aient assez souvent l'occasion de s'y exercer pour en prendre l'habitude, et éviter de léser peu ou prou la muqueuse du larynx, d'autant plus fragile qu'elle est plus malade, au moment de l'introduction du tube? Les opérateurs les plus expérimentés, qui chaque jour exécutent plusieurs tubages, ne peuvent se flatter d'y arriver sûrement, surtout dans les cas où le croup relève de certaines strepto-diphthéries, et que la muqueuse du vestibule laryngé, devenue friable, saigne presque aussi facilement que celle du pharynx au moindre contact.

En résumé, la trachéotomie est une opération réglée, relevant de la pratique courante; tandis que le tubage est une intervention un peu aléatoii'e, exigeant une éducation technique spéciale et dont l'habitude, une fois acquise, ne peut être conservée que par une pratique constante. Elle doit être exécutée, du commencement à la fin, en quelque sorte automatiquement, les déplacements du larynx réglant les manœuvres de l'opérateur sans que celui-ci en ait conscience. Elle relève, en réalité, du laryngologiste plutôt que du médecin ou du chirurgien. En ce qui concerne le sang- froid nécessaire au médecin pour Tune et l'autre opération, on doit remarquer que dans tous les cas de tubage, la dyspnée du malade augmente, ou plutôt la respiration est arrêtée et l'asphyxie s'accentue rapidement, à partir du moment où le doigt du médecin arrive sur l'épiglotte jusqu'à celui ou l'introduction du tube est terminée. Le danger croît donc rapidement. Dans tous les cas, au contraire, ou la trachéotomie n'est pas pratiquée avant que l asphyxie n'ait commencé, le chloroforme diminue la dyspnée, retarde le danger, et donne du temps et de la confiance à l'opérateur.

Si, laissant de côté les cas ordinaires et en quelque sorte réguliers, nous envisageons les cas particuliers, plus ou moins exceptionnels, qui peuvent lorsqu'ils se présentent mettre le médecin aux prises avec des difficultés inattendues et inévitables, nous devons constater que, si parfois la trachéotomie est impraticable, le tubage peut aussi être impossible. On peut même affirmer que le nombre des tubages qui se montrent pour des opérateurs exercés, soit impraticables, soit incapables de rétablir la respiration, est manifestement supérieur à

THÉRAPEUTIQUE ET PROPHYLAXIE

celui des trachéotomies, entreprises par des chirurgiens également expérimentés, qui n'ont pu être achevées à temps par suite d'accidents opératoires inévitai^les. Aussi tous les auteurs sont d'accord pour affirmer l'absolue nécessité de ne jamais entreprendre un tubage sans avoir à sa portée tout l'arsenal nécessaire pour pratiquer au besoin la trachéotomie si le tubage échoue, et les trachéotomies qui ont dû être pratiquées dans ces conditions ne se comptent plus. Il ne nous semble d'ailleurs pas moins sage de recommander aux opérateurs qui commencent une trachéotomie d'emblée de se munir de l'arsenal du tubage, afin de pouvoir recourir au besoin à celui-ci : en cas d'accident exceptionnel arrêtant l'opérateur en route au milieu d'une trachéotomie, le tubage serait une précieuse ressource; en général facile sur un sujet à peu près asphyxié, il sauverait peut-être en pareil cas la vie du malade, en même temps que la réputation du chirurgien.

Pendant le séjour du tube dans le larynx, la sécurité du malade est loin d'être absolue; car le danger de l'obstruction du tube ou de son expulsion est constant. Certes, beaucoup de malades y échappent; mais beaucoup d'autres au contraire doivent être retubés ou détubés à maintes reprises sous peine de sufl'ocation, ot parfois d'asphyxie rapide, et un certain nombre doivent, en fin de compte, être trachéotomisés. Aussi la très grande majorité des auteurs s'accordent à reconnaître avec Sevestre et Martin et avec 'Variot, que le tubage exige que le malade, après son exécution, soit soumis à la surveillance directe et constante, tant que le tube est dans le larynx (48 à 72 heures en général), d'un médecin exercé à Vopération aussi bien quà la trachéotomie, prêt à pratiquer d'urgence l'une oit l'autre en cas de besoin. Au contraire, pendant le séjour de la canule dans la trachée, les accidents de sutTocation sont faciles à conjurer, la sécurité est réelle et constante; tandis que les complications de la plaie sont aujourd'hui à peu près exceptionnelles.

Le principal argument des partisans du tubage en faveur de sa supériorité est que cette intervention n'est pas une opération sanglante ; la plaie opératoire de la trachéotomie, bien que les pratiques antiseptiques actuelles l'aient rendue beaucoup moins dangereuse qu'autrefois, joue cependant encore un l'ôle important dans la genèse des infections secondaires respiratoires; or, le tubage n'exposant pas le malade à des broncho-pneumonies relevant de cette cause qu'il exclut, il l'exonère dans beaucoup de cas d'une des complications les plus graves du croup. Ce raisonnement est évidemment inattaquable, mais il ne nous renseigne pas sur le fait qui nous importe, c'est-à-dire la question de savoir si la broncho-pneumonie (quelle que soit sa cause) est plus fréquente après la trachéotomie qu'après le tubage. Pour la résoudre, il nous faudrait des statistiques comparables, et des chifl'res démonstratifs qui nous font défaut. Nous savons seulement que la broncho-pneumonie n'est point évitée par le tubage; et qu'au contraire elle l'accompagne ou le suit assez fréquemment. Nous reconnaissons volontiers que le tubage affranchit le malade de l'influence pathogénique de la plaie opératoire trachéale; mais nous admettons comme un fait également incontestable qu'il ne supprime cette cause prédisposante aux broncho- pneumonies secondaires que pour lui en substituer une autre : il ne saurait être douteux, en effet, que l'infection ne soit favorisée par la rétention, dans les voies respiratoires, des débris pseudomembraneux et des sécrétions catarrhales. Or, leur accumulation sous la glotte autour de la partie inférieure du tube qui est libre est inévitable, leur expulsion

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complète est impossible, et leur passage à travers Tétroit canal du cathéter d'O'Dwyer est évidemment plus lent et plus difficile que par le large conduit de la canule trachéale. Nous ignorons complètement si ces conditions jouent dans la genèse de la broncho-pneumonie un rôle égal, supérieur ou intérieur à celui de la plaie opératoire. Mais nous savons que ce dernier peut être amoindri par la pratique de l'antisepsie et des précautions hygiéniques ; tandis que nous no concevons aucun moyen d'action contre le premier.

Par contre, il semble bien démontré que lorsque la prolongation du spasme s'oppose au détubage, les ulcérations laryngées qui en résultent presque fatalement, lorsqu'elles sont aggravées par la présence du tube, tuent le malade, deux fois sur trois, par broncho-pneumonie. Richardière, sur un peu moins de 500 enfants tubés dans son service, a observé 21 fois (4 pour 100) la persistance du spasme obligeant au maintien du tube. De ces 21 enfants, 15 sont morts, un pendant la trachéotomie, 12 de broncho-pneumonie. L'autopsie a pu être faite complètement 9 fois : 9 fois il existait des ulcérations laryngées, et en même temps des lésions étendues de broncho-pneumonie de formes diverses (').

Il nous reste à mettre en parallèle les accidents consécutifs auxquels les sujets sont exposés après que l'une ou l'autre opération ayant été pratiquée avec succès, le malade a échappé aux complications respiratoires et autres ainsi qu'à l'intoxication diphthériquc, et guéri du croup. Nous laisserons de côté les cas où l'ablation de la canule est retardée par des spasmes glottiqucs relevant de l'impressionnabilité nerveuse des malades ou par la paralysie des dilatateurs glottiqucs. Mais nous n'oublierons pas que le tubage, quand il a duré de 4 à (î jours, a le fâcheux privilège d'être assez souvent suivi de complications laryngées tardives plus ou moins graves (laryngites ulcéreuses à cicatrisation lente, infiltrations sous -glottiqucs persistantes, rétrécissements fd^ro-cartilagineux progressifs, etc.) assez sérieuses pour que la fréquence et l'importance de ces accidents leur aient fait consacrer, dans les nouveaux traités de pathologie infantile, un chapitre spécial dans l'histoire des maladies du larynx (^). Les lésions de la trachée consécutives à la trachéotomie sont au contraire exceptionnelles, et elles ne peuvent que devenir de plus en plus rares, aujourd'hui que la canule est le plus souvent enlevée au bout de 5 ou 4 jours, au lieu de 7 à 9 jours comme a^anl l'emploi du sérum. Les complications inflammatoires de la plaie,' ([ui ont été suivies dans certains cas de rétrécissements de la trachée, sont deA'cnues exceptionnelles depuis que les pansements et l'opération sont faits antisepliquement. La guérison rapide de la plaie, après l'ablation de la canule, donne des cicatrices linéaires souples, qui ont bien peu de chance d'être le point de départ de productions polypeuses tardives ou de bourgeons charnus exubérants, complications déjà fort rares autrefois.

Nous devons cependant examiner ici une théorie qui risquerait, si elle était admise sans examen, de jeter sur la trachéotomie un discrédit que nous croyons immérité. Si son résultat était, simplement, de faire préférer le tubage à la trachéotomie quand le médecin en a le choix, comme le conseille l'auteur, nous n'y verrions aucun inconvénient, puisque nous croyons que ces deux opérations se valent. Mais cette doctrine ne peut manquer de décourager l'opérateur qui se

(1) Bullclin médical, 1899, n' 11.

(^) Variot el Glovkh; I.ni'yngilos traumatuiues consécutive > au tubage; in Traité de; maladies d:; l'enfance, de Graachcr, Marlan el Comby; t. III, p. 856-855.

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Irouve dans des conditions telles que la trachéotomie est la seule opération qu'il puisse proposer, et de le faire hésiter à y recourir avant la période ultime du croup, alors que, précisément dans les cas de ce genre, son efficacité est certainement supérieure quand elle est faite de meilleure heure. Nous entendons parler du fâcheux retentissement sur la santé générale ultérieure des sujets qu'aurait la trachéotomie, d'après le professeur Landouzy. Les observations de cet auteur l'ont amené à celte conclusion fâcheuse, que la grande majorité des enfants trachéotomisés qui survivent à l'opération n'ont que bien peu 4e chances d'arriver à la virilité, et celles de J. Simon sont d'accord avec elles. D'après Landouzy, dès le lendemain de l'opération, ces enfants seraient déjà des candidats à la tuberculose précoce, et la très grande majorité d'entre eux y succomberaient avant d'avoir atteint leur vingtième année. Cette assertion, qu'aucune enquête personnelle ou autre ne nous autorise ni à confirmer ni à contester, n'est cependant pas, nous devons le faire remarquer, acceptée sans réserves par Sevestre et Martin : « Nous pensons, disent-ils, qu'il y a dans cette assertion une certaine exagération : il n'est pas absolument rare de voir des adultes portant les stigmates de l'opération et ne présentant aucune apparence de débilité; nous pourrions ajouler que la première opérée de Bretonneau (1825) jouit encore aujourd'hui (1896) d'une santé florissante. » Quoi qu'il en soit, les constatations du professeur Landouzy ne nous semblent pas nécessairement comporter l'interprétation qu'il en donne, et les conclusions pratiques qu'il en tire. Pour lui, c'est la trachéotomie, c'est Voiiération, ou plutôt même la cicatrice qu'elle laisse après elle qui ferait des opérés des candidats à la luberculose('). Dès lors, on ne devrait recourir qu'en désespoir de cause à une intervention qui compromet à ce point l'avenir des opérés, et ne s'y résigner • ju'en cas d'impossibilité absolue d'y substituer le tubage.

Cette conclusion ne serait légitime que si vraiment il était démontré que c'est bien la trachéotomie qui est responsable de la débilité dont sont atteints les enfants qui y ont survécu, et de leur facheu-e prédisposition à la tuberculose précoce. Mais comme l'immense majorité des enfants trachéotomisés le sont pour le croup (les trachéotomies susceptibles de guérison pratiquées dans le jeune Age pour d'autres causes étant tout à fait exceptionnelles et ne pouvant entrer en ligne de compte), la presque totalité des faits observés par J. Simon et Landouzy se rapportent à des sujets ayant eu des croups graves guéris après trachéotomie dans leur enfance, et chez lesquels la constatation d'une cicatrice trachéale ne signifiait pas seulement : trachéotomie dans l'enfance, mais aussi croup grave dans l'enfance. Dès lors, pourquoi rendre responsable de la phtisie consécutive l'incision trachéale, traumatisme assez médiocre et limilé, ou pour mieux dire la cicatrice qu'elle a laissée, plutôt que la maladie aiguë grave, à localisation spéciale, qui l'a nécessitée? Nous cherchons vainement à comprendre le rôle palhogénique énorme et disproportionné attribué à une pelile plaie', qui était guérie après huit ou dix jours, et à la cicatrice minuscule de la

(') « Pour ce qui eslflcla palhogénie do la tuberculose à plus ou moins grande échéance '•liez les trachéolomisés, je crois qu'on en doit chercher l'cxplicalion dans ce fait, qu'au niveau de la plaie la destruction de l'endolhéliuin (qui ne réapparaîtra plus, qui ne se renouvellera pas, ])uis([ue la muqueuse de\ienl le siège d'un vérilahie lissu de cicatrice) empêche la phagocytose de se l'aire, de telle sorte que le jour où le hacille de Koch entrera dans les \oies respiratoii'es su[)érieures, il ne lrou\era aucun obstacle à sa migration, à sa Ailalité. à son développement, et ])énélrera dans les bronches et dans les alvéoles. » Landouzy; Séralhcra [lie, Paris, 1898, p. 275.

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trachée tandis que nous pouvons fort bien nous expliquer que le croup, localisation de l'infection diphlhérique dans le conduit laryngo-trachéal (qui entraîne la migration des ba<;illes à la surface de la muqueuse trachéo-bronchique et son imprégnation directe et particulièrement accentuée par les toxines, en même temps qu'elle détermine des troubles fonctionnels graves, circulatoires, nerveux, mécaniques, etc., de l'appareil respiratoire tout entier) n'ait pu le plus souvent guérir, tant que sa gravité s'est maintenue telle qu'elle était avant l'emploi du sérum, sans avoir porté à la vitalité et à la force de résistance des tissus broncho-pulmonaires une atteinte assez profonde pour les rendre susceptibles de se tuberculiser à brève échéance. Nous sommes donc tout pi^êt à admettre que le croup grave constitue pour l'enfant qui y a échappé une condition prédisposante à la phtisie juvénile; mais, avant d'admettre que c'est à la cicatrice trachéale que cette prédisposition est due, avant d'admettre aussi, avec le professeur Landouzy, qu'après le tubage « toat est fini », et que le malade n'a plus rien à craindre, nous attendrons d'y être obligé par une démonstration qui fait encore défaut.

Aux États-Unis, de 1888 à 1894, pendant les sept années qui ont précédé l'emploi du sérum, le tubage et la trachéotomie ont été employés concurremment pour le traitement du croup par les médecins d'enfants. Les uns ne faisaient que le tubage, les autres ne le faisaient jamais. Nos confrères américains, disposent donc, actuellement, des moyens de faire une enquête instructive sur la santé de leurs malades guéris de croups graves sans sérum, à la suite de l'une ou de l'autre intervention. Il serait très désirable que cette enquête fût faite : elle seule pourrait établir nettement si le croup grave guéri par le tubage a ou n'a pas les conséquences fâcheuses du croup grave guéri par la trachéotomie; et aussi quelle est la proportion réelle de ces tuberculoses consécutives au croup.

Arrivé à la fin de ce parallèle entre le tubage et la trachéotomie, nous trou- Aons-nous suffisamment éclairé pour affirmer que l'une des deux opérations est préférable à l'autre? Nullement. Nous avons pris quelque peu la défense de la trachéotomie, parce qu'on a aujourd'hui la tendance, fâcheuse à notre avis, de la considérer un peu comme une vieille méthode destinée à disparaître. Mais, si nous considérons l'intervention comme devant nécessiter la présence, soit du tube dans le larynx, soit de la canule dans la trachée, pendant 2 ou o jours, nous croyons que les deux opérations se valent. Nous ne donnerions la préférence à la trachéotomie que si le détubage n'avait grande chance de n'être fait qu'après quatre jours ou plus, en raison des lésions de décubitus que le tube risque si fort d'amener quand son séjour dans le larynx dépasse 72 heures. Dans le tubage, nous le répétons, c'est le long séjour du tube dans le larynx que nous craignons par-dessus tout : les traumatismcs d'introduction ne risquent guère d'être graves entre les mains d'opérateurs même peu exercés, s'ils sont attentifs, exempts de violence et de brusquerie, et non exceptionnellement

(') Nous n'envisageons ici, bien entendu, que les trachéotomisés qui n'ont gai-dé leur canule que pendant 6 ou 8 jours (et dès maintenant 5 ou 4 jours) de lit. Les cauulards, comme on les appelle à l'hôpital, qui gardent leur canule pendant des semaines et des mois, se promènent avec elle et s'exposent aux poussières, etc., sont dans des conditions bien différentes. On sait, depuis longtemps, qu'ils sont tout particulièrement exposés aux complications respiratoires aiguës ou chroniques. Il n'est pas douteux, d'ailleui-s, que le professeur Landouzy n'ait pas tenu compte de cette catégorie de trachéotomisés dans ses observations.

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maladroits; ceux d'extraction sont évités par la méthode de Baveux; mais les lésions de décubitus sont inévitables et leurs conséquences peuvent être extrêmement graves; il ne faut pas l'oublier.

La seule véritable infériorité de la trachéotomie sur le tubage, c'est qu'elle est une opération définitive, tandis que ce dernier peut n'être qu'une intervention momentanée. En etîet, de très nombreuses observations établissent qu'il n'est pas très rare de voir le séjour dans le larynx, pendant quelques heures, et même beaucoup moins longtemps, d'un tube que le malade rejette ensuite accidentellement, suffire pour donner au sujet le temps d'attendre l'effet du sérum sans autre intervention, ou sans que le retour des accidents dyspnéiques n'en nécessite une seconde qu'après '20 ou 24 heures de répit, au moment où l'action du sérum est près de se produire. Le tubage a évidemment agi, en pareil cas, soit simplement en faisant cesser le spasme par le mécanisme de la dilatation forcée de la glotte, soit en ajoutant à cette action le soulagement amené par le détachement et le rejet de fausses membranes volumineuses. On sait que ce soulagement ne manque presque jamais quand cette expulsion se fait spontanément, mais alors elle est le plus souvent de courte durée. Quant à la dilatation extemporanée du larynx dans le croup, Renou et Constantin Paul en ont déjà signalé les bons effets. Comme le fait remarquer Yariot, le lube d' O'Dwyer la réalise mieux et plus sûrement que tout autre instrument. Pourquoi se contenter de profiter de ces bons effets quand le rejet accidentel du tube en fournit l'occasion, et ne pas chercher à faire naître celle-ci si l'on juge avoir quelque chance d'y réussir? C'est ce qu'a pensé Variot, et, à notre sens, la méthode qu'il a proposée sous le nom de dilatation et écouvillonnage du larynx par le tube d' 0' Dwijer est parfaitement rationnelle. Elle ne doit évidemment pas être considérée comme une méthode systématique applicable à tous les cas, mais nous conseillons de ne point hésiter à l'employer de bonne heure, avant toute autre intervention, à titre de dilatation glottique dans les croups très >^pasinodiques \ el même plus tard à l'occasion, comme procédé d'écouvillonnage du larynx dans les croups très nienibraneu:r.

Au lieu de placer le tul^e à demeure dans le larynx de propos délibéré, on pouri-a : 1" dans ce dernier cas. ne le laisser que peu d'instants et l'enlever ensuite pour laisser le malade tousser et expulser des membranes s'il le peut; — ■2" dans le premier, où la méthode nous paraît surtout indiquée, on essaiera de n'enl(>ver le tube (pi'au bout d'une heure ou deux, après avoir laissé profiter le malade du soulagement consécutif au tubage et du repos que lui donne le premier sommeil. Si la respiration resie libre, et qu'on puisse gagner 12 à 24 heures, on pourra essayer de recourir encore une fois à la même manœuvre à ce moment s'il y a lieu. Si au contraire la dyspnée ne tarde pas à reparaître après I ablation du lube, et c'est là malheureusement ce qui arrivera le plus souvent, il laudra opérer sans plus attendre, et faire alors soit le tubage, soit la trachéotomie; mais sans se laisser guider piir ce principe dont la légitimité ne nous semble pas établie, que le tubage est l'intervention de choix et la trachéotomie celle de nécessit:!' : j)our nous, ce n'est jamais sans nécessité ((u'on doit laisser un tube à demeure dans le larynx, pas plus qu'une canule dans la I rachéc.

Malgré les assertions contraires de quelques auteurs, nous pensons avec Sevestre et Martin, "Variot, Barbier, et beaucoup d'autres, que Vimpoî^sibiUté d'asmrer au malade, pendant 72 heures, la surveillance constante et directe

TlWnÉ DE MKDECINE, 2" tvlit. — II. .M

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'l'un médecin prêt à déluber, à relubcr ou à trachéolomiser d'urgence en cas d'accident, constitue une contre-indication formelle au tubage. Ce fait seul sutTit donc à limiter jusqu'ici ses applications au traitement des malades d'hôpital et à celui de quelques privilégiés de la clientèle urbaine. Tant que des perfectionnements de la méthode, impossibles encore à prévoir, n'auront pas modifié les conditions actuelles, la trachéotomie gardera toute son importance et restera la méthode classique de traitement chirurgical du croup.

D. — Traitement des complications de la diphthérie. — Convalescence. —

Les complications cardiaques, qui comptent parmi les accidents les plus redoutables de la diphthérie, ont un' caractère insidieux qui doit loujours tenir le médecin en garde contre leur apparition [lossible. Aussi doit-il surveiller attentivement le fonctionnement du cœur pendant toute la durée de la maladie, et agir dès qu'il constate un signe pouvant dénoter que le cœur menace de lléchir. En pareil cas, il faut recourir aux injections sous-cutanées de caféine, et les répéter 2 ou 3 fois par jour aux doses indiquées suivant l'âge du malade, jusqu'à ce que le cœur ait repris son fonctionnement normal. Si le collapsus cardiaque apparaît, il devra au plus vile être condjattu par les injections d éther, et au besoin par une application de pointes de feu sur la région précordiale, si Tadynamie s'accentue. Sevestre et Martin ont dû plusieurs succès ines|)éiés aux injections de sérum artificiel (solution de chlorure de sodium à 7 pour 1000).

Nous avons indiqué précédemment les moyens à employer pour assurer Falimentalion, en cas de ;)ror<///.s(e diphthcriijue du pharynx. Ces paralysies localisées n'exigent aucun traitement particulier. Dans les formes généralisées, l'élec- Irisation, sous forme de courants continus, ou laradiqnes à longues intcrmiltences, de faible intensité, seront utiles. On y ajoutera l'emploi de la strychnine à l'intérieur; les frictions sèches ou aromati([ues sur les parties atteintes, les bains sulfureux ou salés. On surveillera attentivement la poitrine si les muscles du tronc sont atteints, et on défendra le malade contre les refroidissements ou autres causes de bronchite, en raison du danger que les plus légers accidenis pulmonaires présentent en pareil cas.

Les infections secondaires seront traitées selon les indications. Le trail,emeiit de la broncho-pneumonie ne doit pas être négligé, bien qu'il soit le plus souvent inefficace : les stimulants, les inhalations d'oxygène, renvelo[)pement du thorax dans le drap mouillé, les bains froids même (chez les tubés), ont pu rendre des services dans certains cas, et contribuer à la guérison.

La convalescence de la diphthérie devra être étroitement surveillée, d'abord en raison des accidents (pii peuvent apparaître à son début; et aussi de la nécessité de favoriser la réparation des forces qui est assez souvent lente et tardive quand l'intoxication diphthérique a été un peu accentuée. Les toni([ues (amers, vin de l'ordeaux vieux), une alimentation l'éparalrice et bien réglée, le séjour en plein air si la saison le permet, seront les moyens les plus utiles à employei' pour obtenir ce résultat. La sensibilité au fioid que conservent certains malades ol)lige à les vêtir chaudement, et à leur faire faire usage du linge de ilanelie : l'hiver, ils doivent être chaudement vêtus et résider dans une pièce bien aérée et bien chauffée; et non dans un local clos et médiocrement aéré; c'est l'humidité et non le froid sec qu'ils devront craindre.

Les grands lavages antiseptiques de la gorge devront être continués, deux fois par jour, pendant plusieurs semaines: mais autant que possible on s'abs-

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tiendra clos irrigations nasales, qui exposent le malade à la pénétration du liquide dans la trompe d Eustache, en raison de leur prédisposition aux infections secondaires et des otites moyennes qu'on pourrait craindre. On les remplacera par d'abondantes applications, dans les fosses nasales, de pommades antiseptiques, par exemple de vaseline additionnée d'essence de géranium (vaseline 50 grammes, essence de géranium rosat V gouttes).

Les lésions de phariji-igite folliculaire hypertrophique seront traitées, s'il y a lieu, par les appUcntiom topiques. Les plus avantageuses nous semblent être celles de solutions, iodo-iodurées. On pourra les employer à un titre plus élevé ([ue pendant la diplitliérie, au vimjlièute par exemple. Mais elles ne devront être faites que tous les deux jours, le matin à jeun après un lavage, pour donner le temps de disparaître à l'hyperémie irritative ([u'elles déterminent et dont la durée est d'ailleurs très variable suivant les sujets. Le petit tampon, imprégné du topique et exprimé par pression le long du goulot du flacon pour n'en point garder en excès, devra être simplement mis au contact des granulations, des parties latérales du pharynx et des amygdales, légèrement et sans frottement. Les badigeonnages et les frictions seraient plus nuisibles (pi'utiles à ce moment, et doivent être rigoureusement évités.

PROPHYLAXIE

L'efficacité du traitement sérothérapi({uo ne doit i)as faire négliger les précautions propliylacti(pies. La prophylaxie seule peut permettre de restreindre, de plus en plus, la frétpiencc de; la maladie, et son importance n'est pas moindre aujourd'hui qu'autrefois.

Bien souvent, le médecin n'est appelé (pi aii moment où la maladie est en pleine évolution, et si son début a été insidieux el est passé inaperçu, il peut craindre que le malade n'ait déjà contaminé tout rap[)arlement el eontagionné son entourage. Malgré cela, avant de placer le malade dans la pièce dont il ne <levra plus sortir avant la fin de sa maladie, le médecin doit, comme nous la vous déjà dit, faire enlever de cette pièce toutes les tentures, grands rideaux, bibelots divers, tableaux, meubles recouverts en étoiles, livres, etc., et eu général tous les objets susceptibles de retenir les poussières et de s inqii'égner de li(|uides contaminés. S'il y a des enfants dans la maison, ils devront être immédiatement isolés du malade, et ne plus approcher de sa clunubre sous aucun prétexte. Les linges, vêtements, objets usuels du malade ([u il a portés (^t dont il s'est servi depuis le début probable de la maladie devront être immédiatement envoyés à l'usine de désinfection avec les objets mobiliers enlevés de sa chambn^ s'il y séjournait déjà. Les adultes, et surtout les enfants qui auront été en rapport avec le malade devront être surveillés attentivement : à la mouidre rougeur, au moindre engorgement des ganglions cervicaux, on devra faire l'examen ba<-| érioscopiipie et se tenir |)i'êt à prati(pier une injection de sénun si cet examen est positif: on cxaininei'a la gorge toutes les deux ou trois lieuies, el au moindre point blanc, ou au iiioiiidi'o signe de laryngite, on devra i'.iire l'injeej ion sans attendre le l'ésultat de l'examen. C<ette dernière recommandai ion s'a|>pli(pie siM'lout aux enfants de 7) ans et au-dessons, chez lescjuels la diphlln'rie marche plus rapidement (pu'clie/, les grands enfants et les adultes.

lA RUAULT^

DIPHTHÉRIE.

iNIais nous ne croyons pas qu'on soil autorisé à l'aire des injections préventives de sérum lorsqu'il s'agit de diphthéries pures et d'intensité moyenne. Par contre, s'il s'agissait d'une strepto-diphlhérie infectieuse, et surtout s'il y en avait ou qu'il y en ait déjà eu d'analogues dans le voisinage, nous pensons qu'on devrait y recourir d'emblée, et tout d'abord chez les enfants âgés de moins de a ans, qui supportent bien mieux le sérum que les enfants plus Agés et les adultes. L'extrême gravité de la maladie, et mieux encore l'impuissance du sérum lorsqu'elle est déclarée, nous sembleni légitimer la pratique de l'injection préventive à toutes les personnes de reiilourage immédiat du malade, en pareil cas.

Pendant toul(> la durée do la maladie, les instruments, objets et appareils qui servent au traitcnu'nl ne doivent pas surlir de la chambre du malade; et ceux ([ui servent à son alimenlalion ou à d'aulres usages ne doiv(Mit pas non plus en sorlir de loiilc la joufiiéc, après y cire enlrés. C'est le seul moyen d'éviter les conlagioiis par l(>s veri'cs à boire, fourchelles, assiettes, etc. ; et il ne faut pas le négliger. Les abaisse-langue ou cuillers, porle-lopi(pu'S, canules de verre, elc., devront èlre la\é> daii< une grande cuM'Ile aux deux liei's l'cmplie d'iuie solution phéniipiée forle (.')0 pour KMMI) aussilùl a|n"ès avoir servi, et souuiis chaipie soir avec les autres objets dont s'est servi le malade, à une stérilisation complèlc par le séjom- dans l'eau bouillaiile peiuianl un (piarl d'heure. Si celle opération ne |)eul être l'aile dans la chambre du malade, on placera Ions les objets dans le fond d'iiiu' serxiette ])i-()pi-e (pi'on lrans|)orlei'a, en la tenant par les ( pi.i I re coins, j u-q u à la ituauderie où ICau d'une grande ])assine sera déjà eu pleine cbullilion, el on y plongera la si'rviclle et son conlenu. La même pi'écaulion tievra être prise pour loul le linge dont le malade aui'a fail usage.

La pièce voisine de idle du malade devi'a èlrc inicrdile aux enfants cl aux personnes cpii ne doivent pas approciier du malade. Les autres y prendront, avant d Cnlrer chez ce dernier, des blouses ou peignoirs de toile dont elles se revêtiront pour é\ilei- de contaminer leurs vêlements. Si le visage était contaminé, on devrait y passer une éponge avec une solution de sublimé au millième. Aussi devra-t-on absolument éviter de porter les mains au visage, de se servir de son mouchoir, elr., sans avoir désinfecté ses mains avec soin. Celle désiufeelion, (pii devra toujours être l'aile avant de sortir de la chambre, s'obtiendra en j)l()ngeanl les mains dans une grande cuvelle aux deux tiers pleine d'une solution aqueuse de sublimé dans l'eau distillée à 2 pour 10(10. Il est prudent de placer, à la sortie, uiu" alèze [)liée comme un tapis de pied et mouillée avec celle même solution, sur hupielle on essuiera les semelles des chaussures avant de rentrer dans l'apparlement.

On sait (|uelle est la j)ersistance du bacille dans les fausses membranes après leur dessèchement hors de la bouche du malade. Aussi doit-on surveiller tout spécialement la projection possible, sur" les meubles ou le sol, de débris de ce genre. Si l'occasion s'en présente, on doit les enlever avec une compresse et les jeter au feu, laver avec soin, à l'aide d'une brosse mouillée de la solution forle de sublimé, et arroseï- ensuite, avec cette nu^me solution, les surfaces ofi elles avaient élé projetées.

Les parents, les mères surtout, son! ci ueileinenl pri\cs de ne |)ou\ <)ii' endtrasser leur eid'anl el lui prodiguer leurs caresses (piand il sonlfic. 11 faut ponriant ([ue le médecin |)arvieruH' à l'obtenir. Le meilleur argument (|ii'il puisse employer, c'est que les parents s'exposent ainsi à priver l'ejifant de leurs soins, qu'ils seroul dan< l'iinpo'-sibiliié de lui donner s'ils loinbeni malades eux-mêmes.

THÉRAPEUTIQUE ET PROPHYLAXIE

Toutes ces précautions sont de la plus haute importance, le médecin ne devra lion négliger pour en obtenir la rigoureuse exécution ; et il n'a pas de meilleur moyen, pour en faire comprendre la nécessité, que de donner l'exemple en n'en négligeant lui-même aucune, et en les exagérant même au besoin. Dans les hôpitaux, les chefs de service ont vite fait d'établir une règle fixe que le personnel, au bout de quelques jours, arrive à suivre automatiquement, car si quelqu'un y manque, il est bien vite rappelé à l'ordre par son voisin. Mais, en ville, le médecin se trouve aux prises avec des difficultés matérielles autrement sérieuses; et pour espérer que ses instructions seront suivies en son absence, il lui faut à tout prix convaincre l'entourage du malade de leur absolue nécessité. Bien souvent il a plus à se défier des garde-malades que de la famille; aussi ne doit-il accepter pour ce service que des personnes connues de lui, et dont il soil parfaitement sûr.

Lorsque le malade est parvenu à la guérison complète, confirmée, et peut être considéré comme entrant en convalescence, on peut alors, mais seulement alors, songer à lui faire quitter sa chambre et reprendre la vie de famille. IMais on devra auparavant s'assurer, par un examen bactérioscopique du mucus buccal et du mucus pharyngien, que le bacille n'y existe plus. En cas de résultat positif, on devra attendre encore une semaine, et renouveler alors l'examen. Si le bacille persiste, on devra rechercher s'il a conservé sa virulence. Dans le cas où cette virulence serait perdue, on pourra agir comme si le bacille avait disparu, tout en faisant continuer les lavages dans tous les cas. Mais dans ]e cas contraire, la situation est délicate, surtout s'il y a des enfants dans la maison, et encore mieux si le malade est lui-même un enfant. Il sera prudent de conlinuor à faire manger le malade seul, dans une pièce réservée, tant (pie l'examen renouvelé chaque semaine n'aura pas fait reconnaître que le bacille a disparu ou perdu sa virulence, et de stériliser à l'eau bouillante les plats, verres à boire, fourclu^tles, etc., après les repas. Enfin, on devra veiller à ce (pie l enfanl ne |)()rte à sa bouche, ni ses doigts, ni des objets quelcon(pies ; et surtout l'empêcher d'embrasser les autres enfants. Ces précautions sont toujours difficiles, souvent impossibles à réaliser : mais on peu! arriver à léduire au minimum le mal qu'on ne peu! empêcher, en soumellant à une surveillance élroile et à l'examen journalier de la gorge les enfants (pii sont en conlacl avec le malade tant (pie celui-ci reste contagieux, de façon à être en niesurc, le cas échéant, <rinterveiiir à la première alerte.

Avaiil (h- (piiller sa chambre, le malade sera débarrassé de ses cheveux [lar la londeuse; et, en arrivant dans la pièce voisine il y trouvera un grand bain loul prêt, sera soumis à un savonnage complet, tête comprise, et, avant d'être essuyé, h une lotion générale avec la solution tiède de sublimé au millième, suivie (rime autre à l'eau tiède simple. 11 revêtira ensiiile du linge blanc et des vêlements désinfectés avant de rentrer dans rappai lemenl commun.

On devra alors faire brûler sur place Ions les objets touchés par le malade pendant sa maladie qui ne pourront pas être stérilisés par l'eau bouillante (joiiels, livres, etc.), et faire procéder à une première désinfection de la chamlu'e du malade el de la pièce voisine qui a servi de vestiaire à l'entourage et où luimême a pris son dernier bain. On commencera |)ar l'aire mouiller avec un torchon largement imbibé (\(\ la solution forte de sublimé, <pii devra pénétrer dans les fentes s'il y en a, les parquets des deux pièces sur toute leur étendue (et aussi sous les meubles (pi'on déplacera à cetelTet); on fera passer des com-

lA. RUAVLT.]

DIPHTHÉRIE.

presses épaisses imbibées de cette même solution sur les meubles et aussi sur les murs, dont on sacrifiera le papier peint. On fera procéder, en dernier lieu, si la chose est possible, à une dernière désinfection des deux pièces avec l'aldéhyde formique, par des ouvriers spéciaux, qu'on pourra aussi charger, en ce cas, de la première désinfection. Nous touchons là, d'ailleurs, à des questions d'hygiène publique dont l'étude scientifique et administralive ne rentre pas dans le cadre de cet ouvrage; on la trouvera exposée dans les traités d'hygiène et les recueils spéciaux.

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

Par W. ŒTTINGER

Médecin des liùi)itau\.

Synonymie : Fièvro rliiinmlismale. ])olyaiUii ilo aii;ue féljrilo.

Historique. — Le mol rhumatisme appailient à ranliquilé grecque; il signifie, ainsi que l'indique son étymologie, rheuma (de péoj et de psOpia), le ealarrlie, la fluxion; c'est dans ce sens qu'Hippocrate, Galien, Paul d'Egine, Cœlius Aurelianus, Alexandre de Tralles ont employé ce mot de rheuma, de rlannatkmm pour désigner toute maladie à écoulement, à déplacement d'humeur.

Le mol rhumatisme ne s'appliquait donc pas, pour les anciens, à ce que nous sommes habitués à désigner aujourd'hui sous ce nom: pour eux, les douleurs articulaires, la goutte, le rhumatisme arliculaire se conlV)ndaient sous la dénomination générale d'arthritis.

C'est au wn" siècle que le mol rhumatisme est appliqué dans le sens où nous l'entendons actuellement, et (;"cst dans un travail de Baillou, travail posthume de 1035, que cette désignation est ainsi comprise pour la première fois; c:i même temps cet auteur diU'érencie nettement la goutte du rhumatisme, maladies jusque-là entièrement confondues; puis Sydenham accentue encore celle diflérence : il parle de la tendance qu'a le rhumalisme de passer d'une arliculalion à une autre; puis Sauvages, dans sa Monograpine, Stoll, dans sa Méilccinc pra tique, \rAv\(^v\V des rhumatismes, mais dans des lermes assez vagues, cl (|ui permettent de supposer que, pour eux, la maladie rhumatismale était encore bien mal (lél(>rminée.

Quelques années plus tard, Cullen décrit avec beaucoup de soin le rhumalisme articulaire aigu, et en indique les grands caractères, la mobilité des fluxions arli(-ulaires, les sueurs |)rofuses, etc. ; plus près de nous, c'est Haygarth, en I80t), |)uis Chomel, en 1815, qui publient tous deux des monographies sur la même question.

Kn iXTiC), puis en 1810, paraissent sucessivement les travaux de Bouillaud, (|ui marcpieiit, dans l'histoire du rliumatisme articulaire aigu, une date d'une grande importance; c'est Bouillaud qui en fixe pour ainsi dire les limites, la iialiire, les lésions, et ({ui, le premier, appelle l'attention sur les complications rardiaques et péricardiaques; dès lors l'unité du rhumatisme articulaire aigu avec ses localisations viscérales diverses est définitivement établie. Depuis cette épfxpio, un grand nond)re de travaux ont été publiés relalifs à l'anatomie palhologicpic, aux (•om|)licalions viscérales, au traitement de cette maladie; nous aurons l'occasion de les citer en même temps que nous étudierons les diverses manifesta I ions du rhumatisme aigu.

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