MANIFESTATIONS DU RHUMATISME SUR LE SYSTÈME NERVEUX

Au cours ou dans la convalescence du rhumatisme articulaire aigu peuvent survenir des manifestations nerveuses d'ordre variable; les unes prennent des allures rapidement graves et semblent alterner avec les poussées articulaires, les autres, d'allures plus bénignes, ne se rattachent peut-être pas directement au rhumatisme proprementdit et surviennent surtout pendant la convalescence. Pai mi les premières, la complication la plus commune est celle que l'on désigne, en France du moins, sous le nom de rhumatisme cérébral.

Rhumatisme cérébral. — La possibilité d'accidents cérébraux graves au cours du rhumatisme articulaire aigu est connue depuis longtemps; Bœrhave, van Swieten, puisSiork, Stoll, Scudamore les ont déjà décrits ; mais, en réalité, riiisloire du rhumatisme cérébral date de IHif), époque à laquelle Hervez de Chégoin(') publia trois observations de rhumatisme cérébral. En 1850, puis en 18r)2, Gosset, Valleix, Bourdon, Vigla, etc., reprennent cette question :\ la Société médicale des hôpitaux de Paris; puis ce sont les travaux de Mesnel, de Griesinger, de FuUer, de Fernet, de Bail, d'Ollivier et Ranvier, de 'W. Fox qui le premier préconise les Ijains froids dans l'hyperpyrexie rhumatismale, méthode qui a donné de remar([uables succès à Thompson et à Andrew en Angleterre, à Maurice Rayiiaud et à Féréol en France.

Symptômes. — Les accidents cérébraux du rhumatisme apparaissent le plus liabituellement au cours môme de l'attaque et ce n'est que très exceptionnellement qu'ils surviennent dès le début de la poussée articulaire. Quand ils surviennent plus tardivement ils n'ont pas le caractère aigu intense qu'ils prennent au cours même de la maladie; ils ont plutôt les allures d'une véritable vésanie.

Mode de début. — Souvent soudains, les accidents cérébraux du rhumatii^me peuvent ne s'annoncer par aucun phénomène insolite; toutefois, un certain nombre de symptômes peuvent permettre, sinon de prédire, du moins de redouter leur apparition.

Le rhumatisme a-t-il pris les allures d'une fièvre grave, la température atteint-t-elle un chiffre très élevé, les sueurs sont-elles profuses et ïéruption de miliaire confïuente, est-il survenu rapidement des complications cardiaques"! il

(') Hervez de Chégoin, Gaz. des hôp., 1845.

faudra craindre l'apparition d'accidents cérébraux; en d'autres termes ces accidents sont toujours à redouter dans les formes graves de cette maladie.

L'hyperpyrexie, symptôme toujours menaçant, n'annonce cependant pas fatalement l'éclosion prochaine d'accidents cérébraux; tel le cas de Rosenthal (') qui a observé un cas de rhumatisme hyperpyrélique avec température de 42», 7, terminé il est vrai par la mort, mais sans qu'il soit survenu le moindre trouble cérébral.

Quelques symptômes insolites peuvent, en outre, éveiller l'attention du médecin : c'est ainsi que l'on a noté parfois une vive céphalalgie, de Yinsomnie, des préoccupations morales excessives, de l'angoisse, une crainte exagérée de la mort. Quand survient un délire tranquille, le plus souvent nocturne, disparaissant le matin au réveil, l'imminence des accidents cérébraux est presque certaine.

Signalons encore un signe indiqué par Hermann, Weber, la fréquence des mictions.

Assez fréquemment enfin, les malades sentent une amélioration dans leur état, les douleurs articulaires sont moins vives ou disparaissent, alors que peu de temps après vont éclater des accidents redoutables.

Période d'état. — Les accidents cérébraux se manifestent sous des formes différentes et les auteurs en ont décrit un grand nombre de types.

On peut, à l'exemple de M. E. Besnier, décrire trois types principaux qui correspondent à la plupart des formes décrites, le rhumatisme cérébral suraigu, le rlcumatisme cérébral aigu, le rhumatisme cérébral subaigu oic chronique.

Le rhumatisme cérébral suraigri a été décrit par Stoll sous le nom d'apoplcxi ' rhumatismale, et la plupart des auteurs lui ont conservé ce nom-là. La brusquerie avec laquelle il se développe, la rapidité avec laquelle il évolue jusqu'à la mort en sont les caractères principaux. Un malade, atteint depuis plusieurs jours de rhumatisme, ne présente rien d'insolite; il semble même aller mieux, lorsque subitement il est pris d'une agitation extrême; il se lève, alors que quelques instants auparavant, il élait cloué dans son lit; il s'agite, se débat en poussant des cris, et meurt subitement. Voici, par exemple, le fait rapporté par Trousseau ('), relatif à un malade que venait de voir son chef de clinique line heure auparavant, sans que rien pût faire prévoir des accidents : « Cet liomme se plaint de ne plus voir clair, puis bientôt après il vocifère, il crie « au voleur K, s'élance hors de son lit, tombe, est relevé, replacé dans son lit, lutte avcf- les deux infirmiers en déployant une force considérable, puis s'alîaisse et meurt; toute cette scène avait duré à peine un quart d'heure. »

La forme la plus fréquente du rhumatisme cérébral est la forme aiguë pro- |)renient dite. Dans la période d'état d'un rhumatisme articulaire aigu, fré- <[U('mmcnt compliqué d'une lésion cardiaque (r)2 : 57, Bail), le plus souvent ai'compagné d'une température élevée, de sueurs abondantes, d'insomnie, de '■éplialalgio, on voit survenir du délire, d'abord lran(|uille, inlermillcnt; puis bientôt le malade s'agite, s'inquiète, la respiration devient fréquente, la face est vultueuse, les yeux sont injectés. Tous ces symptômes s'aggravent, le délire devient plus bruyant, le malade [)arle constamment à haute voix, d'une façon l)rè\(> et sac('adée, les membres sont animés de mouvements incessants, de I rémulations et de soubresauts, puis surviennent parfois de véritables convul-

(') l'nsrNTiiAL, Deuls. med Worhens., n" 11, 1891. ('-) 'l iidUssiiAU, Clin, méd., t. II, i). 817.

[W. ŒTTJJVOEn ]

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

sions épileplifornies cl ce n'est pas un des moindres caractères de cet étal ipir de voir un malade qui, peu de jours auparavant, se plaignait de vives douleurs articulaires, exécuter des mouvements incessants avec ses membres malades.

A cet état d'agitation extrême, à celle véritable ataxie, interrompue de temps à autre par des rémissions de courte durée, succède un état de torpeur au(piet succède un coma le plus souvent ultime.

La respiration s'embarrasse, la face se cyanose, le pouls devient incomptable, les extrémités se refroidissent et le malade succombe.

Ces dilTérents symptômes, le délire, qui est souvent un délire de paroles et d'actions analogue au délire des buveurs, les convulsions, Vataxie sont, on le comprend, plus ou moins accusés suivant les malades; ils se combinenl Icuns aux autres jrour donner lieu à des formes cliniques très variées de ce (juc l'on appelle le rhumatisme cérébral aigu. On ne peut guère en pathologie; (|u'en tracer un tableau schématique et c'est la clinique seule qui permet d'(Mr apprécier les formes multiples qu'il peut revêtir.

Un certain nombre d'autres symptômes ne font presque jamais défaut; telleest Vliijperpyn'xie très habituelle qui apparaît fréquemment avant l'éclosioit des accidents cérébraux et qui s'exagère encore quand ils ont éclaté.

Tandis que dans la forme suraiguë du rhumatisme cérébral elle pouvait eu (|uelques heures atteindre un degré extrême, dans la forme aiguë, elle mont(^ en ilouze ou vingt-quatre heures à 40", 41" ou même davantage. C'est une d(>s maladies où le thermomètre })résenle les chifl'res les plus élevés; on a cité les chilVres de i."", ii"!

Il ne faudi'aii cepeiiilanl |»as reganh'i- rélé\alion de la température comme un symptôme absolument constant; des accidents cérébraux peuvent éclalev avec une tenq^érature qui n'atteint pas 59"; plusieurs cas en ont été signalés.

Le pouls est en général fréquent, accéléré, bat 120 à 150 fois par minute, et devient incomplable dans la période agoiiicpie.

On a signalé enfin au cours du rhumatisme cérébral aigu des symptômes qu'on peut rapporter à des troubles bulbaires; telles sont la dyspJicujie simulant même l'hydrophobie, Vanrjoisse épigash-iijue, le 'ralentisse ment îles halteineiils. du conir ou au contraire la tachycardie.

L'évolution du rhumatisme cérébral aigu est toujours rapide; il peut évoluer en deux ou trois jours ou durer (piel([uefois plus longtemps, 10 à 12 jours, avecr des périodes de rémissions. La terminaison fatale est fréquente; sur 5() cas relevés par le comité de la Société clinique de Londres, la mort survint 22 fois.

Lorsque la maladie guérit, elle laisse souvent après elle sinon des troubles cérébraux, du moins une grande fatigue cérébrale; dans certains cas, et surtout lors(iu"il s'agit de troubles psychiques, d'aliénation mentale, le malade |)résenle un amaigrissement très accusé, un étal d'émacialion extrême, qu'il est difficile de ne pas considérer comme des troubles trophiques d'origine nerveuse.

Dans la troisième forme de rhumatisme cérébral décrite par M. E. Besniei-, le rhumatisme cérébral suhaigu, prolongé ou chronique, les troubles cérébraux sont différents.

C'est vers la fin de l'attaque de rhumatisme que le malade, qui a été durant le cours de la maladie abattu, inquiet ou découragé, devient taciturne et sombre. Il ne parle plus et tombe progressivement dans un véritable étal de

mélancolie avec stupeur; il se refuse à manger et présente cet état extrême d'amaigrissement dont nous avons parlé. Parfois même il a des hallucinations <iu un véritable délire lypémaniaque. Cet état se prolonge bien plus longtemps que les autres formes de rhumatisme cérébral et il n'est point rare (|u'après plusieurs mois les malades ne soient pas encore guéris.

Cette /b/<e ou manie rhumatismale a été considérée par Mesnet, par Griesinger

< omme une véritable manifestation du rhumatisme; pour d'autres auteurs, le ihumatisme n'aurait joué que le rôle d'une cause déterminante, en déterminant des accidents cérébraux chez des individus prédisposés.

Telle est l'opinion soutenue par Simon (') qui arrive à cette conclusion que ni la forme, ni la marche, ni les complications, ni le pronostic des troubles intellectuels observés à la suite du rhumatisme ne permettent, de les différencier de ceux qu'on observe dans d'autres maladies aiguës.

Diagnostic. — Le diagnostic du rhumatisme cérébral est généralenieiît l'acile à faire, si ce n'est dans la période prodromique.

La seule difficulté que l'on pourra rencontrer sera de donner aux symptôme > h'ur valeur réelle; en effet, en présence d'un rhumatisant avec délire, lorsque

< elui-ci est peu accusé, passager, on pourra se demander s'il s'agit bien d'une manifestation cérébrale d'origine rhumatismale, ou, au contraire, si ce n'est qu'un délire occasionnel, fébrile. Il faut reconnaître que, dans la plupart des cas, l'évolution seule de la maladie permet de dissiper les doutes.

Le delirium Iremens peut se développer chez un alcoolique, à propos d'un ihumalisme articulaire; le diagnostic n'est alors point facile. Cependant, (mi <lehors des notions acquises sur le malade, sur ses habitudes, le délire alcooli(|ne est généralennent pbis terrifiant (|ue le rhumatisme cérébral ; il s'accom- }»agne d'hallucinations de la vue et de 1 ouïe plus fréquentes; enfin, fait important, le délire alcoolique même le plus violent, ne s'accompagne que d'une léaction fébrile modérée, dépassant exceptionnellement T»!)".

D'après Talamon (^j, il faudrait encore distinguer le rhumatisme cérébral 1 avec Vacétonémie survenant au cours du rhumatisme ai'ticulaire aigu comme au cours d'autres maladies aiguës (rougeole, par exemple); l'odeur caraclérislique de l'haleine, l'absence d'élévation de la température, les réactions constatées du côté des urines, la réaction rouge-rubis que prennent celles-ci au contact du pen-hlorure de fer consliluenl les principaux signes différentiels de ce diagnosti(; (|ui n'a (pie rarement lieu d'être discuité.

Il faut encore se rappeler (|ue le traitement salicylé, même à fnil)l(' dose, est susc('j)til)](' (le |)i-ovof|uer i'a|)pai-it ion d'accidents délirants; ceux-ci se dilTéreii- <-ient habiliieliemeni du rhumatisme cérébral par la faible élévation de la température, la rapidité de leur disparition, dès la suppression du médicament.

Pronostic. — Le pronostic du l'iuunatisme céré])ral est extrêmement sombre; la plupart des statistiques accusent une mortalité considérable; sur r»() cas on a noté 22 morts (Soc. clin, de Londres).

Si, à l'exemple de M. Besnier, nous recherchons la gravité du pronostic comparativement aux symptômes observés, nous voyons que le dclire rhiimalismnl, (piand il existe seul, est le symptôme (pii comporte le pronostic le moins grave,

(') Simon, Arrh. f. Psijrh., 1875-1X7 i.

(-) 'I'al.v.mon, Médecine moderne, 1 aM'il 18!»!.

inAiTÉ nii >nÎDF;ci\E, 2" édil. — II. tt7}

[VV. ŒTTINGLR ]

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

le coma rhumalismal le pronostic le plus funeste. Ainsi Ollivier et Ranvier sur 127 cas ont noté que clans la forme comateuse comme clans la forme convulsive isolées la mort a été l'issue constante. Lorscju'il y avait eu délire ou convulsions, puis coma, on comptait 3 guérisons et 50 morts. Quand il y avait eu délire et convulsions, 8 morts et 2 guérisons; enfin, quand il n'y avait que délire 22 guérisons et 15 morts.

Un autre élément très important du pronostic est fourni par l'étude de la température; pour les auteurs anglais, pour W. Fox en particulier, l'hyperpyrexie est tout, le délire n'est prescjue rien; c'est la température c{ui domine tout le pronostic; il n'a pas, dit-il, le souvenir d'avoir vu survenir de guérison (|u;ind le thermomètre était monté à 41»,5 ou au delà.

Étiologie. — Degré de fréquence. Le rhumatisme cérébral est en réalité un accident rare; d'après E. Besnier on ne l'observe pas plus de 3 à 4 fois sur lOO cas de rhumatisme articulaire aigu; Cossy donnait la proportion de 2.7 pour 100, Vigla est celui qui donne la moyenne la plus élevée; elle serait d'après lui de 7 pour 100 et il semble bien que celte proportion soit réellement beaucoup trop forte.

Les conditions qui favoriseul l'apparition d'accidents cérébraux au cours du rhumalisme articulaire aigu sont assez complexes; avec Ilomolle, on peut les considérer à deux points de vue : les conditions inhérentes au malade, les conditions inhérentes ;i la nmladie.

CondilinnK i)ili(''ft'itt('s nu nutlade. — La prédisposition aux accidents cérébraux est évidente (diez les individus cjui ont le « tenq)érameut cérébral », chez ceux (jui sont fatigués et épuisés par des préoccupations ou des soucis, chez ceux (jui sont surmenés par des travaux inlellecliuds prolongés, par des veilles, ou chez ceux (pie leur profession oblige à une gi'ande tension d'esprit. Dans le Mn'me sens peu\enl agir des chagrins violents, des émotions, des préoccupalions de toutes sortes (revers de fortune, etc.).

Ce fait explicpu* |)our(pioi Vigla, médecin de la Maison de santé, donnait une statisliciue infiniment plus nombreuse que la pluparl des autres médecins.

D'un autre côté les névroses, l'hystérie, l'épilepsie ne paraissent pas avoir une influence très nianpu'e sur le développement du rhumatisme cérébral : il en e-l de même de l'altoolisme chroni([ue, et il est i)ien certain que si le delirium tremens ]ieut survenir au cours du rhumatisme articulaire aigu, c'est un fait exceptionnel et beaucoup moins fréquent ([ue dans la pneumonie, la variole ou rérysipcle.

L'(i//e joue également un certain rôle; c'est à la période active de la vie, entre 20 et 50 ans ([ue les cas de rhumatisme cérébral sont le plus fréquents. Le sexe n'est pas non plus sans exercer une certaine influence, et il est certain que riiomme, en raison dé ses occupations, y est plus prédisposé que la femme.

Conditions inhérentes à la maladie. — On sait que toutes les formes de rhumatisme aigu peuvent se compliquer d'accidents cérébraux, mais il n'en est pas moins vrai qu'ils s'observent plus souvent au cours de certaines formes de rhumatisme, particulièrement dans le rhumatisme hyperpyrétique, ainsi (pie Kreuser, puis Ringer l'ont établi pour la première fois. Ainsi que nous l'avons dit, cette coïncidence n'est pas absolue, et l'on observe des faits contraires, rhumatisme hyperpyrétique sans accidents cérébraux, rhumatisme cérébral sans hyperpyrexie; mais, (pioi ([u'il en soit, cette loi est assez générale.

MANIFESTATIONS VISCÉRALES DU RHLMATISME ARTICULAIRE AIGU. 855

Les slalistiques montrenl également que le rhumatisme cérébral s'observe plus fréquemment au cours d'une première attaque que d'une attaque subséquente; sur 58 malades, 7û , c'est-à-dire 64 pour 100, étaient atteints pour la première fois (').

De même, la coexistence fréquente d une lésion cardiaque a été notée par la plupart des auteurs. Bail l a ainsi noté 52 fois sur 57.

D'une façon générale on peut dire que les accidents cérébraux sont à redouter loutes les fois que le rhumatisme a pris des allures de gravité, les allures non plus d une maladie articulaire, mais celle d une maladie générale dont les manifestations se font sentir du côté des principaux viscères.

Anatomie pathologique et pathogénie. — Anatomie pathologir/ue. — L'étude des lésions observées à l aulopsie d un sujet ayant succombé à des accidents cérébraux d'origine rhumatismale a été faite par Ollivier et Ranvier.

Les altérations constatées sont celles que l'on trouve à la suite de la plupart des pyrexies ou des fièvres éruptives. C'est ainsi qu'on constate fréquemment de YInjperémie des enveloppes cérébrales et de la substance nerveuse : congéslion intense de la pie-mère, dilatation des veines de la dure-mère, de l'arachnoïde et des prolongements de la pie-mère qui sont distendues et remplies de sang; celle congestion s'étend même jusqu'aux fins vaisseaux capillaires. Le liquide de la grande cavité de l arachnoïde, des ventricules est augmenté de (piantité et contient un assez grand nombre d'éléments cellulaires, globules blancs, cellules épithéliales.

La substance cérébrale est le siège d'un piqueté hémorrhagi(|ue, surtout visible au niveau de la substance blanche, tandis que la substance grise a pris une coloration rosée uniforme.

Les (citions inflfnnninloircs vraies font généralement défaut; les lésions de paclnjrnéuuKjite rapportées par liasse, celles de niinthuiilc {iVmU'nc) (^l de méviii- (j'ite suppiirée (Léonardy, Leudet, Arnozan) sont des cas douteux et sur la naliiic réelle des<[uels on pourrait discuter.

On a noté encore Vdidèmc rrràbral, l'anémie cérébrale, etc.

En réalité le substratum anatomi(pie des accidents cérébraux rhumatismaux nous est mal connu et demande de nouvelles recherches; la microbiologie nous fournira peut-être prochainement d'utiles et importants renseignements. Dans un cas observé par Carrière, en ISIIO, on a constaté dans le liquide des ventricules latéraux et en même temps dans le liquide de l'articulation du genou des amas microbiens constitués par des colonies de slapliylococcus cereus albus. La présence de ce microbe assez fréquemment observé dans des cas d'ordre varié ne prouve pas grand'chose encore au point de vue de la pathogénie des complications cérébrales.

Pathogénie. — Pour explicpier le développement des accidents cérébraux au cours du rhumatisme, on a invoqué un certain nombre de théories.

La mélantose est la plus ancienne et elle seml)lait avoir quel((ue apparence de réalité puisque l'on voyait souvent, au moment où vont apparaître les phénomènes cérébraux, les symptômes articulaires s'amender ou quelquefois dis- |)araître.

Il n'y a, dans cette opinion déjà ancienne, (|u'une apparence de vérité; si en (') Carikid, Tyoi.li- ihi rhiniifilis)iir, p. I4i.

[W. ŒTTINGER ]

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

réalité, le malade ne souffre plus de ses articulations, c'est parce que les centres nerveux sont déjà touchés; il se trouve dans la situation, disent Ollivier et Ranvier, du blessé délirant qui arrache les pièces de son pansennent et agite son membre fracturé.

Cette théorie de la métastase a été également invoquée pour expliquer certains accidents cérébraux survenus au cours d'une médication énergique; tour à tour, on a incriminé les dilïerentes substances que l'on a, les unes après les autres, utilisées dans le traitement du rhumatisme articulaire aigu, le sulfate de quinine, la vératrine, le salicylate de soude, etc.

11 est possible que, dans quelques cas, une médication trop longtemps prolongée, surtout quand les émonctoires fonctionnent insuffisamment, ait pu avoir une influence nocive, mais en réalité ces cas sont très exceptionnels, et l'analyse des faits observés ne prouve nullement que l'usage des différents médicaments énumérés puisse avoir déterminé l'apparition d'accidents nerveux.

La tiu'orie de Bamberger, Friedreich, Jaccoud, qui veulent subordonner le rhumatisme cérébral au développement d'une léftion cardiaque, ne se base pas sur des preuves suffisantes; ([u il y ait fré([uemment coïncidence, le fait n'est pas douteux, nous l'avons déjà dit, mais qu'il existe là un rapport de cause à effet, cette opinion est peu défendable. Le fait seul que dans quelques cas il n'y ait pas coïncidence d'une endocardite ou d'une péricai'dito suffit pour «lémontrer qu elle n esl pas exacte.

Il n'est pas possible non plus de considérer exclusivement Vhijpevthennie comme la cause léelle des accidents cérébraux; d'un côté, il n'y a pas toujours de riiyperliiermie, et de l aulre celle-ci peut exister sans qu'apparaissent des troubles nerveux. On peut même, avec vraisemblance, se demander si l'hyper- Ihermie n'est pas au<si une c()nsé(|nence du rhumatisme céréi)ral, ou n'est pas due du moins à une localisation du virus rhumalismal sur les centres nerveux (Desnos, Andrew).

En réalité, ce (|ue nous savons de la nature du rhumatisme articulaire aigu, ce que nous savons (h- i'étiologie de cette maladie <'t des conditions qui favolisent le dévclopprmcnl (l(>s c<)nq)lications cérébrales, nous fait supposer que celles-ci sont le résulliil dired de VacAion du virus du rhumalisme sur les centres nerveux.

C'est je ^Diivcnf dans les formes aiguës, graves du iliuinatisme (ju'on

observe ces accidents, alors (pie cette maladie se manifeste comme une affection générale et porte son aclion sur la plupart des viscères, cœur, poumon, rein, etc. Que les troubles circulatoires cérébraux déterminés par la coexislence d'une affection cardia(|ue concomitante jouent un certain rôle, que les endjolies microbiennes ou autres à point de départ endocardique aient une ccrt iine importance, la chose est possible, mais elle n'est pas la cause réelle du rhumalisme cérébral.

Il faut pour que celui-ci se réalise un |)oisoii rliumalisnial virulent, puis pour (pi'il se développe, un terrain favorable d'évolution; c'est alors ([u'il faut invoquer cette cause (pii ne fait presque jamais défaut, la tare nerveuse, héréditaire ou non, du rhumatisant.

Rhumatisme spinal. — D'après la plupart des auteurs, Ollivier et Ranvier, Besnier, Ilomolle, les manifestations de rhumatisme articulaire aigu du côté de la moelle épinière ne seraient pas douteuses.

On constaterait, dans quelques cas, des phénomènes d'irritation méningée, de l'hyperesthésie racliidienne, suivis ou non de parésie ou de paralysie des membres inférieurs et faiblesse du sphincter Aésical.

Vallin, puis Trousseau, ont rapporté des observations dans lesquelles il s'agissait de personnes qui brusquement furent atteintes de rochial<jie intense, puis de parésie des membres inférieurs, engourdissemen t , quelquefois d'incontinence d'urine; tous ces phénomènes disparurent brusquement pour faire place à des accidents articulaires.

Dans d'autres cas, les troubles du côté des membresjnférieurs étaient apparus au cours d'un rhumatisme articulaire aigu ou bien ils alternaient avec les arthropahies (').

Quelques-unes de ces observations semblent être parfaitement probantes, (l'autres sont certainement à revoir, car elles n'entraînent pas la conviction. Kn effet, il a pu s'agir soit de 'myélites avec arthropathies, soit d'arthrites dr la colonne vertébrale, et l'on comprend ([ue le diagnostic en soit souvent difficile. Tel est le cas rapporté par M.M. Spehl et Vandam (-) relatif à un jeune homme ([ui fut pris de douleurs spontanées au niveau du rachis et des membres inférieurs en même temps que de pai'aplégie spasmodique avec exagération des réflexes. Le diagnostic porté fut celui de méningo-myélite : puis apparurent des manifestations articulaires dans les membres inférieurs: la disparition de tous ces accident'^ par le traitement salicylé montra qu'en réalité il s'était agi <rarthropalhi('s rhumatismales de la colonne vertébrale.

Manifestations diverses du rhumatisme sur le système nerveux. — En dehoi s du rhumatisme cérébral, les complications nerveuses du rluimalisme sont assez rares; (piehpies-unes cependant méritent d ètic signalées. Telle est la choréc. Ouelle (pie soil I opinion (pi on se fasse sur la nature de celle alïection, qu on admette sa nature rhumatismale ou qu'on considère (pie le rhumatisme nejoue là (pi'un n'ile secondaire, occasionnel, — discussion (pie nous n'a\ onspasà soulever ici — il n'en est pas moins vrai (pi on l'observe fiéipiemment dans la convalescence du rhumatisme arliculaire aigu et fjue, d'un aulre côté, l'existence d'antécédents rliiiinalismaux est l'ié(pieinm(>nl notée dans l'hisloire pathologique des choréiques.

On a encore signalé des troubles d'ordre divers, tels par exemple (pie l'observalion de Foxwell ('■), relalive à un homme qui conserva pendant longtemps, à la suite d'un rhumatisme avec hyperihermie, des I roubles nerveux rappelant de tous points la srlrrose ot plaques. Un an a|)rès, le malade était amélioré, mais non entièrement guéri ; on sait tpie des accidents analogues ont été signalés à la suite des maladies aiguës, la pneumonie par exemple.

Du côté des nerfs, on a rap|)orlé des exempl(>s fré(pien(s de nrvralgies, surtout dans le domaine du sciatique; nous avons nous-nvème ol)servé un cas de sciatique double avec fièvre (pii céda liés rapidement eu quelques jours au traitement salicylé et dont la nature rhumalismale ne semblait guère douteuse. Brieger, Bury, lladden. (îordiniei- ('■) ont signalé la /lol i/itévrtte à la du rhuma-

(') CnF.viiKAi', Manifcslal ions inriliillaircs du rliiiinatisiiio articulaire aigu: Th. l'aria, 18X1); Rkndu, Clin, mrd., i. I, p. 100.

(^) Spi;ijl cl V.\NDA.M, La Ctinii/iii' hrh/c. 0 mai \X'.)1.

(') FowvKLL, The Lnncet, 20 mai 1S80, analysé in liei<. Wcs ac. nic-J.. X.XX. I-M. C) GoHDi.NiKR, Neio-York mcd. Jauni., I" aoi'il 1801.

[W ŒTTINGERI

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

tisme articulaire aigu ; l'examen histologique, dans le cas de Gordinicr, démontra rintégrité de la moelle et l'existence de lésions très accusées dans les iierls périphériques.

Dans un article récent ('), Kahane a étudié les manifestations ncuro-mmculaires du rhumalisme articulaire aigu; il rappelle les cas de HofTa, de Strùnipell, de Darkschewitsch relatifs à des paralysies localisées avec atrophie musculaire survenues à la suite du rhumatisme, articulaire aigu, puis il rapporte à son tour une observation de névrite du nerf péronier.

En im mot, le rhumatisme produit du côté du système nerveux les mômes accidents que la plupart des maladies infectieuses.

Enfin, dans sa Ihèse, Roi (') a étudié la névrite optique rlnimatisniale^ mais io lôle joué par le rhumatisme articulaire aigu n'est pas toujours parfaitement démontré. On a signalé encore, au cours du rhumatisme des troubles du côté des yeux, mais d'une autre nature, la cuiijonctivite (Perrin), Voplilainne (Terrier), c'est-à-dire des troubles simultanés du côté de la conjonctive, de la cornée, de la nuMubrane irio-choroïdienne.

Les manifestations cutanées du riiuinalisuic ai liculaire aigu sont assez rares, si l'on fait abstraction des symptômes que nous avons énumérés, tels que hi roufieur des téguments qui recouvre les arliculalions malades, les éruptions d(» iiiiliaire ou de sudaniina.

Beaucoup d'auteurs, anciens et modernes, décrivent cependant un très grand nombre de manifestations cutanées, érylhèmes, purpura ([ui s'accompagnent, en eflel, darlhropathies. Or, la preuve de la nature rhunuitismale de ces manifestations cutanées et de ces arthrites est loin d'être faite, du moins si nous restreignons le sens du mot de rliumalisme aigu à la polyarthrite rhumatismale.

C'est ainsi (|ue Vérythème poljjmorphe, a\ec ses formes multiples, depuis la j)la(|ue arrondie ou sinueuse, jusqu'au nodule vrai de l'érythème noueux, a été i)endant longtemps considéré comme une manifestation du rhumatisme. En eil'et, la règh> est (|ue ces éruptions cutanées s'accompagnent de complications articulaires et fréquemment aussi de complications cardiaques, enducar- <lite ou péricardite; l'identité de nature semblait absolue.

Les auteurs modei-nes professent généralement d'autres idées sur la nature <Ie l'érythème polymorphe et la plupart s'accordent à considérer l'érythème polymorphe comme une entité morbide, comme une maladie infectieuse s'accompagnant d'arllii-opaliiies. Roger, Gublei', 0. Sée avaient déjà émis l'idée qu'il s'agissait d'une lièvre éruptive spéciale. De Molènes-Mahon ("') dans une excellente thèse, s'est fait le défenseur de l'entité des érythèmes polymorphes; qu'ils se présentent sous des allures bénignes ou sous l'apparence d'une maladie

(') K'AirANE, Cenlr.-Iil. f. ktin. Mcd., 10 <lcc. 1892. (*) Roi, Th. Paris, l8X(i.

(') De Molènes-Maiio.n, De rérylhcme poiyinor])ho ; Tli, Paris, 1884.

infectieuse grave, avec complications viscérales, la maladie est toujours la même; les manifestations articulaires qu'on observe au cours de cette affection ne sont en réalité que des pseudo-rhumatismes.

Celte manière de voir que semble justifier l'étude des faits cliniques et ({«ai est vraie, croyons-nous, dans la plupart des cas, ne va pas cependant jusqu'à nier la possibilité de lésions érythémateuses au cours du rhumatisme ait^u. Ne sait-on pas, en effet, que la plupart des maladies infectieuses, la tièvre typhoïde, la fièvre puerpérale en particulier, peuvent s'accompagner d'éruptions cutanées érythémateuses? Mais alors l'évolution de la maladie, les manifestations articulaires sont bien celles du rhumatisme aigu et n'ont pas les allures du rhumatisme secondaire.

La preuve de la possibilité d'éruptions cutanées au cours du rhumatisme aigu, c'est que, dans des cas non douteux, on a signalé l'existence à' éruptions scarla tin if ormes ( H a 1 1 o pea ii ) .

On pourrait en dire autant à propos du purpura et de ce que l'on a appelé le rhumatisme liéuKjrrliayique, la péliose rhumatismale de Schonlein. Un malade présente du purpura aux membres inférieurs, purpura plus ou moins accusé; tantôt ce sont de petites pétéchies ou de petites ecchymoses, tantôt, au contraire, des hémorrhagies cutanées étendues avec gonflement et œdème; en même temps surviennent des douleurs articulaires ou légères, ou assez prononcées pour s'accompagner d'un peu d'épanchement dans les grandes articulations.

Souvent aussi, dans les cas graves, se font des hémorrhagies par diverses voies, épistaxis, melaîna, etc.

Considérée par les auteurs comme une forme cliniciue de rhumatisme, cette variété de purpura rhuniatoïde (Mathieu) est aujourd'hui regardée comme étant entièremonl dislincle de la polyarthrite fébrile ('), sans qu'on puisse encore actuellement lui donner une place définitive dans la nosographie.

En un mot, l'existence du rhumatisme hémorrhagiciue est loin d'être déinonliée; si rchy est vrai, il n'en est cependant pas moins exact (|ue le |)urpiua, «onuue d'autres hémorrhagies, l'épistaxis en particulier, peut être observé au cours du rhumatisme aigu. Ces accidents sont cependant rares; le rhumatisme aigu, dit M. E. Besnier, n'est pas une alTection doni l'hémorrhagie fasse [)arlie intégrante.

ISœdème est souvent associé aux éruptions diverses que nous venons de [)asser en revue, et ne saurait être considéré comme un œdème rhumatismal. Dans (pielques cas cependant il send)le ])ouvoir accompagner le rluuualisme connue manifestation isolée sous forme d'œdèmes localisés ou de véritables |)la(|iies d'ttMième dur (Léger, ])avaine). Quant à l'œdème chroni(iue et aux psciido-iiponies sus-(;lavicu]aires décrits par Potain et Verneuil, ils apparlieniicnl surtout au rhumatisme chronique.

Les nodosités cutanées ont été décrites par Jaccoud et par Meynet (de Lyon) en 1X7."), et elles portent souvent l(^ nom de nodosités de Meynet; ce sont de |>('lilcs tumeurs sous-cutanées, sphériques ou ovo'ides, généralement bien circonsci-ites ; mobiles sous la pean, de [)etit volume, elles sont peu douloureuses à la pression. On les trouve surtout au voisinage des arlicnlations malades, au pourtour du coude, des lendoiis extenseurs des doigts, sur les bords de la rolide ou bien à la tête au niveau du front ou de l'occipui.

f) Voir Mathirii, Purpuras li('Mni)rrlin<,'i(iii(>s ; '/Vtè.se dv l'nris. isx:». — Du Castel, Des iliverscs espèces de purpuras; Th. 'igrrij., \HH7,.

[W. ŒTTINGER ]

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

De nombre Irès variable, elles se développent très rapidement, mais disp;iraissenl de même. Troisier et Brocq, Barlow et Warner ont décrit des cas analogues.

Elles sont constituées, ainsi que l'a montré (Troisier, par du tissu conjonclif en voie de prolifération active: adhérentes aux lifj^aments, aux aponévroses, au périoste, elles sont indépendantes de la peau. Cheadle, qui a fait observer leur analogie de structure a^ec les végétations de l'endocardite, leur accorde une valeur pronostique importante : d'après lui, elles accompagneraient ou précéderaient l'évolution de lésions de 1 endocarde ou du péricarde. Brissaud(')a vu chez un jeune homme rhumatisant de 17 ans coïncider des nodosités de la nu(|ue et du dos avec un gonflement des ganglions axillaires, gonflement qu'il tlésigne du nom de bubon rlntmalismal. Il croit aussi que l'apparition de ces petites tumeurs fibreuses doit être considérée comme un signe de mauvais augure. Nepveuf*) pense que ces nodosités sont dues à de petites embolies capillaires; il a constaté, en elTet, (ju'elles étaient constituées par un véritable foyer nécrobiotique entouré d'une zone de globules blancs contenant des micro-organismes. On s'expliquerait alors leur signification pronostique, puisqu'elles seraient l'indice ipic le iliumatisme se manifeste comme une maladie infectieuse généralisée.

Il ne faut pas les confondre avec les )}oilosil<''>< périosiiques décrites par Verneuil (') (|ui se développcnl sur les os'des meml)res, sur le crAne ou le maxillaire et ([ue l'on pouirail l'acilciiiciil prendre poui' des lésions de périoslilc s\ philili«|Ut'.

Les complications viscérales du rhumatisme sont surloul des complications soit cardiaques, soit pleurales ou pulmonaires, soit enfin, mais plus rarement, des complications cérébrales. A côté de celles-ci, le rhumatisme peut quelquefois, dans des cas plus rares, il est vrai, présenter des manifestations sur d'autres viscères.

Telles sont, par exemple, lr< complications du côté du tube digestif. L^mgnic du début, dont nous avons (h-jà pailé, peu! prendre parfois des allures plus accusées; la déglutition, dit Lasègue, est alors très pénible et nullement en rapport avec ce que l'on constate du côté de la gorge, qui présente seulement une rougeur diffuse. Elle apparaît en môme temps que les douleurs articulaires ou les précède d'un jour ou deux: dans des cas |)lus lares, elle n'apparaîl qu'après l'invasion des symptômes articulaires.

L'embaiTas des premières voies digestives est rarement accusé: quelquefois cependant on note des vomissements. X^'ictèrc a été signalé à litre de rareli'^ clini(jue (Lieblinger). La diarrhée est également exceptionnelle.

Il en est de même de la péritonite rhianatismole (Fuller, Blachez, Manou-

(') Brissaud, Rev. de mcd., \xx:i, (*) Nepvf.u, Soc. de hiol., juin I8H0.

(^) Verneuil, Congrès de iA^s. fram;. pour l'Av. de-i xr.. |{<8i. {*) Voir DE Saint-Germain. Tlirse l'm iti. 18'.»").