ÉVOLUTION ET FORMES CLINKJUES. DIAGNOSTIC. PRONOSTIC

noniène constant; jamais je ne l'ai vu manquer et, pour moi, il a une importance extrême, parce qu'il indique que dans ces rhumatismes si graves, il faut éviter loute médication capable de diminuer la douleur et le mouvement fluxionnaire du côté des articulations. »

Ces diverses variétés cliniques n'ont pas un caractère absolu; elles représentent la généralité des faits; car, ainsi que nous l'avons dit ailleurs, on peut voir survenir des complications viscérales chez des sujets atteints de manifestations articulaires légères; mais cependant l'exception n'infirme pas la règle.

Le rhumatisme infantile présente quelques caractères particuliers (jue nous ont fait connaître H. Roger, West, etc., et plus récemment Vohsen, Smith, Perret, etc. Le rhumatisme des enfants est assez habituellement peu généralisé, se localise de préférence aux membres inférieurs ou aux doigts, et les douleurs durent peu de temps; enfin, si les éruptions, les nodules sous-cutanés s'observent assez souvent, les sueurs, la tempéralui e élevée du rhumatisme des adultes ne sont presque jamais constatées. Par contre, quelle que soit la forme du rhumatisme, les complications viscérales sont d'une grande fréquence (Smith 45 : 7."); le plus souvent, il s'agit d'endocardite. La péricardite, quoique plus fré- (piente (jue chez l'adulte, s'observerait moins souvent que l'endocardile. QuanI aux manifestations cérébrales du rhumatisme, elles sont inconnues chez les enfants, mais tous les auteurs reconnaissent, quelle que soit l'inlerprélalion cjuc I on donne à cette coïncidence, que la chorée est fréquente pendant la convalescence.

Pour <pud({ues auteurs même cette névrose s'associei-ait parfois à l'endocarilile alors (ju'on ne note rien de particulier du côté des jointures. Celte coïncidence de la chorée et du rhumatisme (jue nous n'avons pas à discuter ici est à rapprocher également de ce fait signalé par Coodliarl <pie les enfants rhumatisants sont toujours les plus nerveux de la famille e( son! frécjuemmeni suj<'ls ,'i des terreurs nocturnes. Il y a là une question de prédisposition intéressante à signaler.

La convalescence est caractérisée par la chute de la température el par la dis|)arilion des douleurs; elle est souvent traînante et longue : à la moindre laligue, le thermomètre présente une élévation nouvelle el des douleurs réajiparaissent; il n'est même point exceptionnel devoir survenir des rec/fH/es qui, si < lles ont habituellement un caractère de bénignité, peuvent cependant prendre en tous points les allures d'un véritable rhumatisme articulaire aigu, s'accompagnanl même de complications viscérales alors qu'elles avaient faildéfaiil an cours de la première attaque.

La convalescence s'accompagne en même temps de trouljles divers de la nulriiion (|ui font rarement défaut; Vanémie est souvent très prononcée el ne disparaîtra (jue longtemps après; même après la guérison et pendant un temps plus ou moins long le malade reste débililé; il souffre encore de ses jointures malhabiles; les masses musculaires sont diminuées de volume ou même parfois considérablement atrophiées (Cubler); quelquefois enfin il se produit au pourtour <les articulations des rétractions aponôvroliques ou tendineuses qui déforment les arliculalions et rap|)ellenl de loin le rhumalisnu' chronique.

Eu tous cas, si les articulations atteintes ne reprennent pas toujours au bout d'un certain temps leur mobilité, si elles peuvent parfois rester un peu tumé-

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RHUMATISMl- ARTIC.L LAIIU' AIGU.

fiées ou (iouloureusos, il n on est pas moins vrai que le rhumatisme articulaire-' aigu ne se transforme pas en rhumatisme rhroni(]ue, maladie de nature essentiellement différente. Tout au plus, expose-t-il le malade à une période ultérieure à être atteint de polyarthrite déformante, mais alors au mémo litre que toute autre infection avec localisations articulaires.

Par contre, le malade qui a été atteint de rhumatisme aigu sera souvent, quelques mois ou plusieurs années après, atteint d'une nouvelle poussée de rhumatisme articulaire aigu, soit bénigne, soit grave, la première atteinte ne permettant nullcincnl de présager ce ([ue pourra être la seconde ou la troisième altacpie.

Diagnostic. — Le diagnoslic du rhumatisme articulaire aigu ne présente pas de difliculté réelle, lorsqu'il est bien caractérisé.

Dans la période de (h'hul cependant, surtout avant ([ue les manifestations articulaires soient très manifestes, le diagnostic peut èire hésitant entre une fjnppe. ou \\w fu'i're li/plioïtU'. mai» I hésitation ne sera pas de longue durée.

Ouand les manif(>stations articulaires sont apparues on pourra hésiter lorsqu'elle» ne présentent pas tous les caractères (pie nous leur avons décrits, et il faul reeonnailre (pu- l'erreur es! parfois facile. Il est, en effet, un gi'and nond)re de maladies (pii s'accompagnent de manifestations aiticulaires (pii simulent le rhumatisme: c'est ain>i (pie la liloDtorriKif/ic provo(pie fré(piemmenl des douleurs \jves au niveau de» arl icidal ions, mais celles-ci sont plus fixes, moins généralisées cl moins nu)i)iles cpie dans le i-liiimalisme ai-liculaire aigu ; la tiè\ re est généralemcid moins élevée, les sueurs font défaut, et les conq)licalions viscérales sont exceptionnelles. Nous retrouvons du reste la plupart de ces caractères dans les arthrites succédant aux maladies aiguës, ou survenant dans leur cours, telles ^\\n' les arthrites de la di/scutcrit', du choléra, de la fiècir l[/jjhoïi/t'. des oreillons, etc.

Knfin. il existe un certain nondire d'états infectieux décrits surtout par M. Bouchard et par ses élèves sous le nom de rluonallsmes pseuda-iii/'eclicK.r proprement dits, états infectieux qui se caraclérisenl par des manifestations articulaires souvent très accusées et par des phénomènes généraux graves, température élevée, abattement extrême. Assez fré(pienunent (;es arthrites se terminent par suppuration ; elles avaient élé considérées par beaucoup d'auteurs comme des cas de rhumatisme siq»puré, tandis que nous les considérons aiijourd hui comme des cas de |)yohémie ou de septicémie avec manifestations articulaires; le point de départ de l'infection n'étant pas toujours facile à reconnaître, on comprend (|u"on puisse les confondre duianl plusieurs jours avec le rhumatisme articidaire proprement dit.

Rapp(dons encore que la sypliilis peut, dans ses manifestations articulaires, simuler le véritable rliumatisme: Ziehl ('). dans deux cas de syphilis .secondaireméconnue, cnil avoir affaire à un rhumatisme vrai; les douleurs articulaires étaient vives, généralisées à plusieurs jointures, mais ne s'amélioraieni pas sous l'influence du traitement salicylé. Lorsque l'existence de la syphilis fut reconnue, le traitement spécifique fit disparaître rapidement tous les accidents.

C'est chez les jeunes enfants atteints de douleurs articulaires qu'il faudia (') ZiEHL, Deuts. med. Worliai''.. n" '2S. Ixxi.

AXATOMIE PATHOLOGIOLE ET PATHOGÉNIE.

surtout penser, soit î\ la syphilis, soit à la pyohémie, car le rhunialisme articulaire est exceptionnel chez eux.

Citons enfin l'ostéite juxta-épiphysaire, la tuberculose miliaire aiguë avec localisations articulaires (Laveran), coninie pouvant simuler le rhumatisme, et nous aurons énuméré le plus grand nombre des causes d'erreur qui pourront <e présenter.

Pronostic. — La mortalité du rhumatisme ai ticulaire aigu est généralement Irès faible: E. Besnier pense quelle est représentée par le chiffre de 5 à t pour 100: la moyenne des auteurs donnent des chiffres à peu près seni- Itlables. Le rhumatisme est donc, au point de vue du pronostic immédiat, plus bénin (pie l'immense majorité des affections aiguës.

MalheureiiscMncnt ce pronostic est bien loin de répondre à la réalité des faits si l'on songe aux complications viscérales si fréquentes dans le rhumatisme et ^l leurs conséquences éloignées. Combien d'endocardites chroni(|ues. de symphyses cardiaques qui ne sont en réalité <pu' des suites lointaines mais directes <le la polyarthrite aiguë! Ce qui est vrai, c'est que le rhumatisme articulaire :iigu est une maladie dont la gravité réelle, en raison de ses complications éloignées, est |)our le moins aussi grande que celle de la plupart des maladies infectieuses.

Pour étal)lir le pronostic d'une attaque de rhumatisme, chose toujours déli- «•ale, il faudra tenir compte; de l'intensité des manifestations articulaires, de l'absence ou de l'existence de complications viscérales, de la marche de la maladie. loTijours plus grave dans les formes anormales, enfin de la température 4|iii donne des indications pronosticjues de grande valeur. Malgré tout cela, en raison des complications impossibles à prévoir, les prévisions les plus rationnelles peuveni rire parfois trompées.