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tissant à V ictère grave peuvent, dans certains cas, présenter une évolution symptoma tique très comparable, au point que le diagnostic peut en être difticile à faire. C'est pourquoi il est nécessaire d'étudier comparativement ces deux types si tranchés d'intoxication et d'infection. L'apparition de l'ictère, la production des hémorragies, la durée des deux maladies, les lésions trouvées après la mort, tout, on peut le dire, concourt, dans certaines de leurs

formes, non à les opposer, mais à les réunir. L'ictère se rencontre d'ailleurs dans des septicémies très différentes les unes des autres où l'intervention microbienne n'est aucunement démontrée.

La netteté des symptômes de l'intoxication phosphorée autorise à penser que plusieurs de ces septicémies agissent par l'intermédiaire de produits solubles sécrétés par les bactéries. Il est possible également que l'ictère grave observé chez l'homme soit le résultat d'un empoisonnement par des aliments avariés, ou de l'introduction dans l'économie par une voie quelconque de poisons semblables au venin des serpents.

Si nous nous arrêtons à l'exposé des théories qui ne semblent pas avoir de rapport direct avec notre sujet, c'est que certains auteurs ont prétendu que dans l'ictère grave ou plus justement dans les ictères graves, tous les accidents ne pouvaient s'expliquer que par une désorganisation profonde des reins.

Les observations réunies dans la thèse de Decaudin (') n'ont plus cependant la valeur qui leur a été attribuée. La plus importante, celle de Vallin, est, de l'avis de l'auteur, une des plus démonstratives; or, en la parcourant, on ne trouve mentionnées que de légères altérations du foie et des reins présentant « les premiers degrés de la néphrite catarrhale ou parenchymafeuse ». Pendant les derniers jours, il y eut une légère quantité d'albumine dans l'urine.

Fig M). — Lésions du rein dans l'ictère grave. Te, Te, tubes contournés dont les cellules remplissent presque entièrement la cavité laissant au centre un léger espace ménagé en blanc.

Les tubes ne sont nullement dilatés et ne contiennent aucun exsudât, les cellules gonflées et granuleuses vers leur extrémité libre, sont infiltrées à leur partie moyenne et à leur base par de grosses gouttelettes graisseuses gr. gr. On ne voit dans leur intérieur aucun noyau.

Sur les préparations faites avec les procédés ordinaires (fixalion par l'alcool et la liqueur de Millier) puis colorées par l'hématoxyline. les noyaux des cellules des tubes contournés et des branches ascendantes de l'anse de Henle ne prennent pas la coloration violette. Les noyaux des branches descendantes de Henle II, les noyaux des glomérules et des artères sont au contraire mis en évidence.

Cette lésion est donc une véritable nécrose cellulaire portant sur les épithéliuins sécréteurs.

(') E. Decaudin. Concomitance des maladies du foie et des reins, et en particulier des reins dans l'ictère. Contribution à l'anatomie et à la physiologie pathologique de l'ictère grave {Théorie rénale). Thèse de Paris, 1878.

DÉGÉNÉRESCENCE GRAISSEUSE

C'est peu, on en conviendra, pour établir la théorie rénale de l'ictère grave. Depuis cette époque, des observations plus complètes ont permis d'ajouter certains détails d'histologie pathologique très importants pour discuter la pathogénie de cette toxi-infection. Il n'est pas rare de trouver à l'autopsie de malades morts d'ictère grave des reins dont les cellules ont conservé leurs dimensions, mais dont le protoplasma est entièrement transformé en une sorte d emulsion graisseuse, au milieu de laquelle on cherche en vain les noyaux.

Ce n'est pas là une raison suffisante pour accepter la théorie urémique de l'ictère grave. Cette théorie, ne l'oublions pas, a été présentée comme la seule rationnelle quoique dans la plupart des observations, les lésions hépatiques soient, comme dans l'intoxication phosphorée, plus marquées que celles du rein.

.Les symptômes dits urémiques observés dans l'ictère grave sont des phénomènes d'une grande complexité. Il faut, en effet, tenir compte, dans leur production, au moins de trois facteurs : 1° du poison provenant des agents infectieux ou de la substance toxique introduite dans l'économie ; 2" de l'intoxication résultant de la suppression de la fonction hépatique; 5° de la rétention des produits consécutifs à la suppression d'une partie du rein.

L'empoisonnement se présente à son degré le plus élevé lorsque le sang contient, outre les produits de désassimilalion incomplètement comburés, les résidus divers des fermentations intestinales. Au moment de la période d'état, on a signalé dans le sang la présence de la leucine, de la tyrosine, de la xanthine, de l'hypoxanthine, et pendant les premières phases de la maladie de l'urée en excès (Vulpian).

Pour mettre hors de doute la forme rénale de l'ictère grave, il faudrait réunir des observations où le rein serait seul détruit, ou du moins, dans lesquelles les altérations de cet organe seraient prédominantes. Or, il est bien démontré que, l'ictère grave est souvent une maladie générale d'ordre septicémique, où la lésion du foie, si fréquente qu'elle puisse être, ne constitue en somme qu'une détermination éventuelle.

Telle était la manière de voir de Monneret, combattue par Decaudin, mais confirmée par les études les plus récentes. Dans les cas mortels, l'ictère peut faire défaut, être peu développé ou prédominant ; dans toutes ces circonstances les symptômes de l'empoisonnement sont manifestes.

Sans admettre l'opinion adverse de Vulpian qui n'accepte le rôle de l'urémie dans l'ictère grave que s'il y a néphrite antérieure, on ne doit conclure dans le sens de Decaudin que pour certains faits possibles de dégénérescence graisseuse du rein indépendants de toute altération du foie. La démonstration de cette théorie est difficile à faire, puisque dans quelques maladies d'observation plus simples comme l'intoxication phosphorée, on ne peut séparer les altérations du foie de celles du rein, presque toujours coïncidentes, sans compter les altérations des autres organes.

Néanmoins, nous connaissons aujourd'hui des septicémies (diphtérie et choléra), où le rein est plus altéré que le foie. C'est presque toujours le contraire qui est observé dans l'ictère grave, des observations très importantes démontrant que le rein conserve parfois son intégrité. Decaudin publie d'ailleurs une observation de Bouchard où l'albuminurie ne fut pas notée; la maladie se termina par la guérison; après une période d'oligurie, la conva-

IBRAULT ]

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

lescence fut marquée par une polyurie critique. C'est là une preuve du rôle salutaire que peut jouer le rein, lorsqu'il est intact, dans la terminaison de l'ictère. Chauffard a depuis insisté sur l'importance de la crise urinaife au moment de la résolution des ictères fébriles.

Cependant, puisque le rein est fréquemment altéré dans l'ictère grave, il est certain que l'intoxication complexe qui caractérise cette maladie relève pour une part de l'insuffisance rénale. On ne s'appuiera pas pour le dire sur le seul fait de l'élimination insuffisante de l'urée, car l'alimentation est insignifiante; mais, à l'époque où apparaissent les accidents, l'urée peut se trouver ^n grande quantité dans le sang, on peut y rencontrer aussi la série des produits d'oxydation inférieure que Vulpian a signalés. Lorsque la xanthine, l'hypoxanthine, la leucine, la tyrosine remplacent l'urée, cela ne démontre pas encore la réalité de l'intoxication urémique, car tous ces produits peuvent franchir le rein et s'éliminer en abondance avec les urines. Pour affirmer l'urémie, il faut que l'on ait constaté, en même temps que la suppression des urines, la rétention des matériaux extractifs, et après la mort des altérations profondes du rein.

Pour résumer cette discussion, nous dirons que dans la plupart des observations d'ictère grave, le foie et le rein sont simultanément lésés, le foie plus que les reins d'ailleurs. Dans certains cas, tous deux le sont au même degré, enfin, les deux organes peuvent être complètement détruits. Les lésions du rein sont d'ailleurs indépendantes de celles du foie ; elles peuvent exceptionnellement être plus développées et peut-être exister seules. Elles ne résultent pas, en effet, d'une irritation produite par l'élimination des déchets organiques. Sans doute elles sont aggravées par le passage des substances toxiques que le sang tient en suspension, mais elles reconnaissent comme origine première l'intoxication portée sur le rein par l'agent infectieux générateur de l'ictère grave. La pathologie expérimentale avec l'empoisonnement par le phosphore, nous prouve qu'il doit en être ainsi.

Avec la fièvre jaune, nous nous avançons sur un terrain beaucoup moins solide. L'ouvrage de Bérenger-Féraud (') contient des documents très contradictoires ; Hache estime que les lésions du foie sont inconstantes; les lésions du rein seraient beaucoup moins rares. Lorsque la maladie prend une allure grave, on trouve au niveau des glomérules une congestion vasculaire pouvant aller jusqu'à l'apoplexie.

A une période plus avancée et lorsque la maladie se prolonge, le rein est jaunâtre, trouble d'aspect et dans beaucoup de points présente les altérations d'une dégénérescence graisseuse avancée. Tel est le résultat de quarante et une autopsies faites à la Guyane par Crevaux. Bérenger-Féraud signale, clans les cas mortels, Yanurie comme phénomène très fréquent, il l'aurait rencontrée dans 80 pour 100 des cas. Mais ce symptôme n'est pas une preuve absolue d'une lésion profonde des reins et peut être rapporté comme dans beaucoup d'infections à une perturbation du système nerveux. D'après les observations publiées, l'albuminurie ne paraît pas avoir d'importance.

Si ces résultats sont exacts, la fièvre jaune peut servir de trait d'union entre les maladies stéalosantes (ictère grave, intoxication phosphorée), et les infec-

(') Bérenger-Féraud. Traité théorique et clinique de la fièvre jaune. Paris, 1891.

DÉGÉNÉRESCENCE GRAISSEUSE

lions où le microscope nous révèle surtout les lésions de tuméfaction trouble et de nécrose de coagulation. La plupart des maladies infectieuses observées chez l'homme se manifestent habituellement par des altérations du foie et des reins qui se rapprochent un peu de celles que nous venons d'indiquer.

C'est ainsi que nous avons interprété les observations de Hanot et Legroux sur la dégénérescence graisseuse aiguë du rein dans la fièvre typhoïde. A plus forte raison les altérations du rein dans le choléra peuvent être étudiées à la suite des dégénérescences graisseuses proprement dites. Straus('), qui a fait du rein cholérique une étude approfondie, distingue les lésions du stade algide de celles que l'on observe au moment de la réaction typhoïde qui sont toujours beaucoup plus marquées.

Pendant la période algide et les jours suivants, on note une énorme congestion de tout l'appareil vasculaire depuis le glomérule jusqu'aux vaisseaux droits, avec issue des globules rouges, plus accusée dans la pyramide, où l'on peut suivre un grand nombre de canaux collecteurs envahis par les hématies.

Les cellules épithéliales des tubes contournés et de la branche large de l'anse de Henle présentent une désintégration et une tuméfaction protéique très accentuées. Les noyaux de ces cellules sont encore visibles, mais modifiés dans leurs affinités pour les substances colorantes. Les tubes collecteurs sont le siège d'une exfoliation épithéliale intense et remplis de moules albumineux. Ces [lésions ne sont pas uniformément réparties, mais disposées par îlots. Fait remarquable, pendant que les épithéliums dégénèrent ainsi d'une façon rapide, les espaces conjonctifs intertubulaires sont intacts, si l'on en excepte l'infiltration albumineuse ; pas de traces appréciables de leucocytes dans ces espaces ni de prolifération des cellules fixes (Kelsch, Straus).

Sur les reins des sujets morts au moment de la réaction typhoïde, on retrouve la même désintégration de l'épithélium avec apparition de gouttelettes graisseuses au milieu de la poussière protéique dans laquelle s'est fondu le protoplasma. Un certain nombre de noyaux disparaissent ou du moins cessent d'être décelés par les matières colorantes; d'autres continuent à se colorer mais moins énergiquement. Les tubes contournés sont ectasiés et encombrés de détritus granulo-graisseux ; les tubes collecteurs sont desquamés en partie et obstrués par des moules épithéliaux dégénérés et des blocs albumineux.

D'après cette description, ce sont les lésions du stade de réaction typhoïde qui se rapprochent le plus des altérations du rein dans l'intoxication phosphorée de moyenne intensité. Déjà Bartels citait les recherches de Reinhardt, Leubuscher, L. Meyer, Kelsch concluant à la rapidité de la dégénérescence graisseuse du rein. Après avoir donné l'indication des lésions du début delà maladie, Buhl ajoute : « Quand le processus est plus accusé, la substance corticale présente par places l'aspect d'une, bouillie blanche, crémeuse, elle est pareille au pus. Le microscope ne permet presque pas de reconnaître autre chose que de la graisse. »

Reinhardt et Leubuscher signalent aussi la congestion de la substance corticale au moment de la première période et la production exceptionnelle de gros infarctus hémorragiques occupant une grande partie de cette substance.

(') Strauss, Roux, Nocard et Tiiuillier. Recherches anatomiques etexpérimentalcs sur le choléra observé en 1883, en Egypte. Arch. Phys., 1884.

\BRAULT

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

La plupart des auteurs indiquent l'intégrité des glomérules ; Straus constate à leur niveau une desquamation abondante.

Reinhardt pense que les altérations du rein dans le choléra sont le résultat d'une irritation inflammatoire, occasionnée par la composition particulière du sang à cette période de la maladie. Pour Kelsch « les altérations épithéliales, causes du gonflement et des troubles fonctionnels du rein, sont purement de nature régressive; elles se rattachent clairement à l'ischémie artérielle. En effet, le ralentissement de la circulation artérielle est tel que le rein se trouve pour ainsi dire placé dans les mêmes conditions que dans les expériences de Munk et de Schultze, et il devient ici beaucoup plus commode que partout ailleurs de rattacher l'effet à la cause, c'est-à-dire la mort de l'épithélium à l'ischémie. »

C'est à la stase veineuse que Meyer attribue les altérations; c'est à des modifications de la circulation artérielle rappelant les expériences de la ligature temporaire de l'artère rénale, comme l'ont réalisée Cohnheim et Litten, que Bartels et Straus subordonnent les lésions nécrobiotiques.

« A n'envisager que les conditions mécaniques de la circulation dans lesquelles le rein se trouve placé dans le choléra, et en faisant abstraction de l'influence que peuvent et que doivent exercer sur l'organe les altérations éprouvées par le sang lui-môme, les conditions sont, dans une certaine mesure, comparables à celles qui caractérisent l'expérience de Litten.

« Pendant le stade algide de la maladie, la pression artérielle est réduite au minimum; par conséquent, la circulation artérielle, dans le rein, comme dans les autres organes, doit être singulièrement amoindrie, comme le témoigne, du reste, l'anurie caractéristique du stade algide ; plus tard, avec la période de réaction, la pression artérielle se relève, la circulation rénale se rétablit, ainsi que l'indique le réveil de la sécrétion urinaire. Ischémie artérielle temporaire suivie du retour de l'irrigation artérielle, telles sont donc les conditions dans lesquelles, théoriquement du moins, le rein se trouve placé dans l'attaque cho- ! lérique qui arrive à la réaction complète ou incomplète : conditions qui, on le ' voit, rappellent singulièrement celles dans lesquelles Litten se plaçait expérimentalement. »

Cependant Straus n'assimile pas les lésions du rein cholérique aux altérations de la nécrose de coagulation de Weigert, et, après avoir rappelé que Cohnheim insistait sur ce point que l'ischémie artérielle dans le choléra était loin d'être absolue, il ajoute que cette perturbation développée par le stade algide peut tout au plus jouer le rôle de cause adjuvante dans la production des lésions. « Le rôle essentiel doit être revendiqué pour l'altération du liquide sanguin lui-même, de quelque nature que l'on se la représente. Nous n'en voulons pour preuve que l'analogie manifeste des lésions rénales dans le choléra avec les lésions de cet organe dans les autres maladies infectieuses où l'ischémie artérielle et l'algidité font défaut. »

La découverte du bacille et du poison cholérique, l'absence du bacille dans les organes, le passage du poison dans les urines (Bouchard) plaident en faveur d'une imprégnation du rein par un sang altéré. Ces découvertes permettent d'assimiler les lésions du rein cholérique à celles observées dans les intoxications d'ordre purement chimique dont il a été question plus haut.

DÉGÉNÉRESCENCE AMYLOÏDE.

Quand le choléra arrive à la période algide et que le pouls disparaît, la sécrétion urinaire s'arrête pour ne pas se rétablir parce que la plupart des malades meurent dans cet état (Bartels). Si la période algide est suivie d'une période de réaction, les artères se remplissent, la chaleur revient à la peau, la sécrétion urinaire réapparaît, mais d'autant plus tard que le stade algide a duré plus longtemps. Lorsque, après une très courte interruption de la sécrétion, l'urine se remet à couler, c'est tout d'abord en très petite quantité, le liquide sécrété contient presque constamment de l'albumine; il en contient toujours quand la sécrétion rénale a été suspendue pendant plusieurs jours (Bartels).

Le cours de l'urine se rétablit généralement le second ou le troisième jour après l'apparition de l'anurie, puis le quatrième, le cinquième, moins fréquemment le premier jour (Buhl). Si le sixième jour les urines n'ont pas fait leur réapparition, la mort est imminente.

La première urine rendue est brun rouge, quelquefois franchement rouge, rarement jaune pâle; elle contient une grande quantité d'indican (0. Wyss). On trouve généralement beaucoup de cylindres, longs, quelquefois larges et étroits. Pour Wyss, une faible élimination de cylindres comporte un pronostic sévère, mais en quelques jours la débâcle est terminée. Lorsque l'élimination des cylindres se fait attendre, on les trouve criblés de petites gouttelettes de graisse (Bartels); les cylindres les plus nombreux sont pâles et homogènes.

Lorsque la circulation a été interrompue pendant trop longtemps, elle ne se rétablit pas; il en est de même de la sécrétion de l'urine. Si l'élimination des produits de désassimilation est arrêtée, ces produits s'accumulent dans les tissus et dans les liquides de l'organisme. Hamernik a signalé dans des cas (ïanurie absolue des sueurs visqueuses sur le frontje nez, les joues, contenant des sels uriques et de la graisse.

Schottin découvrit une quantité énorme de, produits cristallins à la face, à la partie supérieure du tronc et aux bras; il prouva que ces produits étaient de Vitrée (Bartels). Dans le sang d'une jeune fdle morte du choléra au neuvième jour, Buhl trouva 8,2 pour 100 d'urée; la mort survint par urémie comateuse suivant la règle.

En cas de survie, on comprend que des lésions aussi profondes soient difficilement réparables et que certains auteurs aient décrit une forme prolongée de la néphrite du choléra et même son passage à l'état clironique.