CHAPITRE XX CANCER DU REIN

Les observations de cancer du rein antérieures à la publication de l'ouvrage de Rayer sont peu nombreuses et n'offrent la plupart qu'un médiocre intérêt. Rayer met en doute la valeur des faits rapportés par Sennert et les observations de Seger et Th. Bonet contenues dans le livre de Chopart.

La première relation indiscutable est due à Miriel (1810) ; elle concerne une femme de trente-cinq ans qui se présenta à l'hôpital de Brest pour y faire ses couches. Après une exploration méthodique, on reconnut qu'elle n'était pas enceinte ; elle mourut d'ailleurs le lendemain. On trouva une volumineuse tumeur du rein droit du poids de six livres et demie. Sur une section, cette tumeur offrait une certaine analogie avec la substance cérébrale.

Carraud, dans sa dissertation sur la néphrite (1815), publie une observation démontrant que le cancer du rein droit peut être confondu avec une maladie du foie ; Renauldin fait voir que le cancer du rein gauche peut simuler une tumeur de la rate.

Des publications dont les plus importantes sont dues à Chomel, Béclard, Bouillaud, Cruveilhier, Rostan, établirent que le cancer du rein n'est pas une affection exceptionnelle. Gintrac, le premier, signale l'envahissement de la veine cave inférieure et de la veine azygos par la matière encéphaloïde.

Les vingt observations rassemblées par- Rayer, démontrent que la maladie s'observe surtout chez les personnes âgées. Cependant, Houssard parle d'une femme de vingt-huit ans, Bennett d'un enfant de quatre ans, et T. Rance d'une

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iillette de dix-sept mois ; chez elle les deux reins étaient envahis, une hématurie apparut au moment où la tumeur fut constatée dans le second rein.

En comparant les observations précédentes à celles qu'il avait recueillies, Rayer les partage en trois groupes. Le premier comprend les faits où le rein, n'étant pas augmenté de volume, est néanmoins le siège de productions cancéreuses, l'hématurie ne se montre à aucune période de l'affection, en somme, le cancer est latent. Dans le deuxième groupe se trouvent les cancers caractérisés par des douleurs rénales et des hématuries habituelles sans augmentation notable de volume du rein ; le troisième rassemble les observations où la tumeur rénale est facilement appréciable au toucher et Y hématurie manifeste.

A propos des observations du deuxième groupe, Rayer ajoute qu'elles sonl plus souvent soupçonnées que reconnues pendant la vie, et plus loin, "dans le cours de la description, énumère des observations de cancer du rein avec tumeur rénale et sans hématurie.

Son exposé comprend donc les quatre principales formes cliniques reconnues aujourd'hui :

1" Cancer avec tumeur et hématurie; 2° Cancer avec tumeur sans hématurie ; 5° Cancer avec hématurie sans tumeur; 4° Cancer latent.

Nous reviendrons sur ces divisions et sur les formes exceptionnelles des néoplasmes du rein.

Anatomie pathologique. — Le cancer primitif du rein est presque toujours unilatéral; on l'observe par exception des deux côtés, mais on a souvent la preuve que les noyaux trouvés dans l'un des reins sont des tumeurs secondaires ou erratiques.

Comme exemple de tumeur unilatérale, il suffira de citer les statistiques suivantes : sur 41 cas, 36 fois un seul rein était pris (Monti); sur 67 cas, 60 fois la tumeur existait d'un seul côté (Roberts) ; sur 19 faits, 15 fois le cancer était limité à un seul rein (Dickinson).

Voici qui est plus probant : sur 72 observations dans lesquelles le siège de la lésion est indiqué, Guillet trouve que 65 fois la lésion est unilatérale, 7 fois seulement on la rencontre des deux côtés. Dans ces 7 derniers faits il s'agit, d'après l'auteur, d'envahissement consécutif de l'un des reins par quelques blocs cancéreux. La règle est donc presque absolue.

Tandis que Dickinson et Ebstein observent une plus grande fréquence du cancer du rein à droite, 11 sur 12 et 31 sur 54, Roberts et Guillet trouvent à peu près la même proportion : sur 65 cas, 54 à droite et 51 à gauche. C'esl d'ailleurs un point qui paraît de minime importance (Guillet) (').

Comme clans tous les organes, le volume et le poids des tumeurs sont des plus variables; il est fréquent de trouver le rein deux ou trois fois plus volumineux que normalement; quelquefois, cependant, il est à peine hypertrophié. Par exception il atteint des dimensions telles que la tumeur remplit presque entièrement la cavité abdominale.

E. Guillet. Des tumeurs malignes du rein. Thèse de Paris, 1888.

CANCER DU HEIN

D'après Guillet, les énormes néoplasmes du rein s'observent surtout chez les enfants. Le fait est exact. Mais, ainsi que la remarque en a été faite, le sarcome est beaucoup plus fréquent dans le premier âge que le cancer. Sur 10 cas de tumeurs chez des enfants, le poids moyen était de 8 livres et demie ; sur 15 cas observés chez des adultes, de 9 livres et demie (Roberts). Le poids de 10 et 15 livres est déjà rare, et par conséquent ceux de TA livres (Dickinson), de 50 livres (Elliot), tout à fait exceptionnels. Il est encore plus insolite de trouver le rein diminué de volume et parfois squirrheux, comme nous l'avons observé.

La forme du rein peut être assez modifiée pour que l'organe soit méconnaissable. Habituellement il n'en est pas ainsi : l'aspect général du rein est conservé, ses dimensions seules varient. Dans les volumineux cancers, et surtout dans les sarcomes, on est parfois obligé de suivre l'uretère, presque toujours dévié, pour s'assurer qu'il pénètre bien dans la tumeur et que celle-ci s'est développée primitivement dans le rein.

Au début, et à la période d'état des épithéliomas rénaux, l'une des extrémités est presque toujours indemne. Dans l'autre, la tumeur forme des bosselures appréciables dès le premier examen; l'extrémité supérieure paraît plus souvent atteinte que l'inférieure. Le début par la région moyenne au niveau de la substance corticale ou de ses prolongements (colonnes de Bertin) se rencontre aussi. Cette disposition explique l'envahissement rapide du bassinet et de tous les organes contenus dans le hile, en particulier des veines.

Née dans une des extrémités du rein, la tumeur se développe de proche en proche, tout en respectant la capsule, au moins dans la plupart des faits. L'enveloppe fibreuse, quelquefois épaissie, mais plus mince par places, semble toutefois assez résistante pour arrêter l'expansion de la tumeur au dehors. Aussi, dans les observations où l'affection s'est déroulée en plusieurs années, trouve-t-on décrite une masse cancéreuse paraissant enkystée dans la capsule distendue. Les plus gros bourgeons cancéreux font une saillie appréciable que le doigt déprime avec la plus grande facilité, et qui donne la sensation de fausse fluctuation.

Dans les grosses tumeurs, la partie saine du rein est souvent réduite à une pyramide ou deux, quelquefois à un très petit fragment reconnaissable à sa coloration rouge. Si, en présence d'un volumineux néoplasme occupant la région lombaire, mais sans forme déterminée, on avait quelque doute sur son origine, il suffirait d'examiner au microscope l'un des points épaissis de la membrane d'enveloppe, on y trouverait des glomérules atrophiés et des tubes encore reconnaissables à leur contour.

Il est souvent impossible de dire, à l'examen de reins complètement transformés en cancer, quel a été le point de départ de la tumeur. En effet, sur une section faite du bord convexe vers le hile, et parallèlement aux deux faces, on ne retrouve souvent aucun vestige du bassinet, complètement envahi, ou de l'origine de l'uretère, souvent oblitéré.

Mais de nombreuses observations montrent, au contraire, en même temps que le développement sous-cortical du carcinome, l'envahissement secondaire des voies d'excrétion. Au niveau des calices, on observe parfois des prolongements cancéreux ayant perforé la muqueuse et faisant pleine saillie dans le baxsinet; c'est là, à n'en pas douter, une des conditions les plus favorables à la production d'une hématurie, puisque la tumeur est, par plusieurs de ces points,

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directement en rapport avec la partie supérieure de l'uretère encore libre. Nous avons vu pareille disposition ; on en trouvera des exemples très nets dans la littérature médicale (Peter et Neumann, Doe, Porter, Colleville, Siredov. Croft, Brodeur, etc.).

h' écoulement du sang peut également se faire dans la masse des noyaux cancéreux intra-rénaux et de là gagner les canaux collecteurs. Toutefois la condition nécessaire et suffisante à l'apparition du sang dans les urines réside dans la libre communication de la tumeur avec l'uretère. L'anatomie est bien ici d'accord avec la clinique, qui signale la disparition ou tout au moins la rareté des hématuries à mesure que la maladie progresse. C'est qu'en effet le cancer

du rein se développe à partir d'une certaine période en dehors des voies d'excrétion après les avoir totalement obstruées, comprimées ou détruites. Le cancer peut aussi, en comprimant l'uretère, modifier ses rapports, et parfois en déterminer l'atrophie ; des caillots et des concrétions de consistance diverse peuvent s'accumuler au-dessus de l'obstacle et contribuer à rendre l'oblitération irrémédiable. Dans un certain nombre de cas, on voit l'uretère transformé en tube rigide, comme dans la pyélonéphrite tuberculeuse.

Le début de l'épithélioma par la surface interne dît bassinet est démontré par les observations de Rayer, Lebert, Lancereaux, Murchison, etc.

Albarran (') a fait récemment une étude des tumeurs du bassinet parmi lesquelles il distingue des néoplasmes épilhéliaux et des néoplasmes mésodermiques. Les néoplasmes épilhéliaux comprennent : 1° les papillomes simples; 2° les épithéliomes papillaires; 5° les épithéliomas non papillaires, sessiles ou pariétaux.

De ces trois variétés de tumeurs épithéliales les secondes peuvent se généraliser, les troisièmes se généralisent presque toujours, 7 fois sur 12. Albarran discute la fréquence de la transformation des épithéliomas papillaires en tumeurs envahissantes et donne à titre d'exemple son observation XVIII. Nous

(') Albarran. Néoplasmes primitifs du bassinet et de l'uretère, Ann. des mal. des org. yen. ur. 1900.

Fie. io. — Extrémité inférieure d'un rein cancéreux destinée à montrer les rapports des noyaux avec le bassinet. Le rein a été sectionné du bord convexe vers le hile parallèlement à ses deux faces.

B. bassinet élargi ouvert dans sa longueur.

N, prolongement cancéreux très friable faisant saillie dans le bassinet après l'avoir perforé.

M, M, masses cancéreuses de grandes dimensions situées en pleine substance rénale.

m, m, masses plus petites.

//, pyramide normale. Il en existe une autre à la partie supérieure de la figure dont la base est en contact avec les deux petits nodules cancéreux, m, m.

CANCER DU REIN

avons eu l'occasion d'examiner un fait analogue ('). Les bourgeons étaient plus nombreux encore et l'infiltration sous-jacente du rein extrêmement prononcée.

Fig. II. — Cancer du rein gauche.

(Figure réduite de moitié d'après la planche XLVII de l'allas de Rayer.) La veine cave inférieure, les veines iliaques primitives, la veine rénale gauche, la veine ovarique du même côté sont représentées ouvertes.

Un énorme caillot, dur, solide, rouge à son extrémité supérieure et décoloré dans presque tout le reste de son étendue, remplissait la veine cave, se prolongeait dans la veine rénale dont il occupait toute la cavité et s'élendait même dans la veine ovarique qui avait une dimension considérahle. Dans ce caillot, la h'hrine décolorée, généralement d'un aspect gris jaunâtre, offrait ça et là quelques points rouges et d'autres d'un blanc laiteux.

On peut considérer comme problématique, au contraire, le point de départ du cancer dans le tissu cellulaire situé entre le bassinet et le rein (Dickinson) ;

(') Loeper et Ciiifolliau. Soc. anat., 1900.

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dans le tissu conjonctif sous-capsulaire (Dickinson, Day) ; ou dans la capsule elle-même (K. Thornton). La confusion si fréquemment faite entre le cancer et le sarcome permet de n'attribuer qu'une minime importance à ces observations.

Albarran a réuni 7 cas de néoplasmes mésodermiques dont 4 sarcomes contenant des fibres musculaires striées, un myxome, un angiosarcome et un endotbéliome.

Les rapports que la tumeur affecte avec le hile du rein et les vaisseaux qui y pénètrent ou en sortent sont des plus importants. Les artères résistent longtemps à la marche envahissante du cancer, les veines sont au contraire très fréquemment atteintes. C'est ordinairement à une époque assez avancée de la maladie qu'elles présentent des lésions importantes, mais elles peuvent être envahies prématurément si l'épithélioma du rein prend son origine dans une région rapprochée du hile. Nous avons observé trois faits répondant à cette dernière variété, la veine rénale était soulevée par des bourgeons cancéreux dont les uns avaient déjà perforé la paroi, les autres se voyaient par transparence à travers les tuniques amincies, dans un de ces faits la veine était complètement envahie, le cancer du rein avait à peine le volume d'une grosse noix. Cette disposition explique les infections rapides par la voie sanguine.

Lorsque le cancer du rein a pris un développement plus considérable, les bourgeons cancéreux se prolongent beaucoup plus loin. De la veine rénale ils pénètrent dans la veine cave inférieure (Rayer, Laboulbène, Turner) et, s'ils présentent une résistance suffisante, remontent ainsi sans se rompre jusqu'à l'oreillette qu'ils remplissent en partie (Coyne et Troisier, Osier). La tumeur, au lieu d'envahir les vaisseaux, peut simplement les comprimer; de simples caillots fibrineux occupent la veine rénale et se prolongent dans la veine cave au-dessus et au-dessous de l'embouchure de la veine émulgente à une distance très variable suivant les cas (Lépine, Ouénu) ; l'oreillette a pu être envahie (Fortherby). Ces coagulations passent généralement inaperçues pendant la vie (Leudet) ou donnent lieu à un léger œdème des membres inférieurs et de la paroi abdominale avec inversion du cours du sang dans les veines (Lépine).

Les ganglions lymphatiques situés dans le hile sont le plus souvent dégénérés. Ils forment parfois une véritable chaîne ganglionnaire qui s'étend le long de la colonne vertébrale (Guillet). Il n'est pas rare, au cours des néphrectomies, de reconnaître, une fois le rein enlevé, la présence de ces ganglions, alors que la tumeur semblait se présenter dans les meilleures conditions opératoires par son volume peu considérable et sa mobilité. Quelquefois cependant les ganglions passent inaperçus et la récidive se produit assez vite. Les rapports de la tumeur avec les ganglions et les gros vaisseaux sont surtout intimes du côté droit, au point que la veine cave peut être blessée dans l'opération (Lucke). Les adhérences sont parfois si serrées qu'il faut poser une ligature sur le néoplasme (Witehead), et se trouver réduit à ne faire qu'une opération partielle.

Quand on sectionne un rein cancéreux, on trouve le plus habituellement une tumeur molle présentant la consistance et l'aspect des tumeurs encéphalo'ides. La densité du tissu morbide n'est pas homogène, beaucoup de points sont infiltrés de sérosité claire ou sanguinolente, d'où la fausse fluctuation si fréquemment observée au niveau de ces néoplasmes aussitôt après leur ablation.

CANCER DU REIN

Dans beaucoup de circonstances, les parties les plus récentes de la tumeur offrent l'aspect franchement adénomateux, c'est-à-dire que le sillon qui les sépare de la partie saine du rein, au lieu d'être formé par une ligne régulièrement arrondie, est presque toujours festonné et que, dans les blocs de la tumeur, on voit la matière cancéreuse former des ondulations et des replis. Cette disposition, beaucoup plus marquée encore dans certains cancers primitifs du foie, est particulière aux tumeurs épithéliales ; on ne l'observe jamais dans les sarco-mes, parce que les cellules, au lieu d'être contenues dans des tubes dont les dimensions et les sinuosités sont très variables , sont tassées les unes contre les autres, sauf au niveau des fentes et des lacunes qui correspondent aux vaisseaux.

Le cancer primitif du rein est souvent blanchâtre ou blanc grisâtre, mais son aspect varie suivant le nombre des vaisseaux qu'il contient.

Quand la tumeur ne s'est pas développée rapidement, la coloration est peu accusée, mais il arrive fréquemment que les capillaires néoformés se rompent et qu'un territoire plus ou moins étendu se trouve inondé de sang. Le sang, difficilement résorbé, s'insinue clans la lumière des tubes épithéliaux, et, si l'effraction s'est produite

Fig. 45. — Rein droit sectionné suivant sa longueur. Dans ses 2/5

inférieurs, il est presque normal; vers la partie moyenne, on voit

deux nodules cancéreux N, N, de petit volume.

La partie supérieure du rein est infiltrée de cancer et creusée d'une cavité c, c subdivisée en deux loges par une travée TT.

La cavité est débarrassée du sang qui la remplissait; on peut voir à la partie profonde les fongosités cancéreuses faisant relief.

Les ganglions forment des masses M, M qui englobent tous les organes situés dans le hile, l'uretère, la veine et l'artère.

Celte figure, empruntée à Rayer (Pl. XLV, fig. 5), montre les rapports d'une tumeur de moyen volume avec le hile et la possibilité d'une généralisation rapide par l'envahissement de la veine rénale.

sur un vaisseau de fort

calibre, dilacère violemment le tissu de l'épithélioma en creusant une cavité remplie de globules rouges et de lambeaux de tumeur. Ce phénomène peut se produire en plusieurs points et à des périodes variables de l'évolution du néoplasme. Il en résulte des modifications d'aspect très caractéristiques. Patplaces, on voit des extravasats de sang pur, dans d'autres points la couleur a changé, le rouge brun se trouve mélangé au rose, au jaune et à la transformation ocreuse des vieux foyers hémorragiques.

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Ces modifications ne sont pas les seules, la fibrine se précipite dans ces cavités à l'état de fin réseau, emprisonnant des cellules lymphatiques. Lorsqu'un certain temps s'est écoulé on ne trouve plus à la place du foyer hémorragique qu'une substance œdémateuse et d'aspect gélatineux où toute trace de tumeur a disparu.

Les tumeurs épithéliales présentent assez fréquemment aussi un reflet jaunâtre plus ou moins opaque qui indique soit une surcharge graisseuse des

cellules encore vivantes, soil une désintégration partielle du -néoplasme.

Histologie. — Que le cancer du rein soit mou (cancer encéphaloïde) , de consistance élastique (adénome) ou assez ferme (variété squirrheuse), il est toujours constitué par une prolifération épithéliale. La doctrine inverse fut soutenue autrefois en France, où l'on pensait avec Virchow que le cancer du rein comme celui des autres organes prenait son origine dans le tissu conjonctif. Les anciennes observations de Robin, Waldeyer, Neumann, Perewersef, Lancereaux, Ranvier, Klebs, Dickinson, celles plus récentes de Sabourin et OEttinger, Sharkey, Brodeur déposent en faveur de l'origine épithéliale du cancer rénal.

Tous les examens publiés dans ces dernières années confirment la théorie de Robin et, pour notre part, nous n'avons jamais rencontré de

e'ijJe:

Fig. 46. — Épilhélioma à cellules cylindriques. Celle variété histologique du cancer rénal est avec celle représenlée figure 47 une des plus fréquentes.

Les cavités présentent en général une seule rangée de cellules, mais la prolifération est par endroits assez abondante pour qu'elles soient complètement remplies d'amas épithéliaux D.

Les cellules sont cylindriques, claires, à extrémité mousse. Leur noyau, ainsi qu'on peut le voir, siège près du sommet, un certain nombre d'entre elles contiennent de la graisse mgr, mgr.

Il existe aussi dans les tubes élargis de la graisse libre g, des globules rouges glr et des exsudats sanguinolents.

V, V, capillaires oblitérés par la fibrine; ces capillaires très fragiles se laissent souvent rompre, le sang s'insinue entre les cavités, les brise et les remplit quelquefois sur plusieurs centimètres d'étendue.

Lorsque toutes les cellules sont infiltrées de graisse, il faut les traiter par l'éther pour en reconnaître la forme.j

cancer du rein qui ne fût un épithélioma nettement caractérisé.

En étudiant au microscope un nodule récent ou la périphérie d'une masse cancéreuse plus ancienne, on voit que la forme générale de la glande est conservée. Les tubes, au lieu d'être tapissés par une seule couche d'épithélium opaque et granuleux, présentent un revêtement de cellules cylindroïdes disposées sur une ou plusieurs couches. Dans la substance corticale, on peut suivre pas à pas les métamorphoses de l'épithélium des tubuli, qui se transforme en cellules épithéliales d'aspect moins sombre.

Les tubes les plus distendus ont une paroi dont le contour n'est pas nettement circulaire, mais ovale ou ellipsoïde. Dans certains points même, ils

CANCER DU REIN

communiquent les uns avec les autres. La figure qui résulte de cette fusion de plusieurs systèmes tubulaires est représentée par une ligne brisée formant des éperons et des angles rentrants.

On trouve souvent, au centre des masses épithéliales les plus volumineuses,

i des cellules irrégulières infiltrées de graisse. Les épithéliomas du rein où dominent les larges boyaux bondés de cellules sont des tumeurs friables et très vasculaires. Les éléments épitbéliaux sont parfois disposés sur une seule

1 couche et complètement infiltrés de graisse; en faisant agir un mélange

1 d'alcool et d'éther sur les préparations, on se débarrasse des matières grasses

I et l'on met en évidence la forme des cellules.

Par leurs formes et leurs dimensions, les cellules se rapprochent beaucoup

| de celles des tubes contournés, aussi est-ce à ce niveau qu'il est logique de placer dans bien des cas l'origine de l'épithélioma. Presque tous les auteurs à la suite de Rayer pensaient aussi que le cancer du rein prend son point de départ dans la substance corticale. Mais il existe des faits où les cellules de l'épithélioma rénal conservent davantage les caractères de leur origine première. Dans ces cancers, les parois des cavités sont généralement assez épaisses , ï'épithélium qui les tapisse est composé de cellules grenues à

protoplasma SOmbre, les unes conservant la forme cylindrique, leur protoplasma est très surbaissées, les autres plus grenu et sombre, leur noyau apparent.

1 . Le stroma de la tumeur est formé par des travées épaisses

allongées à extrémité arrondie où l'on retrouve les vaisseaux V, V, V.

ffi°' 47^ La figure représente un petit segment d'une cavité à con-

* 6" ' tours anfractueux. Ces cavités sont de dimensions et de

L'histologie permet aussi formes extrêmement variées.

d'analyser certaines tumeurs

d'aspect bizarre qui résultent du mélange des masses cancéreuses et des hémorragies dont il a été question plus haut. On voit alors d'immenses territoires, tantôt inondés de sang, tantôt envahis par une sérosité incolore tenant en suspension des filaments de fibrine, des cellules épithéliales dégénérées et des globules blancs démesurément grossis. C'est au niveau des travées résistantes limitant les épanchements séro-sanguins que l'on retrouve les tubes épithéliaux, avec les caractères histologiques qu"ils affectent habituellement dans les épithéliomas. De pareils accidents, au cours du cancer hématode, modifient si profondément la structure de la tumeur, qu'il a fallu des examens très approfondis pour en déterminer la nature. L'observation de Sabourin et OEttinger est un type du genre.

Le rein cancéreux peut renfermer des kyste*. Ces kystes ne résultent pas de la dilacération du tissu morbide par des hémorragies interstitielles, ce sont des poches dont les parois sont tapissées par un épithélium cylindroïde assez net, et dont la cavité contient tantôt un liquide clair, tantôt du sang en abon-

Fig. il. — Autre variété d'épithélioma rénal à cellules cylindriques.

Les cellules o sont disposées sur deux ou trois rangées

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dance. La paroi est quelquefois hérissée de végétations semblables à celles des kystes épithéliaux de l'ovaire et de la mamelle. Lorsque la partie solide des tumeurs est de petite dimension, que par contre les kystes sanguins [sont de grand volume, elles constituent des néoplasmes auxquels on devrait réserver la dénomination d'épilhèliome kystique hémorragique.

Les épithéliomas du bassinet ont le même type histologique que les tumeurs

Fig. 48. — Cancer du rein ù cellules sombres (grossissement de 500 diamètres). Fragment d'une cavité épithéliale. La figure représente une frange insérée sur la paroi de la cavité dont le pédicule fibreux l sert de point d'altacbe aux épithéliums. Les cellules sont polymorphes, quelques-unes ont la disposition de massues; d'autres, m, n, contiennent un grand nombre de noyaux, ou comme n, un noyau unique, très volumineux. En c, on voit une cellule incluse, en v, v, des capillaires appartenant au tissu conjonclif voisin.

de l'uretère et de la vessie, c'est-à-dire qu'elles sont formées par des épitheliurns stratifiés. Chaque végétation papillaire est ainsi recouverte de nombreuses assises de cellules. Il n'est donc pas étonnant que Rokitansky ait admis la possibilité de tumeurs cancroïdales décrites depuis par Kundrat et Rundle et démontrées définitivement par Hallé('). La tumeur de Lœper et Chifolliau

(4) Hallé. Leucoplasies et cancroïdes dans l'appareil urinairc. Ana. des mat. des org. gén. urin., 1800.

CANCER DU REIN

présentait ce même type, les bourgeons intra-rénaux avaient la même structure. Aucune de ces tumeurs ne doit recevoir l'appellation d'épithélioma cylindrique.

Il n'y a pas de différence histologique tranchée entre Y adénome du rein et Yépithélioma. Ces productions épithéliales ne peuvent être distinguées l'une de l'autre que par leur évolution. On doit plus particulièrement réserver i le nom d'adénome à toutes les néoformations épithéliales accidentelles, souvent consécutives aux néphrites chroniques, et dont la puissance d'expansion est limitée. Le caractère bénin de ces petites tumeurs est démontré : lû par leur enkyslement; 2° par l'infiltration graisseuse de leurs cellules.

Ces cellules graisseuses ne sont pas des cellules en dégénérescence, puisque, débarrassées de leur graisse par l'éther, elles laissent voir un noyau très appa- ! rent, et contiennent souvent du glycogène. Quant au fait de l'enkystement, il prouve qu'elles n'ont aucune tendance à s'accroître. La morphologie des cellules qu'on y rencontre, et que Sabourin a bien représentée, est identique à

|. celle des épithéliomas du rein à cellules claires. Cette constatation, maintes fois faite, permet d'écarter la théorie de Grawitz et Israël, affirmant que les adénomes du rein sont des noyaux erratiques de la capsule surrénale. Cepen-

. dant R. Beneke, dans un récent mémoire, a soutenu la même idée('). Albarran(2) accepte aussi le rôle actif de canalicules embryonnaires aberrants

I pararénaitx et de noyaux surrénaux aberrants.

Entre les adénomes accidentels et les cancers les plus rapides, on trouve parfois des tumeurs semi-bénignes peu envahissantes, mais non enkystées. Une de ces tumeurs observée par nous faisait saillie au -niveau du bile, elle avait comme point de départ la substance corticale. De la grosseur d'une petite

I mandarine, elle était à peine adhérente au tissu cellulaire du bassinet, et donnait à la pression la sensation d'un tissu ferme et élastique, elle était lobulée,

j un peu jaunâtre, et présentait à peu près l'aspect de la glande sous-maxillaire. En contact par un de ses prolongements avec la veine rénale et l'uretère, elle n'avait déterminé à leur niveau aucune lésion grave. La structure était celle des adénomes à cellules claires; des vaisseaux très bien développés en parcouraient les différentes régions.

Il peut être extrêmement difficile de faire à première vue le diagnostic entre le cancer et le sarcome du rein. On sait que cliniquement ces deux tumeurs se comportent à peu près de la même manière et qu'il n'existe pas de signe qui permette à coup sûr de les distinguer; c'est par contre un problème des plus simples à résoudre au microscope. Aussi ne peut-on s'expliquer les doutes émis par Dickinson sur la difficulté du diagnostic histologique et, d'autre part, la netteté avec laquelle il affirme la fréquence du sarcome et la rareté du carcinome rénal. Sur un total de 22 cas il aurait rencontré 6 cancers et 16 sarcomes. Ces tumeurs sont, nous l'avons dit, beaucoup plus fréquentes chez l'enfant. Guillet a publié dans sa thèse une observation dont l'examen microscopique nous a montré le type du sarcome fuso-cellulaire. Dans deux autres faits per-

(') R. Beneke. De l'aberration des germes des capsules surrénales dans le rein. Arch. d'anat. path. de Ziegler. — Voir également L. Imbert. Pathogénie des tumeurs malignes du rein. Montpellier, 1900.

(2) Albarran. Structure et développement des adénomes et des épilhéliomes du rein. Ami. des mal. gén. ur.. 1897.

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MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

sonnels recueillis chez l'adulte, les cellules étaient non plus fusiformes, mais à prolongements multiples.

Les sarcomes ne procèdent pas comme les épithéliomas. La néoformation partie de la capsule, du tissu cellulaire du bassinet ou des gaines du tissu conjonctif disposées autour des vaisseaux, s'avance peu à peu dans l'intérieur du rein, en refoulant la substance même de l'organe qui s'atrophie peu à peu ou se laisse détruire mécaniquement. Il existe presque toujours une ligne de démarcation très nette entre le tissu normal et la tumeur.

Le développement excentrique du sarcome peut amener la disparition complète de tous les éléments du rein dont il est impossible de retrouver le moindre vestige sous la capsule. Ces tumeurs sont quelquefois très vascularisées, et

Fig. i9. — Coupe vue à un très faible grossissement représentant un adénome du rein dans son ensemble.

La petite tumeur est séparée du tissu rénal par une sorte de membrane fibreuse qui l'isole et l'enkysté f.

Sur la droite existe un autre adénome.

ep, ep, épilhélium de revêtement.

g, glomérule normal.

gl, gl, glomérules fibreux.

c, capsule du rein.

Cette figure est reproduite d'après un dessin de Letulle.

rappellent par leur coloration les cancers hématodes. Il est rare cependant de ne pas distinguer à la loupe le tissu d'un sarcome de celui d'un épithélioma. La masse en est creusée de grosses lacunes très régulières coupées transversalément, obliquement ou en long; ce sont des vaisseaux que l'on ne retrouve jamais au centre des blocs épithéliaux. L'examen microscopique permet de différencier parmi ces tumeurs des sarcomes à petites et à grandes cellules, des lymphadénomes et des tumeurs complexes. Albarran a pu réunir 20 observations de sarcomes où il existait des fibres musculaires striées à différents stades de développement ('). Dans une observation d'adéno-carcinome de Hirschfeld la tumeur contenait aussi des éléments musculaires de même nature.

(') Albarran. Traité de chirurgie, Ledentu et Delbel, 1899, t. VIII.

CANCER DU REIN

Propagation du cancer. — Nous avons dit précédemment que Fépithélioma du rein avait une tendance à rester pendant longtemps intra-rénal et à ne pas franchir la barrière qui lui est opposée par la membrane d'enveloppe. De fait, la clinique établit aussi, pour les cancers du rein abandonnés à euxmêmes, une survie souvent plus longue que pour les tumeurs épithéliales de la plupart des autres organes.

Dans les cancers du tube digestif, les généralisations sont fréquentes et rapides parce que les masses développées dans la profondeur de la muqueuse rencontrent à peu de distance les veines tributaires du système porte ou les vaisseaux lymphatiques communiquant avec ceux du mésentère.

Si les infections à distance sont rarement précoces dans le cancer du rein, elles se rencontrent assez souvent au cours des dernières périodes. Roberts, sur 51 cas, a constaté la propagation 51 fois : dans les 20 autres le rein seul était pris. Dickinson donne le chiffre de 14 sur 19; Rohrer, d'après un relevé de 115 observations, trouve des noyaux erratiques dans 50 d'entre elles ; Lachmann donne la proportion de 26 sur 59; Guillet, celle de 17 ^sur 70. En additionnant tous ces chiffres, on arrive à la conclusion donnée par Ebstein, c'est-à-dire que la généralisation à distance se fait dans un peu phis.de la moitié des cas.

Cet ensemble de près de trois cents faits présente une réelle valeur au point de vue de l'intervention opératoire ; car il comprend un grand nombre d'observations où l'affection du rein n'ayant pas été diagnostiquée dans ses premières périodes, la maladie a pu se développer librement. On peut donc espérer que, si les tumeurs du rein sont opérées de bonne heure, la proportion sera moins forte.

A ce sujet, une réserve s'impose, car, les opérations faites dans ces dernières années ont mis hors de doute l'envahissement des ganglions à une époque où la tumeur était encore accessible. D'autre part, la généralisation à distance peut être précoce, contemporaine des premières hématuries (Tuffier), ou survenir même dans le cas de cancer latent, ainsi que nous l'avons observé.

La propagation des tumeurs du rein se fait par contiguïté ou par la voie sanguine et lymphatique. Le premier mode de propagation rend compte, dit Guillet, de l'envahissement des organes en rapport avec le rein ; ces lésions sont d'ailleurs rares, la résistance opposée par la capsule fibreuse étant un obstacle aux greffes cancéreuses par contact direct. Dans une observation de squirrhe du rein, la tumeur était entourée d'une masse de périnéphrite cancéreuse ayant envahi le psoas et érodé la colonne vertébrale (Brault).

La généralisation par la voie sanguine et lymphatique embrasse la grande majorité des faits. Sur les 294 cas relevés par Guillet, nous trouvons 168 fois des noyaux à distance, et beaucoup plus fréquemment dans les poumons et le foie que dans les autres organes. Le poumon est atteint 75 fois, le foie 71 fois, les ganglions lombaires dans 55 cas. Sur 50 observations, Rohrer note 12 fois l'envahissement de la veine cave, proportion très élevée, car sur 47 observations, Guillet ne relève cette altération que 2 fois.

La veine rénale et la veine cave sont, malgré tout, parmi les voies fréquemment ouvertes aux embolies néoplasiques ; l'histoire des prolongements cancéreux aboutissant à l'oreillette montre par quel mécanisme cette migration s'effectue. D'après ce qui a été dit plus haut, à propos des rapports entre la tumeur et les veines rénales, il est probable que des perforations du tronc prin-

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cipal et des infiltrations des branches d'origine sont parfois restées inaperçues. Une part des généralisations doit être attribuée aussi à la circulation lymphatique, puiscpae les ganglions lombaires, prévertébraux, médiastinaux, sont quelquefois envahis jusqu'à la partie supérieure du cou.

Enfin, il est possible que le transport des embolies cancéreuses se fasse par les veines de la capsule et les anastomoses qu'elles présentent avec les divers systèmes étudiés par Lejars et Tuffier.

Quoi qu'il en soit, il n'existe aucun doute sur la réalité de l'embolie cancé-

Fig. 50. — Épilhélioma du rein à cellules sombres, (grossissement de 130 diamètres). Tumeur secondaire développée dans le poumon. Les cavités sont assez irregulicres de contour, séparées les unes des autres par un stroma conjonctil' formé de travées alternativement renflées et amincies l, t. Ces cavilés sont subdivisées par des franges en deux ou trois loges secondaires.

La tumeur primitive du rein présentait au même grossissement une disposition identique. Avec un grossissement plus fort les cellules présentaient la même conformation que celles représentées tig. 48.

reuse dans le foie ; des observations très probantes ont établi la présence de masses épithéliales dans les branches prélobulaires de la veine porte et dans les capillaires du lobule lui-même (Champetier de Ribes, Hartmann). On sait d'ailleurs que ces généralisations sont aussi fréquentes dans le cancer du rein gauche que dans celui du rein droit.

Le sens du courant lymphatique permet de comprendre pourquoi le cancer du rein s'étend très rarement aux organes génito-urin aires, tandis que le cancer de ces derniers envahit fréquemment le rein (Guillet).

Parmi les propagations assez fréquentes du cancer du rein, il faut signaler les capsules surrénales, le cœur, les os, les vertèbres. Le péritoine est quelquefois envahi (trois observations personnelles).

CANCER DU REIN

Les noyaux cancéreux à distance n'échappent pas à la loi qui régit le développement des épithéliomas secondaires dans les organes où ils sont transportés. Les épithéliums des colonies nouvelles gardent le type cellulaire de la tumeur primitive. Nous en avons eu la démonstration fort nette dans un noyau secondaire de la colonne vertébrale situé au niveau de la région cervicale inférieure. La tumeur située dans le canal médullaire présentait la même disposition anatomique que l'épithélioma du rein : petites cavités tapis-

Fig. 51. — Même rein que figure io. (Rayer. Pl. XLV, fig. 6.) Rein droit vu par sa partie postérieure. La partie supérieure de l'organe présente une saillie cancéreuse N très prononcée. Il existe une vascularisation très marquée de toute cette région. La partie inférieure du rein R est normale.

Le hile est rempli par des ganglions cancéreux formant une masse M qui englobe d'arrière en avant l'uretère U, l'artère A, la veine V.

Lorsque le cancer du rein débute par la partie moyenne ou dans un point rapproché du bile, un de ses prolongements peut se mettre en contact avec la veine rénale et la perforer alors que la tumeur est encore de petite dimension.

sées par un épithélium cylindrique, à sommet arrondi et protoplasma clair.

Dans une autre observation, où le diaphragme était recouvert à sa partie inférieure de nombreuses tumeurs secondaires, les tubes et les épithéliums offraient le même arrangement. La figure 50 reproduit une tumeur du poumon consécutive à un épithélioma du rein où ces caractères peuvent être vérifiés.

Les cellules claires, à extrémité arrondie, ne sont nullement comparables à celles qui tapissent la muqueuse intestinale, les conduits excréteurs des glan-

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2e édit. — V. M

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•des, les cavités kystiques de l'ovaire. Elles ne sont pas caliciformes, ne présentent pas de plateau, jamais de cils vibratiles. C'est, en somme, un type épithélial particulier que l'on ne rencontre que dans les épithéliomas du rein(1).

Symptômes. — Les signes objectifs qui annoncent la présence d'un cancer du rein sont, d'une part, une tumeur dans l'un des flancs, et, de l'autre, uni varicocèle symptomatique.

Les troubles fonctionnels sont caractérisés en outre par l'existence d'une douleur plus ou moins vive et par des hématuries répétées.

Plusieurs de ces signes peuvent manquer, les formes incomplètes qui en résultent ont été reconnues par Rayer et admises par les auteurs qui l'ont suivi. Elles ne sont pas fréquentes d'ailleurs; l'observation montre, en effet, que la tumeur est un signe presque constant, et que l'hématurie, souvent évidente dans les premières périodes, disparaît complètement vers la fin de la maladie.

Pour juger de l'importance de la tumeur dans le cancer du rein, il suffit de reproduire quelques statistiques : sur 52 cas d'Ebstein, elle ne fit défaut que 5 fois ; parmi les 64 observations de Roberts, la saillie formée par le rein était tellement reconnaissable dans 61 d'entre elles, qu'elle ne pouvait échapper au premier examen. Des 155 observations compulsées par Guillet, 4 seulement ne renferment pas l'indication d'une tumeur. Encore faut-il ajouter que, dans un de ces quatre faits, la tumeur était de très petit volume, et que dans un autre il y avait un épanchement ascitique considérable.

Chevalier (2), dans une thèse postérieure, confirme ces résultats en montrant que la tumeur rénale existe dans 97 pour 100 des cas. L'ensemble de ces chiffres est très concluant, mais ne précise pas l'époque de la maladie à laquelle cette constatation a été faite. Il indique d'une façon générale que le cancer du rein donne lieu à une hypertrophie de l'organe, facile à constater à partir d'un certain moment.

En effet, ce signe se montre rarement dès les premiers temps de la maladie, car on ne l'a relevé prématurément que dans 26, 6 pour 100 des cas chez l'adulte et dans 60 pour 100 chez l'enfant (Chevalier). Il est possible que l'exploration des reins pratiquée suivant les méthodes conseillées par Guyon, Glénard, Le Dentu, Israël, modifie sensiblement cette proportion établie d'après des observations dont beaucoup remontent déjà à une époque assez reculée. Par ces différents procédés, on est en mesure de diagnostiquer facilement une augmentation de volume de l'organe.

Il n'y avait autrefois qu'un intérêt relatif à reconnaître dès ses premières périodes un cancer du rein, puisque la maladie était réputée incurable. On doit raisonner tout différemment, aujourd'hui, puisque l'intervention chirurgicale appliquée de bonne heure permet de tenter l'opération dans de meilleures conditions.

Le procédé le plus usité en France pour le diagnostic des tumeurs du rein est la palpalion bimanuelle, préconisée par Guyon. A l'état normal, la recherche du rein ne donne par ce procédé que des indications négatives. On peut, il est vrai, dans certains cas sentir l'extrémité inférieure de l'organe, mais le rein,

(*) A propos de l'évolution voir A. Brault. Le pronostic des tumeurs basé sur la recherche du glycogène. Monogr. 1899 et Arch. des Se. méd., 1896. (2) E. Chevalier. De l'intervention chirurgicale dans les tumeurs malignes du rein, 1891.

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dans son ensemble, échappe au palper, à moins qu'il ne soit en ectôpie. Dès que son augmentation de volume est manifeste, quelle que soit d'ailleurs l'origine de l'hypertrophie, le palper bimanuel permet de la reconnaître.

C'est dans l'angle costo-vertébral que la main postérieure doit agir; mais souvent on ne peut placer entre les côtes et la crête iliaque la main tout entière, | le médius et l'index seuls seront alors introduits. La main restée libre portée en : avant au niveau du muscle droit déprime la paroi au moment des expirations, ' du côté gauche, elle doit pénétrer au-dessous des fausses côtes, à cause de la I situation plus élevée du rein de ce côté. Cette manœuvre permet de juger du I degré de sensibilité de l'organe.

Les deux mains étant en place, pour le côté droit, la main gauche en arrière et la main droite en avant, on déprime légèrement la paroi pour diminuer l'espace qui la sépare du rein. L'espace conservé doit être assez considérable pour i que le rein puisse s'y mouvoir. Avec un ou deux doigts de la main postérieure, on imprime de petites secousses à la paroi lombaire ; le rein soulevé par celte impulsion vient caresser légèrement la main antérieure. C'est un frôlement, un ! choc, moins sec, mais comparable au ballottement fœtal (Guillet). Si la recherche j a été faite exactement dans le sinus osseux costo-vertébral, on peut affirmer que j l'organe senti est le rein; en se plaçant plus bas on peut faire ballotter de cette manière des tumeurs appartenant au côlon ascendant.

En procédant ainsi, on peut se renseigner sur le volume et la déformation du rein; si la tumeur est petite, c'est exceptionnellement qu'il sera possible de la délimiter, comme dans un fait d'Israël cité par Guillet. Par contre, des tumeurs d'un assez grand volume ne seront pas toujours perçues; le rein peut en effet, malgré son hypertrophie, ne pas s'abaisser ou même remonter dans l'hypocondre ; deux observations de Chevalier concernent cette particularité : dans l'une d'elles l'attention avait été attirée du côté du rein par une hématurie antérieure, l'exploration faite sous le chloroforme fut cependant négative.

Depuis plusieurs années nous procédons différemment pour le palper bimanuel ; les résultats nous ont paru assez satisfaisants pour les indiquer ici. La j modification à la méthode habituelle consiste à se placer du côté opposé à celui que l'on veut explorer, par conséquent à la gauche du malade pour le rein droit. La main droite est alors glissée sous la région rénale, le malade reposant en partie sur l'avant-bras, en partie sur la paume de la main qui explore. Dans celte situation, le médius seul est libre et peut être facilement introduit dans l'angle costo-vertébral. Les secousses qu'il imprime sont peu étendues mais très suffisantes et faites sans effort. Le levier formé par le médius est faible mais très délicat. En effet la main, se trouvant immobilisée par le poids du corps du malade, ne peut communiquer à la région rénale un ébranlement qui souvent induit en erreur quand il est trop énergique. La main gauche placée en avant perçoit le ballottement avec beaucoup de netteté ainsi que la moindre augmentation de volume de l'organe dont on peut contourner et saisir l'extrémité inférieure. Cette méthode est donc surtout très recommandable pour l'étude du rein simplement abaissé ou légèrement hypertrophié.

Au degré moyen de son développement, la tumeur rénale quitte la région lombaire et vient faire saillie en avant. C'est à cette période que l'examen direct donne les renseignements les plus complets. Le ballottement est facilement obtenu, la main antérieure peut, en se déplaçant, juger des déformations

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et des irrégularités de toute la partie de l'organe en rapport avec l'hypocondre et le flanc.

On peut aussi, par la simple palpation faite en déprimant la paroi abdominale, arriver sur la tumeur maintenue en arrière par la main postérieure et en explorer la surface; par là on juge de son volume et de sa consistance. La tumeur profondément située occupe le flanc, s'étend dans le sens transversal vers l'ombilic, se perd en arrière du côté des lombes et peut descendre en bas jusqu'à la fosse iliaque. Elle remonte toujours plus haut du côté gauche.

On reconnaît généralement, par la palpation, que la forme du rein est conservée; presque toujours arrondie aussi bien au niveau de sa partie saillante que vers ses extrémités, la tumeur ne rappelle nullement les déformations du foie et de la rate avec leurs bords nets et tranchants. Ce caractère distinctif manque quelquefois si la configuration du cancer rénal est irrégulière.

On ne peut mobilise}' les tumeurs dans le sens vertical, non plus que d'un côté à l'autre; les néoplasmes du rein sont habituellement fixes, si on les compare aux tumeurs du foie et de la rate, sur lesquelles les mouvements respiratoires se font toujours sentir. Cependant, un certain déplacement transversal n'est pas une rareté et indique toujours une indépendance de la tumeur et le défaut d'adhérences avec les parties voisines. Cette disposition est des plus avantageuses au point de vue opératoire.

Dans le cas où l'on hésiterait entre une tumeur du rein, du foie ou de la rate, Tillaux conseille de marquer sur la paroi abdominale l'extrémité supérieure de la tumeur quand le malade est au repos et de suivre le déplacement de ce point par rapport à cette extrémité dans les mouvements d'inspiration et d'expiration. Si le point de repère obéit aux deux temps de la respiration et n'a plus de rapports immédiats avec la tumeur, c'est que celle-ci n'appartient pas au rein. Cette règle, souvent vérifiée au lit du malade, se trouve en défaut quand les tumeurs du rein, remontant dans les hypocondres, prennent des adhérences avec le diaphragme ou les organes qui lui sont unis.

U inspection de l'abdomen, déjà utilisable pour les tumeurs de moyen volume, est surtout précieuse lorsqu'elles ont acquis une grande dimension. Il s'agit presque toujours alors de confirmer ou de compléter un diagnostic facile à faire, car l'intervention à cette période n'offre pas de grands avantages. L'un des flancs présente une saillie d'autant plus marquée que la tumeur est plus volumineuse, la déformation est surtout visible chez les personnes maigres dont la paroi abdominale se laisse aisément repousser.

On l'observe souvent chez les enfants, mais surfout pour ce motif que les sarcomes du rein, plus fréquents chez eux que les cancers, prennent un déveoppement quelquefois monstrueux.

La tumeur, en s'accroissant, après avoir occupé l'hypocondre, franchit la ligne médiane et envahit l'autre côté. A ce degré, le ballottement ne peut plus être obtenu. Des tumeurs de cette dimension déplacent l'intestin d'un côté à l'autre et, quelquefois, soulèvent les fausses côtes comme les plus volumineuses tuméfactions de la rate et du foie. On peut observer aussi des dilatations veineuses superficielles, lorsque la veine cave est comprimée ou oblitérée par des caillots et des prolongements néoplasiques. Les connexions étroites du rein droit avec la veine cave expliquent la fréquence relative de ces ectasies vei-

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neuses dans les tumeurs de ce côté et quelquefois la rapidité de leur apparition avec des cancers peu volumineux développés au niveau du hile.

L'inspection de la région lombaire est souvent négative, car le cancer du rein droit se déplace en bas, en dedans et en avant, le cancer du rein gauche en haut d'abord, puis en avant et en bas; mais avec de grosses tumeurs, le méplat lombaire peut disparaître. En somme, bien que nous l'ayons vu, il est certain que la région lombaire n'est pas habituellement soulevée et qu'il faut un examen très attentif pour constater la légère déformation causée par la présence d'une tumeur. Le Dentu conseille de mettre les malades dans la position genu-pectorale, l'examen comparatif des deux régions permettant d'apprécier une certaine voussure du côté malade. Dans l'observation de Dickinson, où une volumineuse tumeur pulsatile occupait la région lombaire gauche, on put constater que la tuméfaction postérieure se continuait avec la saillie beaucoup plus marquée qui occupait le flanc et l'abdomen.

La percussion doit toujours être pratiquée pour établir les rapports de la tumeur avec l'intestin. L'anatomie démontre que le côlon ascendant passe obliquement sur l'extrémité inférieure du rein droit, le côlon transverse perpendiculairement sur l'extrémité supérieure du rem gauche et que le côlon descendant côtoie en dehors le bord convexe du rein de ce côté. Guillet montre l'importance de ces rapports différents déjà signalés par Dickinson et Trêves.

Lorsque le rein droit augmente de volume, il repousse en général le côlon, non pas directement en avant, mais en avant, en bas et à gauche, c'est-à-dire dans la même direction que la masse de l'intestin grêle, qui peut être transporté, ainsi que nous l'avons dit, par les grosses tumeurs, de l'autre côté de la ligne médiane.

Par le fait, les tumeurs du rein droit se développent en dehors du gros intestin et se mettent en contact immédiat avec les parois latérales de l'abdomen. A gauche, au contraire, le rein repousse le côlon descendant en avant et en dehors. Aussi, par la percussion peut-on retrouver l'intestin à droite vers la partie inférieure de la tumeur et vers son bord interne, tandis que du côté gauche on rencontre le gros intestin en avant et presque toujours en dehors du rein. Sur 24 cancers siégeant à droite, 18 étaient mats, 0 fois seulement la tumeur était recouverte d'une zone de sonorité; sur 12 cancers siégeant à gauche, 7 fois il y avait matité et 5 fois sonorité (Guillet).

Le gros intestin peut recouvrir en partie le rein hypertrophié sans que la percussion dénote sa présence. C'est qu'alors il est vide ou tellement comprimé par un cancer de grosse dimension qu'il ne peut être reconnu sauf par une palpation délicate permettant de limiter un ruban aplati, mobile dans le sens transversal.

Dans le cas de distension peu accentuée du gros intestin, une percussion légère dénote la sonorité, une percussion forte et profonde la supprime, aussi a-t-on proposé d'insuffler le gros intestin par l'anus, pour reconnaître ses rapports avec la tumeur. La percussion, faite au niveau de la région lombaire, n'ajoute rien d'important aux données précédentes, sinon de faire constater quelquefois une augmentation delà matité normale. Les tumeurs de moyen volume laissent entre le foie et le rein une zone sonore ; les tumeurs de grosse dimension peuvent la supprimer au point que les deux matités se confondent.

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Le varicocèle symptomatique des néoplasmes du rein a été décrit pour la première fois par Guyon ('). D'après cet auteur, il manque rarement, correspond au côté de la tumeur rénale et siège aussi bien à droite qu'à gauche contrairement au varicocèle ordinaire. Il se développe d'une façon progressive et assez rapide en opposition avec le varicocèle simple dont les malades méconnaissent rarement l'existence. Souvent difficile à constater dans le décubitus horizontal, il devient apparent dans la station debout et par la marche. Les veines du groupe antérieur seraient plus développées que celles du groupe postérieur (Guillet). Les veines paraissent plus souples, moins épaisses et moins bosselées que dans le varicocèle commun; cela tient sans doute à leur développement rapide. La douleur et l'hydrocèle l'accompagnent rarement.

Ce signe fort intéressant à connaître ne peut servir pour le diagnostic précoce des tumeurs du rein, on ne l'observe en effet qu'au moment où l'hypertrophie de l'organe est déjà notable. L'extrémité inférieure de la tumeur comprime les veines spermatiques un peu au-dessous de leur embouchure dans la veine cave à droite et dans la veine rénale à gauche. On ne voit rien d'analogue chez la femme, où les veines utéro-ovariennes sont profondément cachées. Les tumeurs du rein peuvent, en comprimant soit la veine cave, soit l'une des veines iliaques, déterminer l'apparition de varices (Bouilly, Labbé), ou d'œdème des membres inférieurs. L'ascite dépend d'une péritonite concomitante (Malibran), l'ictère de l'envahissement du hile du foie par des ganglions cancéreux beaucoup plus que de la propagation de la tumeur elle-même.

Les tumeurs malignes du rein évoluent rarement sans douleur. Ce symptôme, moins fréquent que l'hypertrophie organique, est plus souvent observé que l'hématurie : on la note en effet dans 80 pour 100 des observations. La douleur paraît être de tous les signes du début, du moins chez l'adulte, le plus souvent relevé, 28 pour 100 (Chevalier); les tumeurs de l'enfant ne donnent lieu à ce symptôme que dans 7 cas sur 100. Les douleurs sont souvent peu vives, elles occupent presque toujours la région lombaire et l'hypocondre, elles s'irradient tantôt du côté des espaces intercostaux, quelquefois suivant le trajet du sciatique ou du nerf crural, enfin dans la direction des testicules sous forme de coliques néphrétiques.

Comparables à une simple pesanteur, elles peuvent être tellement vives qu'elles obligent les malades à cesser toute occupation et même à s'aliler (Guillet). Les douleurs ne sont réveillées ni par l'exploration, ni par les efforts ou les exercices physiques, elles reviennent spontanément sans provocation apparente. Dans une des observations que nous avons publiées (2), la douleur prit rapidement un caractère d'une acuité extrême, le rein appliqué contre la colonne vertébrale, à peine accessible pendant le sommeil chloroformique, était le siège d'un cancer infiltré dans la gaine du psoas comprimant les nerfs lombaires à la sortie des trous de conjugaison. Lorsque les vertèbres sont envahies, la pression des apophyses épineuses détermine une recrudescence des symptômes douloureux.

La douleur isolée n'a pas habituellement de caractère assez net pour attirer l'attention du côté du rein, elle est insuffisante pour faire un diagnostic pré-

(') Guyon. Leçons cliniques sur les maladies des voies urinaires, 1881, p. 317. (2) A. Brault. Sur quelques formes rares de cancer du rein ; forme douloureuse sans tumeur ni hématurie. — Adéno-épithéliomes récents avec infection rapide. In San. méd., 1891.

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coce, et ne peut être qu'un signe de présomption. Apparaissant à l'occasion d'une hématurie et de l'évacuation de caillots, sa valeur augmente, enfin constatée en môme temps que la tumeur, elle n'a plus qu'une importance secondaire (Chevalier).

Parmi les troubles fonctionnels provoqués par les cancers du rein, Yhématurie est celui dont la valeur est le moins contestable. Observée dans 25 pour 100 des cas chez l'enfant, dans 50 pour 100 au cours du sarcome chez F adulte, elle se rencontre clans 75 pour 100 des faits de cancer à l'âge moyen de la vie. Les chiffres donnés par Guillet sont un peu plus faibles : en réunissant les statistiques de Roberts, d'Ebstein, de Dickinson, il relève l'hématurie 61 fois sur 128 cas; dans ses observations personnelles, 4-8 fois sur 100. Comme symptôme initial, l'hématurie apparaît dans 26,0 pour 100 des épithéliomas du rein (Chevalier). Nous avons déjà indiqué, à propos de l'étude générale de l'hématurie, les caractères qui appartiennent à l'émission des urines sanglantes en rapport avec le développement des tumeurs malignes du rein. Elles se distinguent par leur début soudain chez des individus encore en bonne santé.

Aucun trouble ne paraît annoncer l'imminence de ces hémorragies, et si parfois elles se manifestent à l'occasion d'un traumatisme de la région lombaire, le plus souvent elles se produisent sans que les malades en soient avertis autrement que par un impérieux besoin d'uriner ; ils remarquent alors que leurs urines sont teintées de sang.

Très fréquemment aussi, elles s'accompagnent d'une véritable douleur dans les lombes, irradiée vers la partie inférieure suivant la direction de l'uretère, rappelant plus ou moins une attaque de colique néphrétique. Ces crises sont souvent incomplètes, et se terminent par l'expulsion d'une certaine quantité de sang et de caillots allongés de dimensions variables. Les urines sont uniformément sanglantes du commencement à la fin des mictions, tantôt rosées, quelquefois franchement colorées, plus foncées lorsque le sang a séjourné dans la vessie. La quantité de sang peut être assez faible pour n'être facilement appréciée qu'au microscope; dans ces conditions, on le conçoit, la présence des globules rouges dans l'urine a bien peu de valeur, à moins qu'on ne perçoive en même temps une tumeur dans le flanc, ou que cette période d'hématurie insensible ne soit précédée et suivie de crises hématuriques manifestes.

Les caillots contenus dans le dépôt urinaire sont de toute forme et de toute dimension, ils n'acquièrent d'importance que s'ils sont allongés et reproduisent la configuration de la cavité urétérale. Les faits de ce genre ne sont pas rares, des concrétions sanguines de 10, 15, 20, et même 22 centimètres de long (Guillet), après s'être formées dans l'uretère, sont expulsées au dehors sans se fragmenter. Quand les caillots atteignent une pareille longueur et sont régulièrement cylindriques, leur origine ne peut être mise en doute. Mais souvent ils sont fragmentés, de dimensions et de formes irrégulières, mélangés à ceux qui se déposent dans la vessie pour peu que l'urine y séjourne ; leur valeur diagnostique est alors nulle. Dans les hématuries abondantes l'encombrement de la vessie peut nécessiter une intervention ; sans aller jusque-là, on voit les malades conserver la position horizontale pour permettre au sang de s'écouler plus librement pendant que les parties concrétées gagnent les parties déclives.

Chaque période hémalurique dure plusieurs jours, elle est bientôt inter-

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rompue pour ne reparaître que quelques semaines ou quelques mois après. Au moment de la crise, les urines peuvent, par intervalles, cesser de contenir du sang; cette modification se fait du matin au soir ou d'un jour à l'autre; on suppose alors qu'il y a cessation de l'hémorragie au niveau de la tumeur, ou que l'uretère correspondant au rein malade a été momentanément oblitéré par un caillot dont l'expulsion précède alors une nouvelle poussée hématurique. A mesure que la tumeur grossit, les mictions sanglantes se répètent et deviennent plus abondantes. Mais les exceptions sont très nombreuses. Roberts, Dickinson. Guyon ont cité des observations où les crises hématuriques, très fréquentes pendant les premières périodes de la maladie, s'éloignaient peu à peu et disparaissaient complètement pendant plusieurs années, trois, quatre ou cinq ans, jusqu'aux dernières limites du mal.

La disparition des hématuries peut s'expliquer tout naturellement si l'uretère a été comprimé, dévié ou oblitéré. Il peut arriver aussi que les noyaux cancéreux, siège de l'hémorragie, ne se mettent plus en rapport avec le bassinet et l'uretère et que les effractions de vaisseaux soient purement interstitielles. Lorsque l'hématurie présente ces contrastes du commencement à la fin d'une affection des voies urinaires, elle permet d'éliminer toute idée de néoplasme vésical, dont les mictions sanglantes se rapprochent et s'aggravent jusqu'aux derniers jours.

Dans certains cas où l'hématurie rénale se reproduit sans être considérable d'ailleurs, on voit de ce fait la santé s'altérer et une profonde anémie en être la conséquence.

Il est rare qu'il y ait d'autres modifications des urines que celles produites par le mélange du sang. La dysurie signalée par Gerhardt est exceptionnelle, les urines sont rendues en quantité normale ; on sait, en effet, que le rein du côté opposé s'hypertrophie et que souvent il est indemne ou ne contient que de petits noyaux secondaires. Si les deux reins sont affectés, il peut y avoir diminution des urines (Wagner). L'albuminurie ne se rencontre pour ainsi dire jamais. Féréol en a cité une observation. Contrairement à ce que l'on observe parfois dans les tumeurs de la vessie, on n'a jamais trouvé dans l'urine de fragments de cancer ni de cellules isolées pouvant être rapportées aux reins. Cependant les cellules de l'épithélioma rénal sont assez caractéristiques pour être recherchées à nouveau; elles sont complètement différentes de celles qui appartiennent au cancer de la vessie. Des cylindres hématiques nombreux indiquent que l'hématurie est due à une altération des reins.

Marche et formes de la maladie. — Dans la pratique, on est rarement en présence d'un seul des signes ou symptômes dont nous venons d'étudier les variations. Habituellement le cancer du rein se présente avec la forme que Guillet appelle complète et Patino-Luna régulière, c'est-à-dire que la -tumeur et le varicocèle d'un côté, la douleur et les hématuries, de Vautre, apparaissent successivement se suivant de près, chacun de ces signes, sauf le varicocèle, pouvant apparaître le premier à peu près avec la même fréquence; les chiffres que nous avons cités plus haut l'établissent. Une fois reconnue, la maladie présente une marche assez régulière, la tumeur suivant la progression précédemment indiquée, se mettant en rapport avec la paroi abdominale, les hématuries se répétant de temps à autre. Enfin, après une période dont la longueur est très variable, la santé générale s'altère et la cachexie survient. A ce moment,

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les fonctions digestives sont fortement troublées, en quelques mois, les malades présentent une faiblesse extrême, et sont considérablement amaigris.

Les cancers du rein sont cependant parmi les tumeurs malignes celles qui peuvent évoluer pendant un temps relativement considérable sans compromettre l'existence. Roberts et Guillet ont pu suivre pendant 2 et 5 ans, principalement chez les enfants, des néoplasmes du rein, qui n'avaient en apparence altéré aucune des principales fonctions. L'appétit était soutenu et, à mesure que les forces diminuaient, les enfants présentaient une véritable voracité.

Cette conservation apparente de la santé est exceptionnelle, car la plupart des tumeurs observées dans le premier âge présentent une marche rapide, surtout quand il s'agit de sarcomes : sur 17, 10 ont évolué en moins d'un an et 7 en plus d'un an, la durée maxima a été de 2 ans et demi. Chez l'adulte, au contraire, la durée du sarcome est beaucoup plus longue.

Pour le cancer, Roberts, Dickinson, Rohrer, Ebstein, signalent une marche assez lente ; Guillet sur 25 cas note que l'évolution s'est faite 6 fois en moins d'un an, 6 fois de un an à 4 ans, 5 fois de 4 ans à 10 ans, et 6 fois en plus de 10 ans. En prenant la moyenne de ces chiffres, on obtient une durée de 4 ans et demi; en tenant compte des erreurs possibles, la moyenne peut être réduite à 5 ans et demi. En comparant cette durée à celle d'autres cancers viscéraux, foie (8 mois), estomac (12 à 15 mois), utérus (16 à 17 mois), on arrive à conclure avec Roberts que le cancer du rein a une durée sensiblement supérieure à celle des carcinomes des autres viscères (Guillet). Nous avons observé un malade chez lequel les premières hématuries remontaient à plus de 7 ans et qui mourut avec une volumineuse tumeur n'ayant pas franchi la capsule et ne s'étant pas généralisée.

Les tumeurs du bassinet ne diffèrent pas des tumeurs du rein proprement dites au point d'être facilement reconnaissables. D'après Albarran, on relève comme pour les cancers du rein les trois signes cardinaux : tumeur, douleur, hématurie. Mais la douleur n'offre rien de spécial ; quant à Vhématurie, elle s'est montrée dans 11 observations dont 2 fois avec douleur offrant les mêmes caractères que dans les épithéliomas rénaux. La tumeur, a paru dans trois cas seulement présenter des variations de volume, ce qui serait un signe en faveur d'une rétention liquide dans le bassinet et, par conséquent, une présomption en faveur d'un néoplasme de cette cavité.

En effet, il y a assez fréquemment prolongation de la tumeur vers l'uretère et, par suite, hydronéphrose, hémalonéphrosc ou pyonéphrose possibles. La tumeur peut donc simuler une rétention d'origine calculeuse ou de cause indéterminée. Il faut se l'appeler aussi que l'hématonéphrose isolée peut être la conséquence de traumatismes du rein, de lithiase avec rétention, d'hydronéphrose devenue hémorragique.

La coexistence de l'hématonéphrose avec une tumeur du rein peut à la rigueur être expliquée par une tumeur de la vessie oblitérant les uretères. Restent comme procédés de diagnostic certain la cystoscopie et à la rigueur le cathétérisme urétéral permettant de ramener avec le sang les cellules de la tumeur.

Le rein malade est d'ailleurs suppléé par l'autre, à moins qu'il n'y ait développement simultané de tumeurs à gauche et à droite. Les observations de

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Diettrich, Lancereaux, Butte, Colleville, Furbringer où des accidents urémiques ont été signalés, constituent des exceptions. Plusieurs complications peuvent précipiter le dénoûment : en premier lieu la répétition des hémorragies, rarement assez abondantes pour causer la mort, mais amenant à leur suite un affaiblissement progressif contre lequel les malades ne peuvent réagir. Bright a mentionné une hémorragie intra-péritonéale consécutive à la rupture d'une tumeur; Bayer, la perforation du duodénum suivie de melaena et la possibilité d'une péritonite suraiguë; Jeannel (*•); des accidents d'occlusion intestinale; Cornil, la destruction de la colonne vertébrale et la compression de la moelle avec paraplégie complète; enfin, Guillet indique comme complication ultime possible l'embolie pulmonaire.

La forme complète du cancer rénal correspond à l'évolution d'une tumeur douloureuse accompagnée d'hématuries terminée par émaciation et marasme. On l'observe dans 58 observations sur 117 (Guillet). Les relevés de Chevalier donnent une proportion plus forte pour le cancer de l'adulte : 75 pour 100. Que faut-il penser des formes frustes ou incomplètes? La variété caractérisée par la présence d'une hypertrophie notable du rein, avec douleur lombaire sans hématurie, ne peut être considérée comme fruste. Malgré l'absence d'hématurie, la maladie est facile à reconnaître ; il convient d'ailleurs de défalquer des formes soi-disant frustes les observations où le pissement de sang survenu pendant les premières périodes de l'affection est resté méconnu des malades, soit qu'ils n'en aient pas compris la signification, soit qu'ils en aient perdu le souvenir.

On ne peut admettre facilement la possibilité d'une forme hématurique sans tumeur, car si la maladie progresse, la tumeur apparaîtra, c'est un signe presque constant. Il peut y avoir à la rigueur une période hématurique prémonitoire et non une forme hématurique proprement dite; en pareil cas l'hémorragie reste pendant quelque temps le symptôme initial. D'ailleurs Bayer, qui le premier indiqua cette forme, dit que pendant la vie elle peut être plutôt soupçonnée que reconnue; il n'en publie pas d'observations.

Quant à la forme latente de Bayer, elle comprend des observations où il n'y a ni tumeur, ni douleur, mais où certainement le cancer est secondaire, et représenté par de petites masses épithéliales disséminées dans les deux reins ; c'est une disposition sans importance pour le fonctionnement régulier de l'organe.

On pourrait considérer comme latente la variété de cancer du rein débutant par des phénomènes cachectiques et une émaciation notable. Pour cette forme Chevalier donne la proportion de 14 pour 100 chez l'enfant, de 18 pour 100 chez l'adulte. Dans un fait de ce genre observé chez un malade qui n'avait éprouvé aucun désordre du côté du rein et des urines, mais qui était déjà très amaigri, Guyon procédant à un examen méthodique trouva une volumineuse tumeur. Ce n'est dans ce cas particulier ni une forme latente ni une forme cachectique, mais un exemple de tumeur sans douleur et sans hématurie.

Nous avons cependant publié une observation qui peut être considérée comme une forme latente de cancer du rein. Le noyau cancéreux était de petit volume, le rein dans son ensemble légèrement hypertrophié. L'attention

(*) Jeannel. Contribution à l'étude des tumeurs du rein infiltrées dans le mésentère.

Congrès de chir., 1886.

CANCER DU REIN

avait été attirée du côté du rachis qui présentait une déformation à la partie inférieure de la région cervicale, le diagnostic de mal de Pott avait été porté. La mort survint par le fait d'une maladie accidentelle, les vertèbres étaient envahies par une tumeur molle du môme type épithélial que l'épithéliome du I rein.

Dans une autre observation, exceptionnelle aussi dans son genre, on ne releva dans les antécédents du malade aucune hématurie; en explorant l'abdomen sous le chloroforme on ne perçut qu'une tuméfaction profonde faisant corps avec la colonne vertébrale. La paroi abdominale, et surtout la région lombaire, était œdémateuse, des veines très apparentes pouvaient être suivies au niveau dn flanc. Le seul symptôme appréciable, en regard de tous ces signes négatifs touchant l'origine de l'affection, était une douleur violente occupant la région lombaire avec irradiation du côté du bas-ventre et du tesj ticule; le malade était pâle, amaigri, les douleurs lombo-abdominales étaient ; continues, avec redoublements paroxystiques extrêmement pénibles.

Une incision exploratrice fut négative, la mort survint quelques semaines I après cette tentative opératoire par les progrès de la cachexie douloureuse. Ce fait est encore un exemple de forme incomplète et irrégulière de cancer du rein que l'on peut appeler forme douloureuse, c'est presque une forme fruste, car en pareille circonstance le diagnostic ne pourrait être affirmé. L'autopsie démontra l'existence d'un cancer atrophique du rein avec périnéphrite cancéreuse englobant les veines et les nerfs au niveau des trous de conjugaison. On doit reconnaître que la ténacité de la douleur, sa violence, la cachexie qui I l'accompagnait, étaient des symptômes favorables à l'idée d'un cancer profond ayant envahi la colonne vertébrale. L'absence de tumeur appréciable autorisait à supposer que le point de départ était ailleurs que dans le rein.

Parmi les formes rares de cancer du rein, il faut ranger celles qui présentent des pulsations isochrones aux battements cardiaques et parfois même un bruit de souffle. Dans une observation de Holmes, il y avait dans la région lombaire et la fosse iliaque gauche une tumeur pulsatile, le souffle perçu au niveau de la tumeur était doux; dans un fait de Ballard, il était si intense que Brighl, après avoir examiné le malade, diagnostiqua un anévrysme de l'artère rénale. Langstaff, Bristow, ont signalé des faits analogues.

Certains cancers du rein peuvent contenir de gros kystes remplis de sang; on perçoit la fluctuation par la palpation profonde. Enfin, il existe un cas d'Abele, cité par Guillet, d'une tumeur du rein tellement volumineuse qu'elle distendit les parois abdominales et se fit jour au dehors après les avoir ulcérées et rompues. La tumeur entraîna avec elle une anse d'intestin qui se gangrena et donna lieu à un anus contre nature.

Diagnostic. — Il est facile d'établir en général le diagnostic de cancer du rein. Les exceptions assez nombreuses à cette règle concernent des faits trop disparates pour que rénumération complète en puisse être faite ici. Déjà nous avons donné plus haut quelques exemples de formes exceptionnelles qui ne sont justiciables d'aucun examen méthodique puisque les signes pathognomoniques font défaut. Les épithéliomas du rein ne donnant lieu qu'assez tardivement à des noyaux erratiques, on ne saurait rapporter avec vraisemblance à une tumeur de cet organe une lésion de la peau ou de la colonne vertébrale puisque l'affection rénale n'est même pas soupçonnée.

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Lorsque la tumeur est déjà visible clans le flanc, on la différenciera des néoplasmes de la paroi abdominale en ce que ces derniers restent superficiels et deviennent immobiles lorsque les muscles droits se contractent, tandis que les cancers du rein conservent la faculté de ballotter et restent profonds ; jamais d'ailleurs les tumeurs de la paroi ne sont séparées du doigt qui percute par un organe sonore.

Les néoplasmes du foie font souvent saillie au-dessous des fausses côtes; quand ils atteignent un certain volume, ils soulèvent et projettent au dehors la paroi costale en donnant lieu à une déformation caractéristique, le foie éprouve en même temps un mouvement de bascule qui met son bord antérieur net et tranchant en contact avec la paroi antérieure de l'abdomen. La matité se prolonge souvent assez haut, jusqu'au mamelon, l'intestin ne s'interpose pas entre la paroi abdominale et le foie cancéreux.

A la limite du foie, on trouve presque constamment une zone de sonorité correspondant au côlon transverse ; la tumeur dans son ensemble obéit aux mouvements respiratoires. Des néoplasmes et des kystes de la face inférieure du foie, ou appartenant à des foies déformés, peuvent avoisiner l'ombilic sans déjeter les côtes; ils se différencieront cependant des tumeurs du rein, car ils ne cèdent pas à l'impulsion que transmet la main postérieure dans le phénomène du ballottement. Ce signe joint à l'existence d'un varicocèle permettra de distinguer les tumeurs du rein quand elles ont acquis un certain volume. Si en même temps que le foie est hypertrophié, le rein est le siège d'une tumeur, on pourra par la palpation bimanuclle et le ballottement déterminer exactement ce qui appartient à chacun des deux organes (Guillet).

Du côté gauche, Y augmentation de volume de la rate se manifeste par un plan résistant qui élargit la base du thorax. Son bord interne aigu et tranchant offre habituellement une ou plusieurs encoches assez profondes vers la partie moyenne. La matité remonte du côté de l'aisselle, et la tumeur obéit aux mouvements respiratoires.

Mais, ainsi qu'on le sait, les cancers du rein gauche remontent souvent dans l'hypocondre avant de se porter en bas et de se mettre en rapport avec la paroi abdominale; ils se comportent en somme pendant quelque temps comme les hypertrophies spléniques.

D'autre part, si les tumeurs de la rate peuvent se déplacer, elles ne ballottent pas, et ne s'accompagnent jamais de varicocèle ; elles s'éloignent en arrière de la colonne vertébrale où la matité paraît moindre (Dickinson). On les observe surtout dans l'impaludisme et la leucocytémie : l'examen du sang et des ganglions devra donc entrer en ligne de compte.

Les néoplasmes du rein se reconnaissent en partie, disions-nous, à la zone de sonorité que la percussion délimite au-devant d'elles, surtout du côté gauche. Cependant beaucoup de tumeurs abdominales sont dans le même cas. Ainsi les tumeurs du mésentère, les tumeurs, rétropéritonéales, celles des ganglions lombaires et du pancréas en particulier, sont presque toujours recouvertes par l'intestin. Elles débutent habituellement par la partie moyenne au niveau del'ombilic (Tillaux). En même temps que leur évolution se poursuit, les anses de l'intestin grêle sont rejefées de chaque côté dans les hypocondres (Augagneur); en outre, les tumeurs du mésentère sont toujours remarquables par leur extrême mobilité.

Les néoplasmes du rein ne sont ni médians ni mobiles en général. J. Bœckel

CANCER DU REIN

a cependant signalé le fait d'un kyste hydatique du rein qui pouvait être transporté sans effort de gauche à droite. On doit songer aussi à la possibilité d'un rein unique en fer à cheval occupant la ligne médiane.

Les tumeurs de Véptploon ont leur point d'origine dans une région paraombilicale; se rapprochant par cette localisation des tumeurs du mésentère, elles s'en séparent parce qu'en général elles sont mates et non recouvertes par l'intestin.

Les tumeurs des capsules surrénales sont rarement volumineuses; quand elles atteignent de grandes dimensions, elles envahissent presque toujours le rein et sont presque impossibles à distinguer des cancers de cet organe (Guillet).

La matité du rein peut se confondre en haut avec celle du foie. Des tumeurs rénales peuvent également, en se développant vers les parties inférieures, se mettre en contact avec l'utérus, l'ovaire, que ces organes soient normaux ou le siège de productions accidentelles (corps fibreux, kystes, etc.). Le toucher ! vaginal, et la recherche du ballottement permettront de lever les doutes et d'attribuer à chaque organe ce qui lui revient dans la déformation de l'abdomen.

Les difficultés du diagnostic sont plus grandes dans l'hypothèse inverse, lorsqu'une tumeur ovarique à point de départ médian vient par un de ses prolongements élire domicile dans l'une des régions lombaires. L'idée d'un cancer du rein est de prime abord difficile à écarter, à plus forte raison si lo tumeur ovarique est, par exception, adhérente à l'intestin et que la percussion mette cette particularité en évidence. On se souviendra, avant de prendre parti, que les tumeurs de l'ovaire attirent l'utérus en haut et que les grosses tumeurs du rein le refoulent et l'abaissent.

Le ballottement, si précieux pour établir l'existence d'une tumeur maligne du rein, aurait été retrouvé sur un cancer de l'intestin grêle (Albarran), du côlon (Chaput), sur un kyste dermoïde de l'ovaire gauche muni d'un long pédicule, et sur un kyste hydatique surrénal (Tuffier). Ce dernier auteur admet aussi le ballottement hépatique et celui du côlon descendant distendu par des matières stercorales. Mais, ainsi que le fait remarquer Guyon, si l'impulsion donnée par la main postérieure est produite par deux ou trois doigts seulement dans l'aire du sinus costo-vertébral, on évite d'empiéter sur la partie inférieure de l'hypocondre et l'on a toutes chances de ne mobiliser que le rein et par conséquent de donner une grande précision au diagnostic quand le phénomène est constaté.

Toute tumeur offrant ces caractères sera donc rapportée au rein. En résulte-t-il qu'on soit en présence d'un cancer ou d'un sarcome? Assurément non, car on ne peut toujours affirmer qu'une tumeur est solide et de plus, au niveau des cancers et des sarcomes, on peut percevoir une fausse fluctuation. On sait aussi que les kystes du rein congénitaux ou acquis, les kystes hydatiques, les hydronéphroses, les pyonéphroses ont pu être confondus avec des tumeurs solides (Chevalier). Cette erreur est à peu près inévitable si la paroi de la poche est très épaisse, ou si la paroi abdominale ne peut être déprimée, d'où l'utilité de ponctions exploratrices.

Quand la tumeur s'accompagne d'hématuries, le diagnostic s'impose pour ainsi dire; si les hématuries se montrent seules ou prématurément, on peut confondre les tumeurs du rein avec beaucoup d'autres affections des voies uri-

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naires. Ce diagnostic différentiel a déjà été fait en grande partie à l'article Hématurie. Nous avons indiqué quels étaient les caractères des hématuries traumatiques simples, inflammatoires, calculeuses, spontanées, dues aux tumeurs du rein et de la vessie.

Malgré les différences tranchées que présentent ces hématuries d'origine si diverse, il existe des erreurs inévitables. Guillet rapporte une observation d'hématurie calculeuse qui, au lieu d'apparaître à l'occasion d'un trauma, et de cesser par le repos, prit pendant plus de quinze jours les allures d'une hématurie spontanée ; cependant il existait un calcul arrêté à la partie inférieure de l'uretère, ainsi que le démontra le palper abdominal combiné au toucher rectal.

Plus loin, le même auteur rapporte un fait de pyélo-néphrite suppurée qui était accompagnée d'hémorragies abondantes et répétées au point que le diagnostic de tumeur maligne du rein fut émis comme le plus probable. Au début de la tuberculose rénale, si les organes génitaux sont indemnes, et qu'il n'y ait pas de phénomènes de cystite, la période d'incertitude peut se prolonger.

Quant aux tumeurs de la vessie, on sait qu'elles saignent abondamment, à intervalles d'autant plus rapprochés que leur développement s'achève, et que pendant la période hématurique, à peine la vessie est vidée et lavée, le sang réapparaît dans la sonde ayant servi au lavage. Très rarement les hématuries d'origine rénale sont assez abondantes pour donner lieu à ce signe ; il a cependant été noté par Albarran. Guillet cite une observation très curieuse d'un cancer du bas-fond de la vessie, qui avait comprimé l'un dès uretères et déterminé une hydronéphrose ; le malade avait eu des hématuries violentes qui, coïncidant avec une tumeur rénale, avaient été attribuées à celle-ci.

L'hématurie produite par le strongle géant se rapproche parfois de celle des néoplasmes. L'étude attentive des imnes fera souvent reconnaître, soit des fragments, soit des œufs du parasite.

On peut avoir toute raison de penser à un cancer du rein par les caractères mêmes de l'hématurie, sans toutefois en avoir la certitude, l'exploration méthodique des deux régions lombaires ne donnant aucun résultat. Vu l'importance d'un diagnostic précoce, on pourrait avoir recours à différents procédés d'examen dont les plus recommandés sont : 1° le cathétérisme des uretères pratiqué suivant la méthode de Pawlik avec ou sans aspiration; 2° l'examen cystoscopique fait avec l'appareil de Grûnfeld à lumière externe, les endoscopes de Nitze et Leiter à lumière interne et le mégaloscope de Boisseau du Rochèr. Ces instruments permettent de constater de visu l'uretère qui saigne, et d'explorer les parois de la vessie. Tous ces appareils doivent être dans un état de propreté absolue, car ils ont plusieurs fois déterminé des accidents sérieux d'infection.

Pour établir la variété de la tumeur rénale on peut avoir recours à la ponction exploratrice; cependant cette intervention n'est légitimée que si l'on soupçonne la présence d'une poche kystique; car, au-devant des tumeurs solides, l'intestin peut avoir contracté des adhérences et se trouver atteint par le trocart. On conseille plus volontiers l'incision exploratrice, opération beaucoup mieux réglée, toujours exempte de danger, comme en témoignent 25 faits de Gross et 42 de Newmann; Simon, Morris, Le Dentu, Chevalier, la recommandent. Les renseignements que fournit cette incision sont beaucoup plus précis; souvent cette méhode constitue une véritable opération préliminaire qui conduit sans perte de temps à la néphrectomie.

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Quand on aura la certitude qu'on se trouve en présence d'une tumeur solide du rein, on pourra quelquefois en soupçonner la nature par les renseignements pris auprès des malades. Le lipome du rein est une affection rare qui appartient tout entière à l'histoire des urélérites et des pyéhtes (Godard, Lacrampe, Lousteau, Hartmann, Halle); les fibromes ne s'accompagnent jamais d'hématuries, les adénomes simples et enkystés sont méconnus, les adénomes prolifères ou végétants se confondent avec les épithéliomas et le cancer. Le diagnostic j différentiel des tumeurs rénales avec hématurie se trouve limité en pratique courante au sarcome et à l'épithélioma.

Au point de vue descriptif, cette question offre un certain intérêt; au point de vue pronostique, elle est secondaire, puisque les deux affections sont incurables. Il faut rappeler que l'épithélioma s'observe surtout de 40 à 60 ans, que les hématuries qui l'accompagnent sont fréquentes et profuses, les douleurs : assez marquées, et la cachexie parfois rapide. La durée est en moyenne de 5 ans ! à 3 ans 1/2, la propagation est la règle. Le sarcome de l'adulte est moins fréi quent que le cancer; il est beaucoup moins hémorragique que l'épithélioma; 1 sa durée moyenne est, au contraire, plus étendue puisqu'elle peut atteindre ! 5 à 0 ans environ. Le sarcome est la tumeur habituellement observée chez < l'enfant; il est souvent indolore, saigne peu, mais prend très vite un développe- 1 ment considérable, et la cachexie survient rapidement.

Le diagnostic de tumeur maligne du rein doit être fait aussitôt que possible, car l'opération n'est efficace que si elle est pratiquée de bonne heure. Avant d'opérer, on doit explorer très attentivement le rein supposé normal, et, si l'on a des doutes sur son intégrité, procéder à l'incision exploratrice par la voie lombaire.

Traitement. — Il est certain que tout traitement médical est frappé d'impuissance. On ne peut obtenir que l'atténuation des douleurs et peut-être la diminution des hémorragies. Mais, le diagnostic fait, la seule question imporj tante est celle de l'opération. L'opération est contre-indiquée si la tumeur est très volumineuse, si le malade est affaibli, si l'on a la certitude qu'il existe déjà une propagation aux ganglions ou aux vaisseaux.

L'opération est la seule ressource contre les tumeurs de petite et de moyenne dimension. Deux méthodes opératoires ont été préconisées : la néphrectomie par la voie lombaire, la néphrectomie par la voie abdominale. Sans insister sur le détail de ces opérations que l'on trouvera décrites dans les thèses de Guillet et Chevalier, dans l'article de Tuffier et d'Albarran, et dans les Traités spéciaux, nous dirons que, d'après Chevalier, Y extraction transpéritonéale donne pour le sarcome et le cancer réunis une mortalité notablement plus I faible que la néphrectomie lombaire.

La plupart des chirurgiens sont favorables à l'opération par la voie lombaire, sauf dans les cas de tumeurs très volumineuses. Presque tous sont unanimes à déconseiller l'opération chez l'enfant et le vieillard.

Il existe quelques observations où la récidive ne semble pas s'être reproduite aussi bien pour les tumeurs du rein que pour celles du bassinet. En tout cas, la thérapeutique chirurgicale se résume aujourd'hui en cette formule : opérer le plus tôt possible à moins de contre-indication majeure.

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