ACCIDENTS DUS A LA NON-ÉLIMINATION DES CALCULS

A. — DOULEUR PERMANENTE — HÉMATURIE

Nous venons de voir que, suivant la règle, les calculs de petite dimension s'engagent dans l'uretère et provoquent la crise de colique néphrétique, conséquence presque inévitable de l'effort nécessaire à leur évacuation.

Mais, de temps à autre, cet effort n'amène aucun résultat, le calcul revient occuper sa situation première pour un temps indéterminé. Une nouvelle crise peut survenir qui assurera ou non l'élimination. Il arrive, en effet, que malgré des crises réitérées, le calcul trop volumineux ne peut s'engager dans l'uretère et reste définitivement cantonné dans le bassinet.

Il se comporte alors comme les grosses pierres qui occupent le bassinet depuis de longues années sans provoquer la moindre réaction. On peut admettre alors que l'irritabilité de la muqueuse s'est épuisée.

Mais les calculs retenus ainsi que les grosses pierres ignorées des malades peuvent occasionner divers accidents que nous voyons à l'état d'ébauche dans la lithiase commune; ce sont les douleurs permanentes et les hématuries.

Les gros calculs, ainsi que le fait remarquer Dieulafoy ('), sont ceux de qui relèvent le plus habituellement, ces troubles, mais il faut ajouter que des calculs de moyenne dimension ou même simplement des graviers accumulés dans le bassinet donnent parfois lieu aux mêmes désordres.

Quoi qu'il en soit, on rencontre des malades qui se plaignent de douleurs survenant par crises localisées à l'une des régions lombaires. Les douleurs sont, profondes, gravatives, et particulièrement énervantes. La gêne éprouvée par les calculeux en dehors des crises est comparée par eux à celle d'un corps étranger pesant qui meurtrit.

Dans les intervalles de crise, pendant les premiers temps du moins, les patients n'éprouvent aucun malaise, mais peu à peu ils s'habituent à rester allongés observant que la douleur réapparaît à l'occasion des mouvements, de la marche et des secousses.

(') Dieulafoy. l'ath. int., t. III.

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MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

Il estdonc vraisemblable que chez eux les calculs ne sont pas complètement immobilisés, qu'ils conservent au contraire une certaine facilité de déplacement ou de translation, par simple glissement peut-être. Les phénomènes douloureux sont probablement la conséquence de l'attritipn de la muqueuse déjà congestionnée paroles changements de situation des calculs.

Lorsqu'on* explore la région rénale, il est rare de ne pas constater à son niveau un endolorissement qui rend l'investigation difficile. Lorsque la main postérieure soulève la paroi dans la recherche du palper bimanuel les malades éprouvent une sensation pénible qui peut devenir réellement douloureuse si l'on insiste et provoque de leur part un mouvement de défense étant déjà par lui-même une indication de la plus grande valeur pour le diagnostic.

Quand la douleur lombaire reste bien localisée, tout en étant perçue dans une étendue assez large, le doute n'est guère possible; mais, si elle vient à irradier dans plusieurs directions, il faudra procéder comme nous l'avons dit à propos du diagnostic différentiel de la colique néphrétique, car les névralgies réflexes sont perçues à toute distance.

Mais ordinairement les douleurs se fixent de plus en plus dans leur siège électif, les crises se rapprochent, deviennent aiguës et déchirantes de contusives qu'elles étaient, ou, sans être aussi violentes, s'installent en permanence. Dès lors, les malades demandent que l'on mette fin à une situation intolérable qui se juge aujourd'hui par une opération souvent efficace, la néphrotomie suivie de l'extraction du calcul.

L'ensemble symptomalique que nous venons d'indiquer suffit presque toujours pour arrêter le diagnostic. Mais eùt-on la moindre hésitation que de nouveaux "troubles viendront confirmer l'impression première, ce sont les hématuries.

Assez souvent observées à la fin des coliques néphrétiques, quelquefois même avant, à titre de symptôme prémonitoire, les hématuries appartiennent surtout à la symptomatologie des gros calculs ainsi que le font remarquer Legueu(1) et Dieulafoy.

A n'en pas douter, l'hématurie résulte du traumatisme porté par le calcul au moment de son chevauchement sur la muqueuse congestionnée. Il est exceptionnel, en effet, de voir le sang apparaître quand les malades sont au repos; mais la marche, le travail avec ou sans effort, la simple station debout provoquent immédiatement une hématurie, peu abondante il est vrai, mais tout à fait caractéristique. Que les malades se couchent à nouveau et ces troubles disparaissent avec une très grande rapidité.

L'hématurie calculeuse est bien dans ces conditions le type des hématuries, provoquées, et, vu les circonstances dans lesquelles on la voit se produire, pourrait être appelée hématurie orthostatique.

Presque toutes les observations sont concordantes sur ce point, y compris les plus anciennement connues comme celle de Sydenham citée par Dieulafoy. C'est en effet six ans après avoir ressenti la première douleur lombaire que Sydenham vit apparaître le sang dans ses urines à l'occasion d'une marche un peu longue. L'hématurie se reproduisit constamment dans les mêmes circonstances ou à la suite d'un trajet en voiture sur une route pavée.

La sensibilité de certains malades est telle que même avec une douleur insigni-

(') Legueu. Calculs du rein et de Vuretère au point de vue chirurgical. Thèse de Paris, 1891. — Pousson. Le Mercredi médical, 1895.

LITHIASE RÉNALE.

fiante l'hématurie se produit, comme chez les prostatiques, au moindre contact.

D'après l'observation de Sydenham on voit que, entre l'apparition de la première douleur et l'hématurie, il peut y avoir plusieurs années d'intervalle. Les faits recueillis dans ces derniers temps confirment entièrement cette particularité, les malades ayant accusé des douleurs lombaires dix ans et plus avant l'apparition des hémorragies (').

L'explication de ces anomalies ne nous est pas encore donnée, nous savons simplement que de gros calculs peuvent séjourner indéfiniment dans le bassinet sans jamais donner lieu au moindre trouble.

Cette lithiase latente peut cependant amener l'usure progressive du rein et son atrophie.

Les conditions qui déterminent l'intolérance du bassinet ainsi que les douleurs ressenties, de même que la congestion de la muqueuse et l'hématurie, tiennent donc à la constitution des malades. Il est rare que les hématuries ne soient pas sujettes à retour.

Dieulafoy pense que les hématuries ne se manifestent jamais sans avoir été précédées ou accompagnées de douleurs, tandis que les douleurs ne sont pas nécessairement suivies d'émissions sanguines. Chauffard indique cependant la possibilité de l'hématurie sans colique néphrétique et la difficulté du diagnostic en particulier avec les hématuries dites essentielles de Klemperer, Leyden, Mendelsohn et Senator.

Mais l'hématurie d'origine calculeuse conserve toujours son caractère d'hématurie provoquée en rapport avec la marche, la fatigue, etc., tandis que les hémorragies rénales soit organiques (cancer, tubercule), soit essentielles (vasomotrices), surviennent tout d'un coup, sans provocation apparente et avec la plus grande irrégularité (voir Hématurie, chap. VIII).

Pour compléter le diagnostic de calcul du bassinet, on peut, à l'exemple d'Albarran et Contremoulin, Ringel (2), Wagner (3), etc., pratiquer l'examen radioscopique souvent négatif d'ailleurs et n'ayant dans l'espèce qu'un intérêt de second ordre, puisque les calculs les plus faciles à mettre en évidence sont les calculs oxaliques presque toujours de très petit volume.

En tout cas, une fois posé le diagnostic de calculs du bassinet, avec douleurs permanentes et, hématuries répétées, une seule indication thérapeutique s'impose : la néphrotomie.

B. — PY ÉLITE, PYËLONÉPHRllE

A la suite des attaques prolongées de colique néphrétique, lorsque l'expulsion des calculs s'est opérée difficilement, à plus forte raison lorsqu'elle ne s'est pas produite et qu'ils restent adhérents à la muqueuse, on voit apparaître des phénomènes de réaction inflammatoire du côté de l'uretère et du bassinet, plus rarement du côté du rein.

Anatomie pathologique. — La pyélite peut s'installer insidieusement. Si le malade vient à succomber des suites de cette affection, ou de toute autre

(') Lentz. Presse rriéd., 1895.

(2) Ringel. Centralbl. f. chir., 1898.

(3) Wagner. Centralbl. f. Mr.. 1899.

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maladie accidentelle, on trouve, dit Rayer, dans les calices et le bassinet élargis, rouges et vascularisés, un sable fin, le plus souvent jaune rougeâtre. Il n'est pas rare de trouver aussi dans le bassinet et l'uretère de petits calculs qui en rétrécissent ou en oblitèrent la cavité.

Au lieu de sable urique, on rencontre quelquefois, à la surface des mêmes parties, un dépôt blanc, amorphe, semblable à de la craie délayée dans l'eau, le plus souvent formé de phosphate de chaux. Cette matière mélangée ou non au pus est en quantité assez considérable pour remplir le bassinet distendu (Rayer). L "incrustation des parois du bassinet et de l'uretère ne se produit que dans les pyélites chroniques où les calculs sont composés d'un mélange de phosphate ammoniaco-magnésien et de phosphate de chaux.

Les graviers et les calculs présentent toutes les formes et toutes les dimew-

Fig. 59. — Calculs provenant d'un seul rein. (Braull.) Tous étaient durs et composés presque entièrement d'acide urique.

C.p, calcul volumineux piriforme dont la pointe brisée était dirigée du côlé de l'infundibulum et de l'uretère.

/, //, ///, IV, fragments d'un même calcul coralliforme qui s'est rompu au moment de l'extraction ; le plus gros de ces fragments représente un calcul ramifié C.r. Presque tous ces calculs se terminent par des extrémités mousses ou présentent des facettes eupuliformes F rappelant la disposition des facelles articulaires des jointures. L'analogie est plus nette encore lorsque l'on voit en contact avec ces dépressions de petits calculs articulés B.

sions, leur nombre est pour ainsi dire illimité, d'autant plus élevé qu'ils sont plus petits. Les particularités les plus utiles à retenir sont celles qui ont trait à leur forme et à leur consistance. Petits et lenticulaires, quelquefois arrondis, piriformes ou ovalaires, ils sont tantôt lisses et unis, plus rarement irréguliers et mùriformes.

Dans les pyélites anciennes ils occupent souvent la cavité d'un calice, refoulant le sommet de la pyramide correspondante; par leur extrémité effilée on les voit faire saillie dans le bassinet et se mettre en contact avec le prolongement d'un calcul développé dans un calice voisin. Généralement la partie du calcul en rapport avec l'extrémité du calice est rétrécie.

En d'autres termes, le calcul situé à l'intérieur du calice est relié au calcul du bassinet par une portion plus grêle qu'on peut appeler col. Les calculs ramifiés,

quelle que soit leur origine d'ailleurs, présentent l'aspect de branches de corail dont les extrémités seraient renflées et surmontées de facettes hémisphériques. Ces facettes sont en rapport avec la substance du rein ou bien articulées avec des concrétions de plus petit volume.

Au-dessus des calculs contenus dans les calices distendus, les tubes du rein contiennent des amas de graviers et de sables dont on peut suivre les filons jusqu'en pleine substance corticale (Rayer, Rendu). Ces dépôts sont tout à fait différents des concrétions d'urate de soude.

. A la place des calculs ramifiés et coralliformes on a quelquefois trouvé dans le bassinet un seul volumineux calcul piriforme ou triangulaire terminé par un large pédicule engagé dans l'mfundibulum.

Pyélite. — L'état de la muqueuse du bassinet et de l'uretère en rapport avecces concrétions dépend de l'acuité et de la durée du processus inflammatoire ; on y rencontre par conséquent tous les degrés de la pyélite simple congestive, et exsudative, de la pyélite suppurée, de la pyélite chronique avec dilatation et induration des parois.

L'extrême congestion, suivie d'hémorragie et par conséquent d'hématurie, résulte la plupart du temps de l'irritation produite par un calcul trop volumineux ou très irrégulier contre lequel se sont épuisées les contractions du bassinet et de l'uretère ; la muqueuse, d'un rouge vineux, extrêmement vascularisée, présente des taches ecchymotiques et des infiltrations sanguines. Cette disposition n'appartient pas à la seule pyélite aiguë, elle survient accidentellement au cours des pyélites chroniques.

Dans les formes les plus récentes de la pyélite, la muqueuse du bassinet est souple et lisse. Si l'inflammation se répète, la surface prend un aspect tomenteux et chagriné, la cavité contient du muco-pus ou du pus franc mélangé quelquefois à une petite quantité de sang. Quand la suppuration est nettement établie, les parois du bassinet sont infiltrées de pus et le rein présente des lésions de même ordre.

En ce cas, les calculs ont changé d'aspect , leur écorce blanchâtre est beaucoup plus friable que dans les calculs ordinaires; elle est en effet formée d'un mélange de muco-pus et de phosphate de chaux. Cependant, au centre du calcul on peut retrouver un noyau urique beaucoup plus dur.

Abcès du rein. — Les abcès que l'on trouve dans les reins sont tantôt petits et globuleux, tantôt développés en longueur suivant le trajet des tubes droits ; les premiers sont nombreux dans la substance corticale et la substance limitante, les seconds dans la substance médullaire. La forme particulière que présentent ces abcès dépend en effet du mécanisme qui préside à leur formation. Au niveau des pyramides, les foyers purulents succèdent à une invasion microbienne remontant le cours de l'urine et suivent exactement le trajet des tubes droits et collecteurs, c'est la néphrite canaliculaire, radiée ou rayonnante, caractérisée à l'œil nu par les stries jaunâtres qui dessinent et accusent la direction des canaux excréteurs (Klebs, Jean, Bazy, Barette).

Dans l'écorce du rein, les abcès propagés de la néphrite ascendante affectent presque toujours la forme arrondie et globuleuse; aussi ne peut-on déprime abord les différencier des abcès emboliques consécutifs à l'infection sanguine.

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764 MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

Pour les étudier dans de bonnes conditions, il faut les examiner sur le rein du côté opposé où souvent on les trouve figurés par de petites pustules jaunes, faisant saillie sous la capsule et contenant une ou deux gouttelettes de pus. Ces foyers purulents sont entourés d'une zone rougeâtre très vascularisée.

Ils ressemblent donc en tous points aux abcès développés dans les reins au cours des pyémies d'ordre chirurgical ou de cause interne; cependant, lorsqu'ils sont volumineux, ils présentent parfois la disposition cunéiforme des nfarctus.

Un fait d'un intérêt immédiat mis en relief dans les travaux les plus récents, c'est que le rein correspondant à la pyélonéphrite peut contenir les deux variétés

Fie. 60. — Pyélile ecchymolique avec distension considérable des calices et du bassinet. Le bassinet et les calices étaient distendus par un liquide purulent, brunâtre, leur surface présentait un grand nombre

d'ecchymoses.

Cette pièce lut recueillie chez un homme qui mourut en quelques heures du choléra, l'affection rénale n'avait pas été soupçonnée.

A, vaisseaux.

C, C, calices distendus. T, travée séparant deux dépressions.

E, E, ecchymoses.

D'après Rayer, allas Pl. XV, figure 1.

d'abcès canaliculaires et emboliques, démontrant ainsi qu'à partir d'une certaine période les pyélonéphrites suppurées se compliquent d'une véritable infection du sang. Les uretéro-pyélites expérimentales reproduisent ces deux variétés de lésions (Albarran) (').

Le processus suppuratif aboutit parfois à des désordres considérables : ulcération, gangrène et destruction des pyramides, abcès collectés renfermant un liquide putrilagineux à odeur urineuse infecte. De pareilles complications s'observent rarement dans les reins des calculeux, beaucoup plus fréquemment

(*) J. Albarran. Étude sur le rein des urinaires. Thèse de Paris, 1889.

LITHIASE RÉNALE.

dans le rein des urinaires atteints d'un rétrécissement ancien de l'urètre, d'une hypertrophie de la prostate avec cystite consécutive, de tumeurs du basfond de la vessie ou du col de l'utérus.

Dans tous ces cas, le mécanisme de l'infection est le même, il faut que les urines soient stagnantes pour que les micro-organismes contenus dans la vessie puissent remonter jusqu'au rein. Il y a déjà bien des années que l'on avait pressenti le rôle des bactéries dans la genèse des accidents pyo-septiques qui compliquent si fréquemment les affections des voies urinaires. Après les recherches de Pasteur sur la fermentation des urines (1859), Klebs, Traube (1866), Lancereaux (1876), signalent les premiers la présence de bactéries dans le rein, Virchow décrit une néphrite canaliculaire parasitaire. Nygkamp publie trois observations où l'on trouva des amas de microbes dans les canalicules seuls. Des faits nombreux dus à Marcus Beck (1885), Cornil et Aabès, Aufrecht, Stevens, Cornil et Doyen, Piccini, démontrent la présence des bactéries sur les coupes.

Guiard (1885), Zemblinoff, établissent la possibilité de l'ascension des parasites de la vessie jusqu'au rein, mais le premier ne tire aucune déduction théorique de cette constatation. Lépine et Roux, Barette ('), Bumm, reviennent sur la migration cles microbes de bas en haut. En 1886, Clado trouve dans les urines des malades atteints de cystite la bactérie septique ; l'année suivante, Hallé reconnaît dans les urines et les abcès du rein d'un malade mort d'infection urinaire une nouvelle bactérie sans soupçonner qu'elle ait la moindre analogie avec celle isolée précédemment par Clado ; et, l'année suivante, la dénomme avec Albarran bactérie pyogène.

Les recherches poursuivies depuis cette époque ont démontré l'identité de ces deux bactéries, retrouvées dans la plupart des néphrites ascendantes, soit isolées, soit associées à d'autres micro-organismes.

Mais, d'autre part, les travaux d'Achard et Renault, Reblaud et Krogius d'Helsingfors, établissent que la bactérie pyogène a les mêmes propriétés que le bacillus coli communis d'Escherich. Bien qu'un pareil sujet prête à controverse, étant donnée la rapidité avec laquelle le bacillus coli communis diffuse dans les organes après la mort, il n'en est pas moins établi que la bactérie pyogène se trouve fréquemment dans les urines pendant la vie et qu'une fois même elle avait été constatée dans le sang par Albarran et Hartmann. D'après Hallé (a), les microbes, dont le rôle actif, dans la production de l'infection urinaire, est aujourd'hui bien prouvé, sont par ordre de fréquence : la bactérie pyogène, le stapliylocoque et le streptocoque pyogène, Yurobacillus liquefaciem de Krogius ; les espèces décrites par Doyen et Rosving de Copenhague auraient une influence problématique.

Quels que soient les agents infectieux qui tiennent sous leur dépendance les diverses modalités de l'infection urinaire, voici comment il convient de comprendre leur action. Tous pénètrent dans la vessie, introduits, soit par la sonde, soit par tout autre instrument explorateur; ils paraissent quelquefois y pénétrer spontanément. Si la vessie se vide à chaque miction, s'il n'y a pas de liquide résidual, les bactéries seront bientôt éliminées ; le danger ne commence

(') Barette. Des néphrites infectieuses un point de vue chirurgical. Thèse d'agrég., 1886. (-) Hallé. De l'infection urinaire, in Ann. des mal. des org. gén.-ur., 1892.

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760 MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

qu'à partir dumoment où la vessie se vide incomplètement et surtout lorsque les voies urinaires se laissent dilater (rétrécissement de l'urètre, hypertrophie prostatique, lésions organiques de l'uretère et du bassinet). Les microbes se multiplient alors dans l'urine, bien que souvent elle conserve son acidité (Hallé), remontent vers le rein, puis font irruption dans le sang et déterminent, suivant leur virulence et l'état de réceptivité des malades, des accidents infectieux, légers, graves ou mortels.

Dans les cas de moyenne intensité, on voit se produire des abcès emboliques dans les deux reins avec différentes variétés de néphrite congestive, hémorragique, suppurée. Lorsqu'à la stagnation des urines infectées se joignent des conditions spéciales de rétro-dilatation, les agents pathogènes et leurs produits sont résorbés sous pression, d'où un véritable empoisonnement venant se surajouter aux phénomènes infectieux proprement dits.

Tous ces faits confirment l'opinion émise par Velpeau (1840) qui, pour expliquer la fièvre mineuse, incriminait le passage dans le sang de certains principes de l'urine altérée. En somme, les néphrites ascendantes sont de véritables néphrites infectieuses, au même titre que les néphrites consécutives aux suppurations des plaies et aux infections secondaires des maladies générales. Toutefois, dans la plupart des pyémies, les abcès disséminés du rein n'entrent que pour une faible part dans l'infection générale, tandis que, dans les pyélonéphrites, les bactéries vivent en parasites dans le rein, comme elles vivent dans un abcès ou un phlegmon, jusqu'au jour où elles déterminent une septicémie mortelle.

Atrophie. — Dans une autre série de faits, les accidents inflammatoires font défaut, mais, à l'autopsie, le volume du rein peut être notablement amoindri; c'est qu'alors le bassinet retient des calculs volumineux depuis une longue période.

Les lésions d'atrophie excentrique sont inséparables de celles de pyélite chronique avec épaississement et induration des parois. Leur histoire appartient presque tout entière à l'hydro-néphrose, où les lésions inflammatoires proprement dites sont souvent bien peu développées, tandis que les effets de la distension prédominent. D'ailleurs, on conçoit que ces lésions puissent être associées, bien que produites par un mécanisme tout différent.

Il est assez fréquent devoir aussi l'uretère induré, épaissi, avec une muqueuse ramollie ou exulcérée. Si la pyélite suppurée se prolonge, c'est-à-dire ne détermine pas d'accidents urémiques ou pyo-septiques mortels, certains points du bassinet enflammés peuvent, sous l'influence du contact prolongé des calculs, présenter les phases successives d'un processus ulcératif terminé par perforation avec fusées purulentes et abcès péri-néphrétiques.

Fistules. — Rayer a pu décrire ainsi des fistules rénales, lombaires, inguinales, gastriques (observation douteuse de Rivière) ; depuis, Le Dentu signale trois observations démonstratives de Marquezy ('), Morris et Chadwick; duodénales (Campaignac) ; coliques (côlon ascendant transverse et descendant) ; rectales (Cruveilhier); péritonéales, pulmonaires (i observations de Rayer et de Lenepveu). Ces accidents ne s'observent que lorsque le pus ne peut être facile-

(') Marquezy. Des fistules rénales. Thèse de Paris, 1856.

LITHIASE RÉNALE.

ment expulsé. Il y a tantôt oblitération complète de l'uretère, tantôt rétrécissement très marqué de ce conduit avec des modifications profondes dans son calibre intérieur et sa direction qui de rectiligne devient sinueuse et moniliforme. Le pus accumulé dans les portions distendues du canal tend, par son propre poids, à en modifier les courbures et fait obstacle, par suite, à l'expulsion des produits sécrétés. Hallé (') a longuement décrit les rétrécissements valvulaires siégeant habituellement à l'origine supérieure du bassinet et dans le segment de l'uretère le plus rapproché de la vessie.

Ces lésions se rencontrent dans toute la série des urétéro-pyélites, quelle qu'en soit l'origine. Au niveau des replis valvulaires, l'uretère a subi des inflexions; le microscope permet de reconnaître à ce niveau des fibres musculaires en grand nombre. Nous pensons qu'il faut voir dans ces soulèvements de la muqueuse des portions intactes, et que, dans l'intervalle de ces replis, la paroi urétérale, amincie par suite d'une inflammation destructive, ne contient plus de fibres lisses. Ces urétérites avec dilatation et rétrécissement valvulaire sont surtout fréquentes dans les inflammations ascendantes consécutives aux rétrécissements de l'urètre, aux cystites des prostatiques et aux cystites blennorragiques.

Uurétérile scléreuse avec péri-urété'rile, indiquée par Hallé, se traduit objectivement par l'épaississement des parois et le rétrécissement annulaire du conduit sur une certaine étendue. Cette deuxième variété se rencontre plus fréquemment que la première à titre de complication de la lithiase urinaire.

On trouve parfois, à la surface de la muqueuse du bassinet fortement vascularisée, un semis de petites vésicules transparentes semblables à des sudamina, du volume d'une tête d'épingle, contenant un liquide aqueux (Rayer, Le Dentu) ; ce sont vraisemblablement des dilatations glandulaires correspondant aux culsde-sac normaux décrits par Egli et Hamburger.

Symptômes. — Il est rare d'assister à l'éclosion d'une pyélite aiguë sans que l'attention ait été attirée du côté du rein, de la vessie ou de l'uretère. Cependant, à la suite d'une simple colique néphrétique, on a vu des malades présenter un état fébrile intense, avec frissons, céphalalgie, nausées, vomissements et douleurs au niveau des lombes. En pareil cas, les reins augmentés de volume sont douloureux à la pression, les urines deviennent rares, troubles et sanguinolentes ; tous ces phénomènes se calment ordinairement au bout de quelques jours; l'exploration démontre la présence d'un calcul jusqu'alors méconnu.

Dans l'ordre habituel des signes révélateurs d'une pyélite, les modifications des urines sont constatées les premières. Presque toujours abondantes, sauf dans les dernières périodes de la maladie, ou lorsque surviennent des complications, les urines ne présentent jamais leur limpidité normale. Elles ont perdu leur transparence, elles sont troubles, et par le refroidissement laissent déposer des nuages abondants d'une substance considérée comme muqueuse (Rayer). Bientôt le dépôt urinaire est franchement purulent; au moment de leur émission, les urines ont déjà l'aspect blanchâtre et lactescent de la polyurie trouble succédant à la polyurie limpide (Ultzmann, Guyon). Elles conservent presque toujours leur acidité, à moins qu'il n'y ait en même temps une inflammation

(') N. Hallé. Urétérites et pijélites. Thèse de Paris, 1887.

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MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

de la vessie et une urétérite ascendante (Ultzmann) qui favorisent leur transformation alcaline. Elles ne récupèrent pas leur limpidité, par le repos, mais la couche de pus située à la partie inférieure du liquide devient plus apparente.

Le sédiment est composé de pus et de sels précipités au moment du refroidissement; la coloration est blanc de lait ou blanc légèrement verdâtre, l'abondance du pus varie dans chaque émission et d'un jour à l'autre. Pendant les exacerbations, la couche inférieure augmente beaucoup, à moins qu'elle ne soit complètement supprimée. C'est alors un symptôme grave indiquant que la sécrétion purulente continue, mais qu'elle ne trouve pas la voie libre pour son écoulement. Mais, d'un autre côté, quand la pyonéphrose est intermittente, on a la certitude que, si l'un des reins est profondément altéré, l'autre est dans un état d'intégrité presque complet (Tuffier).

Les urines sont parfois sanguinolentes; le pissernent de sang peut être le symptôme initial de la maladie, surtout lorsque les bassinets des deux côtés contiennent des calculs (Rayer).

La douleur rénale est généralement augmentée par le décubitus sur le ventre et sur le côté opposé au rein malade. La station debout prolongée, les efforts de défécation, la toux, l'éternuement, une grande inspiration, la chaleur du lit,' produisent parfois les mêmes effets. La douleur peut être légère, lors même qu'il existe un ou plusieurs calculs dans le bassinet ou les calices (Rayer).

Souvent aussi on voit survenir des frissons irréguliers, qui augmentent vers le soir et se renouvellent fréquemment, surtout après les repas. Les malades, dit Rayer, accusent dans la région des reins diverses sensations morbides, un sentiment de pulsation, d'engourdissement et de tension, quelquefois même de froid, qui se prolonge dans le membre correspondant. « Enfin, à des époques plus ou moins éloignées, les malades éprouvent des exacerbations principalement caractérisées par une augmentation des douleurs rénales, par la diminution ou la suppression de l'excrétion de l'urine, par des envies de vomir, des vomissements, de la fièvre avec sécheresse de la langue, etc. Lorsque la maladie doit se terminer par la mort, les, vomissements continuent, le pouls s'affaiblit de plus en plus, les membres se refroidissent. La cessation des vomissements et la diminution des douleurs rénales, coïncidant avec une moindre prostration et le rétablissement de l'excrétion de l'urine, annoncent, au contraire, qu'une sorte de convalescence succédera à l'attaque; mais les accidents se renouvelleront inévitablement plus tard et finiront par amener la mort. »

Tel est, en effet, le cycle ordinaire de ces pyélites avec rétention purulente, de ces pyonéphroses, ainsi qu'on peut les appeler. Les accidents auxquels succombent les malades sont ceux qui caractérisent les pyo-septicémies ; c'est un danger que l'on peut écarter aujourd'hui, car la néphrotomie est une opération courante.

Avant d'arriver à ce degré ultime et de produire des accidents aussi graves, la maladie se manifeste ordinairement par des signes physiques d'une appréciation facile. On trouve dans l'un des flancs une tumeur bosselée, quelquefois fluctuante. Cette augmentation de volume est due à l'accumulation du pus dans la cavité du bassinet et des calices distendus. La quantité de matière purulente contenue dans la poche varie de quelques cents grammes à plusieurs litres. Dans ce dernier cas, elle est toujours multilobée et il est facile d'y percevoir la fluctuation. Un tel développement du bassinet s'accompagne d'une

LITHIASE RÉNALE.

déformation du flanc et de la région lombaire appréciable à la vue. La percussion donne, au niveau de la tumeur, un son mat, différent à droite et à gauche, suivant les indications que nous avons données plus haut à propos des tumeurs solides d'après la situation différente du côlon ascendant et du côlon descendant, par rapport au rein qui les avoisine. Si la tuméfaction rénale est excessive et si l'organe a contracté des adhérences avec la face inférieure du foie, la seule exploration physique ne pourra pas toujours permettre de préciser auquel des deux organes appartient la poche fluctuante. Les troubles fonctionnels serviront à dissiper toute incertitude; de plus, l'exploration bimanuelle pratiquée dans le sinus costo-vertébral sera généralement douloureuse.

Au degré moyen de distension, les variations de la tumeur sont fréquemment observées; on assiste à la diminution progressive, quelquefois très rapide, de la poche hydro-néphrétique, toute tuméfaction ayant disparu du jour au lendemain.

\J affaissement de la tumeur coïncide avec une augmentation du pus dans l'urine; son plus grand développement, avec les exacerbations fébriles et les phénomènes pyo-septiques auxquels il a déjà été fait allusion. Les variations dans l'épaisseur du dépôt ne correspondent pas toujours à des modifications notables de l'état général. On peut observer, dans la pyélite calculeuse, de l'urine très chargée de pus et de sang à une certaine heure de la journée, puis plus tard, chez la même personne, de l'urine claire et limpide, ce qui ne peut guère s'expliquer qu'en supposant que l'urine versée dans la vessie provient alternativement du rein malade et du rein sain (Rayer).

Les inflexions de l'uretère, les conditions toujours changeantes du mode d'écoulement à travers le conduit, succédant à son oblitération momentanée par un calcul formant clapet, ou un débris de membrane dont l'élimination s'opère lentement, expliquent ces alternatives. Mais il survient toujours une période où la rétention devient définitive, entraînant avec elle les plus graves complications. Le Dentu dit avoir recueilli plusieurs observations de pyonéphroses terminées par guérison spontanée, sans traitement chirurgical (').

Diagnostic. — Il est toujours aisé d'établir le diagnostic de pyélite aiguë consécutive à une colique néphrétique, même lorsqu'elle est précédée ou accompagnée d'une légère hématurie. En présence d'une douleur au niveau de la région lombaire survenue brusquement, l'hésitation ne saurait non plus être de longue durée, car l'examen direct et les renseignements viendront souvent justifier l'hypothèse énoncée d'une complication lithiasique.

Ce sont là des pyélites primitives, de durée assez courte, sans gravité d'ailleurs. Reconnaître la pyélonéphrite purulente est une opération moins facile, car elle peut être confondue avec une affection des voies urinaires inférieures, et, quand il est établi que la suppuration provient du bassinet, il n'est pas toujours possible de dire si elle a été provoquée par un calcul, par des parasites ou par une cause purement accidentelle.

Lorsque des urines sont purulentes, le premier soin sera donc de s'assurer qu'il n'existe aucune lésion ancienne ou actuelle de Vwètre (rétrécissement), de la prostate, de la vessie, et en particulier de ce dernier organe. Les symptômes de la cystite aiguë sont assez tranchés pour ne pas rester longtemps

(') Consulter également Gosset. Élude sur les pyonéphroses. Thèse de Paris, 1900.

TRUTÉ DE MÉDECINE, 2e édit. — V. 49

[BRAULT

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inaperçus; en cas de cyslite chronique, le pus ne forme pas de dépôt aussi homogène que dans les pyélites, il est formé de flocons presque toujours visqueux, en même temps que les urines présentent une odeur ammoniacale. Dans les pyélites consécutives à la lithiase rénale, cette odeur manque presque toujours; quand elle apparaît, c'est que la cystite est venue compliquer la pyélite et qu'il s'en est suivi une urétérite ascendante. D'ailleurs, les pyélites consécutives à la cystite, que la cause première de l'inflammation de vessie soit la blennorragie, un rétrécissement de l'urètre, l'hypertrophie de la prostate, un ancien calcul vésical, ou toute autre cause, n'ont pas de caractères qui les distinguent de la pyélite calculeuse autochtone, elles s'en séparent uniquement par leur étiologie, dont on retrouve les traces dans les antécédents.

Il est impossible de diagnostiquer une pyélite accidentelle sans la connaissance d'une hématurie et d'un traumatisme antérieur; de reconnaître une pyélite parasitaire par la seule inspection du rein, presque toujours volumineux, quelquefois bosselé et fluctuant, si l'on ne trouve pas dans le pus d'hydatides libres par exemple. La présence des hydatides dans l'urine n'indique pas que la tumeur primitive soit nécessairement intra-rénale; Rayer cite des observations où des kystes hydatiques de l'abdomen s'étaient ouverts soit dans les uretères et la vessie, soit dans les voies urinaires et l'intestin.

Exceptionnellement, le pus provient de collections péri-rénales développées autour du caecum, de l'appendice, du psoas ou même d'abcès par congestion issus de la colonne vertébrale et des os du bassin. Le pus provenant des abcès péri-intestinaux présente une odeur extrêmement fétide.

Ces abcès fusent assez fréquemment du côté de la peau et s'ouvrent tantôt au niveau des flancs, tantôt en arrière. Les abcès intestinaux laissent échapper, en même temps que des gaz, des débris sphacélés et des matières fécales.

Les collections purulentes d'origine rénale contiennent, en outre, de l'urée et la plupart des sels que l'on trouve dans l'urine, des graviers, et même des calculs. On comprend, d'après cette énumération, avec quel soin il faut explorer la région lombaire pour établir un diagnostic précis.

La rétention momentanée ou permanente de pus dans le bassinet ne s'effectue pas sans qu'il en résulte une douleur plus ou moins vive du côté des lombes, des élancements douloureux survenant par crises dans la direction des uretères, un état de malaise avec perte d'appétit, des frissons avec élévation intermittente de la température vers la fin de la journée. Ces signes et symptômes réunis permettent, lorsqu'on n'a pas assisté au début des accidents, de diagnostiquer une pyélite avec rétention et non une hydronéphrose, car dans celle-ci la déformation du rein, identique à ce qu'elle est dans les cas de pyonéphroses, s'établit insidieusement sans fièvre et sans douleur.

La pyonéphrose, sans issue de matière purulente à l'extérieur, peut être confondue avec toutes les tumeurs fluctuantes de la région rénale, les kystes suppurés du rein, ceux du foie, certaines collections venant des annexes de l'utérus ayant pris des adhérences avec les parties latérales au niveau des flancs.

Rayer cite, comme faits plus rares, les anévrismes de l'aorte abdominale et certains cas de grossesse extra-utérine.

Il convient enfin de rappeler que des malades peuvent présenter l'évolution complète de X urétéro-pyélite ascendante, y compris l'augmentation de volume

LITHIASE RÉNALE.

du rein, sans que cette tumeur soit pyonéphrétique. Il s'agit d'un développement exagéré de l'atmosphère graisseuse que l'on a comparé à un véritable fibro-lipome rénal et qui s'observe à la suite de l'atrophie du rein consécutive à l'oblitération de l'uretère (Rayer, Godard, Hallé, Clado).

C. — DES EFFETS MÉCANIQUES DE LA LITHIASE RENALE — HYDRONÊPHROSE ATROPHIE DU REIN — ANURIE

A côté des accidents nerveux et hémorragiques dus à la présence des calculs, de l'inflammation et de la suppuration des voies urinaires provoquée par leur contact,, il est toute une série d'accidents, tantôt légers, mais quelquefois d'une gravité extrême dus à l'obstruction mécanique des uretères et pouvant aboutir en quelques jours à la mort par anurie.

Hydronéphrose. — Dans la plupart des cas, les lésions ne dépassent pas celles de l'hydronéphrose limitée à un seul rein, ou très développée d'un côté et à peine indiquée de l'autre. A lire les traités et beaucoup de travaux touchant cette question, on croirait que l'idée <¥ hydronéphrose, c'est-à-dire d'une distension du bassinet et des reins sans état inflammatoire proprement dit, est une rareté. On jugera, d'après la citation suivante de Rayer, qu'il n'en est rien(') :

« Lorsque l'urine s'accumule lentement dans les reins, à la suite d'un obstacle apporté à son passage dans la vessie, ou à son expulsion au dehors, soit par un corps étranger, soit par un vice de conformation, il arrive quelquefois que les calices elles bassinets se dilatent, sans que leurs parois s'enflamment sensiblement. Ces collections, d'une quantité plus ou moins considérable d'un liquide primitivement urineux, et plus tard d'apparence séreuse, dans le bassinet et les calices distendus et non enflammés, ont été désignées sous le nom àliydropisie du rein, d 'hydrorénale distension.

« Des corps étrangers, libres dans la cavité des conduits urinifères (calculs, hydatides) ; l'épaississement ou le gonflement des parois de ces conduits; des tumeurs saillantes dans leur intérieur ; des brides vasculaires ; l'oblitération ou le rétrécissement organique de ces canaux ; des tumeurs ou des brides situées sur leur trajet, ou d'autres dispositions anormales des parties voisines ; la rétention prolongée et habituelle de l'urine dans la vessie, et toutes les causes qui peuvent la produire; enfin, tout obstacle au passage de l'urine des calices dans le bassinet, du bassinet dans l'uretère, de l'uretère dans la vessie, donnant lieu à une rétention complète ou incomplète de l'urine dans un des reins ou dans tous les deux, tous ces états, dis-je, peuvent amener le développement d'une hydronéphrose partielle ou générale d'un ou de ces deux organes. »

Voilà qui établit la déformation du bassinet et des reins par obstacle, le liquide étant primitivement urineux, et suivant l'expression actuelle, aseptique. L'hydronéphrose ne se présente pas toujours sous le même aspect, car les conditions déterminantes de cette affection, modifient le rein d'autre manière ; on sait aussi que le liquide retenu subit des modifications très importantes.

La distension du rein dans l'oblitération du bassinet par calcul est en général

(') Bayer. Hydronéphrose, l. III. p. 476 et suiv.

. IBBAULT]

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moyenne ; elle n'atteint pas le degré que l'on observe clans les oblitérations et les compressions de l'uretère à sa partie inférieure par une tumeur (cancer de l'utérus), une bride cicatricielle, ou même de petits graviers siégeant dans la dernière portion du conduit, comme le représente la planche V de la thèse de Hallé.

Et cependant, Rayer représente, planche XXI de son atlas, un rein hydronêphrosé d'un volume énorme à la suite de l'oblitération de l'uretère par un petit calent siégeant dans son 1/5 supérieur. La poche contenait plus de 7 livres d'un liquide où l'analyse démontra la présence d'urée et d'albumine.

Que la cause de la rétention d'urine soit un rétrécissement de l'uretère à sa partie supérieure par un calcul engagé ou une inflammation oblitérante, les effets de la 41 distension se font d'abord W sentir sur les calices et les sommets des pyramides, dont l'extrémité s'émousse. La compression ne s'opérant pas avec la même énergie sur tous les points à la fois, il peut en résulter ,■ la disposition que Rayer

désigne sous le nom d'hydronéphrose partielle, et dont il donne un spécimen très net dans son atlas. Cette variété d'hydronéphrose peut dépendre aussi de l'oblitération partielle de deux ou trois calices."

Fig. 61. — Rein d'adulte, atrophié de la scissure vers son bord convexe, et présentant à sa surface un grand nombre de mamelons sur lesquels se dessinent des vaisseaux en étoiles. Le bassinet dilaté l'orme une tumeur globuleuse, au-devant de laquelle passaient la veine rénale et ses ramifications. L'uretère était comprimé par une tumeur située près le détroit supérieur du bassin. D'après Rayer, atlas, Pl. XXII, figure 4.

C'est là un exemple d'hydronéphrose portant particulièrement sur le bassinet; au degré le plus élevé tout le rein se trouve transformé en une poche fluctuante multiloculaire dont la figure, représentée par Rayer, atlas, Pl. XXI, fig. 1, donne une idée fort exacte.

Dans les cas de distension extrême, la substance

rénale refoulée à la périphérie coiffe le bassinet et les calices, réduite à une membrane assez mince par endroits, pour que toute trace de rein ait disparu. Dans d'autres points, la paroi est encore assez épaisse, 2 ou o millimètres, mais blanchâtre, nacrée, dure et ne présente pas davantage de vestige de substance rénale.

LITHIASE RÉNALE

Au degré moyen de distension, la surface est lisse ; au degré le plus élevé, elle est déformée par des saillies et des bosselures globuleuses fluctuantes correspondant aux points les plus distendus.

Du côté du bassinet, la membrane est unie et se continue sans démarcation avec les dépressions qui remplacent les calices, de sorte qu'il est facile de se convaincre que l'urine, en s'accumulant, n'a fait que distendre les cavités naturelles des calices sans déterminer aucune rupture de la substance rénale. L'atrophie et la disparition progressive de la glande s'expliquent par une pression excentrique, dont le maximum d'effort correspond aux pyramides et le plus faible aux prolongements jinterpyramidaux formés par les colonnes de Bertin.

Il en est différemment si l'hydronéphrosc se transforme en pyonéphrose. Mais déjà, au premier coup d'ceil, on ne peut confondre ce mode particulier de rétention purulente avec les cavernes et les anfracluosités irrégulières dépendant d'abcès primitivement développés dans le rein et secondairement ouverts dans le bassinet. D'autre part, les foyers tuberculeux, même les mieux détergés, présentent constamment, en plus des altérations de voisinage, des cloisonnements déchiquetés et des dépôts caséeux dont on ne retrouve jamais l'équivalent dans les hydronéphroses proprement dites.

Sans parler plus longuement des complications possibles, retenons que Vhydronéphrose calculeuse s'accompagne quelquefois d'altérations particulières du bassinet qui manquent lorsque l'obstacle au cours de l'urine siège dans le segment inférieur de l'uretère. Le bassinet contient quelquefois, en effet, de gros calculs ramifiés, coralliformes, dont les branches pénètrent dans les calices et déterminent l'usure progressive et complète des parties du rein qu'elles avoisinent.

Atrophie du rein. — Le résulat constant de la pression continue des calculs, ainsi que de la rétro-dilatation simple, est V atrophie excentrique du rein, dont le volume apparent peut être conservé, et qui, vu avant toute section, peut même sembler de dimensions supérieures à la normale.

Pour expliquer cet ensemble de lésions, il n'est nul besoin d'invoquer le développement d'une néphrite ascendante suivant la direction des tubes avec retentissement sur la substance corticale. Dans les faits les mieux caractérisés, on reconnaîtra que les altérations sont au début et pendant longtemps limitées au sommet d'une pyramide, beaucoup plus prononcées à ce niveau que partout ailleurs, si bien que la substance corticale est pendant longtemps à l'abri du processus destructeur.

Quand à cette lésion purement mécanique vient s'ajouter un élément inflammatoire, les altérations s'étendent le long des tubes mais conservent toujours une prédominance marquée dans les parties immédiatement en contact avec les calices distendus.

Il est vrai qu'on a soutenu la rareté de Yhydronéphrose pure consécutive à la lithiase rénale. L'urine contenue dans le bassinet ne serait presque jamais transparente, mais légèrement louche ou séro-purulente. Cette transformation se rencontrerait aussi très fréquemment dans les hydronéphroses consécutives aux rétrécissements de l'uretère à sa partie inférieure. Mais, ainsi que Rayer l'a signalé, on remarquera que ces modifications de l'urine sont souvent à peine appréciables et qu'elles se produisent à une période déjà lointaine de la lithiase. On peut en conclure que l'hydronéphrose a précédé de longtemps les altérations de l'urine.

[BRAULT

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Nous avons insisté ailleurs (') sur le mécanisme qui préside à l'évolution des lésions rénales dans ces conditions, en les rangeant sous trois chefs principaux, suivant qu'il y avait atrophie simple, inflammation sans suppuration, inflammation avec suppuration.

Si les phénomènes inflammatoires d'ordre infectieux se développent à l'époque où la distension est encore peu marquée, les lésions rénales seront beaucoup plus étendues; dans les premières périodes même, l'organe sera volumineux et décoloré.

Ces lésions, qu'elles s'accompagnent ou non de suppuration, diffèrent entiè-

Fig. 62. — Rayer, atlas. PI. XII, figure 2.

Celte figure représente un rein dont le bassinet et les calices distendus sont occupés par des calculs de toute dimension Ca. Ca.

Au centre existe une volumineuse concrétion dont les prolongements s'engagent dans des dépressions semblables à celles indiquées en d, cl.

Le rein, dans son ensemble, est atrophié; la substance corticale Se très diminuée de volume.

Le rein, correspondant aux calculs représentés figure 59, présentait des lésions comparables à celles-ci.

rement des altérations consécutives aux néphrites et sont comparables à celles qui suivent la rétro-dilatation dans les glandes dont le canal excréteur est oblitéré par une tumeur, un calcul ou étranglé par une ligature (foie, pancréas, parotide, sous-maxillaire). Par conséquent, dans les cas d'hydronéphrose pure, l'atrophie excentrique du rein est la lésion dominante. Les recherches les plus minutieuses ne permettent pas toujours de déterminer l'origine de la rétro-dilatation; on peut, en effet, ne trouver de calculs ni dans l'uretère ni

(') Cornil et Brault. Des altérations du rein consécutives à la ligature, à la compres sion ou à l'obstruction des uretères. Éludes sur la pathologie du rein, 1884, chap. xi.

LITHIASE RÉNALE.

dans le bassinet. Si l'on ne constate pas du côté opposé de traces récentes ou anciennes d'un processus lithiasique, la cause réelle de l'atrophie rénale peut rester méconnue.

La difficulté est plus grande encore lorsque le rein, réduit à Y état de membrane plissée, se trouve comme perdu au sein d'une atmosphère celluleuse considérablement épaissie. Semblable disposition fui considérée autrefois comme une malformation congénitale du rein, il est plus logique de la rattacher à une oblitération ancienne, peut-être même à une obstruction remontanl à la première enfance, car le volume de la poche déplissée ne correspond nullement aux vastes cavités qui caractérisent l'hydronéphrose de l'adulte, comme dans l'observation de Rayer que nous avons rapportée (Pl. XXI de l'Atlas).

Dans les anciennes hydronéphroses l'uretère est quelquefois oblitéré, chez l'adulte l'hydronéphrose est assez souvent ouverte, c'est-à-dire en com-

Fro. G5. — Rein de lapin après la ligature aseptique île L'uretère faite un mois auparavant (P. Bazy). La pyramide unique a disparu, le bassinet, très dilaté, communique avec une série d'anfractuosités creusées dans la substance corticale. U, uretère dilaté dans lequel on a passé un fil ff, pour faire voir son abouchement dans le bassinet. La substance du rein rejetée à la périphérie était œdémateuse. On voit sur la droite delà figure la moitié de l'autre rein normal avec sa pyramide très nette.

munication tout au moins temporaire avec la vessie. Quand toute communication est interrompue, le liquide retenu au-dessus de l'obstacle conserve pendant quelque temps les réactions chimiques de l'urine, mais il finit bientôt par les perdre. On y retrouve toutefois de Y urée pendant une longue période.

L'hydronéphrose, malgré son importance, ne comporte pas de pronostic fâcheux tant que le rein du côté opposé reste indemne. Cette situation favorable peut être modifiée d'un instant à l'autre. Un calcul de petite dimension en s'engageant dans l'uretère libre jusqu'alors, de l'autre rein, peut provoquer un arrêt immédiat des urines. Bientôt, si le calcul reste enclavé, on voit les accidents urémiques se succéder avec une régularité frappante après une période de tolérance de plusieurs jours pendant laquelle les malades semblent en excellent état de santé. Les accidents ne peuvent être enrayés que par une intervention chirurgicale, où la débâcle urinaire consécutive à la mobilisation et au rejet du calcul au dehors.

IBRA ULT.l

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Anurie. — Nous ne reviendrons pas sur le tableau de Yurémie par anurie si nettement tracé par Merklen (Voir chapitre VII). Du côté du rein, récemment oblitéré, la sécrétion urinaire s'arrête, et Ton ne trouve jamais, à l'autopsie, de lésions hydronéphrotiques. Ces faits ne confirment pas les observations iïhydronéphrose rapide obtenues expérimentalement par Albarran et Arnould. Chez l'homme, en effet, la rétrodilatation n'apparaît qu'à une époque assez éloignée de l'obstruction uretérale.

L'oblitération du rein, jusqu'alors normal, peut se produire bien longtemps après le début des premiers accidents lithiasiques observés du côté opposé. Rayer signale l'observation de Kœnigdans laquelle l'affection du premier rein durait depuis 23 ans et l'une des siennes où les premières manifestations s'étaient déclarées 50 ans avant la mort.

Le mécanisme de l'anurie tel que nous le présentons et qu'il résulte des observations de Rayer et de Merklen ne correspond pas à celui qui a été adopté par beaucoup d'auteurs.

Les observations que nous avons recueillies nous paraissent cependant assez probantes. Il s'agissait dans presque tous les faits de calculeux morts cVanurie dans les délais ordinaires de 9 à 12 jours, à l'autopsie desquels on trouvait l'un des reins anciennement oblitéré par calcul uretéral. Le rein lui-même était ou hydronéphrosé où atrophié et flétri. Du côté récemment atteint, on trouvait un calcul uretéral formant bouchon. Lorsque les malades ont eu antérieurement des coliques néphrétiques, cette disposition peut être diagnostiquée pendant la vie.

Dans ces conditions, les uretères sont presque toujours anciennement malades. On trouve à l'autopsie des lésions d'uretérite chronique avec incrustation sableuse des parois en même temps que le fragment qui a complété l'oblitération.

La pathogénie des accidents correspond alors à une obstruction uretérale double dont l'une est ancienne et l'autre récente. En résumé, au moment où l'uretère est oblitéré alors que les accidents urémiques deviennent imminents, l'autre rein n'est plus en communication avec la vessie.

Mais actuellement, on tend à admettre que l'anurie trouve son explication dans une inhibition sécrétoire étendue aux deux reins, c'est-à-dire que l'on compare l'anurie calculeuse à l'anurie réflexe qui succède à la crise de colique néphrétique, aux opérations sur les voies urinaires et sur l'abdomen, ainsi qu'aux traumatismes. Or la situation est toute différente. En effet, lorsque les phénomènes urémiques consécutifs à l'anurie calculeuse disparaissent, que se produit-il? L'uretère récemment oblitéré redevient libre à la suite de l'expulsion du calcul et l'urine passe en abondance. Mais, l'autre rein reste toujours fermé.

Si l'anurie calculeuse était une simple anurie réflexe par inhibition sécrétoire, trouverait-on, comme mortalité, le chiffre énorme de 67 à 82 pour 100 relevé par Desmons et Pousson dans les cas où l'intervention chirurgicale n'a pas eu lieu? Est-ce qu'il est possible d'accepter que si les deux reins avaient été perméables avant l'accident, l'un des deux ne pourrait pas fonctionner au moins par périodes de façon à prévenir toute imminence d'urémie?

Si les accidents sont aussi nombreux c'est évidemment que l'un des reins était déjà supprimé, l'urémie se développant alors avec la même régularité qu'après la ligature expérimentale des deux artères, des deux uretères ou l'ablation des reins.

La statistique de Legueu ne nous parait pas infirmer cette opinion. Sur 50 cas d'anurie calculeuse, il trouva que l'oblitération avait été déterminée 25 fois par calcul uretéral et 7 fois par gros calculs du bassinet.

Les lésions du rein opposé étaient les suivantes: absence congénitale 5 fois; oblitération de l'uretère 6 fois; atropbic rénale et lésions scléreuses 6 fois; altérations calculeuses 14 fois; rein sain 1 fois.

Si l'on excepte la dernière observation sur laquelle il conviendrait d'avoir des renseignements circonstanciés, les autres ne déposent-elles pas en faveur de l'anurie par suppression totale et immédiate des reins?

Sans nier donc l'influence possible de l'inhibition sécrétoire, on doit compter surtout avec l'obstruction complète des deux reins. Et, dans les cas où l'obstruction n'est pas totale, il faut reconnaître que l'inhibition sécrétoire s'exerce sur des reins offrant des lésions tellement accentuées que l'urémie peut en être la conséquence plus ou moins rapide (').

Le diagnostic doit porter sur plusieurs points. Exisle-t-il une hydronéphrose? L'hydronéphrose est-elle unilatérale ou double, reconnaît-elle comme origine la lithiase rénale, une tumeur du petit bassin ou toute autre origine ?

L'existence de l'hydronéphrose ne peut être reconnue qu'au moment où une tumeur fluctuante dépressible, facile à délimiter, apparaît dans un des flancs. Les commémoratifs sont bien souvent d'un faible secours, car s'il est vrai que la lithiase est une des causes fréquentes de l'affection, on sait que des calculs peuvent rester enclavés dans un des points de l'uretère, sans que leur présence soit dénoncée par aucun signe.

Dans ces conditions, l'hydronéphrose par calcul ne se distingue pas de celle qui est consécutive à un rétrécissement par bride ou par compression. La tumeur rénale est presque toujours indolente. « Le volume en peut varier entre celui du poing et celui de l'utérus, tel qu'il est dans les derniers mois de la grossesse. On peut généralement limiter assez exactement l'étendue et les dimensions de la tumeur à l'aide de la percussion. La région lombaire reste toujours plus ou moins bombée, lorsque les malades sont assis ou placés horizontalement à quatre pattes. Au toucher, cette tumeur paraît bosselée comme un gros intestin distendu (Rayer). »

Une pareille tumeur ne pourrait être confondue qu'avec une pyonéphrose, ce diagnostic ne présente en général aucune difficulté.

Si l'hydronéphrose est ouverte, l'urine sort, claire et limpide ; dans le cas de pyonéphrose le dépôt purulent est caractéristique. Si par exception la pyonéphrose est fermée, les accidents de rétention septique suivis de fièvre ne tardent pas à éclater, la fluctuation est d'ailleurs beaucoup plus difficile à obtenir.

On pourrait avoir quelque peine à distinguer l'hydronéphrose d'un kyslr ovarique, lorsqu'elle présente des bosselures multiples et qu'elle se vide mal. C'est une erreur contre laquelle il est difficile de se prémunir (Le Dentu, Rosenberg, Weeks (voy. fig. 64).

La ponction exploratrice peut rendre des services, en montrant dans le liquide du kyste de l'ovaire les diverses variétés des éphithéliums de revê-

(') Consulter Donnadieu. Thèse de Bordeaux, 1895. — Diagnostic et traitement de l'anurie calculeuse. Gaz. des hôp., 1890. — Legueu. Gaz. des hôp., 1891.

[BRA ULT

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tement ou en permettant de retrouver dans le liquide un médicament donné par la voie gastrique.

Comme il y a un intérêt majeur à savoir si l'hydronéphrose est ouverte ou fermée, on peut, à l'exemple de Chauffard, injecter dans la tumeur une petite quantité de matière colorante (fuchsine), qui doit immédiatement passer dans les urines lorsque la communication avec la vessie n'est pas interrompue.

Cette expérience n'est pas toujours décisive, puisque l'hydronéphrose par

Fig. 6i. — Rein gauche mamelonné et distendu dans le bassinet duquel existait un calcul, ce rein était unique : un seul uretère s'ouvrait dans la vessie.

Un grand nombre de mamelons n'étaient réellement que des hypertrophies partielles et circonscrites de la substance corticale qui, incisée suivant son épaisseur, présentait sa couleur et la consistance naturelles; d'autres mamelons étaient indurés.

D'après Rayer. Pl. IV, 11g. 6.

calcul peut se vider d'une façon intermittente, soit que le calcul forme soupape, soit que la tumeur, par son poids, détermine une coudure au niveau de la partie supérieure de l'uretère.

Mais, Y hydronéphrose intermittente appartient surtout à l'histoire du rein mobile. Le volume de la tumeur n'est jamais considérable, les périodes de distension sont annoncées par la rareté des urines et des coliques très douloureuses. Les malades gardent le lit, ayant fait à plusieurs reprises la remarque que les signes disparaissent parfois dans le décubitus horizontal ou à la suite

LITHIASE RÉNALE.

d'un massage qui a pour but de faire rentrer le rein dans sa loge et de donner accès à l'urine.

Le diagnostic se complète par la mobilité anormale de la tumeur, par les caractères du liquide obtenu par la ponction. 11 est toujours acide, contient de l'urée et rappelle l'urine normale. La composition du liquide est beaucoup plus modifiée dans l'hydronéphrose simple. Malgré ces données, l'erreur a été

Fig. C5. — La vessie est vue par la partie postérieure (planche XXXV de l'atlas de Rayer, fig. 1). Atrophie du rein gauche d'un jeune enfant déterminée par un rétrécissement de l'embouchure de l'uretère dans la vessie; par suite de la rétention de l'urine, l'uretère avait éprouvé une dilatation considérable. Le rein lobule comme chez le fœtus n'était pas plus gros qu'un haricot. L'autre rein était un peu plus volumineux que le rein d'un enfant du même âge.

maintes fois commise, le rein distendu pouvant être confondu avec un kyste ovarique, même après l'ouverture de l'abdomen (Schramm).

Les hydronéphrosês traumatiques reconnaissent toujours comme origine une violence portée sur la région lombaire. Elles ont été précédées par Yhématonéphrose ou par la mobilisation du rein avec déplacement intermittent, queb

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quefois par une inflammation de l'uretère avec rétrécissement plus ou moins serré.

Lorsque l'hydronéphrose est double, la maladie ne peut être reconnue qu'autant que les tumeurs résultant de la dilatation des bassinets et des calices ont acquis des dimensions assez considérables pour être appréciées à la percussion des hypocondres et des lombes ; ou bien au toucher lorsqu'elles débordent le bord libre des fausses côtes (Rayer). Les hydronéphroses doubles se rencontrent dans les affections utérines, dans les urétéro-pyélites doubles, mais encore sont-elles rares dans ces faits. Arnould (') faisant la critique des observations les plus anciennes concernant les hydronéphroses consécutives aux calculs et aux tumeurs utérines, arrive à conclure que dans presque toutes il s'agit non d'hydronéphrose mais de pyonéphrose, ou tout au moins de pyélite catarrhale avec distension ; nous avons dit plus haut les réserves qu'il fallait apporter à cette manière de voir.

L'hydronéphrose congénitale résulte d'un vice ou d'un arrêt de développement (absence, imperforation de l'uretère, sténose par calcul, par valvule, par insertion oblique, ou abouchements anormaux de l'uretère dans la vessie) ; on a cité aussi l'imperforation et l'oblitération consécutives aux lésions de l'urètre.

Les kystes simples du rein se reconnaîtront à leur fluctuation nette, leur volume moyen et leur disposition au niveau d'une extrémité qui permet d'explorer par le palper bimanuel les parties conservées de l'organe (observation de Le Dentu).