D. — TRAITEMENT DES COMPLICATIONS DE LA LITHIASE

1° Colique néphrétique. — Avant même que les coliques néphrétiques aient apparu, on peut être appelé à modérer les douleurs que fait naître sur place la présence des calculs dans le bassinet. L'opium, la morphine, agissent dans presque tous les cas, mais quelquefois les bains chauds prolongés suffisent à obtenir l'accalmie. Le Dentu dit avoir réussi avec l'antipyrine, alors que les narcotiques avaient échoué. L'usage de l'antipyrine ne devra pas être continué après les crises pour éviter l'augmentation de l'acide urique (A. Robin).

Lorsque les coliques néphrétiques apparaissent, la douleur est parfois si violente qu'il est impossible de la calmer. L'intolérance gastrique, s'opposant à l'ingestion des médicaments par l'estomac, on doit recourir aux lavements médicamenteux, mais, de préférence et sans délai, aux injections sous-cutanées de morphine, seule ou associée à l'atropine. Grisolle donnait l'extrait d'opium à doses très élevées variant de 20 à 40 centigrammes dans les vingt-quatre heures, suivant la susceptibilité du malade. Lorsque les crises se prolongent, on peut faciliter l'expulsion du calcul et diminuer la douleur en faisant inhaler du chloroforme à petites doses.

Si la lithiase rénale donne lieu à de trop fréquentes attaques de coliques néphrétiques, et que des complications inflammatoires soient à craindre, l'opération s'impose. Les erreurs de diagnostic étant possibles, puisqu'on a pratiqué des opérations sur des reins absolument normaux, il est ^indiqué de faire une

(') E. Arnould. Contribution à l'étude de l'hydronéphrose. Thèse de Paris, 1881.

LITHIASE RÉNALE.

néphrotomie exploratrice. On ne doit pas trop attendre, car les opérations différées donnent des résultats moins satisfaisants. L'incision doit être faite sur le bord convexe du rein ; cette pratique est bien supérieure à celle qui consiste à ouvrir le bassinet, la cicatrisation se fait mieux, la perte de sang est moins considérable, les calculs sont plus faciles à dégager.

2° Pyélite, pyélonéphrite. — Lorsque la pyélite est catarrhale ou muco-purulente et que le liquide s'écoule sans difficulté, on doit pratiquer le lavage du rein et des voies d'excrétion par des boissons très abondantes.

On complétera ce traitement par l'usage à l'intérieur du biborate de soude à la dose de 10, 12, 15 a 17 grammes dans les vingt-quatre heures (Terrier), ou de l'acide borique (Gaucher), ou mieux encore du benzoate de soude de 4 à 0 grammes par jour à condition de ne l'employer que pendant dix à douze jours consécutifs.

Si la poche se vide mal ou d'une façon intermittente, si le liquide est toujours trouble et dépose abondamment, il faut procéder à l'exploration du rein, pratiquer la néphrotomie, aller à la recherche des calculs. Quand au cours de l'opération, on reconnaît que l'uretère est rétréci, ou que le rein est profondément altéré et rempli d'abcès, on doit procéder à la néphrectomie.

Pour la plupart des chirurgiens cette dernière opération doit être réservée aux seuls faits où le rein malade est notoirement insuffisant et sans guérison possible. On ne doit, en tout cas, pratiquer la néphrectomie que lorsqu'on est renseigné sur l'état du rein opposé, ce que l'on peut tenter immédialcmenl avec quelques chances de succès par l'incision exploratrice (Guyon), ou le catéthérisme uretéral. Autrement, il est préférable, après avoirextrait les calculs et drainé les poches purulentes, de pratiquer une fistule lombaire en attendant qu'on soit renseigné sur le fonctionnement du rein supposé normal.

5° Hydronéphrose, anurie. — Ce sont les mêmes considérations qui doivent guider dans le traitement de l'hydronéphrose ; on doit toujours redouter en effet que l'affection ne soit bilatérale aussi; donc, avant de tenter la néphrectomie, on devra s'assurer que la poche ne peut pas être évacuée par le cathétérisme uretéral. On se rendra compte en même temps si l'uretère est ou non perméable et si le rein doit être conservé.

L'opération idéale consisterait en effet à évacuer la poche de temps à autre, mais l'expérience démontre que les vastes cavités de l'hydronéphrose s'infectent à la longue soit de bas en haut, soit par la voie sanguine (P. Bazy) et créent de redoutables complications. Il est regrettable qu'on ne puisse maintenir le rein ouvert avec quelques chances de succès, car l'observation prouve qu'aussitôt l'obstacle levé et la décompression obtenue, le liquide sécrété par le rein se rapproche de plus en plus par sa composition de l'urine normale. Le fonctionnement du rein était donc simplement suspendu.

A l'hydronéphrose et à l'atrophie du rein sans distension, succède quelquefois, nous l'avons vu, Vanurie par oblitération de l'uretère du côté opposé. En présence d'une anurie calculeuse, il ne faut pas attendre que le gravier se déplace ou soit expulsé. Le moment où l'opération est dite de choix correspond au cinquième jour de l'anurie ; on créera sans retard une fistule lombaire et l'on procédera à l'ablation du calcul avec ou sans uretérotomie (Legueu) ('). Les

(') F. Legueu. Des calculs du rein et de l'uretère au point de vue chirurgical. Thèse de Paris.

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succès obtenus par cette méthode sont des plus nets et des plus encourageants. Desmons et Pousson (') conseillent de ne jamais attaquer le calcul directement à cause de la difficulté qu'il y a à déterminer la place qu'il occupe. La vraie méthode consiste à donner une voie d'échappement à l'urine, en amont du point obstrué, pour dégager le rein .et rétablir la sécrétion urinaire, de pratiquer en somme la néphrotomie du bord convexe jusqu'au bassinet. Comme les calculs s'arrêtent le plus souvent à l'embouchure de l'uretère ou à son extrémité supérieure, la néphrotomie deviendra souvent curative en permettant l'extraction du calcul. Les insuccès seraient dus à ce que l'on opère trop tard.