CHAPITRE VI PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DES ICTÈRES
La physiologie pathologique des ictères a donné lieu à un grand nombre d'expériences et de théories, dont la revision complète et définitive nécessiterait de très longs développements, tout en soulevant bien des questions obscures et encore mal résolues.
Un certain nombre de points fondamentaux sont cependant dès maintenant acquis, et nous allons voir quel secours peut en tirer la clinique (').
A. Prenons d'abord le cas le plus simple, celui qui ne peut prêter à aucune contestation : c'est Y ictère par rétention.
L'expérience princeps a été faite par Saunders, en 1795 : ligature du canal cholédoque chez le chien, et, deux heures après, coloration jaune du sang sushépatique et de la lymphe provenant du foie. Il est à noter que le résultat de cette expérience classique est très différent suivant l'animal sur lequel on opère; chez le cobaye on n'observe ni ictère, ni passage du pigment biliaire
(') Pour toute celte question expérimentale de la pathogénie des ictères, on consultera : G. Hayem. Du sang el de ses altérations anatomigues, Paris, 1889, et Bull, de la Soc. rnéd. des hsôp., 1890 et 1891. — P. Tissier. Essai sur la pathologie de la sécrétion biliaire. Thèse de Paris, 1889: — de l'urobilinurie. Revue générale in Gaz. des hôp., 11 juillet 1891. — IL Senator. Berliner Klinik, in Sammlung Klinischer Vortrage, fasc. 1, Berlin, 1888. — Ernst Stadelmann. Der Icterus und seine verschiedenen Formen, Stuttgart, 1891 (ouvrage important où l'on trouvera l'exposé de nombreuses expériences sur la sécrétion biliaire, et surtout sur les ictères toxiques). — W. Halliburton. Text book of chemical physiologij and patholoiji/. London, 1891. — A. Gautier. Cours de chimie, t. III, Chimie biologique, Paris,
PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DES ICTÈRES
dans les urines; chez le chat, l'ictère est très tardif; chez le chien, il est plus rapide et plus constant; chez l'homme, la clinique nous apprend que l'occlusion du cholédoque détermine très rapidement la jaunisse. C'est par ce mécanisme de rétention biliaire que s'explique le plus grand nombre des ictères observés en pathologie humaine.
En pareil cas, il y a évidemment résorption intra-hépa tique de la bile retenue, et ce n'est là qu'un cas particulier de la loi de Cl. Bernard : les glandes sont ou peuvent être des organes aussi actifs pour la résorption que pour la sécrétion. Une expérience très élégante de Heidenhaïn en fournit la preuve : on engage dans le cholédoque le tube d'un manomètre plein d'une solution de sulfate d'indigo; si l'on augmente la pression verticale du liquide, les téguments et les tissus se colorent en bleu; c'est là l'image parfaite de l'ictère par résorption intra-hépatique.
La résorption biliaire inira-hépalique se fait, le plus souvent, par les lymphatiques (Ludwig); mais elle peut aussi, au moins expérimentalement, prendre la voie sus-hépatique, comme l'a prouvé Lépine en 1885.
Les avis sont, du reste, encore très partagés sur le rôle et l'importance relative de ces deux voies d'absorption. D'après von Frey et Vaughan Harley, chez le chien, après ligature du cholédoque la ligature du canal thoracique empêche l'ictère d'apparaître, ou le fait cesser, au moins momentanément, s'il est déjà établi; l'absorption de la bile en rétention se ferait surtout par les espaces lymphatiques péri-vasculaires. Au contraire, les expériences récentes de Queirolo et Benvenuti, de Wertheimer et Lepage('), de D. Gerhardt, tendent à démontrer qu'après ligature simultanée du cholédoque et du canal thoracique, le passage du pigment biliaire dans l'urine et l'ictère ne sont pas sensiblement retardés. Dans la résorption biliaire ictérigène, le rôle prépondérant semble donc revenir aux vaisseaux sanguins, le rôle accessoire et complémentaire aux lymphatiques.
Cette résorption est d'autant plus facile que la pression sécrétoire est très faible dans les voies biliaires.
L'injection intra-veineuse de bile, si elle est massive et rapide, tue l'animal avant que l'ictère ait eu le temps de se produire (Feltz et Bitter). Pratiquée lentement (Vulpian, 250 grammes en 5 jours chez le chien), elle donne des résultats positifs. De même, Bouchard a pu reproduire l'ictère par injection intra-veineuse de la bilirubine pure. Dans les cas types d'ictère par rétention, il faut et il suffit, pour qu'il y ait ictère vrai ou biliphéique, que deux conditions soient réalisées : 1° conservation, exaltation même parfois, de la fonction biligénique de la cellule hépatique; 2° inversion du courant sécrétoire de la bile, échappement et diffusion par les lymphatiques et les veines sus-hépatiques de la bile qui ne passe plus que peu ou point par ses voies naturelles.
L'examen histologique du foie ictérique montre la réalité de la rétention biliaire, son degré plus ou moins prononcé d'intensité ou d'ancienneté, dont permet déjuger l'injection fine des capillaires biliaires inlercellulaires. L'explication, qu'a proposée Hanot, de l'ictère par la dislocation trabéculaire des lobules me paraît plus nominale que réelle.
L'ictère par rétention se caractérise cliniquement : par la présence dans les; urines du pigment biliaire normal, que l'acide azotique montre sous forme de
(') E. Wertheimer et L. Lepage. Journal, de phys. et de path. générale, mars 1 899. p. '259.
[CHAUFFARD
MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES
biliverdine; par la coloration jaune verdâtre, plus ou moins foncée, du sérum, sanguin ('); par la décoloration grisâtre des fèces.
B. Il arrive fréquemment, en clinique, que, chez des sujets subictériques ou ictériques, l'urine ne semble pas contenir traces de pigment biliaire. L'acide, azotique nitreux, versé le long des parois du verre conique, développe une coloration brun acajou vieilli, mais la réaction de Gmelin n'a pas lieu.
C'est pour expliquer les faits de ce genre qu'a été édifiée par Gubler dès 1857 la théorie ingénieuse de « l'ictère hémaphéique », dont on trouvera l'exposé complet dans la thèse de Dreyfus-Brisac (1878). Voici en quels termes ce dernier auteur résume la doctrine de Gubler : « L'hémoglobine provenant de la destruction globulaire se transforme en pigment biliaire et s'élimine par la bile; qu'il y ait, sous une influence morbide quelconque, à la suite d'un empoisonnement par exemple, une destruction trop rapide des globules sanguins, le foie deviendra impuissant à transformer en biliphéine l'hémoglobine ainsi mise en liberté, et la matière colorante du sang s'accumulera dans le sérum, non sans subir diverses modifications à travers le torrent circulatoire ».
C'est à ces pigments pathologiques, qui dérivent de l'hémoglobine incomplètement élaborée, que l'on donne le nom d'hémaphéine, et l'on appellera hémaphéisme l'accumulation de l'hémaphéine dans le sérum sanguin.
L'hémaphéisme peut également se produire quand, la dénutrition globulaire n'étant pas exagérée, le foie est subitement ou profondément atteint dans son activité sécrétoire, à la suite soit de lésions organiques hépatiques, soit de troubles circulatoires et nerveux.
Ainsi l'hémaphéisme est sous la dépendance de deux causes qui souvent, du reste, exercent simultanément leur action : la déglobulisation exagérée (insuffisance hépatique relative); et l'altération fonctionnelle du foie (insuffisance hépatique absolue) (Dreyfus-Brisac).
Cet ictère hémaphéique, ainsi défini, se rencontre principalement chez les saturnins, les alcooliques, au cours des pyrexies et phlegmasies aiguës, des maladies chroniques du foie, telles que la cirrhose atrophique ; il termine fréquemment les ictères biliphéiques un peu prolongés et intenses.
Au point de vue symptomatique, il diffère des ictères biliphéiques par les caractères suivants : coloration des téguments jaune sale, jaune pâle, sans reflets verdâtres; pas de prurit ni d'éruptions cutanées, pas de ralentissement, du pouls; matières fécales un peu décolorées, ou, plus souvent, très colorées.
Cette conception de l'ictère hémaphéique, brillamment soutenue par Gubler et par ses élèves A. Robin et Dreyfus-Brisac, contenait en germe toute la doc trine des pigments biliaires modifiés, tels que nous avons appris depuis à les connaître, et introduisait dans la science cette notion, toute nouvelle, de l'insuffisance hépatique absolue ou relative. Elle a donc constitué un grand progrès, et il serait aujourd'hui injuste de l'oublier.
(*) Pour l'examen du sérum, indispensable à l'étude analytique des ictères, on emploiera le procédé de Hayem : on pique à la lancette la pulpe bien nettoyée de l'un des doigts, dans une petite éprouvette de 5 centimètres cubes, nettoyée, séchée et flambée, on recueille de 2 centimètres à 2 centimètres et demi de sang; la coagulation une fois faite, l'éprouvette bouchée est mise dans un endroit frais en hiver," dans une glacière en été. Au bout de 24 à 48 heures, le caillot s'est rétracté et le sérum peut être recueilli isolément, pour être soumis à l'examen spectroscopiqué et chimique.
PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DES ICTÈRES
Telle qu'elle a été formulée, cependant, la théorie de l'hémaphéisme n'est plus acceptable. Elle est passible de deux grosses objections.
La première est d'ordre chimique : c'est que l'hémaphéine n'existe pas, n'a jamais pu être isolée, nidu sérum sanguin, ni de l'urine. La réaction donnée par l'acide nitrique est grossière, inapte à caractériser un corps, et nous verrons quels éléments chimiques complexes elle peut masquer.
La seconde objection est d'ordre pathogénique : l'hémaphéisme, ainsi que son nom l'indique, attribue au pigment sanguin un rôle prépondérant, subordonne trop le fonctionnement de la cellule hépatique à ses variations quantitatives; alors que, sauf dans quelques cas particuliers, c'est la cellule hépatique qui esi le moteur initial du processus, c'est sa lésion qui commande les déviat ions évolutives de l'hémoglobine.
Que trouve-t-on, en réalité, dans ces urines soi-disant hémaphéiques? Des travaux tout récents nous l'ont appris.
Tout d'abord, P. Tissier a montré que dans certaines urines hémaphéiques la réaction de Gmelin était non pas absente, mais masquée; qu'on pouvait la faire reparaître, soit en diluant l'urine, soil par un artifice technique; pour cela, on précipite incomplètement les pigments, au moyen d'une petite quantité de sulfate d'ammoniaque; on reprend le précipité par un mélange d'alcool et de chloroforme, et l'acide nitrique nitreux permet alors de déceler facilement les pigments biliaires normaux.
La réaction hémaphéique porte donc sur des produits complexes, dont les pigments normaux peuvent faire partie: mais à la réaction colorée de ceux-ci, se superposent les réactions d'autres pigments modifiés, l'urobiline et son chromogène, le pigment rouge brun, l'urochrome, l'indol, le skatol (P. Tissier). C'est la nature et le rôle de ces pigments modifiés qu'il nous faut maintenant étudier, de deux d'entre eux surtout : l'urobiline et son chromogène, le pigment rouge brun.
1° L'urobiline, isolée et étudiée d'abord par Jaffé (1808 -1860), puis par Disqué (1878) surtout au point de vue des relations chimiques qui unissent l'urobiline aux pigments biliaire et sanguin, par Gerhardt, par Quincke, au point de vue médical et pathogénique, n'est vraiment entrée dans le domaine de la sémiotique et de la clinique que depuis les beaux travaux que lui a consacrés Hayem.
Les expériences de Maly ont prouvé que l'urobiline dérive de la bilirubine par hydratation et réduction, celle-ci dérivant elle-même de l'hémoglobine. L'hémoglobine se transformerait successivement dans le foie en hémaline, bilirubine, et urobiline. L'urobiline serait toujours le troisième stade de décomposition de l'hémoglobine, l'hématine étant le premier, le second étant soit la bilirubine, soit l'hématoporphyrine, suivant que la transformation s'effectue dans le foie ou dans les autres tissus de l'économie (A. Chassevant (') ).
On peut, par réduction encore, passer de l'urobiline à son chromogène, qui constitue ainsi le dernier échelon de cette série descendante; comme on peut, en sens inverse, remonter par voie d'oxydations successives du chromogène de l'urobiline jusqu'à la bilirubine.
L'urobiline se caractérise par deux réactions principales : l'une chimique,
(') A. Chassevant. Urobiline et urobilinùrié. Presse méd., 1896, p. 305.
[CHA UFFARD ]
MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES
la fluorescence de la solution urobilique en présence du chlorure de zinc ammoniacal; l'autre, à la fois plus délicate et plus rapide, relève de l'examen spectroscopique, tel que Hayem Ta formulé. La solution d'urobiline (l'urine le plus souvent) est placée fraîche dans un tube à essai, après fdtration si c'est nécessaire; l'examen, fait à la lumière du grand jour avec un spectroscope à main, montre une bande sombre d'absorption, très nette, située à la partie droite du vert entre le vert et le bleu, ou plus exactement entre les raies b et F de Frauenhofer.
Le chromogène de l'urobiline ne donne aucune réaction spéciale, mais par l'addition d'eau iodo-iodurée on voit apparaître la bande de l'urobiline.
La bande de l'urobiline doit laisser subsister sur sa droite une partie des rayons bleus; ceux-ci ne sont plus visibles s'il y a, en même temps que l'urobiline, du pigment biliaire normal.
Pour constater, en pareil cas, la présence de l'urobiline dans une urine biliphéique, par exemple, on emploiera le procédé suivant dû à Hayem et basé sur la diffusibilité plus grande de l'urobiline que du pigment biliaire : au-dessus de
HI
