CHAPITRE XXII LA TUBERCULOSE HÉPATIQUE

L'infection tuberculeuse peut déterminer, du côté de la glande hépatique, une série de lésions aussi dissemblables par leurs caractères anatomiques que par les conséquences cliniques qu'elles comportent. Bien étudiées depuis peu, incomplètement connues encore, ces lésions ont déjà suscité de nombreux travaux que nous aurons à passer en revue.

Même en éliminant de ce chapitre les lésions banales, en quelque sorte accessoires, et qui ne relèvent qu'indirectement de la bacillose, telles que la dégénérescence amyloïde, la congestion passive du foie par insuffisance de l'hématose pulmonaire, il n'en reste pas moins à distinguer une série très complexe de formes anatomiques de la tuberculose du foie. Ici, au moins autant que clans le poumon, le bacille de Koch provoque des réactions de divers ordres : néoformations diapédétiques et épithélioïdes, nécrose caséeuse du granulome, ou, au contraire, évolution scléreuse et stéatogène.

Processus relatif de guérison dans d'autres organes, la cirrhose tuberculeuse peut, nous le verrons, constituer une maladie du foie grave et véritable-

LA TUBERCULOSE HÉPATIQUE

ment autonome. De plus, les qualités organiques propres du terrain hépatique impriment à l'évolution tuberculeuse des caractères très spéciaux.

Avant d'entrer dans le détail des faits, nous pouvons concevoir que les modes d'infection, les voies d'arrivée du bacille dans le foie, sont multiples. L'agent pathogène peut être amené par la voie artérielle de l'artère hépatique, par la voie veineuse de la veine porte, par la voie lymphatique et périlonéale, peutêtre enfin par la voie biliaire.

La réalité de chacun de ces modes d'infection va nous être démontrée par une double série de preuves, empruntées les unes à la pathologie expérimentale, les autres aux constatations cadavériques.

La pathologie expérimentale mérite ici la première place, car, mieux que toute autre méthode, elle permet de surprendre les phases initiales du processus et d'en suivre la complète évolution.

Â. C'est d'abord la voie périlonéale qui a été employée. Pas d'expérience plus classique que d'injecter dans le péritoine d'un cobaye une certaine quantité de matière tuberculeuse humaine, de provenance directe ou obtenue par culture. L'animal maigrit rapidement et meurt en deux à six semaines ; à l'autopsie « l'épiploon est rétracté vers l'estomac, et transformé en un boudin épais, fibrocaséeux. La rate est énorme, jaune, remplie de tubercules ainsi que le foie; les poumons en contiennent également, mais moins abondants. Les ganglions rétropéritonéaux et sous-cutanés sont tuméfiés et par endroits caséeux ('). »

La clinique réalise souvent cette expérience. Le foie baigne, pour ainsi dire, dans le sac lymphatique péritonéal; si ce sac devient un milieu de culture pouf le bacille de Koch, il pourra se faire un véritable envahissement centripète de l'organe. C'est ce que l'on observe surtout chez les enfants atteints de péritonite tuberculeuse ; l'infection bacillaire pénètre par les lymphatiques, traverse la capsule de Glisson, accompagne celle-ci le long des veines portes et sus-hépatiques. Périhépalite et hépatite tuberculeuses marchent de pair, puis bientôt les lésions viscérales se diffusent, l'agent pathogène passant du réseau lymphatique dans la circulation sanguine.

B. Injectons la culture pure de tuberculose dans les veines mésentériques d'un lapin L'animal meurt en trois à cinq semaines, et l'on trouve le foie et la rate farcis de nodules tuberculeux, alors que les autres organes sont restés indemnes. Il y a eu comme une filtration, un arrêt de la culture injectée, et les tubercules, apparents à partir du septième jour seulement, relèvent d'embolies bacillaires siégeant dans les capillaires périportaux. L'évolution des lésions hépatiques marche de front avec la multiplication des bacilles.

De ce mode d'infection hépatique la clinique nous offre de nombreux exemples, et rien n'est plus habituel que de voir les ulcérations tuberculeuses de l'intestin s'accompagner de tuberculose du foie. Il peut même exister une pyléphlébite bacillaire, et Weigert a décrit en 1882 deuxcasde lésions tuberculeuses occupant simultanément le foie et les troncs de la veine porte et de la veine splénique, les autres organes étant restés indemnes. .

(*) J. Straus et N. Gamaleia. Arch. de méd. expér., 1891, p. 407. ('- Gilbert et Lion. Soc. de biol., 3 novembre 1888.

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MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

C. Si, au lieu de pousser l'injection virulente dans une branche de la veine porte, nous la pratiquons dans une veine périphérique, la veine marginale de l'oreille du lapin par exemple, les résultats obtenus seront variables suivant la dose, et la provenance aviaire ou humaine, de la culture employée ; mais ce n'est ici que par l'artère hépatique que les bacilles peuvent atteindre le foie, c'est une infection par voie artérielle.

Avec des cultures de tuberculose humaine, la mort survient plus ou moins rapidement, suivant la dose injectée, une à trois semaines au plus, mais le résultat est constant, comme Koch, Straus et Gamaleia l'ont montré : c'est une granulie généralisée, uniformément répartie quand la mort est tardive, prédominant dans les poumons quand la mort a été très rapide.

Au contraire, avec les cultures de provenance aviaire, presque seules employées jusqu'en ces derniers temps, les résultais sont tout autres et très curieux; ils ont été étudiés par Cornil ('), et surtout par Yersin (2). C'est une véritable septicémie aiguë que l'on provoque, avec fièvre dès la fin de la première semaine; le lapin perd jusqu'à un quart ou un tiers de son poids, s'affaiblit de plus en plus, meurt en 17 à 18 jours en moyenne. A l'autopsie, la rate est énorme et d'un rouge vif, le foie très tuméfié, mais aucun tubercule n'est apparent, et cependant tous les organes, mais surtout le foie et la rate, se montrent remplis de bacilles.

Mais si, au lieu d'injecter de 1 à 10 gouttes de la culture virulente, on en injecte une dose minime (0m81 ,0001 de culture sèche), les résultats obtenus (3) ne sont plus les mêmes. La survie est beaucoup plus longue, et peut atteindre jusqu'à 218 jours: à l'autopsie, on trouve le foie et la rate redevenus normaux, souvent même un peu diminués de volume. Mais alors que ces lésions premières ont évolué vers la guérison spontanée, des granulations tuberculeuses ont envahi les poumons, les reins, les jointures.

Ces expériences instructives nous expliquent l'apparition de la tuberculose chez certains sujets qui ont pu présenter auparavant des troubles gastriques et de l'ictère ; à une première étape spléno-hépatique, succède une dissémination pulmonaire et périphérique (Grancher et Ledoux-Lebard).

Si l'injection bacillaire est poussée par l'artère hépatique (l), le résultat est encore une tuberculose porto-biliaire, plus ou moins étendue, parfois avec foyers juxtaposés de nécrose cellulaire, puis diffusion secondaire du processus tuberculeux. Même tuberculose expérimentale possible par la voie biliaire, comme l'ont montré les recherches de Sergent de Gilbert et Claude, sur lesquelles nous aurons à revenir.

Enfin, tout récemment, une nouvelle tuberculose expérimentale du foie a été obtenue par A. Chauffard et J. Castaigne (s) dans leurs recherches sur les lésions du foie d'origine splénique. La rate inoculée avec un bacille de Koch de virulence convenable infecte secondairement le foie, et rien que le foie, par l'intermédiaire de la veine splénique, y provoque une tuberculose porto-biliaire plus jeune. C'est la reproduction expérimentale de la tuberculose spléno-

(*) Cornil. Journ. des conn. méd., 1888, p. 57. (â) Yersin. Ann. de l'Jnst. Pasteur, 1888. p. 24(5.

(3) Grancher et Ledoux-Lebard. Arc.h. de méd. exper., mars 1891.

(4) A. Gilbert et H. Claude. Soc. de biol., 17 mai 1890.

(3) E. Sergent. Pathogénie de la tuberculose des voies biliaires. Thèse de Paris, 1895. C6) A. Chauffard et J. Castaigne. Lésions expérimentales du foie d'origine splénique. Arch. de méd. expér., juin 1901.

LA TUBERCULOSE HÉPATIQUE

hépatique observée cliniquement par Rendu et F. Widal, Moutard-Martin el Lefas, F.-J. Collet et Louis Gallavardin (').

Toutes ces voies d'entrée de l'infection bacillaire, la clinique les réalise, el nous montre la tuberculose hépatique d'origine portale, artérielle, splénique, péritonéo-lymphatique. Dans des cas exceptionnels, la tuberculose peut même, comme la syphilis congénitale, aborder le foie dès la vie intra-utérine, par l'intermédiaire de la veine ombilicale: tel un cas de Sabouraud (-), où l'autopsie d'un nouveau-né de onze jours montra le foie et la rate criblés de tubercules miliaires, la mère étant atteinte de tuberculose pulmonaire.

L'histogenèse du tubercule hépatique s'est trouvée grandement éclairée par l'ensemble des recherches qui précèdent. D'après Cornil, Yersin, voici comment les choses se passent après injection intra-veineuse de culture aviaire.

Les bacilles s'arrêtent dans les capillaires du foie, près des espaces portes, et provoquent de petits coagulums fibrineùx au sein desquels ils se multiplient jusque vers le 5e ou 7e jour, sans provoquer encore autour d'eux ni réaction locale, ni émigration cellulaire.

Cette thrombose initiale, à la fois bacillaire et fibrineuse, s'enveloppe bientôt d'une zone de leucocytes, qui eux-mêmes se transforment sous l'influence des bacilles, et surtout peut-être d'une diastase sécrétée par eux, en cellules épithélioïdes et géantes. Cette dernière étape du processus a lieu vers la fin de la 2e semaine et au commencement de la 3e, et s'accompagne d'une recrudescence de fièvre ; mais les animaux épuisés meurent toujours avant que les granulations aient commencé à se caséifier.

Les recherches de Gilbert et Girode (■'), faites avec des cultures de tuberculose humaine, ont confirmé ces résultats. Contrairement à l'opinion de Baumgarten, ces auteurs n'ont pas trouvé que les cellules hépatiques prissent part à la constitution initiale des tubercules, ce qu'explique la double protection formée à ces éléments par les leucocytes et les cellules endothéliales des capillaires ; au voisinage des tubercules, c'est plutôt un état atrophique des cellules trabéculaires que l'on observe, avec perte de l'affinité du noyau pour les substances colorantes.

Les tubercules hépatiques n'ont pas tous, du reste, la structure schématique du follicule tuberculeux de Charcot. D'autres peuvent être purement lymphoïdes, formés par une agglomération nodulaire de lymphocytes, qui rappellent un peu les nodules infectieux aigus de la fièvre typhoïde, de la variole, etc., et établissent comme un point de rencontre entre ces grandes infections aiguës et les lésions déterminées par le bacille de Koch.

Celte analogie hislologique n'est pas la seule, et récemment Pillict (') a montré que ces nodules lymphoïdes pouvaient s'accompagner d'hémorragies capillaires, rappelant en petit les hémorragies du foie éclamptique ; que, d'autre

(') F.-J. Collet et Louis Gallavardin. Tuberculose massive primitive de la rate type spléno-hépatique. Arch. de rnéd. expér,, mars 1901.

(2) Sabouraud. Soc. de biol., 17 octobre 1891.

(3) A. Gilbert et J. Girode. Histogenèse du tubercule hépatique expérimental. Congrès de la tuberculose, juillet 1891.

(4) A. Pilliet. Élude d'hist. path. sur la tubere. expér. et spont. du foie. Thèse de Paris, décembre 1891. Travail très complet au point de vue de l'historique et de la description histologique fine des lésions.

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MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

part, la tuberculose expérimentale du cobaye ou du chien, par inoculation de culture humaine, pouvait déterminer dans le foie des lésions inflammatoires d'hépatite interstitielle et de vastes lésions dégénératives par nécrose de coagulation.

Les cellules hépatiques frappées se gonflent, deviennent hyalines et réfringentes ; leur protoplasma se liquéfie en môme temps que leur noyau perd son affinité pour les matières colorantes.

Le nodule dégénératif ainsi formé simule vraiment un tubercule caséeux, et tend, quand la lésion est à marche lente, à s'encapsuler de tissu fibreux.

Le bacille de Koch ne fait donc pas que du tubercule ; il est, presque au mêmedegré, un agent provocateur de stéatose, de dégénérescences cellulaires diverses et de sclérose, comme l'a encore montré l'analyse histologique des foies tuberculeux.

A cela ne se bornent pas, en effet, les lésions de la tuberculose expérimentale du foie. Déjà, en 1888, H. Martin et Ledoux-Lebard avaient vu la tuberculose expérimentale du lapin se localiser dans les espaces porto-biliaires, et y provoquer une prolifération du tissu conjonctif interlobulaire. Hanot et Gilbert (') ont pu, chez le cobaye, observer un stade plus avancé de ces lésions conjonctives, sous la forme d'une véritable cirrhose tuberculeuse du foie, périlobulaire, avec bandes fibreuses venant segmenter le lobule. Mais ce n'est là, disent très bien ces auteurs, qu'une phase plus avancée du processus, « il n'y a qu'un seul ordre de lésions, des lésions tuberculeuses en voie d'évolution, et des lésions tuberculeuses qui ont accompli une évolution fibreuse ».

La lésion cirrhotique peut même aller plus loin ; chez un cobaye inoculé avec du tubercule aviaire, Hanot et Gilbert (2) ont trouvé un véritable foie ficelé tuberculeux expérimental, et F.Widal et F. Besançon (5) ont obtenu également une cirrhose tuberculeuse expérimentale du foie, de la rate et des reins, avec un bacille humain de virulence atténuée.

En comparant les effets différents exercés sur le foie du cobaye par les inoculations de tubercule humain et de tubercule aviaire, Hanot et Gilbert sont arrivés à des conclusions très intéressantes au point de vue des scléroses tuberculeuses. « Le bacille humain, disent-ils, très virulent pour le cobaye, engendre toujours chez cet animal des lésions hépatiques, et celles-ci ne manifestent que d'une façon inconstante une tendance modérée vers l'évolution scléreuse. Au contraire, le bacille aviaire, peu violent pour le cobaye, n'amène pas, dans la majorité des cas, d'altérations hépatiques, et impose à ces altérations, lors qu'elles se développent, une évolution scléreuse très accentuée.

« La cirrhose hépatique expérimentale peut donc être considérée comme procédant essentiellement d'une virulence insuffisante des bacilles inoculés pour l'espèce expérimentée, ou, si l'on veut, comme procédant d'un état réfractaire relatif de l'espèce expérimentée pour les bacilles inoculés. »

Au point de vue de la pathologie humaine, on peut de même « regarder le développement de la cirrhose tuberculeuse comme la conséquence, soit d'une résistance individuelle anormale vis-à-vis du bacille tuberculeux, soit d'une infection de l'organisme par des bacilles qui, dans l'échelle de virulence très étendue que doit avoir le bacille de Koch, occupent, eu égard à l'homme, une place peu élevée » (Hanot et Gilbert).

(') Hanot et Gilbert. Soc. biol., 25 octobre 1800.

(*) V. Hanot et A. Gilbert. Soc. de biol, 30 janvier 1802.

(5) F. Widal et F. Bezançon. Soc. de biol., 29 décembre 1894.

LA TUBERCULOSE HÉPATIQUE

Cette interprétation a cependant contre elle les belles expériences d'Auclair (') sur les poisons du bacille tuberculeux humain. D'après cet auteur, « dans sa forme extensive, la sclérose tuberculeuse est produite par un poison différent de celui qui engendre la caséification, et à la double évolution caséeuse et fibreuse I du tubercule correspond une double cause pathogénique ». L'extrait éthéré de bacilles de Koch serait caséifiant, et l'extrait chloroformique serait sclérogène.

Uanatomie pathologique humaine permet moins bien que la pathologie expérimentale de saisir à ses débuts le processus histologique. Nous allons voir cependant qu'elle apporte des résultats à peu près concordants, et qui, eux, ne sont passibles d'aucune objection. Aux résultats expérimentaux on peut toujours opposer que rien ne prouve que chez les animaux et chez l'homme, les choses se passent exactement de même, et l'objection a d'autant plus de I valeur que, même chez des espèces très voisines, comme la poule et le faisan, le même bacille aviaire provoque dans le foie des réactions histologiques el j même macroscopiques très différentes

Or rien n'est plus variable que l'état des foies humains touchés, à des degrés f divers, par la tuberculose.

Le cas le plus simple, c'est le foie atteint de tuberculose miliaire aiguë, de granulie. En général, il est un peu gros et mou, d'aspect congesfif ; mais le tubercule miliaire y est souvent difficile avoir; ce n'est que par un examen attentif, à la loupe, à jour frisant, et surtout sur de larges tranches immergées pendant 2i heures dans l'alcool au tiers, que l'on peut distinguer dans l'intervalle des lobules de minimes ponctuations grisâtres, demi-transparentes. Et cependant, dans des foies de ce genre, les granulations grises sont toujours disséminées en grand nombre, aussi bien dans les espaces porto-biliaires qu'en plein lobule, plus rarement autour des veines sus-hépatiques.

Ce sont là les cas à localisation indifférente, à dissémination irréguliôre. Mais souvent il y a une véritable systématisation des nodules, le plus souvent dans l'espace porte, disent Brissaud et Toupet (3), et parfois avec désintégration granuleuse centrale du lobule ; cette dernière forme serait, d'après ces auteurs, particulièrement fréquente dans la granulie infantile.

Si les tubercules ont eu le temps de pousser plus avant leur évolution, on les voit gros comme des grains de mil ou de chènevis, facilement reconnaissables, caséeux et opaques. Leur point de départ ordinaire est dans la capsule de Glisson, et spécialement dans les espaces portes sous-lobulaires.

Dans ces granulations, grises ou caséeuses, on a presque toujours grand'peine à colorer les bacilles spécifiques, probablement à cause d'une action spéciale, et peut-être cadavérique, exercée sur eux par le parenchyme hépatique ambiant (Brissaud et Toupet).

Il est fréquent de constater autour des tubercules une petite zone de dégénérescence graisseuse, si nettement localisée qu'elle leur forme « comme une 4e couche, concentrique aux zones centrale, épithélioïde, et embryonnaire ('') ».

(') J. Auclair. Les poisons du bacille tuberculeux humain. Areh. de méd. expér., mai 18'J!L et mars 1900.

(-) Cadiot, Gilbert el Roger. Soc. biol., 18 octobre 1888.

(3) Brissaud et Toi pet. Études expér. et clin, sur la tuberculose, publiées sous la direction de M. Verneuil, l'asc. I.

(4) Hanot et Lauth. Sur le foie gras des tuberculeux. Études sur la tuberculose, t. I, p. 480.

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C'est là l'ébauche histologique de la stéatose tuberculeuse du foie, dont nous verrons bientôt les formes plus complètes.

La caséification des tubercules va rarement assez loin pour arriver à produire la fonte nécrobiotique, la caverne tuberculeuse ; mais quand celle-ci existe dans le foie, son siège est constant, elle est péribiliaire ; de nombreux cas présentés pendant ces dernières années à la Société anatomique en font foi. Ici le processus n'est plus diffus, il s'agit de lésions très localisées, en petit nombre dans un même foie, sauf quelques cas exceptionnels (Faure Miller, Soc. ànat., 1890). On trouve alors de petites excavations arrondies, situées sur le trajet des canaux biliaires, communiquant directement avec eux, et pouvant avoir leur contenu teinté par la bile. Les dimensions de ces cavernes dépassent rarement le volume d'un pois ou d'une cerise; on les a vues cependant grosses comme une mandarine (Pilliet) ou même comme le poing.

Le canal biliaire qui donne insertion à une caverne de ce genre présente souvent dans l'épaisseur même de ses parois un semis de fines granulations, qui peuvent même faire saillie dans sa cavité. C'est donc d'une véritable angiocholite tuberculeuse qu'il s'agit. Les granulations tuberculeuses peuvent s'insérer sur la paroi latérale du canal biliaire, ou rengainer complètement, alors même que l'épithélium reste encore intact.

Les cavernes péribiliaires ont, du reste, une tendance naturelle à l'enkystement, et peuvent même aboutir à une véritable guérison spontanée par transformation fibreuse ; ce sont de vrais kystes tuberculeux biliaires.

Quant aux canaux biliaires tuberculisés, ou communiquant avec des cavernes, ils présentent, en aval des néoplasies tuberculeuses, les lésions d'un catarrhe plus ou moins intense, dues probablement à l'élimination avec la bile des produits tuberculeux (Sabourin) ('), ou peut-être à la coïncidence d'une angiocholite infectieuse ascendante.

La pathogénie des tuberculoses biliaires a suscité récemment des interprétations diverses, sans parler des auteurs qui, comme Kotlar (2), arrivent à nier les tuberculoses biliaires, en font des noyaux caséeux purement hépatiques avec englobement secondaire des conduits biliaires. Deux opinions sont en présence. A. Gilbert et H. Claude croient possible de déterminer, par l'injection de culture tuberculeuse dans le cholédoque, et sans ligature de ce canal, une angiocholite tuberculeuse; celle-ci, chez l'homme, pourrait également être le point de départ de lésions tuberculeuses ou de cavernes des espaces portes. D'après E. Sergent, au contraire, dont les expériences paraissent plus concluantes, l'infection biliaire ascendante à bacilles de Koch serait irréalisable expérimentalement ; la tuberculisation des voies biliaires se ferait non pas de dedans en dehors, mais de dehors en dedans, par infection d'origine portale. La tuberculose confluente et systématisée des voies biliaires, telle qu'on l'observe dans quelques cas, ne pourrait se produire qu'à la faveur d'une inflammation préalable ou concomitante des voies biliaires, créant un point d'appel pour l'infection tuberculeuse.

Dans les types anatomiques que nous venons de décrire, c'est en somme le tubercule vulgaire, que nous avons trouvé, avec sa structure habituelle, sa tendance normale à la caséification, ses cellules géantes, sa couronne de cellules

(') Ch. Sabourin. Tuberc. des voies biliaires intra-hépat. Arch. de phys., 188ô, t. II, p. 52. (â) Kotlar. Zeit. f. Heilkunde, t. XV, p. 121.

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embryonnaires. Nous allons le suivre dans un double processus, qui arrive à i faire de certains foies tuberculeux de véritables individualités anatomiques et

cliniques. C'est qu'en effet la tuberculose hépatique peut être, suivant les cas,

stéatosante ou sclérogène, ou l'une et l'autre à la fois et en proportions variables.

par une action directe sur la cellule glandulaire ou sur le stroma conjonctif de I l'organe.

De l'action stéatosante de la tuberculose, nous trouverons le type parfait dans le foie gras des phtisiques. Mais d'autres formes partielles de stéatose doivent être signalées ici.

La stéatose hépatique des tuberculeux est une lésion systématique qui évolue autour des espaces porto-biliaires comme centre, tandis que les veines sus-hépatiques se retrouvent dans le parenchyme demeuré sain. C'est ce que Sabourin a décrit sous le nom d'évolution nodulairc graisseuse des tuberculeux.

Cette lésion peut parfois se localiser en une série de petits foyers indépendants, c'est l'évolution nodulaire graisseuse partielle. Dans un cas de ce genre que j'ai observé, le foie était augmenté de volume et pesait 1750 grammes; sous la capsule de Glisson aussi bien que sur les coupes se détachaient du fond rouge brun de l'organe une série de nodules arrondis, non énucléables, miliaires ou pisiformes, d'un jaune beurre frais. C'étaient autant de foyers d'évolution graisseuse partielle, ayant chacun pour centre un espace porto-biliaire, dont le tissu conjonctif épaissi commençait à former des travées cirrhotiques. Quelques rares tubercules étaient visibles sur les coupes.

Voilà, dans lés cas de ce genre, un premier mode d'association dans le même foie des processus adipogène et scléreux. La cirrhose graisseuse hypertrophique, qui en raison de son importance sera étudiée à part à la fin de ce chapitre, nous présentera la forme la plus parfaite de ce processus en partie double.

Aux formes anatomiques que nous venons de passer en revue, et abstraction faite des gros foies entièrement graisseux et des foies amyloïdes, ne correspondent le plus souvent que des syndromes cliniques bien vagues ('). Aucun signe direct ne nous permet de présumer l'existence, clans le foie, de granulations tuberculeuses éparses, de cavernes péribiliaires, de foyers d'évolution nodulaire graisseuse partielle.

Tout ce que laisse constater l'examen clinique du foie le plus attentif, et tel qu'il faut toujours le pratiquer chez les tuberculeux, se réduit à deux ordres de signes. Le foie est souvent un peu augmenté de volume, dépasse de un à deux travers de doigt le rebord costal, et peut être légèrement douloureux à la pression; la rate est, elle aussi, un peu tuméfiée. D'autre part, on trouve, à condition de la chercher, une ébauche d'insuffisance hépatique : des urines rares, rougeâtres, contenant presque toujours plus ou moins d'urobiline, et montrant parfois de la glycosurie alimentaire, de la glaucurie intermittente; un peu de subictère cutané contrastant parfois avec la faible coloration des . fèces ; de l'œdème des membres inférieurs, des troubles gastro-intestinaux progressifs, des épistaxis, du purpura. Rien de tout cela n'est bien caractéristique, mais l'ensemble de ces signes, apparaissant au cours d'une tuberculose en évolution, permet de présumer que le foie est malade. Quant à la détermination clinique du type lésionnel, elle est le plus souvent impossible.

(*') Hanot et Gilbert. Sur les formes de la tuberculose hépatique. Arch. gén. de méd.. novembre 1889.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2e édit. — V. 18

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MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

Il n'en va pas de même dans la forme qu'il nous faut maintenant étudier, la cirrhose hypertr opldque graisseuse des tuberculeux. Ici, étiologie, symptômes et lésions forment un ensemble caractérisé, une véritable entité morbide. Deux travaux fondamentaux, et presque simultanés, ouvrent la question, et en posent déjà nettement les termes.

Hutinel (') publie 4 cas d'alcooliques tuberculeux, emportés rapidement par le syndrome de l'ictère grave subaigu, et montrant à l'autopsie des lésions cirrhotiques et graisseuses du foie. Il admet une action pathogénique complexe, alcoolisme pour la cirrhose, tuberculose pour la dégénérescence graisseuse.

Sabourin (2) décrit la même lésion, en précise les diverses variétés histologiques, et considère qu'elle relève avant tout de l'alcoolisme.

Les nombreux travaux publiés depuis sur ce sujet, et dont on trouvera la bibliographie dans la thèse de Bouygues (3), ont tour à tour, nous le verrons, mis en relief le rôle de l'un ou l'autre de ces deux facteurs, sans que la solution de ce problème pathogénique soit encore aujourd'hui complète et définitive.

La clinique nous montre l'évolution successive de deux périodes, plus ou moins distinctes, de la maladie.

Dans la première, ce sont les accidents de l'alcoolisme que l'on observe : on a affaire à des buveurs avérés, atteints de pituites, de vomissements, d'anorexie, de tremblement ; l'abdomen est ballonné, le foie souvent un peu tuméfié, et sensible à la pression; les urines sont rares, uratiques et urobiliques, et laissent passer le sucre alimentaire. En même temps, il y a de l'amaigrissement, des sueurs nocturnes, de la toux avec quelques crachats nummulaires, parfois des hémoptysies, bref les signes d'une tuberculose pulmonaire qui s'installe à petit bruit. La combinaison de ces deux ordres de symptômes se fait du reste en proportions très variables, si bien que tel malade s'affirmera avant tout un alcoolique et tel autre un tuberculeux.

Cette période initiale, pendant laquelle évolue déjà et progresse la cirrhose encore presque latente, dure de quelques mois à un an; puis, à l'occasion d'un excès alcoolique, d'un refroidissement, d'une aggravation des accidents pulmonaires, parfois sans cause appréciable, le tableau change, tout un ensemble de symptômes graves apparaît.

Avec une recrudescence des troubles digestifs, de l'anorexie poussée jusqu'au dégoût complet des aliments, coïncide un amaigrissement croissant, et surtout, une perte chaque jour plus grande des forces. Non seulement le malade est obligé de garder le lit, mais il tombe dans un état d'asthénie physique et psychique tel que le moindre effort lui devient très pénible. Les traits prennent une expression d'hébétude et de souffrance, le teint est terreux, subictérique au niveau des conjonctives, la langue est rouge et sèche.

(*) Hotinel. Étude sur quelques cas de cirrhose avec stéatose du foie, France, méd., 1881. (-) Sabourin. Sur une variété de cirrhose hypertr. du foie (cirrhose hypertr. graisseuse).

A'rch. dé physiol.. 1881, p. 584.

(3 Bouygues. De la cirrh. du foie chez les tuberculeux alcooliques. Thèse de Paris, 1883.

LA TUBERCULOSE HÉPATIQUE

Les urines sont rares, et atteignent à peine un litre par 24 heures; elles ne contiennent plus qu'une très faible quantité d'urée, mais l'on y trouve du pigment biliaire, de l'urobiline, de l'indican quand il y a de la diarrhée, parfois de la leucine et de la tyrosine; l'épreuve de la glycosurie alimentaire donne des résultats positifs. On constate souvent enfin une légère albuminurie.

Les matières fécales sont pâteuses ou diarrhéiques, souvent décolorées.

Les membres inférieurs s'œdématient, présentent des taches de purpura ; la moindre pression des téguments provoque souvent des sugillations sanguines, en même temps que d'autres hémorragies peuvent se produire, épislaxis répétées et parfois presque incoercibles, hématémèses ou melaenas pouvant par leur abondance être une cause immédiate de mort.

Si l'on ajoute à ce syndrome de toxémie grave un état fébrile subcontinu, peu régulier, pouvant le soir faire monter la température aux environs de 59 degrés, et une recrudescence des accidents pulmonaires avec aggravation rapide des lésions, on comprendra avec quelle rapidité déclinent les malades. La réaction fébrile est-elle intense, ils tombent dans un véritable état typhique, avec des fuliginosités labiales, des rêvasseries et de l'agitation nocturne, plus tard du subdelirium ou même du délire d'action et de parole, auquel succède le coma final. Dans d'autres cas, l'amaigrissement est tel, l'altération des traits si rapide, que si la fièvre et les symptômes cérébraux font défaut, on peut croire à une carcinose viscérale aiguë.

Il n'est pas jusqu'aux progrès de la tuberculisation pulmonaire qui ne puissent faire méconnaître la lésion hépatique ; quand il y a de la toux, de la dyspnée, de la cyanose de la face, du refroidissement bleuâtre des extrémités, on peut croire à une poussée de tuberculose asphyxique, ou à une dilatation cardiaque aiguë. Il est vrai que les signes de cette dernière lésion font défaut, et que l'on constate seulement de la faiblesse, de l'assourdissement des bruits cardiaques, une tension artérielle diminuée, un pouls mou et dépressible.

On comprend quelle est, pour échapper à toutes ces causes d'incertitude ou d'erreur, l'importance des signes fournis par l'examen de l'abdomen et du foie. Encore ces signes ne sont-ils pas toujours bien décisifs.

L'abdomen est distendu, surtout par du météorisme ; l'ascite, habituelle pendant les dernières semaines, est assez peu abondante pour ne presque jamais nécessiter la ponction, et les veines sous-cutanées ne sont que peu ou point dilatées.

• L'examen de la région hépatique révèle deux signes importants : le foie est gros, uniformément hypertrophié, et s'étend du niveau mamelonnaire jusqu'à 4 ou 5 travers de doigt au-dessous du rebord costal; il est lisse, et semble un peu plus ferme qu'à l'état normal ; enfin, il est le siège d'une sensibilité douloureuse et pesante, spontanée, et provoquée surtout par les mouvements, par la pression de la main ou même des couvertures. Quant à la rate, elle est le plus souvent augmentée de volume et peut donner une matité verticale de 8 à 10 centimètres.

Ainsi évolue cette maladie complexe, avec ses séries associées et superposées de symptômes, relevant les uns de l'intoxication alcoolique préalable, d'autres d'une tuberculose pulmonaire ou diffuse, le plus grand nombre enfin d'une insuffisance hépatique subaiguë coïncidant avec une hypertrophie douloureuse du foie. Le tout, une fois la phase initiale terminée, se déroule assez

ICHAUFFARD.}

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

rapidement pour que la maladie constituée ne dépasse guère une durée de cinq à six semaines.

Notons dès maintenant un fait capital, au point de vue de la discussion pathogénique i c'est que tout symptôme [d'origine alcoolique peut manquer, parce que l'alcoolisme préalable du sujet, s'il est la règle, n'est pas cependant une condition sine qua non. De cela, les faits de Laure et Honorât, quatre faits récents observés par Hutinel('), chez les enfants de 6 ans, 7 ans et demi, 11 ans, et 12 ans, nous donnent la preuve. Chez ces sujets, absolument indemnes de tout alcoolisme, on vit se développer une hypertrophie ferme et lisse du foie et de la rate, sans ictère, mais avec urobilinurie, hypoazoturie, glycosurie alimentaire, cyanose et bouffissure de la face, émaciation des membres coïncidant avec la distension ascitique de l'abdomen. En même temps on constatait une infiltration tuberculeuse des sommets, et de la dilatation cardiaque. A l'autopsie, gros foies gras, semés de nodules tuberculeux et scléreux, avec sclérose des espaces portes et stéatose périportale. Comparée à ce qu'elle est chez les adultes, cette hépatite tuberculeuse graisseuse hypertrophiqué (Hanot et Gilbert) semble avoir chez les enfants des symptômes généraux moins graves, avec une prédominance, au contraire, des symptômes locaux; aussi son évolution est plus lente, et peut durer jusqu'à six mois et même plus.

Mais des cas de ce genre sont exceptionnels; la cirrhose hypertrophiqué graisseuse est surtout une maladie de l'adulte, survenant de préférence chez les sujets âgés de 50 à 50 ans (Lancereaux).

Vanatomie pathologique permet le plus souvent de reconnaître, même à l'œil nu, la cirrhose hypertrophiqué graisseuse. On peut définir en quelques mots l'aspect que présentent les foies de ce type, en disant qu'ils sont hypertrophiés, presque lisses, graisseux, et de coloration jaune d'ocre.

L'hypertrophie est la règle (il est commun de voir le poids de ces foies atteindre 2000 grammes et parfois presque le double); elle est régulière et porte également sur les deux lobes; dans d'autres cas, le volume de la glande peut être resté presque normal, mais l'atrophie est exceptionnelle. Les bords sont en général épaissis.

Autour de ce gros foie lisse peut exister de la périhépatite, sèche ou plus rarement tuberculeuse, avec adhérences à la face inférieure du diaphragme.

Sous le couteau, le parenchyme est à la fois ferme et gras, la surface de section est plane, d'une coloration jaune d'ocre ou parfois verdàtre et l'examen à l'œil nu peut déjà permettre de distinguer, au niveau des espaces portobiliaires, de petites zones conjonctives d'un gris rosé. Le poids spécifique de l'organe n'est jamais assez diminué pour qu'un fragment jeté dans l'eau surnage, comme c'est souvent le cas dans la stéatose simple totale.

Les coupes histologiques doivent, avant coloration, être dégraissées par l'éther, et être assez étendues pour comprendre une série de lobules hépatiques. Elles montrent des lésions conjonctives et cellulaires dont voici le type le plus fréquent.

Les espaces portes sont le siège d'un processus inflammatoire subaigu; autour des vaisseaux sanguins et biliaires le tissu conjonctif est épaissi, forme des îlots plus ou moins étendus, dont les prolongements divergents segmentent

(*) Hutinel. Sur une forme clinique d'hépalite tuberculeuse chez les enfants. Bull, méd., 1889, p. 1595, et 1890, p. 55.

LA TUBERCULOSE HÉPATIQUE

les lobules voisins; les îlots de sclérose porto-biliaire se différencient des autres types de cirrhose par les trois principaux caractères suivants :

A. Le tissu conjonctif n'arrive pas à la phase scléreuse et fibroïde; il est jeune, assez peu riche en fibres élastiques, et semé d'un grand nombre de cellules rondes qui se colorent vivement par le carmin.

B. En des points plus ou moins nombreux, en plein tissu conjonctif ou dans les parties ajacentes du lobule, se voient des follicules tuberculeux, isolés ou conglomérés, avec leur cellule géante au centre et leur double couronne de cellules épithélioïdes et embryonnaires.

G. Les bords de l'îlot conjonctif, et des tractus divergents qui en émanent, ne se limitent pas par une ligne nette et régulière ; ils sont au contraire mal dessinés, et se prolongent par une série de fines dentelures pénicillées qui dissocient les cellules hépatiques adjacentes, pénètrent entre elles jusque dans le lobule et désagrègent les trabécules radiées, de façon à pouvoir constituer une véritable cirrhose monocellulaire.

A cette cirrhose porto-biliaire, insulaire et diffuse en même temps, s'ajoute un état spécial des cellules hépatiques. Celles-ci ont subi la transformation adipeuse et sont distendues par une ou plusieurs grosses granulations graisseuses; le protoplasma et le noyau sont refoulés à la périphérie, mais sont conservés et ont gardé leur affinité pour les matières colorantes. Cette stéatose cellulaire peut être généralisée ; dans les cas moins avancés on la trouve surtout dans la zone moyenne du lobule, à égale distance des veines portes et sushépatiques (Bouygues).

Quand, en même temps qu'elles sont remplies de graisse, les cellules hépatiques sont dissociées par de nombreuses cellules rondes, la coupe présente assez bien l'image du tissu fibro-adipeux sous-cutané enflammé.

Tel est le type classique de la cirrhose hypertrophique graisseuse des tuberculeux. Mais il est loin d'être constant.

Le parenchyme hépatique peut être franchement résistant sous le couteau, et montrer sur les coupes une surface encore lisse, mais où se dessinent de véritables anneaux fibreux complets ou incomplets (').

Histologiquement, ce n'est plus ici la cirrhose porte qui domine, elle n'existe qu'à titre contingent et en proportion variable; c'est au contraire la cirrhose sus-hépatique, avec phlébite souvent oblitérante des veines centrales et des capillaires radiés adjacents. Suivant que toutes les veines centrales sont prises, ou seulement quelques-unes d'entre elles et les veines sublobulaires, la cirrhose est monolobulaire ou multilobulaire; mais toujours elle reste systématique et tend à former des anneaux.

Dans le tissu scléreux des espaces portes serpentent des pseudo-canalicules biliaires, sans que leur développement soit jamais extrême et arrive jusqu'à l'angiome biliaire.

Les lésions des cellules hépatiques sont les mêmes que dans la forme précédente, constituées par un mélange de dégénérescence granulo-graisseuse et de transformation vésiculo-adipeuse.

Ce second type n'épuise pas la série des modalités anatomiques possibles, et,

(l) Saboirin. Contribution à l'étude analomo-palhologique des cirrhoses graisseuses. Revue de méd., 1884, p. 115.

[CHAUFFARD

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en dehors de la cirrhose hypertrophique graisseuse, Hanot et son élève Lauth (') ont décrit des cirrhoses tuberculeuses du foie. Déjà observées par Lebert, par Brieger (1879), par Frœnkel (1882), par Brissaud et Toupet (1887), ces cirrhoses peuvent revêtir des aspects très Aariables, dont le cas suivant, dû à Hanot (2), donne un exemple remarquable. Un jeune homme de 22 ans, nullement alcoolique, meurt tuberculeux avec de l'ascite. A l'autopsie, péritoine sain, mais grosse rate, et foie de 1520 grammes « lobulé, sillonné, et creusé de bandes fibreuses, qui en font un type de foie ficelé ». C'était un véritable foie ficelé tuberculeux, mais sans gommes tuberculeuses au niveau des dépressions fibroïdes. Histologiquement, cirrhose porto-biliaire avec nombreux canalicules biliaires, vaisseaux lacunaires gorgés de sang, peu de cellules rondes ; les bandes fibreuses n'empiètent pas sur le lobule, mais de leurs bords se détachent souvent de fines colonnettes qui commencent à dessiner des anneaux cirrhotiques ; veines centrales normales; stéatose périportale, avec fins rayonnements conjonctifs intercellulaires ; nombreuses granulations tuberculeuses éparses dans le parenchyme, et entourées de couronnes de vésicules graisseuses.

Ce fait si curieux trouve sa confirmation expérimentale dans l'expérience citée plus haut de Hanot et Gilbert, arrivant par injection péritonéale à produire chez le cobaye un véritable foie ficelé tuberculeux.

Il existe donc une ou plutôt des cirrhoses tuberculeuses du foie, distinctes de la cirrhose hypertrophique graisseuse, et plus justement comparables soit à l'hépatite syphilitique (surtout dans les cas de foie ficelé), soit à la cirrhose alcoolique vulgaire, dont elles peuvent reproduire assez bien l'aspect objectif.

De ces cirrhoses tuberculeuses, la description histologique est encore à faire. Ce que l'on peut en dire dès maintenant, c'est que leur centre d'évolution est surtout porto-biliaire; que dans ces plaques de cirrhose existent souvent des lésions manifestes des vaisseaux, endophlébite porle, capillaires sinueux, gorgés de sang, formant comme un réseau lacunaire. Quant aux tubercules qui devraient, croit-on, former comme la signature anatomique de l'infection causale, leur nombre n'est nullement en rapport avec le degré de la cirrhose; bien plus, dans de larges plaques de cirrhose ils peuvent faire défaut, ou lie se montrer qu'à l'état de vestiges, nodules embryonnaires à demi étouffés, cellule géante persistante (Hanot). Mais ces reliquats eux-mêmes de la néoplasie tuberculeuse, quelques granulations souvent éparses dans le parenchyme, la stéatose si spéciale enfin, donnent à la lésion sa physionomie individuelle, permettent de dire que le bacille a passé par là, quand bien même sa présence n'y serait plus démontrable.

Pour le moment, ces cirrhoses tuberculeuses du foie n'ont soiwent guère d'histoire clinique ; on peut cependant les soupçonner quand les deux conditions suivantes sont réunies: signes de petite insuffisance hépatique, et existence d'une ascite qui ne trouve son explication ni dans un œdème cachectique, ni dans une lésion rénale, ni dans une péritonite tuberculeuse avérée. Même dans ce dernier cas, il semble vraisemblable que la cirrhose hépatique peut jouer son rôle, et qu'au lieu de péritonite tuberculeuse à forme ascitique, on devrait dire péritonite, et cirrhose tuberculeuse avec ascite (Lauth). L'examen clinique

(') Lauth. Essai sur la cirrhose tuberculeuse. Thèse de Paris, 1888.

(-) Hanot. Sur la cirrh. tuberculeuse hépatique. Congres de la tuberculose, 1888, p. 211.

LA TUBERCULOSE HÉPATIQUE

et histologique du foie est donc, en pareil cas, de rigueur; seul il peut expliquer certaines ascites alors que le péritoine reste indemne de toute lésion tuberculeuse.

Même en faisant abstraction de cette notion nouvelle et importante, la cirrhose tuberculeuse du foie n'en mériterait pas moins grand intérêt au point de vue de la pathologie générale; elle nous offre un très bel exemple de ces scléroses viscérales infectieuses dont chaque jour nous apprenons mieux la fréquence ; elle nous fait saisir une analogie de plus entre les deux grandes infections chroniques, syphilis et tuberculose.

Il nous reste à signaler dans le foie des tuberculeux l'existence possible d'une dernière lésion, qui peut s'y montrer isolée, ou associée à la cirrhose et en particulier à la cirrhose sus-hépatique, c'est l'hépatite modulaire. Les foies de ce genre sont de volume normal, ou un peu atrophiés; leur parenchyme n'est pas induré, mais offre sur les coupes un aspect comme marbré, dû à un semis de granulations blanchâtres, miliaires ou pisiformes, arrondies, et qui se détachent sur un fond rouge ou jaunâtre. Au microscope, ces granulations ont la structure bien décrite par Kelsch et Kiener dans le foie paludéen, puis par Sabourin : hypertrophie trabéculaire évoluant autour d'un centre porto-biliaire, imbrication régulière et expansion centrifuge de ces trabécules doublées et même triplées de volume; atrophie par compression des trabécules périphériques avec tendance à la formation d'une véritable capsule fibreuse, dont le contour passe par les veines sus-hépatiques voisines et les réunit entre elles par une sorte de sillon.

La signification pathologique de ce processus si spécial reste douteuse ; mais qu'il s'agisse, comme le veut Sabourin, d'un phénomène de rétention biliaire, ou plutôt, suivant l'hypothèse que nous croyons très plausible de Dallemagne(1), d'une réaction inflammatoire de l'épithélium trabéculaire devant un agent irritant apporté par les canaux biliaires, la lésion n'en constitue pas moins une véritable forme de la tuberculose hépatique caractérisée cliniquement, d'après Hanot et Gilbert, par une marche subaiguë, de l'ascite avec dilatation des veines sous-cutanées abdominales, de la splénomégalie, peu ou pas d'ictère, et souvent pas d'urobilinurie quand l'ictère fait défaut (2 cas).

Si l'on veut maintenant grouper dans une vue d'ensemble les diverses formes anatomiques et cliniques que nous venons d'étudier, on peut adopter le tableau synthétique suivant proposé par Hanot et Gilbert :

Formes de la tuberculose hépatique.

( Hépatite tuberculeuse graisseuse hyperlrophique (cirrhose hyj pertrophique graisseuse).

( 1° Hépatite tuberculeuse graisseuse, atrophique ou sans hyper- \ trophie;

( 2° Hépatite tuberculeuse parenchymateuse nodulaire. \ 1° Cirrhose tuberculeuse; ( 2° Dégénérescence graisseuse.

Il faut cependant apporter à cette classification un correctif; c'est qu'elle ne doit être prise qu'au sens clinique des mots, et que telle forme, qui paraît aiguë

(') .1. Dallemagne. Du foie des tuberculeux. Thèse d'agrégation de Bruxelles, 1891, p. 127.

A. Forme latente.

B. Forme aiguë. . . .