ALBUMINURIE DE LA STATION DEBOUT OU ORTHOSTATIQUE

Étudiée par Stirling, Rooke, Oswald, Lecorché et Talamon, Bertrand (2) Klemperer, Heubner, Merklen (">), P. Marie (*), Pribram.

Suivant Teissier (5) qui en a recueilli huit observations, on ne doit entendre sous le nom d'albuminurie orthostatique véritable que celle que n'influence ni le régime, nv la fatigue, ni l'exercice, ni les émotions, et pour la production de laquelle le passage de la station horizontale à la verticalité (postural albuminuria de Stirling) est la seule condition nécessaire et indispensable, à tel point qu'il suffit même en plein exercice, en plein travail digestif, de se remettre au lit pour qu'en l'espace de 40 à 50 minutes au maximum l'albuminurie ait complètement disparu pour reparaître d'ailleurs au premier changement d'attitude. On a fréquemment noté la plus grande abondance des urines dans la position horizontale, la nuit, et le maximum de l'albuminurie dans la station debout, vers 11 heures du matin.

Cette albuminurie se montre chez les jeunes sujets, exceptionnellement à l'âge moyen de la vie, sauf dans quelques observations de J. Teissier, P. Marie, Bertrand, H. Gillet et Le Noir.

(') P. Londe. Sur quelques cas d'albuminurie familiale. Forme intermittente. Arch. gén. de méd. 1899.

(2) E. Bertrand. Contribution à l'étude de l'albuminurie intermittente non cyclique. Thèse de Paris, 1890.

(3) P. Merklen. Soc. clin., 1885. et Arch. gén. de méd., 1888. (*) P. Marie. De l'albuminurie cyclique. Sem. méd., 1896. (3) J. Teissier. Les albuminuries curables, 1900.

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

Pour Teissier, l'albuminurie correspond à un phénomène fluxionnaire rénal d 'origine nervo-motrice accompagné de catarrhe des voies urinaires supérieures. On doit insister sur la constance de l'élément catarrhal se traduisant par l'apparition de mucus dans les urines, de même que sur l'importance des phénomènes vaso-moteurs sympathiques, comme dans l'observation de P. Marie, tributaires de la prédisposition névropathiquè des sujets.

Cette albuminurie appartient donc à la catégorie des albuminuries nerveuses. Elle s'expliquerait, d'après Marie, par une névrose sympathique. Les sensations douloureuses éprouvées par le malade qu'il a eu en observation ont été comparées à la migraine. Il s'agirait d'une sorte de migraine rénale, les crises se reproduisant sous l'influence des causes les plus banales en apparence (émotions, dépression barométrique, orages, etc.). Elle serait améliorée par l'emploi du bromure, de l'antipyrine ou de la quinine.

Mais un fait tendrait à mettre en doute son individualité, c'est que, d'après Teissier, les malades sont des prédisposés, soit que les enfants aient eu préalablement une scarlatine antérieure avec ou sans néphrite infectieuse concomitante (plusieurs faits), soit qu'ils comptent dans leurs ascendants des albuminuriques d'ordres divers.

Dans ces conditions, est-il bien certain que le rein ne présente aucune tare antérieure?

En somme, la question de Y albuminurie orthostatique est toujours actuelle, les nombreuses discussions qu'elle a suscitées n'ayant pas amené de solution définitive. Et cela se conçoit puisque la plupart des caractères considérés comme lui appartenant de façon exclusive se rencontrent dans d'autres variétés.

Rappelons, en effet, que si dans la majorité des observations les sujets atteints sont ou des enfants ou des jeunes gens, d'où le terme A' albuminurie de croissance (Moxon), elle a été également observée à un âge beaucoup plus avancé, puisque le malade de P. Marie avait 57 ans et que Le Noir, sur un ensemble de 24 cas, en cite 5 de 20 à 50 ans et 7 au-dessus de 50 ans.

Assez souvent cette forme d'albuminurie est intermittente et familiale (P. Londe) (*); aussi a-t-elle été confondue dans une même description avec ces dernières, alors que bien des auteurs tendent au contraire, avec J. Teissier, à les opposer l'une à l'autre. Les limites respectives de ces diverses variétés ne sont donc pas encore tracées. On en peut dire autant de X albuminurie cligestive, réunie parfois aux deux autres.

Enfin, dans ces derniers temps, le domaine de l'albuminurie orthostatique s'est sensiblement élargi, puisqu'il paraît établi que des albuminuries infectieuses, toxiques, vraiment organiques, peuvent n'apparaître qu'au moment où le sujet passe de la position horizontale à la verticalité.

L'orthostatisme, d'après cela, représenterait une condition assez banale dans l'apparition de l'albuminurie. Il est plus intéressant de suivre dans leurs descriptions les auteurs qui ont tenté d'individualiser cette curieuse affection.

J. Teissier, nous l'avons dit, la considère comme une albuminurie fluxion-

(') P. Londe. Sur quelques cas d'albuminurie familiale. Forme intermittente. Arch. génér. de méd., 1899. — Voir également : Shôn. Un cas d'albuminurie cyclique familiale. Jarhb. f.

Kinderheilkunde, 1896.

ALBUMINURIE PATHOLOGIQUE

naire d'origine nervo-motrice, opinion partagée par P. Bourcy (*), qui la rapproche de la maladie de Raynaud.

Pour Merklen (2), l'albuminurie orthostatique est purement fonctionnelle, sous la dépendance de Yhérédité nerveuse, entraînant à sa suite l'atonie vasculaire et, par conséquent, la stase rénale provoquée par la station debout.

Le mécanisme de cette albuminurie reconnaîtrait comme cause prochaine une dystrophie transitoire de l'épithélium glomérulaire. Elle présenterait donc, d'après Merklen, certaines analogies avec l'albuminurie cardiaque pure qui, ainsi qu'on le sait, disparaît lorsque la circulation rénale est régularisée. Il faudrait admettre pour les orthostatiques une fragilité particulière de l'épithélium rénal, ou mieux, une anomalie vasculaire du rein exagérée par la station verticale.

En résumé, d'après cette théorie, l'albuminurie orthostatique est purement fonctionnelle, jamais organique, intermittente d'emblée et disparaît avec l'âge.

La cryoscopie démontre d'ailleurs que le rein est toujours indemne (Merklen et H. Claude) (3). On ne saurait mettre en doute l'intégrité du rein, puisque l'albuminurie orthostatique est exclusivement conditionnée par la station debout, et que, même dans les circonstances les plus défavorables en apparence, elle peut disparaître comme au cours de certaines maladies ou pendant le développement d'une grossesse.

A cette manière de voir on a répondu que l'albuminurie orthostatique pouvait annoncer l'apparition d'une néphrite permanente à titre de symptôme avant-coureur, pour ainsi dire, ou coïncider au contraire avec les dernières phases d'une albuminurie en voie de disparition.

C'est ainsi que l'on a pu relever, dans les antécédents de malades atteints d'albuminurie orthostatique, une infection antérieure ayant déterminé des lésions indiscutables du côté du rein (Achard et Lceper (*), Widal, Siredey, Sevestre, Rendu). On a plus spécialement incriminé la fièvre typhoïde, le paludisme, la scarlatine, la diphtérie, la varicelle (Le Noir), les oreillons (Méry). De son côté, H. Gillet (5) cite la plupart des infections, des intoxications et des dyscrasies. Rappelons d'ailleurs que dans les observations anciennes on retrouve comme élément de discussion possible des infections nettes, telles que la syphilis indiquée dans l'observation de P. Marie.

Pour se faire une opinion exacte sur la pathogénie de l'albuminurie orthostatique, le médecin ne doit pas tenir compte seulement de ces deux énoncés :

1° L'albuminurie orthostatique est une maladie du jeune âge et de l'adolescence, n'apparaissant qu'à l'instant précis où le malade passe de la position horizontale à la station verticale, trouble passager de la circulation du reintou-

(') P. Bourcy. Albuminurie orthoslatiquc. Soc. méd. des hôp., juin 1900.

(-) P. Merklen. Soc. clin., 1885; Arch. gén. de méd., 1888. — Albuminurie orthostatique. Soc. méd. des hôp., juin 1900. — Voir également : Millard. Note sur un cas d'albuminurie orthoslatique. Soc. méd. des hôp., juin 1900.

(3) P. Merklen et H. Claude. Cinq cas d'albuminurie orthostatique avec examen cryoscopique des urines. Soc. méd. des hôp., juillet 1900.

('*) Achard et Loeper. Albuminurie orthoslatique. Soc. méd. des hôp., juin 1900. — Voir également : C. Aubertin. L'albuminurie orthoslatique au cours de la néphrite scarlatineuse. Presse méd., oct. 1901.

H. Gillet. Albuminuries intermittentes des jeunes sujets. Arch. de méd. des enfants

[BRAVLT]

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

jours curable d'ailleurs, ou 2° l'albuminurie orthostatique est une variété d'albuminurie initiale ou terminale dans les néphrites.

Autrement la question serait nettement posée et bien près d'être résolue. Rien d'ailleurs ne s'opposerait à ce que chacune de ces variétés eût une existence propre.

On pourrait admettre alors avec Méry et Touchard (') des albuminuries fonctionnelles non orthostatiques à côté à' albuminuries organiques nettement orthostatiques, avec Achard et Lœper (2) l'impossibilité de séparer l'albuminurie purement orthostatique de l'albuminurie permanente à recrudescences orthostatiques, ces deux types existant, comme ils l'ont indiqué, chez des personnes d'une même famille.

On arriverait ainsi à penser que des albuminuries légères ou abondantes, transitoires ou durables, en rapport avec des troubles passagers de la circulation rénale, des néphrites à évolution rapide et même des lésions graves du rein pourraient subir, dans des circonstances variées, l'influence orthostatique.

Mais le problème est, paraît-il, beaucoup moins simple. D'après certains auteurs, il faudrait tenir compte non seulement d'une infection récente du rein, d'une lésion rénale ancienne ou simplement d'une modification transitoire de la circulation glomérulaire (l'orthostatisme n'apparaissant que comme condition adjuvante de l'apparition de l'albuminurie), mais aussi des troubles profonds de la nutrition générale qui préparent les modifications observées du côté du rein.

Les vrais orthostatiques seraient des sujets malingres, bien que souvent de haute taille, en état d'hyponutrition, présentant des troubles du côté du foie, du système digestif, du système nerveux et circulatoire, l'hypotension artérielle ayant été presque constamment observée (Le Noir) (3).

La crise urinaire déjà étudiée avec soin par J. Teissier dans la forme intermittente, réduite pour la plupart des cas à la filtration de l'albumine dans les circonstances que nous avons indiquées, répondrait, d'après H. Gillet, à quatre formes principales :

1° La crise minérale avec élimination en excès de carbonates et de phosphates; - 2° la crise chromogène caractérisée par un excès d'uro-érythrine, d'urobiline ou d'indican ; — 5° la crise albuminurique ■ — 4° la crise azotée caractérisée par l'excès d'acide urique et d'urée.

De ces diverses modalités, la crise chromogène serait la plus fréquente, c'est pourquoi, d'après Gillet, l'on pourrait peut-être dire des albuminuries intermittentes rangées par lui dans les albuminuries orthostatiques, qu'elles sont constituées par des uro-bilinuries avec albuminurie.

Que devient dans cette théorie le rôle de l'infection et de l'intoxication si souvent invoquées par l'auteur? Faudrait-il donc admettre que la plupart des maladies infectieuses et des intoxications frappent plus directement le foie et le tube digestif que le rein, et que, dans les mêmes circonstances, Yurobilinurie et Yinclicanurie précèdent et expliquent l'apparition de l'albumine?

En présence de ces conditions multiples actuellement encore indéterminées, on cesse de comprendre l'orthostatisme, tellement la discussion se complique

(') Méry et Touchard. Deux cas d'albuminurie orthostatique. Soc. méd. des hôp., juin 1901. (-) Achard et Loeper. Albuminurie familiale orthostatique. Soc. méd. des hôp., juin 1901. (3) Le Noir. Note sur quelques cas d'albuminurie intermittente. Soc. méd. des hôp., juillet 1901. — Voir également : Vire. L'albuminurie orthostatique. Thèse de Lyon, 1901.

ALBUMINURIE PATHOLOGIQUE

d'éléments nouveaux. Et cependant c'est dans cette voie qu'il faut suivre les plus récentes observations.

Ainsi, malgré les antécédents infectieux de la moitié de ses malades (exactement 12 fois sur 24), Le Noir rappelant que presque tous sont des dyspeptiques à foie gros se demande si l'albuminurie orthostatique est d'origine digestive, si elle est identique à l'albuminurie cyclique des adolescents qui s'en rapproche d'ailleurs beaucoup, ou si elle ne doit pas être confondue avec la forme rénale de l'ictère acholurique décrite par Gilbert et Lereboullet (').

On voit, d'après ces quelques notes, les fluctuations nombreuses imposées à la pathogénie de l'albuminurie orthostatique.

Cependant Gilbert et Lereboullet n'ont proposé cette explication que par voie d'hypothèse, rapprochant Y albuminurie minime constatée dans l'ictère^tcholurique de l'albuminurie beaucoup plus prononcée survenue dans les angiocholites graves et qu'ils ont décrit sous le nom de néphrite biliaire^). Or, il est incontestable ptfcir eux que la néphrite biliaire est la conséquence non de la rétention de la bile, mais d'une infection d'origine canaliculaire bientôt généralisée.

Ce serait de même à la toxi-infection due à l'angiocholite qu'il faudrait rapporter dans l'ictère acholurique la minime lésion rénale qui provoque l'albuminurie intermittente. Partant de cette explication, Gilbert et Lereboullet comptent au profit de leur théorie la majorité des faits publiés par Londe.

Néanmoins les observations réunies par Londe envisagent un ensemble de faits bien autrement complexe. On y trouve indiquées les modifications des urines, la diminution de l'azote urée par rapport à l'azote total, l'augmentation de l'acide phosphorique terreux, l'abaissement total des éléments dissous, X augmentation des substances colorantes. D'autre part, on trouve notés des troubles gastriques (hyperchlorhydrie avec fermentations), des troubles hépatiques, intestinaux (entérite muco-membraneuse), des troubles nerveux (céphalée, inaptitude au travail, irritabilité).

Et parmi les maladies associées ou les complications, la fréquence des végétations adénoïdes, de l'amygdalite lacunaire et de la grippe.

Cet ensemble de troubles, assez complexe ainsi qu'on le voit, est dominé luimême par la diathèse neuro-arthritique, par des antécédents cancéreux et goutteux. Chez les ascendants il faut signaler la fréquence de la migraine, des coliques hépatiques, du diabète, des vésanies, de la paralysie générale.

Dans un ensemble si considérable de faits, chacun ne peut-il trouver des arguments en faveur de sa théorie?

Que penser, d'autre part, de cette constatation faite par Londe de la disparition de l'albuminurie intermittente coïncidant avec l'invasion d'une grippe ou d'une scarlatine? Comment expliquer que des infections capables de provoquer par elles-mêmes l'albuminurie puissent faire disparaître une albuminurie préexistante? Le repos au lit n'est certainement pas suffisant pour amener ce résultat, et si dans le décours de ces maladies une albuminurie minime se produisait, quel moyen aurions-nous de reconnaître si elle dépend de l'infection ou du trouble fonctionnel antérieur?

f1) Gilbert et Lereboullet. La forme rénale de l'ictère acholurique simple, albuminurie intermittente, albuminurie continue, hémoglobinurie paroxystique. Soc. méd. des hôp., 100'. — Voir également : Dauchez. Albuminuries cycliques de l'adolescence. Congrès de méd., Paris, 1900. Section des mal. infantiles.

(-) Gilbert et Lereboullet. La néphrite biliaire. Soc. méd. des hôp., avril 1000. — Voir également : Donmenjou. Le rein hépatique. Thèse de Lyon, 1897.

traité de médecine, 2a édit. — V. 25

IBRAUL7.J

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

Quelle explication donner enfin de cette albuminurie intermittente presque toujours fugace rattachée par l'auteur au neuro-arthritisme mais pouvant aboutir quelquefois au mal de Bright?

Bien que dans le travail auquel nous faisons ces emprunts, Londe nous avertisse qu'il peut exister plusieurs espèces d'albuminurie familiale et qu'il ne s'occupera que de Y albuminurie intermittente familiale, il est impossible, alors qu'il parle de la possibilité du passage de cette variété au mal de Bright, de ne pas songer aux faits d'albuminurie familiale grave. On sait, en effet, que Dickinson a recueilli dans la même famille quatre générations d'albuminuriques avec issue funeste dans six cas et permanence de l'albuminurie dans plusieurs autres. Arnozan, de son côté, a constaté dans la même famille un mal de Bright confirmé, une néphrite infectieuse et enfin un fait d'albuminurie cyclique. Talamon (') exprime une opinion plus radicale puisque l'albuminurie minima héréditaire ou familiale est celle dont le pronostic éloigné comporterait ïe plus de réserves, pouvant aboutir au mal de Bright confirmé.

Que l'albuminurie orthostatique soit en fin de compte une albuminurie fluxionnaire et nervo-motrice, une albuminurie digestive, une albuminurie de croissance, qu'elle soit ou non l'expression d'une infection antérieure ou d'une lésion rénale actuelle, il s'agit de savoir si elle est permanente ou bien temporaire et curable.

L'idée d'une albuminurie fonctionnelle provoquée par la station debout entraîne la curabilité absolue de l'affection. Les auteurs qui la comprennent ainsi recommandent une thérapeutique reconstituante. Si réellement l'albuminurie orthostatique correspond à cette variété, on peut s'étonner qu'étant toujours minime, passagère et curable, elle ait fait apparaître des théories si. compliquées et si contradictoires. Il est certain dès à présent que l'on a groupé sous le titre d'albuminurie orthostatique des observations n'ayant aucun rapport entre elles. L'analyse qui précède démontre qu'une revision faite dans ce sens est indispensable aujourd'hui.

ALBUMINURIES DIGESTIVES

Il est beaucoup question depuis un certain temps d'une classe particulière d'albuminuries n'ayant aucun rapport avec les altérations passagères ou permanentes du rein. Des albumines modifiées pourraient franchir le glomérule comme le font la peptone et la propeptone, sans lésion préalable du filtre. Les matières albuminoïdes envisagées seraient le produit d'élaborations vicieuses soit au niveau du tube digestif, soit dans l'intérieur des glandes qui lui sont annexées. Murchison, en 1876, écrivait déjà que l'albuminurie pouvait sans doute dépendre d'un trouble hépatique en dehors de toute lésion organique du rein. Des conditions plus générales l'attachées aux diathèses arthritique, goutteuse, au diabète et même à l'obésité (Bouchard) (2), agiraient dans le même sens.

(4) Ch. Talamon. Pronostic des albuminuries. Congrès de Nancy, 1896,

(*) Ch. Bouchard. Sur les conditions pathogéniques des albuminuries qui ne sont pas

d'origine rénale. Acad. de méd., 1892. — Voir également: Charrin. Influence des maladies du

foie sur la pathologie du rein et les modifications de l'urine. Sem. méd., 1894. — H. Mollière.

Des néphrites aiguës et chroniques par insuffisance hépatique. Lyon méd., 1894. — A. Gouget.

Influence des affections du foie sur l'état des reins. Th. Paris, 1894. — J. Teissier. Sur

l'albuminurie hépatogène. Sem. méd., 1899.

ALBUMINURIE PATHOLOGIQUE

L'albuminurie observée dans ces circonstances est tantôt minime, quelquefois aussi abondante qu'à la suite des lésions rénales. Mais elle est intermittente, passagère et ne serait jamais accompagnée ni même suivie de lésions progressives du rein. A vrai dire, on n'a jamais fourni la preuve de l'autonomie de ces albuminuries ; on ne connaît en effet aucun procédé chimique capable de différencier ces albumines de la sérine et de la globuline. Toutes sont coagulables par la chaleur et identiques à celles du sérum sanguin.

Pour établir la réalité de ces albuminuries extra-rénales, les documents font défaut, c'est aller trop loin que de dire qu'il existe des albuminuries d'origine intestinale, hépatique, pancréatique, subordonnées à une élaboration vicieuse des matières albuminoïdes par simple trouble fonctionnel de ces appareils.

Si le fonctionnement imparfait de l'estomac, de l'intestin, du foie, laissent passer des albumines incomplètement élaborées, on doit indiquer les réactifs capables de les mettre en évidence. Autrement on est en droit de supposer que, dans tous les cas où les actes nutritifs sont pervertis, il existe en circulation dans le sang des substances extractives d'élaboration viciée qui produisent soit une congestion rénale, soit une néphrite passagère. Les dyspepsies chroniques, les fermentations intestinales, les états dyscrasiques constatés dans la goutte, le diabète et les maladies similaires, seraient aptes à déterminer de véritables toxémies dont les reins ressentiraient les effets.

Rien n'est plus complexe, en effet, sous une apparente simplicité que le mécanisme qui, d'après les différents, auteurs préside à l'apparition des albuminuries digestives : gastrique, hépatique, ou intestinale.

Si l'on prend comme premier exemple la dilatation de l'estomac, on verra que, tandis que la dilatation simple est considérée comme favorisant l'apparition de l'albuminurie, les dilatations symptomatiques des sténoses du pylore et du cancer souvent beaucoup plus accusées ne la provoquent pour ainsi dire à aucun moment de leur évolution.

S'agit-il de la pathogénie de ces albuminuries?

1° Tantôt on accepte le passage d'albumines incomplètement transformées dans le sang et leur élimination à travers le rein sans donner les réactions chimiques qui permettent de les distinguer de la sérine et de la globuline normales.

Sans se demander, d'autre part, si ces albumines hétérogènes ne devraient pas léser le rein au passage, produisant des congestions passagères mais entraînant avec elle la sérine et la globuline du sérum.

2° Tantôt on suppose que le rein peut être lésé par les différents produits fermentatifs de la digestion, et laisse passer l'albumine ordinaire.

5° Ou bien encore l'intermédiaire obligé entre l'estomac et le rein serait le foie dont le trouble fonctionnel se traduirait par le passage de la globuline.

Ceci nous amène à la deuxième variété d'albuminurie digestive, l'albuminurie Jiépalogène.

D'ailleurs, que le foie soit secondairement modifié comme dans l'exemple précédent (gros foie des dilatés) ou qu'il le soit primitivement comme dans les hyperémies goutteuse, diabétique, alcoolique, calculeuse ou autres, le résultat serait à peu près identique.

La fonction glandulaire exaltée aurait comme conséquence, d'après J. Teissier, une destruction globulaire excessive, d'où passage de la globuline dans l'urine.

IBRAULT ]

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

Lorsque l'insuffisance hépatique existe seule, l'albuminurie serait de la même variété avec addition d'une certaine quantité de peptone.

Il existerait enfin des faits complexes d'auto- intoxication d'origine gastrique et intestinale pouvant retentir simultanément sur le foie et le rein.

L'interprétation pathogénique de ces désordres se trouve encore rendue plus difficile par cette opinion que tous les malades susceptibles de faire de l'albuminurie dans le cours des affections de l'estomac, de l'intestin ou du foie, seraient des surmenés neurasthéniques ou des héréditaires : arthritiques, hépatiques, tuberculeux, ou brightiques.

Comment, en présence de conditions si diverses, retrouver l'enchaînement pathogénique?

Le mécanisme de l'albuminurie la plus commune est déjà tellement difficile à préciser que nous devons pour le moment considérer ces faits comme des observations d'attente sans nous prononcer sur la place qu'il convient de leur assigner en pathologie.

En tout cas, l'albumine qui passe en pareille circonstance paraît être l'albumine proprement dite, composée en parties distinctes de sérine et de globuline. Cette albumine n'a pas, comme la peptone, la propeptone, les diverses albumoses, ni même l'albumine du blanc d'oeuf, de réactions physiques ou chimiques particulières. D'ailleurs, les recherches faites avec cette dernière substance montrent que l'albumine de l'œuf injectée dans les veines d'un animal agit comme un véritable poison, irrite les vaisseaux du glomérule et passe dans les urines, mais en entraînant avec elle l'albumine du sérum. L'élimination de cette albumine se prolonge et dépasse sensiblement le moment où l'albumine de l'œuf a disparu.

En résumé, dans toutes les albuminuries passagères des diabétiques, des goutteux, des obèses, des dilatés, des malades atteints d'affections chroniques de l'estomac, du foie, du pancréas, comme dans toute albuminurie, l'albumine provient du sang et ne franchit le rein que grâce à une perméabilité anormale du filtre consécutive à une effraction glomérulaire. La dilatation vaso-motrice d'ordre réflexe, la congestion par stase mécanique, les diverses inflammations sont les procédés instrumentaux que les irritants mettent en œuvre pour provoquer et maintenir cette perméabilité.