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En termes plus simples, on peut dire :

L'élimination totale est légèrement inférieure à la normale chez les cardiaques asystoliques parce que le chiffre des chlorures est abaissé.

L'élimination totale est inférieure chez les rénaux parce que le chiffre de chlorures restant proportionnellement élevé, le taux des molécules non chlorées est considérablement diminué.

L'élimination totale est très inférieure chez les cardio-rénaux parce que d'une part, le taux des chlorures est diminué comme chez les cardiaques, et, d'autre part, le taux des molécules achlorées diminué comme chez les rénaux — telle est la méthode.

Avant de la juger, il est nécessaire de mettre en garde contre quelques causes d'erreur tirées des manipulations mêmes : les résultats obtenus par la cryoscopie variant avec l'appareil employé, glace, chlorure de méthyle, étheA les différentes statistiques données par les auteurs ne sont pas comparables. Les résultats varient avec le pouvoir réfrigérant du mélange employé, avec la rapidité plus ou moins grande de la réfrigération, et, pour un appareil donné, on obtient des chiffres variables suivant que le thermomètre s'abaisse d'un même nombre de degrés en quelques secondes ou en quelques minutes.

Ces causes d'erreur sont de moindre importance, il est vrai, et relativement faciles à éviter. Il en est d'autres auxquelles on ne peut échapper, quelques précautions qu'on emploie.

Elles sont tirées de la précipitation de certains sels, tels que les urates, à la température de 0 degré et des modifications que fait subir la fermentation à la concentration moléculaire des urines.

Il est fréquent de mettre à congeler une urine parfaitement limpide et de la retirer de l'appareil absolument trouble et pourvue d'un précipité abondant. Or toute substance non dissoute n'a aucune influence sur le point de congélation. Il faudrait pour avoir un chiffre exact peser ce précipité, et par des calculs assez compliqués ajouter le point cryoscopique de ce précipité dissous au point cryoscopique total de l'urine ou faire les corrections indiquées déjà par Bousquet. La mesure de la densité permet de faire des corrections pour les différentes températures ; la cryoscopie ne le permet pas.

D'autre part, la fermentation habituelle aux urines des 24 heures modifie sans contredit la concentration moléculaire de ces urines et l'augmente. Cette modification, peu importante pour les urines non albumineuses, l'est pour les urines chargées d'albumine. Il en est de l'urine comme de tous les liquides albumineux: ils congèlent à 0,52 quand ils sont stériles, après trois ou quatre jours de fermentation, le dédoublement des molécules d'albumine donne 0,70 et même 0,76 (Achard et Loeper).

L'EXPLORATION FONCTIONNELLE DU REIN

Nous alîons essayer de montrer maintenant qu'il est impossible d'appliquer la loi de Raoult à un liquide aussi complexe que l'urine, qu'il est au moins prématuré de prendre pour base de la physiologie rénale la formule de Koranyi, qu'enfin les calculs de Claude et Balthazard sont approximatifs dans bien des circonstances.

Nous avons dit plus haut en quoi consiste la loi de Raoult. Exacte pour les solutions d'un seul sel ou d'une seule substance, dans un solvant déterminé, variable pour chacune d'elles, elle est inapplicable aux solutions complexes multiples à la fois organiques et inorganiques.

La méthode cryoscopique appliquée aux liquides de l'organisme pèche doncpar la base, et cela aussi bien pour le sang que pour l'urine et pour les liquides séreux d'autre provenance.

L'exactitude de la formule de Koranyi dont nous avons indiqué déjà les j termes n'est rien moins que démontrée, surtout en ce qui concerne les échanges molécule à molécule des substances chlorées et achlorées sur tout le trajet des tubes rénaux. Elle n'est qu'une hypothèse et n'est basée à l'heure actuelle sur aucun fait certain. En admettant même qu'à l'état normal les chlorures filtrent seuls au niveau du glomérule et les autres substances au niveau des tubes, rien n'indique que, à l'état pathologique, les différentes régions du rein gardent leur autonomie fonctionnelle et que, plus particulièrement, les zones sclérosées et les glomérulcs fibreux se comportent comme les tubes et les glomérules normaux.

Si l'on examine maintenant ce que la méthode de Claude et Balthazard donne en clinique, on voit, il est vrai, que les résultats obtenus dans les scléroses rénales et les asystolies pures concordent assez bien avec les lois énoncées précédemment. Il n'en est plus de même dans les lésions aiguës du rein où « l'on ne peut attendre de la cryoscopie des indications aussi précises que dans les autres néphrites, les altérations rénales n'étant souvent qu'un des éléments de la maladie générale », où, d'après les courbes données par les auteurs, « le tracé est souvent très analogue à celui de l'insuffisance cardiaque, de sorte que les notions cliniques seules en permettent V interprétation ».

La néphrite aiguë elle-même, dite a frigore, donne un type fort peu différent.

du type cardiaque si ce n'est pas un chiffre un peu trop élevé de ^> c'est-à-dire

une proportion relativement faible de molécules non chlorées.

La méthode ne semble pas utilisable davantage dans les néphrites subaiguës, où nous trouvons des formules intermédiaires, et où les tracés sont très variables suivant que la lésion rénale se rapproche du gros rein blanc 'Ou de la néphrite subaiguë avec tendance à la sclérose. Enfin dans le « cardio-rénal » nous avons un type hybride qui n'a véritablement pas, quoi qu'en disent Claude et Balthazard, de formule bien caractéristique.

Il semble donc que dans les affections du cœur et des reins la méthode cryoscopique vienne seulement confirmer le diagnostic clinique des faits non douteux; qu'elle reste hésitante dans les cas d'une interprétation délicate où la clinique, elle aussi, hésite, et que souvent, de l'avis même des auteurs, la clinique doit lui venir en aide pour préciser l'origine cardiaque ou rénale d'une élimination totale insuffisante. Il est difficile devoir en effet, d'après ces calculs, comment l'on pourra, pour une valeur minime de NaCl, établir quelle congestion, glomérulite, sclérose, peut amener cette imperméabilité glomérulaire, et pour

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MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

une valeur minime de S, c'est-à-dire des molécules non chlorées, quelle congestion, néphrite tabulaire, atrophie, ou sclérose peut s'opposer à la perméabilité des épithéliums.

A cette objection, Claude et Balthazard peuvent répondre qu'ils ne font .pas un diagnostic de lésions anatomiques, mais un diagnostic de trouble fonctionnel. Nous allons essayer de montrer par quelques exemples que, là encore, leur méthode peut non seulement être en défaut, mais donner des résultats contradictoires.

Par exemple, dans le cancer, il y a peu d'urée, un taux relativement élevé de chlorures, un total d'élimination insuffisant; on y rencontre assez fréquemment le schéma assigné par les auteurs aux affections rénales.

Chez les tuberculeux très cachectiques il en est de même ; chez ceux au contraire où la maladie revêt les allures d'une infection générale aiguë, les chlorures sont souvent insuffisants, le taux d'excrétion générale proportionnellement diminué, et le schéma répond au type cardiaque.

Chez les polyuriques (Souques et Balthazard) (]), les diabétiques, les individus atteints de goitre exophtalmique, l'examen seul des urines pourrait encore faire croire à une lésion rénale.

Dans les pneumonies, les malades éliminent fort peu de chlorures et un chiffre très élevé de molécules non chlorées; doit-on dire affection cardiaque, ou dire que ces malades sont fonctionnellement cardiaques?

Chez les typhiques où le point cryoscopique de l'urine est assez bas pour un taux de chlorures un peu inférieur, doit-on dire rénal ou fonctionnellement rénal?

Enfin, au moment de la crise, des maladies infectieuses des affections cardiaques, quand la concentration de l'urine s'abaisse pour une quantité énorme de molécules chlorées, doit-on dire encore rénal ?

Pour les maladies infectieuses nous trouvons par exemple dans l'un des mémoires de Claude et Balthazard l'observation d'une diphtérie hypertoxique très rapidement terminée, avec paralysie du voile du palais, dans laqnelle on trouve