C. — EXAMEN COMPARATIF DU SANG ET DE L'URINE

Toutes les méthodes qui envisagent uniquement ce que le rein élimine, sans faire entrer en ligne de compte ce que le sang lui apporte à éliminer, et ce qu'il doit éliminer, sont insuffisantes. Aussi a-t-on cherché dans des examens comparatifs du sang et de l'urine un élément plus sûr de diagnostic.

Les anciens auteurs eux-mêmes ont recherché la densité du sérum dans différents états pathologiques et tenté de doser les matériaux contenus dans le sang. Cette méthode purement chimique n'est pas exempte de difficultés et l'exactitude est presque impossible à obtenir sauf pour certains matériaux tels que les chlorures et la potasse.

D'ailleurs il est malaisé d'établir un rapport exact entre les matériaux du sang et les matériaux de l'urine, car, à part ceux que l'on retrouve tels quels dans l'un et l'autre liquide, il en est qui existent dans l'un et n'existent pas dans l'autre. Certaines substances dédoublées ou combinées par l'activité propre de la cellule rénale ne se retrouvent pas dans le même état dans le sang et dans l'urine. Il est possible que dans l'urine telle substance fort complexe et très toxique soit dissociée en ses différents constituants dans le sang.

• D'autre part, certains matériaux de constatation et de dosage faciles peuvent diminuer dans l'urine par le fait de la rétention rénale et ne point être augmentés dans le sang. Dans des cas d'urémie où la diminution de la potasse urinaire est notoire, A. Robin n'a pas trouvé d'augmentation de cette substance dans le sérum et les dosages de l'urée dans le sang des urémiques n'ont pas toujours donné des résultats sensiblement supérieurs à la normale.

Le sang, momentanément modifié, se débarrasse assez vite des produits en excès par d'autres voies que le rein, l'estomac, l'intestin, et la salive; il tend à garder une composition assez stable après des variations passagères. On en a un exemple frappant dans l'augmentation de certaines sécrétions chez des urémiques arrivés à une période avancée de la rétention rénale.

La recherche de la toxicité du sérum par la méthode de Bouchard paraît avoir donné dans quelques cas des résultats plus démonstratifs. Malheureusement les cas où Y h ypo toxicité de l'urine s'accompagne <ï hyper toxicité du sang se rencontrent rarement. Ce schéma, si séduisant a priori, ne correspond pas à la majorité des faits.

Dans sa thèse, L. Bernard (') a repris cette question. Sur 6 malades nettement intoxiqués il a rencontré dans 3 cas les urines hypoloxiques, dans un cas seulement le sérum hypertoxique. Sur 8 malades ne présentant aucun signe d'intoxication il a rencontré 7 sérums hypertoxiques.

Il semble donc que l'on doive rechercher ailleurs que dans le sang l'accumulation des substances toxiques. Ce que nous avons dit des sécrétions urémiques (gastrorrhée, diarrhée, salivation) peut entrer en ligne de compte. Enfin dans ces

(») L. Bernard. Thèse de Paris, 1900.

L'EXPLORATION FONCTIONNELLE DU REIN

derniers temps, Castaigne (') a signalé l'hypertoxicité du liquide céphalorachidien. Il faudrait peut-être y joindre l'étude de la toxicité des liquides d'œdème déjà entrevue, mais des recherches plus complètes sont nécessaires. Pour Baylac(2), les œdèmes seraient peu toxiques et, dans l'urémie, seul l'extrait du foie donnerait lieu à des phénomènes d'intoxication.

A cette objection on peut en ajouter d'autres qui s'adressent à la méthode même. En injectant le sérum seul à des animaux on n'est jamais sûr d'injecter la totalité des produits toxiques : certains pigments, certains ferments sont retenus par le caillot, pourquoi n'en serait-il pas de môme de quelques poisons complexes ou mal connus (Achard)?

De plus, les injections de sérum dans les veines d'un animal produisent des coagulations. Ces coagulations sont un obstacle à l'exactitude des résultats. L'hyper ou l'hypotonie du sérum injecté par rapport à celui de l'animal en expérience a d'ailleurs, ici, moins d'importance que lorsqu'il s'agit d'urine.

On a, dans ces derniers temps, essayé de réunir ces méthodes en une seule : la cryoscopie du sérum sanguin. Normalement l'urine congèle vers l°,35 et le sérum autour de 0,56; tout chiffre supérieur ou inférieur indique une hyper ou une hypoconcentration. Certains auteurs, Koranyi, Widal ont vu des hyperconcentrations de 0,72, 0,90 même 1,01. Ces chiffres doivent être infiniment rares. D'ailleurs, il est assez difficile en pratique, par le procédé habituel des ventouses, de recueillir un sérum suffisamment abondant, pur, non laqué, exempt de globules rouges qui se dissolvent par refroidissement, et par agitation de la tige de platine au moment de l'expérience, augmentant d'autant le point cryoscopique.

Enfin la méthode est passible des mêmes objections que celles faites à la cryoscopie des urines.

Ajoutons une dernière remarque : on rencontre des sérums hypoconcentrés dans l'urémie confirmée, il faut bien admettre que le sang garde parfois sa concentration à peu près normale, quelle que soit le degré de la lésion du rein (3).

Aussi voit-on difficilement l'importance que l'on peut attacher au rapport du point cryoscopique de l'urine au point cryoscopique du sérum. Le rapport entre le point A de l'urine et le point A du sang ne doit pas être inférieur à 2. Il se rapproche de l'unité lorsque le point de concentration de l'urine diminuant se rapproche de celui du sérum, ou inversement.

Pour que ce rapport fût exact, il faudrait faire entrer en ligne de compte le volume des urines. Il est évident en effet qu'un individu éliminant 500 grammes d'une urine de concentration, 0,50, présente un coefficient de dépuration urinaire inférieur à celui de l'individu éliminant 2 litres d'une urine de même concentration.

Si l'on introduit dans le rapport le volume des urines, il faut également faire entrer dans l'autre terme le volume du sang. Or l'un des termes sera multiplié par un chiffre à peu près identique et l'autre par des chiffres très différents, exprimant le volume des urines.

L. Bernard (4), dans un récent travail, a proposé ce perfectionnement à la

(') Castaigne. Toxicité du liq. céphalo-rachidien dans l'urémie nerveuse. Soc. de biol., novembre 1900.

(2) Voir Baylac. Toxicité des œdèmes. Cong. de Paris, 1900.

(3) Dans la thèse de Bousquet on trouve 2 cas d'urémie où le sang congelait à 0,51 — 0,48. Achard et Loeper en ont observé plusieurs exemples. Soc. de biol., avril 1901.

(*) L. Bernard. Presse méd., 1900.

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méthode sans indiquer d'ailleurs de résultats importants obtenus avec elle; D'après ce qui précède, on voit par quel côté elle n'apparaît pas très réalisable actuellement.

D. — MESURE DE LA PERMÉABILITÉ ET DU COEFFICIENT DE SÉCRÉTION PAR L'ÉLIMINATION PROVOQUÉE

Telles sont à peu près les méthodes proposées pour l'examen de l'urine et du sang dans les néphrites. Toutes sont insuffisantes, car elles n'envisagent que le sang et l'urine et ne tiennent aucunement compte des rétentions dans les tissus eux-mêmes. L'explication de V /typoconcentration et de l'hypotoxicité du sang dans certaines néphrites avec imperméabilité rénale est sans doute dans cette rétention. Il y aurait lieu d'étudier à nouveau et avec les moyens d'exploration les plus délicats la toxicité et la concentration des épanchemenls, des œdèmes, ainsi que la constitution chimique des tissus à l'état normal et pathologique (').

C'est pour répondre à cette objection, pour obvier à ces difficultés, qu'a été instituée la méthode de Y élimination provoquée. Elle comprend deux procédés bien distincts : l'introduction dans l'organisme d'une substance qui doit s'éliminer en nature par les reins : c'est la recherche de la perméabilité; l'introduction d'un produit susceptible de délerminer au niveau du rein le passage de matériaux anormaux en proportion directe de l'activité de l'épithélium : c'est la recherche de la fonction secrétaire du rein, de l'activité glandulaire.

Pour la première méthode, les substances employées sont : Yiodure de potassium, le bleu de méthylène; pour la seconde, la phloridizine .

En 1820 Hahn notait déjà que l'odeur de violette produite par l'absorption de l'essence de térébenthine n'existait pas chez les goutteux. Rayer constatait l'absence de l'odeur caractéristique due à l'ingestion d'asperges chez les brigh| tiques, opinion confirmée par de Beauvais (1858), et étendue par lui à plusieurs substances odorantes. Charcot et Cornil signalaient l'intolérance de l'opium produite par la rétention rénale chez les néphritiques. Duckworth expérimenta l'iode, les carbonates alcalins, les sels de potasse et vit que l'élimination s'en faisait mal dans les affections du rein. Chauvel fit la même remarque avec le sulfate de quinine, les bromures, Mlle Chopin avec l'acide salicylique. Lafay vit le retard, la prolongation, la diminution de l'élimination iodée.

Mais il n'y avait, dans toutes ces expériences, que des tentatives imparfaites, ou des constatations parfois fortuites.

Il faut arriver à ces dernières années pour trouver des études complètes de la perméabilité rénale pour un corps donné.

Le composé auquel s'adressèrent Achard et Castaigne (2) est de nature chimique assez complexe mais de constatation facile dans l'urine. Il a été l'objet de nombreux travaux tant en France qu'à l'étranger, aussi peut-on, bien qu'il n'ait encore que quatre ans d'existence, l'apprécier assez exactement (;).

(') Achard et Loeper. Soc. de biol., 1001.

(2) Achard et Castaigne. Soc. des hôp., avril-juin-juillet 1897; juin 1898; février 1899. — Castaigne. L'épreuve du bleu de méthylène. Thèse de Paris, 1901.

(3) On trouvera la Bibliographie complète de la question dans Ch. Achard. Diagnostic de l'insuffisance rénale. Congrès de 1900. — Ch. Achard et J. Castaigne. L'examen clinique des fonctions rénales. Les actualités médicales, 1900.

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Le bleu de méthylène peut être introduit dans l'organisme par deux voies différentes : digeslive ou sous-cutanée. La voie sous-cutanée est de beaucoup la plus employée et la plus précise. Voici comment il convient de remployer.

On injecte sous la peau d'un malade, assez profondément, un centimètre cube d'une solution aqueuse stérilisée de bleu de méthylène, au 1/20, soit exactement 5 centigrammes. Au moment de l'injection, il faut avoir soin de faire uriner le malade afin de vider sa vessie, puis on recueille l'urine dans des verres séparés à des intervalles plus ou moins rapprochés, par exemple une demi-heure après l'injection, ensuite une, deux, trois heures après, enfin de six en six, de douze en douze, de vingt-quatre en vingt-quatre heures (Achard et Castaigne). Le bleu s'élimine dans les heures qui suivent l'injection sous deux aspects différents, le bleu en nature, dont la proportion varie, et un corps incolore découvert par Voisin et Hauser ('), corps qu'Erlich avait déjà rangé dans la classe des leucodérivés et que Achard et Castaigne ont appelé chromogène. Ce corps est en effet susceptible de reprendre une couleur bleue par oxydation sous l'influence de l'acide acétique à chaud.

Disons en passant qu'il existe un autre chromogène, celui-là fort peu stable, obtenu in vitro, sous l'influence des fermentations urinaires et qui remplace souvent le bleu dans les urines de plusieurs heures. La .simple agitation du liquide avec l'air suffit à réaliser rapidement sa 'transformation. A l'origine de la méthode, Achard et Castaigne se contentaient de noter le moment d'apparition et de disparition du bleu dans l'urine et, dàïisjeurs premiers mémoires, remarquèrent chez les individus atteints d'imperméabilité rénale un retard dans l'élimination du bleu, et une proloiïgatio^de.plusieurs jpurs, un homme devant éliminer du bleu à 'l'état norma^dès la^jpemière demi-heure et ne devant pas en éliminer au delà de^'fô à S^fôures.^""^ :

La découverte du chrôïnogène .ptroduisjtsquelqucs modifications à l'interprétation'des résultats : des urines incoloôès contenaient souvent du chromoffène. Aussi ju'gea4-on utile de rîtfter le ^ornent d'apparition du chromogène, apparition prétîoee et préc'édant.. toujours celle du bleu. Chez les brightiques par exemple, on ne. trouve,, souvent que du chromogène pendant les deux ou trois prémices heures.

Achard eLCastaigiie remarquèrent aussi que les cardiaques éliminent normalement le bleu et que chez les asystoliques le taux est [assez voisin' de la normale.

Peu de temps après, Bard (2) différenciait les néphrites chroniques des néphrites aiguës. D'après cet auteur le bleu apparaît de façon plus précoce et en quelque sorte massive dans les lésions rénales aiguës où, suivant son expression, le filtre rénal est percé. Déjà, de ces premières communications, on pouvait conclure que l'élimination du bleu de méthylène peut être retardée dans les atrophies rénales, précoce dans les néphrites aiguës, accélérée dans sa durée ou ralentie et prolongée. La raison du retard ou de la précocité de l'élimination est assez facile à donner : dans les atrophies rénales le rein met plus de temps que normalement à laisser passer la substance introduite dans l'organisme ; dans les néphrites épithéliales aiguës, le parenchyme rénal se comporte, ainsi que l'a vu Bard, comme un filtre percé.

Certains auteurs, il est vrai (Rendu), se sont demandé si l'absorption du bleu,

(') Voisin et Hauser. Gaz. hebdom., mai 1897.

(2) Bard. Gaz. hebdom., mai 1897. — Prudhommeau. Thèse de Paris, 1S99.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2° édit. — V. 26

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au point même où l'injection avait été faite dans le tissu cellulaire, ne pouvait être ralentie dans certaines circonstances. Reichel avait déjà signalé la lenteur avec laquelle se fait l'absorption des liquides par les tissus dans les néphrites. On peut également penser que les troubles trophiques, les dermites avec lésions scléreuses profondes modifiant les échanges nutritifs doivent également ralentir la résorption du bleu. La présence d'œdèmes considérables doit entrer aussi en ligne de compte.

L'objection pourrait avoir une certaine valeur si l'on poussait l'injection dans des tissus considérablement distendus par l'œdème ou dans les cavités séreuses remplies de liquide. Mais, dans la pratique journalière, il faut éviter de pratiquer les injections expérimentales dans des tissus infiltrés, et il n'est pas habituel de se servir des cavités séreuses comme voie d'introduction du bleu dans la circulation générale.

Achard et Castaigne ne paraissent d'ailleurs pas tenir grand compte de ce facteur, ayant eu l'occasion d'injecter des membres œdématiés sans observer de retard dans l'apparition du bleu.

Lorsque le bleu est introduit par la voie digestive, sous forme de capsules, de cachets, de pilules de 0,05 centigrammes, on ne doit pas attendre de résultats aussi précis que par l'injection sous-cutanée. Il est nécessaire de tenir compte, dans une certaine mesure, de la dilution par les sucs digestifs, de l'absorption par les muqueuses plus ou moins saines, de la déperdition par les matières, enfin de l'action sans doute prédominante du foie que traverse le bleu avant d'atteindre la grande circulation (Charrinj,

Il est vrai de dire que les différences ne sont pas très considérables entre les résultats obtenus par les voies digestive et sous-cutanée à l'état normal.

L'altération du tube digestif dans les entérites typhiques ou tuberculeuses peut influer sur l'absorption du bleu et son apparition dans l'urine.

Au point de vue spécial de l'exploration des fonctions du rein, l'injection paraît donc plus rigoureuse, et l'on doit y avoir recours quand elle ne sera pas contre-indiquée par un état trop précaire de la peau et des tissus.

La prolongation que l'on retrouve si souvent dans les néphrites chroniques est un fait d'interprétation plus délicate. Deux hypothèses ont été émises à ce sujet : celle d'Achard et Castaigne qui mettent cette prolongation sur le compte exclusif des altérations rénales. « Le champ de la dépuration" urinaire étant rétréci, l'élimination ne peut se terminer aussi promptement qu'à l'état physiologique, en sorte que les parties restées saines dans le parenchyme rénal continuent à excréter la matière colorante au delà des délais normaux. »

L'autre hypothèse est celle d'Albarran et Bernard (') qui font intervenir l'hypertrophie compensatrice du parenchyme resté sain. Cette théorie va à rencontre des faits qui nous montrent la prolongation directement proportionnelle à l'imperméabilité, et non inversement comme le feraient croire ces auteurs. De plus elle fait entrer en ligne de compte une régénération de parenchyme rénal dont l'existence n'est rien moins que démontrée. Il est possible toutefois que dans les abcès du rein, les pyélites, les néoplasmes, la fixation du bleu sur les cellules pathologiques puisse expliquer certaines prolongations constatées.

(') Albarran et Bernard. Annales des mal. des organes génito-urinaires, avril-mai 1890.

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D'après Achard el Castaigne, la prolongation peut reproduire deux courbes d'élimination différentes :

1° Insuffisance d'élimination le 1er jour et prolongation; 2° Élimination suffisante le 1er jour et prolongation.

Le pronostic, cela se conçoit aisément, est différent dans les deux variétés de cas : le premier est un type d'imperméabilité franche, le deuxième de perméabilité suffisante quoique retardée et, bien que fractionnée, presque normale.

Une nouvelle notion a été introduite par Achard et Clerc (') dans l'élimination du bleu de méthylène : le taux de l'élimination obtenu par le dosage de la matière colorante.

Le dosage, fort ingénieux et simple, doit porter à la fois sur le bleu éliminé en nature et sur le chromogène ramené par ébullition en milieu acide à l'état de bleu, soit sur le bleu total. Il se fait avec une solution titrée de bleu de méthylène, suivant les règles des méthodes colori métriques habituelles. Il serait trop long à décrire ici.

On se rend compte par le dosage de la quantité totale de bleu éliminé dans les premières 24 heures et les jours suivants. Normalement, l'homme sain élimine de 26 à 28 milligrammes le 1er jour, de 4 à 6 le 2,; et des traces seulement le 5°. Le bleu éliminé au total correspond environ aux 3/5 de la dose injectée (2).

Certains malades éliminent en bloc. Le 1er jour, 50 à 32 milligrammes, et des traces le second jour. D'autres éliminent deux jours de suite 15 à 16 milligrammes. D'autres enfin ne rendent que 7 à S milligrammes dans les premières vingt-quatre heures, 4 à 5 le 2e, autant le 5e et le 4e, et des traces jusqu'au 9e et 10e jour.

Le premier type se rencontre chez les hyperperrnéab les , comme les néphritiques aigus, le deuxième chez les cardiaques très asystoliques et dans les maladies infectieuses, le troisième dans les atrophies scléreuses du rein .

Reste à examiner le rythme de l'élimination. Certains individus atteints d'ictère ou d'affections hépatiques semblent éliminer le bleu, de façon intermittente : élimination continue cyclique, élimination continue polycyclique, avec périodes de décharges, en quelque sorte ; enfin élimination intermittente et discontinue.

Chauffard, Cavasse, Castaigne (3), qui ont observé ce fait , ont fait intervenir pour l'expliquer, l'action inhibitrice du foie malade sur la fonction rénale. Il y aurait parallélisme entre les différentes substances excrétées et la quantité de bleu de méthylène éliminée. Il s'agirait de connaître, dans ces différents cas, non seulement le rythme de l'élimination, mais aussi la quantité de bleu éliminé au total. Si cette quantité est inférieure à la normale, il semble qu'il faille incriminer aussi l'action destructrice du foie sur le bleu de méthylène. S'il n'y avait qu'inhibition rénale, il y aurait intermittence et non diminution de la quantité éliminée.

(') Achard et Clerc. Soc. des hôp., février 1900.

(2) Le procédé du dosage est seul rigoureux, aussi serait-il nécessaire pour juger la valeur de la méthode de reprendre le dosage du bleu dans presque tous les états pathologiques où il a été déjà expérimenté, plus particulièrement chez les cardiaques asystoliques et les hépatiques.

(5) Chauffabd et Castaigne. Perméabilité rénale et ictères infectieux. Presse, méd., X juin 1808. — Chauffard et Cavasse. Presse méd.. 12 mai 1898. — Chauffard et Castaigne. Bull, de Soc. des hôp., 22 avril 1898. — Journal de pathol. génér., 1899, p. 476.

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Tel est le procédé. Voyons maintenant quels résultats il a donnés dans les différentes et multiples lésions rénales où il a été appliqué.

Dans les néphrites aiguës il semble que l'élimination du bleu soit précoce, massive, dépassant souvent la normale.

Dans les atrophies rénales, au contraire, elle est retardée, diminuée, le taux est inférieur. On note la prolongation. Cette division des néphrites en deux catégories, suivant leur perméabilité au bleu, nest pas absolue mais elle repose sur ce fait que l'imperméabilité semble proportionnelle au degré de sclérose et d'atrophie et non au degré d'altérations épithéliales du rein, comme on les observe dans les néphrites aiguës.

Le terme d'altérations épithéliales employé par les promoteurs de la méthode ne nous paraît pas d'ailleurs d'une exactitude absolue car les altérations des néphrites aiguës sont diffuses et c'est probablement à cause des nombreuses effractions glomérulaires qui s'y produisent que l'on peut expliquer le passage exagéré du bleu en pareille circonstance.

Dans les cas d'albuminurie intermittente cyclique et dans deux cas d'albuminurie orthostatique, Achard et Loeper ont noté une diminution légère de la perméabilité et la prolongation (').

Dans la dégénérescence amgloïde la perméabilité au bleu est normale ou peu modifiée Ce fait a une certaine importance puisque ni les qualités de l'urine ni la proportion de sérine et de globuline (Brault, Meillère et Loeper) ne sont caractéristiques ni pathognomoniques de cette affection.

Chez les cardiaques asystoliques le bleu s'élimine souvent en quantité inférieure à la normale. L'oligurie, le ralentissement delà circulation sont les causes de cette diminution du taux de l'élimination.

Aussi, pour émettre une appréciation dans ces cas complexes de lésions cardio-rénales, doit-on faire entrer en ligne de compte la quantité des urines.

Un brightique pur élimine une quantité de bleu qui n'est nullement proportionnelle au volume considérable de ses urines. L'élimination du bleu dans l'asystolie est proportionnelle au contraire à la quantité des urines rendues.

Dans les maladies infectieuses, le bleu est souvent éliminé en quantité insuffisante grâce à une lésion passagère du parenchyme rénal. Il est souvent, par suite de néphrite aiguë vraie, légèrement augmenté.

Dans certaines intoxications telles que l'éclampsie, Bar a toujours trouvé la perméabilité normale, ce qui lui fait dire que le rein est rarement en cause dans l'éclampsie (3).

La chirurgie urinaire, par les expériences de Bazy, Albarran et Bernard, Tuffier, Guyon (*), a bénéficié de l'épreuve du bleu de méthylène. Grâce à la cystoscopie et au cathétérisme urétéral, on a pu mettre en parallèle la perméabilité du rein sain et du rein malade, du rein tuberculeux dans lequel la perméabilité est diminuée, des néoplames du rein dans lesquels elle paraît peu modi-

(') Achard et Loeper. Albuminurie orthostalique. Soc. des hâp., juin 1900. — Gillet. Albuminuries intermittentes. Annales de polyclinique, mars 1898.

(-) Achard et Loeper. Le bleu dans la dégénérescence amyloïde du rein. Soc. de biol., décembre 1900.

(5) Rar, Menu, Mercier. Soc. d'obstétrique, mars 1898. — Guenard. Thèse de Paris, 1898. — Goin. Thèse de Paris,1898. — Van den Velde. Thèse de Leyde, 1899. — P. Rar. Soc. des hâp., mars 1900. — Potocki. Bull. mécL, février 1898.

(*) Albarran et L. Rernard. Loc. cit. — Razy. Revue de gynec, avril 1898.

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fiée, des poches de pyélonéphrose qui éliminent le bleu de façon régulière et d'autant plus faible que leur volume est plus considérable.

Dans les affections cutanées, le diabète, l'épilepsie, les résultats obtenus sont sans intérêt. Malheureusement dans la plupart de ces affections le dosage n'a pas été fait et l'on n'a que des appréciations approximatives et purement qualitatives alors que la quantité seule a de l'intérêt.

Nous parlerons peu de ïiodure de potassium étudié par Bard, Noé, etc.('). Les résultats qu'il a donnés entre les mains de ces expérimentateurs ne diffèrent pas sensiblement de ceux obtenus par l'épreuve du bleu. La fuchsine acide, la rosaniline ne nous paraissent pas non plus se composer différemment et sont d'un maniement plus délicat.

Vurobiline injectée en nature à la dose de 0,10 centigrammes s'élimine en quantité fort différente, comme l'ont remarqué Achard et Morfaux (2) dans les néphrites et h l'état normal.

En un mot, tous les corps se comportent à peu près de même. Tels sont les procédés employés pour étudier la perméabilité rénale, c'est-à-dire le rein-filtre chargé d'éliminer une substance introduite dans la circulation sanguine et dont il doit la débarrasser. Nous avons vu comment il s'acquittait de cette tâche dans les différentes lésions rénales. Voyons maintenant quelles objections on peut faire au procédé général et au bleu en particulier.

Les unes sont tirées de la fonction rénale elle-même, les autres de la destruction du bleu dans l'organisme. Puisque l'on injecte 50 milligrammes de bleu et qu'il ne s'en élimine que 50 en moyenne, il faut que l'organisme détruise les l20 autres ou les élimine par d'autres voies. Il est donc possible d'admettre a priori des cas où le rapport entre le coefficient de destruction et le coefficient d élimination pourra varier. C'est peut-être ce qui se produit dans les affections hépatiques où l'action destructrice a peut-être autant sa part dans la production des intermittences et des diminutions totales que l'inhibition hypothétique du rein.

C'est ce qui se produit également chez les cardiaques où l'élimination du bleu est proportionnelle à la rapidité de la circulation rénale et où le bleu total est fréquemment inférieur à la normale, d'où l'on peut penser que le bleu n'arrive pas en quantité suffisante dans le rein, ce qui reste étant détruit dans le sang ou dans les organes (système nerveux ou autres).

C'est encore ce qui se produit dans les maladies infectieuses où Achard et Loeper (3) ont constaté des rétentions du bleu plus ou moins prolongées.

Enfin, le fait est évident dans le cas de tumeurs malignes (leucémies) dont les éléments fixent du bleu en proportion plus ou moins considérable diminuant ainsi le bleu total éliminé (Lowil).

Peut-être V élimination du bleu n est-elle donc jms uniquement fonction de l'intégrité des cellules rénales.

Une autre objection a été faite par Lépine. Le rein perméable au bleu peut ne pas être perméable aux autres substances normales ou artificielles. Chaque

(') Bard et Bonnel. Arch. gén. de méd., 1898. — Noé. Presse méd., juin 1897. — Soc. de biol., février, 6 avril 1895. , ' . .

(2) Achard et Morfaux. L'urobilinurie et la perméabilité rénale. Soc. de biol., janvier 1899, et Morfaux. Thèse de Paris 1899.

(3) Achard et Loeper. La rétention dans les tissus au cours de certains états morbides. Soc. de biol., 1901.

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substance et plus particulièrement chaque substance colorante a son coefficient d'élimination. L'objection paraît de peu de valeur, car d'une part l'iodure de potassium, le salicylate de soude, la rosaniline, la fuchsine acide se sont à peu près comportés comme le bleu entre les mains des différents expérimentateurs. De plus, il parait prouvé que là où le bleu passe mal, les molécules organiques et inorganiques d'origine tubulaire sont également diminuées dans l'urine. La méthode de Claude et Balthazard et le bleu se comportent à peu près de même

en présence des atrophies rénales confirmées : quand le taux ^ des élabora-

tions non chlorées diminue, le bleu est également diminué. Mais c'est l'inverse qui se produit pour les néphrites aiguës.

Les résultats donnés par le bleu, malgré les réserves que nous venons défaire, sont exacts dans les néphrites chroniques en ce qui concerne la perméabilité rénale. C'est encore un diagnostic de fonction, non de lésion anatomique.

C'est tout au moins la conclusion à laquelle aboutissent la plupart des travaux parus sur la matière.

Mais, on le voit, la somme des objections que l'on peut adresser à la méthode du bleu n'est pas moindre que celle qui s'adresse à la cryoscopie.

Comment ne pas être frappé par cette anomalie d'une perméabilité exagérée au bleu chez des malades atteints de néphrites aiguës! Est-ce vraiment par l'épithélium seul que le bleu passe et non par les glomérules altérés? Comment expliquer d'une façon différente cette élimination excessive alors que des troubles graves sont imminents?

N'est-ce pas pour le même motif que la perméabilité n'est pour ainsi dire pas modifiée dans la dégénérescence amyloïde, les glomérules malgré leur transformation paraissant d'une perméabilité excessive pour l'albumine? N'est-ce pas aussi par des troubles circulatoires et non par des modifications de la glande que l'élimination est intermittente dans le rein cardiaque?

De sorte que, en mettant de côté toutes les causes de rétention et de destruction du bleu dans les organes au cours des maladies aiguës ou chroniques, pour n'envisager que la façon dont il se comporte au niveau du rein, il nous paraît que le passage de la substance colorante, même si elle franchit à l'état normal les épithéliums sécréteurs, est principalement subordonné aux troubles de la circulation rénale.

Le cas des atrophies rénales n'est pas une objection puisque la substance colorante avant d'arriver aux tubes contournés est obligée de passer par des glomérules et qu'un grand nombre d'entre eux sont obstrués. De ce fait la prolongation dans l'élimination s'explique sans difficulté.

En somme, les modifications de la perméabilité au bleu dans les néphrites chroniques et les atrophies rénales donnent des résultats qui concordent avec les autres méthodes d'examen et l'exploration clinique. C'est pour nous dans ces circonstances que la méthode reconnaît sa véritable application en rendant évidente par l'élimination prolongée du bleu, chez un malade dont le rein fonctionne assez bien d'ailleurs, une atrophie que les autres procédés d'investigation n'avaient pu découvrir.

Dans les périodes d'insuffisance rénale confirmée la recherche du bleu n'est pas indispensable. Lorsque d'autre part la perméabilité est légèrement exagérée ou diminuée, l'interprétation du phénomène soumis à tant de causes perturbatrices paraît à peu près irréalisable.

L'EXPLORATION FONCTIONNELLE DU REIN

Certains auteurs ont essayé d'explorer non seulement la perméabilité rénale, mais la sécrétion rénale, la fonction élective des cellules pour mesurer en quelque sorte leur activité vitale, non plus en dosant les matériaux de l'urine et ceux du sang parallèlement, mais en injectant des substances dont l'action sur les cellules rénales devait donner un résultat variable suivant leur altération.

Bunge et Schmiedeberg en 1876 (') remarquèrent que le rein par son énergie chimique propre faisait la synthèse en acide hippurique de l'acide benzoïque et du glycocolle. Achard et Chapelle eurent l'idée de vérifier si chez des néphritiques cette synthèse s'effectuait comme normalement. Ils injectaient un gramme de benzoate de soude sous la peau, ce qui devait donner clans l'urine 1 gr. 24 d'acide hippurique. Ils remarquèrent que l'acide hippurique était moins abondant dans le cas d'altération du rein. La méthode a été délaissée par les auteurs eux-mêmes, vu la difficulté des dosages.

La proportion de chromogène et de bleu en nature dans une urine dépend évidemment de la réduction du bleu dans l'organisme. Il est des cas où l'urine ne renferme que du bleu en nature, ces cas répondent le plus souvent à des néphrites aiguës, des rhumatismes aigus, des pneumonies, des asystolies; il en est d'autres où le chromogène est très abondant, le bleu rare, il s'agit là le plus souvent d'atrophies rénales chroniques. Peut-être y a-l-il dans la proportion de chromogène et du bleu l'indice également d'une modification du bleu par le rein altéré lui-même. Malheureusement les dosages sont encore insuffisants pour permettre une conclusion.

Aussi Achard et Delamare (2) s'adressèrent-ils à un glucoside, la phloridzine qui a la propriété de donner, par injection ou ingestion, de la glycosurie. Klemperer avait déjà remarqué chez 10 malades atteints de néphrites chroniques l'hypo ou l'anaglycosurie dans 7 cas. Il est vrai que Magnus Lévy avait obtenu même dans les affections rénales de fortes glycosuries par injection de cette substance. Mais cet auteur avait employé des doses trop fortes. Il est préférable de ne s'adresser qu'à des doses faibles de manière à provoquer la glycosurie minima normale.

Achard et Delamare injectèrent sous la peau 5 milligrammes de phloridzine. Chez les individus normaux la glycosurie variait de I gr. 40 à I gr. 75 et durait 3 à 4 heures. Dans les néphrites chroniques elle fut moindre, moindre également dans les néphrites aiguës.

Dans la dégénérescence amyloïde des reins Achard et Loeper obtinrent une hypo et une anaglycosurie (3). Il semble que la glycosurie phloridzique varie chez un même sujet avec l'état fonctionnel momentané du parenchyme rénal. Elle subit les oscillations de la fonction . Souvent elle diminue quand l'albuminurie et l'insuffisance rénale augmentent ; des résultats inverses s'observent à quelques jours de distance. Elle varie en conséquence chez les asystoliques avec rein cardiaque, diminuant pendant la crise asystolique, reparaissant au moment de l'apparition de la polyurie.

Elle n'est pas toujours comparable au procédé du bleu de méthylène. Elle n'indique pas comme le bleu la perméabilité mais la manifestation de l'activité

(') Runge et Schmiedeberg. Arch. fur exp. Palh. und Pharm.. 1870.

(-) Ch. Achard et V. Delamare. Soc. de biol., avril 1809; — Sor, des hop., 1899. — V. Delamare. Thèse de Paris, 1899.

(5) Achard et Loeper. Loc. cit.

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MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

de l'épithélium rénal. Tandis que le bleu se comporte différemment dans les fortes scléroses et les néphrites aiguës, la glycosurie phloridzique donne parfois des résultats identiques dans ces deux lésions anatomiques différentes mais peut-être fonctionnellement semblables.

Quelque intéressants que soient les résultats donnés par la glycosurie phloridzique on peut faire à la méthode une objection capitale : c'est que le mécanisme intime en est à peu près complètement inconnu. Certains ont incriminé une action bulbaire, d'autres pancréatique, d'autres hépatique. Zuntz (') a localisé le phénomène au niveau du rein en injectant la phloridzine dans l'artère rénale ; expérience à demi concluante car la phloridzine injectée dans l'artère rénale passe vite dans la circulation sanguine et peut rapidement agir sur les centres glycosuriques. De la sorte l'absence de la glycosurie phloridzique dans les néphrites n'aurait pas plus de valeur que l'absence de glycosurie dans certains diabètes avec imperméabilité rénale. D'épreuve très spéciale et très originale elle deviendrait une épreuve passible des mêmes objections, soumises aux mêmes erreurs ou difficultés d'interprétation (2).

Malgré tout, l'avenir est peut-être aux méthodes analogues à celle de la glycosurie phloridzique qui paraît traduire d'une façon assez fidèle le trouble physiologique résultant des altérations glandulaires. Mais là encore il est probable que l'épreuve ne sera démonstrative que dans les circonstances où la destruction du rein sera suffisamment accusée, puisque même dans les atrophies rénales, il existe des périodes de compensation expliquées par le fonctionnement des parties encore saines de la glande.