DE L'OEDÈME, DE L'HYDROPISIE ET DE L'ANASARQUE

Que l'anasarque survienne dans les néphrites aiguës ou chroniques, il est rare que par elle-même elle amène des complications et compromette l'existence. En dehors de Y infiltration de la glotte (Trousseau) et de V œdème aigu du poumon, la terminaison peut toujours être attribuée aux progrès de la cachexie, à l'apparition d'accidents urémiques, ou à toute autre affection intercurrente.

D'après la marche différente des deux formes d' œdème on voit qu'il est possible de les opposer l'une à l'autre. Certains auteurs ont d'ailleurs prétendu que leur pathogénie était différente. Toujours est-il que si on se base sur l'observation d'un grand nombre de néphrites scarlatineuses, de néphrites a frigore, c'est-à-dire de néphrites toxi-infectieuses aiguës d'origine encore indéterminée, on voit que la marche de l'anasarque peut être des plus rapides ; quand elle est accompagnée d'élévation de température, elle mérite le nom d'anasarque chaude qui lui a été donné autrefois. Les anasarques des néphrites chroniques, avec leur indolence, leur peu de mobilité, correspondent au contraire aux anasarques. froides des auteurs anciens.

Il n'est pas certain que ces deux formes d'hydropisie obéissent aux mêmes lois et reconnaissent les mêmes causes, mais d'autre part il n'est nullement démontré qu'elles ne soient pas toutes deux sous la dépendance médiate des lésions du rein et des perturbations qu'elles apportent dans la crase du sang et la résistance des vaisseaux.

Il existe enfin dans la dernière période des néphrites chroniques en particulier des atrophies rénales, un œdème peu développé, limité aux membres inférieurs et remontant peu à peu pour gagner le haut des cuisses ou l'abdomen. Il est rare qu'il prenne un très grand développement. Sujet à rétrocéder et à reparaître, il dépend surtout de l'état du cœur dont l'énergie diminue et peut indiquer le prélude d'une crise asyslolique.

Pathogénie. — Pour expliquer l'apparition et la permanence des œdèmes et de l'anasarque plusieurs théories ont été proposées.

l°Hydrémie par perte albumineuse. — Tout d'abord on a incriminé Y état hydrémique du sang.

Les albuminuriques, a-t-on dit, perdent fous les jours par les urines une quantité notable d'albumine, le sérum du sang devient plus fluide et transsude plus facilement à travers les vaisseaux. Ce qu'il y a de certain, c'est que la densité du sérum est souvent diminuée. Si l'on admet avec Christison que le poids spécifique du sérum soit à l'état normal de 1029 à 1031, ce poids peut tomber à 1021 et même 1019. Bartels a obtenu les chiffres de 1018, 1016, 1015. Rayer a publié un grand nombre d'observations analogues. Bostock faisant des analyses pour Bright trouva comme poids spécifique du sérum le chiffre le plus bas qui ait indiqué, 1013.

Mais déjà le problème pathogénique se complique, Yhydrémie peut être en effet relative ou absolue. Si un albuminurique perd chaque jour une certaine quantité d'albumine et que ses urines soient éliminées en quantité normale, il pourra sans doute en résulter pour le sérum une diminution de son poids spécifique mais sans que la quantité du liquide circulant soit augmentée; c'est là une hydrémierelative. Peut-on dans ces conditions accepter cpie d'aussi légères modifications du sang soient suffisantes pour expliquer l'apparition de l'œdème? L'observation montre le contraire. En effet, si, dans beaucoup de cas, l'anasarque est un symptôme n'apparaissant que chez les malades atteints depuis

[BRAULT

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

longtemps d'albuminurie, elle peut se manifester aussi d'une façon subite alors que les pertes en albumine ne sauraient entrer en ligne de compte. Il en est ainsi de l'anasarque scarlatineuse clans un grand nombre d'observations. On sait même que l'anasarque peut se montrer comme symptôme initial d'une néphrite, l'albuminurie n'ayant pas encore fait son apparition.

2° Hydrémie par rétention d'eau. — Uhydrémie relative par perte albumineuse paraissant insuffisante pour expliquer la production de l'œdème, on s'est demandé si l'état hydrémique vrai du sang.par rétention de Veau était la cause prochaine de sa production.

Placée sur ce terrain, la discussion présente plus d'intérêt, et, quoi qu'on en ait dit, il semble difficile de rejeter une théorie à laquelle des faits nombreux paraissent donner toute vraisemblance.

Bartels et Rehder ont fait de nombreuses recherches dans le but de vérifier cette proposition. Ils établissent d'abord que chez les personnes saines on retrouve dans les urines de 70 à 88 pour 100 du liquide ingéré, mais en général la quantité moyenne est de 76,4 pour 100.

Or, chez un cardiaque en pleine asystolie, Bartels trouva des quantités variant de 29,7 à 47,2 pour 100 et chez un albuminurique atteint d'anasarque, le volume des urines par rapport aux boissons ingérées oscilla de 18,6 à 33,5 pour 100.

L'observation suivante indique, d'après Bartels, que chez les individus atteints de maladie des reins l'hydropisie dépend de la quantité d'eau non éliminée. II cite l'exemple d'un malade, qui, pendant le cours d'une néphrite avec anasarque, fut traité par les bains chauds. Sous l'influence de ce traitement l'œdème diminua, et, pendant les cinq premiers jours la quantité des urines dépassa la quantité d'eau ingérée dans le rapport suivant : eau ingérée, 100; — urines rendues, 100,46. Mais l'hydropisie augmenta de nouveau, et pendant les jours correspondant à cette modification le rapport tomba comme 150 : 59,2; puis l'anasarque subit une nouvelle diminution, le rapport devint 100 : 98,5. Pendant quatre jours recrudescence de l'œdème, le rapport devint 100 : 48,8. Quelques jours après, aggravation sensible, le rapport tomba comme 100 : 29, et ainsi de suite.

De ces quelques faits, et de plusieurs autres, Bartels conclut que dans les maladies des reins, Y/njdropisie est due à ce que l' élimination de Veau se fait d'une manière anormale, ou pour mieux dire que les reins accomplissent très insuffisamment cette partie de leur fonction, de sorte qu'il y a une discordance entre l'apport des liquides et leur évacuation par l'urine.

Pour que l'œdème apparaisse et que l'anasarque augmente, il n'est pas. nécessaire, dit-il, que les urines contiennent de l'albumine en grande quantité; elles peuvent même n'en pas contenir, mais il faut que la sécrétion urinaire soit compromise par un obstacle siégeant, soit en pleine substance rénale, soit sur le trajet des canaux excréteurs.

Pour nier cette influence de la diminution des urines sur la production de l'hydropisie, il faudrait apporter des observations démonstratives où dans la période d'état d'une néphrite chronique, alors que la polyurie est assurée par la contraction énergique d'un cœur hyperthophié, il existerait en même temps des œdèmes partiels ou une anasarque généralisée (').

(') Litten, d'après Lépine, aurait exceptionnellement constaté l'hydropisie malgré une diurèse abondante.