A. — CARACTÈRES DES URINES SANGLANTES AVEC DÉPÔT

Les urines sanglantes ne sont pas toujours homogènes dans toute leur hauteur. Reçues dans un vase transparent, elles présentent souvent un dépôt formé soit de sang pur, soit de substances de coloration diverse et de consistance variée dont Guyon distingue plusieurs spécimens.

Quand le dépôt n'est pas formé de sang pur, il n'est jamais transparent et ne se laisse pas traverser par la lumière; tantôt il est jaunâtre et strié de sang, c'est un mélange de sang et de pus, dans lequel le sang s'est mélangé au pus par petites quantités. Cette exhalation sanguine intermittente et parcellaire, pour ainsi dire, appartient à la cystite subaiguë. Tantôt le dépôt est glaireux, très adhérent au vase, et d'une coloration assez vive qui paraît à distance uniforme : en regardant de près, on remarque que la teinte rouge est due à une multitude de stries sanglantes beaucoup plus nombreuses que dans le premier cas. Cette abondance de muco-pus fortement teinté de sang s'observe dans la cystite aiguë.

Dans les deux variétés précédentes, non seulement il n'y a pas mélange intime de sang et de pus, mais l'urine qui surnage le dépôt est à peine teintée. Si l'urine contient un dépôt formé de deux couches distinctes, une couche formée de sang pur, une seconde constituée par un dépôt glaireux, alors que l'urine située au-dessus présente une coloration assez vive, c'est que le mélange du sang, de l'urine et du pus, s'est fait tardivement, après coup; le dépôt glaireux indique bien qu'il y a cystite, mais c'est une cystite à propos de laquelle une intervention a été jugée nécessaire. La cystite est presque toujours dans ce cas consécutive à la présence d'un calcul et le sang au raptus congestif produit par la pierre vésicalc ou par l'emploi d'un instrument explorateur.

Dans une quatrième variété d'urine avec dépôt, la masse du liquide est franchement rouge, et la partie inférieure est formée de coagulums et de masses demi-solides, beaucoup plus foncées, analogues à des caillots.

Si l'on décante l'urine, et que l'on examine attentivement les masses déposées au fond du vase, on les trouve formées de caillots mous, franchement cruoriques, semi-ovoïdes, très faciles à dissocier; quelques-uns ont l'apparence de faisceaux fibrineux. On y rencontre aussi des masses moins colorées, grisâtres ou blanchâtres, molles, de nature fîbrineuse également, plus exceptionnellement des fragments de tumeurs de la dimension d'un gros pois ou d'un noyau de prune. Ces fragments sont jaunâtres, friables, se désagrègent facilement entre les doigts et se déchirent sous le moindre effort.

Les débris de tumeurs présentent presque toujours un aspect villeux, framboisé ou nettement papilliforme. Quand ils offrent cet aspect, ils proviennent, à n'en pas douter, d'une tumeur de la vessie, de l'uretère ou du bassinet, mais presque toujours d'un cancer vésical, car les épithéliomes papillaires du bassi-

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MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

net et de l'uretère sont assez rares; quant aux papillomes proprement dits de la vessie, ils sont moins friables que les épithéliomas. L'examen histologique y reconnaît facilement les caractères des tumeurs vésicales, soit papillaires, soit infiltrées. En tout cas ces débris ne proviennent jamais du rein où la variété papillaire des tumeurs est inconnue. On n'a jamais signalé non plus dans les urines la présence de fragments venant d'ailleurs que de la vessie (') ; Guyon dit que Yolkmann a rencontré des fragments de myome.

Au moment de la publication de ses premières leçons sur les maladies des voies urinaires (1881), Guyon n'attribuait pas une grande importance à la présence, dans les urines, de caillots allongés, vermiformes, quelquefois très déliés et d'une longueur considérable. Depuis cette époque, des observations nouvelles lui ont démontré, ainsi qu'à d'autres, que ces caillots avaient quelquefois une réelle valeur diagnostique.

Ils proviennent, en effet, de la coagulation du sang dans l'uretère et indiquent l'existence d'une hématurie d'origine rénale provoquée le plus souvent, non par des calculs, mais par des tumeurs du rein, au premier rang desquelles se rangent les épithéliomas. Il est d'ailleurs nécessaire pour que ces coagulations comportent une indication diagnostique véritable que eur longueur et leurs dimensions rappellent la conformation de l'uretère sur lequel elles se sont moulées.

Lorsque, dans le dépôt sanglant des urines de la quatrième variété, les caillots sont simplement vermiformes ou ressemblent à des sangsues gorgées de sang, il est impossible de conclure. Toutes les fois, en effet, que le sang séjourne dans la vessie, cette apparence peut se produire. Par conséquent, des caillots nombreux de toutes formes et de toutes dimensions, mélangés à une urine absolument sanglante, peuvent indifféremment provenir d'un cancer du rein, d'un cancer ou d'un papillome de la vessie, d'une hémorragie de la prostate consécutive au passage d'une sonde. L'examen du malade permettra de compléter facilement ces premières données.

La coloration du liquide qui surmonte le dépôt varie non seulement d'intensité, mais de nuance (rouge clair, rouge rose, rouge éclatant, rouge sombre) ; on observe souvent, dit Guyon, la teinte rosée que les malades comparent au mélange de l'eau et du sirop de groseilles. Ces caractères n'ont pas un grand intérêt, mais, fait plus important, la teinte générale de l'urine est d'autant plus homogène que sa densité est moins élevée comme on peut s'en assurer en ajoutant de l'eau, la répartition de la teinte s'opère immédiatement. D'où le précepte d'ordonner aux hématuriques des boissons assez abondantes pour rendre l'urine aqueuse, de façon à empêcher la formation des caillots et à favoriser leur désagrégation (Guyon).

Les urines sanglantes peuvent être plus foncées, brunes ou noires ; tantôt elles sont limpides, fréquemment aussi troubles. La teinte foncée indique que le sang a séjourné dans la vessie pendant quelque temps et s'est décomposé en

(*) Des fragments de tumeurs ont été trouvés par Thompson, il s'agissait d'un papillome; par Landers dans un cas de cancer sans hématurie; d'autres faits ont été signalés par Guyon, Feltz et Recklinghausen. Thompson conseille pour assurer le diagnostic de provoquer l'expulsion des fragments par aspiration. C'est une méthode dangereuse et peu recommandable. — Guyon. Leçons sur les aff. chr. de la vessie et la prostate, 1888.

DE L'HÉMATURIE.

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partie. Ce caractère appartient par conséquent aussi bien aux exhalations sanguines de la surface de la vessie qu'aux urines sanglantes provenant du rein. Si l'on en excepte en effet les néoplasmes du rein (sarcome et cancer), il est rare que les hématuries provenant de régions aussi élevées soient d'une telle abondance qu'elles provoquent une émission immédiate. Les hématuries rénales de moyenne intensité pourront donc être rouges, rarement vermeilles. Dans les conditions habituelles où apparaît l'hématurie rénale, le sang, par son séjour dans la vessie, aura perdu l'éclat et la rutilance des hémorragies vésicales ou urétrales.

Ceci nous indique, fait confirmé journellement par l'observation, que les urines sanglantes des néphrites seront des urines foncées, bouillon de bœuf, lavure de chair. Des urines uniformément troubles appartiennent autant aux néphrites qu'à certaines cystites ; si elles sont noires, avec une coloration marc de café et présentent une forte odeur gangreneuse, elles proviennent certainement de la vessie et indiquent l'existence d'une cystite putride liée ou non à une tumeur.

Nous avons déjà parlé à plusieurs reprises de l'usage du microscope pour compléter l'examen des urines sanglantes. Son emploi se trouve limité à un petit nombre de circonstances. Il permet de vérifier dans quelques cas l'hypothèse d'une tumeur établie sur l'aspect des urines chargées de caillots. Il montre aussi que des urines présentant l'aspect hématurique ne contiennent pas constamment de globules rouges et qu'il peut s'agir d'une hémoglobinurie.

On peut se rendre assez facilement compte, par l'examen histologique, du nombre des globules que renferme une urine. Mais, on est souvent étonné d'en trouver une quantité aussi faible, alors que l'aspect à l'œil nu ne laissait aucun doute sur l'existence d'une hématurie. C'est que, ainsi que nous l'avons dit, il suffit d'une très petite quantité de sang pour communiquer une coloration manifeste à tout le mélange. On doit retenir de plus que les globules rouges se dissolvent dans l'urine, surtout quand elle subit in vitro la fermentation ammoniacale. Au microscope, les hématies apparaissent à l'état de disques très pâles à peine indiqués par un léger contour linéaire. Ces altérations se développent beaucoup plus vite lorsque la température extérieure est très élevée. Dans une urine acide et par des températures basses, les globules sanguins se conservent beaucoup mieux.