FORMES CLINIQUES DE L 'HÉMATURIE

A propos des formes cliniques de l'hématurie, nous devrons étudier successivement :

A. Les hématuries traumatiques comprenant :

1° Les hématuries traumatiques proprement dites (accidentelles); 2° les hématuries traumatiques par calcul ; 5° les hématuries par décompression.

B. Les hématuries spontanées des tumeurs du rein et de la vessie. G. Les hématuries liées aux inflammations.

1° Les hématuries liées aux cystites:

2° les hématuries dans les néphrites.

D. Les hématuries diverses.

A. — HÉMATURIES TRAUMATIQUES

1° HÉMATURIES TRAUMATIQUES PROPREMENT DITES

L'hématurie doit être distinguée de Yurétrorragie. Encore faut-il ajouter que l'hémorragie de l'urètre ne se distingue de l'hématurie que lorsqu'elle

DE L'HÉMATURIE.

prend son origine dans la partie antérieure du conduit. Elle se produit à la suite d'une chute, d'un traumatisme portant sur l'urètre antérieur, d'une rupture consécutive à un coït douloureux, d'une chaudepisse cordée, d'une urétrolomie. Dans toutes ces circonstances, le sang coule plus ou moins abondamment, mais d'une façon continue, souvent goutte à goutte, presque à l'insu du malade. Cet écoulement sanguin n'est pas accompagné de besoin d'uriner.

Il en est ainsi pour toutes les hémorragies qui ont lieu en avant du muscle de Wilson. Cet écoulement de sang peut durer plusieurs heures et se tarir complètement. Quand le trauma est simple, l'hémorragie ne persiste pas. S'il existe une blennorragie, il peut y avoir récidive sous l'influence des érections nocturnes. Si dans le cours d'une lésion de l'urètre antérieur le malade vient à uriner, la première partie du jet est seule modifiée, dès le milieu de la miction et, à la fin, l'urine présente ses caractères normaux.

Il en est tout autrement pour les ruptures portant sur l'urètre postérieur, de même que pour toutes les lésions de cet organe consécutives aux explorations, aux déchirures produites par les corps étrangers et les calculs. L'hémorragie qui se produit dans ces conditions prend les caractères de l'hématurie vésicale. Le sang, à peine épanché, rencontre en avant la barrière du muscle de Wilson, reflue dans la vessie qu'il remplit plus ou moins complètement, en même temps que les envies d'uriner se font sentir. L'urine, suivant l'abondance du sang mélangé, est rendue plus ou moins rouge et plus ou moins chargée de caillots. Si l'urètre continue à saigner, la fin de la miction contient du sang plus rouge qu'au début.

Mais, habituellement, ces hémorragies de la région postérieure du canal, surtout quand elles sont dues à une irritation de la prostate par un cathétérisme évacuateur, n'ont pas de tendance à durer. Elles disparaissent d'ellesmêmes si les malades prennent quelques précautions ou quelque repos. Ces hémorragies traumatiques n'ont donc pas de valeur pronostique sérieuse, on sait qu'à l'état normal la prostate et la vessie saignent facilement ; toute hémorragie qui survient, au contraire, sans cause appréciable et qui se renouvelle pendant plusieurs jours doit être considérée comme suspecte.

Lorsqu'un traumatisme est assez violent pour déterminer des lésions profondes de la vessie ou une contusion du rein suivie de déchirure, l'hématurie consécutive est toujours abondante, mais cliniquement elle disparaît au milieu des autres symptômes qui accompagnent ces graves désordres.

2° HÉMATURIES TRAUMATIQUES PAR CALCUL

Certaines hémorragies sont franchement traumatiques d'origine, alors qu'elles pourraient paraître spontanées.

On voit fréquemment des individus en pleine santé qui, à la suite d'une | chute, de fatigues, de marches forcées, d'une partie de chasse, d'une promenade à cheval ou en voiture, ressentent, au bout de la verge, un peu de chatouillement ou une véritable cuisson, et émettent une urine très sanglante, si même le sang n'est pas absolument pur. Une hématurie survenue dans ces conditions reconnaît presque toujours comme origine la présence d'un calcul vésîcal, dont le brusque déplacement dans la vessie, sous l'influence des causes énumérées

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MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

ci-dessus, occasionne la congestion vésicale et l'exsudation sanguine par frottement.

Une première hémat urie surprend toujours les calculeux, mais, si l'écoulement du sang se reproduit, la cause ne leur échappe pas. Ils remarquent qu'ils peuvent impunément faire des promenades à pied sans souffrir ni pisser de sang, alors que le transport en voiture, toujours pénible, donne souvent lieu à des douleurs violentes et provoque l'hématurie. La voiture à deux roues est plus mal supportée que la voiture à quatre roues ; le voyage en chemin de fer est généralement bien toléré, et, dans les voitures à quatre roues comme les omnibus, ce sont les places les plus élevées, où les trépidations et les cahots se font le moins sentir, que les malades préfèrent.

Les exceptions à cette règle sont rares ; on a vu des malades qui n'avaient jamais senti la moindre gêne de leurs calculs, d'autres que la voilure ne fatiguait pas et chez lesquels une marche plus longue que d'habitude était suivie d'écoulement de sang. En somme, le mécanisme de l'hématurie est toujours le même, c'est la locomotion de la pierre dans la vessie qui la détermine.

Il est rare que chez les calculeux l'urine se colore au moment même de la miction. Lorsque la miction est sur le point de se terminer, les dernières gouttes d'urine sont quelquefois légèrement teintées; une quantité de sang plus abondante communique à l'urine une coloration rouge qui s'étend à toute la masse. Certains malades peuvent exagérer l'écoulement du sang par une contraction énergique de la vessie au moment de la sortie des dernières gouttes.

Les hématuries des calculeux comme les hématuries traumatiques en général se suppriment par le repos. Au bout de dix à douze heures, les urines ont repris leur coloration normale, plus rarement le suintement de sang persiste pendant dix-huit à vingt-quatre heures. Le repos est pour cette variété d'hémorragie un procédé de diagnostic infaillible en même temps que le meilleur mode de traitement. On rencontre des malades au courant de ces alternatives présentées par les urines sous l'influence du mouvement, de la fatigue et du repos, et qui, 1 renseignés sur le peu de gravité de l'hématurie dans ces conditions, peuvent la reproduire à volonté. Cette expérience démontre d'une façon absolue le mécanisme de l'hémorragie et la présence d'un calcul.

Il est des calculeux qui saignent très abondamment. Ce fait, d'après Guyon, s'observe surtout chez des malades dont la muqueuse vésicale est altérée et continue à saigner au contact de calculs même minimes après ou avant la lithotritie; mais il y a plus, la vessie normale peut saigner sans que le calcul soit déplacé. C'est que dans certains cas il détermine la fluxion de la muqueuse par simple « action de présence1 ».

L'émission de sang par calcul rénal se différenciera toujours des hématuries précédentes par l'existence antérieure de la colique néphrétique et l'issue de calculs peu volumineux ronds et lisses. Il faut en excepter, bien entendu, les calculs d'oxalate de chaux presque toujours rugueux et mûriformes. Les j hématuries rénales, dues à la présence des calculs dans le bassinet, sont souvent la conséquence d'une exploration médicale alors que le diagnostic est

(l) F. Guyon. Les conditions suivant lesquelles se produisent les hématuries vésicales et \ les hématuries rénales. Ann. des mal. -des org. gén. tir., 1897.

DE L'HÉMATURIE.

encore indécis; une chute, un coup violent porté sur la région lombaire, peuvent occasionner l'issue du sang à travers les voies d'excrétion. Ces hématuries, assez rares quand le bassinet est libre, sont facilement provoquées lorsque le trauma vient à porter sur une muqueuse friable. Les petits calculs d'oxalate de chaux déterminent, suivant Lecorché, des hématuries rénales à retours paroxystiques.

Les calculs rénaux peuvent déterminer l'hématurie par leur présence seule i sans trauma proprement dit (Guyon). C'est un point des plus importants à signaler; on sait en effet aujourd'hui que l'hématurie prémonitoire des accès de colique néphrétique est commune. Elle n'est, à l'exemple des hématuries congcstives, nullement influencée par le repos ; généralement peu abondante, elle prend parfois une véritable importance par la quantité de sang expulsé, la durée de l'écoulement et la répétition des hématuries. Guyon cite entre autres le fait d'un malade qui eut des hématuries graves durant plusieurs semaines. Elles cessèrent brusquement après l'expulsion de calculs uriques de la grosseur de petits pois et ne se reproduisirent jamais par la suite.

La congestion rénale peut devenir assez intense pour être hémorragique sans qu'une lésion volumineuse la sollicite (Guyon). On peut ainsi voir le rein saigner abondamment, soit par le fait de fins tubercules, soit dans le cours d'une néphrite, soit même dans l'évolution d'une yroxsesse (Guyon, Champetier de Ribes, Fridondani cité par Bar).

5" HÉMATURIES TRAUMATIOUES PAR DÉCOMPRESSION

Il est une autre variété d'hématurie que l'on peut considérer comme traumatique ou purement mécanique, et que l'on observe dans les rétentions d'urine. Guyon en a fait une élude très complète. Son intérêt pratique est considérable puisque, dans une certaine mesure, le médecin peut l'empêcher ou que, plus exactement, par une manœuvre inhabile, il peut en être l'auteur inconscient. Ces hématuries s'observent chez des malades âgés présentant une hypertrophie prostatique ancienne et une rétention d'urine qui s'installe insidieusement.

L'urine s'échappant goutte à goutte et par regorgement, les malades ne se préoccupent en général de leur rétention que s'ils éprouvent des troubles digestifs graves ou des douleurs dans le bas-ventre avec besoin pressant d'uriner.

A l'époque où ils se décident à demander conseil, leur vessie peut dépasser l'ombilic. Si, en pareille circonstance, pour les soulager plus vite, on emploie une sonde de gros calibre et que l'on pratique une évacuation trop précipitée, on peut voir survenir des liérnaturies immédiates très abondantes et des cystites consécutives rebelles.

C'est bien là un type d'hématurie par décompression, et, fait intéressant sur lequel Guyon insiste, les changements d'équilibre survenus sous l'influence de cette évacuation peuvent être tels, que des hémorragies se produisent dans le bassinet et qu'une poussée congestive violente compromette le fonctionnement des reins antérieurement malades. Dans les rétentions les plus anciennes, on a observé non seulement l'hématurie, mais de vrais décollements de la muqueuse.

D'après ces indications, le mode opératoire s'impose, l'évacuation de la vessie

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devra être pratiquée avec prudence, elle sera faite en plusieurs fois et en plusieurs jours, le malade sera sondé dans la position horizontale, jamais debout; on remplacera au besoin une partie du liquide évacué par une certaine quantité d'une solution aseptique.

Les conditions mécaniques de ces hémorragies étant le degré de la distension, et surtout la durée de cette distension, il en résulte que, pour éviter ces inconvénients autant que pour soulager les malades, l'évacuation complète sera indiquée dans les cas récents de rétention d'urine.