ECZÉMAS DES MUQUEUSES

Peu de notions précises sont établies en ce qui concerne les eczémas des muqueuses ; les descriptions qui en ont été données s'appliquent bien souvent à des affections très distinctes des eczémas et, en ce qui concerne les muqueuses profondes, tout ce qui a été écrit sur leurs lésions eczémateuses est sujet à revision.

Les muqueuses en rapport direct avec la peau sont souvent atteintes d'eczéma en même temps que leurs orifices : on les voit alors rouges, tuméfiées, recouvertes de vésicules qui se rompent bientôt, de squames blanches et fines si la région n'est pas naturellement humide.

Parfois les lésions pénètrent plus profondément, dans la bouche en particulier; la muqueuse est alors rouge, tuméfiée dans les formes aiguës, souvent excoriée superficiellement avec des taches blanchâtres ou opalines, arrondies ou irrégulières, dans les formes chroniques.

Besnier considère la glossite exfoliatrice marginée comme une forme d'eczéma de la muqueuse buccale.

Le traitement des eczémas des muqueuses consiste principalement en lavages répétés avec des liquides émollients, décoction de racines de guimauve, par exemple, à la phase aiguë, plus tard légèrement antiseptiques ou astringents : eau boriquée faible, solution de phénosalyl au 700'^, infusion légère de camomille, pulvérisations d'eau de Saint-Christau, etc. ; à la période de torpidité, on peut essayer les attouchements légers au baume du Pérou. En outre, on interdira, dans les eczémas de la muqueuse buccale, tout les aliments irritants, épicés ou acides, qui pourraient enflammer la muqueuse.

LES HERPÈS

LES DERMATOSES VÉSICULEUSES

LES HERPÈS

Définition. — Sous le nom d'herpès on comprend aujourd'luii des lésions cutanées à évolution aiguë ayant pour caractères communs la présence de vésicules, disposées en groupes sur une l)ase érythémaleuse.

Il ne s'agit pas là d'une maladie définie de la peau, mais d'un groupe de lésions à caractères objectifs communs, relevant de causes diverses.

Description générale. — Une plaque rouge légèrement saillanle, de dimensions variables, de forme arrondie ou allongée, à contours souvent mal limités, s'effaçant par la pi'ession, dont le développement est accompagné ou mieux précédé d'une sensation de tension, de brûlure ou de prurit, constitue la lésion initiale de l'herpès ; clans l'espace de c{uek|ues heures, apparaissent sur cette plaque rouge de petits soulèvements épidermiques arrondis, d'abord fermes et dont la coloration ne diffère pas de celle de la plaque érythémateuse, puis ces soulèvements deviennent plus nets, plus saillants et en même temps prennent une teinte blanchâtre ou grisâtre; ils acciuièrent la dimension moyenne d'un grain de millet et se réunissent souvent les uns aux autres en formant une saillie à contours irréguliers au voisinage de laquelle (pielques vésicules restent isolées. Les vésicules demeurent à cet étal pendant deux ou trois jours, puis se rompent, l'épiderme c|ui les recouvrait se plisse et se dessèche, le liciuide qu'elles renfermaient se concrète en croûtes jaunâtres ou parfois brunâtres par suite de son mélange avec du sang; l'enlèvement de ces croûtes laisse voir une exulcération qui reproduit la forme et la disposition irrégulière, polycyclique, avec petits îlots aberrants, des vésicules auxquelles elles succèdent'; lorsque les croûtes sont enlevées, elles se reproduisent plus minces et plus adhérentes, mais ne tardent pas à tomber à leur tour, et huit jours après le début il ne reste plus qu'une surface rosée ou rougeâtre recouverte d'un épidémie mince, sur laquelle on ne trouve bientôt plus aucune trace de l'éruption antérieure : il faut en effet noter que, contrairement au zona, l'herpès vrai, lorsc(u'il est abandonné à son évolution natin-elle, ne laisse jamais de cicatrice après lui, alors même qu'il se reproduit un grand nombre de fois à la même place, et, même lorsqu'il est irrité par des pansements mal faits ou infecté par des micro-organismes pyogènes, il est tout à fait exceptionnel de le voir donner lieu à une cicatrice qiu reste toujours superficielle et peu apparente.

Dans quelques cas rares, chez des sujets at teints de maladies infectieuses particulièrement graves ou sous l'influence d'infections locales secondaires, les ulcérations qui succèdent aux vésicules d'herpès peuvent s'étendre en profondeur, donner lieu à des hémorragies graves ou être le point de départ de lésions gangreneuses.

Les ganglions lymphatiques correspondant à l'éruption d'herpès sont, d'une façon constante, légèrement tuméfiés, indurés et sensibles à la pression; ces adénopathies d'origine herpétique ne suppurent pour ainsi dire jamais.

L'éruption d'herpès est quelquefois constituée par une seule plaque érylhé-

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mateuse, puis vésiculeuse; mais, le plus ordinairement, plusieurs plaques d'étendue variable se développent, soit simultanément, soit dans l'espace de qaelques jours, présentant toutes la même marche; ces plaques multiples peuvent occuper, soit une même région, soit plusieurs régions de la surface cutanée; leur disposition est irrégulière, plus rarement symétrique.

Lorsque l'herpès occupe les muqueuses ou les portions de la peau qui présentent les mêmes conditions d'humidité que les muqueuses (gland, vulve, anus), les vésicules sont moins nettes et se rompent de bonne heure, ne donnent pas heu à la production des croûtes, et leur existence se traduit principalement, sinon uniquement, par les ulcérations généralement superficielles qui leur succèdent, ulcérations recouvertes d'un exsudât pseudo-membraneux blanc et adhérent, plus nettement délimitées et à contour plus manifestement polycyclique que les ulcérations de l'herpès cutané.

Étiologie. — L'herpès peut se développer sous l'influence de causes très variées, souvent complexes et mal déterminées.

Quelques auteurs divisent l'herpès en herpès de cause externe et herpès de cause interne. Cette division ne répond pas à la réalité clinique. Les prétendus herpès de cause externe, parfois provoqués par un traumatisme ou un contact, relèvent en réalité d'une disposition constitutionnelle, comme le démontrent leurs récidives fréquentes chez le même individu.

Contrairement à d'autres dermatoses moins différenciées, l'herpès ne se produit pas sous l'influence de causes externes banales, irritantes, telles que le contact de substances chimiques, toxiques ou médicamenteuses.

Ce n'est pas une réaction indifférente de la peau, mais sans doute le résultat de l'action de causes diverses sur le système nerveux périphérique ou central.

Des causes locales, contusions, plaies, etc., peuvent amener le développement de groupes de vésicules herpétiques, soit au point atteint, soit dans des points éloignés; dans ces faits qui ont été bien étudiés par Verneuil(') et ses élèves, une altération nerveuse est l'intermédiaire entre le traumatisme et la lésion cutanée. De même, on voit parfois survenir, au voisinage d'un chancre syphilitique, ou d'un chancre simple, ou à l'occasion d'une blennorragie, une éruption herpétique limitée, qui parfois complique singulièrement le diagnostic de l'affection primitive, et qui peut être considérée comme le résultat d'une altération nerveuse provoquée par les toxines élaborées au niveau de ces diverses lésions.

On regarde encore parfois comme relevant d'une cause locale l'herpès primitif des organes génitaux externes : nous, reviendrons plus loin sur son étiologie encore très incertaine.

Le plus ordinairement, l'herpès sur^dent sans incitation locale, sous l'influence de causes générales, infectieuses, toxiques ou constitutionnelles.

Le type le plus habituel de l'herpès est celui que l'on désigne sous le nom (Therpès fébrile. Les causes en sont multiples. Tantôt il est sous la dépendance d'une infection, que ce soit une maladie infectieuse classée, telle que l'infection pneumococcique avec localisation pulmonaire ou cérébro-spinale, l'infection malarienne, plus rarement la dothiénentérie, ou une maladie infectieuse innominée, a localisation gastro-intestinale, hépatique ou autre; tantôt il relève d'un état infectieux sans localisation A-iscérale nette et précise. Dans ces derniers

(') Verneuil, De l'herpès Iraumalique, Mémoires de la Soc. de chirurgie de Paris, 1873, p. 15.

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faits, réruption, tantôt intense, étendue à de grandes surfaces, et tantôt constituée par un simple groupe limité, succède à un état fébrile plus ou moins accusé et coïncide avec la chute de la température. On donne parfois à ces faits le nom de fièvre herpétique, dénomination qui répond à cette conception déjà ancienne et discutable que l'herpès joue en pareil cas le même rôle que l'exanthème dans les fièvres éruptives : la jjrétendue fièvre herpétique n'est pas une entité morbide, mais le résultat d'infections variées, dont les localisations viscérales sont méconnues par suite de leur peu d'importance ou d'un examen clinique insuffisant.

On classe encore dans le groupe de l'herpès dit fébrile une série de faits où l'élévation de température est nulle ou du moins très faible, dans lesquels l'infection ne semble jouer aucun rôle et où l'éruption paraît reconnaître pour cause exclusive une intoxication : telle est en effet l'explication la plus rationnelle que l'on puisse donner des éruptions d'herpès qui surviennent chez certains sujets à la suite des fatigues et des excès de toute espèce, en particulier des veilles prolongées et des écarts de régime, de celles que l'on observe chez certaines femmes à cha'que époque menstruelle. On doit admettre que, chez ces sujets, les causes précédentes amènent dans les échanges nutritifs des perturbations telles qu'il se forme des substances toxiques anormales ou anormalement abondantes ou anormalement retenues par suite d'une insuffisance hépatique ou rénale passagère, (pii provoquent, vraisemblablement par leur action sur les extrémités des nerfs périphériques, le développement de l'herpès.

Des lésions spontanées des nerfs, ovt mieiix des névrites rentrant dans la classe des névrites périphériques de cause toxique ou infectieuse à marche chronique, peuvent s'accompagner d'éruptions herpétiques qui rappellent plus ou moins exactement la topographie de l'altération nerveuse. Des lésions de la moelle ou du rachis (mal de Pott, tabès, sclérose en plaques, myélite transverse), ou du cerveau peuvent également, grâce à leur retentissement sur les nerfs périphériques, être une cause d'herpès ; en pareil cas l'éruption se distingue du zona par les récidives possibles, par l'absence des phénomènes généraux de la fièvre zostérienne, par la présence même des lésions nerveuses antécédentes, et s'en rapproche par la fréquence des cicatrices consécutives nous reviendrons à l'occasion du zona sur ces éruptions zostériformes.

Certaines formes d'herpès ijui, en raison de leurs récidives fréquentes et de l'absence de cicatrices, offrent de grandes ressemblances extérieures avec l'herpès fébrile, doivent être rattachées à une origiile nerveuse, comme le démontrent les phénomènes douloureux qui le plus souvent accompagnent ou plus exactement précèdent l'éruption : ces phénomènes douloureux consistent en une véritable douleur névralgique, ayant pour siège non seulement les rameaux nerveux correspondant au point qui sera occupé par l'éruption herpétique, mais encore les rameaux nerveux voisins, souvent même des troncs nerveux importants : la douleur dure plusieurs jours avec une intensité souvent considérable, puis cesse lorsque l'éruption herpétique se produit; celle-ci se répète à intervalles variés, occupant toujours le même point, quelquefois cependant se développant sur une région voisine ou occupant la région symétrique du côté opposé. Malgré les récidives multiples in situ, on n'observe jamais de cicatrices à la suite de ces éruptions, ce qui les dislingue du zona. Celte forme d'herpès, bien décrite par Mauriac (') dans sa localisation balano-préputiale,

(') Ch. Mauriac, Lerons sur l'herpès névralgi<iuc des organes génilai'x. Gazelle des hôpitaux, im cl Paris, iSll.

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SOUS le nom d'herpès névralgique des organes génitaux, mérite mieux le nom âlierpès récidivant, car elle peut, dans certaines attaques tout au moins, ne pas s'accompagner de douleurs ; elle peut avoir des sièges divers, tels que la face où elle occupe le plus souvent le centre de la joue, mais s'observe presque toujours soit aux organes génitaux, soit à la fesse ou dans la région crurale. ,

Lermoyez (') a montré qu'une des variétés de l'angine herpétique devait être rangée dans ce groupe et méritait le nom d'herpès récidivant du pharynx.

L'étiologie de l'herpès récidivant, névralgique ou non, reste complètement indécise; l'altération nerveuse qui la détermine certainement et dont le siège est obscur, n'en représente que le mécanisme, et, sauf le nervosisme et l'arthritisme que l'on peut invoquer banalement, on ne sait à quoi la rapporter.

Sièges de l'herpès et variétés topographiques. — Les éruptions d'herpès peuvent occuper des sièges très différents.

Le siège le plus ordinaire est la face, ou plus exactement le pourtour de l'orifice buccal et des narines. C'est là que se développent presque toujours l'herpès dit fébrile et l'herpès menstruel. Les groupes de vésicules peuvent être limités à une des moitiés latérales de l'orifice buccal, mais le plus ordinairement, tout en prédominant d'un côté, ils se développent sur ses deux moitiés, ce qui les distingue du zona, et n'offrent pas une disposition symétrique. Les joues, les oreilles sont encore fréquemment le siège de cette variété d'herpès. L'herpès peut occuper également les autres régions de la face et le cou : il peut même siéger simultanément sur les différentes régions du visage, les couvrant de vésicules et de soulèvements entourés d'un certain degré d'œdème qui les déforme, et présente une ressemblance assez prononcée avec l'érysipèle vésiculeux ou bulleux.

Sur le tronc et les membres, l'herpès est très rare, sauf les éruptions herpétiques consécutives à des lésions nerveuses spontanées ou traumatiques. Les rares faits d'herpès généralisé spontané sont d'un classement très difficile et se rapportent probablement à d'autres dermatoses que l'herpès.

Les muqueuses oculaire, nasale, bucco-pharyngée, sont parfois envahies en même temps que les téguments de la face.

L'herpès conjonctival, auquel on doit rapporter un certain nombre de cas désignés sous le nom de conjonctivite ou de kératite phlycténvdaire, donne lieu, lorsqu'il s'accompagne de lésions cornéennes, à des opacités presque toujours passagères ; il s'accompagne de troubles fonctionnels et douloureux (photophobie, etc.) quelquefois intenses. L'herpès de la. pituitaire se traduit par une sensation désagréable dans les narines, accompagnée de larmoiement.

Llierpès de la mitqueuse buccale n'est pas rare et présente des localisations très diverses. Les lèvres peuvent être le siège de plaques d'herpès occupant leur face cutanée et envahissant leur portion muqueuse ou siégeant exclusivement sur cette dernière. Les gencives, la voûte palatine sont parfois atteintes. La langue, principalement au niveau de sa pointe ou de ses bords, peut être le siège de vésicules herpétiques qui se rompent en laissant des exulcérations souvent très douloureuses ; chez les anciens syphilitiques on observe parfois des éruptions d'herpès occupant les côtés de la langue et récidivant à intervalles

(') Lermoyez et Barozzi, A propos d'un cas de zona double bucco-pharyngien. Le démembrement de riici'pës du pharynx. Bulletin Soc. médic. des hôpitaux, 12 février 1897, p. 243.

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variables, sur lesquelles Fournier(') a appelé l'attention et qui risquent d'être confondues avec des syphilides récidivantes.

hlierpès du pharynx peut occuper le voile du palais ou les amygdales. On a compris sous la dénomination d'angine herpétique des affections très différentes, des angines fébriles avec herpès, des infections à localisations herpétiques pharyngées et cutanées, des zonas du pharynx, si bien qu'Olivier l'assimilait à cette dernière affection. Lermoyez(^) distingue trois formes d'herpès du pharynx : l'angine herpétique à début brusque par céphalalgie, frissons, phénomènes généraux intenses, à éruption bilatérale, souvent tonsillaire, qui récidive souvent; le zona pharyngien à début insidieux avec ti'ès peu de phénomènes généraux, à éruption unilatérale, limitée à un territoire nerveux, le plus souvent à celui de la deuxième branche du trijumeau, atteignant le palais, le voile, les gencives, les joues, respectant l'amygdale et le pharynx, ne récidivant jamais ; l'herpès pharyngé récidivant, dans lequel les phénomènes généraux manquent le plus souvent, à éruption très restreinte, souvent localisée à un siège constant à chaque récidive.

Les diverses localisations muqueuses de l'herpès, qui peuvent se produire avec ou sans altération cutanée concomitante, ressortissent plus spécialement à l'étude des maladies des yeux et du pharynx et leur description détaillée ne peut être donnée ici.

L'herpès des organes génitaux{^) mérite une description spéciale. Il présente, en effet, de par sa localisation, un intérêt tout particulier au point de vue de son diagnostic qui se pose avec les diverses lésions vénériennes des mêmes régions. Mais, si l'herpès des organes génitaux (herpès progénital) est toujours identique à lui-même au point de vue de son apparence extérieure, il offre dans son étiologie et dans sa pathogénie des variétés nombreuses. Il peut survenir d'une façon purement accidentelle, à la suite d'vui coït avec une femme atteinte d'une affection suppvu-ative des organes génitaux; il peut encore, dans quelques cas rares, constituer la lésion la plus apparente d'une maladie infectieuse sans localisation viscérale caractérisée (fièvre herpétique des auteurs) ou être la traduction sur la peau d'ime maladie infectieuse déterminée (herpès fébrile proprement dit). D'autres fois, l'herpès génital survient à la suite de fatigue, d'excès de table ou aulres. Des plaques d'herpès de la vulve s'observent fréquemment, au moment de la menstruation, et spécialement chez les prostituées. Parfois, il forme à lui seul une maladie véritable, revenant spontanément à intervalles variables; c'est là le véritable herpès génital, ou herpès récidivant des parties génitales de Diday et Doyon, qui n'est pour ces auteurs que la conséquence à longue échéance d un chancre simple dont les germes infectieux sommeillent longtemps dans la peau et se réveillent de temps à autre pour donner lieu à une plaque d'herpès; quoi qu'il en soit des relations de l'herpès génital avec le chancre simple, il est certain qu'il s'observe presque exclusivement chez les arthritiques. Enfin, l'herpès génital peut être l'une des localisations de l'herpès névralgique récidivant, comme dans les cas étudiés par Ch. Mauriac.

Ces diverses formes d'herpès, bien distinctes au point de vue pathogénique,

(') A. FouRNiER, Herpès récidivanl île la lan!j;ue chez les svphiliLiques. Semaine médicale, 1887, p. 281.

(^) IjErmoyez et Barozzt, loro citato.

{■') Ch. Mauriac, loco citato. — Diday cl Doyon, Les herpès génitaux. Paris, 1886.

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quoique souvent difficiles à différencier en clinique, constituent dans leur ensemble ce que l'on appelle l'herpès génital, dénomination défectueuse, car il y a des herpès génitaux, et non un herpès génital.

Objectivement, dans toutes ses variétés étiologiques et pathogéniques, l'herpès génital se traduit par des groupes de vésicules qui, en raison de l'humidité de la région, se rompent facilement, donnant lieu à des exulcérations.

Ces exulcérations ont un fond grisâtre ou jaunâtre, à peine déprimé, sécrétant une petite quantité de liciuide séreux, un bord bien délimité circonscrit par un mince liséré rouge, un contour irrégulier, sinueux, polycyclique, une base souple et non indurée. Pansées proprement, soustraites à toutes les causes d'irritations externes, ces exulcérations se réparent rapidement et disparaissent en quelques jours sans laisser de traces autres qu'une macule rougeàtre bientôt effacée. Mais, parfois, chez des sujets se tenant malproprement ou à la suite de pansements irritants, d'applications caustiques ou autres, l'ulcération se creuse, devient irrégulière, suppure plus ou moins abondamment, et en même temps sa base s'infiltre, prend une consistance ferme. En pareil cas, la confusion est facilement et souvent faite avec un chancre induré. La recherche des antécédents, qui apprend que l'ulcération a été précédée d'une plaque rouge et de vésicules, l'examen attentif de l'ulcération, dont l'induration est moins ferme et surtout moins limitée que dans le chancre syphilitique et dont la consistance diminue si l'on exerce des pressions sur la base comme pour la malaxer, permettent d'écarter cette confusion.

Chez l'homme, l'herpès génital n'est généralement représenté que par un ou deux groupes de vésicules, occupant soit le gland soit le prépuce, parfois même, ce qui complique le diagnostic, par une seule vésicule.

Chez la femme, il peut être constitué par un grand nombre de groupes disséminés sur les grandes et les petites lèvres, les couvrant quelquefois entièrement et dont l'ulcération donne lieu à une exsudation abondante de sérosité fétide.

Anatomie pathologique. — Unna a bien précisé les caractères anatomiques de l'herpès dans lequel la vésiculation est produite par une exsudation de liquide entre les cellules de la couche épineuse devenues troubles, et a montré que ces cellules ne présentent pas la dégénérescence ballonnisante propre aux lésions du zona, conclusion extrêmement importante au point de vue nosologique.

Il a constaté que la formation de la vésicule d'herpès est produite par une nécrose de coagulation de la partie supérieure de la couche épineuse, dont les cellules deviennent fibrinoides, tandis que leur noyau disparaît; l'épiderme dans toute son épaisseur, ou quelquefois en partie seulement, se soulève ; au-dessous de lui, le derme est œdémalié, les vaisseaux dilatés donnent issue à des leucocytes, qui pénètrent dans la vésicule et contribuent à la formation de la croûte; le tissu élastique disparaît presque entièrement dans la peau enflammée.

Le liquide des vésicules renferme en outre des micro-organismes très divers. Ces micro-organismes semblent n'avoir aucune importance pathogénique et ne pas différer de ceux qui se rencontrent dans toutes les lésions vésiculeuses et huileuses ; ils pénètrent sans doute à la faveur de la minceur du revêtement épidermique de la vésicule ; les recherches microbiologiques de Zeissl, de

LES HERPÈS

Haushalter, de Boinct ('), etc., n'ont pas fait reconnaître jusqu'ici l'existence d'un micro-organisme appartenant spécialement à l'herpès. Cependant, il existe, au moins pour l'herpès guttural, quelques faits de contagion et les vésicules d'herpès sont quelquefois auto-inoculables (E. Vidal, Douant).

Diagnostic. — L'herpès est presque toujours facile à reconnaître à son évolution rapide, à la présence de vésicules qui se rompent pour former des croûtes ou être remplacées par des ulcérations à contours polycyliques. La difficulté n'existe guère que quand l'herpès siège en des régions où il n'est pas habituel de le rencontrer et où on ne songe pas à sa possibilité.

L'eczéma se distingue par les moindres dimensions de ses vésicules qui sont moins fermes et ne se confondent pas les unes avec les autres, persistent plus longtemps et se rompent pour donner issue à une abondante sécrétion. Lesgroupes d'eczéma sont plus larges et moins irréguliers que ceux de l'herpès.

La présence de vésicules multiples ou de croùtelles larges et plus ou moins nettement polycyliques ne permet pas de croire à la piqûre d'un parasite ou à une inoculation septiquc.

Il est facile de distinguer l'herpès vrai du zoster qui en diffère le plus souvent par sa topographie, par la multiplicité et la plus grande étendue de ses plaques et qui, même dans ses formes frustes constituées par un ou deux placards isolés ressemblant à l'herpès récidivant, se reconnaît à ce qu'il n'a pas été précédé d'une éruption semblable et à ce qu'il laisse des cicatrices à sa suite.

Diverses affections décrites sous le nom d'herpès doivent en être absolument séparées et s'en distinguent d'ailleurs facilement : Vlierpès iris de Bateman rentre dans le cadre de l'érythème polymorphe, et se traduit par la forme nettement arrondie de ses éléments; V herpès circiné est une des formes de la trichophytie cutanée : sa forme arrondie, la progression cenlrifiige de ces cercles, leur développement rapide, mais plus lent que celui d'une plaque d'herpès, le peu de netteté du processus vésiculeux le distinguent facilement de l'herpès; Vherpès crétacé de Devergie n'est autre qu'une forme du lupus érythémateux : sa marche lente, les squames blanches ou grisâtres, sèches, adhérentes, à prolongements intra-glandulaires, qui le recouvfent ne permettent ni confusion, ni assimilation avec l'herpès; Vlierpes gestationis des auteurs angloaméricains n'est autre qu'une forme de dermatite herpétiforme survenant pendant la grossesse.

Les caractères qui différencient l'herpès génital du rjiancrc syphtUtiqice et du chancre simple seront exposés en détail à propos du diagnostic de ces deux affections.

Les plaques muqueuses érosives sont arrondies ou allongées, reposent sur une base légèrement saillante ; à leur voisinage on trouve des éléments non érodés, saillants, recouverts d'un enduit grisâtre; elles s'accompagnent d'adénopathies multiples, plus développées que celles de l'herpès.

Les exulcérations de la balanoposthite se distinguent de celles de l'herpès par leur étendue plus considérable, leur contour plutôt festonné que polycyclique, leur aspect plus superficiel.

Les mêmes éléments de diagnostic, auxquels il faut ajouter la persistance plus longue des lésions et la coexistence de manifestations eczémateuses en

{') BoiNET, Recherches microbiennes sur quelques affections vésiculeuses et huileuses. Annales de dermatologie, 1890, p. 845.

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d'autres régions, permettent de reconnaître Veczéma, qui d'ailleurs se traduit rarement sur les régions génitales par la présence de placards assez petits pour être confondus avec l'herpès.

Il suffit de rappeler que, quel que soit son siège, l'herpès doit être considéré a pjHori comme une affection deutéropathique ou symptomatique et que, une fois le diagnostic de la lésion cutanée établi, il faut toujours rechercher sous quelle influence elle s'est développée, ce qui nécessite un examen complet du sujet et parfois une étude attentive des diverses fonctions nerveuses.

Pronostic. — Lésion sans gravité par lui-même, l'herpès comporte uniquement le pronostic de l'affection générale ou de l'altération nerveuse dont il dépend et qu'il traduit. Aussi l'herpès fébrile, qui, dans la pneumonie et la fièvre typhoïde, peut être considéré, en général, comme d'un bon augure, n'a pas toujours la même signification, témoin sa présence à peu près constante dans la méningite cérébro-spinale.

Traitement. — Quand l'herpès est encore à l'état de plaques rouges, légèrement saillantes, sans soulèvement vésiculeux, on peut parfois, ainsi que l'a montré Leloir, le faire avorter en appliquant à sa surface des tampons d'ouate imprégnés d'alcool rectifié, additionné ou non de substances aromatiques ou antiseptiques (eau de Cologne, résorcine à 2 pour 100, thymol à 1 pour 100, etc.).

Une fois développé, s'il occupe les parties découvertes, on peut se contenter de poudrer avec des poudres inertes, et, lorsque les vésicules se sont rompues, d'enduire de vaseline boriquée, puis de poudrer à l'oxyde de zinc, au sousnitrate de bismuth, au dermatol ou au talc.

Dans les régions qui sont naturellement humides ou exposées à des frottements répétés, des lavages avec un liquide légèrement antiseptique, et non irritant, tel qu'une solution d'acide borique à 3 pour 100, de résorcine à 1 pour 100, ou avec un liquide astringent (eau blanche, décoction de feuilles de noyer), l'isolement des parties au moyen de poudres inertes et d'un linge fin suffiront à prévenir la gêne apportée par l'éruption. Ces soins doivent être surtout pris avec une grande régularité dans l'herpès vulvaire.

Dans toutes les localisations de l'herpès, on aura toujours soin d'éviter l'emploi des préparations irritantes, sous quelque forme que ce soit : elles ne peuvent que prolonger la durée de la lésion et la rendre plus douloureuse.

De nombreux moyens ont été préconisés pour enrayer la marche des hei'pès récidivants et le plus souvent sans succès. On peut cependant essayer, quelquefois avec profit, des agents nervins, sulfate de quinine, bromure de potassium, belladone, parfois de la révulsion sur le rachis. Dans l'herpès récidivant des organes génitaux, les traitements thermaux à Uriage, Luchon, Royat produisent souvent des résultats ti-ès favorables, en éloignant ou même en supprimant les récidives.

ZONA

Définition. — On désigne sous le nom de zona ou sous celui d'herpès zoster, dénomination plus particuhèrement usitée en Allemagne, une affection caractél'isée par le développement de groupes de vésicules d'herpès sur une zone

ZONA.

cutanée correspondant à un territoire nerveux; la lésion nerveuse qui détermine cette éruption est la manifestation d'une maladie générale infectieuse, dont l'agent pathogène est encore indéterminé.

Cette deuxième partie de la définition élimine du zoster, suivant la distinction proposée par L. Landouzy, les éruptions herpétiques commandées par une lésion nerveuse quelconque ou relevant d'une altération plus ou moins profonde des centres nerveux : ces éruptions zostériformes seront signalées plus explicitement à propos du diagnostic du zona.

Description. — Le zona, et c'est de là qu'est venu son nom, occupe le plus souvent la région thoracique, où il siège d'un seul côté, formant une demiceinture plus ou moins complète dont la hauteur varie de 2 ou 3 centimètres à 10 ou J2 centimètres; cette demi-ceinture est à peu près horizontale lorsqu'elle occupe la partie supérieure du thorax; à sa partie inférieure, elle n'est plus horizontale, mais oblique de haut en bas et d'avant en arrière. Les groupes éruptifs sont limités exactement par la ligne médiane; cependant il n'est pas absolument rare de voir un petit groupe aberrant la déborder soit en avant soit en arrière.

Des douleurs offrant les caractères de la névralgie nitercostale précèdent souvent l'éruption du zona, pendant un temps variant de quelques heures à plusieurs semaines. Outre ces douleurs, à caractère nettement profond, à points maxima correspondants aux points classiques de la névralgie intercostale, le zona se traduit au niveau même de la peau par une sensation de brûlure, quelquefois fort pénible; cette sensation de brûlure, qui lui a valu les noms d'ignis sacer et de feu de Saint-Antoine, est due à l'évolution des lésions cutanées elles-mêmes et est absolument comparable à celle qui accompagne l'évolution des plaques d'herpès vulgaire. Elle dure peu.

En môme temps que cette douleur apparaissent les lésions cutanées; elles consistent d'abord en plaques d'un rouge vif, saillantes, de forme arrondie ou allongée, souvent mal délimitées.

Les premières plaques se développent ordinairement d'ans les points correspondant à l'émergence des filets des nerfs intercostaux et aux maxima de la douleur des névralgies intercostales, c'est-à-dire en arrière et en avant en dehors de la ligne médiane, et latéralement sur la ligne axillaire. Ces plaques rouges ne tardent pas à se recouvrir de vésicules arrondies formant à la surface comme des gouttelettes transparentes du volume d'une grosse tète d'épingle et réunies en groupes souvent serrés. Pendant quelques jours, apparaissent, autour et dans l'intervalle des premières, de nouvelles plaques rouges à la surface desquelles se développent des vésicules. Arrivée à son maximum de développement, l'éruption est caractérisée par un nombre variable de groupes vésiculeux; ces groupes, disposés irrégulièrement sur la partie centrale des taches rouges, ont des dimensions variées qui peuvent atteindre celles d une pièce de 20 centimes, et une forme très irrégulière, sinueuse; les vésicules qui les composent se réunissent les unes aux autres pour former des soulèvements irréguliers, festonnés, à contour polycyclique. La base rouge sur laquelle les vésicules se sont développées s'clface; celles-ci, dont les contours sont devenus plus nets qu'au début, sont souvent un peu aplaties à leur sommet; les

(') Landouzy, Fièvre zoster et exantlièmes zostériformes. Semaine médicale, 1883, p. 245.

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groupes de vésicules confluentes ont alors l'aspect d'un lac blanchâtre ou jaunâtre à contours extrêmement variables et irréguliers ; par places, on rencontre des vésicules isolées. Les vésicules du zoster sont fermes, résistantes, ne se rompent que par des pressions prolongées ou des grattages répétés. Elles sont au début remplies de sérosité citrine; mais, même dans des cas absolument bénins et réguliers, quelques-unes d'entre elles deviennent livides ou noirâtres par suite du mélange d'une petite quantité de sang à leur contenu; à une période plus avancée, les vésicules se rompent, ou se dessèchent en formant une croûte jaunâtre ou brunâtre, assez adhérente au début, dont le contour reproduit, en en atténuant les irrégularités, celui du groupe vésiculeux; la chute rapide de ces croûtes peut être la cause d'exulcérations parfois rebelles.

Dans quelques cas rares, toutes les vésicules peuvent être le siège d'épanchements hémorragiques; elles peuvent aussi suppurer ou être l'origine d'une gangrène attribuable surtout à la gravité des lésions nerA^euses, qui facilite l'entrée en scène d'agents infectieux divers, et, plus rarement, à l'état général du malade.

Parfois le zona ne se caractérise, au point de vue des lésions cutanées, que par une seule plaque de vésicules, siégeant en un point quelconque de la surface cutanée : ces zonas abor tifs sont souvent d'un diagnostic très embarrassant, et parfois la persistance des douleurs névralgiques et la production de cicatrices consécutives permettent seules de les reconnaître.

Quel que soit son siège, on peut observer, en dehors du territoire qu'occupe le zona et à distance plus ou moins grande, quelques rares éléments isolés. Ces vésicules aberrantes ont été signalées par Tenneson, Jeanselme et Leredde(*).

Le zoster s'accompagne de troubles de la santé générale : son début est souvent marqué par un état fébrile ordinairement modéré, plus rarement intense; en même temps, il y a de l'inappétence, un état saburral des voies digestives, quelquefois des vomissements, plus souvent une légère céphalalgie, en un mot, des symptômes qui justifient la dénomination de fièvre zostérienne appliquée par L. Landouzy au zona et qui dépendent de l'infection dont il est la manifestation.

Les douleurs névi-algiques qui précèdent parfois le zona l'accompagnent plus souvent dans son cours; elles peuvent disparaître entièrement en même temps que lui, ou lui survivre plus ou moins longtemps : c'est surtout chez les sujets âgés que le zona s'accompagne de névralgies intenses, rebelles et indéfiniment persistantes; chez les enfants, au contraire, la réaction douloureuse est modérée et souvent nulle.

Le zona ne récidive pour ainsi dire jamais : les observations de récidive publiées par différents auteurs (^) ne sont pour la plupart que des cas d'herpès fébrile, à localisation pseudo-zostérienne, des herpès névralgiques récidivants n'ayant pas de rapports avec le zona, plus rarement des éruptions zostériformes survenues au cours de lésions de la moelle.

Siège du zona. — Les éruptions zostériennes peuvent occuper les différentes régions du corps; elles y conservent toujours le caractère d'unilatéralité qui

(') Jeanselme et Leredde, Sur les vésicules aberrantes du zona. Société médicale des hûpitoMX, 29 juillet 1898, p. 619.

Grindon, Récurrent Zoster. Journal of cutaneous and genito urinary diseuses, 1895, p. 191 et 252.

ZONA.

donne une physionomie si particulière aux lésions du zona Ihoracique. Nous étudierons successivement les localisations du zona sur l'extrémité céphalique, le cou, le tronc et les membres.

A l'extrémité céphalique, le zona occupe le plus souvent le pourtour de l'œil où sa disposition rappelle la distribution de la branche ophtalmique du 1 rijumeau (zona ophtalmique). L'éruption, composée de groupes allongés, occupe alors une des moitiés du front, se prolonge en arrière jusque sur le tiers antérieur du cuir chevelu; ses groupes se voient sur les paupières souvent œdématiées, parfois sur la racine du nez. La topographie de l'éruption, limitée verticalement par la ligne médiane, est des plus frappantes.

Ce zona est redoutable par les complications oculaires graves qui peuvent l'accompagner et qui l'accompagnent souvent. Les classiques expliquent ces complications par ce fait que le nerf nasal émané de la branche ophtalmique fournit, à la fois directement et par l'intermédiaire du ganglion ophtalmique, des fdets nerveux à l'iris, à la conjonctive et à la cornée ; elles peuvent varier depuis la simple kérato-conjonctivite phlycténulaire, avec œdème conjonctival plus ou moins prononcé, à évolution et à réparation rapides, jusqu'à la perforation de la cornée avec perte de l'œil ou à l'iritis grave; elles peuvent même compromettre l'intégrité de l'œil du côté opposé. Les complications oculaires du zona ophtalmique sont surtout à redouter, ainsi que Hutchinson ('), Hybord (^) en ont fait la remarque, lorsque les groupes éruptifs tlu zona occupent la racine du nez au-dessous de l'angle interne des paupières, ce qui, dans la doctrine classique, s'explique par une disposition anatomique bien connue : l'innervation de cette région par le nerf nasal qui fournit la racine sensitive du ganglion ophtalmique et des filets au globe de l'œil. On devra redouter l'apparition rapide de troubles oculaires lorsque la sensibilité de la cornée sera abolie, d'où la nécessité de l'explorer attentivement dans tous les cas de zona ophtalmique (E. Besnier). Cette localisation du zona s'accompagne de douleurs céphaliques violentes, parfois de phénomènes généraux fébriles très intenses à son début et d'accidents cérébraux très graves que nous signalerons plus loin à propos des complications du zona.

Le zona peut occuper encore la partie inférieure de la face, rappelant la distribution des deux autres branches du trijumeau; mais, si l'on exclut, comme on le doit faire, du cadre du zona l'herpès fébrile de la lèvre, il ne reste plus qu'un très petit nombre de cas méritant le nom de zona maxillaire supérieur et z-ona maxillaire inférieur. La première de ces localisations du zona s'accompagne du développement sur le voile du palais et la voûte palatine (nerfs palatins et sphéno-palatins du ganglion de Meckel) de vésicules d'herpès donnant lieu à une variété spéciale d'angine herpétique unilatérale qui respecte l'amygdale et le pharynx; dans la seconde on observe une éruption semblable sur la langue; dans les deux, les malades accusent au niveau des dents des douleurs qui accompagnent parfois des vésicules d'herpès sur les gencives.

Le cou est atteint d'une façon relativement rare par le zona; les groupes éruptifs peuvent se disposer en traînées rappelant la distribution des branches ascendantes du plexus cervical superficiel [zona occipito-cervi.cal de Bjeren-

(') HuTCHiNSON, A clinical report on licrpes zoslcr frontalis seu ophlhalmiciis. Tlie Roi/al Ijjndon ophthrtlmic hospital Reporlf:, 18(i6.

(^) A. Hydord, Du zona ophlalmifjiie et des lésions qui s'y rallaclient. Thèse de Doclontt, Paris, 1872.

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sprung), occupant le cuir chevelu, Toreille, la nuque; il faut noter, en raison des erreurs de diagnostic auquel peut exposer un groupe unique de vésicules dissimulé sous les cheveux, l'existence d'un zona limité à la portion postérieure du cviir chevelu {zona sons-occipital). D'autres fois le zona occupe la partie inférieure du cou, ses groupes se répandent au-devant de la clavicule, sur l'épaule, la partie supérieure de la région scapulaire et la partie supérieure du bras à sa face externe [zona cervico-brachial).

Le zoster occupe le plus souvent le thorax {zona thoraciqiic ou intercostal des auteurs). Lorsqu'il siège à la partie supérieure du thorax, on voit ordinairement un ou plusieurs groupes éruptifs allongés dans le sens de l'axe du bras, le long de la partie intei^ne de celui-ci {zona dorso-brachial), particularité que les classiques expliquent par les anastomoses des trois premiers nerfs intercostaux avec ceux du plexus brachial. Lorsqu'il occupe la région costale inférieure, il déborde le thorax et répand ses groupes sur la partie supérieure de l'abdomen {zona dorso-abdoviinal).

Plus rarement le zona siège à la région lombaire, et occupe la paroi abdominale, ou la région inguinale et les organes génitaux externes {zona lomboinguinal).

Le zona est rarement limité à l'un des membres supérieurs : lorsqu'il les atteint, il s'agit le plus souvent, comme nous venons de le voir, soit d'un zona thoracique, soit d'un zona cervical atteignant l'épaule et le bras : dans tous les cas, l'éruption se dispose toujours en traînées parallèles à l'axe du membre, et souvent très étendues.

Aux membres inférieurs, les groupes du zona, généralement peu considérables, occupent de préférence les points d'émergence des filets nerveux correspondant aux points névralgiques de Valleix; ils peuvent occuper la région lombaire, la région inguinale externe, ou la face postérieure du membre, localisation qui constitue le zona lombo- fémoral; lorsque le zona est limité à la cuisse, on lui donne le nom de zona fémoral. Le zona sacro-ischiatique occupe la région fessière, le sacrum, le péi'inée, les organes génitaux.

Le zona n'occupe généralement qu'un territoire restreint de la svu-face cutanée. On le voit très exceptionnellement envahir plusieurs territoires éloignés les uns des autres, très exceptionnellement aussi se développer sur les deux régions symétriques, de façon à constituer par exemple une ceinture complète autour du thorax. Dans quelques cas, d'une extrême rareté, ses lésions sont étendues à une grande partie de toute la surface cutanée, tout en formant des groupes éruptifs dont la disposition rappelle celle des groupes que l'on voit dans les cas vulgaires. Dans un fait de ce genre, récemment publié par E. Fournier ('), elles occupaient la presque totalité de la moitié gauche du corps.

Marche. — Le zona suit le plus habituellement une marche cyclique : les groupes éruptifs se développent successivement les uns au voisinage des autres, sans se reproduire jamais à la même place ; dans l'espace de 2 à 5 semaines, rarement de -4 à 6 semaines, au maximum de 2 mois, ils ont entièrement disparu et, à la place des croûtes qui ont succédé à la laipture des vésicules, on ne trouve plus que des macules brunâtres ; celles-ci sont remplacées à leur tour, au bout de plusieurs semaines ou de plusieurs mois, par des taches blanches,

{') Edm. Fournier, Zona généralisé à la presque totalité de la moitié gauche du corps. Nouvelle Iconographie de la Snlpêtricre, 1895, p. 173.

ZONA.

cicatriciolles et indélébiles. Les cicatrices sont pari'ois désagréables en raison de leur siège, par exemple dans le zona ophtalmique, où elles ont une grande analogie avec des cicatrices de variole. Les cicatrices peuvent s'observer à la suite de zonas parfaitement simples, très régulièrement soignés, et résultent de l'évolution spéciale des lésions du zona, qu'elles contribuent à difîérencier des formes vulgaires de l'herpès névropathique ; à leur niveau, les téguments sont, ainsi que l'a fait voir H. Rendu, le siège d'une anesthésie absolue et persistante qui peut, au même titre que la disposition des cicatrices, servir à établir l'existence antérieure du zona.

Rappelons que la névralgie peut survivre, pendant un temps variable, au zona qu'elle a accompagné.

Complications. — Outre les accidents oculaires (pii peuvent accompagner le zona ophtalmique, outre les névralgies qui peuvent succéder aux zonas de tout siège et les complications locales qui peuvent se surajouter à l'éruption dans quelques cas, on peut voir survenir à la suite du zoster des complications graves du côté du système nerveux ; ces complications sont surtout fréquentes à la suite du zona ophtalmique, où elles peuvent consister soit en paralysies plus ou moins persistantes des nerfs oculo-moteurs, soit en une paralysie faciale ou encore en une hémiplégie ordinairement croisée ('). On peut observer aussi, à la suite du zona thoracique et plus souvent' à la suite du zona des membres, des atrophies musculaires (-) ou des paralysies portant soit au voisinage de la région atteinte de zona, soit à une distance variable, mais qui presque toujours sont unilatérales. Ces diverses paralysies, rares en réalité relativement à la fréquence du zona, sont parfois légères et passagères, plus souvent graves, rebelles, ou même définitives.

~ Etiologie. — Le zona peut s'observer à tout âge, et, quoi qu'on en ait dil, il est loin d'être rare dans l'enfance, où il passe souvent inaperçu en raison du peu d'intensité des troubles fonctionnels à cet âge.

Survenant souvent à la suite d'un refroidissement, il peut se développer au cours de maladies diverses, de la syphilis, de la tuberculose (Leudet, Barié) dont il peut précéder l'éclo-sion (Lemonnier), dans la convalescence des diverses maladies infectieuses (fièvre typhoïde, variole, rougeole-). S'agit-il là de causes prédisposantes ouvrant la porte à une infection secondaire ou bien la maladie infectieuse est-elle la cause de la neuropathie zostérigène? Ces questions ne peuvent être encore résolues. On peut être plus affirmatif en ce qui concerne le zona survenant au cours de certaines maladies chroniques, le diabète, le rhumatisme, etc., qui n'engendi'ent certainement pas le zona à elles seules, mais en facilitent seulement le déAeloppement. Par contre, les intoxications par l'oxyde de carbone (Leudet), l'arsenic (Ilutchinson), dans lesquelles on observe des éruptions d'herpès d'origine nerveuse, les produisent par l'intermédiaire des névrites périphériques auxquelles elles donnent naissance, et ces éruptions zostériformes doivent être distraites du zona vrai.

Le zona serait, au dire de Dreyfous et de Letulle, particulièrement fréquent chez les membres de la famille neuropathique, prédisposés, névropathes, dégénérés, etc.

{') Brissaud, Leçons sur les maladies nerveuses. Deuxième série, I^aris 1899. (*) JoFFROY, Deux observations de zona el d'atrophie musculaire du membre supérieur. Archives de physiologie, 1882, t. IX, p. 170.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2" édil. — III. 18

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S'il en est réellemenl ainsi, la prédisposition résultant de l'état originel du système nerveux ne peut jamais que localiser sur un de ses départements l'infection qui aboutit à la production du zoster sans créer à elle seule la maladie zostérienne. Des maladies antérieures de la moelle, telles que la paralysie infantile, ou des déformations rachidiennes, semblent en favoriser le développement.

Un fait mieux établi est l'apparition du zona par séries correspondant le plus souvent aux mois d'avril, mai, juin et juillet. Le fait a été remarqué depuis longtemps : à l'hôpital Saint-Louis, il est bien connu qu'un zona ne se présente jamais seul à la consultation ; les statistiques de E. Besnier ont mis hors de doute cette prédilection du zona pour certains mois de l'année. De là à parler d'épidémies de zona, il n'y a qu'un pas, et, de fait, à certaines années, dans ces époques de recrudescence du zona, les cas sont assez fréquents pour que le mot ne soit pas exagéré. Kaposi, entre autres, en a publié des relations. Si l'on pouvait suivre la transmission du zona d'un sujet à l'autre, ou reconnaître plus nettement l'existence de foyers (épidémies de maisons, de pensions, etc.), le doute ne serait plus possible. Quelques faits rares de zona développés simultanément ou consécutivement chez des sujets vivant ensemble (Trousseau, Erb) ou habitant successivement un même logement (G. Walther) doivent cependant faire admettre que l'infection zostérienne peut se transmettre directement.

Anatomie pathologique. — Les lésions histologiques de la peau, au niveau des vésicules zostériennes, ont été surtout étudiées et précisées par Unna. Il résulte de ses recherches, confirmées par Darier, que ces vésicules ont un mode de développement qui leur est presque spécial et ne se rencontre, et encore avec moins de netteté, que dans la Aaricelle et dans la variole. Dans la plupart des processus vésiculeux, les cellules de la couche épineuse de l'épiderme s'ouvrent les unes dans les autres après s'être tuméfiées (altération vésiculaire de Leloir) ; ici, au contraire, elles n'augmentent pas de volume, deviennent troubles, prennent les réactions colorantes de la fibrine, et perdent leur adhérence entre elles. Certaines d'entre elles, devenues de véritables cellules épithéliales géantes, sont énormes, rondes et creuses comme des ballons, renfermant de 20 à 50 noyaux, produits par karyokinèse. Unna donne à cette altération le nom de dégénérescence ballonnisante ; c'est sans doute elle qui a fait croire à l'existence d'amibes, décrits dans les vésicules zostériennes par Pfeiffer et par Gilchrist.

. Le liquide contenu dans les vésicules n'est pas intra-cellulaire, mais extracellulaire ; il renferme des cellules migratrices qui pénètrent jusque dans les celhUes ballonnisées. Quant au derme, il ne présente d'après Unna que des lésions peu considérables, fait quelque peu contradictoire avec l'existence de cicatrices consécutives.

Les lésions cutanées ne sont pas les seules altérations observées dans le zona. Le système nerveux, sur lequel l'attention a été appelée par les caractères cliniques et la topographie de l'éruption, a été trouvé altéré dans toutes les autopsies. Mais ces altérations sont variables et de valeur très inégale.

Dans les premières autopsies, dues à v. Bœrensprung, Charcot et Cotard, Wagner, O. Wyss, Kaposi, etc., les lésions portaient constamment sur les ganglions spinaux et consistaient en une hyperplasie de la trame ganglionnaire avec dégénérescence des cellules nerveuses, et ainsi s'établit sans conteste la théorie ganglionnaire du zona. Mais à ces autopsies, on peut reprocher l'absence

ZONA.

d'examen des nerfs périphériques et de la moelle ; à quelques-unes d'entre elles on peut objecter qu'elles avaient trait à des zonas secondaires (cancer du rachis, mal de Pott, pachyméningite, pneumonie, etc.), qui avaient pu modifier les caractères anatomiques propres au zona.

Dans une autopsie de Chandelux ('), les ganglions spinaux étaient sclérosés avec disparition des cellules nerveuses ; l'examen des nerfs périphériques ne donna pas de résultats probants. Plus récemment, Pitres et Vaillard (-) ont rapporté l'examen d'un cas de zona thoracique double trouvé à l'autopsie d'une jeune femme en même temps qu'une pneumonie, sur laquelle les renseignements cliniques font défaut; dans ce cas, singulièrement anormal par l'existence d'une doul)le lésion cutanée, les nerfs périphériques correspondant à un zona étaient le siège d'une névrite scléreuse avec diminution des tubes nerveux ; les ganglions rachidiens correspondants et les racines rachidiennes étaient indemnes et la moelle ne présentait pas de lésions appréciables.

Dans d'autres cas, généralement moins complètement étudiés que le précédent, il existait également des lésions des nerfs périphériques (Curschmann et Eisenlohr, etc).

Telles sont les données, quelque peu contradictoires, fournies par l'examen nécroscopique du système nerveux.

Nature et pathogénie . — Au milieu des' données confuses et contradictoires fournies par l'étiologie et l'anatomie pathologique du zona, et des caractères cliniques qui peuvent permettre de reconnaître la nature de l'afl'ection, deux faits se dégagent.

D'abord la spécificité du zona ou du moins de certains des cas décrits sous ce nom, ensuite les relations du zona avec le système nerveux.

L'existence, au début de l'affection, de phénomènes généraux, souvent peu aT;cusés, parfois intenses et analogues à ceux des infections en général, sa marche clinique, l'absence de récidives, — ou en d'autres termes l'immunité produite par une première atteinte, — dans tous les cas où le zona n'est pas sous la dépendance de lésions antérieures du système nerveux, constituent déjà un ensemble d'arguments en faveur de sa spécificité. Si on ajoute son développement saisonnier, le caractère quasi épidémique cjue lui donne sa fréquence considérable en certaines années, la multiplicité des cas à une époque donnée, on a toute une série d'arguments C{ui avaient fait émettre timidement par quelques auteurs l'idée d'une analogie avec les fièvres éruptives et qui ont permis à Landouzy(^) de formuler catégoriquement l'opinion que le zona est une maladie infectieuse et spécifique, et mérite le nom de fièvre zoster. On peut, avec cet auteur, ajouter aux précédents arguments la possibilité de la contagion dans quelques cas, rares à la vérité, mais qui seraient peut-être plus fréquents si on les recherchait et dont je crois avoir observé deux exemples. On peut encore ajouter aux arguments précédents que les tentatives expérimentales de reproduction du zona chez les animaux ont jusqu'ici toujours échoué.

La preuve de cette spécificité serait faite si on découvrait, dans les vésicules

(') Chandelux, Observation pour servir à l'histoire des lésions nerveuses du zona. Arch. de physiol., 1879, p. 674.

(^) Pitres et V.villard, Contriljution à l'étude des névrites périphériques non traumatiques. Archives de neurologie, 188.J, p. 213.

(') Landouzy, loco ritalo.

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OU mieux encore au niveau même des lésions nerveuses ou dans le sang des sujets atteints de zona, un microbe spécial : les recherches faites dans cette direction n'ont donné aucun résultat : Pfeil'fer, Boinet, etc., n'ont trouvé dans les vésicules du zona que des micro-organismes sans valeur et provenant de l'extérieur, comme ceux de l'herpès.

Mais pour admettre la spécificité du zona, il faut distraire de son cadre les éruptions ayant l'apparence du zona et se produisant au cours d'affections difterenciées du système nerveux, telles que le tabès, les méningites, le mal de Pott, le cancer du rachis, etc. Ces éruptions zostéri formes^ suivant la dénomination proposée par Landouzy, sont au zona ce que les éruptions scarlatiniformes sont à la scarlatine ; elles en ont les caractères cliniques extérieurs, mais non la nature et l'étiologie spécifique.

Ce qu'il faut également remarquer c'est que le zona diffère de l'herpès : ce n'est pas un herpès à caractères spéciaux et à localisations particulières, à pathogénie différenciée ; c'est une éruption objectivement analogue à l'herpès, mais en différant par son étiologie, par ses caractères cliniques locaux et par ses lésions liistologiques : les recherches de Unna, en montrant que ces dernières lésions sont très spéciales au zona et absolument différentes de celles de l'herpès, ont confirmé une donnée qui en clinique était établie par la topographie spéciale du zona et par Fexistence de cicatrices consécutives.

La théorie infectieuse du zona ne préjuge en rien le mécanisme de la production de ses lésions. La clinique a démontré que ce mécanisme ne pouvait être qu'un mécanisme nerveux, depuis que Parrot, en 1856, a insisté sur les relations du zona et des névralgies et a fait remarquer la disposition de ses lésions si analogue à la distribution périphérique des nerfs. Depuis lors, il n'y a guère à noter que l'opinion discordante de Pfeiffer(') qui attribue la topographie du zona à la distribution des artères dans la peau, opinion qui n'a guère eu d'écho et que le simple examen des territoires de distribution artérielle permet d'éliminer.

Le siège des lésions nerveuses qui produisent le zona a été des plus discutés. Les premières autopsies de zona avec examen du système nerveux ont montré des altérations de ganglions spinaux ; et on a pu décrire des zonas de chaque ganglion, les zonas céphaliques étant attribués à des altérations des ganglions des branches du trijumeau ; la topographie des lésions, considérée comme répondant à la distribution cutanée des nerfs périphériques, permettait aussi de superposer les zonas aux nerfs provenant des ganglions atteints : les anastomoses entre les nerfs expliquaient les anomalies apparentes.

Les lésions de névrite périphérique constatées par divers auteurs et surtout par Pitres et Vaillard ont fait admettre que les nerfs pouvaient, aussi bien que les ganglions spinaux, être le siège des lésions pathogènes du zona : Besnier, à propos de cet éclectisme des théories pathogéniques, faisait remarquer qu'on s'explique difficilement qu'une maladie aussi nettement différenciée que le zona puisse indifféremment avoir son siège dans des portions différentes du système nerveux. On n'en citait pas moins à l'appui de cette opinion les éruptions zostériennes ou zostériformes survenues à la suite de traumatisme des nerfs, comme à la suite de lésions du système nerveux central.

Récemment, Brissaud(^), puis Achard(^) ont fait remarquer que la topographie

(') Pfeiffer, Die Verbreitung des Herpès zoster langs der Hautgebiete der Arlerien. léna, 1889. (-) Brissaud, loco cilato.

(') AcHARD, Sur la topographie du zona, Bull. Société médicale des hôpitaux, 1896, p. 246.

ZONA.

do l'éruption zostérionne, qu'on s'efl'orçait toujours de superposer aux territoires de dislriiîulion cutanée d'un nerf périphérique, ne leur correspondait pas, et que, même en appelant au secours les anastomoses des nerfs entre eux, il y avait des écarts inexpliqués. Brissaud, coni])arant les territoires atteints par le zona aux territoires occupés par des troubles nerveux divers, montra qu'ils correspondaient aux schémas des troubles de sensibilité ressortissant aux lésions dos racines rachidionnos (schémas de V. Mott pour les anesthésies consécutives aux sections des racines) ou à des troubles des centres sensitifs de la moelle (schémas de Head pour les hyperesthésies causées par des troubles viscé raux). Il fut ainsi amené à attribuer le zona à une altération de la moelle; de même, pour le zona ophtalmique, il a incriminé une altération cérébrale, en se basant sur la coïncidence avec cette atTection de paralysies d'origine manifestement pédonculaire. Rappelant le développement du système nerveux, par segments superposés auxquels Hœckel a donné le nom de métamères, et qui tiennent sous leur dépendance la formation des cordons périphériques correspondants, il a supposé que l'altération nerveuse qui produit le zona porte sur une portion de la moelle correspondant à un métamère et entraîne des lésions de l'expansion périphérique de ce métamère. La théorie métamérique peut s'appliquer à d'autres lésions cutanées, aux angiomes et à la sclérodermie. Elle manque encore de preuves anatomiques, la moelle n'ayant pas été l'objet de recherches suffisamment précises. Le principal reproche qu'on puisse lui faire est qu'elle ne rend pas compte de la localisation unilatérale des lésions.

Pronostic. — Le zona présente peu de gravité dans ses formes régulières : l'éruption une l'ois disparue, il ne reste aucune autre trace de son passage que les cicatrices généralement persistantes et le malade n'a pas à craindre le retour offensif de la maladie.

Cependant les complications diverses qui peuvent apparaître dans son cours ou survivre à la dormopathie en font parfois une maladie sérieuse, voire même des plus redoutables. Tels sont les lésions oculaires et les troubles cérébraux qui accompagnent le zona ophtalmique; telles sont encore la gangrène, les iiémorragies au niveau de l'éruption, telles les névi-algies souvent persistantes et rebelles qui peuvent succéder au zoster quel qu'en soit le siège, telles encore les amyotrophies. Ces complications peuvent survenir inopinément, sans que rien les ait fait prévoir, dans le cours ou à la suite du zona le plus bénin en apparence. Aussi le pronostic doit-il toujours être réservé dans cette maladie, et plus encore lorsqu'elle survient chez des sujets avancés en âge ou cachectisés par une maladie antérieure, ou lorsque d'autres cas observés simultanément ont tendance à revêtir une forme maligne et grave.

Diagnostic. — Le diagnostic du zona est facile : la limitation unilatérale de l'éruption, la correspondance avec un territoire nerveux, les douleurs névralgiques, le caractère nettement vésiculeux de l'érvqition et son évolution rapide ne prêtent guère au doute. L'embarras n'existe que dans les cas où la manifestation cutanée est réduite à son minimum : lorsqu'un ou deux groupes éruptifs représentent seuls la maladie, ils ne donnent pas à l'œil l'impression d'une affection d'origine nerveuse et si, de plus, le caractère vésiculeux de l'éruption n'est pas très apparent, ce qui arrive souvent dans ces zonas avortés, ils risquent d'être pris povu' une plaque érythémateuse sans importance : l'examen attentif

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de la lésion, la coexistence de douleurs névralgiques, quelquefois leur persistance un peu plus prolongée que celle d'une plaque érythémateuse, et plus tard la présence de cicatrices permettront d'éviter cette erreur.

Le zona ophtalmique peut être confondu, à un examen superficiel, avec Yérysipèle de la face; il en diffère par sa limitation à une moitié du front, par l'intensité moindre des phénomènes fébriles, par la disposition des groupes de vésicules en lignes verticales rappelant le trajet des filets nerveux.

Uherpès dit fébrile se distingue facilement du zoster, par son siège aux lèvres, par sa bilatéralité fréquente et par la facilité avec laquelle il récidive chez certains sujets, enfin par ses relations ordinaires avec quelque maladie infectieuse nettement caractérisée ou quelque trouble plus ou moins accentué de la santé générale.

Le point le plus important du diagnostic du zoster n'est pas de reconnaître qu'il s'agit d'une éruption de plaques d'herpès en relation topographique et pathogénique avec le système nerveux, mais bien de reconnaître si cette dermatoneurose dépend de la maladie spécifique et infectieuse qui porte le nom de zoster ou si elle dépend d'une lésion plus profonde et plus durable du système nerveux {éruptions zostéri formes).

En premier lieu, il est facile de distinguer du zoster l'affection à laquelle on donne le nom d'herpès névralgique récidivant ou mieux d'heTpès récidivant : une ou plus rarement deux plaques d'herpès de petites dimensions se développent sur une région toujours la même, ou sur des points symétriques, précédées ou non par une douleur névralgique parfois intense qui cède aussitôt après l'apparition de la plaque ; la plaque évolue à la façon des groupes qui constituent l'éruption du zoster, mais elle ne laisse jamais de cicatrice à sa suite ; en outre elle récidive à intervalles plus ou moins rapprochés.

La distinction est parfois plus difficile avec les éruptions à forme herpétique survenant au cours des maladies des centres nerveux ou des nerfs périphériques. L'existence antérieure de troubles nerveux dans le détail desquels il es! impossible d'entrer ici, et dont la nature a pu être établie précédemment (tabès dorsal, méningo-myélite chronique, mal de Pott, cancer du rachis, etc.), permet de soupçonner que l'éruption à forme de zona n'est en réalité qu'un pseudozoster d'origine centrale ; les récidives fréquentes en pareil cas soit sur le territoire précédemment atteint, soit sur des territoires plus ou moins éloignés, viennent le plus ordinairement fixer le diagnostic. Inversement, une éruption zostérienne peut être la première manifestation d'une lésion du système nerveux central, le tabès par exemple s'il s'agit d'un zona intercostal ou d'un zona des membres inférieurs, la paralysie générale s'il s'agit d'un zona ophtalmique. L'étude complète des diverses fonctions nerveuses (motihté, sensibilité, réflectivité, etc.) et l'examen attentif du crâne et du rachis s'imposent donc chez tous les sujets atteints d'une affection cutanée revêtant les caractères cliniques du zoster.

Dans les névrites périphériques, on peut également observer des lésions cutanées rappelant le zoster; mais les plaques d'herpès surviennent d'une façon irrégulière, non cyclique, elles ne se produisent que sur une portion limitée du territoire d'un tronc nerveux, ou bien atteignent irrégulièrement les territoires de plusieurs troncs et s'accompagnent de troubles sensitifs prononcés et d'autres altérations cutanées trophiques ou vaso-motrices.

LES DERMATOSES BULLEUSES.

Traitement. — La Ihérapeulique locale d'une éi'uplion de zoster doit être aussi simple que possible. La plupart des applications locales irritantes, astringentes, etc., auxquelles on a. recouru dans le but de faciliter la réparation des lésions, n'ont abouti qu'à les aggraver et à rendre plus apparentes les cicatrices dont on espérait éviter le développement. Dans la grande majorité des cas, une large application de poudre isolante (amidon, talc, etc.), et de coton hydrophile aseptique sur la région atteinte sera le meilleur moyen de laisser les lésions cutanées se réparer. Avant la rupture des vésicules, un enduit de collodion élastique ou de pellicule à l'acétone pcnit protéger la peau contre les irritations extérieures; mais, lorsqu'elles sont ouvertes, on s'abstiendra de ces applications, qui aggraveraient l'infection et peut-être provoqueraient la gangrène ; on pourra encore, avant la rupture des vésicules, enduire la surface de vaseline boriquée. Dans tous les cas et à toutes les périodes de la maladie, on s'abstiendra de topiques liquides et surtout de cataplasmes dont les applications sont presque toujours suivies d'ulcérations rebelles; les pommades ellesmêmes sont généralement mal supportées; les seules qui puissent être employées sont les pommades à l'oxyde de zinc, au sous-nilrate de bismuth ou au dermatol. Lorsque les plaques sont très douloureuses et très enflammées, au début de l'affection, ou après leur ulcération, on se trouvera parfois bien d'enduire les parties malades de liniment oléo-calcaire frais et aseptique.

Lorsque les ulcérations sont rebelles ou qu'il s'est produit des gangrènes, on pansera avec des poudres de charbon, de quinquina, etc.

Les douleurs névralgiques qui précèdent et accompagnent le zona nécessitent souvent une médication spéciale : la quinine, l'aconiline, la belladone, la valériane, le gelsemium pourront les calmer. Lorsqu'elles sont rebelles et qu'elles persistent après la cicatrisation complète des lésions cutanées, mais seulement alors, on peut recourir aux pommades calmantes, au stypage ou aux traitements thermaux (Néris, Plombières, etc.). Quant aux injections de morphine, elles doivent être proscrites du traitement de ces névralgies prolongées, en raison même de leur longue durée et de la possibilité du développement de la morphinomanie.

Les complications oculaires du zona ophtalmique seront soumises à un traitement régulier qui relève de l'oculistique.

Les parésies et les atrophies musculaires seront combattues par l'emploi de l'électricité.

LES DERMATOSES BULLEUSES

La classification et la nosologie des affections bvdleuses restent, malgré de nombreux travaux, parmi les questions les plus obscures de la dermatologie.

Le nom de pemphifjux^ qui sert à désigner quelques-unes d'entre elles, a reçu de certains auteurs une extension telle, qu'il avaitfinipar perdre tout sens précis. Bazin lui-même considérait ce terme comme presque équivalent à celui de dermatose huileuse et décrivait des pemphigus de cause externe ou locale et des pemphigus de cause interne. La signification abusive donnée à cette dénomination a provoqué un travail de démembrement qui se poursuit encore à l'heure

[.GEOBGES THIBIERGE i

MALADIES CUTANÉES

actuelle et qui n'a pas jusqu'ici apporté une clarté suffisante dans la question.

Hebra l'a commencé en soustrayant au pemphigus tous les faits dans lesquels les bulles se développaient sur une base érythémateuse : ces faits, qui avaient reçu des auteurs antérieurs le nom de pemphigus bénin, ont été rapportés par lui à l'érythème polymorphe dont ils représentent les formes huileuses.

D'autre part, on a distrait du pemphigus les éruptions huileuses survenant au cours des intoxications, telles que celles produites par l'iodure de potassium, l'antipyrine, etc.

On en a distrait également les éruptions huileuses symptomatiques de la lèpre et de la syphilis : dans la lèpre, elles sont l'expression symptomatique d'altérations des nerfs périphériques, on en trouvera la description au chapitre lèpre ; dans la syphilis, ce ne sont pas à proprement parler des bulles, mais des soulèvements épidermiques survenant au-dessus de lésions papulo-érythémateuses et elles diffèrent profondément des bulles de toute autre origine : ce prétendu pemphigus syphilitique a une signification toute spéciale sur laquelle nous aurons à revenir dans la description de la syphilis héréditaire.

Une autre série de faits ont été distraits du pemphigus pour constituer une affection définie, la dermatite herpétiforme de Duhring; mais elle a peu à peu absorbé un si grand nombre des cas précédemment rapportés au pemphigus que l'on a pu se demander si elle ne se substituait pas entièrement à celui-ci. Il faut convenir, d'ailleurs, que les limites du pemphigus et de la dermatite herpétiforme sont très indécises et appréciées de façon singulièrement dissemblable par les différents auteurs.

LES PEMPHIGUS

Les considérations précédentes montrent que, contrairement aux errements des auteurs de la première moitié de ce siècle, le nom de pemphigus n'est plus le synonyme de dermatose huileuse. Il s'en faut cependant qu'il corresponde à une affection cutanée déterminée.

Actuellement, on peut dire que, d'une façon générale, on réserve le nom de pemphigus aux éruptions huileuses se développant sans altération antérieure de la peau, ou plus précisément aux affections dans lescjuelles la bulle n'est ni précédée ni accompagnée de la production d'une plaque érythémateuse : telle est du moins la conception de Hebra, qui s'applique à la grande majorité des cas de pemphigus, mais ne suffît pas absolument à spécifier ce dernier.

Il faut ajouter à ce caractère que la plupart des pemphigus généralisés s'accompagnent de troubles graves de la santé générale, aboutissant le plus souvent à la mort.

En fait, il serait plus exact d'avouer qu'on donne le nom de pemphigus aux affections huileuses qui n'ont pas jusqu'ici été décrites sous un autre nom, soit qu'on n'en ait pas trouvé de meilleur à leur donner, soit que leur étude soit encore trop incomplète pour justifier leur individualisation.

C'est sous la réserve de cette dernière remarque que nous décrivons ici sous le nom de pemphigus :

I " Le pemphigus aigu épidémique des nouveau-nés ; 2" Le pemphigus simple chronique;

LES PEMPHIGUS

5» Le pemphigus foliacé ;

A" Le pemphigus végétant;

5° Le pemphigus hystérique ;

6» Le pemphigus infantile à kystes épidermiques;

7° L'épidermolyse huileuse héi'éditaire.

On remarquera que, à Texception du pemphigus des nouveau-nés, nous ne décrivons pas de pemphigus aigu. Rien ne prouve, en effet, que, en deliors des cas qui doivent être rapportés à l'érythème polymorphe huileux, ou doive admettre un pemphigus aigu fébrile comme le pensent quelques auteurs qui ont môme doté cette affection d'une microbiologie aussi riche et variée que contestable.

PEMPHIGUS ÊPIDÈMIQUE DES NOUVEAU-NÈS

C'est par respect pour la tradition que nous continuons à donner le nom de pemphigus épidémique à cette affection ('), qui diffère profondément de toutes celles restées confondues sous le nom de pemphigus et qui, bien déterminée cliniquement, mériterait plutôt le nom de dermatite huileuse contagieuse des nouveau-nés et des nourrissons.

Description. — Le début du pemphigus épidémique des nouveau-nés peut être marqué par un état fébrile généralement peu prononcé, ou se faire d'une façon insidieuse, par le développement de bulles qui sont remarquées lorsqu'on fait la toilette de l'enfant.

Les bulles, arrondies, pleines de liquide transparent et citrin au début, opalescent ou grisâtre un peu plus tard, varient du volume d'un gros pois à celui d'une noisette. Au bout de quelques jours, elles se rompent, leur contenu se concrète en une croûte jaunâtre ou bien elles se dessèchent; la chute de la croûte laisse une tache rougeâtre assez persistante. Le nombre des bulles est variable, généralement peu considérable; elles se développent par poussées successives dans l'intervalle de plusieurs jours. Lorsque, au cours de ces poussées, on assiste au développement des bulles', on peut souvent constater qu'elles sont précédées d'une tache rouge passagère. A leur période d'état, il est fréquent de les voir entourées d'une zone érylhémateuse, qui peut être le résultat de leur infection secondaire par les microbes vulgaires de la peau.

Les bulles siègent principalement sur le cou, la face et les membres et peuvent occuper les différentes régions du tégument, même le cuir chevelu, mais elles respectent constamment ou à peu près constamment la paume des mains et la plante des pieds; elles respectent également les muqueuses.

Chaque bulle évolue en 7 ou 8 jours; en raison de son développement par poussées successives, l'affection dans son ensemble dure généralement 5 à 5 semaines.

Étiologie. — Le pemphigus épidémique se montre aussi bien chez les garçons que chez les filles, chez les enfants en bonne santé que chez ceux qui sont chétifs, mal nourris et atteints de troubles digestifs.

(') Oluvier et Ranvier, Du pemphigus des nouveau-nés. Méin. Acad. Méd. 186i. — E. Besnieh et HoMOLLE, Pemphigus aigu, épidémique, des nouveau-nés. Bull. Sor. méd. iiôp. 1874. p. 234.

[GEORGES THIBIERGE.'i

MALADIES CUTANÉES

Il se développe en général du 2" au 15'' jour après la naissance, quelquefois plus tard.

Il se montre sous forme d'épidémies survenant dans les maternités et les crèches, frappant un nombre variable d'enfants, généralement ceux qui sont pansés par la même infirmière.

Il peut d'ailleurs se transmettre des enfants aux adultes.

Les recherches de Vidal ont prouvé qu'il était inoculable et auto-inoculable.

D'après Almquist(^), il est produit par un diplocoque présentant de grandes analogies avec le staphylococcus pyogenes aureus, mais en différant en ce qu'il ne possède pas de propriétés pyogènes.

Diagnostic. — Le pemphigus des nouveau-nés peut être confondu avec la vari celle qui s'en distingue par son extension plus grande, par le volume moins considérable de ses éléments, leur forme plus allongée, leur évolution plus rapide.

Ubnpétigo se dislingue par l'évolution plus rapide des bulles, leur transformation en croûtes jaunes cai^actéristiques, leur nombre plus considérable dans une région limitée et leur localisation habituelle à la face.

L'erreur qu'il importe le plus d'éviter en présence d'un cas de pemphigus épidémique, est celle qui le ferait prendre pour une syphUide pseudo-bulleuse, autrement dit pour un pemphigus syphilitique. Dans cette dernière affection, les lésions existent dès la naissance; on voit à la paume des mains et à la plante des pieds, régions respectées par le pemphigus épidémique, l'épiderme flétri, détaché des couches sous-jacentes, soulevé circulairement, ayant l'aspect d'une plîlyctène de brûlure rompue. De plus, dans la ti'ès grande majorité des cas, mais non constamment, on peut constater d'autres manifestations de I hérédopyphilis, en particulier du coryza, la teinte blafarde des téguments, des plaques muqueuses aux parties génitales, de l'hypertrophie du foie et de la rate, etc.

Pronostic. — Par lui-même, le pemphigus épidémique ne comporte aucune signification au point de vue du pronostic. Chez les enfants dont l'état général est satisfaisant, il se termine constamment par la guérison ; chez ceux qui sont atteints de troubles digestifs graves, il peut devenir la cause occasionnelle de la mort.

Traitement. — Son traitement, exclusivement local, consiste surtout dans les soins de propreté : bains courts à l'eau de son ou d'amidon et lotions fréquentes avec une solution antiseptique légèrement astringente, décoction de feuilles de ronce, d'écorce de chêne, etc. Après avoir rompu les bulles au moyen d'une aiguille flambée, on les saupoudrera d'une poudre inerte, oxyde de zinc, sous-nitrate de bismuth, dermatol, talc, etc.