SYPHILIS HÉRÉDITAIRE TARDIVE

L'influence héréditaire de la syphilis ne se restreint pas à la production de troubles dystrophiques et aux manifestations actives observées dans les premiers mois ou les premières années de la vie. Nombre d'affections qui avaient été, jusqu'à ces dernières années, en raison de leur développement chez des adolescents, portées au compte de la scrofule ou de la syphilis acquise, doivent être attribuées à la syphilis héréditaire. Les recherches de Hutchinson, de Horand et Chaboux, de Jackson, de Coupland, d'Augagneur, et surtout celles de Parrot, de Lannelongue et de A. Fournier (') ont fait à l'hérédo-syphilis tardive la part qui lui revient dans le démembrement de la scrofule.

Les accidents tardifs de l'hérédo-syphilis se produisent le plus souvent chez des sujets qui ont subi dans le jeune âge les atteintes de cette affection ; ils peuvent se montrer aussi sans avoir été précédés d'aucune manifestation précoce apparente de la syphilis.

Il n'est pas douteux que, parmi les faits rapportés à la syphilis héréditaire tardive, un certain nombre ne soient en réalité des cas de syphilis acquise dans l'enfance : le départ exact de ces faits est actuellement impossible à faire.

Les manifestations de la syphilis héréditaire tardive peuvent s'observer pendant toute la durée de l'adolescence; elles peuvent même se i"encontrer dans l'âge adulte : A. Fournier donne comme limite exti^ème observée par lui l'âge de '2S ans, mais rien n'empêche d'admettre que cette limite puisse être reculée par des observations ultérieures, puisque la syphilis acquise peut encore se montrer active au bout d'un temps plus long. Ces accidents extrêmement tardifs ont le plus souvent été précédés à intervalles variables de manifestations syphilitiques indubitables dont la nature a pu être méconnue : il est d'ailleurs tout à fait exceptionnel que l'on ne retrouve aucun antécédent ou aucun reliquat de lésions antérieures chez les sujets atteints d'accidents tardifs d'hérédo-syphilis.

Les manifestations tardives de l'hérédo-syphilis sont d'ordres très divers et reproduisent à peu près exactement celles que l'on peut observer dans la syphihs acquise de l'adulte. Constituées d'une façon générale, comme les lésions de la syphilis tertiaire, par un processus gommeux ou scléreux ou scléro-gommeux, les lésions de l'hérédo-syphilis tardive peuvent occuper tous les systèmes de l'économie; mais elles offrent une prédilection pour certains d'entre eux. Les statistiques de Fournier mettent en première ligne les affections oculaires, puis viennent les affections osseuses, les affections cutanées, les lésions de la gorge, les symptômes d'ordre cérébral et les troubles auditifs. Le nez, le foie, la rate, les reins, les testicules, les poumons, la moelle, la langue sont atteints aussi, mais avec une moindre fréquence.

Ces diverses lésions seront décrites avec les détails qu'elles comportent dans

(') A. Fournier, La syjjhilis héréditaire tardive. Paris, 1886.

SYPHILIS

les chapitres consacrés aux organes qu'elles atteignent. Il y a lieu seulement d'indiquer les caractères généraux des lésions cutanées et osseuses et de donner les éléments du diagnostic de l'hérédo-syphilis tardive en général.

Les lésions cutanées et muqueuses offrent les caractères qu'elles revêtent dans la syphilis acquise vulgaire : on s'étonne qu'elles aient pu être confondues si longtemps, sous le nom de scrofulides, avec les manifestations de la tuberculose, tant elles en diffèrent dans la plupart des cas. Revêtant tantôt la forme tuberculeuse, plus souvent la forme tuberculo-ulcéreuse ou la forme gommeuse, évoluant lentement, donnant lieu à des pertes de substance d'une réparation difficile et à des cicatrices indéfiniment persistantes, présentant une tendance manifeste à la disposition arrondie ou circinée, ces lésions diffèrent de celles de la scrofulo-tuberculose par leur durée moins longue, par la facilité plus grande de leur cicatrisation, par la présence et les caractères propres des cicatrices, vestiges de lésions guéries, enfin par l'aspect moins torpide, la consistance plus ferme des granulations sur les lésions en activité. Elles en diffèrent également par l'influence nettement et rapidement curative que le traitement antisyphilitique exerce sur elles.

Les lésions osseuses de la syphilis héréditaire tardive ont une grande importance, sinon au point de vue de leur fréquence qui est modérée, du moins au point de vue de leur valeur diagnostique, qui est considérable et due à leur aspect très différent des autres ostéopathies. Ces lésions peuvent porter sur les divers os longs, plats et courts ; elles ont pour sièges de prédilection les os du crâne, sur lesquels se produisent des tuméfactions diffuses, mais surtout les tibias, sur lesquels elles donnent lieu à des hypcrostoses souvent considérables. La plus caractéristique des déformations du tibia syphilitique a été décrite par Lannelongue sous le nom de tibia en lanrfe de sabre : elle consiste dans une tuméfaction de l'os dont la diaphyse est élargie dans toutes ses dimensions, dont les bords ont pris l'apparence de faces et dans une incurvation de cette diaphyse à convexité antérieure. Cette déformation diffère profondément de celles produites par le rachitisme dans lequel les diaphyses sont incurvées mais non augmentées de volume.

Anatomiquement les lésions osseuses de la syphilis héréditaire tardive sont caractérisées par une ostéopériostite chronique avec condensation du tissu osseux, parfois accompagnée de gommes périostiques ou osseuses, lesquelles peuvent se ramollir, s'ouvrir à l'extérieur et provoquer des ulcérations gommeuses des téguments.

Des arthropathies, à forme arthralgique simple ou à forme d'hydarthrose, mais surtout à forme d'ostéo-arthropathies déformantes 'avec tuméfaction en masse des épiphyses, synovite et périarthrite, ressemblant souvent aux tumeurs blanches, peuvent également se développer tardivement chez les hérédo-syphilitiques.

Diagnostic de la syphilis héréditaire tardive. — Le diagnostic de la syphilis héréditaire tardive ne repose pas uniquement sur la constatation des lésions cutanées, muqueuses, osseuses ou viscérales qui en traduisent et en font soupçonner l'existence, mais aussi sur une série de stigmates résultant, soit des lésions antérieures de la peau et des organes des sens, soit de dystrophies liées à 1 action héréditaire de la syphilis, et sur les antécédents.

Constitution, habitiis, faciès, développement général. — Les sujets hérédo-

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syphilitiques sont assez souvent délicats, chétifs, maigres; leur peau est sombre, d'un gris sale, presque terreux (Hutchinson). Ils sont souvent de petite taille et présentent les caractères de l'infantilisme : corps grêle, testicules rudimentaires, barbe peu développée, etc.

Difformités du crâne, du nez et des membres. — Leur front offre souvent un développement énorme, ou des saillies latérales (crâne natiforme de Parrot, de nates, fesses), ou bien une bosselure médiane, ou bien il y a des saillies sur différentes parties du crâne, qui peut être élargi transversalement ou asymétrique, ou encore hydrocéphale. Le nez est souvent le siège de difformités tenant à l'affaissement de la partie inférieure ou de la partie supérieure de sa charpente (nez en lorgnette), ou bien la surface de ses ailes est irrégulière. La voûte palatine est le plus souvent très profonde (voûte ogivale) ; on peut y sentir une crête médiane antéro-postérieure (exostose médio-palatine de Chassaignac).

Les altérations osseuses des membres, celles du tibia en particulier, peuvent être considérées, lorsqu'elles existent, comme un des signes les plus certains de l'hérédo-syphilis.

Stigmates cicatriciels de la peau et des muqueiises. — Parrot a insisté sur la valeur des cicatrices, au point de vue du diagnostic rétrospectif de la syphilis héréditaire. Quoiqu'on ne leur reconnaisse plus autant de valeur que leur en attribuait cet auteur, on peut cependant considérer comme une présomption d'hérédo-syphilis des cicatrices étendues, très superficielles, â contours polycycliques mal arrêtés, occupant les régions lombo-sacrée et crurale postérieure, mais purtout les commissures labiales et le nez. Les cicatrices de lésions ulcéreuses ou gommeuses des membres inférieurs ont, pour le diagnostic de l'hérédosyphilis tardive, la même valeur que pour le diagnostic de la syphilis acqviise. Les cicatrices de la gorge et du voile du palais, telles qu'elles seront décrites à propos de la .syphilis du pharynx, sont, lorsqu'on les rencontre, de précieux indices de syphilis héréditaire.

Lésions oculaires. — Elles forment, avec les troubles de l'ouïe etles malformations dentaires, la tri'ide de Hutchinson, ainsi nommée en l'honneur de l'auteur qui a fait connaître la haute valeur séméiologique de cette association symptomatique. On relève dans les antécédents des phlegmasies oculaires ordinairement intenses, bilatérales et de longue durée, ayant offert les caractères de la kératite interstitielle, laquelle est dans la grande majorité des cas d'origine hérédo-syphilitique, et l'on constate des néphélions, des albugos, des leucomes.

Lésions et troubles de l'appareil auditif. — On retrouve parfois des antécédents d'otite purulente, mais le fait capital est l'existence d'une surdité survenue brusquement sans aucun signe d'otite, ayant atteint rapidement une intensité considérable et persistant sans lésions appréciables, surdité relevant d'une cause centrale.

Malformations dentaires. — Hutchinson a décrit, comme spéciale à la syphilis héréditaire, une malformation dentaire très rare, à laquelle doit être réservé le nom de « dent de Hutchinson » qui occupe exclusivement les incisives médianes supérieures de la deuxième dentition et est caractérisée par une échancrure semi-lunaire du bord libre, par le rétrécissement de sa partie supérieure, et par la forme arrondie de ses bords latéraux, enfin par l'obliquité de ses dents qui se rapprochent l'une de l'autre par leur extrémité inférieure. Plus fréquemment on voit, chez les hérédo-syphilitiques, les dents présenter des sillons

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transversaux, ou des dépressions (atrophie cupuliforme de Parrot), ou une atrophie générale (microdontisme),mais il n'y a dans ces malformations que l'indice d'un trouble de la nutrition générale au moment de l'évolution des dents de la deuxième dentition et, contrairement à l'opinion de Parrot, elles n'ont rien de spécial à la syphilis.

Lésions testiculaires. — Les testicules sont parfois petits, indurés, irréguliers, par suite d'une orchite syphilitique développée en bas âge. D'autres fois, ils sont petits, par suite d'un arrêt de leur développement, mais non déformés.

Hypertro])hies ganglionnaires. — Des adénopathies à forme froide, à évolution lente et de longue durée, occupant les parties latérales du cou, quelquefois les régions inguinales ou axillaires, peuvent s'observer dansl'hérédo-syphilis tardive, et sont souvent attribuées à la scrofulo-tuberculose.

Arrêt dans le développement intellectuel. — Les syphilitiques héréditaires sont quelquefois d'une intelligence bornée; ce sont des enfants arriérés, parfois même ils confinent à l'idiotie et à l'imbécillité.

Pohj mortalité des enfants dans les familles. — Cette conséquence des avortements répétés chez les femmes syphilitiques et delà mort en bas âge des enfants entachés d'hérédo-sypliilis peut, dans nombre de cas, servir de base ou de soupçon au diagnostic de la syphilis héréditaire chez les enfants survivants: en raison de la décroissance habituelle dans la gravité des conséquences héréditaires de la syphilis, ce sont les enfants nés en dernier lieu qui ont le plus de chances de présenter les symptômes de l'hérédo-syphilis tardive, tandis que ceux qui les ont précédés ont succombé en bas âge et que les grossesses antérieures se sont terminées par des avortements.

Enquête sur la famille. — Lorsqu'elle est possible, lorsqu'elle apprend que le père ou la mère ou le père et la mère avaient contracté la syphilis avant la naissance du sujet soupçonné d'hérédo-sypliilis, l'enquête sur la famille confirme, sans discussion possible, le diagnostic que les autres signes avaient fait prévoir. Mais, comme toutes les enquêtes sur les antécédents syphilitiques, elle présente souvent de grandes difficultés. De plus, alors même qu'elle fournit des résultats négatifs, elle n'est pas une preuve que les parents n'étaient pas entachés de syphilis, cette affection restant souvent ignorée des sujets qui en sont atteints. Cette enquête, dans la plupart des cas, peut seule permettre de reconnaître si la syphilis, dont on observe les manifestations, est d'origine héréditaire ou si elle a été contractée dans le jeune âge.

Tels sont les éléments du diagnostic de la syphilis héréditaire tardive : ils sont de valeur très inégale. Au premier rang, il faut placer les commémoratifs fournis par l'interrogatoire ou l'état de santé des parents ; mais, lorsque l'enquête sur la famille ne donne aucun résultat ou donne des résultats négatifs, la polymortalité des enfants, les stigmates cicatriciels de la peau ou des muqueuses, l'existence de la dent de Hutchinson, la kératite interstitielle, coïncidant avec la surdité centrale, les déformations des tibias sont des indices suffisants pour formuler le diagnostic d'hérédo-syphilis en présence de manifestations offrant les caractères de la syphilis. L'atrophie testiculaire a une valeur presque aussi considérable.

Quant aux autres signes que nous venons de rappeler, aux arrêts de développement intellectuel, à l'insuffisance du développement physique, aux déformations du crâne, ils ont beaucoup moins de valeur, car ils peuvent s'observer dans bien d'autres états pathologiques que la syphilis. Les malformations dentaires (la

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dent de Hutcliinson exceptée) ont encore une beaucoup moindre importance, tant elles sont banales.

Quant aux autres petits signes : lésions ophtalmoscopiques diverses du fond de l'œil entraînant des troubles de l'accommodation et du strabisme, incontinence nocturne d'urine, etc., qui ont été attribués dans ces dernières années à l'hérédosyphilis, aux malformations diverses des membres et des viscères dont elle peut être l'origine, il n'y a pas là les éléments d'un diagnostic précis de la syphilis héréditaire tardive, mais seulement des indices qui peuvent mettre sur la voie de cette affection et qui doivent en faire rechercher les signes les plus importants : alors même que plusieurs de ces petits signes sont réunis, ils ne donnent encore qu'une présomption.

TRAITEMENT

La prophylaxie de la syphilis, qui constitue par certains côtés un problème social de la plus haute importance, ressortit à l'hygiène et à la police sanitaire. Il suffit d'en signaler ici la nécessité.

Après un rapport suspect, après un contact avec la sécrétion d'une lésion syphilitiqué, et alors même qu'au point de contact le tégument présente une solution de continuité, il est encore possible d'empêcher la syphilis de se développer : des lavages antiseptiques faits soigneusement avec de la liqueur de Van Swieten, la cautérisation des érosions au moyen du thermocautère peuvent, dans ces cas, neutraliser ou détruire le virus syphilitique'; mais il est nécessaire de les faire agir le plus rapidement possible après le contact.

Une fois le chancre syphilitique développé, existe-t-il un moyen d'enrayer définitivement le cours de la syphilis ? La réponse à cette question supposerait résolue une autre question, celle de savoir si l'infection syphilitique est déjà réalisée au moment où le chancre apparaît, ou si, au contraire, le chancre est le premier foyer de pullulation du virus syphilitique, foyer d'où partj'inf ection. Ce problème n'a pas été résolu par l'affirmation et l'aphorisme de Ricord que le chancre est le premier des accidents secondaires, — il reste entier à l'heure actuelle ; cependant l'existence de lésions vasçulaires importantes, alors que le chancre est encore à peine appréciable cliniquement, doit laisser peu de doutes sur la réalité d'altérations sanguines antérieures à l'apparition du chancre. Ce que l'on peut dire, c'est que, si l'infection de l'économie n'est pas déjà réalisée au moment où le chancre se développe, elle succède en tout cas à très court intervalle à celui-ci.

Quelques auteurs, partant de celte idée que, au moins à son début, le chancre est la seule manifestation de la syphilis, et qu'il constitue alors une lésion exclusivement locale, ont proposé la destruction ou Vahlation chirurgicale du cliancre considérée comme moyen abortif de la syphilis. Tentée par Ricord, étudiée plus récemmentpar Unna, Auspitz, Leloir, Jullien, Pontoppidan, Haslund, Ehlers, l'excision du chancre a paru à quelques observateurs susceptible d'entraver le cours de l'infection syphilitique à condition d'être pratiquée largement et à une époque suffisamment précoce, c'est-à-dire dans les premières heures ou tout au moins les premiers jours du développement du chancre, avant que les ganglions lymphatiques correspondants soient influencés par la syphilis. Pour Jullien, elle atté-

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nuerait l'infection si elle n'en arrête pas la marche. Un grand nombre de syphiligraphes, A. Fournier entre autres, ne considèrent cependant pas ces heureux résultats comme démontrés. On peut se demander si toutes les lésions excisées dans les premières heures de leur développement étaient réellement des chancres infectants; certains cas cités à l'appui de l'efficacité de la méthode ti'ont pas été observés pendant un temps suffisant pour qu'on puisse considérer comme prouvée l'absence de tout accident syphilitique ultérieur; en outre, dans les cas avérés, il faut tenir compte de ce fait, aujourd'hui nettement établi, qu'une syphilis peut ne se traduire absolument que par un chancre, sans autre accident, au moins pendant des années. Il 'est d'ailleurs reconnu par tous les auteurs, même par ceux qui vantent le plus ses bienfaits, que l'excision n'est applicable qu'à un nombre restreint de chancres, à ceux qui par leur situation sur le prépuce ou sur le fourreau de la verge se prêtent aune excision complète sans mutilation réelle ; de plus, il faut que le chancre soit tout à fait récent, ce qui diminue encore le nombre des interventions possibles. Lorsqu'on tente l'excision, le malade doit être prévenu de son échec possible, probable même, et tout ce qu'on peut lui promettre, c'est de le débarrasser rapidement d'une lésion qui était destinée à guérir spontanément quelques semaines plus tard.

Le traitement local du chancre et des diverses syphilides qui en réclament un a été indiqué plus haut. Il n'est question dans ce chapitre que du traitement général de la syphilis ('). Il est aujourd'hui admis par tous les syphiligraphes presque sans exception que le traitement de la syphilis consiste essentiellement et doit consister principalement dans l'emploi des préparations mercurielles et iodurées. Les oppositions de principes formulées contre le traitement mercuriel ont cédé successivement et ne se sont plus reproduites. La croyance générale à l'efficacité de cette médication est exprimée par la dénomination de traitement spécifique qui lui est fréquemment donnée.

Cette dénomination, pour le dire en passant, n'implique pas que le mercure et les iodures agissent uniquement sur les manifestations syphilitiqvles : on sait actuellement que certaines .lésions tuberculeuses de la peau sont influencées favorablement par les injections de calomel et que l'actinomycose peut être guérie par l'emploi de l'iodure de potassium. Aussi, contrairement à l'opinion admise jusqu'à ces dernières années, le seul fait pour une affection cutanée ou viscérale de guérir par le traitement mercuriel ou ioduré n'implique-t-il pas sa nature syphilitique.

La dénomination de spécifique attribuée au mercure et aux iodures n'implique pas non plus que ces médicaments guérissent infailliblement et pour toujours la syphilis : il est de notion courante que, s'ils font disparaître les manifestations syphilitiques, ils n'empêchent pas leur réapparition ultérieure, parfois même au cours du traitement et que les sujets les plus profondément intoxiqués par le mercure, comme les mineurs d'Almaden, ne sont pas à l'abri de la syphilis. Il faut encore ajouter que certaines manifestations de la syphilis sont réfractaires à l'action des médicaments spécifiques : ainsi en est-il des formes précoces de syphilides ulcéreuses, qui sont connues sous le nom de syphilides malignes précoces.

Par quel mécanisme le mercure et l'iodure interviennent-ils dans la guérison des manifestations syphilitiques? Il est incontestable que, chez un syphihtique dont le

(') Voir entre autres sur ce sujet Fournier, Traitement de la syphilis. Paris, 1893. Cii, Mauriac, Traitement de la syphilis. Paris, 1805.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2« édit. — III. 28

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sang présente les altérations habituelles de la syphilis secondaire (diminution du nombre des globules i^ouges et du taux de l'hémoglobine), l'administration du mercure provoque une élévation rapide du nombre des globules et de la quantité d'hémoglobine; cette action antianémiante du mercure; est propre aux syphilitiques (Wilbouchcwich, Lindstrom, etc.). Doit-elle faire admettre que le mercure agit comme un tonique ? Il est vraisemblable que cette action entre pour une part dans l'explication des effets du traitement mercuriel, et que les globules rouges plus nombreux, plus riches en hémoglobine, plus résistants à toutes les causes de destruction donnent à tous les tissus une hyperactivité grâce à laquelle ils résistent mieux aux effets du virus syphilitique. Le mercure circulant dans le sangà doses extrêmement faibles, il est peu vraisemblable qu'il jouisse à ces doses de propriétés parasiticides, antimicrobiennes, et, s'il a des effets autres que ceux dérivant de son action tonique générale, ce serait plus vraisemblablement sur les toxines de la syphilis que porteraient ces effets.

Quant à l'iodure, il semble qu'il agisse surtout sur les vaisseaux pour lesquels il a une prédilection bien connue et dont les lésions, fréquentes au cours de la syphilis, en commandent les diverses manifestations.

Le traitement mercuriel peut être administré par ingestion, par frictions, par injections sous-cutanées ou mieux ultra-musculaires.

Le traitement par ingestion est, actuellement, le plus répandu en France. Il constitue, à certains égards, la méthode la plus pratique et est suffisant dans la grande majorité des cas de syphilis d'intensité moyenne. Les préparations les plus employées pour le traitement par ingestion sont : la liqueur de Van Swieten (solution de sublimé au 1000° dans l'eau additionnée de 10 pour 100 d'alcool), préparation de goût désagréable, provoquant souvent des douleurs gastralgiques, mais d'administration facile, permettant une graduation rigoureuse, et s'administrant à doses de 20 à 50 centimètres cubes, dans du lait; les pilules de Dupuytren (sublimé l centigramme, extrait d'opium 2 centigrammes, extrait de gaïac 4 centigrammes), qu'on administre à la dose de deux par jour; les pilules de Sédillot (renfermant 10 centigrammes d'onguent mercuriel double) et surtout les pilules de protoiodure de mercure (protoiodure de mercure 5 à 5 centigrammes, extrait thébaïque 1 centigramme, thridace Q. S.). Un grand nombre d'autres sels de mercure, tels que le calomel, le phénate de mercure, le tannate de mercure, le salicylate de mercure, le thymol-acétate, etc., ont été préconisés comme antisyphilitiques et ont joui d'une vogue plus ou moins justifiée et plus ou moins persistante. Des préparations courantes, le sublimé provoque surtout des troubles gastriques et le protoiodure est généralement bien toléré par l'estomac, mais provoque, de la diarrhée et des coliques. Lorsque, dans le cours d'un traitement par ingestion de mercure, il survient de la diarrhée, on l'arrête en général facilement au moyen des préparations opiacées.

Dans le traitement par ingestion, on associe parfois les iodures au mercure dans une même préparation ; la plus répandue des préparations de ce genre est le sirop de Gibert, qui renferme, par 20 grammes, 1 centigramme de biiodure de mercure et 50 centigrammes d'iodure de potassium. Le sirop de Gibert renferme trop peu d'iodure de potassium pour permettre de faire utilement un traitement mixte, à moins qu'on ne lui associe une autre préparation iodurée ; il a de plus le grave inconvénient d'être très mal toléré par l'estomac et de déterminer des gastralgies persistantes; c'est, en somme, une mauvaise préparation, dont la vogue ne s'explique nullement et qui devrait être abandonnée.

Les frictions mercuridla, qui sont employées couramment en Allemagne dans le traitement usuel de toutes les formes de la syphilis, ont été presque toujours réservées en France aux syphilis graves ou aux manifestations nécessitant un traitement intensif. Elles se font au moyen de pommade mercurielle double (onguent napolitain), à la dose de 2 à i grammes par friction quotidienne; on a proposé aussi la pommade au calomel. La friction est faite le soir, au mollet, à la face interne de la cuisse, sur les parties latérales du thorax, au pli des coudes, en variant chaque jour la région frictionnée; elle est pratiquée soit avec la main, soit avec une flanelle, jusqu'à ce que la pommade soit étalée et qu'on ne voie plus sa couleur, et la partie frictionnée est recouverte de flanelle. Le lendemain matin on nettoie au moyen d'eau de savon chaude. Les frictions mercurielles agissent par absorption cutanée aux points frictionnés, mais aussi et peut-être plus encore par absorption des vapeurs mercurielles, au niveau de la muqueuse respiratoire, d'où la recommandation faite par les médecins allemands de mettre chac[ue nuit les mêmes vêtements de flanelle pendant toute la durée du traitement. Les frictions mercurielles provoquent plus facilement la stomatite que les autres modes d'administration du mercure; d'autre part, l'absorption du mercure est irrégulière et parfois insuffisante. Elles permettent cependant de combattre des accidents graves. D'autres inconvénients des frictions, leur malpropreté et la durée des soins qu'elles nécessitent chaque joui', les font de plus en plus abandonner et remplacer par les injections mercurielles; elles ne sont plus guère employées que par les malades qui ne peuvent se soumettre régulièrement à la pratique des injections laites parle médecin.

Les injections mercurielles ont pris depuis quelques années une place de plus en plus importante dans le traitement de la syphilis. Elles ont pour base soit des sels solubles, soit des préparations mercurielles insohd^les.

Les sels solubles les plus employés sont le sublimé, que l'on dissout dans l'eau salée ou dans une solution de chlorhydrate d'ammoniaque additionnée de peptone, le cyanure de mercure, en solution aqueuse, au 100®, le-benzoate de mercure également en solution au 100<= dans de l'huile d'olives stérilisée, le biiodurede mercure en solution à 0,04 pour 100 dans de l'huile d'olives stérilisée. Les injections se font dans le tissu cellulaire sous-cutané ou mieux dans les masses musculaires de la fesse ou de la région lombaire; elles sont répétées tous les jours ou tous les deux jours.

Les diverses préparations qui viennent d'être signalées provoquent souvent des douleurs assez vives, sauf l'Iiuile biiodurée. L'inconvénient principal des injections hypodermiques ou intra-musculaires de sels sohd^les réside dans la nécessité de les renouveler à intervalles très rapprochés, ce qui constitue une sujétion excessive pour les malades non hospitalisés. Elles ont d'autre part, comme toutes les injections, l'avantage de se prêter à un dosage rigoureusement exact du médicament, à une absorption rapide ; elles permettent au médecin d'être sûr que le traitement est suivi réellement.

Récemment, on a eu recours aux injections massives de sublimé, afin d'éviter la répétition trop frécjuente des injections ; cette méthode n'a pas encore fait ses preuves.

Baccelli a proposé, afin d'obtenir une action plus rapide encore du mercure, d'introduire dans les veines une solution mercurielle : on a expérimenté par cette méthode les solutions de sublimé et de cyanure de mercure. Cette méthode ne semble pas plus active que les autres, l'élimination du mercure est très ra-

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pide, de sorte que son action s'épuise vite ; en outre, elle exige trop de précautions et, même avec des précautions excessives, elle donne trop souvent lieu à des accidents pour pouvoir être recommandée.

Les injections de préparations mercurielles insolubles tendent à remplacer les injections de sels solubles; le principe sur lequel elles reposent est celui-ci : déposer dans les tissus une réserve de mercure qui est absorbée progressivement, au fur et à mesure de sa dissolution par les liquides de l'économie ; de la sorte, il suffît de faire les injections tous les 8 ou 10 jours pour que le malade soit constamment et à doses suffisantes sous l'influence du mercure. Considérée comme utopique et comme devant provoquer des accidents graves de mercurialisation, cette méthode a fait ses preuves : en dosant d'une manière rationnelle la quantité de préparation mercurielle injectée, on évite les accidents toxiques et, en suivant les règles d'une rigoureuse asepsie, on ne provoque pour ainsi dire jamais de complications locales, abcès, etc. Les injections doivent être faites non dans l'hypoderme, mais en pleine masse musculaire : pour atteindre ce but, il est nécessaire de se servir d'aiguilles longues de 5 centimètres et de les enfoncer profondément et perpendiculairement à la surface de la peau; les injections sont faites, en général, dans la masse des muscles fessiers, suffisamment haut pour que la région de l'injection ne soit pas comprimée dans la position assise.

Les préparations insolubles les plus employées sont le calomel et l'huile grise.

Le calomel, qui a été préconisé par Scarenzio et par Smirnoff, s'emploie en suspension dans la vaseline liquide ou mieux dans l'huile d'olives stérilisée; la dose de calomel injectée en une seule fois varie de 5 centigrammes à 10 centigrammes au maximum.

Quant à l'huile grise (mercure métallique divisé en suspension dans l'huile ou mieux dans la vaseline liquide) dont il existe plusieurs formules, correspondant à 40 pour 100 de mercure en poids, et qui a été préconisée par Lang, on en injecte o à 4 gouttes à chaque injection.

L'oxyde jaune de mercure, le salicylate, le thymol-acétate ont été également préconisés, mais ne semblent pas avoir d'avantages réels sur le calomel et l'huile grise.

Les injections insolubles représentent actuellement la méthode la plus énergique de mercurialisation antisyphilitique. Les injections de calomel sont certainement de beaucoup les plus actives; mais elles provoquent très souvent des douleurs intenses débutant 5 à 5 jours après l'injection, empêchant le sommeil et liées à une inflammation violente du tissu cellulaire. Aussi ne peuvent-elles ^tre employées comme méthode habituelle de traitement de la syphilis et doivent-elles être réservées aux circonstances dans lesquelles il est nécessaire d'agir vite et avec vigueur. Les injections d'huile grise ont une action un peu moins énergique, mais sont cependant encore plus efficaces que les autres modes de mercurialisation : ne provoquant généralement qu'une douleur insignifiante, souvent même aucune douleur, elles sont susceptibles d'applications beaucoup plus étendues et peuvent souvent servir au traitement courant de la syphilis même banale, par exemple dans les hôpitaux où elles assurent la régularité et la réalité du traitement, chez les dyspeptiques et les sujets dont l'intestin ne peut supporter l'usage interne du mercure.

Le traitement niercuriel, (|uels qu'en soient les agents, peut engendrer divers

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accidents d'intoxication. La stomatite merciirielle, plus fréquente avec les préparations de calomel, et avec les frictions mercurielles, peut s'observer toutes les fois qu'on élève la dose d'un composé mercuriel quelconque. Les soins de propreté de la bouche, l'emploi de poudres dentifrices astringentes, du chlorate de potasse peuvent la prévenir; le traitement de toutes les lésions dentaires et gingivales doit d'ailleurs précéder la mise en œuvre du traitement mercuriel. Lorsque la stomatite apparaît, celui-ci doit être immédiatement suspendu. Le traitement mercuriel peut également provoquer des coliques et de la diarrhée : l'emploi de l'opium suffit souvent à les faire cesser, malgré la continuation du traitement; mais, si elles sont intenses et persistantes, ce traitement doit être suspendu. L'albuminurie, lorsqu'elle est produite par le mercure, est également une indication formelle à en cesser l'usage. Quant à l'action pernicieuse du mercure sur les os, longtemps invoquée pour faire rejeter son emploi dans la syphilis, elle n'est pas prouvée; son action sur le système nerveux se réduit presque uniquement à quelques cas, fort rares d'ailleurs, de névrite périphérique.

Le traitement ioduré a pour agent principal l'iodure de potassium, que l'on administre en solution aqueuse, ou dans des sirops, à doses variant de 1 à 4 et 6 grammes, exceptionnellement à doses plus élevées. Les autres préparations iodurées (iodures de sodium, de calcium, de strontium, iode métallique) sont beaucoup moins actives, et ne peuvent être utilisées que dans des circonstances exceptionnelles, en cas d'intolérance pour l'iodure de potassium. L'iodure de potassium est mieux toléré lorsqu'il est pris au moment des repas. Dans quelques cas, on l'administre en lavements.

On donne le nom de traitement mixte à l'administration simultanée des préparations mercurielles et iodurées. Ce traitement peut être fait au moyen de préparations renfermant à la fois des composés hydrargyriques et iodés. L'usage des solutions renfermant à la fois de l'iodure de potassium à doses suffisantes et du sublimé est de beaucoup préférable. Souvent il est plus simple de prescrire, en même temps qu'une solution d'iodure de potassium, une quelconque des formes de la médication hydrargyrique.

Marche générale du traitement de la syphilis. — Le traitement anlisyphilitique doit, d'une façon générale, être administré dès que la syphilis est diagnostiquée ; mais il importe de ne pas le prescrire d'une façon banale, d'en graduer les agents et les doses suivant les périodes et les accidents. Nous devons de plus examiner la question de savoir s'il doit être employé dans les périodes de latence de la syphilis, dans les intervalles de ses manifestations.

On peut dire, d'une façon générale, que le mercure doit être prescrit contre les manifestations superficielles et résolutives des périodes initiales de la syphilis, tandis que les prépai^ations iodurées sont destinées à combattre les manifestations à tendance scléreuse des périodes tardives. L'association des deux médications est cependant souvent indiquée, tant dans les périodes précoces que dans les périodes tardives, et doit être faite toutes les fois que les accidents résistent à l'une des médications ou que, par leurs localisations, ils réalisent un danger qui demande à être combattu avec énergie et rapidité.

Le traitement doit être commencé, d'après la plupart des auteurs, Ricord, Fournier, E. Besnier, Mauriac entre autres, dès que le diagnostic du chancre est établi et la syphilis reconnue. D'après Diday, Sigmund, Zeissl, Kaposi,

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Leloir, cette manière de faire n'aurait aucun avantage et ne modifierait en rien l'intensité de la syphilis à venir, si même elle ne l'aggravait.

La nécessité de combattre par le traitement toutes les manifestations syphilitiques, qu'elles soient précoces ou tardives, superficielles ou profondes, est reconnue par tous les auteurs; mais tandis que les uns, avec Diday, Mauriac, Kaposi, restreignent son emploi aux périodes d'activité de l'infection et le suspendent après la disparition des accidents apparents, d'autres continuent ce traitement alors même que la syphilis ne se traduit par aucun symptôme. Ricord continuait l'emploi du mercure pendant 6 mois, puis celui de l'iodure pendant 3 mois. A. Fournier prescrit ordinairement l'emploi des préparations mercurielles pendant les deux premières années, mais avec des intervalles de repos succédant à des périodes de traitement actif de 1 mois, de 6 semaines ou de 2 mois; plus tard, il recourt à l'iodure et le donne également à intervalles espacés. Cette méthode des traitements successifs lui a paru mettre à l'abri des accidents tertiaires plus sûrement que celle qui consiste à interrompre le traitenuMit dès que la syphilis ne donne plus lieu à des accidents actifs, plus sûrement aussi que l'emploi continu et prolongé du traitement antisyphilitique.

Aux premières périodes de la syjiliilis secondaire^ alors que la maladie se traduit par des éruptions généralisées, on prescrit très généralement le protoiodure de mercure, d'une façon même souvent trop banale et trop uniforme. Un peu plus tard, quand les manifestations se localisent davantage, que les plaques muqueuses tendent à persister, il est nécessaire de varier les préparations mercurielles, parfois d'alterner les préparations de sublimé avec celles de protoiodure. Les injections d'huile grise peuvent satisfaire à toutes les indications du traitement de la syphilis secondaire, en les pratiquant par séi'ies de 5 ou 6, au moment où apparaissent des manifestations, ou en répétant ces séries à intervalles d'un mois ou deux.

En général, durant la période secondaire, à moins qu'il ne s'agisse de manifestations très tenaces, il n'est pas nécessaire de recourir aux traitements intensifs par les frictions mercurielles ou par les injections de calomel. A cette période, également à moins qu'il ne survienne des lésions ulcéreuses ou que les manifestations ne soient particulièrement tenaces, il n'est pas nécessaire d'administrer l'iodure de potassium. C'est seulement à la fin de cette période qu'on le donnera, et à doses faibles, 2 ou o grammes au maximum. Chez les sujets ayant dépassé 40 à 45 ans, surtout lorsque le système artériel présente déjà des signes plus ou moins apparents d'athérome, on devra prescrire l'iodure de potassium dès le début des accidents secondaires et à la dose de 1 à 2 grammes : c'est le meilleur moyen de prévenir parfois les localisations de la syphilis sur les vaisseaux et de combattre les lésions souvent graves et persistantes qu'elle détermine sur le tégument et dans les viscères.

Contre les manifestations de la période tertiaire^ il est nécessaire d'associer le traitement ioduré et le traitement mercuriel. Si ces manifestations sont superficielles et non ulcéreuses, l'ingestion de liqueur de Van Swieten, de pilules de sublimé ou de pilules de Sédillot, les injections d'huile biiodurée, peuvent suffire ; mais, si ces lésions revêtent le type ulcéreux, ou si elles occupent des organes importants, ou si elles ont résisté au traitement, il devient nécessaire de recourir au traitement intensif par les frictions mercurielles ou par les injections insolubles d'huile grise. Toutes les fois que, par leur siège ou leur forme, les manifestations risquent de mettre en danger les jours du

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malade, toutes les fois qu'une incertitude subsiste sur la nature syphilitique d'une lésion et qu'd y a intérêt à être fixé rapidement sur ce point, en un mot toutes les fois qu'il faut agir vite et sûrement, on aura recours, à moins de contre-indications, aux injections de calomel.

Dans la sijpJtilis héréditaire précoce, le premier rôle appartient au mercure : il peut être prescrit sous la forme de frictions mercurielles, que les nouveau-nés supportent admirablement, de li({ueur de Van Swieten administrée dans du lait à doses variant de 20 à 60 ou 100 gouttes par jour, suivant l'âge de l'enfant, ou en injections d'huile grise. L'administration du mercure à la nourrice constitue un procédé indirect de mercurialisation de l'enfant, le mercure s'éliminant par le lait, mais ce procédé employé seul est insuffisant, cette élimination étant assez restreinte.

Le traitement de la syphilis héréditaire tardive est absolument identique à celui de la syphilis tertiaire de l'adulte; les doses doivent seulement être abaissées en proportion de l'âge des malades.

Contre-indications au traitement antisyphilitique. — 11 est peu de contreindications à l'emploi du traitement mercuriel : nous avons signalé précédemment les contre-indications temporaires résultant d'une stomatite ou de lésions dentaires, et les contre-indications résultant d'accidents d'intoxication mercurielle. L'existence de l'albuminurie, lorsque celle-ci n'est pas sous la dépendance de la syphilis, doit rendre très circonspect dans l'emploi du mercure. De même les lésions tuberculeuses avancées des poumons ou d'autres organes empêchent de pousser le traitement mercuriel avec activité.

La grossesse a été considérée comme une contre-indication au traitement mercuriel : il est bien démontré aujourd'hui que les femmes enceintes le supportent très bien et qu'il n'arrête pas le cours de la grossesse. Bien au contraire, la femme enceinte atteinte de syphilis doit être soumise le plus tôt possible au traitement antisyphilitique aussi complet et aussi intense qu'elle peut le supporter : c'est à cette condition seulement qu'elle aura des changes de mener sa grossesse à terme et que son enfant évitera peut-être ou sera en état de supporter les atteintes de la syphilis, héréditaire.

Sérothérapie. — Les tentatives de sérothérapie dans la syphilis ont jusqu'ici donné des espérances et non des résultats ('). Ces tentatives ont été de trois ordres: injections de sérum provenant d'animaux sains, injections de sérum provenant de sujets syphilitiques, injections de sérum provenant d'animaux ayant reçu des injections de produits syphilitiques.

Les injections de sérum d'animaux sains, chèvre (Tommasoli), chien (Richet, Feulard), lapin, etc., ont été tentées d'après cette idée théorique que, les animaux étant réfractaires à la syphilis, leur sérum pouvait contenir des substances antitoxiques pour le virus syphilitique; elles ont amené une certaine amélioration de l'état général des malades, sans autres elfets.

Pellizzari, Tommasoli, Jullien, etc., pensant que le sérum du sang des syphilitiques renferme des produits antitoxiques et, à une période avancée de la maladie, doit les renfermer à l'exclusion des produits toxiques, ont injecté à des

(') Lambeiît, ÉUide critique de la, séroMiérapie dans la syiiliilis. Thèse de Paris, 1897-1808; A. Neisser, Was wissen wir von einer Serumiherapie bei Syphilis und was haben wir von ihr zu erhoffen? Archiv fiir Dermatologie, 1898, t. XLIV, p. 431.

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sujets atteints de syphilis secondaire soit le sérum du sang de sujets parvenus à la période tertiaire et porteurs ou non de manifestations syphilitiques, soit la sérosité de l'ascite et de l'hydrocèle symptomatiques de lésions syphilitiques du foie, du testicule. Ces essais, répétés sur une assez large échelle par Neisser, n'ont donné en général que des résultats absolument négatifs.

Quant aux injections de sérum d'animaux ayant reçu préalablement des produits syphilitiques, elles sont théoriquement plus rationnelles que les précédentes, mais les essais de Richet et Héricourt, de A. Gilbert et L. Fournier, de Triboulet, de Tarnowsky n'ont encore donné que des résultats contradictoires.

Médications accessoires et hygiène. — Outre la médication mercurielle et iodurée, il est souvent nécessaire de prescrire aux syphilitiques des médications destinées à combattre les troubles de la santé générale, antérieurs ou contempbrains à la syphilis, et à faciliter l'action de la médication principale.

Les toniques, le fer, l'arsenic, le quinquina en particulier sont parfois aussi utiles que le mercure, non seulement dans les syphilis malignes précoces où leur emploi doit précéder celui du mercure, mais encore chez les sujets anémiques et lymphatiques.

Les douches froides ou tièdes, les traitements thermaux par les eaux sulfureuses ou chlorurées sodiques, suivant les indications particulières à chaque cas, sont d'utiles adjuvants de la médication spécifique chez les syphilitiques déprimés par la syphilis, versant à la neurasthénie par une prédisposition antérieure, à la suite de surmenage ou par le fait de leur infection.

Alors même que la dépression et la neurasthénie sont peu prononcées ou nulles, le traitement thermal sulfureux rend de grands services aux syphilitiques en les aidant à supporter l'action du mercure ; dans un grand nombre de cas de syphilis tertiaire, il complète le traitement spécifique et permet de venir plus rapidement et plus complètement à bout des manifestations.

La prescription médicamenteuse faite à un syphilitique doit le plus souvent être accompagnée d'une prescription hygiénique. Dans la période secondaire surtout, le syphilitique doit éviter les fatigues de tout genre, le surmenage intellectuel; ses fonctions digestives doivent être surveillées, les excès alcooliques ou même le simple abus modéré des boissons alcooliques doivent lui être interdits, ainsi que l'usage des aliments excitants ou riches en toxines; l'usage du tabac doit être supprimé parce qu'il facilite le développement et la persistance des lésions bucco-pharyngées.

Le traitement de la syphilis ne consiste donc pas uniquement dans la prescription banale d'un traitement mercuriel ou ioduré, mais dans l'adaptation de ce traitement aux conditions particulières du syphilitique, et, s'il y a lieu, dans son association à d'autres pratiques thérapeutiques dans le détail desquelles il n'y a pas lieu d'entrer ici.

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