CHAPITRE II CHANCRE SIMPLE

Définition. — Sous les noms de chancre simple (Fournier), de chancre mou, de chancre non infectant, de chancrelle (Diday), de chancroïde (Clerc), on décrit une affection ulcéreuse occupant presque toujours les organes génitaux externes, auto-inoculable, fréquemment accompagnée d'adénopathie, affection ne produisant jamais de phénomènes d'infection générale, et causée par un micro-organisme spécifique, le bacille de Ducrey.

Longtemps confondu avec le chancre infectant ou syphilitique dans le chaos de la maladie vénérienne, le chancre simple en a été séparé par Ricord et par Bassereau. Cette opinion dualiste, bientôt adoptée en France par l immense majorité des médecins, rencontre encore à l'étranger quelques opposants.

Description clinique. — Le chancre simple est caractérisé par une ulcération d'étendue variable, de forme généralement circulaire, mais fissuraire dans certaines régions, les plis radiés de l'anus par exemple. Ses bords sont sinueux, d'aspect dentelé lorsqu'on les examine à la loupe, entamés à l'emportepièce, ou même taillés à pic et souvent décollés. Même dans les cas où le décollement n'est pas apparent à première vue, on peut souvent le mettre en évidence en insinuant sous les bords l'extrémité d'un stylet mousse ou mieux d'une spatule. La peau du voisinage est souvent rouge, enflammée; la limite même de l'ulcération est souvent marquée par un mince liséré d'un jaune clair. Le fond du chancre est irrégulier, vermoulu (A. Fournier), de coloration grisâtre, d'aspect pultacé, en raison de la présence à sa surface de détritus de tissus formant une sorte de fausse membrane infiltrée de pus, dans laquelle on peut trouver des fibres élastiques; la suppuration du chancre est plus ou moins abondante, plus abondante en tout cas que celle du chancre infectant, moins bien liée que le pus phlegmoneux, souvent mêlée de sang, de sanie, de détritus organiques.

Lorsque le fond du chancre est détergé par des moyens artificiels ou par les progrès de la lésion, il est granuleux, rouge, d'un aspect tout différent de la surface unie du chancre syphilitique. Sa base, et c'est là ce qui a permis de le distinguer du chancre infectant, ne présente pas d'induration; elle est généralement mollasse, pâteuse, comme œdémateuse; parfois cependant elle est épaissie, un peu ferme, mais rien ne rappelle la consistance du chancre syphilitique, sauf pour certains chancres irrités par des applications locales (cendre chaude de pipe et surtout crayon de nitrate d'argent), qui produisent parfois une induration en tout semblable à celle du chancre syphilitique.

Le chancre simple s'étend progressivement par sa périphérie, le pus soulevant la couche épidermique et inoculant de proche en proche le derme qui se détruit au contact de l'agent infectant. Sa profondeur est variable : tantôt il n'atteint que la couche superficielle du corps papillaire, tantôt il intéresse tout le

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derme ainsi que le tissu sous-cutané et arrive à détruire ainsi des organes entiers (gland, urètre, petites lèvres).

A côté de cette forme commune, il faut mentionner des formes plus rares, dont les principales sont : 1° le chancre exulcéreux, dans lequel la peau est érodée et effleurée plutôt qu'entamée: 2° le chancre papuleux, décrit par Lavergne et Baude, qui est caractérisé par une saillie papuleuse peu étendue, plane ou légèrement acuminée, d'un rose vif, à base molle, qui évolue avec une grande lenteur et donne lieu tardivement à une ulcération présentant les caractères ordinaires du chancre simple ; 5° le chancre ecthymateux, dans lequel à la pustule qui forme le début du chancre (ainsi que nous le verrons à propos de l'inoculation expérimentale) succède une croûte qui s'étend progressivement : le chancre simple ecthymateux, de même que le chancre syphilitique croûteux, ne se rencontre que sur la peau; 4" le chancre diphtéroïde, qui est au contraire "l'apanage des muqueuses et dans lequel la couche grisâtre superficielle est plus accusée que dans la forme commune; 5° le chancre furonculeux ou folliculaire, que l'on voit souvent sur la face externe des grandes lèvres où il a été longtemps confondu avec une folliculite banale; 6" quelques formes rares ou peu importantes, le chancre fissuraire, le chancre végétant, etc.

Quelle que soit son apparence objective, le chancre simple n'est ordinairement pas le siège de douleurs spontanées; mais le contact de l'urine ou des liquides froids et des topiques, le contact d'un stylet réveillent souvent à son niveau des sensations beaucoup plus pénibles qu'au niveau des lésions syphilitiques (chancre ou plaques muqueuses).

Parfois le chancre simple est unique; plus souvent, 4 fois sur 5 d'après les statistiques de Fournier, on en rencontre plusieurs, soit en des points très rapprochés les uns des autres, soit en des régions peu éloignées : les chiffres de 2, 3, 4, 5 sont fréquents, plus rarement on voit jusqu'à 10, 12, 15 chancres, exceptionnellement 40 ou 50, et surtout 71 et 75 comme dans 2 cas de Barié. C'est chez la femme que s'observent presque toujours ces chancres excessivement nombreux, bien qu'on puisse en voir des exemples chez l'homme, à la suite de lésions acariennes de la verge par exemple. La multiplicité des chancres lient aux inoculations et réinoculations successives, de sorte que des ulcérations voisines sont d'étendue et d'âge très dilTérents.

Le siège ordinaire du chancre simple est la zone génitale ou mieux anogénitale. Dans cette zone, il offre certains sièges de prédilection: chez l'homme, le bord libre du prépuce, le sillon balano-préputial, la couronne du gland, le frein du prépuce ; chez la femme, la fourchette, puis les autres parties de la vulve, les petites lèvres, l'anus et surtout ses plis radiés, la face interne des cuisses. Une mention spéciale doit être faite pour le chancre du col utérin, localisation relativement rare, mais incontestable et donll'apparente rareté tient sans doute pour une part à la rapidité de la cicatrisation, qui le fait passer inaperçu. Il faut aussi signaler les cas plus rares encore de chancre de la muqueuse du corps utérin et, chez l'homme, les chancres de l'urètre.

En dehors de la zone génitale, on peut voir le chancre se développer en des régions très diverses. Sur l'abdomen, il est plutôt la propagation d'un chancre phagédénique des organes génitaux et il présente généralement, lorsqu'il s'y développe primitivement, des caractères spéciaux de bénignité.

Quant aux autres localisations, elles sont exceptionnelles.

L'extrémité céphalique en est parfois le siège, mais les exemples en peuvent

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encore èlre comptés ; Jeanselme(' )a rapporté le premier cas de chancre céphalique dont le diagnostic ait été confirmé par l'examen bactériologique ; il s'agissait d'un chancre du menton, chez un sujet atteint de chancre simple génital. La plupart des chancres simples de l'extrémité céphalique sont dus à des inoculations secondaires accidentelles ou expérimentales ; cette rareté du chancre simple céphalique, comparativement à la fréquence du chancre infectant de même siège, tient sans doute, suivant la remarque de A. Fournier, à ce que, d'une part, le chancre simple génital ne peut guère passer inaperçu et permettre les rapports anomaux, et à ce que, d'autre part, les téguments de la région céphalique présentent vis-à-vis du chancre simple une immunité relative. Le chancre simple peut même s'observer sur la muqueuse linguale, comme Emery et Sabouraud en ont observé un cas(^). Le fait de chancre simple de la région mammaire rapporté par Pospelow(') est complètement isolé. Profeta, L. Jullien ont cité des cas de chancres simples du doigt; on en a vu à la jambe et même entre les orteils.

Le siège imprime au chancre simple des caractères spéciaux de forme et d'étendue : souvent petit, nain, atteignant parfois à peine 2 ou â millimètres de diamètre, sur le bord libre du prépuce, dans le sillon balano-prépulial ou dans les plis de l'anus, il atteint de plus grandes dimensions sur le fourreau de la verge, svu' les lèvres vulvaires, sur les cuisses ; arrondi dans ces dernières régions, il est allongé, linéaire, à l'anus.

Le chancre expérimental varie d'étendue suivant la région où a lieu l'inoculation : sur les joues, la poitrine et l'abdomen, il est à la fois moins large et moins profond que sur le bras et surtout sur la cuisse.

Marche. — Le début du chancre simple a été surtout étudié sur les chancres d'inoculation, à l'époque où ce procédé était appliqué couramment à son diagnostic. On l'observe également sur les chancres d'aulo-inoculation spontanée.

Le chancre simple n'a pas de période d'incubation. Dès le lendemain de l'inoculation expérimentale ou spontanée, on voit apparaître autour du point inoculé une auréole inflammatoire qui n'a rien de caractéristique ; mais, dès le 5'^ jour, se montre, au centre de l'auréole rouge encore élargie, un soulèvement épidermique rempli d'un liquide louche et transparent qui devient nettement purulent dès le A" jour, puis la pustule se rompt et laisse à sa place une perte de substance à bords nets, déprimée en godet; les jours suivants, le chancre s'étend en largeur et en profondeur. Le chancre simple traité régulièrement guérit habituellement en 20 ou 50 jours; abandonné à lui-même, il ne dure guère, à moins de complications, plus de 50 à 60 jours ; exceptionnellement il peut persister 2 à T> mois. On voit d'abord l'ulcération se déterger, sa surface devenir plus régulière et bourgeonner; les bords sont moins abrupts, les dépressions du fond se comblent, la virulence disparaît ou tout au moins s'atténue ; la cicatrisation se fait peu à peu.

Au point de vue des reliquats cicatriciels, il faut distinguer entre les chancres étendus avec ulcération profonde et destruction du derme tout entier, qui lais-

(') Jeanselme, Conlrihiilion à lï-ludc du chancre mou c(''i)halique. G«3. hebd. de médcidne et de chiriirg ij; , 189Ô, j). 581.

(^) EiMEiiY et Sadouiîaui), Chancre mou de la langue. Annales de dermat., 1896, p. 108.

(') Posi'ELOvv, Ulcus molle mammœ. Atlas international des maladies rares de la peau, 1880.

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sent des cicatrices blanches bordées par un liséré pigmentaire, et les chancres petits et superficiels dont on ne peut plus reconnaître le siège, ce qui contraste avec la trace si souvent indélébile du chancre syphilitique.

Complications. — Les unes occupent le siège du chancre ; les autres, plus fréquentes, occupent les ganglions lymphatiques correspondants.

Complications locales. — Le chancre peut s'enflammer sous l'influence de causes diverses (malpropreté, séjour du pus, traitements irréguliers et irritants, excès vénériens, emploi de corps gras et de pommades mercurielles, etc.), la rougeur périphérique devient plus considérable et plus étendue, la base du chancre se tuméfie et prend une consistance pâteuse, la sécrétion est sanieuse ou sanguinolente, l'ulcération s'étend, la lésion devient plus douloureuse. Il suffit d'écarter les causes d'irritation et de procéder à un pansement régulier pour voir ces phénomènes cesser et parfois la réparation se faire rapidement.

Souvent ces causes d'irritation, agissant sur le prépuce, déterminent de la balanite ; l'œdème de la région produit un phimosis souvent considérable, accompagné de rougeur et d'une tuméfaction énorme de l'extrémité de la verge, et celle-ci prend l'aspect d'une massue ou d'un battant de cloche.

La gangrène véritable peut également se produire sous l'influence de causes locales, souvent à la suite d'une balano-posthite intense ; elle peut envahir des portions plus ou moins étendues de la verge, laissant ainsi après elle des difformités incurables, et atteindre l'abdomen ou les cuisses; ces lésions, même lorsqu'elles sont limitées, peuvent retentir gravement sur l'état général et produire des phénomènes typhoïdes; mais la gangrène a du moins pour résultat de supprimer la virulence de l'ulcération sur laquelle elle se développe : aussi la cicatrisation se fait-elle régulièrement après la chute des eschares. Parfois le chancre passe inaperçu au milieu des lésions gangreneuses dont il est l'origine.

La cause de la gangrène du chancre simple est certainement une infection secondaire par un microbe doué de propriétés nécrosantes, vibrion septique de Pasteur ou autre.

Le phagédénisme, au contraire, tout en causant des ravages tout aussi considérables que la gangrène vraie, n'arrête pas les progrès et n'atténue pas la virulence du chancre sur lequel il vient se greffer. Résultant de causes individuelles, locales (irritations, absence de soins) et surtout générales (misère, privations, lymphatisme, alcoolisme, etc.), il se caractérise par la progression de l'ulcération en surface ou en profondeur (phagédénisme térébrant); tantôt les ulcérations phagédéniques ont l'aspect du chancre, tantôt elles se recouvrent d'une fausse membrane diphtéroïde ou pultacée ; elles saignent avec une grande facilité et peuvent devenir l'origine d'hémorragies graves. Les malades éprouvent parfois des douleurs assez violentes.

Le phagédénisme peut être aigu ou chronique et durer des semaines, des mois, des années entières ; souvent, dans les cas de phagédénisme de longue durée, l'affection a une marche serpigineuse, la cicatrisation se produit en certains points, pendant que l'ulcération s'étend en d'autres points. L'affaiblissement général du malade peut alors occasionner la mort.

La pathogénie du phagédénisme est encore mal déterminée : si les conditions générales du sujet entrent pour une part dans sa production, il faut également admettre le rôle des causes locales, soit que le bacille ait une virulence spéciale

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et spécifique, soit plus vraisemblablement qu'il se fasse une association microbienne et qu'il y ait intervention d'autres microbes encore indéterminés.

Complications portant sur les voies lymphatiques. — Les lésions des voies lymphatiques sont très fréquentes dans le cours du chancre mou, et de caractères très différents.

Parfois, à la suite du chancre, on voit les vaisseaux lymphatiques correspondants s'indurer et se tuméfier, former des cordons qui deviennent douloureux; le plus souvent tout rentre dans l'ordre, mais parfois les phénomènes inflammatoires s'accusent, la fluctuation apparaît et on est forcé d'ouvrir l'abcès.

Les ganglions sont très souvent atteints : le bubon est un symptôme presque plutôt qu'une complication du chancre simple. Comme la lymphangite, qui peut ou non la précéder, l'adénite chancrelleuse peut se présenter sous des formes variées ; elle peut être caractérisée par une tuméfaction douloureuse qui se résout sans suppuration, mais, plus souvent que dans la blennorragie et dans les autres affections des organes génitaux externes, elle suppure. Le plus souvent cette suppuration succède à des fatigues, à des traumatismes accidentels du chancre, à des pansements mal faits, à des cautérisations intempestives.

L'ouverture du bubon est suivie de l'issue d'une quantité variable de pus.

Le pus du bubon peut être un pus banal, non inoculable : l'abcès se comporte alors comme un abcès ganglionnaire vulgaire et la plaie se cicatrise régulièrement; mais d'autres fois, après l'ouverture de l'abcès ganglionnaire, la plaie, au lieu de se comporter comme une plaie simple, revêt tous les caractères d'un chancre semblable à la lésion primitive. Le chancre consécutif à l'ouverture du bubon peut se réparer régulièrement et rapidement, mais souvent il persiste longtemps et présente une tendance relativement fréquente au phagédénisme. C'est à ces faits qu'on a donné le nom d'adénite chancrelleuse. Ricord, qui les avait étudiés avec soin, avait remarqué que le pus inoculé au moment même de l'ouverture de l'abcès ne reproduisait pas le chancre, tandis que le pus recueilli un certain temps après l'ouverture était virulent et inoculable : il en avait conclu que la virulence n'existait que dans le pus des parties prolbndes de l'abcès ganglionnaire, et que cet abcès virulent, spécifique, était entouré d'un autre abcès non virulent.

Straus(')a reconnu l'exactitude des faits signalés par Ricord, mais il a constaté que le pus du bubon était stérile au moment de son ouverture et que le bubon ne devenait pas virulent lorsqu'on avait soin de le protéger contre toute contamination extérieure, c'est-à-dire lorsqu'on empêchait la sécrétion du chancre de se mêler au contenu de l'abcès et de communiquer ses propriétés virulentes au pus et aux parois ganglionnaires. Il résultait de ces recherches qu'il n'y aurait pas de bubon primitivement chancreux, mais des bubons secondairement chancreux. Ces faits ont été confirmés par les recherches de Humbert, Roque, Spillmann, Robin, Rarduzzi. Quelques faits contradictoires ont été cités par Horteloup, Aubert, Krefting, Colombini, et Straus lui-même en a rencontré dans des recherches ultérieures. Dubreuilh et Lasnet(^), Colombini

(*) Straus, Sur la virulence du bubon qui accompagne le chancre mou. C R. Soc. de biologie, 22 novembre 1884, p. 641.

('-) Dubreuilh et Lasnet, Étude bactériologique sur le chancre mou elle bubon chancreux. Archives cliniques de Bordeaux, octobre 189Ô.

(■') CoLOMiîiNi, Sulla patogenesi del bubone venereo, ricerche sperimenlali. 'Alli délia 11. Accadenria dei Fisiocritici di Siena, 1897.

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Krefting'C), ont montré que le pus du bubon peut, au moment même de son ouverture, renfermer le bacille spécifique dti chancre simple. Il résulte de ces divers travaux que, dans le plus grand nombre des faits de bubon virulent, lavirulence tient non à la nature de Tadénopathie, mais à sa contamination secondaire par le produit du chancre (bubon secondairement virulent), mais que dans quelques cas la virulence préexiste à l'ouverture (bubon virulent d'emblée). Importante au point de vue théorique, cette constatation a plus de valeur encore au point de vue pratique, parce qu'elle montre que l'on peut dans la majorité des cas, grâce à l'antisepsie et à des précautions simples, s'opposer à la production d'une complication grave du bubon consécutif au chancre. Elle montre que le bubon peut relever de pathogénies très différentes et être produit par l'action directe soit de microbes pyogènes, soit du bacille du chancre, soit par l'action de ses toxines.

Pronostic. — Bénin en ce sens qu'il n'est pas suivi de phénomènes d'infection générale et que sa guérison met fin à tous les accidents, le chancre simple ne peut cependant être considéré comme dépourvu de toute gravité : l'apparition possible du phagédénisme, la fréquence des adénites suppurées, l'infection possible de toutes les solutions de continuité voisines imposent des réserves formelles, surtout chez les sujets débilités par une cause générale quelconque (alcoolisme, lymphatisme, sénilité, misère, etc.).

Anatomie pathologique. — Histologiquement, le chancre simple diffère absolument du chancre infectant. L'épiderme corné et le corps de Malpighi s'arrêtent brusquement à la limite de l'ulcération ; la surface du chancre est limitée par des bourgeons charnus dont le tissu se continue directement avec celui des papilles hypertrophiées qui se trouvent au bord du chancre; des cellules rondes sont interposées entre les éléments du tissu conjonctif et sont surtout nombreuses au voisinage du bord libre de l'ulcération; les parois vasculaires ne présentent pas de sclérose comme dans le chancre syphiliticjue; elles sont infiltrées de cellules embryonnaires, ce qui explique leur extrême fragilité; la charpente fibreuse du derme, loin d'être conservée et seulement sclérosée comme dans le chancre syphilitique, est profondément altérée : au voisinage de la perte de substance, les faisceaux du tissu fibreux sont dissociés, leurs fibrilles séparées les unes des autres (Gornil).

Unna, qui a étudié avec soin le développement du chancre simple, a constaté qu'il était constitué au début par une traînée de globules de pus traversant verticalement l'épiderme, lequel est soulevé en entier sans présenter d'altération essentielle; autour de cette traînée purulente, l'épiderme est infiltré de cellules migratrices et prolifère : il se forme un nodule constitué par des cellules plasmatiques, descendant jusqu'à l'hypoderme. L'épiderme en se détachant laisse l'ulcération à nu.

Étiologie. — Le chancre simple a pour origine — l'observation clinique et les confrontations sont là pour le démontrer — une lésion semblable dont la sécrétion, déposée à la surface de la peau ou des muqueuses, le plus souvent dans les rapports sexuels, y pénètre grâce à une effraction de leur revêtement

(•) Krefting, Ueber virulente Bubonenund den Ulcus molle-Bacillus. Archiv f. Dermal. u. Syph., 1897, T. XXXIX, p. 51.

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épidermique ou épithélial : le simple contact du pus chancreux sur la peau ou sur une muqueuse saine ne produit pas le chancre.

Le temps qui s'écoule entre le contact infectant et l'apparition du chancre, ou période d'incubation, est très court (un ou deux jours) : les inoculations expérimentales le montrent assez, et si quelques malades accusent un intervalle plus long, c'est qu'ils se sont observés insuffisamment et qu'ils n'ont pas remarqué le début réel de la lésion.

Il n'existe aucune immunité pour le chancre simple, et une première atteinte ne met pas à l'abri de ses récidives à courte ou à longue échéance.

Le chancre simple est plus fréquent que le chancre syphilitique dans les basses classes de la société, où la misère, le manque de soins, le peu de recherche dans le choix des relations sexuelles favorisent son développement, que dans la clientèle de la ville, où la syphilis est disséminée par des prostituées clandestines d'une catégorie plus relevée et d'un âge moins avancé.

A certaines époques, le chancre simple augmente de fréquence, lorsque la surveillance de la prostitution se ralentit pour une cause quelconque : la guerre de 1870-1871 a été accompagnée et suivie d'une augmentation considérable, mais passagère, du nombre des chancres simples (Ch. Mauriac).

Individualité et pathogénie du chancre simple. — Il n'est plus nécessaire de discuter longuement les relations du chancre simple et de la syphilis. Les recherches de Bassereau et de A. Fournier ont appris, à n'en pas douter, que le chancre simple n'était pas suivi d'accidents syphilitiques ; de plus, le chancre simple est auto-inoculable, et même indéfiniment auto-inoculable, comme l'ont appris les longues séries d'inoculations que les syphilisateurs avaient faites sans arriver à mettre à l'abri de la syphilis ; en outre, le chancre simple et le chancre syphilitique ne mettent pas à l'abri l'un de l'autre. Enfin le chancre simple est inoculable aux animaux, tout au moins au singe (Auzias-Turenne), au chien, au chat (Diday) et au lapin (Ricordi), tandis que l'inoculation du chancre syphilitique échoue chez ces animaux.

Les cas de superposition des deux virus, évoluant simultanément ou successivement au même point, les chancres mixtes en un mot, ne peuvent être invoqués comme preuve de la parenté du chancre simple et du chancre syphilitique; tout au contraire, la détermination exacte de ces faits a expliqué l'apparente contra diction résultant de l'apparition d'accidents - secondaires de syphilis après un chancre simple et, par définition, non infectant.

Il serait aujourd'hui oiseux de réfuter l'opinion des unicistes du temps jadis, ([ui, confondant sous vuie même rubrique toutes les maladies vénériennes, admettaient une commune origine à la blennorragie et au chancre mou.

Le chancre simple, une fois séparé du chancre syphilitique et de la blennorragie, fut considéré d'un commun accord comme une affection spécifique, ayant toujours pour origine une lésion semblable. Dans ces dernières années, quelques auteurs (Campana, Bumstead, Finger), ont protesté contre cette manière de voir. Finger, que la découverte de l'agent spécifique du chancre simple n'a pas fait revenir de son opinion première ('), rapporte une série d'inoculations faites avec du pus provenant d'abcès vulgaires ou d'érosions banales ; plusieurs de

(') Finger, Nature du chancre mou. Congrès médical de Strasbourg, 1885 {Annales de dermalologie, 1886, p. 89). — Finger. Die Syphilis und die venerischen Krankheilen. Vienne, 1892. Traduction française par Doyon et Spillmann, Paris, 1895.

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ces inoculations ayant produit des lésions présentant les caractères du chancre mou, il en conclut que tout liquide purulent « suffisamment irritant », celui sécrété, par exemple, par une écorchure de la vulve chez une prostituée, peut, lorsqu'il rencontre un terrain favorable, devenir l'origine d'un chancre simple. Ces expériences n'ont généralement pas été considérées comme probantes. Neisser et Ducrey font remarquer, avec raison, que le pus doué de propriétés « suffisamment irritantes »,qui, d'après Finger, reproduit seulle chancre simple, est probablement du pus de chancre simple. De plus, dans les expériences de Finger, la lésion obtenue n'a pas été indéfiniment inoculable, comme cela se voit avec le chancre simple.

Toute discussion sur ce sujet est d'ailleurs devenue superflue depuis que l'on connaît l'agent pathogène du chancre simple, le micro-organisme qui le produit. Les recherches bactériologiques entreprises directement sur le pus du chancre avaient fait constater la présence de microcoques vulgaires de la suppuration, parfois de bactéries (Obraszow, Leistikow, Ferrari, de Luca, etc.), dépourvus de tout rôle pathogène.

Ducrey (') est arrivé à la constatation et à la démonstration du bacille du chancre mou par une méthode détournée et très originale ; ne pouvant en obtenir de culture par les procédés de laboratoire, il l'a cultivé sur la peau môme, qui est son milieu de prédilection, ou plutôt son seul milieu de culture, en pratiquant aseptiquement une série de réinoculations successives avec le liquide de la lésion chancreuse recueilli au début de son évolution. Alors que les pustules primitives renfermaient des micro-organismes très variés, il n'a plus, dans le contenu, manifestement purulent, d'une pustule à la cinquième ou sixième génération ou d'une pustule plus avancée dans la série, trouvé d'autre micro-organisme qu'une bactérie grosse et courte à extrémités arrondies et rappelant la forme d'un 8 de chiffre dont la présence constante montrait le rôle pathogène.

Unna ("^) montra l'existence sur les coupes du chancre simple d'un bacille disposé en chaînettes (streptobacille), qui présentait avec le bacille de Ducrey quelques légères dilïérences.

Les recherches ultérieures de Krefting, Dubreuilh et Lasnet, Colombini (°), Ch. Nicolle etc., ont montré et la constance du streptobacille de Unna et son identité avec le bacille de Ducrey; c'est par conséquent à ce dernier auteur que revient la priorité de la découverte du mici-obe du chancre simple : les différences entre les descriptions de Ducrey et de Unna tiennent à ce que l'un l'étudiait dans les sécrétions et l'autre dans les tissus même après action de réactifs différents.

Recherché dans le produit de raclage du chancre mou, ce bacille est isolé ou disposé en chaînettes de deux à trois éléments au plus, souvent englobé dans des globules de pus, souvent aussi formant des amas ou des faisceaux de chaînettes; ces éléments mesurent 1,5 [jl de long sur 0,5 p. de large, ont des extrémités arrondies, une dépression à leur partie moyenne, qui leur donne la forme d'un 8

(') Ducrey, Recherches expérimentales sur la nature intime du principe contagieux du chancre mou. C.R. du Congrès international de dermatologie et de sy philographie, Paris, 1889, p. 229.

(^) Unna, Der Streptobacillus des weichen Schankers. Monatshefte f. prakt. Dermatologie, 1892, t. XIV. p. 485.

(^) CoLOAiBiNi, Sul microbe dell' ulcéra venerea, ricerche sperimentali. Commentario clinico délie malattiecutanee e genito-vrinarie, 189.3, p. 177. (*) Ch. Nicolle. Recherches sur le chancre mou. Thèse de Paris, 1893.

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de chil'fre. Ils se colorent par les solutions de fuchsine, de bleu de méthylène ou de violet de gentiane à 1 pour 100 dans l'eau d'aniline et leur coloration est rendue plus intense ainsi que l'a montré Nicolle, si on fait agir une solution de tanin au 10'^ après passage dans la solution colorante. Le bacille de Ducrey se décolore par la méthode de Gram.

Récemment, Lenglet(') est parvenu à cultiver le bacille de Ducrey en se servant d'un milieu do culture dont les éléments sont empruntés à la peau humaine; il a obtenu des colonies de petites dimensions, à bords irréguliers, de forme irrégulièrement arrondie, blanches avec un ton grisâtre, plus épaisses au centre, à sommet aplati ; ces cultures, qui peuvent se réensemencer sur le même milieu, renferment des bacilles présentant les mêmes caractères que ceux contenus dans le pus et dans les tissus du chancre.

Diagnostic. — Les éléments du diagnostic du chancre simple sont surtout ses caractères morphologiques et la rapidité de son développement après l'action des causes qui lui donnent naissance; mais il est des cas nombreux où ces caractères prêtent à l'ambiguïté et ne suffisent pas à un diagnostic péremptoire. La recherche du bacille de Ducrey peut alors devenir nécessaire et sa constatation fait cesser toute ambiguïté. Cette recherche, dont le raclage fournit tous les éléments, doit remplacer l'inoculation qui a servi, depuis Ricord, à certifier le diagnostic du chancre simple. L'inoculation n'est, en effet, pas sans danger; môme cautérisé rapidement, le chancre inoculé peut s'étendre et devenir phagédénique, il impose au sujet une douleur et une gêne qui, si légères qu'elles soient, sont inutiles et doivent être évitées, puisque la bactériologie fournit facilement et avec une absolue certitude les preuves que l'on demandait à l'inoculation.

D'ailleurs, l'examen microscopique du pus, sans même recourir aux colorations qui permettent d'y déceler la présence du bacille de Ducrey, peut fournir des renseignements précieux : il montre dans le pus du chancre simple des fragments du tissu conjonctif (Leloii'), des fibres élastiques (Balzer) qui manquent dans les lésions susceptibles de le simuler.

L'ecthyma ne se développe que très rarement sur les parties qui sont le siège habituel du chancre simple, sa pustule caractéristique persiste plus longtemps que celle qui sert d'exorde au chancre simple, elle est remplacée par des croûtes recouvrant une ulcération superficielle; le pus renferme des micro-organismes divers, mais on ne peut y trouver ni bacille de Ducrey, ni débris de tissu conjonctif ou de fibres élastiques.

Llierpès génital excorié donne lieu à des pertes de substance à bords polycycliques comme les groupes de vésicules qui les ont précédées; elles sont plus superficielles, se cicatrisent plus rapidement que celles du chancre simple, ne tendent pas à s'étendre, et on ne peut trouver dans leur s('crélion le bacille de Ducrey.

Le chancre syphUiliqiic est moins ulcéreux que le chancre simple, repose sur une base indurée ou au moins parcheminée; sa surface est régulière, de coloration rouge jambonnée sans enduit jaunâtre, et les produits de son grattage ne renferment pas de débris de fibres élastiques comme on en voit dans le chancre simple. Le chancre syphilitique s'accompagne d'adénopathies multiples, indo-

(') Le.nglet, Culture pure du bacille de Ducrey (bacille du chancre mou). Bulletin médical, ."novembre 1S98. p. 1051.

TRAITÉ DE MÉDECINE, "l"- édil. — III. ^ll

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lentes, non suppurées; il est suivi d'accidents d'infection qui font défaut dans le chancre simple.

Le chancre simple, lorsqu'il s'est induré sous l'influence de cautérisations intempestives et de topiques irritants, est parfois difficile à distinguer du chancre syphilitique: cependant cette induration secondaire est moins nettement limitée que celle qui succède au chancre syphilitique, l'adénopathie satellite de ce dernier fait défaut.

Certaines lésions des organes génitaux, après avoir présenté tous les caractères du chancre simple, y compris la présence du bacille de Ducrey, peuvent être suivies de tous les symptômes de la syphilis secondaire; c'est pour les faits de ce genre que l'Ecole lyonnaise a créé le nom de chancre mixte : en pareil cas, les deux virus, syphilitique et chancreux, ont été inoculés simultanément; le chancre, qui initialement était un chancre simple non induré, est devenu progressivement le siège d'une induration et a ofl'ert tous les caractères du chancre infectant, ou bien il s'est cicatrisé, puis, après son temps normal d'incubation, un chancre infectant s'est développé au point même qu'occupait initialement le chancre shnple. Lorsqu'on est amené à soupçonner l'existence d'un chancre mixte, il est nécessaire d'attendre l'époque d'apparition des accidents secondaires pour se prononcer. La possibilité de cette double infection simultanée oblige à la plus grande réserve lorsqu'il s'agit de formuler le pronostic définitif d'un chancre qui présente les caractères du chancre simple et dont la durée n'a pas encore dépassé celle de l'incubation du chancre syphilitique.

Les ulcérations syphilitiques tertiaires des organes génitaux ont parfois une apparence chancriforme et peuvent simuler le chancre simple, comme elles simulent le chancre infectant; mais elles ont une évolution plus lente que le chancre simple, tendent à détruire en profondeur plus qu'en surface, ne retentissent que fort modérément ou même ne retentissent en aucune façon sur les ganglions lymphatiques.

Traitement. — La destruction est, lorsqu'il siège en une région propice, le meilleur traitement du chancre simple : la pâte de Ganquoin, le thermocautère et surtout le caustique carbo-sulfurique de Ricord (charbon et acide sulfurique mélangés en proportions convenables pour former une pâte) jouissent d'une réputation méritée; mais bien des chancres sont trop nombreux ou trop étendus pour s'y prêter, ou siègent en des régions où elle est impraticable. De plus, la destruction du chancre, si elle supprime sa virulence, ne le met pas à l'abri des réinoculations que les sécrétions des chancres situés au voisinage peuvent produire à sa surface après la chute des eschares; il faut savoir que, lorsque la cautérisation échoue, la plaie s'infecte sur une étendue supérieure à celle du chancre primitif.

Des substances moins énergiques, telles que le chlorure de zinc, en solution au 10% le caustique de Socin (pâte formée par un mélange à parties égales de chlorure de zinc et d'oxyde de zinc additionné d'eau) vanté par Balzer, donnent souvent des résultats supérieurs à ceux des caustiques violents et détruisent rapidement la virulence du chancre.

On est obhgé, dans la plupart des cas, de recourir à des topiques divers doués de propriétés antiseptiques plus ou moins nettes. On a vanté les applications d'une solution de nitrate d'argent au 20'', l'acide salicylique employé en poudre ou en pommade, le camphre, larésorcine, l'acide pyrogallique; mais la substance

BLENNORRAGIE

qui a donné les meilleurs résultats est sans contredit Fiodcforme; on aura soin de l'employer en poudre aussi finement porphyrisée que possible et en couche épaisse que l'on maintiendra en place avec un pansement, et sur la verge au moyen d'un papier à cigarettes. L'inconvénient de cette substance est son odeur désagréable et dénonciatrice, que l'on a cherché à dissimuler par diflférents procédés (camphre, coumarine, café en poudre, etc.); parmi les succédanés 'qu'on lui a opposés, un des meilleurs est le diiodoforme, qui est complètement dépourvu d'odeur.

Sauf les cas où le chancre simple est unique, peu étendu, et semble doué d'une virulence faible, le traitement antiseptique doit être en général précédé de cautérisations qui fassent disparaître sa virulence et le transforment en plaie simple.

Aubert (de Lyon), se basant sur la rareté des chancres profonds, sur la nonvirulence du pus des bubons, avait été amené à rechercher l'influence de la chaleur sur la virulence du chancre simple, et, d'expériences thérapeutiques entreprises par lui, il résulte que l'immersion prolongée dans l'eau (bain ou demi-bain à 40" pendant 8 à 10 heures), en élevant la température générale du corps, amène rapidement la disparition de la virulence des chancres et leur guérison. Cette méthode est malheureusement d'une application difficile. Arnozan(') a obtenu des résultats assez satisfaisants au moyen de bains chauds locaux dans le cas de chancres, et d'injections d'eau chaude dans les bubons.

Outre le traitement topique, les soins de propreté, les lavages avec des solutions antiseptiques sont de rigueur.

Un traitement général approprié et les topiques en particulier seront souvent nécessaires, surtout dans les cas de chancres phagédéniques, dont le traitement local est le même que celui des autres formes de chancre simple.

Dans les cas de chancres gangreneux, on aura recours de préférence aux pansements secs.

Le bubon chancreux sera traité au début par les antiphlogistiques, et surtout les applications de pommade mercurielle. Une fois la fluctuation constatée, on aura recours soit à la ponction simple ou suivie d'injections antiseptiques, soit à l'ouverture large, suivie de pansements antiseptiques et occlusifs soigneusement faits pour empêcher l'infection secondaire.

Quant aux bubons chancreux, leur traitement est le même que celui du chancre lui-même.