APERÇU HISTORIQUE

t ermes de la proposition, et faire de la thrombose, de la précipitation de la fibrine, l'acte primordial auquel il subordonnait l'inflammation des parois du vaisseau. En cela il était trop exclusif, nous le verrons, et les recherches modernes sont venues infirmer ses vues théoriques.

Après avoir établi la plupart des notions que nous possédons sur l'embolie veineuse, Virchow tenta de les appliquer à l'étude de l'infection purulente. Cette idée que l'abcès métastatique résulte du transport à distance des éléments puisés dans le foyer primitif de suppuration gagna dès lors du terrain. Il y avait pourtant encore plus d'une objection à faire valoir contre la manière de voir de Virchow. Mais ces objections étaient destinées à tomber devant les notions nouvelles acquises à la suite du grand mouvement pastorien.

Les travaux de Virchow furent le point de départ d une suite d'études portant sur le même sujet : en France d'abord, où Lasègue, Charcot, Bail, les faisaient connaître en les complétant ; où Vulpian, Prévost et Cotard, et bien d'autres, par l'expérimentation et l'observation, élucidaient certains points demeurés obscurs ; où Lancereaux établissait nettement les différents détails de l'histoire de l'infarctus ; tandis qu'à l'étranger les travaux de Senhouse-Kirkes, de Panum, etc., etc., à côté de la confirmation qu'ils apportaient à ceux de Virchow, développaient ce qui a trait à l'embolie artérielle et à ses conséquences.

Dans la suite, ce sont, d'une part, la pathogénie de la thrombose, et les phénomènes chimiques desquels dépend le dépôt de la fibrine; ce sont, d'autre part, l'étude des nouvelles causes de l'embolie (embolie graisseuse par exemple), ou bien le mécanisme des accidents dus aux embolies capillaires (embolie gazeuse) qui attirent surtout l'attention des observateurs.

Mais, avec les études microbiologiques, les processus de la thrombose et de l'embolie étaient destinés à passer par un véritable renouveau. Leur importance dans les phénomènes de l'infection, importance exagérée tout d'abord avec les idées de Toussaint, n'en reste pas moins considérable, bien que nous sachions aujourd'hui le rôle des toxines et l'action que le parasite exerce à distance, quoique nous connaissions aussi les multiples moyens d'attaque dont dispose le microbe contre l'organisme qu'il a envahi. Dire les noms de tous ceux auxquels nous sommes redevables de quelque connaissance nouvelle dans cette question de l'influence des infiniment petits dans les processus de la thrombose et de l'embolie, serait se condamner à l'élaboration d'une liste presque interminable. Il serait injuste, croyons-nous cependant, de ne pas rappeler ici l'action qu'ont exercée notre maître et nombre de ses élèves, maîtres déjà eux aussi, sur cette application des méthodes et des doctrines pastoriennes à l'étude des maladies, à l'interprétation de ce qui constitue notre patrimoine séculaire, ce monument de l'observation clinique et anatomique que nous ont légué nos prédécesseurs.

Telle se présente, indiquée dans ses grands traits, l'évolution historique des idées médicales au sujet des processus que nous allons étudier.

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L'étude de la coagulation du sang et de ses causes intimes est de date ancienne. La pratique de la saignée était faite pour lui donner un certain intérêt; et c'est plutôt à fournir une théorie chimique du phénomène que se sont appliqués les premiers observateurs, tandis que, dans la suite, les travaux entrepris sur ce sujet auront pour principal objectif d'expliquer la coagulation dans les vaisseaux et pendant la vie, la thrombose, en un mot.

Rompant avec l'idée ancienne qui voyait, dans la fibrine, une substance maintenue à l'état de dissolution par les conditions normales de la circulation et précipitée par le refroidissement, Denis (de Commercy) avait supposé que la coagulation dépendait d'une sorte de dédoublement de l'un des corps constituants du sang. Par ce dédoublement prenaient naissance deux éléments distincts: la fibrine dissoute et la fibrine concrète. Ultérieurement, A. Schmidt (de Dorpat) a donné du phénomène une explication différente : « Le sang, disait-il, contient à l'état de solution deuxmatières : l'une fibrinogène, l'autre fi brinopl astique (la paraglobuline, globuline du sérum), et de la réaction de la seconde sur la première naît la fibrine ».

Ce premier travail de Schmidt (1861-1862) n'a été que le commencement d'une série de recherches qu'il a entreprises avec l'aide de ses élèves, et qui ont contribué, pour la plus large part, à établir dans quelles conditions se fait la coagulation du sang. Ainsi il n'a pas tardé à reconnaître que son interprétation première n'était pas exacte en tous points : le phénomène est plus complexe qu'il ne l'avait cru tout d'abord ; il exigerait pour se produire l'intervention d'un facteur nouveau, une sorte de ferment, la thrombine, qui, agissant sur le fibrinogène, en présence de la substance fibrinoplastique, amènerait la précipitation de la fibrine. Ce ferment serait fourni par la destruction des globules blancs lesquels, en effet, disparaissent en grand nombre au cours de la coagulation (1882).

Cette idée d'un ferment, cause déterminante de la coagulation, avait déjà été émise, longtemps auparavant, par Buchanan (1852-1848); il appuyait sa conception sur le fait que le liquide d'une hydrocèle, resté parfaitement fluide, se coagule si l'on y laisse tomber quelques parcelles d'un caillot de fibrine lavé. Mais le travail de Buchanan avait passé inaperçu, et le ferment de la fibrine n'a marqué sa place en physiologie qu'à dater des travaux de l'école de Dorpat.

L'étude attentive de la coagulation ne tarda pas à démontrer à Ham-

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marsten que la fibrine précipitait simplement par l'action du ferment sur le fibrinogène. Et même la matière fibrine-plastique qui semblait, au moins, avoir conservé, dans le processus, ce rôle d'augmenter la quantité de fibrine formée, en a été dépossédée récemment par Wright (*). Le poids de fibrine précipité ne varierait nullement, que la solution de fibrinogène contienne ou non de la paraglobuline. Enfin, ajoutons que Wooldridge croit avoir reconnu dans le sang l'existence de deux fibrinogènes distincts, tandis que, dans ses derniers travaux, Schmidt admet que la paraglobuline se transforme en fibrinogène sous l'influence du fibrinferment qui. continuant son action, précipiterait alors la fibrine elle-même.

Ce ferment de la fibrine, l'école de Dorpat, disions-nous, admet qu'il tire son origine des leucocytes, et, pour les auteurs qui adoptent ce point de vue, l'activité de ces éléments, quant au phénomène de la coagulation, peut se résumer de la façon suivante : « Les leucocytes sécrètent normalement un ferment qui se répand hors de la cellule et empêche la coagulation; ils fabriquent, en même temps, un ferment qui reste dans la cellule et qui, mis en liberté par la mort ou le mauvais état de celle-ci, provoque la coagulation ( 2 ) ». La nature de ce dernier ferment ne paraît pas encore déterminée d'une façon indiscutable, si l'on en juge par les divergences d'opinion qui, récemment, se sont fait jour à ce sujet. D'après Schmidt et ses élèves, il ne semblerait pas être fourni tel quel par les leucocytes; la substance dont il dérive en serait expulsée sous forme de prothrombine, et trouverait dans le plasma les éléments nécessaires pour se compléter, pour passer à l'état de thrombine.

Selon Freund, l'élément fourni par les globules ne serait autre que leurs phosphates. Rencontrant les sels de chaux du plasma, ils formeraient avec eux du phosphate de chaux qui provoquerait la coagulation. En effet comme Green (1888), puis Ringer et Sainsbury (1890) l'avaient avancé, comme Arthus et Pagès(3) l'ont démontré, les sels de chaux, cela est indéniable, jouent un rôle considérable dans le phénomène de l'apparition de la fibrine. Le sang que l'on prive de ces sels reste incoagulable ; les lui rend-on, la fibrine s'y précipite aussitôt : d'où Arthus et Pagès ont cru pouvoir conclure que cette dernière est un composé calcique insoluble d'une substance qui, sous l'influence du ferment, prend naissance par dédoublement du fibrinogène.

D'autre part, Pekelharing (4) admet que l'élément sorti des globules est une nucléo-albumine, un de ces corps que l'on retrouve dans nombre de nos tissus. On s'explique dès lors ces expériences anciennes, où la précipitation de la fibrine était produite par l'introduction, dans certains

(1) A. Wright, Rcmarks on methods of increasing and diminishing the coagulability of thc blood. British med. Journal, 1894, II, p. 57.

(2) Ch. Bouchard, Congrès de Bordeaux 1895.

(3) M. Arthus, Thèse de doct. ès sciences nat. Paris, 1890. — Arthus et Cauxte Pages, Communication à l'Académie des sciences, 26 janvier 1891.

(*) Pekelharing, Ueber die Gerinnung des Blutes. Deutsche med. Woch., 1892, p. 1153, et Centralblatt /'. PhysioL, 1895, vol. IX, p. 102.

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liquides organiques coagulables, de fragments de ces tissus. Cette nucléoalbumine met en liberté dans le sang sa nucléine, qui, véritable zymogène, a besoin, pour devenir ferment de la fibrine, de se combiner aux sels de chaux du plasma. Le sang en circulation contient indubitablement cette nucléo-albumine ; il contient même de petites quantités de ferment mis en liberté par la destruction constante de quelques leucocytes, ou par les modifications qui surviennent dans la vitalité de ces éléments. Mais l'organisme possède plus d'un moyen de défense pour ne point avoir à souffrir de ces faibles doses de ferment. En particulier, les nucléo-albumines étant peu stables, il arrive fréquemment que celle que produisent les leucocytes se détruit dans la circulation avant d'avoir pu se combiner aux sels de chaux, et d'avoir, par conséquent, donné naissance au ferment de la fibrine. Elle se transforme alors en une albumose, c'est-à-dire en une matière qui, loin de favoriser la coagulation, l'empêche. L'incoagulabilité du sang, qui se rencontre parfois, serait donc explicable, suivant Pekelharing, tantôt par la diminution des sels de chaux du plasma, tantôt par la transformation de la nucléo-albumine, ou par l'intervention de certains corps ou de certains phénomènes qui l'empêchent de s'échapper des globules. 11 interprète ainsi l'action de l'extrait de sangsues, celle de quelques toxiques, etc.

IIammarsten(1), Lilienfeld, ont objecté à cette théorie que, à l'état réellement pur, le ferment qui détermine la coagulation ne contient point de chaux. Aussi est-ce d'une façon un peu plus complexe que, suivant Lilienfeld (*), agiraient les sels de chaux. Les noyaux des leucocytes, dit-il, comme les noyaux des cellules en général, contiennent un corps, la nucléo-histone, combinaison de deux substances, Yhistone, voisine des propeptones, qui empêche la coagulation, soit in vivo soit in vitro, et la leuconucléine, qui la favorise. La souffrance des leucocytes amène cette nucléohistone à diffuser par karyoschise dans le plasma. Elle s'y dédouble sous l'influence des sels de calcium ; la leuconucléine agit alors sur le fibrinogène pour en séparer un corps nouveau, la thrombosine, qui, rencontrant les sels de chaux du plasma, se combine avec eux pour donner naissance à la fibrine.

Comme on le voit, dans la théorie de Lilienfeld, les sels de chaux agis sent à deux périodes différentes de ce processus complexe qui est la coagulation. Ajoutons qu'ils ne sont pas les seuls éléments minéraux capables de l'influencer. Au cours de recherches sur l'incoagulabilité du sang produit par les injections intraveineuses de peptones, Dastre et Floresco (3) ont affirmé, en effet, qu'une circonstance encore vient agir sur la manifestation de ce phénomène : c'est un certain équilibre salin du sang qui se traduit grossièrement par son alcalescence. Suivant le sens dans

(') Olof Ham.uarsten, Lehrbuch (1er physiologischen Chemie. Yviesbaden, 1899. — Schmidt, Ilammarstcn prétendent même avoir observé la coagulation dans des milieux privés de sels de chaux.

(2) Lilienfeld, Ueber Blutgcrinnung. Arch. f. Phys., 1892, p. 548, et Zeilschrifl /'. phys. Chemie, 1895, t. XX, p. 89.

(3) Dastre et Fi.oresco, Etude sur le ferment coagulatcur du sang. Arch. de physiol. nortn. et palh., 1897, p. 216.

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lequel on trouble cet équilibre on peut tantôt retarder ou empêcher la coagulation, tantôt, au contraire, la favoriser ou la déterminer.

En somme, au point de vue chimique, ce qui semble acquis peut se résumer de la façon suivante :

I. Le sang, à Vétat vivant et normal, ne contient point la fibrine telle que nous la voyons se précipiter dans la palette de la saignée. Ce corps est le résultat de la transformation de Vune des matières constituantes du sang, le fibrinogène, sous V action d'une sorte de ferment dont V origine doit être cherchée dans la combinaison d'éléments fournis par les globules, avec des éléments faisant partie du plasma.

Néanmoins, peut-être y aurait-il à se demander, comme l'a fait Gorup- Besanez, si le mot fermentation définit exactement le phénomène. La précipitation de la fibrine est-elle bien le résultat d'un travail chimique semblable à celui auquel donnent lieu les ferments? le terme cristallisation, employé par Ranvier et par Rindfleisch. ne conviendrait-il pas 'mieux dans l'espèce? Fick (*) a fait observer en effet que, pour le lait comme pour le sang, dans certaines conditions, la coagulation se produit avec une brusquerie telle que chaque molécule de caséine n'a pu entrer en contact avec une molécule de ferment.

Rappelons encore qu'il n'y a pas accord absolu sur l'origine leucocytaire du ferment de la fibrine et que, pour certains auteurs, Renaut(2) entre autres, la coagulation n'est autre que la manifestation de la mort du plasma sanguin sans qu'il y ait lieu d'y faire intervenir en aucune façon les éléments globulaires. Cette manière de voir est identique à celle de Wooldridge dont la théorie de la coagulation manque un peu de clarté, il est vrai, et se heurte du reste à diverses objections. — Du reste nous verrons par la suite que, chez l'animal vivant, c'est-à-dire en cas de thrombose, la part des globules dans l'acte de la coagulation est considérable, très réelle en tous cas.

Ce que nous avons exposé jusqu'à présent, ce sont des phénomènes de chimie simple et pure. Or, ce qu'il nous importe, au plus haut point, de connaître exactement, ce sont les détails de la coagulation dans le vaisseau, les circonstances qui la favorisent ou la déterminent. Qu'est-ce, en un mot, qu'un coagulum au point de vue anatomique? Comment se constitue-t-il? De quelle façon les éléments du sang prennent-ils part à cette constitution? — Le microscope va nous répondre.

Sur la lame porte-objet, la coagulation a été étudiée attentivement par Ranvier (3), par Renaut(4), par Hayemf), etc., etc. Dans la goutte de

(*) Fick, rapporte par Grùtzner, Einige neuere Arbeiten betreffend die Gcrinnung des Blutes. Deutsche med. Woch., 1892, p. 14.

{-) J. Benaut, De la phlegmatia alba dolens. Rev. mens, de méd. et chir., 1880. — Traité d'histol. prat., 1889.

(5) Banvier, Traité technique d'histologie.

(4) Benaut, Travaux cités.

(5) G. Hayem, Bull, et mém. de la Soc. méd. des hôpit. 4881, p. 55. — Acad. des se, 5 mars 1885. — Du sang- et de ses altérations anatomiques. Paris, 1888.

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sang que l'on étale, on voit se former un réseau fibrineux plus ou moins délicat, dont les fibrilles constitutives paraissent partir, en rayonnant, d'un certain nombre de points nodaux, pour se ramifier en s'amincissant, et pour s'anastomoser et se confondre avec leurs congénères des systèmes voisins. Au sein de ce reticulum se trouvent enserrés les éléments globulaires du sang; et au voisinage des points nodaux, surtout, s'accumulent des globules rouges tassés, déformés, figurant, par leur réunion, de véritables rosettes disséminées dans le caillot.

Que sont ces points nodaux? Leucocytes tout d'abord, ils sont devenus amas de granulations fibrineuses (Renaut), puis hématoblastes (Hayem). De ses observations, M. le professeur Hayem a cru pouvoir conclure à l'importance de ces hématoblastes dans le phénomène de la coagulation, phénomène qu'il a défini en l'attribuant à leur mort ou à leur souffrance. La nature réelle de ces petites masses, leur rôle dans l'évolution du sang, ont été vivement discutés par d'autres observateurs. Renaut, Ranvier en font de simples blocs de fibrine; Weigert, Lôwit, des leucocytes altérés, et c'est là l'opinion vers laquelle semble incliner Malassez (l); Wlassow(2), Arnold (3) y voient le résultat de la désorganisation des globules rouges. Même si l'on adoptait les vues de M. Rayera, il ne semble pas que, parce que ces petits éléments constituent les nœuds du réseau fibrineux, on doive en déduire forcément que c'est leur souffrance qui détermine la transformation du fibrinogène et l'apparition de ce réseau. Qu'ils prennent une part active à la précipitation de la fibrine, c'est ce que démontrent certainement les recherches de Hayem, et c'est aussi ce qui pourrait se déduire de cette affirmation de Gastellino que le zymogène du fibrinferraent s'y trouve contenu avec une activité supérieure à celle qu'il possède dans le globule blanc (*)\ Mais puisqu'ils n'existent point dans certains liquides (la lymphe, par ex.), où cette précipitation s'effectue cependant, ce n'est point en eux exclusivement qu'il faut chercher, semblet-il, la cause intime du phénomène de la coagulation.

D'un autre côté, le fait que la souffrance des leucocytes, ou plutôt leur altération, marche de concert avec la naissance du réseau fibrineux, a été établi nettement par Lôwit (5), dans ses études sur la coagulation du sang de l'écrevisse. Le sang de ce crustacé renferme seulement des globules blancs; c'est dire, puisqu'il se coagule, que la présence du globule rouge n'est point nécessaire au phénomène. Or, pendant que celui-ci se produit, on voit le protoplasma granuleux des leucocytes devenir de plus en plus homogène. Quelque chose sort du leucocyte, lequel ne meurt pas pour cela, puisqu'il conserve ses mouvements amœboïdes. Concur-

(*) Malassez, Comptes rendus de la Société de biologie, 13 juin 1896.

(-) Wlassow, Untersuchungen iiber die histologischen Yorgânge bei der Gerinnung u. Thrombose. Zieglcr's Beitr., Bd. XV, p. 545.

(5) J. Arnold, Zur Morphologie der extravascularen Gerinnung. Arch. f. path. Anat. Plnjs. Bd. CL, Heft 3, p. 444 (1897).

(*) Castellino, Arch. italiennes de biologie, XXIV, p. 40.

(s) Lôwit, Ueber Blutgerinnung und Thrombose. Prager medic. Woch., 1889, p. 115.

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remment avec cette excrétion (plasmoschise de Lôwit), et en corrélation exacte avec elle, marche la coagulation.

Nous voici donc en face d'une opinion qui offre quelque analogie avec celle de Lilienfeld. Elle en diffère en ce que Lilienfeld nie absolument que ce soit dans le corps de la cellule qu'il faille rechercher l'origine du ferment, il le fait, nous l'avons vu, s'échapper du noyau (karioschise). Encore est-il que ces phénomènes & excrétion pure, plasmoschise aussi bien que karioschise, sont révoqués en doute par nombre d'anatomistes (*) pour lesquels la destruction du leucocyte demeure la cause essentielle de la mise en liberté du ferment. En s'opposant à cette destruction on réaliserait l'incoagulabilité du sang ; et c'est ainsi qu'agissent non seulement certaines matières salines, mais encore, nous dit Wright, l'extrait de tête de sangsues dont on connaît Faction anticoagulatrice.

En résumé, voici établi un deuxième point , celui-ci par l'examen microscopique.

II. La coagulation, transformation du fibrinogène par un ferment, se fait sous forme d'un réseau fibrineux à points nodaux enserrant les éléments figurés du sang; et cette coagulation marche parallèlement avec une certaine altération de ces éléments, des globutes blancs plus spécialement.

Mais lorsqu'on étudie cette formation du coagulum dans le vaisseau lui-même et sur l'animal vivant, qu'observe-t-on?

Ici le rôle que semblent jouer les éléments figurés du sang comme centres d'appel est tout aussi net que tout à l'heure. Si, avec Zalm on examine ce qui se passe au niveau d'une plaie veineuse, on voit les globules blancs (suivant Ilayem ce sont les hématoblastes) s'accoler aux lèvres de celle-ci, adhérer les uns aux autres et s'accumuler pour former un véritable thrombus blanc. Sur cet amas fondamental, la fibrine viendra se déposer pour constituer un caillot plus complet, suivant un processus que nous aurons à étudier.

Sans qu'il y ait plaie, on peut assister à un phénomène assez semblable lorsque, ainsi que l'a fait Zahn, on altère la paroi du vaisseau par une cautérisation, par un choc, ou lorsque, comme Eberthet Schimmelbusch, on se borne à ralentir localement la circulation. Dans le vaisseau où l'on diminue ainsi la rapidité du cours du sang, on voit, tandis que la zone axiale, où se trouvent les globules rouges, semble inaltérée, on voit, dis-je, la zone périphérique se remplir d'un nombre plus considérable de leucocytes. Accentue-t-on encore le ralentissement, ce sont les globules rouges qui pénètrent dans cette couche périphérique, et les plaquettes de Bizzozero, les hématoblastes de Ilayem, qui s'y accumulent, puis se confondent en une seule masse. Ainsi se trouve formé, par la coalescence de

(') Zknker, Ueber intravasculare Fibringerinnung boi Tbrombose. Ziegler's Beilrâge z. pat/iol. Anafomie, XVII, p. 448.

(-) W. Zahx, Untcrsuchungcn ûber Thrombose. Bildung der Thrombose. Virchow's Archiv, Bd. LXII, 1875, p. 81.

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ces éléments spéciaux, le caillot hématoblastiqae de Ilayem, le caillot par conglutination d'Eberth et Schimmclbusch (4), qui devient lui-même centre d'appel pour les dépôts de fibrine. Graduellement, la coagulation augmente de volume, et la saillie qu'elle forme dans le vaisseau peut amener un rétrécissement tel que, au contact de ce caillot de battage dont la substance contient en quantité les éléments producteurs du ferment de la fibrine, le sang se prend en masse. C'est là le caillot par stase où, en général, la fibrine englobe, dans ses mailles, les éléments du sang dans leurs proportions normales et dans leur situation relative habituelle, mais où, parfois aussi, on rencontre des strates fibrineuses ou des amas de leucocytes alternant avec des couches riches en globules rouges.

En résumé, que l'on étudie la coagulation au point de vue chimique, qu'on l'observe se produisant sur la lame porte-objet, qu'on la suive, au microscope encore, mais sur le vif, elle paraît déterminée par V altération de certains des éléments figurés du sang, les leucocytes (ou les hématoblastes , pour certains auteurs) qui, par V influence chimique des substances qu'ils laissent échapper, et aussi en formant les nœuds du réseau fxbrineux, deviennent le point de départ de cette sorte de cristallisation qui constitue le caillot. Comme le dit le professeur Hayem, la coagulation est, en quelque sorte, un acte agonique qui dénote et accompagne la souffrance et la mort de certains éléments du tissu sanguin.

Mais cette modification spéciale de l'élément figuré qui favorise la coagulation, quelles sont les conditions qui, en pathologie, la réalisent? L'expérience nous en a déjà fait connaître une : l'altération de la paroi vasculaire, sa lésion. Et cette lésion paraît bien être la chose principale, car même la mort de l'individu et l'arrêt complet de la circulation ne semblent point suffire à produire la coagulation. Brùcke, nous le savons, avait déjà (1859) montré que, lorsqu'on lie les gros vaisseaux qui partent du cœur d'une tortue, le sang qui reste contenu dans les cavités de l'organe demeure fluide. Et cependant il est coagulable ; il suffit de le laisser s'écouler dans un vase, après avoir ouvert le ventricule, pour le voir se prendre en un caillot. Hewson (1777), Scudamore (1824), Lister (1858) avaient constaté que le sang du cheval reste liquide des journées entières, quand on le conserve à l'intérieur d'une veine prise chez l'animal vivant. Glénard aussi (1875) a démontré qu'une portion de vaisseau recueilli entre deux ligatures soigneusement faites, peut conserver, dans son intérieur, du sang parfaitement fluide, que ce sang peut même s'y dessécher sans s'être coagulé à proprement parler. Cette expérience a été répétée avec succès par Baumgarten (2), puis par Senftleben {5).

(*) Eberth et Schimmelbusch, Exp. Untersuchungcn ûber Thrombose. Virchow's Arch., CfH et CV, et Fortschritte der Medicine, vol. III et IV. — Litten. Ueber die pathologische Bedeutung der artericllen Blutplàtchen (weissen)-thromboscn. Derl. klin. Woch., 1889, p. 15. — Kronig, Zur Kenntniss der hyalinen Thromboscn. Ibid., 1889, p. 80G.

(8) Baumgarten, Ueber die sogenannte Organisation des Thrombns. Leipzig, 1877.

(5) Senftleben, Virchow's Arch., t. LXXVII, p. 421.

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C'est donc que la paroi vasculaire, à condition que son endothélium soit intact, est douée de la propriété spéciale d'empêcher la coagulation. Nous avons vu déjà qu'il suffît d'altérer cette paroi, si légèrement soit-il, pour que le caillot se forme. Passant par une collatérale, vient-on à blesser l'endartère, ou bien échauffe-t-on directement, cautérise-t-on, la paroi artérielle, il se produit, au point lésé, une coagulation. En un mot, tant que l'endothélium est conservé, tant que la paroi est lisse, le sang normal est préservé de la coagulation.

Cette action spéciale de la paroi artérielle, on a voulu l'expliquer en faisant sécréter par celle-ci une matière empêchant la coagulation. Pour Bonne, cette matière serait l'acide carbonique f1), pour d'autres des corps beaucoup plus complexes. Il s'agirait, on le voit, d'une véritable sécrétion interne de la paroi vasculaire. Mais ce sont là des hypothèses pures qu'aucun fait jusqu'à présent n'est venu démontrer.

Par contre, dans le courant de ces dernières années, des travaux (2) ont vu le jour, tendant à démontrer que l'activité même de certains de nos parenchymes peut modifier en plus ou en moins la coagulabilité du sang. Les expériences de Pawlow, de Bohr, de Frédericq (s) nous montrent le sang que l'on force à circuler exclusivement entre les poumons et le cœur, devenant de moins en moins coagulable, connue si le poumon le modifiait dans un sens qui s'oppose à la précipitation de la fibrine. Cette fonction, le poumon la partagerait avec le rein, tandis que l'intestin jouirait de propriétés inverses. Chez le chien, par exemple, l'injection de nucléo-histone impure (fibrinogène des tissus) produit une thrombose localisée au domaine de la veine porte : le sang qui y circule est donc plus apte à coaguler. Mais cette qualité qu'il a acquise en traversant les viscères d'où la veine porte tire ses origines, il tend à la perdre par son passage à travers le foie. Dès longtemps on savait que le sang des veines sushépatiques était moins coagulable que celui des autres veines. Et nous connaissons un procédé qui, chez les carnassiers au moins, et chez les oiseaux, peut exagérer ce phénomène au point de rendre la masse du sang entièrement incoagulable : je veux parler de l'injection intra vasculaire de propeptones. Cette incoagulâbilité paraît liée à une modification dans l'activité du foie : ce viscère en serait au moins le principal agent, même pour les auteurs qui, comme Contejean (4), admettent que

(*) D'autre part, en dehors de toute idée de sécrétion vasculaire, et en faisant abstraction du fait que le sang asphyxique se coagule moins facilement, l'acide carbonique a souvent été considéré comme produisant ou favorisant la coagulation. Rappelons à ce sujet les recherches et la théorie de Mathieu et Urbain.

(-) Voy. dans les Archives de physiol., les Comptes rendus de la Société de biologie, et de V Académie des sciences, années 1800, 1 897, 1898, les travaux et communications de Arthus, Athanasiu et Carvallo, Contejean, Dastrc, Dastre et Florcsco, Floresco, Delezcnne, Gley, Glcy et Lebas, Glcy etPachon.

(•') Frédericq, art. Coagulation du sang. In Dicl. de physiol., publié sous la direction du professeur Riehet, p. 848.

(4) Contejean, Recherches sur l'action physiologique des injections de peptones. Thèse de Paris, 1897.

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toute cellule, à un degré variable, peut entrer en jeu pour la produire* La glande hépatique transforme-t-elle l'albumose en une substance qui empêche la coagulation? Sécrète-t-elle, sous influence de l'injection, une substance empêchante? ou bien enfin cette injection, qui détruit des leucocytes en quantité, incite-t-elle la cellule du foie à supprimer la leuconucléine pour laisser circuler seulement l'historié anticoagulatrice? Il est difficile de se prononcer entre ces principales des théories qui ont été émises successivement pour expliquer les résultats de cette expérience* devenue classique, et qu'on peut varier de diverses façons puisqu'on la réalise non seulement à l'aide des propeptones, mais encore avec bien d'autres poisons, parmi lesquels nous devons citer tout particulièrement ici la toxine diphtérique (Gley).

Ce n'est point tant par son mécanisme, au surplus, que ce phénomène nous intéresse en cet instant, mais parce qu'il ne semble être que l'exagération d'une circonstance physiologique à laquelle serait due, partiellement, le maintien de la fluidité du sang.

Je dis partiellement', car, d'autre part, il a été établi que les vases absolument lisses, comparables par conséquent à des vaisseaux revêtus de leur endothélium intact, avaient ce pouvoir de conserver le sang à l'état fluide. Freund(1), Haycraft et Carlier(2) ont réalisé cette expérience en laissant s'écouler le liquide sanguin à travers une canule huilée, pour le recevoir dans des récipients soigneusement enduits de vaseline, puis en le recouvrant d'une couche d'huile. Ce sang, ainsi conservé fluide, vient-on à le toucher avec une baguette de verre non huilée, on en détermine la coagulation immédiate. La possibilité pour les éléments du sang d'adhérer aux corps avec lesquels ils se trouvent en contact, semble, en effet, être une cause de coagulation. Zalin avait déjà démontré que, sur un bâtonnet de verre abandonné dans le sang en circulation, les caillots se déposaient exclusivement sur les régions que l'on avait rendues quelquepeu rugueuses en les rayant. Cette possibilité d'adhérer paraît donc déterminer, chez les leucocytes, l'état de souffrance qui met en liberté la substance destinée à donner naissance au ferment.

L'inégalité de surface qui permet cette adhérence peut être extrêmement légère, ainsi que le prouve l'expérience de Zalrn. Dans le vaisseau les choses se passent de même. Si l'état lisse, comme lorsqu'il s'agit d'un vase inerte, maintient le sang liquide, la moindre lésion, comme tout à l'heure la moindre inégalité du verre, provoque le dépôt d'un caillot : la tuméfaction de l'épithélium sera même une raison suffisante de la formation d'un thrombus. La lésion vasculaire, le fait que le sang n'est plus en contact avec une membrane interne dans son état d'intégrité, amènera l'adhérence des hématoblastes, puis celle des globules blancs, leur souffrance et la production delà matière destinée à transformer le fîbrinogène.

(*) Freund, Wiener med. Jahrbùcher, 1886.

(a) Carliek et Haycraft, Britisli med. Journal, 1888.

DE LA THROMBOSE.

L'étude que nous venons de faire de la coagulation, in vitro et dans les vaisseaux vivants, nous amène donc aux conclusions suivantes qui sembleraient pouvoir indiquer le squelette d'une classification des thromboses.

1° La coagulation est le résultat de l'action d'un ferment sur une des matières contenues dans le sang. La présence de certains corps dans le sang (sels de chaux, etc.) favorise cette action, tandis que d'autres (substances organiques, sels neutres, etc.) l'entravent. La formation du ferment de la fibrine, la présence, l'abondance dans le sang des corps favorisant la coagulation, étant choses que peuvent faire varier les circonstances extérieures autant que certaines modifications du milieu intérieur, on conçoit que, chez l'animal vivant, la coagulation puisse se produire malgré les conditions physiologiques qui habituellement l'entravent. Elle résulte alors de modifications dans la constitution du sang. La thrombose ainsi produite pourrait donc être dénommée thrombose d'origine hématique.

2° Parmi les conditions qui permettent à l'organisme de lutter contre la tendance du sang à se coaguler, l'intégrité de la paroi vasculaire occupe le premier rang, ainsi que le démontre l'expérimentation, ainsi que le démontre aussi, comme nous allons le voir, l'observation anatomique. Des accidents qui portent atteinte à cette intégrité, résulterait donc une deuxième variété de thromboses : les thromboses par altération vasculaire.

5° Le ralentissement de la circulation est une circonstance favorisante de la coagulation, bien qu'on n'en connaisse pas exactement le mode d'action. L'expérience d'Eberth et Schimmelbusch démontre l'influence réelle de ce ralentissement; et l'on serait très naturellement tenté d'établir une troisième classe de thromboses comprenant tous les cas où l'on peut supposer une diminution de la rapidité du courant sanguin : ce seraient les thromboses par stagnation.

Mais, dans la réalité, les choses ne se passent point toujours d'une façon aussi simple et qui permette cette division nettement tranchée. Certes, il est des cas où une altération directe du sang parait bien être la cause exclusive de la thrombose : dans les brûlures, par exemple, ou les gelures, suivant Pckelharing, le traumatisme agit en mettant en liberté une quantité considérable de nucléo-albumine nécessaire à la formation du ferment; la clinique réalise alors les expériences de Kohler, de Naunyn, d'Edelbcrg. Le premier de ces auteurs avait injecté dans le sang des matières contenant le ferment en grande quantité , tandis que Naunyn s'était servi de corps pouvant le produire, et qu'Edelberg utilisait le ferment lui-même en solution. Tous trois, ils avaient obtenu des coagulations très rapides et nombreuses, sans qu'il y ait trace d'altération vasculaire. Les injections d'extraits d'organe, qui contiennent la nucléo-histone de Lilienfeld, celles de cette substance elle-même à l'état pur, amènent le même résultat. Mais, au fond, ces conditions qui déterminent la thrombose d'origine hématique ne se trouvent que rarement réalisées en pathologie.

[il. MAYOR.1

THROMBOSE ET EMBOLIE.

D'un autre coté, il est certaines thromboses qui appartiennent bien nettement au groupe où la cause efficiente est une altération de la paroi vasculaire ; cette altération est souvent assez grossière pour que le doute ne soit pas permis : il suffît de citer, par exemple, les lésions traumatiques des vaisseaux, les artérites, les phlébites aiguës ou chroniques.

Mais il est toute une classe de thromboses, et non la moins intéressante ni la moins nombreuse, où il est impossible d'invoquer une action univoque : ce sont les thromboses qui compliquent les maladies locales et générales ayant leur siège en dehors des vaisseaux. Il me suffira, pour me faire comprendre, d'étudier en quelques mots les trois types suivants : phlegmatia des femmes en couches, thrombose mar astique, thrombose par compression.

Pour expliquer la première, on avait invoqué d'abord certaines particularités locales qui contribuent à ralentir le courant sanguin, les modifications chimiques du sang ducs à l'état puerpéral, puis la propagation d'une coagulation partie de la plaie utérine. Or les recherches de Widal (-) sont venues démontrer que les cocci de la suppuration et l'altération inflammatoire de la paroi veineuse jouent un rôle prépondérant dans la production de ces coagulations.

Pour les thromboses mar astiques, les observations de Vaquez (2) ont établi une pathogénie analogue. Du reste, tout en admettant une altération du sang peu connue, mal [définie chimiquement parlant, altération que l'étude, toute actuelle, des toxines microbiennes force à concevoir, il n'en est pas moins vrai, comme le dit excellemment Charrin(5), que, en pareil cas, « les adultérations du sang contaminé soit par les sécrétions microbiennes, soit par les déchets de la vie cellulaire devenue anormale, irritent les parois (des vaisseaux) ». Cette irritation que Vaquez, en 1896 (4), considérait déjà, d'après les travaux de Thérèse, de Pernice, comme pouvant être rapportée aux toxines aussi bien qu'aux agents infectieux eux-mêmes, les expériences de Lépine et Lyonnet (5), où l'on voit la phlébite oblitérante succéder à l'injection intraveineuse de toxines typhiques, en démontrent l'existence aussi bien que la pathogénie.

L'altération du vaisseau joue donc encore ici le rôle principal : elle domine dans ces deux cas non seulement l'influence des modifications du liquide sanguin, mais encore celui du ralentissement de la circulation qu'on avait invoqué aussi, et d'une façon trop exclusive, pour justifier les thromboses cachectiques. Nous disons : (V une façon trop exclusive;

(*) F. Widal, Étude sur l'infection puerpérale, la phlegmatia alba dolens et l'érysipèle. Thèse de Paris, 4889.

(2) H. Vaquez, De la thrombose cachectique. Thèse de Paris, 1890.

(3) Cuarrin, Maladies infectieuses. Traité de médecine Charcot, Bouchard et Brissaud, t. I, p 110. — Voy. aussi : Vennemann, Thromboses des vaisseaux de l'œil. Acad. de méd. de Belgique. Semaine méd., 1898, p. 143.

(4) H. Vaquez, Les coagulations intravasculaires . Rapport au troisième Congrès français de médecine interne. Nancy, 1896.

(5) Lépine et Lyonnet, Soc. de méd. de Lyon, 26 juillet 1897.

DE LA THROMBOSE.

car cet alanguissementrde la circulation, qu'il soit d'origine locale ou bien qu'il soit dû à l'affaiblissement du cœur, il ne nous faudrait pas en nier aujourd'hui l'action adjuvante. Les expériences de Vaquez, puis celles de Jakowski (r) la mettent bien en lumière. Pour ce dernier, par exemple, les injections intraveineuses des cultures, et surtout des toxines, du coli-bacille lui ont donné des coagulations lorsqu'il provoquait artificiellement et temporairement la stase dans certains départements vasculaires.

N'y a-t-il même aucun cas où le ralentissement agisse seul? N'y a-t-il pas des thromboses par compression, indépendantes de l'altération vasculaire? C'est une question qu'il semble bien difficile de résoudre par l'affirmative. On voit parfois des vaisseaux déviés, aplatis, et cependant perméables en amont et en aval de l'obstacle. D'autres fois, dans les mêmes circonstances apparentes, le vaisseau sera oblitéré par un thrombus. N'est-ce pas justement que, dans le premier cas, par le fait de conditions inconnues, l'endothélium est resté intact, tandis que, dans le deuxième, la cause de compression (tumeur, ganglions malades) a troublé suffisamment la circulation et la nutrition de la paroi vasculaire pour y amener le gonflement et la desquamation des cellules épithéliales? Ici encore l'agent de compression, cause apparente de la thrombose, agit non seulement par le ralentissement qu'il impose au cours du sang, mais encore en déterminant quelque altération vasculaire. Les altérations sanguines, en même temps que les troubles circulatoires qui atteignent la paroi du vaisseau au cours de l'asystolie, nous empêchent également de regarder comme provenant exclusivement de la stase, la thrombose de l'artère pulmonaire qu'on rencontre parfois à la période terminale des affections cardiaques. Gomme tout à l'heure lorsqu'il s'agissait de la thrombose marastique, nous nous trouvons vis-à-vis d'une pathogénie complexe, et c'est cette complexité des causes immédiates de la plupart des thromboses qui ne permet plus d'appliquer .à celles-ci cette classification si simple et si séduisante au premier abord, en thrombose hématique, thrombose vasculaire, et thrombose par stagnation.

Nous en sommes donc réduits à les classer d'une façon toute artificielle, et qui n'aura rien d'élégant. La seule utilité des divisions que nous adopterons sera de nous permettre d'énumérer, avec quelque méthode, les causes du phénomène; puis d'exposer plus complètement que nous ne l'avons fait dans cette brève introduction, la pathogénie des divers ordres de coagulations intravasculaires qui se produisent chez l'homme vivant.

(*) Jakowski, Centralblatl fur Bacteriol., 1899. vol. XYV, p. 10.

[il. MAYOR.J

THROMBOSE ET EMBOLIE.