I. — NÉCROBIOSE

Le mot nécrobiose est bien ancien; Chauveau l'a fait revivre en l'appliquant aux gangrènes aseptiques. La nécrobiose peut se définir ainsi : la mortification d'une partie plus ou moins considérable des tissus vivants

') Chauveau, Nécrobiose et gangrène. Étude expérimentale sur les phénomènes de mortificalion et de putréfaction qui se passent dans l'organisme animal vivant. Lyon médîcal,\l\\, 1873 (2) Roger, Pathogénie de la gangrène. Gazette hebd., 8 août 1891. '5) Reclus, Gangrènes. Traité de chirurgie, t.

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DE L'INFLAMMATION

sans l'intervention de microbes pathogènes. C'est une cessation brusque des échanges nutritifs des cellules, qui périssent ainsi sur place et disparaissent par voie de dégénérescence graisseuse.

Cette mortification cellulaire peut être due à deux ordres de causes bien distinctes. La nécrobiose sera directe si les cellules sont directement atteintes dans leur nutrition, soit par des agents physiques (traumatisme, excès de froid ou de chaud, électricité) ou chimiques (caustiques), altérations des liquides organiques, soit par un trouble de leur innervation (trophique) ; elle sera indirecte si la mortification est due à l'insuffisance ou à l'absence de la circulation sanguine, au défaut d'apport de liquide nutritif.

Parmi les nêcrobioses directes se placent donc tout d'abord les gangrènes traumatiques, les gangrènes consécutives aux gelures, aux brûlures, à la fulguration, c'est-à-dire les gangrènes dues aux agents physiques, ainsi que les ulcérations gangreneuses consécutives à l'action corrosive d'un caustique chimique. Puis viennent les cas de nécrobiose se rencontrant chez les individus dont le sang est devenu impropre à la nutrition cellulaire (cachexies) ou s'est chargé de toxines microbiennes (fièvre typhoïde, infïuenza, fièvres éruptives), végétales (ergotisme) ou d'origine organique (diabète), lesquelles favorisent ou engendrent la mortification. En troisième lieu, nous citerons les gangrènes dites trophiques, c'est-à-dire dues uniquement à un trouble nerveux agissant très probablement directement sur la nutrition d'un groupe cellulaire pour y produire la gangrène ou pour la favoriser au moindre traumatisme; l'eschare du decubitus acutus chez les hémiplégiques, le mal perforant en sont des exemples ; dans le premier cas, il s'agit d'une lésion des centres nerveux, dans le second d'une névrite périphérique (Duplay et Morat). Pitres et Vailiard ont décrit, en 1885, une gangrène massive des membres d'origine névritique.

Les nêcrobioses indirectes se produisent dans un territoire organique lorsque la circulation du sang y fait défaut; les échanges nutritifs, étant devenus impossibles, s'arrêtent, et la cellule meurt. Il est peu probable que l'arrêt de la circulation veineuse ou capillaire puisse entraîner la nécrobiose; les anastomoses sont suffisamment nombreuses pour rétablir la circulation; il est peu probable, également, qu'un affaiblissement cardiaque suffise à ralentir la circulation au point d'entraîner la mortification. La nécrobiose indirecte est due à une obstruction artérielle; le territoire desservi par l'artère est alors complètement privé de circulation. L'obstruction artérielle peut être due à des causes extrêmement nombreuses : compression de l'artère par une luxation, une fracture, une tumeur, un anévrisme, une ligature; oblitération de l'artère par une embolie, une thrombose, par artérite, athérome; constriction des artérioles par excitation réflexe des vaso-constricteurs. La gangrène sénile est un type de gangrène athéromateuse ; la gangrène symétrique des extrémités (maladie de Raynaud) en est un de gangrène par vaso-constriction nerveuse, sans altération artérielle.

NÉCROBIOSE.

On voit que la nécrobiose tient une grande place en pathologie. 11 est bien certain que beaucoup de traumatismes occasionnent des gangrènes grâce à l'infection secondaire, que les brûlures au thermocautère se réunissent par première intention si la plaie est bien aseptique (Reclus, Korteweg, Nicaise) ; néanmoins, tous les groupes précédents de nécrobiose aseptique sont représentés en clinique humaine. Quelques-uns ont un rapport indirect avec l'infection et L'inflammation : par exemple, les gangrènes de la convalescence des maladies infectieuses que favorise l'imprégnation des tissus par les produits solubles microbiens; par exemple, les gangrènes dues à une oblitération artérielle par artérite infectieuse; mais, le processus gangreneux en lui-même n'a rien à voir avec l'infection ni avec l'inflammation.

Au point de vue anatomique, la nécrobiose correspond à la gangrène sèche des auteurs.

Nous avons groupé dans le tableau suivant les différentes causes de la nécrobiose.

/ Traumatisme. / Par agents \ Gelures, physiques. } Brûlures.

( Fulguration.

Par agents chimiques.

Caustiqui

Cachexies.

Directe.

n . i Influenza.

Convalescence \ TV. . . . ,

Altérants J i { fièvre typhoïde.

Aiiuimiis » des pvrexies. i , ,.

des liquides < ( fièvres eruptives, etc.

Intoxication. Ersrotismc.

es liquides organiques.

Nécrobiose.

Par troubles

nerveux (trophique) .

Lésions centrales

Lésions périphériques.

Auto- ^Diabète, intoxication. ( Urémie.

I Eschare du decubitua acutus.

Indirecte (ischémie artérielle).

[Mal perforant (Duplay et Moral).

. Gangrène massive des membres ( (Pitres et Vaillard).

Luxations.

Fractures.

Compression d une artère. j Tumeurs.

f Anévrysmcs.

[ Ligatures.

Oblitération d'une artère. \ £m')0^C'

( Thrombose.

Artérite. — Arthérome. . Gangrène sénilc.

Spasme des capillaires ar- ) 1T . , Tl 1 . . • , 1 Maladie de M. Raynaud.

tenels \ J

Insistons sur quelques exemples typiques.

La gangrène trophique la plus remarquable est l'eschare fessière qui se développe chez les hémiplégiques du côté paralysé, le decubitus acutus (Bright, Charcot). Cette nécrobiose n'est pas causée par la pression du corps, car elle a pu se développer chez des malades restant couchés

PATHOLOGIE GÉNÉRALE. — lit. 2e p. 55

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sur le côté sain; elle se distingue en outre des eschares cachectiques par son développement extrêmement rapide et unilatéral (l'eschare des myélites se développe, au contraire, sur la ligne médiane). La nécrobiose peut débuter quelques heures après l'apoplexie. L'eschare des hémiplégiques peut se compliquer plus tard d'infection, mais son origine est purement nerveuse, trophique. Comment comprenons-nous une nécrobiose trophique? Est-ce par altération des nerfs trophiques admis depuis les expériences de Samuel, de Cl. Bernard sur l'action trophique de la 5e paire? Dans le decubitus acutus faut-il penser à une lésion d'un centre trophique spécial pour la région; dans le mal perforant, la névrite de Duplay et Morat porte-t-elle sur des filets trophiques? Je crois, avecMorat, qu'il faut comprendre autrement la trophicité ; il n'y a pas à proprement parler de nerfs trophiques, de fibres spécialement chargées de régler les échanges; le système nerveux, dans son ensemble, est un régulateur des dépenses et le moindre trouble apporté dans son fonctionnement soit centrifuge, soit centripète, soit central entrave la régularité de ces échanges, entraîne un trouble trophique. La trophicité est l'harmonie d'un ensemble de fonctions, ce n'est pas une fonction avec des nerfs spéciaux. Nous verrons d'ailleurs plus loin, à propos des gangrènes septiques, comment la section des nerfs sensitifs d'une région peut favoriser la gangrène du territoire énervé; cependant les nerfs sensitifs ne sont pas trophiques, mais leur section a suffi à troubler la trophicité. Nous concilierons donc que les gangrènes dites trophiques sont dues à un trouble dans la nutrition cellulaire, trouble ayant son origine dans des altérations variables du système nerveux, dont l'office régulateur est ainsi faussé.

Dans les gelures et les brûlures, dans la fulguration, dans les ulcérations caustiques , c'est le protoplasma cellulaire qui est directement atteint.

La nécrobiose peut, sans cesser d'être aseptique, être une conséquence éloignée de l'infection. L'influenza se complique fréquemment de gangrène des extrémités pendant la convalescence (Eichhorst, Duchesneau, Senator et Gerhardt, Teissier, von Leyden, etc.). Il s'agit très probablement de troubles nutritifs cellulaires dus aux toxines microbiennes ; Teissier et Roux ont gangrené les deux oreilles d'un lapin en lui injectant dans le sang le sérum d'un malade atteint d'infïuenza. Toutes les hypothèses sont admissibles. La toxine peut agir sur le système nerveux qui retentirait soit directement sur la cellule, soit indirectement en produisant un spasme artériel (Gerhardt) ; elle peut engendrer une thrombose artérielle (Leyden) ou être l'origine d'une embolie (Klebs). La nécrobiose de la convalescence des maladies infectieuses peut donc se classer bien différemment suivant l'idée pathogénique admise; peut-être dépend-elle tantôt d'une cause et tantôt de l'autre suivant les casi Les mêmes réflexions sont de mise pour les gangrènes du déclin de la fièvre typhoïde, et des autres infections.

Les gangrènes qui surviennent à la suite de V ingestion du seigle

NÉCROBIOSE.

ergoté deviennent de plus en plus rares. Il suffirait pour que les accidents apparaissent que la farine ingérée contienne 1/8 d'ergot de seigle (Read). Une véritable épidémie d'ergotisme a été décrite à Lyon, en 1854, par Barrier. Les femmes possédaient une immunité remarquable (57 hommes pour 2 femmes). Les épidémies ont été fréquentes en Sologne. L'ergotisme peut se manifester sous deux formes : la forme convulsive et la forme gangreneuse, pouvant d'ailleurs coexister. La gangrène se montre au pied dans l'immense majorité des cas, après des douleurs très vives ; elle est sèche et peut remonter jusqu'à la hanche (Courhaut) ou se limiter à un orteil. Le mécanisme de cette gangrène est très obscur. On ne connaît que les expériences de Holmès et Wernich. La majorité des auteurs, s'appuyant sur l'action vaso-constrictrice de l'ergotisme, admettent une gangrène par ischémie artérielle; cependant la pression sanguine étant abaissée dans l'empoisonnement par l'ergotisme, ce mécanisme est difficile à admettre; nous avons préféré placer ici la gangrène ergotique.

Le mercure occasionne des gangrènes intestinales ; la stomatite mercurielle doit aussi rentrer dans ce groupe. La pathogénie est complexe, d'après Roger. 11 se produit des hémorragies qui décollent la muqueuse et Fischémient; les microbes de la bouche et de l'intestin envahissent alors ce tissu et complètent sa gangrène.

La gangrène diabétique est bien connue depuis Marchai de Calvi (1852). Elle est complexe dans son origine. Certains cas de gangrène sont bien de la nécrobiose, de la gangrène sèche aseptique. On invoque alors Far* térite qui existait dans certains cas (Masset, Potain), mais presque toujours les artères ont été trouvées perméables; on a décrit des névrites diabétiques qui peuvent jouer un rôle. Les modifications imprimées à la vitalité des cellules par les troubles de la glycolyse sont à plus juste titre invoquées par nombre d'auteurs pour expliquer la cataracte diabétique, les gangrènes diabétiques et autres troubles trophiques de cette affection. On peut admettre l'association de ces trois ordres de causes. L'immense majorité des cas de gangrène diabétique sont septiques et devraient rentrer dans notre troisième classe de gangrènes. Nous les discutons cependant ici pour ne pas scinder l'histoire de cette complication du diabète.

La gangrène diabétique septique est une inflammation qui se complique de gangrène grâce à la glycosurie; il s'agit de gangrènes humides, siégeant le plus souvent aux membres, où la mortification marche de pair avec l'inflammation et la masque presque complètement. C'est bien à la glycosurie qu'est due cette marche gangreneuse de l'inflammation chez les diabétiques. Bujwid, puis Nicolas ('), ont vu nettement que le staphylocoque pyogène inoculé sous la peau du lapin produit du sphacèle et non plus du pus, si l'on injecte simultanément du glycose dans le sang de l'animal.

(*) Voy. le détail de ces expériences page 512.

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DE L'INFLAMMATION

Nous nous arrêterons sur trois types de nécrobiose indirecte, c'està-dire causée par l'arrêt de la circulation artérielle.

La gangrène sénile a encore été appelée gangrène athéromateuse, elle est due à l'obstruction artérielle qui est la suite de l'artérite chronique (Schreider, Vanlair, Pitres). Elle est sèche tant qu'elle ne s'infecte pas. C'est une véritable momification qui atteint le plus souvent un des membres inférieurs. Elle est exceptionnelle avant quarante ans. A côté de l'âge il faut noter aussi l'influence des intoxications antérieures : alcoolisme, syphilis, etc. La guérison, après élimination de la partie sphacélée, s'observe dans un tiers de cas environ; les récidives sont naturellement à craindre. L'infection est la complication la plus à redouter; la nécrobiose se transformerait en gangrène humide à marche rapidement mortelle. Les nécrobioses par compression artérielle accidentelle (luxations, tumeurs, bande d'Esmarch, ligature) sont la reproduction fidèle de la gangrène athéromateuse .

La gangrène n'est pas une conséquence fatale de Y embolie', théoriquement elle ne devrait même suivre que l'embolie d'une artère terminale ; on peut cependant l'observer sur les membres. L'infarctus pulmonaire est le type de la gangrène par embolie. Notons que la plupart des infarctus gangrenés appartiennent à la classe des gangrènes septiques.

Enfin, la nécrobiose peut être le fait d'une constriction intense, d'un spasme des artérioles ; il s'agit alors d'un trouble nerveux, les artères étant saines. Ce mécanisme a été invoqué pour de nombreux cas de nécrobiose et particulièrement pour ceux qui s'observent dans l'ergotisme. L'exemple à citer est offert par la Gangrène symétrique des extrémités ou Maladie de Maurice Raijnaud, découverte par cet auteur en 1862. 11 s'agit d'une gangrène sèche symétrique qui peut frapper les membres inférieurs ou supérieurs, ou même les oreilles et le nez. 11 n'y a ni altération vasculaire, ni thrombose, ni embolie. Les douleurs sont intenses. La maladie n'a d'autre gravité que la mutilation. On admet depuis Maurice Raynaud le resserrement spasmodique des artérioles. L'origine de ce trouble nerveux serait central, ce qui expliquerait la symétrie. Armaingaud et quelques auteurs ont vu la gangrène symétrique des extrémités compliquer l'hystérie. Pitres et Vaillard pensent, au contraire, à l'existence de névrites périphériques.

Tels sont les principaux types de nécrobiose que nous présente l'observation clinique.

V expérimentation, semble-t-il, devrait pouvoir facilement reproduire ce processus. La difficulté est cependant réelle. En oblitérant une artère par voie sanglante, on hésite toujours à faire la part de l'infection et de l'ischémie dans l'interprétation des effets ultérieurs. Chauveau a résolu ce problème en utilisant l'ancienne pratique du bistournage du bélier où toute intervention microbienne est naturellement impossible. L'idéal, disait-il, est de trouver un organe dont la suppression fût compatible avec la conservation générale de la santé, dont la circulation puisse être

ÀÊCROBIOSE.

interrompue sans la moindre piqûre des parties qui le couvrent et sans que la circulation de ses enveloppes soit atteinte (afin qu'il soit séparé de l'air par du tissu vivant). Or, cet organe idéal existe, c'est le testicule du bélier. Parla torsion sous-cutanée du cordon testiculaire, ou opération du bistournage, connue depuis le moyen âge, qu'on peut opérer facilement avec la main seule et sans aucune éraillure delà peau, on arrête complètement et définitivement la circulation dans l'artère spermatique; l'ischémie du testicule en est la conséquence. Cet organe est condamné à mort. Au contraire, l'enveloppe scroto-dartoïque continue à être irriguée par l'artère honteuse externe qui n'est pas comprise dans la torsion ; ces parties enveloppantes conservent toute leur vitalité et protègent le testicule contre les influences extérieures. En pratiquant la torsion, de manière h amener la rupture complète du cordon testiculaire, le testicule est complètement libre dans la poche dartoïquc ; rien ne le rattache plus au reste du corps. Jamais la circulation ne peut se rétablir dans le testicule. Cet organe passe alors par les différentes phases de la régression graisseuse ; il s'atrophie et finit par disparaître. *

Cette expérience célèbre suffit à justifier l'existence de la gangrène aseptique, de la nécrobiose. Nous l'invoquerons encore dans un instant.

Le plus souvent les gangrènes sèches, aseptiques ne s'accompagnent pas de symptômes généraux. Cependant certains cas offrent une fièvre plus ou moins marquée. Jusqu'à ces dernières années on incriminait l'infection pour expliquer cette hyperthermie ; on savait cependant que les cellules de l'organisme pouvaient sécréter des produits solubles pyréto gènes (Bouchard, Lépine, Roux, Charrinj. Gangolphe a publié deux observations de gangrène sèche, par oblitération artérielle, non infectée, où les malades avaient présenté une hyperthermie durable, dépassant 40 degrés. Cette fièvre avait tous les caractères assignés par Genzmer et Volkmann à la fièvre aseptique; le seul symptôme clinique apparent était l'élévation de température ; l'état général était bon, il n'y avait ni frissons, ni troubles digestifs; les malades n'accusaient aucune sensation dénotant un état pyrétique; seul le thermomètre pouvait le dénoncer. Cette hyperthermie dura plus d'un mois dans un des deux cas; elle baissa progressivement pour cesser complètement avec la formation du sillon d'élimination. L'amputation ultérieure ne fut accompagnée d'aucune élévation de température.

Ayant conféré de ce cas avec Gangolphe, nous supposâmes, pour l'expliquer : 1° que les cellules nécrobiosées sécrétaient des produits pyrétogènes dont la résorption entraînait la fièvre; 2° que l'abaissement de température coïncidant avec la mortification totale tenait à une double cause : la mort définitive des cellules et la diminution des communications vasculaircs au niveau du sillon d'élimination. J'entrepris alors des expériences dirigées dans ce sens (').

(*) Gangolphe et J. Coukmont, Contribution à l'étude de la fièvre consécutive à l'oblitération

{J. COURMONT

DE L'INFLAMMATION

Le bras gangrené, amputé et recueilli aseptiquement, fut broyé, et étendu d'eau; le résidu, filtré sur porcelaine, fut injecté dans le sang de 2 chiens et de 2 lapins dont la température, la pression carotidienne et la respiration s'inscrivaient graphiquement. La température des animaux s'éleva rapidement de plus de 1 degré, une dyspnée intense s'établit; la pression carotidienne ne se modifia pas. Le bras gangrené contenait donc des produits solubles pyrétogènes.

Nous nous sommes ensuite inspiré du travail précédemment analysé de notre maître Chauveau. Chez le bélier bistourné, la température monte quarante-huit heures après l'opération et se maintient pendant une dizaine de jours de 0°,8 à 1° au-dessus de la normale. Nous avons alors modifié l'expérience de la façon suivante. On pose sur les deux cordons une ligature élastique, en ayant soin de ne pas faire d'érosion cutanée; les deux testicules et les deux bourses se nécrobiosent rapidement et constituent une masse gangreneuse, aseptique ne tenant au corps que par un mince pédicule comprimé au point d'empêcher toute communication vasculair^ A la longue, mais vers le 15e jour seulement, le sillon ligaturé finit par s'altérer et l'infection peut se produire. Chez un bélier ainsi préparé, l'hyperthermie ne se montre pas comme chez le bélier simplement bistourné, et l'apyrexie dure tant que le sillon ne s'infecte pas. Vient-on à desserrer la ligature élastique cinq ou six jours après l'avoir posée, la circulation se rétablit dans quelques petits territoires et la température rectale monte brusquement de deux degrés. Les substances pyrétogènes fabriquées sont de suite en partie résorbées.

Nous avons démontré l'existence de ces substances en broyant les testicules nécrobiosés dans de l'eau, ultérieurement filtrée et injectée tà des animaux. Voici les résultats obtenus : 90 grammes de tissu sain (testicules et peau) séjournant pendant vingt-quatre heures, à une température de 0°, dans 250 grammes d'eau, ne cèdent pas à ce liquide des produits solubles pyrétogènes en dose suffisante pour élever la température du lapin injecté dans le système veineux. En opérant de même avec des bourses nécrobiosées, et en injectant le liquide filtré dans le sang ou dans le tissu conjonctif de lapins, cobayes, chiens, béliers, on obtient des élévations de température de 1 à 2 degrés en quatre heures en moyenne. Les 2 bourses d'un bélier (180 grammes de tissu nécrobiosé) contiennent des produits solubles pyrétogènes en quantité suffisante pour élever de 1 degré la température de 4500 béliers injectés sous la peau. Nous avons tenté l'isolement de ces substances pyrétogènes. Elles sont contenues dans la partie du précipité alcoolique qui est soluble dans l'eau glycérinée. Un grand nombre d'auteurs ont confirmé nos expériences. La fièvre amicrobienne consécutive h la nécrobiosé est donc un fait expérimentalement démontré.

vasculaire, sans intervention microbienne. Produits solubles pyrétogènes sécrétés par les cellules en voie de nécrobiosé. Congrès de chirurgie, 1891, et Arch. de méd. expér., Ie' juillet 1891.

GANGRÈNE SEPTIQDE.