II. — GANGRÈNE PAR PUTRÉFACTION D'UN TISSU DÉJÀ NÉCROBIOSÉ
Nous entrons ici en pleine gangrène septique, c'est-à-dire dans le domaine de la gangrène véritable. Nous ne voulons considérer que les cas où le microbe serait incapable de gangrener des tissus sains, mais putréfie du tissu déjà nécrobiosé; le microbe n'opère que le second stade de la gangrène : la putréfaction. La plupart des gangrènes aseptiques de l'homme s'infectent secondairement; cette seconde classe est donc essentiellement clinique. De telles observations sont tellement fréquentes, que la première recommandation du chirurgien en présence d'une nécrobiosé est de surveiller avec soin l'asepsie de la région. Il va sans dire que le pronostic de ces gangrènes septiques est beaucoup plus sombre que celui des nécrobioses; l'infection est en général intense et offre une marche rapide. L'aspect est celui de la gangrène humide.
C'est encore au mémoire de Chauveau que nous devons recourir pour avoir la preuve expérimentale de cette classe de gangrène. Chauveau injecte dans la jugulaire du bélier quelques centimètres cubes de sérosité d'un abcès putride et pratique ensuite le bistournage d'un testicule. Celui-ci se mortifie en emprisonnant quelques agents putrides présents dans le sang au moment de la torsion de l'artère spermatique. Il se produit alors dans son intérieur des phénomènes inflammatoires et gangreneux très intenses, pouvant entraîner la mort de l'animal. L'autopsie montre dans le testicule bistourné, et dans lui seul, des masses gangreneuses, putréfiées, creusées de vacuoles pleines de gaz. Si on fait l'injection putride dans la veine d'un bélier ayant déjà un testicule bistourné et qu'on bistourné ensuite le second, seul le second testicule se putréfiera, les germes n'ayant pu pénétrer dans le premier.
Chauveau et Arloing montrent que le vibrion septique, que nous retrouverons à propos de la 5e classe des gangrènes, peut être inoffensif, si on l'injecte dans le sang; vient-on à bistourner un hél er après l'injection intra-veineuse, le testicule devient le siège d'une gangrène gazeuse mortelle. Lorsque le vibrion septique est trop atténué pour être pathogène, injecté sous la peau, il peut cependant engendrer la gangrène gazeuse si on l'introduit dans un muscle contusionné de cobaye.
Le type des microbes pouvant gangrener un tissu nécrobiosé, mais ayant absolument besoin de cette altération préalable pour être pathogène, nous est fourni par le Bacillus heminecrobiophilus d'Arloing(1). Ce microbe provient de lésions tuberculeuses caséeuses. C'est un bacille aérobie et anaérobie, végétant rapidement dans le bouillon au voisinage de -+- 35°, fournissant sur la pomme de terre et la gélatine d'épaisses colonies jaunâtres. Il est remarquablement polymorphe. Inoculé sous la
(l) Arloing, Comptes rendus de l'Acad. des sciences, 1888 et 1889.
[J. COURMONT
peau, même contuse, du cobaye, du lapin, du chien, du mouton, dans le sang du bélier, il parait absolument inofïensif. Inoculé, au contraire, dans un testicule bistourné de bélier, il putréfie cet organe et peut même entraîner la mort de l'animal; encore faut-il que le testicule ait été récemment bistourné; si l'opération remonte à quelques semaines, les effets de l'inoculation sont nuls. Le nom à'heminecrobiophilus indique la nécessité de cette nécrobiose récente. Cet exemple est un des plus remarquables qu'on puisse invoquer pour mettre en relief l'influence, sur le sucrés de l'infection, des conditions où se trouve l'organisme attaqué.
Ârloing a montré que son bacille agit par l'intermédiaire de ses sécrétions solubles. Le précipité alcoolique de la culture filtrée, introduit dans un testicule récemment nécrobiosé, le putréfie comme le bacille, en donnant lieu à une production abondante de gaz. Le bacille d'Arloing est donc un type de microbe zymogène.
Nous devons élargir un peu les limites de notre seconde classe de gangrènes et y faire rentrer les cas où un microbe, non gangreneux habituellement, le devient, grâce à une altération des tissus qui n'est pas à proprement parler la nécrobiose. 11 s'agit alors toujours de microbes phlogogènes ou pyogènes (staphylocoque et streptocoque pyogènes) ou de simples saprophytes (bacilles saprogènes de Rosenbach, proteus vulgaris, etc.). Cette sous-classe rentre complètement dans le cadre de l'Inflammation. Elle est représentée cliniquement par le noma, la gangrène pulmonaire, certains phlegmons diffus, nombre de gangrènes diabétiques, certains erysipèles, c'est-à-dire par les gangrènes septiques s'étant développées à la laveur d'une altération antérieure locale ou générale des tissus.
Le noma est dû à des microbes divers (Sanson, Jordan, Morse, Ranke, Babes, Schimmelbusch (1889)) agissant sur des enfants convalescents de rougeole, scarlatine, lièvre typhoïde. Dernièrement (1895) Babes et Zambilovici ont repris l'étude du noma. Us concluent à une affection microbienne transmissible, développée sur un terrain préparé par une maladie infectieuse antérieure, le plus souvent la rougeole. Dans 5 cas ils ont isolé un bacille spécial, très fin, dont les cultures inoculées à la joue du lapin ont reproduit une gangrène semblable au noma. Les microbes ordinaires de la bouche aideraient Faction de ce bacille.
La gangrène pulmonaire est le fait de microbes saprophytes, de pyogènes, de pneumocoques agissant sur des lésions pulmonaires antérieures (pneumonie, infarctus) ainsi que l'affirment Traube et Fischer, Leyden et Jafle, Friedreich, Fùrbinger, Roger, Bonome, Babes et bien d'autres. Cela est si vrai, que Bard et Charmeil ont vu que la gangrène pulmonaire est contagieuse pour les malades d'hôpital atteints d'affections thoraciques. L'influence de la lésion antérieure est ici absolument manifeste.
La laryngite ne devient nécrosique que dans des conditions spéciales; Yérysipèle ne se gangrène que sur les diabétiques, les cachectiques, etc.
GANGRÈNE SEPTIQUE VRAIE.
L'expérimentation nous éclaire sur ces causes prédisposantes de la gangrène. Samuel lie la carotide et l'auriculaire postérieure du même côté chez un lapin; il trempe les deux oreilles dans l'eau chaude ou les frotte d'huile de croton; seule l'oreille anémiée se gangrène. Roger coupe les nerfs sensitifs de l'oreille d'un lapin et injecte du streptocoque dans cette oreille; l'êrysipèle sera gangreneux. Après la même opération, si on enflamme l'oreille simplement avec de l'eau chaude (Sénator) ou de l'huile de croton (Roger), l'oreille énervée se sphacèle. Roger admet que la section des nerfs sensitifs favorise la gangrène en diminuant la diapédèse; il obtient le même résultat en inoculant deux lapins réfractaires avec du vibrion septique et en injectant à l'un d'eux des produits solubles de Bacillus prodigiosus qui paralysent les centres vaso-dilatateurs; seul ce dernier prendra la gangrène gazeuse. C'est ainsi que le froid, par un réflexe vasculaire, favoriserait la gangrène pulmonaire. Si on excite la vaso-dilatation et la diapédèse on entrave le processus gangreneux; le streptocoque ne gangrène pas l'oreille du lapin auquel on a enlevé le ganglion cervical supérieur. En résumé, la gangrène es! favorisée par toutes les causes qui diminuent l'apport du sang artériel (oblitération artérielle, paralysie des centres vaso-dilatateurs, section des nerfs sensitifs), elle est entravée par i'hyperémie artérielle (vaso-dilatation réflexe, section du grand sympathique). Rappelons encore les expériences de Bujwid et de Nicolas montrant que l'injection intraveineuse de glycose à un lapin entraîne une plaque gangreneuse au lieu d'un abcès au point d'inoculation du staphylocoque pyogène.
Les microbes qui putréfient un tissu nécrobiosé, ou tout au moins placé dans des conditions de moindre résistance, agissent ainsi par leurs sécrétions diastasiques. Nous avens déjà parlé des recherches d'Arloing sur les diastases du Bacillus heminecrobiophilus . Filehne, Stolnikow, Escherich ont découvert dans les crachats des individus atteints de gangrène pulmonaire un ferment analogue à la trypsine, digérant facilement les libres élastiques.
Quant aux symptômes généraux présentés par les malades, ils sont dus à la résorption des toxines putrides engendrées soit directement par les microbes, soit secondairement par la décomposition des tissus. Le bélier qui est atteint de gangrène d'un testicule par le Bacillus heminecrobiophilus peut mourir d'intoxication en deux ou trois jours; pour lui rendre brusquement la santé il suffit de pratiquer l'ablation du testicule nécrobiosé.
