CONCRÉTIONS

Sous le nom de concrétions on désigne des masses solides de nouvelle formation, organisées ou non, qui se développent dans l'intimité des tissus ou qui se produisent dans les canaux excréteurs des glandes. De cette définition résulte une division rationnelle des concrétions en concrétions proprement dites ou concrétions interstitielles et concrétions calcuieuses ou calculs.

PATHOLOGIF, GÉNÉRALE. — lit. 2e p. 42

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LES ALTÉRATIONS ANATOMIQUES NON INFLAMMATOIRES

CONCRÉTIONS INTERSTITIELLES

Les concrétions interstitielles résultent du dépôt dans les tissus de matières calcaires (calcification) ou d'acide urique (infiltration uratique).

CALCIFICATION

L'infiltration calcaire, encore appelée calcification, pétrification, a été longtemps confondue avec l'ossification. Elle s'en distingue cependant par plusieurs caractères. Dans les concrétions calcaires, en effet, on ne constate au microscope ni la formation d'ostéoplastes, ni la disposition régulière du tissu osseux, et l'analyse chimique ne montre aucun rapport défini entre les sels de chaux et la substance albuminoïde infiltrée, comme cela existe pour le tissu osseux.

La calcification peut être un phénomène physiologique. Dans le cartilage on l'observe au début de l'ossification. Le thymus, le plexus choroïde chez l'adulte, les méninges chez le vieillard peuvent être, en dehors de tout processus morbide, le siège d'infiltration calcaire.

A l'état pathologique les calcifications peuvent se produire dans presque tous les tissus.

Nous allons brièvement résumer d'après M. Talamon(1) les circonstances dans lesquelles on observe le plus fréquemment l'infiltration calcaire.

Les cartilages peuvent être envahis par la calcification, mais, comme ils présentent souvent aussi une ossification anomale, la distinction entre les deux phénomènes offre de grandes difficultés. C'est en particulier à l'occasion des altérations séniles des cartilages que la question a été soulevée. Ce que nous savons de l'état de la nutrition chez le vieillard doit nous faire penser que dans ce cas il s'agit plutôt de calcification que d'ossification. C'est également la pétrification qu'il convient d'invoquer pour expliquer les altérations séniles des surfaces articulaires.

Bichat pensait que le tissu cellulaire est rarement le siège d'incrustation calcaire dans la vieillesse. Pour certains auteurs au contraire, l'infiltration du tissu conjonctif par les sels de chaux serait assez fréquente. M. Talamon pense qu'elle est toujours précédée d'une modification du tissu conjonctif qui se transforme en un tissu fibroïde à substance fondamentale amorphe avec cellules plates disséminées et auquel il assigne les caractères suivants : existence d'une substance amorphe abondante, disposition stratifiée, absence de vaisseaux.

Cette même structure se retrouverait dans toutes les régions infiltrées de sels calcaires (plaques calcaires des séreuses, bourses muqueuses sous-

(!) Taiamon, Sur la calcification. Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, 1877.

CALCIFICATION.

cutanées calcifiées, corps étrangers articulaires, plaques sclérouses de Pathérome).

Les séreuses sont souvent le siège de plaques calcaires. Le péricarde, la plèvre, le péritoine, surtout autour de la rate, la tunique vaginale présentent des plaques ossiformes qui dans certains cas peuvent atteindre une grande épaisseur. La séreuse ou le tissu cellulaire sous-séreux peuvent leur donner naissance. Les parois de la vésicule biliaire sont parfois calcifiées chez le vieillard. Les bourses muqueuses sous-cutanées sont comme les séreuses susceptibles de subir la même transformation.

Les corps étrangers organiques des séreuses ont également une grande tendance à s'infiltrer de sels calcaires : tels sont notamment les corpuscules de Pacchioni qui sont toujours calcifiés chez le vieillard. C'est là une loi générale que nous aurons souvent l'occasion de signaler à propos des différentes concrétions calculeuses; mais il est un cas particulier qui offre quelque intérêt. C'est l'incrustation du fœtus dans le cas de grossesse extra-utérine. Le fœtus peut être calcifié en partie ou en totalité par suite du dépôt de sels calcaires dans l'intimité même des tissus. II peut se faire, au contraire, que la pétrification se soit seulement effectuée dans les enveloppes et que le fœtus soit complètement épargné par l'incrustation.

Le système vasculaire est fréquemment le siège de dépôts calcaires. Les artères athéromateuses présentent de pareilles lésions soit au niveau des plaques ossiformes soit dans les foyers athéromateux. L'endocarde, les valvules épaissies subissent également la pétrification. Ce dépôt de sels calcaires se fait uniquement dans la couche sous-endothéliale de la tunique interne contrairement à l'opinion de Virchow qui admettait que la membrane moyenne participait souvent au même phénomène d'incrustation.

Les veines même variqueuses subissent rarement la dégénérescence calcaire au moins sur une large étendue, mais elles renferment souvent des globes calcaires ou phlébolithes. On a attribué à ces concrétions veineuses des origines différentes : on a cru d'abord qu'elles se formaient en dehors des vaisseaux et qu'elles pénétraient ensuite dans sa lumière. Pour certains auteurs (Andral, Lebert) elles prendraient naissance dans l'une des couches de la paroi vasculaire. Rokitanski, dont l'opinion a été généralement acceptée, pense que les phlébolithes ne sont autre chose que des caillots sanguins calcifiés.

Le tissu fibreux, le tissu musculaire sont généralement à l'abri des dépôts calcaires; on y observe plus fréquemment des productions osseuses.

Le tissu nerveux paraît également réfractaire à la calcification. Les cas de dégénérescence calcaire du cerveau ou de la moelle rapportés par Virchow, par Fôrster, par Roth sont cités par M. Talamon à titre d'exceptions. L'on observe cependant de petites concrétions calcaires dites concrétions sablées dans la glande pinéale et quelquefois aussi dans la glande pituitaire.

Les concrétions interstitielles sont fréquentes dans les organes. Lais-

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sant pour le moment de côté tout ce qui a trait à la formation des calculs proprement dits, nous ne nous occuperons que des dépôts qui se développent dans l'intimité même des parenchymes.

L'appareil pulmonaire est le plus souvent atteint par la calcification et il peut l'être dans ses différentes parties. 11 peut y avoir production de calculs dans la cavité môme des bronches (voir Calculs du poumon). Les parois bronchiques, les ganglions lymphatiques, le tissu pulmonaire sont également le siège de dépôts calcaires. Seule l'incrustation du tissu pulmonaire nous intéresse ici. Ces dépôts se font dans trois conditions différentes : sans qu'il y ait altération apparente des tissus (Poulallion), à la suite (runo lésion pulmonaire (tubercules, infarctus, pneumonie chronique), à la suite des tumeurs ou des kystes du poumon. D'après M. Talamon il y aurait toujours une altération préalable4 du parenchyme pulmonaire. Lu dehors de la tuberculose, où la calcification constitue une des variétés de phtisie admise par Bayle, la phtisie calculeuse, et où le dépôt de matières calcaires est souvent un processus de guérison, l'incrustation s'observe surtout chez le vieillard où elle accompagnerait les lésions de pneumonies chroniques si communes dans l'âge avancé (Talainon) .

La glande thyroïde, le thymus, la mamelle, les ovaires, les testicules doivent être cités parmi les organes susceptibles de se calcifier. Dans le rein, il se fait fréquemment chez le vieillard des dépôts de carbonate et de phosphate de chaux au niveau des canalieules urinaires (infarctus calcaire).

Les différentes parties constituantes de l'œil, le corps vitré, le cristallin notamment, s'incrustent parfois des mêmes sels.

Signalons encore les dénôls calcaires qui se font dans les villosités choriales du placenta.

Les différentes tumeurs subissent la pétrification, mais dans des conditions de fréquence variables. AI. Talamon lait remarquer que d'une façon générale les tumeurs à évolution rapide, telles que les sarcomes, les carcinomes, les épithéliomes, sont rarement le siège de l'infiltration calcaire, tandis que les fibromes, en particulier les fibromes utérins, les enehondromes, les lipomes, dont révolution est lente, ont une plus grande tendance à la calcification. La lenteur d'évolution des psammomes (sarcomes angiolithiques de Cornil et Ranvier) explique qu'on y constate d'une façon presque constante la présence de dépôts calcaires. Les kystes, en particulier les kystes hydatiques, présentent souvent une incrustation partielle de leur paroi; le contenu lui-même peut subir la transformation caleai r< 1 .

Les dépôts calcaires s'observent chez les animaux, chez les herbivores notamment, et constituent même chez certains une affection spéciale (pommelière de la vache).

Les concrétions calcaires interstitielles sont formées de carbonate de chaux et de phosphate4 tribasique de chaux associés en quantités inégales.

CALCIFICATION.

Les dépôts calcaires présentent des réactions chimiques qui permettent de les reconnaître aisément : mis en présence d'un acide, ils se dissolvent avec dégagement d'acide carbonique dû à la décomposition du carbonate. L'acide sulfurique provoque en outre la formation de très fins cristaux de sulfate de chaux. Après l'action des acides et la dissolution des sels de chaux, on constate la présence d'une matière albuminoïde qui entre également dans la constitution de la granulation calcaire. Les autres réactifs chimiques sont sans action sur eux, notamment l'éther dans lequel ils sont insolubles, caractère qui peut servir à les distinguer des granulations graisseuses.

Les tissus peuvent être incomplètement calcifiés ou infiltrés dans leur totalité ( pétri I ication ) .

Dans le premier cas, d'une coloration blanchâtre, ils sont plus résistants qu'à l'état normal et quelquefois tout à fait opaques. S'il y a pétrification véritable, la dureté est grande, mais les tissus ont conservé une certaine transparence.

Au microscope on constate le plus souvent la présence de petites granulations isolées, arrondies ou anguleuses, fortement réfringentes, disposées en zones concentriques ou sans distribution régulière.

La calcification débute par la substance fondamentale péri-cellulaire et ce n'est que tardivement que les cellules sont envahies par le dépôt de corpuscules brillants qui transforme leur protoplasma en une substance homogène dans laquelle il devient difficile de reconnaître le noyau.

Quelles sont les causes qui président à la calcification? Remarquons d'abord que la chaux entre normalement dans la constitution de tous les tissus (à l'exception du tissu élastique) el de toutes les bumeurs. C'est presque exclusivement à l'état de phosphates et de carbonates que les sels calciques se trouvent dans l'économie, la proportion des carbonates étant de beaucoup inférieure à celle des phosphates.

L'acide phosphorique l'orme avec la chaux deux combinaisons, le phosphate neutre et le phosphate acide de chaux. Ce dernier seul est naturellement soluble dans l'eau; le second peut le devenir s'il est combiné à certaines matières protéiques ou encore grâce à la présence d'acide carbonique, d'acides organiques, ou de chlorure de sodium. Quant au carbonate de chaux il est insoluble et ne se dissout qu'en passant à l'état de bicarbonate.

Introduits par l'alimentation et les boissons, les sels de chaux sont éliminés par les urines ou par l'intestin. Les matières calcaires existent donc dans les différents plasmas et les tissus sont, même à l'état normal, constamment imprégnés de liquides contenant en dissolution une plus ou moins grande quantité de sels de chaux. Mais pour qu'il y ait calcification , c'est-à-dire dépôt de sels calcaires, il faut que certaines conditions soient réalisées. On peut supposer trois circonstances différentes : ou les matières maintenues en dissolution augmentant, il y aura à un moment sursaturation et précipitation de l'excès de sels; ou les qualités du clissol-

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vaut venant à être modifiées, les sels calcaires ne pourront plus être maintenus à l'état soluble; ou encore il se produira des corps insolubles soit du Fait de la décomposition de substances solubles, soit par la combinaison avec la chaux d'un corps capable de former un sel insoluble.

Telles sont les conditions physico-chimiques qui peuvent, seules ou associées, donner naissance à des dépôts calcaires.

Si nous reprenons chacune de ces conditions, nous verrons qu'à chacune d'elles se rattache une des théories qui ont été proposées pour expliquer la production des dépôts calcaires.

L'augmentation de la richesse des humeurs en sels calcaires peut résulter de différentes circonstances. L'alimentation d'après Neubauer, Riesell, Sobarow, Quincke, Rumpf (15e Congrès allemand de médecine interne), exagérerait la proportion de la chaux contenue dans l'urine. Les affections du système osseux qui s'accompagnent d'une décalcification interne, telles que la carie ou le cancer des os. mettent, en liberté des sels terreux; la tuberculose, la vieillesse s'accompagnent également d'une richesse exagérée des humeurs en sels de chaux. La rétention des sels terreux par défaut d'émonction aura le même résultat que l'excès de désassimilation, c'est-à-dire l'accumulation de la chaux dans les humeurs et la réalisation d'une véritable diathèse calcaire. Cette hypothèse fut émise pour la première fois par Lobstein, soutenue par Yirchow(1) et acceptée par M. Talamon qui admet l'existence de trois variétés de dyscrasie calcaire: une dyscrasie physiologique (vieillesse), une dyscrasie métastatique (lésions osseuses) et une dyscrasie calcaire proprement dite (arthrite déformante).

La deuxième des circonstances que nous avons envisagées, c'est-à-dire les modifications qui se produisent dans la composition du dissolvant, a été indiquée à titre d'hypothèse par Cruveilhier, et l'on conçoit, en effet, que la diminution de la teneur du sang en acide carbonique, en chlorure de sodium, l'augmentation de son alcalinité puissent déterminer le dépôt de la chaux. On a cru pouvoir expliquer ainsi la fréquence des incrustations artérielles et la rareté de la même lésion dans les veines, ces dernières étant en contact avec un sang plus riche en acide carbonique que celui qui circule dans le réseau artériel. Cohnheim fait cependant remarquer que l'intégrité des artères pulmonaires vis-à-vis de la calcification est en opposition avec cette manière de voir puisque le sang qui les parcourt est le moins chargé d'acide carbonique.

Quant à la production de composés calcaires insolubles elle a été également invoquée; Dumas (de Montpellier) considérait la destruction de la gélatine, de l'albumine et de tous les principes avec lesquels les sels de chaux se trouvent combinés dans chaque tissu, comme l'un des facteurs

(*) \irchow, admettait l'existence de véritables métastases calcaires lorsque le tissu osseux subit une décalcification exagérée et il insistait en outre sur la nécessité des lésions rénales pour que la calcification pût avoir lieu.

CALCIFICATION.

de la calcification; mais il avait soin d'ajouter : « C'est toujours en dernier résultat à l'excès des substances salino-calcaires qu'il faut attribuer la conversion des organes en cartilage et en os. » (Journal gén. de mec/., t. XXIII. Aperçu physiologique sur les transformations des organes.)

D'après certains auteurs (Diakonow, Weber, Wagner), il se formerait des composés insolubles soit par saponification des matières grasses dans les régions atteintes de dégénérescence soit par la combinaison d'acides gras avec la chaux, soit encore par destruction de la myéline ou de la lécithine et mise en liberté d'acide phosphorique.

Le rôle de la lécithine serait plus complexe d'après M. Chabrié(1). Cette substance, jouant vis-à-vis de l'acide carbonique le rôle d'une base faible, fixe cet acide et provoque l'insolubilité du phosphate et du carbonate de chaux.

Telles sont les lois générales qui paraissent présider à la calcification, mais il faut encore exposer les raisons particulières qui expliquent le dépôt de matières calcaires en certains points de l'organisme. Quelles sont les causes de ces localisations?

Remarquons d'abord que c'est dans les parties où la vitalité est la inoins active que se fait le dépôt calcaire. Dans le cartilage, dans le cristallin, d'après Robin, l'incrustation peut se faire sans altération préalable du tissu : partout ailleurs la dégénérescence granule-graisseuse ou la formation d'un tissu fibroïde spécial (Talamon) a précédé le dépôt de sels calcaires. Aussi est-ce avec raison que Gubler avait pu dire : « La calcification est un dépôt formé par les liquides séreux traversant des tissus nécrobiosés ».

Sur le mécanisme même de cette précipitation des sels de chaux, il n'est possible que de faire des hypothèses. On peut admettre que c'est uniquement dans ces points préalablement altérés que se trouvent réunies les conditions que nous avons passées en revue.

Il est cependant une remarque qui, croyons-nous, permettrait de faire rentrer la calcification dans une loi générale. On sait que certains pigments se fixent tout d'abord dans les tissus doués de la plus faible vitalité ; Charrin etCarnot(2) ont montré que les poisons minéraux (le plomb) s'accumulent volontiers dans les tissus préalablement altérés. L'organisme parait donc avoir une tendance à se débarrasser des produits nocifs ou inutiles dans les tissus où la nutrition est la moins active. Les sels de chaux ne feraient pas exception à la règle générale; s'ils sont en excès dans le sang, ils s'accumulent dans les cellules atteintes de nécrobiose ou dans celles dont la vitalité est affaiblie et ils s'y déposent à l'état insoluble.

(*) Charrié, Les phénomènes chimiques de russification. (2) Charrin et Carnot, Acad. des Sciences, aoiît 1894.

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