INFILTRATION URA TIQUE
L'acide urique peut se déposer dans les tissus, physiologiqucment chez l'enfant nouveau-né au niveau du rein, pathologiquement sous l'influence de la goutte ou de l'intoxication saturnine. La nature uratique des concrétions goutteuses a été établie par les analyses de Tennant et Pearson, de Fourcroy et Wollaston, de Vauquelin, de Laugier, de Wurzer, de Lehmann.
Le dépôt se fait sous forme d'urate de soude, plus rarement d'urate de magnésie, d'urate de chaux ou d'ammoniaque; il se reconnaît par ses caractères histologiques et par ses propriétés chimiques. Au microscope on constate la présence de granulations tantôt très lines, tantôt globuleuses, ou encore on voit de fines aiguilles cristallines (cristaux lancéolés ou rhomboïdaux d'urate de soude).
Certaines réactions chimiques permettent de reconnaître ces concrétions.
Traités par un acide, les urates se décomposent et l'acide urique se précipite à l'état de cristaux rhomboédriques ou de lames hexagonales. Cette réaction se fait sans dégagement de bulles gazeuses, caractère qui les distinguent des amas de carbonate de chaux.
Enfin ces concrétions donnent la réaction spéciale de la murexide. Rappelons en quoi consiste cette réaction : si l'acide urique ou les urates sont traités par l'acide nitrique et soumis à l'action de la chaleur, ils se dissolvent et, après évaporation, l'on obtient un résidu de couleur rouge. Sous l'influence de l'ammoniaque la coloration devient pourpre.
Les urates entrent dans la composition de ces concrétions pour un tiers ou pour la moitié; ils s'y sont associés à l'acide urique, au chlorure de sodium, au phosphate de chaux et à une assez grande quantité de matière organique. On y a signalé la présence d'oxalate de chaux.
L'infarctus uratique des nouveau-nés ne s'observe que chez les enfants qui ont succombé du deuxième au quatorzième jour après la naissance. L'urate d'ammoniaque et de soude forment dans les tubes collecteurs, au niveau des papilles, des cylindres granuleux qui apparaissent dans les pyramides sous forme de stries jaunes.
Chez les goutteux l'acide urique infiltre le cartilage, les os, les synovies, les tendons, les reins ; dans la peau il constitue les tophus. tionnellement on a décrit des dépôts uratiques sur l'endocarde, sur 'es artérielles ou veineuses, dans les bronches, les méninges, • lésions articulaires sont les plus intéressantes à étudier et nseignements les plus instructifs sur le mode de déveustation uratique. Le dépôt s'effectue d'abord au *hrodial et il y demeure prédominant; plus tard es, les tendons périarticulaires sont successi-
CALCULS
vement infiltrés. Le tissu osseux, le tissu musculaire sont généralement indemnes.
Il parait clone que, suivant la remarque de Le Gendre, le dépôt de sels uratiques se fait de préférence dans les régions où la circulation est la moins active; caractère qui permettrait de rapprocher, comme le fait M. Lancereaux, l'infiltration uratique de l'infiltration calcaire.
Cependant constatons que l'acide urique envahit d'abord les cellules et ne se dépose que secondairement dans la substance fondamentale. MM. Cornil et Ranvier pensent que les cellules jouent un rôle actif et qu'il ne s'agirait pas d'un simple dépôt de sels uratiques sans modification de la cellule, comme le voulait Garrod et comme l'admettait Charcot. Ebstein va plus loin et décrit sous le nom de stade nécrotisant une altération des tissus qui précéderait l'apparition des sels uratiques ; ce dépôt se produirait indifféremment dans la substance fondamentale et dans les cellules.
La nécrobiose jouerait même, d'après cet auteur, un rôle des plus importants dans la détermination de l'infiltration uratique. Les tissus nécrobiosés présenteraient, comme Ebstein a pu le constater, une réaction acide ; l'urate de soude dissous dans les humeurs, mis en présence d'un milieu acide, se transformerait en urate acide de soude insoluble.
Tous les auteurs sont d'accord aujourd'hui pour reconnaître que les altérations que l'on observe au début de l'arthrite goutteuse ne sont pas de nature inflammatoire, comme on l'avait admis autrefois, et que l'inflammation, bien loin de provoquer la précipitation de l'acide urique, n'est que le résultat de l'irritation produite dans les tissus par la présence du dépôt. La façon dont se fait l'infiltration uratique des tissus est donc encore incomplètement élucidée. Quant aux conditions générales qui président au développement des dépôts goutteux, elles se rattachent à la pathogénie de la goutte et seront discutées ailleurs.
Rappelons seulement que l'on peut expérimentalement provoquer chez certains animaux (oiseaux) des précipitations uratiques dans les tissus en liant les uretères et que spontanément des dépôts d'acide urique s'observent parfois chez les oiseaux et chez les reptiles.
CALCULS
La précipitation de matières solides et par suite la production des calculs peut se faire dans presque tous les conduits naturels des glandes, dans toutes les cavités normales ou accidentelles de l'organisme.
L'appareil digestif et l'appareil génito-urinaire fournissent le plus grand nombre de ces concrétions. Il y a des calculs salivaires, amygdaliens, pancréatiques, biliaires, intestinaux; il y a des calculs rénaux, vésicaux, uréthraux, préputiaux, vaginaux.
[P. LE NOIR
LES ALTÉRATIONS ANATOMIQUES NON INFLAMMATOIRES
Le nez, les oreilles peuvent être également le siège de dépôts calculcux. Les concrétions qui ont été signalées dans les glandes mammaires, les voies lacrymales ou les glandes sébacées sont beaucoup plus rares. Le poumon renferme également parfois des masses calcaires que l'on est en droit d'assimiler aux calculs.
Les concrétions urinaires, les calculs biliaires et les calculs salivaires, auxquels il faut joindre le tartre dentaire, sont les plus fréquents de tous, ils offrent le plus d'intérêt et c'est à leur étude que nous nous attacherons surtout.
Calculs urinaires. — Les calculs qui se développent dans les voies urinaires sont toujours formés par le dépôt des éléments physiologiques ou pathologiques de l'urine. Ils présentent une grande diversité d'aspect et de composition chimique.
Ces concrétions peuvent se rencontrer dans un point quelconque de l'appareil urinaire, soit qu'elles y aient pris naissance, soit qu'elles y aient été apportées : aussi leur siège ne peut-il servir de base à une classification rationnelle et il est préférable de faire une étude d'ensemble de ces concrétions quelle que soit leur localisation, et de passer en revue leurs caractères physiques, leur constitution chimique, leur mode de formation ou d'accroissement.
Le volume des dépôts urinaires est extrêmement variable ; depuis le sable le plus fin jusqu'aux pierres les plus volumineuses de la vessie, toutes les transitions ont été observées. Civiale avait proposé une classification uniquement fondée sur le volume, et, sous les noms de sables, gravclle, graviers, calculs, pierres, il désignait les diverses variétés de dépôts lithiasiques de l'appareil urinaire. Cette division, qui a l'avantage de répondre à l'observation clinique, mérite dêtre conservée, mais on peut la simplifier.
Les sables et la gravelle doivent être réunis en une même classe dans laquelle on rangera toutes les concrétions d'un calibre inférieur à celui des voies urinaires, celles qui sont facilement éliminées sans provoquer aucun symptôme douloureux. Une deuxième classe comprendra les graviers dont le volume est un peu supérieur et dont l'élimination provoque la colique néphrétique. En dernier lieu sous le nom de calculs on désignera toutes les concrétions que leurs dimensions retiennent dans les cavités urinaires.
Les sables urinaires se forment principalement dans le rein où ils s'accumulent parfois pour constituer les infarctus uratiques. Charriés par l'urine, ils sont entraînés au dehors au moment de la miction. Composés d'acide urique ou d'urates, ils forment une véritable poussière de couleur rouge brique.
Les graviers ont principalement pour lieu d'origine le calice et les bassinets. Parfois très nombreux, ils sont constitués presque exclusivement d'une substance unique, généralement d'acide urique ou d'urates, plus rarement d'oxalate. Les premiers sont rouges, les seconds grisâtres;
calculs:
les graviers blancs que Ton observe quelquefois sont formés de phosphate de chaux.
Les calculs proprement dits prennent naissance dans les différents segments de l'appareil urinaire; mais le bassinet et la vessie sont leur siège le plus habituel, et Tony trouve un ou plusieurs calculs. Dans le rein ils sont souvent multiples (clans la moitié des cas) et l'on a pu en compter jusqu'à 200 (Morris) ; dans la vessie leur nombre peut être considérable, au moins chez l'adulte où il peut dépasser 500, tandis que chez l'enfant il n'y a généralement qu'un seul calcul.
Le volume est également variable et d'ordinaire en raison inverse du nombre; on a vu des calculs remplir toute la cavité qu'ils occupent; leurs dimensions dans le rein ne dépassent pas souvent celles d'une bille ; dans la vessie ils ont en moyenne 4 à 5 centimètres de long et parfois atteignent le volume d'une orange.
Le poids est en rapport avec le volume et avec la nature de la substance constituante : 20 à 40 grammes est le poids moyen des calculs urinaires. On a observé des calculs de 1015 grammes (cas cité par Le Dentu) de 5 livres (cas de Pohl) dans le rein, de 1596 grammes dans la vessie.
La forme des calculs rénaux est le plus souvent irrégulière; allongés ou oblongs, il n'est pas rare qu'ils présentent des facettes comme les calculs biliaires. Leur surface est rugueuse ; les gros calculs se sont pour ainsi dire moulés sur la cavité du bassinet qu'ils remplissent plus ou moins complètement. Ils émettent parfois des prolongements, ce qui a permis de les comparer aux branches du corail (calculs corallif ormes de Leroy d'Etiolles) (*). Dans la vessie ils sont généralement de forme arrondie ou ovoïde.
Les concrétions que l'on rencontre dans l'urèthre y ont rarement pris naissance; parties des voies urinaires supérieures, elles ont été arrêtées dans le canal. Celles qui se sont formées sur place affectent des formes variables; elles sont arrondies ou aplaties, quelquefois étranglées en leur milieu suivant le point où elles se sont développées, quelquefois aussi elles constituent un véritable anneau.
La coloration des calculs est moins caractéristique que celle des graviers, elle est jaune rouge pour les calculs uriques et oxaliques, blanche ou grisâtre pour les phosphatiques. Exceptionnellement on a observé des calculs de couleur verte, rose ou bleue.
Graviers et calculs ont une consistance en rapport avec leur composition chimique; ceux qui sont formés d'acide oxalique sont très durs; durs également sont les calculs uriques; les concrétions phosphatiques ou celles formées de carbonate de chaux sont bien moins résistantes et parfois assez friables pour être écrasées sous le doigt.
Si l'on sectionne un assez grand nombre de calculs on constate que pour la plupart d'entre eux la constitution est homogène, tandis que pour
(*) Leroy d'Étiolles, Traite pratique de la gravellc, 1865.
[P. LE JVOIH ]
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les autres le centre diffère de la périphérie; c'est-à-dire qu'il y a eoniov dans un fruit un noyau et une écorce. On observe même parfois plusieurs noyaux pour un seul calcul.
Le noyau est d'ordinaire formé d'acide urique, d'urates ou bien d'oxalate de chaux; quelquefois un caillot sanguin ou fibrineux, un corps étranger quelconque (os, graisse, parasite) occupe le centre de la concrétion. Les corps étrangers introduits dans la vessie sont aussi fréquemment l'occasion de dépôts calcaires.
L'écorce, plus friable que le noyau duquel elle se laisse même parfois facilement détacher, est tantôt homogène, tantôt constituée par plusieurs couches de nature différente formant ainsi de véritables stratifications et indiquant que le calcul résulte de dépôts successifs.
Il n'est pas rare de trouver dans la substance même du calcul, soit au centre soit à la périphérie, des cavités sur l'origine desquelles on a émis plusieurs hypothèses. Tandis que la majorité des auteurs admet qu'il y a eu résorption de dépôts organiques inclus dans la matière minérale, Esbach invoque un autre mécanisme et croit que l'urine, agissant à travers les couches les plus superficielles, amène la résorption des sels calcaires. On a signalé encore l'existence de calculs creux (Civiale, Bégouin) (*), qui paraissent résulter du dépôt successif de couches calcaires sur la paroi du bassinet, les parties les plus anciennes se trouvant, dans ce cas, tout à fait à la périphérie contrairement à ce qui se passe d'ordinaire.
A ne considérer strictement que les résultats de l'analyse chimique on pourrait dire que les calculs urinaires contiennent toujours plusieurs substances, mais comme il arrive que dans certains cas un des éléments prédomine au point de constituer la presque totalité du calcul, et que dans d'autres circonstances plusieurs éléments participent à sa constitution chacun pour une part importante, il est légitime de maintenir la distinction établie par Fourcroy et Vauquelin (2) en calculs simples et en calculs composés ou mixtes.
Dans le rein les calculs simples sont plus nombreux que les calculs composés; la proportion est inverse pour les pierres vésicales.
Les matières qui entrent dans la composition des calculs urinaires sont par ordre de fréquence, chez l'homme : l'acide urique et les urates, le phosphate de chaux, le phosphate de magnésie, le phosphate ammoniacomagnésien, l'oxalate de chaux, plus rarement le carbonate de chaux, la xanthine, la cystine, exceptionnellement l'indigo, la silice, le benzoate et le chlorhydrate d'ammoniaque, l'urée, les acides biliaires, la cholestérine, la fibrine, des matières grasses, du sang, du mucus. Chez le mouton la silice entre pour une grande proportion dans la composition de certains calculs urinaires (Liebner), et chez les bovidés Heller a observé des calculs
ll) Bégouin, Société de chirurgie, 5 janvier 1898.
(*) Fourcroy et Vauquelin-, Mémoires de l'Institut national, 1803, t. IV.
CALCULS
mous formés d'une substance non déterminée associée à la magnésie (urostéolithe).
Les calculs urinaires peuvent être divisés en calculs à base d'acide urique et d'urates (la moitié des cas), à base de phosphates (le quart des cas), d'oxalate (1/9), de cystine (1/200), et enfin en calculs mixtes (1/8). Ces chiffres empruntés à la thèse de M. Dagavarian (*) sont le résultat de la combinaison de plusieurs statistiques (Prout, Marcet, Leroy d'Etiolles, Thompson, Bouchardat, Greenhow, Beste).
Les calculs xanthiques sont trop rares pour pouvoir entrer en ligne de compte dans ces données numériques. Quant aux calculé urostéolithiques ils sont extrêmement rares et leur mode de développement est encore mal connu.
Tous les calculs, quelle que soit leur composition chimique, auraient un élément commun. En effet Ebstein (2) a signalé, après Meckel et Tenon, la présence constante dans les calculs d'une matière amorphe, translucide; Ord pense que l'albumine entre toujours dans la composition des calculs. Neubauer et Vo gel (3) ont rencontré dans les calculs de la vessie des dépôts de matières grasses ; mais ce fait n'a pas été signalé par d'autres auteurs.
Posner, Chabrié ont confirmé l'existence dans les calculs d'une matière organique.
Nous allons donner maintenant un résumé des caractères physiques e chimiques de chacune des variétés de calculs que nous venons de signaler.
Calculs uriques. — Ce sont ceux que l'on observe le plus fréquemment. De volume moyen (un œuf de poule au maximum), ils sont résistants; rougeâtres à l'état frais, ils deviennent jaunes par la dessiccation. A la coupe la surface de section présente des couches alternativement colorées en gris jaunâtre et en brun et offre un aspect vaguement cristallin. Réduits en poussière, on peut les dissoudre dans une grande quantité d'eau bouillante ; la solution ainsi obtenue laisse déposer, par le refroidissement, des cristaux d'acide urique ou d'urates.
L'acide urique qui constitue ces calculs est libre ou associé au potassium, au calcium, au magnésium ou même à l'ammonium.
Calculs phosphatiques. — Ils sont formés de phosphate arnmoniacomagnésien et de phosphate de chaux, tantôt les deux sels sont associés et forment des couches alternantes, tantôt l'un des deux prédomine; enfin on peut constater dans leur composition la présence d'un peu de carbonate de chaux. Volumineux et facilement réductibles en poudre, ils sont peu denses et de coloration grisâtre ; s'ils contiennent surtout du phosphate ammoniaco-magnésien leur structure est cristalline ; ils fondent par l'action de la chaleur et dégagent de l'ammoniaque. Cependant les concrétions où prédomine le phosphate de chaux sont amorphes, infusibles et ne dégagent pas d'ammoniaque sous l'action de la chaleur.
(*) Dagavariax, Étiologie et pathogénie des calculs urinaires. Thèse de Paris, 1895. (-) Ebstein, Natur iind Behandlung des Harnsteines. Wiesbaden, 1884. (3) Neubauer et Vogel, Analyse des Harnes, 1867.
[P. LE iVOIfl]
LES ALTÉRATIONS ANATOMIQUES NON INFLAMMATOIRES
Calculs (Voxalate de chaux. — De forme irrégulière, leur surface offre des aspérités qui leur donnent l'aspect d'une mûre, d'où le nom de calculs muraux qui leur a été attribué. Leur densité et leur résistance sont considérables; leur couleur, brun foncé; leur structure, cristalline; leur poussière est insoluble dans l'acide acétique, mais soluble dans les acides i ni nt; ['aux.
Calculs de carbonate terreux. — Le carbonate de chaux ne constitue à lui seul que rarement les calculs; il est d'habitude associé aux phosphates. On a observé chez l'homme un seul exemple de calcul de carbonate" de magnésie. Chez les herbivores cette variété de concrétion est assez fréquente.
Il nous reste à signaler deux variétés de concrétions qui se rattachent à l'étude de la lithiase urinaire. Ce sont celles que l'on rencontre dans la prostate et celles qui occupent parfois la région préputiale.
Les concrétions prostatiques sont de deux sortes : les unes, que nous aurons à étudier plus loin, sont indépendantes de la sécrétion urinaire; les autres sont de véritables calculs, tantôt ils sont autochtones, tantôt ils sont venus de la vessie ou de l'urèthre et se sont engagés dans une fistule prostatique où ils sont demeurés.
Quant aux calculs préputiaux, ils résultent de la stagnation de l'urine entre le gland et le prépuce.
L'on peut enfin observer des dépôts calcaires dans les fistules, les poches ou les abcès communiquant avec les voies urinaires ou sur le trajet des plaies accidentelles ou opératoires en contact avec l'urine.
L'analyse chimique, en nous faisant connaître la multiplicité des substances qui sont susceptibles de se précipiter dans l'urine, nous laisse supposer que la production des concrétions urinaires relève de causes diverses, mais elle ne nous apprend ni comment ces calculs prennent naissance, ni comment ils s'accroissent. C'est pourtant encore à l'étude chimique qu'il a fallu demander la solution du problème en s'adressant non plus au calcul mais à l'urine dans laquelle ce calcul trouve ses éléments générateurs.
Or, dans le milieu si complexe qu'est l'urine, il suffit d'une modification légère pour qu'il y ait précipitation ; les corps qui sont en dissolution sont souvent si voisins de leur point de saturation qu'il suffit d'un léger abaissement thermique pour qu'un trouble se produise. Remarquons en outre que certains composés chimiques ne sont maintenus à l'état soluble dans l'urine que grâce à la présence d'autres substances.
On conçoit donc que la précipitation se fera d'autant plus aisément que certains matériaux auront été sécrétés en excès et que le rapport nécessaire entre les différents principes constituants de l'urine sera plus près d'être rompu. En résumé c'est toujours à une modification physico-chimique du liquide urinaire qu'il faut ramener la précipitation des dépôts lithiasiques.
Mais pour qu'il y ait calcul, il ne suffit pas qu'il y ait précipitation de substances salines dans l'urine, car les sédiments ainsi formés pourraient
CALCULS
être charriés par l'urine et éliminés ; il faut encore que le dépôt reste dans les voies urinaires et se conglomère sous forme de masse plus ou moins volumineuse.
11 y a donc deux points à élucider : 1° Quelles sont les conditions qui déterminent dans les voies urinaires la précipitation des sédiments? c2° ces conditions étant réalisées, comment le calcul se forme -t-il?
Etudions d'abord les conditions qui favorisent la précipitation des matières contenues dans l'urine, tout au moins de celles qui entrent le plus fréquemment dans la composition des calculs.
Nous avons vu que certains calculs sont constitués de phosphates calcaires associés à des quantités minimes de carbonate de chaux, on peut les réunir sous le nom de gravelle terreuse ; et que d'autres calculs sont formés d'acide in ique, d'acide oxalique, de xanthine, etc. Les phosphates terreux, c'est-à-dire les phosphates de magnésie et le phosphate de chaux, représentent un quart de la quantité totale de sels phosphatiques éliminés en vingt-quatre heures et dans la proportion de deux parties de phosphate de magnésie contre une partie de phosphate de chaux. Ces deux sels sont insolubles dans l'eau, mais ils sont solublcs dans les acides même faibles, et restent maintenus en solution tant que l'urine est acide. Devient-elle neutre ou alcaline, les phosphates terreux se précipiteront; l'urine contient-elle des sels ammoniacaux, il se formera du phosphate ammoniacomagnésien qui se déposera ('gaiement. Toutes les fois, en effet, que la réaction acide normale de l'urine disparaît, l'urine est trouble à rémission. Nous verrons le rôle que cette condition joue dans la production des calculs.
L'acide urique existe dans l'urine, associé aux bases alcalines avec lesquelles il forme deux séries d'urates, les urates neutres étant plus solublcs que les urates acides. Les acides précipitent les urates et l'acide urique de leur solution; l'acide urique non combiné est en elfet très peu soluble, il se dissout dans 1900 parties d'eau bouillante et dans 15 000 parties d'eau à 10 degrés. Si l'on ajoute un acide à une urine riche en acide urique ou en urates, l'acide urique se précipite ; c'est d'ailleurs le procédé employé pour doser l'acide urique de l'urine. 11 suffit même du simple refroidissement de l'urine pour amener le dépôt d'acide urique et d'urates ; mais nous n'avons pas à nous occuper de cette dernière cause de précipitation qui n'intervient pas dans la formation des calculs. La solubilité de l'acide urique est favorisée par la richesse de l'urine en phosphates tribasiques; elle est diminuée par l'acidité exagérée de l'urine. Diminution des phosphates tribasiques, exagération de l'acidité seraient donc des circonstances qui prédisposent à la formation des sédiments uratiques.
L'acide oxalique existe en très minimes quantités dans l'urine, mais il peut augmenter à la suite de l'ingestion de certains aliments ou du fait d'un vice de la nutrition. L'oxalate de chaux est maintenu en dissolution grâce à la présence du phosphate de soude ; il se dépose si l'acidité de l'urine diminue.
[P. LE NOIR
LES ALTÉRATIONS ANATOMIQUES NON INFLAMMATOIRES
En résumé, à ne considérer que les trois plus importantes espèces de gravelle, on voit que les conditions qui le plus généralement déterminent la précipitation des matières salines sont, en outre de l'excrétion plus n boudante de ces matières, soit une modification dans la réaction de l'urine, soit une diminution de la quantité des autres substances qui en facilitent la dissolution.
Passons maintenant en revue les différentes théories qui ont été proposées pour expliquer le dépôt des sédiments dans les voies urinaires.
Des théories ont été édifiées qui font intervenir la saturation de l'urine et les réactions que nous venons de rappeler. Ce sont, pourrait-on dire, des théories purement physico-chimiques.
Pour Prout , quand la quantité d'acide urique sécrétée par les reins est augmentée et la quantité d'eau diminuée, il y a précipitation uratique.
Pour Gelez, qu'il y ait seulement augmentation des sels ou qu'il y ait diminution de l'eau sécrétée, les dépôts se forment.
De même Gandin (') invoque, pour expliquer la précipitation de l'acide urique, l'excès de sécrétion; pour lui le dépôt des sels phospha tiques, serait du à la diminution de l'acidité, celui des oxalates à la décomposition du phosphate de chaux par l'acide oxalique et à la formation d'un sel insoluble d'oxalate de chaux.
D'autres théories rapportent l'origine de la lithiase soit à une infection des voies urinaires, soit à un trouble morbide général.
Scherer, Marcel admettaient deux sortes de fermentation, une fermentation acide et une fermentation alcaline. Cette dernière seule a été reconnue vraie, et nous verrons son rôle dans la formation de certains calculs.
Leroy d'Étiolles reconnaissait trois grandes variétés de gravelle, la gravelle urique, la gravelle oxalique, la gravelle phosphatique ou terreuse. Durand-Fardel ne distingue que deux variétés de gravelle, la gravelle cliathésique et la gravelle catarrhale. M. Bouchard (Mal. par ralentissement de la nutrition), admettant cette division, reconnaît également deux variétés de gravelle: l'une, la gravelle phosphatique ou terreuse, et l'autre liée à un état morbide général, c'est la gravelle urique et la gravelle oxalique, à laquelle on peut d'ailleurs rattacher des gravelles plus rarement observées, telles que la gravelle xanthique.
Étudions d'abord, avec cet auteur, les conditions qui provoquent la précipitation des phosphates. Nous avons vu que la condition nécessaire est l'alcalinisation des urines. Or cette alcalinisation peut se réaliser dans des circonstances différentes. L'urine peut être sécrétée alcaline soit en raison d'un trouble nutritif, soit par ingestion d'eaux alcalines ou de sels alcalins. Mais ce n'est pas là la raison unique de l'alcalinité urinaire, il en est deux autres qui ont une origine locale : Lorsque les voies urinaires sont enflammées, ulcérées, lorsqu'il y a extravasation sanguine, le sang ou son plasma de réaction alcaline provoquent localement des préci-
(i) Gaudix, Thèse de Paris, 1829.
CALCULS
pitations limitées de phosphates. Ainsi se forment des incrustations qui peuvent devenir le point de départ de calculs.
La dernière cause est la plus importante, c'est l'infection urinaire. En effet, sous l'influence des germes introduits dans la vessie, l'urine devient ammoniacale par décomposition de l'urée en carbonate d'ammoniaque, en même temps que les phosphates se précipitent à l'état de phosphate ammoniaco-magnésien. L'agent infectieux le plus habituellement en cause est le bacterium coli, mais il peut se faire qu'en dehors de cette infection banale des voies urinaires un germe spécifique tel que le bacille de la tuberculose (Tuffier, Le Dentu) ait le même résultat.
La gravelle urique et la gravelle oxalique doivent nous occuper maintenant. M. Bouchard, montrant les parentés morbides qui rattachent la production exagérée de l'acide urique aux maladies par ralentissement de la nutrition, a mis en évidence les conditions qui provoquent la précipitation de cet acide : augmentation de la quantité d'acide urique, concentration des urines, augmentation de leur acidité, excès de phosphates acides.
La lithiase oxalique est produite soit par une mauvaise hygiène alimentaire (ingestion d'oseille, de tomates, etc.), soit par un trouble de la nutrition.
On admet généralement une relation entre les deux lithiases, l'oxalique et l'urique.
De même, on admet une relation entre le ralentissement de la nutrition et la production exagérée de xanthine et de cystine; ces deux corps seraient des dérivés de l'acide urique. Quant aux conditions qui provoquent leur précipitation, elles sont encore obscures.
Les théories que nous venons d'exposer ont toutes en vue uniquement la production du sable urinaire et non la genèse des calculs. Comment peut-on expliquer que les sels précipités se réunissent pour former des concrétions de quelque volume?
C'est la deuxième question que nous avons posée au début de cette étude et que nous allons aborder maintenant.
L'observation clinique nous montre et l'expérimentation nous enseigne qu'un corps étranger introduit dans les voies urinaires devient facilement le centre d'un dépôt. On sait que les sondes, que les corps étrangers qui séjournent dans la vessie, sont le point de départ d'une incrustation par les sels urinaires et l'expérimentation a depuis longtemps reproduit la formation d'un calcul en introduisant dans la vessie, comme le faisait déjà Nuck, en 17w2o, un corps étranger qui ne tardait pas à devenir le centre d'une concrétion.
Nous savons aussi que dans les calculs il existe fréquemment des noyaux de composition différente de l'écorce, que ces noyaux sont quelquefois des corps étrangers ou des coagulums organiques, d'autres fois des concrétions uriques, oxaliques ou xanthiques. Il y a donc, d'une part, des calculs primitifs et, d'autre part, des calculs secondaires résultant de la précipitation des matières urinaires autour d'un noyau.
PATHOLOGIE GÉNÉRALE. — III. 2e p 45
[P. LE NOIR
666 LES ALTÉRATIONS ANATOMIQUES NON INFLAMMATOIRES
Voyons d'abord comment se forment ces calculs secondaires. Contrairement à l'opinion de Ruyssenaers, la présence d'un corps étranger ne suffit pas à provoquer la précipitation des éléments de l'urine. Studensky, Steinitz, P. Bert, avaient remarqué que l'introduction d'un corps étranger dans la vessie n'est pas toujours suivie de la formation d'un dépôt crétacé. M. Tuffier par des expériences répétées a établi que les corps aseptiques ne provoquaient pas la décomposition de l'urine, ni la précipitation des sels et qu'ils no déterminaient aucune irritation locale, tandis que l'introduction d'un corps septique était suivie de décomposition et de précipitation.
La pathogénie la plus habituelle des calculs secondaires est donc actuellement élucidée et nous la résumerons ainsi: sous l'influence d'un microorganisme introduit dans les voies urinaires, l'urine subit une altération, elle 'devient alcaline et des sels se précipitent. Si un corps solide existe déjà dans les cavités urinaires, il devient le centre de cette précipitation et l'origine d'un calcul. Toute cause d'alcalinisation du liquide vésical aura le même résultat.
La pathogénie des calculs primitifs a soulevé de nombreuses discussions et des théories nombreuses ont été proposées. Nous allons les passer en revue.
Pour un certain nombre d'auteurs la théorie que nous avons exposée pour expliquer la formation des calculs secondaires s'appliquerait à tous les calculs. Autrement dit, il n'y aurait pas de calculs primitifs, tous les calculs seraient secondaires.
(/est la théorie nucléaire qui suppose toujours que la précipitation s"esl faite autour d'un noyau comme centre, que ce noyau ait été un corps étranger ou simplement un débris épithélial, une concrétion sanguine, fibrineuse ou graisseuse. Ultzmann, Ebstein, défendent cette théorie et tirent un argument en faveur de leur manière de voir, de ce fait que souvent l'on trouve au centre des calculs, à défaut d'un corps étranger, un dépôt de matière organique. Ils invoquent, en outre, les recherches chimiques des auteurs (Antoine de Heydé (1684), Fourcroy et Vauquelin, etc. ) qui auraient toujours constaté dans les calculs une certaine quantité de matière organique.
D'ailleurs presque toutes les théories font intervenir la présence de celte matière organique dans la production des calculs.
Fourcroy, Civiale (l) et après eux Cantain(2) admettent que le mucus des voies urinaires joue le rôle d'un ciment agglutinant et « qu'il rapproche, réunit et resserre les particules acides ou salines dont la partie concrétée des calculs est principalement formée ». Robin rejette cette hypothèse et, tout en reconnaissant l'existence constante de la matière organique, il pense que les calculs se forment par juxtaposition immédiate.
Cette dernière manière de voir est, comme théorie générale, complètement abandonnée actuellement. M. Bouchard admet cependant qu'il
(*) Civiale, Traité de l'affection calculeuse. Paris, 1858.
(2) Cantain, Pat. et Ter. del. Rie. mat., vol. II. Milano, 1878.
CALCULS
peut, dans certaines conditions, y avoir production de calculs primitifs phosphatiques par accumulation des dépôts dans le bas-fond de la vessie ou dans quelques cellules vésicales et conglomération de ces dépôts. Mais ce fait est rare.
On tend encore à expliquer la conglomération des particules solides par la présence d'une matière organique, mais cette matière organique serait sécrétée par le rein ou la vessie sous l'influence d'une inflammation.
Présentée sous différentes formes, cette théorie a été d'abord défendue par Meckel. Meckel croyait en effet que la formation des calculs était toujours précédée d'une sécrétion spécifique de la muqueuse urinaire (catarrhe lithogène). Le produit de cette sécrétion se combinant avec l'acide oxalique et la chaux formerait des calculs d'oxalate de chaux qui secondairement se transformeraient en calculs uriques ou phosphatiques.
Différents faits plaident en faveur de cette hypothèse; les calculs se forment plus vite et plus facilement quand il y a cystite ou pyélite. Nous avons vu comment les lésions de la muqueuse peuvent amener la précipitation des sels. Le traumatisme du rein favorise la production des calculs (Rayer, Earle, Brodié, Debout d'Estrée). Cependant l'on fait remarquer avec raison que l'inflammation des voies urinaires ne s'accompagne pas toujours de calculs et qu'inversement la présence des concrétions ne provoque pas fatalement de réaction inflammatoire, qu'enfin, quand calcul et inflammation coexistent, rien ne prouve que l'inflammation ait été la première en date.
Ces objections ont leur valeur et la théorie inflammatoire telle que l'a formulée Meckel n'est plus acceptable dans son ensemble. Mais elle a été reprise et elle se présente à nous sous une autre forme.
Rainez, W. Ord, ont montré que dans les solutions de gomme les précipitations de sels ne se font pas comme dans l'urine, mais se rapprochent des formes que l'on constate dans les calculs. Ord invoque la présence dans les urines de matières colloïdes en excès : mucus, matières colorantes extractivcs, albumine, sang, pus, et pense que ces substances sont nécessaires à la précipitation et à l'agglomération des sables urinaires.
D'où vient cet excès de matières colloïdes? L'origine de certaines d'entre elles est facile à concevoir, tels que le sang, le pus (4), mais pour
(*) Dans les cas d'infection urinaire, de pyélite notamment, l'existence d'une matière organique est mise en évidence par une réaction spéciale que M. Bouchard nous a souvent montrée.
Si l'on verse dans un tube à essai quelques centimètres cubes de l'urine infectée et si l'on ajoute à cette urine goutte à goutte 2 à 5 centimètres cubes de liqueur de Fehling on constate, quand ou vient à agiter le mélange ainsi obtenu, que ce liquide est extrêmement visqueux el que les bulles d'air introduites par l'agitation restent emprisonnées dans la masse du liquide ou ne remontent que lentement à la surface.
En chauffant avec soin, de manière à ne pas provoquer l'ébullition, l'on voit se former une sorte de gelée qui parait occuper d'abord toute la hauteur du tube, mais qui se rétracte peu à peu el ne tarde pas à se rassembler en une petite masse qui surnage à la partie supérieure du liquide el esl comparable comme aspect à un crachat. Le reste du liquide apparaît alors clair et limpide tandis qu'au début l'urine était opalescente. Si avant de faire cette expérience on filtre l'urine^ le liquide filtré qui généralement est encore opalescent ne contient plus de leucocytes et la réaction se produit encore mais incomparablement plus faible. Si l'urine chargée de
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les autres elle est moins évidente. Les expériences d'Ebstein et Nicolaier (*) et de Tuffier, sur lesquelles nous aurons à revenir, nous en donnent une explication. Les calculs que ces observateurs obtiennent par l'ingestion d'oxamide renferment outre le corps chimique ingéré une substance albuminoïde.
Or, dans leurs expériences, les auteurs allemands comme l'expérimentateur français ont constaté des altérations de l'épithélium rénal. Ce serait dans cette irritation épithéliale que l'on trouverait l'origine de la substance albuminoïde.
Connue L'oxamide, l'acide urique, l'acide oxalique, laxanthine en excès dans le sang en provoquant par leur passage à travers le rein une inflammation superficielle suffiraient à déterminer leur propre précipitation.
Il nous reste à exposer la théorie la plus récente. C'est la théorie parasitaire dont M. Galippe s'est fait le défenseur et qu'il a donnée comme une loi générale de la calculose. Cet observateur a en effet constaté la présence de micro-organismes dans toutes les concrétions calculeuses qifil a examinées.
Klebs avait déjà trouvé dans les calculs de carbonate de chaux des leptôthrix qu'il pensait être les agents provocateurs du calcul. Ebstein a également constaté des micrococcus dans des concrétions de phosphate annnoniaco-magnésien.
Cette théorie, d'autant plus séduisante qu'elle repose sur des faits nombreux, consciencieusement observés et qu'elle peut s'appliquer à toutes les concrétions qui se forment dans les conduits excréteurs des glandes, a aussitôt rencontré de nombreux partisans. Elle trouvait d'ailleurs une confirmation indirecte dans l'échec des différents auteurs qui avaient cherché à obtenir la production expérimentale de calcul en dehors de toute intervention microbienne. Tuffier en soumettant les animaux à une alimentation spéciale (excès d'aliments azotés ou phosphatés, ingestion d'urate, d'oxalate) n'avait pu obtenir aucun dépôt sur les corps étrangers aseptiques qu'il introduisait dans la vessie ou le rein.
La théorie parasitaire paraissait donc remporter sur la théorie humorale. Cependant un certain nombre d'observateurs (Ebstein, Doyen, Albarran) ne purent trouver de micro-organismes dans des calculs uriques.
Les expériences ultérieures d'Ebstein et de Nicolaier f) confirmées par les recherches de Tuffier (3) vinrent resteindre l'étendue de la théorie parasitaire en établissant qu'il est possible d'obtenir expérimentalement des concrétions dépourvues de tout germe.
Ces expériences sont instructives sous plusieurs rapports. A l'imitation
leucocytes est fournie par un malade atteint de cystite, les phénomènes paraissent d'abord semblables à ceux qu'on observe dans la pyélite mais, au moment où l'on chauffe, la rétraction de la matière glutineuse au lieu de se faire en un seul bloc se fait en flocons très nombreux.
(*) Ebstein et Nicolaier, 8e Congrès de méd. interne, de Wicsbadcn, 1889.
(2) Ebstein et Nicolaier, Ibid.
(5) Tuffier, Soc. de biol., 24 décembre 1892 et Archives de physiologie normale et pathologique, 1895.
CALCULS
des auteurs allemands, Tuffîer fait ingérer à des chiens la dose quotidienne de 4 à 6 grammes d'oxamide par jour. Au bout d'un mois à six semaines l'appareil urinaire renferme des concrétions. Le siège de ces concrétions est, par ordre de fréquence : la vessie, le bassinet, l'uretère et l'urètre. Le rein contient également des dépôts au niveau des pyramides. L'examen bactériologique des calculs ainsi obtenus a été constamment négatif.
Ces expériences ont montré en outre que le dépôt se produit sur une surface rugueuse et non sur une surface lisse et que l'infection urinaire favorise la précipitation des sels.
Ce sont là les conditions que l'on observe en clinique.
En somme, deux théories résument toute la pathogénie des calculs urinaires, la théorie diathésique et la théorie parasitaire. Sont-elles exclusives l'une de l'autre? Nullement. A la théorie infectieuse se rattache la production des calculs avec urine ammoniacale, c'est-à-dire la presque totalité des calculs phosphatiques et secondaires et aussi, dans certains cas, la formation de calculs phosphatiques primitifs.
Par contre, la théorie diathésique est nécessaire pour expliquer la production des calculs dans une urine acide, de calculs uriques ou oxaliques; elle peut aussi, mais plus rarement, être invoquée dans la genèse de certains calculs phosphatiques.
Calculs biliaires. — Dans les voies biliaires, comme dans l'appareil urinaire, les dépôts lithiasiques peuvent se faire en un point quelconque, mais c'est dans les réservoirs que seuls les calculs de certaines dimensions peuvent prendre naissance et s'accroître. Aussi la vésicule biliaire est-elle le siège le plus fréquent des concrétions hépatiques. Dans la bile, comme dans l'urine, les matières devenues insolubles peuvent se précipiter sous forme de sable ou constituer des masses plus volumineuses, des calculs. Le sable biliaire se présente, ainsi que l'a fait remarquer Cruveilhier, sous deux aspects différents : tantôt c'est une poudre d'apparence cristalline, véritable sable biliaire, tantôt, au contraire, c'est un dépôt demi-solide clans lequel on reconnaît dos grains noirâtres en granr! nombre et qui constitue la boue biliaire. Nous décrirons plus particulièrement les calculs biliaires.
Le nombre des calculs est variable. La vésicule contient parfois une pierre unique mais volumineuse, plus ordinairement elle en renferme cinq à dix, quelquefois bien davantage, des centaines, des milliers ; on cite le chiffre énorme de 780*2 calculs. Il est à remarquer que, môme lorsqu'ils sont très nombreux, les cholélithes se ressemblent par leur forme, leur couleur, leur volume, comme si, nés au même moment, ils s'étaient développés ensemble d'un accroissement régulier. Les concrétions biliaires présentent, quant à leur coloration, des aspects bien différents. Elles peuvent être tout à fait blanches, grisâtres, jaunâtres, ternes et opaques ou au contraire demi-transparentes. Certaines pierres sont vcrdàtres, d'autres rougeâtres, quelques-unes noires.
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Le volume est d'ordinaire en raison inverse du nombre ; on peut ainsi diviser les eholélithes en petits, moyens et gros. Ces derniers, presque toujours solitaires, peuvent remplir complètement le vésicule, atteindre le volume d'un œuf de poule et peser de 25 à 50 grammes.
Ces gros calculs sont arrondis, olivaires; ceux de moyen et de petit volume, réunis en plus ou moins grand nombre dans la vésicule, se rapprochent du type cubique, ayant même parfois la forme exacte d'un cube ou celle d'une pyramide, d'autrefois comparables à des grains de maïs e1 présentant des facettes qui peuvent être planes, convexes ou concaves, correspondant à des facettes semblables de leurs congénères, comme les os du carpe auxquels on les a d'ailleurs comparées (Heller). La formation de ces facettes a été différemment interprétée. Pour Klebs et Charcot, la pression réciproque des calculs serrés les uns contre les autres déprimerait leur surface et donnerait naissance aux facettes. M. Bouchard, au contraire, faisant remarquer que sur la coupe d'un de ces calculs Imites les couches concentriques sont représentées, même au niveau des facettes, conclut que le frottement, l'usure successive des différentes couches qui en résulte, doit produire ces dépressions, comme on l'avait imaginé tout d'abord*
Les calculs peuvent encore être aplatis ou étranglés en un point , creu sé de rainures ou encore coralliformes et rameux dans les conduits biliaires, quelquefois canaliculés.
D'ordinaire la surface des calculs est lisse et unie; elle peut cependant être rugueuse, mamelonnée, mûriforme (Bouisson) ou même présenter des aspérités formées par de petits cristaux.
La consistance des concrétions biliaires est faible; on peut souvent les écraser entre les doigts ou les rayer avec l'ongle. On s'est demandé si, en raison de cette faible consistance, les eholélithes ne pouvaient pas se fragmenter spontanément. Le fait parait avoir été établi d'une façon certaine par les observations de Barth; il n'en est pas moins fort rare.
Les pierres biliaires sont remarquablement légères par rapport à leur volume, c'est-à-dire que leur poids spécifique est faible; il est de 1027 environ (Stein) pour les concrétions de cholestérine, un peu supérieur pour les calculs pigmentaires. La dessiccation leur fait perdre encore de leur poids par l'évaporation de l'eau qu'elles contenaient. Aussi les calculs biliaires qui, à l'état frais, ne peuvent surnager au-dessus de la bile, peuvent-ils à l'état sec se maintenir à la surface non seulement de la bile, mais encore de l'eau.
Les concrétions calculeuses de la vésicule biliaire, les seules que nous ayons envisagées jusqu'ici, sont le plus souvent libres dans la cavité cystique ; elles peuvent cependant être enchatonnées et faire corps avec la paroi; elles occupent alors de préférence cette portion de la vésicule que Hartmann a signalée (l ) au voisinage du canal cystique.
(*) Hartmann, Soc. anal., 1894.
CALCULS
La lithiase biliaire existe ailleurs que dans le réservoir de la bile; la gravelle peut s'observer dans les canaux biliaires intra-hépatiqùes et donner naissance à des productions solides, ramifiées comme les canaux eux-mêmes (Thudicum, Laboulbène). On a observé des calculs dans les canaux hépatiques, cystique, cholédoque. Des calculs microscopiques peuvent prendre naissance dans les plus fines divisions, même dans les capillaires biliaires ; ces concrétions, qui apparaissent comme de petits blocs verdàtres, formés de biliverdine, offrent beaucoup d'analogie avec les infarctus du rein.
Le dépôt lithiasique se ferait même, suivant Cassaet, dans l'intérieur des cellules. L'existence dans le parenchyme hépatique de concrétions formées d'un mélange en proportion variable de cholestérine et de matières colorantes avait été signalée par Fauconneau-Dufresne et par Cruveilhier, mais ces auteurs leur attribuaient toujours une origine intra-canaliculaire, admettant que, nées dans les ramifications des canaux biliaires, elles avaient subi une sorte d'enkystement, et que, par l'oblitération totale de la communication avec la cavité du conduit, elles se trouvaient incluses en plein tissu hépatique. Dans la cirrhose hépatique, Cornil, Hanot et Schachmann avaient également décrit la présence dans les lobules de petits blocs biliaires.
Pour M. Cassaett1), il se ferait d'abord dans le noyau un dépôt de matières calcaires, et secondairement une accumulation de pigment. La conglomération de ces petits calculs intra-cellulaires donnerait naissance aux graviers et aux pierres que l'on observe parfois dans les voies biliaires.
Il est enfin une dernière variété de concrétions biliaires qui résultent de l'incrustation des parois des conduits excréteurs de la bile. Parfois ces calculs pariétaux, comme les désignent MM. Barth et Besnier, ne sont que des concrétions biliaires qui se sont creusé une loge dans la paroi du conduit. D'autres fois la lithiase pariétale est autochtone et prendrait naissance, comme le croient les auteurs que nous venons de citer, dans les follicules glandulaires des canaux biliaires.
La structure des calculs biliaires mérite d'être étudiée avec soin. Supposons une coupe faite sur une pierre de moyen volume et passant par son centre. La surface de section peut présenter deux aspects différents : ou bien elle est lisse, unie, de coloration égale sur toute son étendue, révélant une structure homogène parfois d'apparence cristalline, ou bien Ton voit se dessiner des rayons, des stratifications, des couches de couleur, de consistance différentes, superposées du centre à la périphérie.
Dans la majorité des cas, la stratification s'est faite régulièrement et l'on peut distinguer trois parties : au centre un noyau coloré en brun ou en vert foncé, à la périphérie une couche corticale peu épaisse, stratifiée, composée de lamelles de colorations variées, brunes, verdàtres, noires,
(*) Cassaet, Semaine médic, 14 oct. 1891.
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jaunâtres ou blanches alternant les unes avec les autres. Entre le noyau et l'écorce se trouve la partie moyenne, d'aspect radié et cristallin ; par places, on aperçoit encore des vestiges de stratification. M. Bouchard fait remarquer que cette couche moyenne a dû, à un moment de révolution du calcul, occuper la périphérie et que sa texture s'est modifiée au fur et à mesure que de nouvelles couches se déposaient à sa surface. Il explique ce changement par un phénomène analogue à la cristallisation par voie sèche.
Le noyau peut ne pas être exactement situé au centre, si le développement régulier du calcul a été entravé ; il peut aussi y avoir plusieurs noyaux par suite de la réunion de plusieurs calculs. Il est remarquable que le noyau est d'autant plus petit que le calcul est plus volumineux, comme si la partie centrale avait subi un retrait. C'est également de cette façon que l'on peut expliquer l'existence au centre du calcul de cavités occupant la place du noyau.
Exceptionnellement c'est un corps étranger que l'on rencontre à la partie centrale des cholélithes. On a signalé un caillot sanguin (Bouisson), un lombric desséché (Lobstein), une aiguille, un noyau de prune. M. Galippe, et après lui beaucoup d'observateurs ont constaté au centre des calculs la présence de microbes. Cette constatation a été le point de départ de la théorie infectieuse de la lithiase biliaire que nous aurons à exposer plus complètement.
Les substances chimiques qui entrent dans la composition de ce noyau sont multiples : l'analyse révèle de la biliverdine ou de la bilirubine combinées à la chaux et des sels de chaux. Les couches superficielles sont presque exclusivement composées de cholestérine. L'écorce peut, en outre, contenir des sels de chaux.
Posner a démontré qu'après l'action de l'éther ou du chloroforme sur une coupe mince d'un calcul biliaire il restait après la dissolution de la cholestérine une trame organique de nature albuminoïde sécrétée vraisemblablement par la muqueuse enflammée.
Faisant abstraction des calculs où l'on a signalé la présence d'acide urique ou de carbone, faits dont l'authenticité n'est pas suffisamment établie, on peut, au point de vue chimique, distinguer des calculs à base de cholestérine, d'autres riches en pigments biliaires, d'autres enfin où les sels calcaires prédominent. Les premiers sont solubles dans l'alcool et dans l'éther bouillants ; un fragment placé sur une lame de platine et chauffé entre d'abord en fusion et brûle avec une flamme fuligineuse.
Nous donnons le résultat de deux analyses faites par Planta et par Kekulé :
Cholestérine 62,5 90 82
Mucus et matières organiques diverses 12,3 1,35
Matières colorantes biliaires 5,9 0,20
Autres matières biliaires solubles dans l'eau pure. . 18,5 ) 0 79
Matières dissoutes par les acides ' 9,1 ) '
Graisses neutres » 2,02
Sels minéraux » 0,28
Eau » 4,89
CALCULS
Les calculs de la deuxième variété sont bruns ou rouges, durs et de densité assez élevée; ils sont surtout formés de bilirubinate de chaux, mêlé à des cristaux de choie stériiïe et à des sels biliaires.
Voici d'ailleurs deux analyses de Phipson et de Joyeux, qui rendent compte de leur composition; rime a eu pour objet un calcul de porc et l'autre une concrétion biliaire de l'homme :
Porc. Homme.
Eau 8,00
Cholestérine et graisse 1,35 4
Bilates (taurocholate et glycocholates) 2,75 J
Bilirubines 61 ;56 89
Acides gras 2,00 )
Cendres (chlorure de sodium, phosphate et carbonate
de chaux) 15,14 3
À l'épreuve de la lame de platine, ces calculs brûlent, mais ne s'enflamment pas et laissent un dépôt charbonneux. Traités par l'acide nitrique, ils prennent les colorations successives qui caractérisent les matières biliaires.
Les calculs riches en sels calcaires peuvent être uniquement composés de phosphate de chaux (Andral).
A l'analyse ils ont fourni à 0. Henry et à Ritter les chiffres suivants ;
Carbonate de chaux 72,70 64,6
Carbonate de magnésie traces —
Phosphate de chaux 15,51 12,5
Phosphate ammoniaco-magnésien — 5,4
Matières colorantes, mucus 10,81 14,2
On a signalé la présence de sels ferreux en minime quantité.
La lithiase biliaire peut s'observer chez les animaux, plus particulièrement dans les espèces bovines et porcines, les calculs du bœuf sont formés en majeure partie de cholestérine.
Pathogénie. — Comment se forment les calculs biliaires? Quelles sont, en d'autres termes, les conditions qui favorisent ou qui provoquent la précipitation des matières contenues dans la bile? Question particulièrement difficile à résoudre et dont la solution a été remise à l'ordre du jour par les travaux récents entrepris en Allemagne et en France. L'histoire des théories qui ont été successivement proposées au sujet de l'origine de la lithiase biliaire a passé par trois phases successives.
Dans la première, avec Forbes, avec Thenard, avec Frerichs et avec Méckel, Lobstein, etc., la précipitation des matières constituantes des cholélithes devait être attribuée à une altération de la bile pour les uns et à une lésion de la vésicule pour les autres (catarrhe lithogène).
La deuxième période date des travaux de M. Bouchard et de la publication de ses leçons sur les maladies par ralentissement de la nutrition. C'est la consécration de la théorie dyscrasique de la lithiase, théorie qui a régné sans conteste jusqu'à ces dernières années.
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La dernière période remonte à dix ans environ, elle commence avec les travaux de M. Galippe sur le rôle des microbes dans la genèse des concrétions. C'est le début de la théorie microbienne qui s'est élevée peu à peu en opposition à la théorie dyscrasique. Les travaux de Naunyn ceux plus récents de Dupré, de Gilbert, de Letienne, de Fournier, en ont fourni les bases bactériologiques.
En somme, actuellement deux théories restent en présence, la théorie dyscrasique et la théorie infectieuse. Nous nous efforcerons d'exposer l'une et l'autre le plus complètement possible. Mais il est un certain nombre de points définitivement établis, qui ne sont soumis à aucune contestation et que nous allons tout d'abord rappeler. Telle est l'influence étiologique de l'âge, du sexe, de la grossesse. La stagnation de la bile en concentrant le liquide contenu dans la vésicule, les corps étrangers, les débris épithéliaux en devenant des centres de cristallisation sont des conditions favorables à la lithiase biliaire incontestablement admises par tous les auteurs.
Quand on veut pénétrer dans le détail des phénomènes chimiques qui précèdent et provoquent la précipitation lithiasique on voit commencer les divergences de doctrine.
L'étude comparative de la composition chimique de la bile et des calculs fait voir que les trois substances qui entrent principalement dans la constitution des concrétions biliaires se trouvent en proportion très différentes dans la bile elle-même, mais qu'elles y existent normalement.
La cholestérine qui, remarquons-le, dès maintenant existe dans le sang, dans le cerveau et d'autres tissus est dissoute dans la bile dans la proportion de 1,60 à '2,00 pour 1000, et il s'en élimine par jour de 2 à 5 grammes.
Les matières colorantes biliaires n'existent aussi qu'en faible proportion.
Quant aux sels de chaux ils n'entrent que pour une part encore plus faible dans la composition de la bile normale.
Pour qu'il y ait précipitation il faut qu'il y ait production exagérée de ces matériaux ou modification du milieu dissolvant.
La cholestérine est insoluble dans l'eau, elle n'est maintenue en dissolution dans la bile que par les savons de soude et de potasse et par les acides biliaires combinés aux mêmes bases; mais cette dissolution n'est possible qu'en milieu alcalin. Aussi Frerichs constatant que la bile qui accompagne les calculs est acide pensait que cette acidité suffisait à provoquer la précipitation de la cholestérine et que c'était là la cause unique de la lithiase.
Si la chaux est en excès dans la bile elle se combine soit avec les acides gras, soit avec les acides biliaires pour former dans les deux cas des composés insolubles.
M. Bouchard résume dans les lignes suivantes les conditions néces-
(*) Naunyn-, Congrès de Wicsbaden, 1891.
CALCULS
saires à la dissolution de la cholestérine : « Abondance modérée de cholestérine; présence des acides gras, stéarique, palmitique ou oléique; abondance des acides biliaires, glycocholique ou cholique; abondance excédante de potasse et de soude, minime proportion de chaux; minime proportion des acides organiques autres que ceux que je viens d'indiquer afin que l'alcalinité ne soit pas neutralisée ». (Bouchard, Maladies par ralentissement de la nutrition, p. 80.)
Les conditions inverses favorisent la lithiase, ce sont : l'excès de cholestérine, le défaut d'acides gras, le défaut d'acides biliaires, le défaut de bases alcalines, l'excès d'acides dans l'organisme, la dissolution de la chaux dans l'organisme.
Excès de cholestérine. — 11 est évident que la cholestérine aura d'autant plus de tendance à se précipiter qu'elle sera en plus grande proportion dans la bile et elle sera sécrétée en excès si elle a été produite en excès ou insuffisamment brûlée dans l'organisme.
Défaut diacides gras. — Les acides gras sont nécessaires à la constitution des savons et ils feront défaut si la graisse n'a pas été ingérée en quantité suffisante ou si quelque altération du pancréas, ou bien l'acidité de l'intestin ou encore une insuffisance de saponification dans le sang en a empêché la complète élaboration.
Défaut d'acides biliaires. — Comme les savons, les acides biliaires concourent à la dissolution de la cholestérine, il faut donc pour qu'ils soient sécrétés en proportion convenable que le fonctionnement hépatique soit normal.
Défaut de bases alcalines. Excès d'acides. — La potasse et la soude sont indispensables pour former avec les acides gras les savons, avec les acides biliaires les sels alcalins dont nous venons de rappeler le rôle. Elles sont encore nécessaires pour assurer l'alcalinité de la bile, en saturant les acides produits dans le tube digestif ou insuffisamment détruits dans l'organisme , ou pour combattre la fermentation acide de la bile.
Dissolution de la chaux dans ï organisme . — S'il y a excès d'acides dans l'économie la chaux pourra être empêchée de se fixer sur les tissus ou pourra être redissoute, et la chaux en trop grande quantité dans la bile c'est la destruction des savons et des sels biliaires.
Toutes ces conditions, augmentation de la cholestérine ou de la chaux, diminution des acides biliaires ou acidité de la bile rendront la cholestérine insoluble; la précipitation se fera sous forme de petits cristaux en suspension dans le liquide. La conglomé ration de ces petits cristaux autour d'un centre déterminera la formation d'un calcul.
M. Bouchard rattache toutes ces modifications du liquide biliaire au ralentissement de la nutrition, et s 'appuyant sur l'étiologïe il montre que la lithiase biliaire s'observe « chez ceux qui sont atteints de ce vice nutritif dont l'une des conséquences est d'empêcher la destruction des acides, de permettre leur accumulation dans l'organisme, de dimiuuer l'alcalinité des humeurs, de soustraire la chaux aux éléments anatomiques
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LES ALTÉRATIONS ANATOMIQUES NON INFLAMMATOIRES
et do la livrer aux liquides d'excrétion ». La lithiase biliaire trouve place ainsi dans le même groupe que la migraine, les hémorroïdes, la gravelle, la goutte, l'asthme, l'obésité, le diabète. Ce sont, en effet, les affections que l'enquête clinique révèle avec quelques autres manifestations également arthritiques, soit chez le lithiasique, soit chez ses ascendants.
Tout autre est l'interprétation proposée par les partisans de la théorie infectieuse. Pour ces auteurs les causes de la cholélithiase devraient être rapportées bien plus à une altération de la muqueuse des voies biliaires qu'à un trouble de la nutrition. Ils contestent tout d'abord l'origine de la cholestérine et de la chaux. Naunyn le premier au congrès de Wiesbaden(1) avait opposé à la théorie dyscrasique les objections suivantes :
La quantité de cholestérine contenue dans la bile reste fixe quelle qu'en soit la proportion dans le sang; elle n'est pas modifiée par le régime alimentaire: elle ne l'est pas davantage quand on l'introduit en excès dans l'organisme soit par la voie digestive, soit par injection sous-cutanée (expériences de Jankau, de Thomas, de Kausch). D'après Kausch, la richesse de la bile en cholestérine ne varierait pas clans les maladies. Par contre elle est augmentée dans le cas de cholélithiase, et dans l'angiocholite catarrhale (Thomas).
En second lieu la bile contient toujours une quantité de sels biliaires, de savons, de matières grasses supérieure à celle qui est nécessaire à la dissolution de la cholestérine qui existe dans la bile.
Enfin l'acide cholalique étant un bon dissolvant de la cholestérine, il est sans importance que ce corps se substitue à l'acide glycocholique dans la composition de la bile, cette substitution ayant été invoquée par Seifert et Thudicum comme favorable à la précipitation de la cholestérine.
MM. Doyon et DufourU2) ont apporté un nouvel argument à la théorie de Naunyn en montrant que la bile recueillie dansla vésicule contenait une plus forte proportion de cholestérine que la bile venant directement du foie.
De même la production de la chaux dans la bile n'est pas influencée pas l'alimentation (Jankau). Naunyn rejetant toute autre hypothèse conclut (pie la cause de la lithiase biliaire doit toujours être rapportée à une angiocholite souvent légère et, restaurant la théorie du catarrhe lithogène de Meckel, il pense que sous l'influence d'une lésion inflammatoire l'épithélium biliaire met en liberté une plus grande quantité de cholestérine et de chaux et fournit aussi en abondance la matière organique que Ton a constatée dans les concrétions biliaires.
Mais quelle est l'origine de cette angiocholite? Pour MM. Galippe, Dupré, Gilbert ce serait l'infection. Les expériences" de ces auteurs ont été exposées parM. L. Fournier (5)qui a apporté des faits personnels et qui conclut que la lithiase est une conséquence de l'infection de l'appareil biliaire ou seulement de la vésicule. La présence des microbes dans la
(') Naunyn, Loc. cit.
(-) Doyon et Dufouiit. Soc. de biologie, 1806.
(5) L. FocnNiEn, Origine microbienne de la lithiase biliaire. Th. de Paris, 1896.
CALCULS
bile peut amener la précipitation de certains de ses éléments, mais le plus ordinairement c'est par l'intermédiaire de l'angiocholite que se fait Faction microbienne. M. Fournier admet enfin que l'angiocholite peut être le résultat non de Faction directe des microbes, mais uniquement de celle de leurs produits de sécrétion (Claude)!1).
Quoi qu'il en soit les défenseurs de la théorie microbienne invoquent en faveur de leur opinion les recherches de Galippe,-de Naunyn, de Gilbert et Dominici, Gilbert et Fournier, Hanot, Leticnne, qui dans les cas de lithiase récente constatent au centre des calculs la présence de microbes tantôt vivants, tantôt morts. Si la lithiase est ancienne on ne trouve pas de germes.
Enfin, M. Mignot a pu obtenir chez des cobayes des calculs de la vésicule biliaire sous F influence d'un coli-bacille atténué en provoquant la stagnation de la bile dans ce réservoir (2). M. Gilbert et Fournier sont arrivés au même résultat avec le bacille typhique(5). Le coli-bacille et après lui le bacille typhique seraient donc les agents les plus ordinaires de la lithiase biliaire.
Toutes les autres circonstances n'interviendraient *que comme causes adjuvantes et c'est ainsi que les défenseurs de la théorie microbienne conciliant les données fournies par les recherches récentes, d'une part, et les enseignements de la clinique, d'autre part, concèdent que « la théorie parasitaire n'exclut pas la théorie humorale ».
Le rôle du terrain se trouve ainsi relégué au second plan. C'est encore en nous appuyant sur les faits d'observations cliniques (pie nous allons voir s'il est possible d'admettre sans réserve cette manière de voir.
Reconnaissons d'abord que les résultats expérimentaux établissent d une façon indiscutable que, dans certaines conditions déterminées, il est possible d'obtenir la formation de calculs à la suite d'infection des voies biliaires. 11 est donc évident qu'en pathologie humaine les choses pourront se passer ainsi, mais est-il certain qu'elles doivent toujours reconnaître l'infection pour cause première?
Les deux: agents de l'infection sont, avons-nous vu, le coli-bacille et le bacille typhique. Pour le premier il n'est guère possible d'interroger la clinique, les infections colibacillaires étant trop mal caractérisées symptomatiquement pour qu'il soit possible de les rechercher dans les antécédents des malades atteints de lithiase d'autant plus qu'il faut que l'agent pathogène soil dépourvu (rime virulence un peu forte.
Il n'en esl pas de même pour le bacille typbique cl l'étude des anamnestiques est facile à faire. Cette étude a été entreprise par M. Chauffard (4) et le résultat auquel esl arrivé cet observateur est que « l'analyse cli-
(4) 11. Ci.aode, Lésions toxi-microbiennes de la vésicule biliaire. Soc. de bîol., 8 février 1896 el Soc. anal., juillet 1890.
(2) Mignot, Soc. de chirurgie, 23 février 1898. :' Gilhert et Fournier, Soc. de biologie, 30 octobre 1898. (4) Chauffard, Revue de médecine, février 1897.
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nique ne démontre pas l'action lithogène de la fièvre typhoïde » . Ce que démontre au contraire l'étude des parentés morbides et des conditions étiologiques de la lithiase biliaire c'est que la lithiase doit être rapprochée des maladies dites arthritiques pour former le groupe des maladies par ralentissement de la nutrition. Mentionnons plus spécialement la relation qui existe entre la lithiase urinaire et la lithiase biliaire.
Il n'est pas jusqu'à l'action si manifeste de la cure thermale qui ne vienne plaider aussi en faveur de la théorie diathésique de la lithiase biliaire. L'influence si grande des eaux alcalines sur la nutrition s'explique aisément si l'on reconnaît à la lithiase biliaire comme origine première un trouble nutritif.
Est-ce à dire que l'on puisse négliger les objections qui ont été faites à la conception chimique et dyscronique delà lithiase biliaire? Nullement. Mais les théories peuvent varier, les faits cliniques restent et ils établissent qu'au-dessus des conditions pathogéniques vraisemblablement multiples, qui concourent à réaliser la lithiase, il existe un élément qui paraît dominer tout le déterminisme pathogénique de la lithiase biliaire, c'est la diatlièse.
Concrétions salivaires. — Nous comprendrons dans ce chapitre toutes les concrétions qui se forment aux dépens de la salive, celles qui se produisent dans les glandes salivaires ou dans leurs conduits excréteurs aussi bien que celles qui se déposent sur certains points de la cavité buccale, c'est-à-dire que nous étudierons successivement les calculs salivaires proprement dits, les concrétions que l'on rencontre parfois dans les glandes du voile du palais ou dans les cryptes amygdaliennes et enfin le tartre dentaire.
Dans les glandes, la lithiase salivaire peut se faire sous forme de grain très fin, véritable sable analogue au sable urinaire et à la boue biliaire, ou bien donner naissance à de plus volumineuses concrétions, à de véritables calculs. Ces derniers, exceptionnels dans les glandes sublinguales, déjà moins rares dans les parotides, sont d'observation bien plus fréquente dans la glande sous-maxillaire et dans le canal de Warthon.
D'habitude ce n'est pas dans le corps même de la glande, mais dans le canal d'excrétion à une légère distance de son orifice que siègent ces concrétions calculeuses. Le conduit est dilaté « mais seulement sur un point de son trajet où il forme une poche qui ne contient ordinairement qu'une seule pierre » parfois deux. Les. calculs ont été rarement plus nombreux; les chiffres de 6, de 7, de 10 ont été cependant cités (Jobert, Drelincourt, Ribes). Dans ces cas les graviers présentent des facettes qui se correspondent.
Les calculs salivaires ne pèsent pas en moyenne plus de 2 grammes ; les poids de 18g,',50 (Bassow de Moscou), de 10gr,55 (Richet), ont été observés, mais à titre d'exception.
De forme allongée, olivaire, pour les concrétions des conduits, en
CALCULS
général arrondie dans les cas de graviers intra- glandulaires, les calculs salivaires présentent une surface lisse ou mamelonnée, creusée parfois d'une ou de plusieurs rigoles longitudinales.
Bien que les colorations les plus diverses aient été signalées, leur couleur la plus habituelle est blanche ou grisâtre.
Plus variable peut-être est la consistance au point que parfois le calcul se laisse écraser entre les doigts et dans d'autres circonstances peut résister à une assez forte pression.
La section d'une de ces pierres révèle l'existence de couches stratifiées qui paraissent s'être faites autour d'un centre, lequel est parfois représenté par un corps étranger (écharde, arête de poisson, etc.).
La matière qui s'est ainsi déposée est constituée, ainsi que le démontre l'analyse chimique, par des phosphates et des carbonates de chaux associés à une certaine quantité de matières organiques (7 à 51 pour 100) (Magnier de la Source, Hardy, Richet, Rôser).
Pour expliquer la formation du calcul en l'absence de corps étrangers, différentes hypothèses ont été proposées.
Pour Richet la lithiase salivaire se ferait encore autour d'un noyau qui ne serait autre qu'un fragment de tartre dentaire engorgé dans le canal de Warthon. Wright (') pensait que la rétention de la salive était le principal facteur du dépôt sédimenteux.
D'autres auteurs (Immisch, T. de Closmadeuc, Moreau et Terdjaniantz) considèrent cette hypothèse comme secondaire et voient dans l'inflammation des canaux salivaires la raison des concrétions calcaires qui s'y forment. L'inflammation provoquerait le rétrécissement des conduits et il en résulterait un obstacle à l'écoulement de la salive. M. Galippe fait intervenir les microbes, qui introduits dans les glandes exerceraient une action directe sur la salive et provoqueraient la précipitation de sels terreux
M. Loison a constaté au centre d'un calcul salivaire la présence d'un streptocoque (3). Enfin Ch. Robin attribuait à un trouble de la sécrétion salivaire l'origine des calculs et croyait que le dépôt se formait quand la matière organique nécessaire à la dissolution des sels calcaires venait à diminuer sensiblement .
Chevallereau, Gouas, Schmitt, attribuent à la diathèse arthritique toute l'influence lithogène.
En résumé, nous retrouvons à propos de la lithiase salivaire les théories déjà émises pour expliquer la formation des calculs urinaires ou des concrétions biliaires : théorie nucléaire, théorie du catarrhe lithogène, théorie infectieuse, enfin théorie humorale et dyscrasique.
Quant à la prédilection des calculs pour la glande sous-maxillaire on a cherché à l'expliquer par des raisons d'ordre physique et d'ordre chimique. L'écoulement de la salive est mieux assuré dans la parotide
(1) Wright, On the Physiology and the Pathology of the Salive, 1842.
(2) Soc. de biologie, 1886.
(3) Soc. de chirurgie, 23 février 1896.
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LES ALTÉRATIONS ANATOMIQUES NON INFLAMMATOIRES
par le fait des mouvements de mastication (Duparque) (4). La sécrétion de la glande sous-maxillaire est riche en mucine et par suite est plus visqueuse que la salive parotidienne. En outre elle contient plus de phosphates de chaux et de magnésie, sels qui contribuent pour la plus grande part à la formation des calculs.
Les calculs des glandes du voile du palais sont en tout point, proportions gardées, analogues aux calculs des glandes salivaires.
Les amygdales renferment souvent dans leur crypte des concrétions composées de phosphate et de carbonate de chaux (on cite un cas de calcul de cholestérine dû à Meckel). Ces calculs quelquefois ramifiés, solitaires ou multiples, mais toujours unilatéraux, se formeraient dans les glandes salivaires de la muqueuse ; ils ne seraient alors qu'une variété des concrétions que nous venons d'étudier; mais, l'existence de ces glandules n'étant rien moins que démontrée, cette hypothèse ne peut être définitivement admise.
Le tartre dentaire est constitué principalement par des phosphates et des carbonates de chaux et des traces de sels de magnésie et par une certaine quantité de matière organique. Chez les herbivores le carbonate de chaux forme la base des concrétions dentaires.
Cl. Bernard voyait dans le tartre dentaire un produit de sécrétion du périoste alvéolaire. Milne-Edwards en démontrant que le dépôt de tartre pouvait se faire même sur les pièces d'un dentier artificiel a ruiné cette théorie et l'on admet maintenant qu'il se fait au niveau des dents, surtout dans les endroits ou elles présentent des rugosités, une précipitation des éléments de la salive. M. Galippe pense que cette précipitation est déterminée par la présence des micro-organismes dont il a démontré la présence dans le tartre dentaire et par les réactions chimiques qu'ils provoquent. Mandl avait déjà signalé la présence d'infusoires.
Lithiase pancréatique. — Comme le foie, mais beaucoup plus rarement, le pancréas peut être atteint de lithiase. Les auteurs qui se sont occupés de cette question (Fauconneau-Dufresne, Ancelet (2), Nimier (3), Lancereaux) (4) ont pu réunir environ quarante observations de calculs du pancréas.
Comme dans les autres glandes, la lithiase peut être constituée par du sable ou par des calculs. Ces derniers sont en général multiples; ils siègent dans le conduit excréteur ou plus rarement dans l'une de ses branches d'origine, quelquefois même dans une plus fuie ramification qu'ils dilatent, de sorte qu'ils paraissent remplir une cavité.
Leur coloration ordinaire est blanche. Ancelet cite deux cas de calculs colorés en noir. Leur volume a été comparé, dans les différentes observations, à celui d'une lentille, d'un pois, d'une noisette, d'une noix ; tantôt de forme sphérique ou ovoïde, tantôt irrégulières et ramifiées (Schap-
(*) Duparque , Revue de méd., 1842.
(2) Ancelet, Maladies du pancréas, 1866.
(5) H. Nimier, Lithiase pancréatique. Revue de méd., septembre 1894.
(*) Lancereaux, Maladies du foie et du pancréas.
CALCULS
manu, Baumel), les concrétions sont libres dans la cavité on adhérentes. Dans deux cas; on les a vues recouvertes d'une membrane d'enveloppe. On a cité un exemple de calcul creusé de cavités (Henry).
Les analyses chimiques indiquent la prédominance du phosphate de chaux pour certains calculs, pour d'autres c'est le carbonate de chaux associé à une certaine quantité de matières organiques qui a paru constituer presque exclusivement les concrétions pancréatiques. On a signalé l'existence d'un noyau calcaire de carbonate de chaux et recouvert par une couche de cholestérine et de matières organiques.
Or, le suc pancréatique ne contient que de faibles quantités de phosphates, et le carbonate de chaux n'entre pas dans sa composition. Le calcul ne peut donc se faire par simple précipitation des matières contenues dans le liquide excrété. D'ailleurs, l'on a fait remarquer que l'obstruction du canal de Wirsung ne s'accompagne pas de calcul. Telle n'est pas l'opinion de M. Arnozan, qui voit dans la compression du canal de Wirsung une des causes de la lithiase pancréatique, à laquelle il ajoute Faction du catarrhe pancréatique .
L'influence lithogénique d'une infection pancréatique chronique peut encore être invoquée. Thiroloix aurait obtenu expérimentalement un calcul .
Notons toutefois que l'on a signalé (Ancelet) dans un assez grand nombre de cas la coexistence de la lithiase pancréatique et de la lithiase hépatique ou même rénale.
Lithiase intestinale. — Les entérolithes sont surtout fréquents chez certains animaux ; chez l'homme ils se développent généralement autour d'un noyau qui est tantôt un corps étranger introduit dans les voies digcstives, tantôt un résidu alimentaire, tantôt un calcul biliaire, tantôt même des matières fécales et comprend ainsi une partie centrale et une écorce constituée de carbonate de chaux ou de phosphate de chaux.
Ils contiennent aussi généralement du phosphate ammoniaco-magnésien et des matières grasses ; certains calculs renferment en grande proportion des débris de cellules et de fibres végétales, résidus alimentaires englobés dans une sorte de gangue qui n'est autre que du mucus intestinal. On a signalé encore dans certains cas la présence de la silice, d'urates, doxalates, de pigments biliaires, de cholestérine.
Les concrétions intestinales affectent une forme sphérique ou ovalaire; leur volume est variable ; leur coloration brunâtre ou jaune brun.
Sous le nom de bézoards, on désigne des concrétions intestinales que l'on rencontre dans l'intestin de certains animaux, en particulier de certains ruminants d'Asie et d'Amérique. Ces calculs seraient composés d'acides lithobilique et lithofellique et de mucus.
Récemment on a signalé de nombreux exemples de lithiase intestinale caractérisée par l'émission de sable, plus rarement de calculs (Dieulafoy, Bull. deVAcad. de méd.,9 mars 1897), et l'on a insisté sur les rapports qui existeraient entre ce symptôme et l'entérite pseudo-mem-
PÀTHOLOGIE GÉNÉRALE. — I If. 2e p. 44
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braneuse (Mathieu, Mongour, Jones, de Langenhagen). D'après M. Dieulafoy, la lithiase intestinale serait fréquemment liée à la diathèse goutteuse.
La composition chimique de ce sable est identique à celle des calculs, c'est-à-dire que sable et calculs sont constitués par des sels de chaux et de magnésie mélangés à une matière organique ; on a observé également la présence de phosphate ammoniaco-magnésien.
Calculs prostatiques. — Les calculs que l'on observe dans la prostate sont de deux sortes: les uns, dits calculs extraprostatiques, sont de véritables calculs urinaires et nous sont déjà connus. Les autres désignés sous le nom de calculs endoprostatiques ont été divisés par Robin en deux variétés suivant leur composition chimique : concrétions azotées et concrétions phosphatiques.
Les premières, constantes chez le vieillard, s'observent également chez l'adulte. Elles occupent les orifices des glandes, et les culs-de-sac glandulaires. De coloration jaune, brunâtre ou noirâtre, elles sont extrêmement nombreuses et on a pu en compter un millier ; leur volume ne dépassant pas au maximum un millimètre de diamètre. Elles sont ovoïdes, arrondies, prismatiques ou polyédriques. Lesplus volumineuses paraissent stratifiées.
Leur composition chimique est mal connue : elles semblent constituées par une substance organique, azotée, analogue à la fibrine, ou à la gélatine, et une petite proportion de sels calcaires. L'origine de ces corps est mal établie.
La seconde variété de calculs prostatiques est beaucoup plus rare ; leur volume, en raison inverse du nombre, peut atteindre celui d'un grain d'orge ou d'une fève. Polyédriques ou ovoïdes, ils sont durs, leur coloration est brime. L'analyse chimique démontre qu'ils sont constitués parfois uniquement de phosphate de chaux, plus généralement d'un mélange de phosphate de chaux et de carbonate de chaux, associé ou non à du phosphate ammoniaco-magnésien. On a également signalé la présence d'oxalate de chaux.
Ils paraissent résulter de l'infiltration calcaire des concrétions azotées.
Calculs lacrymaux. — Les calculs formés dans les voies lacrymales occupent le conduit lacrymal inférieur; peu volumineux d'ordinaire, les plus gros peuvent atteindre les dimensions d'un petit pois. D'une grande friabilité, ils sont comme toutes les concrétions calcaires d'une couleur blanchâtre, grise ou jaunâtre. Ils sont composés de phosphate de chaux et de carbonate de chaux (l'un de ces sels pouvant constituer la presque totalité des matières calcaires), de chlorure de sodium, de graisse et de mucus.
Yoici une analyse due à Wurzer :
Eau
Phosphale de chaux. .
Carbonate de chaux. .
Carbonate de magnésie Chlorure de sodium. .
Graisse
Mucus
lt>
CALCULS
On observe encore parfois dans les voies lacrymales des concrétions formées par un amas de champignons filiformes (de Graefe).
Ces dacryolithes paraissent d'observation peu fréquente. La pauvreté du liquide lacrymal en éléments solides permet de comprendre la rareté des dépôts calcaires dans les voies lacrymales.
Concrétions nasales. — Les concrétions développées dans les cavités nasales ne sont généralement que des dépôts calcaires constitués autour d'un corps étranger; il peut se faire cependant que le calcul ne renferme aucun noyau apparent et que la pierre paraisse s'être formée spontanément. Aussi M. Pozzolino sépare-t-il les premiers, sous le nom de faux rhinolithes, des seconds qui, pour lui, méritent seuls l'appellation de rhinolithes vrais.
Généralement uniques, presque toujours unilatéraux, les rhinolithes présentent de grandes variétés dans leur forme, qui peut rappeler vaguement celle des fosses nasales, mais qui est le plus souvent arrondie, allongée, parfois irrégulière avec des prolongements.
Leur poids comme leur volume, cela se conçoit, ne peut jamais être bien considérable; il est des calculs très petits qui pèsent quelques centigrammes (Berlioz) (*), les plus volumineux pèsent de 2 à 10 grammes.
D im blanc grisâtre, plus ou moins tacheté de noir, la surface des rhinolithes est irrégulière, creusée de dépressions nombreuses. De consistance également variable, ces calculs se laissent parfois difficilement écraser, mais il est généralement facile de constater que la concrétion renferme plusieurs couches successives.
Chimiquement, ils sont composés de phosphate de chaux, de phosphate de magnésie, de carbonate de chaux et de 15 à 20 pour 100 de matières organiques, éléments que l'on retrouve dans le mucus nasal. Les sels minéraux et la matière organique se déposent le plus souvent à la surface d'un corps étranger introduit dans les narines (pépin de fruit, noyau de cerise). Aussi les concrétions de ce genre sont-elles beaucoup plus fréquentes chez les enfants. Pour expliquer la formation des rhinolithes qui ne peuvent reconnaître cette origine, on a invoqué comme pour les autres concrétions la présence d'un caillot sanguin, d'un amas de mucus ou de substance caséeuse ; on a de même émis l'hypothèse que des parasites, le leptothrix, pouvaient être la cause de la lithiase nasale. Chiari a constaté dans les rhinolithes l'existence de bactéries.
M. Didsbury (2) , dans un travail très complet sur la question, admet encore un autre mode pathogénique et pense que dans certains cas l'incrustation calcaire de la muqueuse pituitaire peut être le point de départ de la concrétion nasale.
Par contre, M. Berlioz croit que la présence d'un noyau est toujours nécessaire à la formation d'un calcul.
(1) Bkrlioz, Arcli. de laryngologie, d'otologie et de rhinologie, mai, juin 1891.
(2) Didsbury, Contribution à l'étude des rhinolithes, Thèse de Paris, 1896.
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LES ALTÉRATIONS ANATOMIQUES NON INFLAMMATOIRES
Notons enfin l'influence de la diathèse goutteuse (Graeffe), l'étroitesse du méat inférieur (Démarqua y), l'existence d'un coryza chronique qui seraient considérées comme des causes prédisposantes.
Concrétions auriculaires, mammaires, sébacées. — 11 peut se former dans le conduit auditif externe deux sortes de concrétions, les unes fréquentes sont constituées par la sécrétion cérumineuse et les débris épithéliaux. Ces bouchons auriculaires peuvent acquérir une grande dureté et en imposer pour de véritables formations calcaires. Les vrais otolithes sont particulièrement rares. Ils ne s'observent guère que dans les cas d'écoulement purulent de l'oreille et résultent de la précipitation des sels de chaux. Ils peuvent être stratifiés comme toutes les concrétions secondaires et avoir comme centre un corps étranger (coton dans un cas observé par G. Secchi) (')'.
Signalons seulement l'existence de calculs dans les conduits des glandes mammaires et des glandes sébacées et la formation très hypothétique de calculs dans l'intérieur du sinus maxillaire (Laugoni).
Calculs pulmonaires. — On a souvent fait remarquer les analogies qui existent au point de vue anatomique entre le poumon et les glandes à canal sécréteur. Cette analogie se poursuit au point de vue qui nous occupe. Laissant de côté tout ce qui a trait aux concrétions intra-parenchymateuses du poumon et des bronches, aussi bien que les corps étrangers, nous n'étudierons que les calculs nés sur place. L'existence de cette variété de calculs pulmonaires a été discutée: pourtant la possibilité de productions lithiasiques autochtones paraît aujourd'hui définitivement acceptée (2).
Les pierres du poumon peuvent prendre naissance dans les cavernes pulmonaires (pneumolithes) ou dans les bronches (broncholithes). Comme pour les autres calculs glanduleux, il s'agit de productions lithiasiques à noyau central organique avec dépôts périphériques de carbonate et de phosphate de chaux.
Leur nombre est variable (les broncholithes sont souvent solitaires, les pneumolithes au contraire sont multiples); leur couleur, leur consistance, leur aspect les rapprochent des concrétions semblables observées dans les autres variétés de lithiase. Leur formation est susceptible de la même interprétation que confirme d'ailleurs l'analyse des liquides des cavités pulmonaires. On a pu invoquer la présence d'un corps étranger, la fragmentation d'une parcelle de la paroi bronchique calcifiée, l'influence parasitaire, etc.
(1) C. Secchi, Sopra un nuovo caso di ololil'). Archivio Ilaliano di oiologia, rinologia et laringologia, 1893.
(2) Polaillon, Les pierres du poumon, de la plèvre et des bronches, etc. Thèse de Paris, 1891.
DE L'INVOLUTION SÉNILE
La vie humaine, lorsqu'elle suit son cours normal, passe par un certain nombre de phases : enfance, jeunesse, maturité, vieillesse. Pendant les deux premières parties de son existence, l'homme croit et atteint son complet développement; pendant toute la période moyenne qui correspond à la maturité, l'organisme parait rester stationnaire jusqu'au moment où l'aspect du corps se modifie, les fonctions languissent, et cette métamorphose se poursuit en s'accentuant pour aboutir à la décrépitude et à la mort naturelle. C'est la vieillesse qui succède à l'âge mûr, et ce mouvement de régression constitue ce que Ton appelle depuis Canstadt l'involution sénile.
On le voit, c'est l'ensemble des modifications que subit l'organisme sous l'influence de l'âge qu'il faut étudier sous ce nom. Il faut aussi rechercher comment se fait ce travail et il faut se demander pourquoi il se fait.
Mais auparavant il convient de marquer les limites de notre sujet, de tixer le début de cette involution. Il n'est pas aussi aisé qu'on pourrait le croire de dire à quel moment commence la vieillesse, car la transformation qui s'opère dans l'organisme est au début tellement lente qu'elle est véritablement insensible ; il arrive cependant un moment où la vieillesse est réalisée. Quel changement s'est alors effectué? Le vieillard diffère de l'homme adulte dans tout son aspect, sans qu'il y ait aucun signe prédominant. C'est l'impression générale plutôt que telle ou telle modification qui fait dire d'un homme qu'il est un vieillard. Ce n'est ni la blancheur des cheveux, ni la calvitie, ni la pâleur du teint, ni les rides du visage, ni la perte des dents, ni la voussure du dos qui caractérisent le vieillard, car aucun de ces signes n'est spécial à l'âge avancé. 11 est des jeunes gens chauves, d'autres qui ont blanchi prématurément, d'autres dont les rides se sont formées sur le visage et qui cependant ont l'apparence de la jeunesse. C'est peut-être plus encore à l'état d'activité qu'au repos que le vieillard se distingue. La lenteur de la marche et des mouvements, la faiblesse de la voix, le chevrotement, l'affaiblissement de l'ouïe et de la vue, voilà ce qui fait reconnaître la vieillesse, et c'est surtout lorsque nous voyons un homme agir, lorsque nous l'entendons parler que nous nous faisons le mieux une idée de son âge. Entre la maturité et la vieillesse, il n'y a donc pas de démarcation nette, et les limites que l'on a voulu établir sont fatalement arbitraires et factices.
Prendra-t-on pour point de départ de la vieillesse, l'affaiblissement de telle ou telle fonction, la fonction de reproduction, par exemple, et dira-t-on que la vieillesse commence quand cette fonction est abolie? Mais ce serait être en contradiction avec la physiologie, et l'on sait qu'il n'existe aucun rapport absolu entre l'âge et la faculté de reproduction.
[P. LE NOIR
LES ALTÉRATIONS ANATOMIQUES NON INFLAMMATOIRES
Quoi qu'il en soit, c'est pour la majorité des sujets à partir de 60 ans, entre 60 et 70 ans qu'apparaissent les signes de sénilité. Mais il est des exceptions à la règle, et s'il est des gens qui paraissent déjà vieux à 50 ans; il n'est pas rare, par contre, devoir des hommes conserver après la soixantaine toutes les apparences de la maturité.
Trouverons-nous dans les modifications extérieures du corps humain des éléments plus tranchés? Nullement. Le poids de l'homme commence à diminuer à partir de 60 ans, et la perte de poids va en s'accentuant les années suivantes; elle atteint 6 kilogrammes en moyenne au bout de 20 ans, à l'âge de 80 ans (Quetelet).
La diminution de la taille est plus précoce. C'est entre 40 et 50 ans que l'homme commence à perdre de sa taille. A 80 ans il peut avoir diminué de 6 à 7 centimètres.
Peu à peu le tableau se complète et suivant la description qu'en a donnée Charcot « la peau sèche et ridée, les cheveux rares et grisonnants, la bouche privée de dents, le corps voûté et ramassé sur luimême, tous ces changements correspondent à une atrophie générale de l'individu ».
Mais cette métamorphose ne se fait que lentement, et ainsi, par des transitions insensibles, le travail de régression transforme l'homme : chaque jour ajoute une ride, altère les traits et, à partir d'un âge variable pour chaque individu, l'organisme se trouve définitivement modifié. En même temps, les besoins sont moindres, le désir d'activité diminue, les qualités intellectuelles et morales se transforment.
Toute cette lente évolution pendant laquelle l'homme perd peu h peu de ses qualités a bien les caractères d'un travail rétrograde, c'est bien l'involution sénile.
L'étude de la sénilité a attiré l'attention de bien des médecins; à l'étranger il faut citer Canstadt, Geist, Mcttenheimer en Allemagne; Day, Maclachlam en Angleterre, en France, Beau, Breschet, Réveillé-Parise, Charcot, Durand-Fardel, Lancereaux. Plus récemment Brousse, Démange, Boy-Teissier ont fait, des modifications organiques et fonctionnelles qui s'opèrent dans la vieillesse, le sujet de travaux auxquels nous aurons à faire dans le cours de cette étude de nombreux emprunts.
Il est impossible de se faire une idée de l'involution sénile si Ton ne sait d'abord ce qu'est le vieillard au point de vue anatomique et au point de vue physiologique. Mais il faut avoir soin de dégager de cette étude tout ce qui n'est pas absolument propre a la vieillesse, tout ce qui peut être le reliquat d'une maladie antérieure. Connaissant alors les modifications que l'âge, mais l'âge seul, indépendamment de toute cause morbide, imprime à l'organisme soit clans sa texture anatomique, soit dans son fonctionnement, nous pourrons juger la transformation opérée, dégager peut-être les lois qui président à ce travail, nous rendre compte enfin de ce qu'est l'involution sénile, discuter sa nature intime, passer en revue les hypothèses qui ont été émises à ce sujet, au moins connaître les causes
DE L'INVOLUTION SÉNILE
qui accélèrent cette évolution régressive, en dégager quelques notions qui permettraient d'en éloigner le début et d'en atténuer les effets.
Appareil circulatoire. — De toutes les modifications que l'âge imprime à l'organisme, celles que subit l'appareil circulatoire sont les plus précoces et les plus fréquentes. Aussi l'athérome est-il considéré comme la lésion caractéristique de la vieillesse, et l'on a pu avec Cazalis établir un rapport entre le degré de la lésion artérielle et le progrès de l'involution sénile. Le cœur, les veines, les lymphatiques sont d'habitude également touchés, bien qu'à un moindre degré que les artères.
Cœur sénile. — Le cœur peut quelquefois paraître complètement indemne: généralement il est altéré dans ses différentes parties.
Le péricarde, qui contient d'ordinaire une sérosité abondante et peu visqueuse, présente souvent à l'autopsie des traces d'inflammation aiguë, contrairement à ce que l'on croyait autrefois (Louis, Willigh, Raynaud, Lejars) (!). Souvent aussi existent des reliquats d'inflammation ancienne, des adhérences avec ou sans plaques calcaires; mais ce sont là des lésions accidentelles qui relèvent d'un état pathologique ancien ou récent et qui sont indépendantes du processus sénile proprement dit.
Cependant, en dehors de ces lésions, il est rare que la séreuse péricardique soit absolument saine. Plus épaisse, elle a perdu sa transparence et sa coloration normale; elle prend une teinte bleu opaque et en certains points de sa surface on voit de véritables plaques blanchâtres ou grisâtres, dites plaques laiteuses et dénommées aussi taches laiteuses ou tendineuses.
Ces plaques, d'épaisseur variable, occupent de préférence le péricarde viscéral à la face antérieure du ventricule droit, vers la pointe, où elles font une légère saillie. Leur surface, généralement lisse, est parfois ridée, d'aspect œdémateux; leurs contours irréguliers sont parfois mal limités et leurs dimensions varient de l'étendue d'une lentille à celle d'une pièce de cinq francs. On peut les observer encore sur d'autres points de la surface du péricarde tels que les régions voisines des coronaires où elles prennent l'aspect de bandelettes, ou bien encore sur les oreillettes ou sur la face postérieure, ou sur les faces latérales du cœur.
Au point de vue histologique, ces plaques sont constituées par du tissu conjonctif lamellaire et des fibres élastiques (Cornil et Ranvier); celles qui présentent le plus complètement l'aspect laiteux, renferment de nombreuses granulations graisseuses. Ce sont, en somme, de véritables plaques de sclérose développées aux dépens de la trame conjonctive du péricarde et du tissu conjonctif sous-jacent. Les fibres musculaires les plus superficielles sont, elles aussi, atteintes par la sclérose.
La nature des plaques laiteuses a été différemment interprétée par les auteurs. Cornil et Ranvier avec Paget, Rokitansky, Strumpell les consi-
(') Lejars, De la péricaidite aiguë chez le vieillard.
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LES ALTÉRATIONS ANATOMIQUES NON INFLAMMATOIRES
clèrent comme ayant une origine inflammatoire. Pour Corvisart, Foerster, elles dépendent au contraire d'un trouble nutritif dû à l'involution sénile. M. Démange leur attribue également comme origine la tendance aux cléroses habituelles aux organes du vieillard; mais il fait intervenir en outre le mécanisme invoqué par Peter. Cet auteur pensait que les plaques laiteuses ne sont pas le résultat d'une ancienne péricardite, mais le fait d'une irritation mécanique produite par les frottements dus aux mouvements du cœur; il les appelait plaques de frottement. On peut rapprocher avec M. Démange ces altérations du péricarde des lésions que l'on constate au niveau de la capsule hépatique chez les femmes qui portent le corset et assimiler leurs productions à celles des durillons et des callosités qui se développent aux mains des manouvriers. Invoquant donc la double influence du frottement et de la sénilité, M. Démange montre que des faits analogues se produisent au niveau des capsules d'enveloppe de certains viscères, le rein et la rate par exemple. Bizot(1), tout en rattachant pour la majeure partie des cas les plaques laiteuses à la sénilité, admet que des lésions analogues sinon identiques peuvent être le résultat d'une péricardite aiguë.
Quoi qu'il en soit, il est certain que les plaques tendineuses sont exceptionnelles chez l'enfant, rares encore chez l'adulte mais qu'à partir de quarante ans elles deviennent très fréquentes (2).
L'âge paraît donc avoir sur le développement de ces plaques laiteuses une influence réelle. D'ailleurs, ainsi que le fait remarquer Chambers, elles coexistent rarement avec des adhérences péricardiques (5 fois sur 16 cas, d'après cet auteur).
Enfin l'on a signalé la coïncidence fréquente de ces plaques et des lésions athéromateuses, coïncidence que nous aurons à relever souvent pour d'autres altérations et pour d'autres organes et dont il y aura lieu de discuter plus tard l'interprétation.
L'existence des taches laiteuses ne paraît gêner en rien le fonctionnement du péricarde. Toutefois à l'exemple de Gairdner on admet générale-
(J) Bizot, Mémoires de la Société médicale d'Obs.; t. I, 1838. (2) Voici les chiffres fournis par Bizot.
Hommes.
Individus. Cas.
De 1 à 17 ans chez 16 0
Femmes.
De I à 22 ans chez 31 0
Soit 45 fois sur 156 autopsies.
Friedreich les a constatées dans la moitié des cas sur des cadavres d'adultes.
DE L'INVOLUTION SÉNILE
meut qu'elles peuvent dans quelques cas donner naissance à un bruit de frottement.
Le cœur est généralement hypertrophié; fait qui contraste avec l'atrophie des autres organes habituelle chez le vieillard. Beclard cependant croyait que le cœur s'atrophie dans la vieillesse. Cruveilhier (*), Bizot (2), Ncucourt(3) Durand-Fardel ont démontré la réalité de l'hypertrophie du cœur des vieillards.
Bizot donne dans le tableau suivant les différentes dimensions du cœur chez l'adulte et chez le vieillard.
Hommes. Femmes.
Longueur du cœur :
De 50 à 49 ans 97 millimètres. 94 millimètres.
De 50 à 79 ans 105 105
Largeur du cœur :
De 50 à 49 ans 108 100
De 50 à 79 ans 119 105
Épaisseur du cœur :
De 50 à 49 ans 58 — 55
De 50 à 79 ans 41 56
MM. Démange etHaushalter ont trouvé 105 millimètres comme longueur chez l'homme, 90 chez la femme et comme largeur 125 chez l'homme et 110 chez la femme.
Le poids est également augmenté. M. du Castel(4) a mis en évidence par une série de recherches portant sur des sujets d'âges différents que le poids du cœur augmente avec l'âge. Les chiffres suivants le démontrent.
Age. Hommes. Femmes.
20 à 50 ans 242 grammes. 241 grammes.
50 à 40 ans 295 — » —
40 à 50 ans 509 — 278 —
50 à 60 ans 567 — 510 —
60 à 80 ans 571 — 547 —
Ces recherches confirmaient celles antérieures de Glendenning montrant que le poids du cœur augmente surtout à partir de cinquante ans, comme l'indique le tableau suivant :
Age. Hommes. Femmes.
15 à 50 ans 264 grammes. 260 grammes.
50 à 50 ans 272 — 272 —
50 à 70 ans 278 — 276 —
70 ans et au delà 512 — 287 —
M. Brousse (3) a trouvé pour 100 mensurations faites à la Salpêtrière
(1) Cruveilhier, Traité d'anatomic pathologique, t. II.
(2) Bizot, Loc. cil.
(3) Neucourt, Arch. gêner . de méd., 1845.
(4) Du Castel, Recherches sur l'hypertrophie et la dilatation des ventricules du cœur. Arch. de méd. 1880, t. I.
(s) Brousse, De Vinvolulion sénile. Thèse d'agrég., 1886.
[P. LE NOIR-1
LES ALTÉRATIONS ANATOMIQUES NON INFLAMMATOIRES
sur des femmes âgées de plus de soixante ans un poids moyen de 295 grammes.
MM. Démange et Haushalter en s'entourant de toutes les précautions nécessaires pour n'introduire aucun élément d'erreur dans leurs observations et ayant pris soin d'éliminer tous les faits où une affection antérieure aurait pu retentir sur le cœur et en déterminer l'hypertrophie ont pu rassembler 19 cas qui leur ont fourni les résultats suivants :
Hommes. Femmes. '
Age.
Poids.
Age.
Poids.
70 ans. . .
72 ans. . .
75 ans. . .
80 ans. . .
81 ans. . .
80 ans. . .
85 ans. . .
84 ans. . .
86 ans. . .
90 ans. . .
La moyenne des chiffres indiqués dans le tableau précédent donne 574 grammes pour l'homme et 274 grammes pour la femme et en réunissant tous les chiffres fournis par les différents auteurs on arrive avec MM. Spilmann et Haushalter à cette conclusion que le cœur de l'homme à quatre-vingts ans a augmenté d'environ le tiers de son poids et celui de la femme du quart. D'après MM. Boy-Teissier et Sesquès^1), l'augmentation ne serait que de 50 à 40 grammes.
Le volume du cœur subit avec l'âge des variations analogues. D'après Benecke le volume du cœur chez le vieillard serait de 277 centimètres cubes pour l'homme et de 229 centimètres cubes chez la femme au lieu de 254 centimètres cubes et 220 centimètres cubes, chiffres obtenus pour l'adulte.
M. du Castel a montré que les deux ventricules prenaient une part égale à ce développement et que les rapports entre leurs poids respectifs n'étaient pas modifiés, caractère qui distingue l'hypertrophie d'origine sénile de celles qui reconnaissent une cause pathologique et dans lesquelles ces rapports sont altérés.
Mais avant de rechercher quelle est la cause de cette hypertrophie, il faut tout d'abord connaître les modifications anatomiques que la sénilité fait subir au myocarde ainsi augmenté de volume. En d'autres termes s'agit-il d'une hypertrophie vraie, ou d'une lésion de dégénérescence?
Dans ce cas comme pour tous les autres organes que nous aurons a étudier il faut surtout s'attacher, si l'on veut avoir une idée exacte de l anatomie du vieillard, à séparer les lésions pathologiques des modifications purement physiologiques dues à l'involution sénile seule.
(J) Boy-Teissjer et Sesquès, Le cœur sénile normal. Revue de médecine, janvier 1899.
DE L'INVOLUTJON SÉNILE.
MM. Démange et Haushalter se sont efforcés de résoudre ce problème. Eliminant les cas où l'emphysème, l'asthme, le catarrhe bronchique, le rhumatisme, la goutte, l'alcoolisme ou le saturnisme auraient pu être incriminés, ils ont réuni comme éléments de leur étude 23 autopsies où le cœur ne présentait ni surcharge graisseuse, ni lésion orificielle. Yoici quelles ont été leurs constatations : l'athérome des artères nourricières du cœur n'a jamais fait défaut soit que le tronc des coronaires ait été trouvé induré et les parois incrustées de dépôts cartilagineux ou calcaires, soit que les fines ramifications aient été seules altérées. Dans les cas où la lésion n'était pas perceptible à l'œil nu, le microscope en révélait cependant l'existence et montrait qu'il y avait endartérite et périartérite des artères du myocarde.
Le muscle cardiaque lui-même est modifié dans sa coloration qui est plus pâle et dans sa consistance qui est diminuée. Sur une section transversale on remarque l'existence de petites taches grisâtres que la loupe et le microscope permettent de reconnaître pour des îlots de sclérose entourant une artériole atteinte d'endopériartérite. Ces îlots de sclérose irrégulièrement disséminés, comme l'a montré Duplaix (M, prédominent cependant au niveau de la pointe ou dans les piliers des valvules mitrales.
Les fibres musculaires étouffées par la production du tissu scléreux sont atrophiées, parfois en état de dégénérescence graisseuse ou granulograisseuse. Dans les parois venlriculaires, dans les cloisons où les lésions sont moins accentuées, les fibres musculaires sont plus souvent épargnées. On peut enfin en certains points voir des fibres musculaires hypertrophiées.
MM. Démange et Haushalter signalent encore la segmentation des faisceaux musculaires primitifs décrites par MM. J. Renault et Landouzy.
Des recherches que nous venons d'exposer brièvement, il résulte que les altérations cardiaques qui paraissent exister le plus fréquemment chez le vieillard en dehors de tout état morbide sont un degré plus ou moins accentué de sclérose diffuse, une hypertrophie réelle de certaines fibres cardiaques, la dégénérescence granulo-graisseuse et l'atrophie de certaines autres. A ces lésions viennent souvent s'ajouter de la surcharge graisseuse du cœur.
Il nous faut pourtant encore signaler l'opinion émise par M. Nicolie(2). D'après cet auteur, la sclérose, et notamment la grande sclérose, ne devrait pas rentrer dans le cadre des modifications apportées au cœur par le processus sénile et « c'est entre l'hypertrophie et l'adipose que la statistique aurait à se prononcer ».
Si nous voulons maintenant élucider la pathogénie de l'hypertrophie cardiaque de la vieillesse, nous voyons que la question ne laisse pas que d'être assez complexe. C'est qu'en effet chacune de ces lésions peut être indépendante des autres et avoir sa raison d'être dans les modifica-
(!) Duplaix, De la sclérose. Thèse de Doctorat, Paris, 1883 et Arch. de méd., 1885, t. I. (2) Nicolle, Contribution à l'étude des affections du myocarde. Les grandes scléroses cardiaques. Thèse de Paris, 1890.
[P. LE noir i
LES ALTÉRATIONS ANATOMIQUES NON INFLAMMATOIRES
tions que subit l'organisme du vieillard. Bizot, Durand-Fardel admettaient que le cœur s'hypertrophie au même titre que tous les autres muscles qui augmentent de volume par l'exercice. La durée prolongée du travail cardiaque chez les individus âgés expliquait cette hypertrophie qui était donc réellement pour ces auteurs une hypertrophie essentielle.
Mais il est d'autres raisons qui paraissent jouer un rôle plus important et qui font penser que c'est bien plus par le surcroît de l'effort que par prolongation du travail que le cœur augmente de volume.
L'hypertrophie des fibres musculaires s'explique en effet facilement par l'exagération du travail auquel le cœur est soumis. L'artério-sclérose qui existe à un degré plus ou moins marqué chez le vieillard oppose un obstacle au cours du sang et force le cœur à se contracter plus énergiquement ainsi qu'en témoigne l'augmentation de la pression artérielle. (Bouchard, cours de la Faculté, 1896).
Le développement du tissu scléreux suffirait même d'après MM. Debove et Letulle à déterminer l'augmentation des fibres musculaires par l'obstacle qu'il apporte à la contraction musculaire.
Ne pourrait-on enfin dire aussi que l'atrophie ou la disparition d'un certain nombre de fibres musculaires nécessite par une sorte de compensation un travail plus considérable des fibres restantes et par suite un accroissement de volume de ces mêmes fibres. Que l'obstacle soit extracardiaque (athérome) ou qu'il soit intra-cardiaque (sclérose), il s'agit bien en partie au moins d'une hypertrophie active, compensatrice.
Signalons, pour compléter cette revue des modifications cardiaques observées dans la vieillesse, l'infiltration des tissus sclérosés par des sels calcaires et l'existence de dépôts ossiformes dans le myocarde.
Pour MM. Boy-Teissier et Sesquès(1), la caractéristique du cœur sénile normale serait une hypertrophie régulière du tissu conjonctif dans les points où il existe normalement chez l'adulte.
L'endocarde est souvent altéré chez le vieillard. Sur 149 autopsies, M. Durand-Fardel a rencontré 55 fois des lésions d'orifices ou de valvules.
Ces lésions portent presque exclusivement sur le cœur gauche. Sur 23 cœurs, MM. Démange et Haushalter ont constamment trouvé des lésions des valvules mitrales et aortiques et trois fois seulement des altérations de la valvule tricuspidienne, une fois des sigmoïdes pulmonaires.
Le bord libre des valvules est épaissi, il devient dur et scléreux; on y trouve une sorte de callosité due au frottement auquel ces valves sont soumises (Peter), souvent il y a infiltration de sels calcaires. Les valves sont moins souples, la surface est rugueuse et striée; les cordages tendineux sont épaissis et raccourcis. Sur l'endocarde parfois on voit des îlots blanchâtres analogues à ceux que nous avons signalés sur le péricarde.
Artères. — Nous avons vu que l'hypertrophie et les autres altérations cardiaques étaient en somme secondaires et qu'il fallait surtout
(l) Boy-Teissier et Sesquès, Loc. cil.
DE L INVOLUTION SÉJNILE.
en chercher les causes premières dans les modifications du système artériel. L'athérome est, en effet, une des lésions les plus constantes de la vieillesse, sept fois sur dix d'après Bichat f). Sur plus de 500 autopsies, M. Démange dit n'avoir jamais rencontré un cas où l'examen attentif des gros vaisseaux n'ait mis quelque part en évidence l'existence d'une lésion athéromateuse (taches jaunes ou graisseuses;.
Il existe cependant quelques exemples tout à fait exceptionnels où l'athérome a fait défaut. Tel est le cas classique de Harvey où, chez un homme mort à cent cinquante-deux ans, l'autopsie ne révéla aucune altération vasculaire. M. Brousse cite également dans sa thèse un fait qui lui avait été communiqué par Charcot où l'athérome aurait fait défaut chez une femme morte à cent trois ans. M. Brault(2) cite également des exemples de vieillards dont le système artériel était relativement indemne. Malgré ces faits, l'on peut dire qu'avec l'âge l'athérome se développe plus ou moins, mais qu'il existe d'une façon presque constante chez le vieillard, que tantôt il est généralisé, facile à constater, tantôt au contraire localisé et doit être recherché. Les lésions portent généralement sur l'aorte et sur la crosse aortique. Parfois très accentuées elles consistent en plaques ou en pustules athéromateuses, en plaques calcaires irrégulièrement distrihuées sur les gros vaisseaux. Mais à défaut de ces altérations visihlcs à l'œil nu, le microscope révèle des lésions des petits vaisseaux. On sait les rapports qui unissent l'athérome à l'artériosclérose. L'endartérite des petits vaisseaux est la règle dans la vieillesse, c'est elle qui détermine les lésions athéromateuses des grosses artères, mais elle existe non seulement dans les artérioles nourricières de l'aorte et de ses grandes ramifications, mais dans tous les organes où nous la retrouverons signalée à chaque pas.
Nous aurons à revenir sur l'existence de l'artério-sclérose, sur son rôle dans le développement des lésions de la sénilité. Nous avons déjà signalé l'importance des lésions des artères du myocarde; pour le moment contentons-nous de mettre en évidence la généralité de l'altération scléreuse des artérioles.
Capillaires. — Les capillaires n'échappent pas au processus sénile; ils s'infiltrent de granulations graisseuses. Paget (3) l'a montré pour les capillaires du cerveau. Les gaines lymphatiques sont surchargées de ces granulations, ainsi qu'il résulte des travaux de Robm(4). Cette lésion a été constatée chez le chien par Vulpian(s).
L'infiltration calcaire des capillaires peut s'observer mais elle est exceptionnelle. Enfin ces vaisseaux peuvent être complètement oblitérés comme cela s'observe principalement dans les foyers de sclérose.
Veines. — Les varices sont fréquentes chez le vieillard, elles sont
(*) Bichat, Ànalomie générale, t. II, 1818.
(2) Brault, Les artérites, leur rôle en pathologie.
(3) Paget, On fatty Degeneration, Lond. Med. Gaz., 1850.
(4) Robin, Mémoires de la Soc. de Biologie, t. I, 1850.
(5) Yulpian, Leçons de physiologie générale et comparée du système nerveux, 1888.
[P. LE NOIR
694 LES ALTÉRATIONS ANATOMIQUES NON INFLAMMATOIRES
superficielles ou profondes, qu'elles siègent sur les gros vaisseaux veineux, ou sur les veinules de petit calibre. Les parois des veines variqueuses s'épaississent ; la tunique moyenne est envahie par du tissu conjonctif au milieu duquel se forment des dépôts calcaires, fait d'ailleurs assez rarement observé. Les fibres musculaires sont atteintes de dégénérescence granulo-graisseuse.
Système lymphatique. — Seuls les ganglions ont été étudiés; ils sont en général atrophiés et présentent une pigmentation plus ou moins accentuée suivant les régions (Lancereaux (l) , Liouville (2) ).
L'étude du sang chez le vieillard devrait suivre l'exposé des altérations anatomiques de l'appareil circulatoire, mais en raison de l'intérêt que présente cette question au point de vue de la nutrition nous préférons l'ajourner au moment où nous passerons en revue les différentes fonctions du vieillard.
Appareil respiratoire. — Ce chapitre doit comprendre non seulement l'exposé des altérations de l'appareil respiratoire proprement dit, mais encore les modifications imprimées par l'âge au squelette du thorax, modifications qui retentissent si activement sur les fonctions du poumon.
Le thorax considéré dans son ensemble a subi une sorte de retrait qui en diminue la capacité. Les parois ont perdu une partie de leur élasticité, les espaces intercostaux sont diminués, le bord inférieur de la cage thoracique se rapproche de la crête iliaque.
En effet, la soudure des différentes pièces du sternum d'une part, l'ossification des cartilages costaux d'autre part expliquent la perte de l'élasticité. Les côtes atteintes d'ostéoporose redressent leur courbure et de ce fait le sternum se trouve porté en avant. Les disques intervertébraux en s'amincissant diminuent la hauteur du rachis et l'incurvent de façon à déterminer une cyphose parfois assez accentuée. Enfin les muscles des parois sont atrophiés.
L'appareil respiratoire est modifié dans ces différentes parties. Les lésions signalées par Magendie(3), ont été étudiées plus tard parllourmann et Dechambre(4). Les conduits aériens (larynx, trachée, bronches) se sont graduellement ossifiés. On sait qu'il s'agit d'un travail comparable à celui qui se passe dans les os au moment de leur développement.
Plus précoce chez l'homme que chez la femme cette ossification débute par le cartilage thyroïde pour atteindre tous les cartilages du larynx, puis ceux de la trachée et des bronches.
Les modifications de la muqueuse laryngo-bronchique consistent dans l'épaississement du tissu conjonctif, la diminution des fibres élastiques et
(l) Lancereaux, Traité d'anatomie pathologique, t. II, p. 525.
("2) Liouville, Contribution à l'étude de l'adênopathic médiastine principalement observée chez le vieillard. Arch. de j)hys., 1869.
(3) Magendie, Mémoire sur la structure du poumon de l'homme, Journal de pliysiologie expérimentale, t. I, 1821.
(4) Houumaxn et Dechamuue, Archives générales de médecine 1885.
DE L'INVOLUTION SÉNTLE.
des fibres musculaires, et la décoloration des couches les plus superficielles.
Les poumons, d'une teinte grisâtre, ardoisée, ont subi une atrophie générale qui se traduit par une diminution de poids. Geist^1) a trouvé que de 65 à 85 ans le poids moyen du poumon gauche est chez l'homme de 458 grammes et de 580 grammes chez la femme et celui du poumon droit respectivement de 570 et de 409 grammes. Au-dessus de 85 ans le poumon gauche pèse seulement 550 et 558 grammes; le poumon droit 458 et 580 grammes.
Les cellules pulmonaires sont déformées, elles s'allongent, puis deviennent irrégulières, leurs parois s'atrophient et les cavités se laissent dilater. Rossignol (2), comparant les dimensions moyennes des alvéoles aux différents âges, a trouvé que de 0,20 à 0,25, chiffres observés entre 18 et 40 ans, elles s'élevaient à 0,50 entre 50 et 60 ans, et 0,54 entre 70 et 89 ans.
Ces altérations atteignent parfois aux sommets un degré tel qu'il s'y forme des cavités communiquant les unes avec les autres, état qui a été à nouveau étudié par W. Jenner, Fraentzel et Eppinger.
L'évolution de ces lésions a été différemment interprétée par les auteurs. Villemin (5) y voit surtout une altération nutritive; pour lui l'épithélium alvéolaire dont le noyau s'est préalablement hypertrophié subit la tranformation granulo-graisseuse et disparait. Ainsi se trouve constituée au travers de la paroi une communication entre deux alvéoles voisins. Ce travail en se répétant détruit la paroi sur une grande étendue. Sous l'influence des fibres élastiques ce qui reste de la paroi se rétracte et forme un petit moignon. Pour Eppinger, au contraire les fibres élastiques seraient les premières atteintes, elles s'aminciraient et par leur rupture elles amèneraient la déchirure des parois alvéolaires. Boulatow (*) a décrit les altérations des fibres élastiques qui seraient épaissies, ondulées, de forme irrégulière, souvent raccourcies.
Les autres éléments du poumon sont également lésés. Les vaisseaux sont comprimés et étirés, leur calibre diminue progressivement jusqu'à l'oblitération. Le tissu conjonctif des parois alvéolaires s'atrophie, le tissu conjonctif intra-alvéolaire s'atrophie ou s 'hypertrophie. Les fibres musculaires des bronches s'atrophient également. Les altérations athéromateuses des artères bronchiques signalées par M. Démange n'ont pas été constatées par Cornit et Ranvier. En résumé c'est un emphysème plus ou moins généralisé qui se produit dans le poumon sous l'influence de la sénilité.
Il est encore une lésion presque constante chez le vieillard, physiolo-
(*) Geist, Klinik der Greisenkrankheiten. Erlangen, 1860.
(2) Rossignol, Recherches sur la structure intime du poumon, Mém. de l'Acad. de médecine belge, 1844.
(ri) Villemin, Archives de médecine, 1866.
(4) Roulatow, Lésions des fibres élastiques des poumons dans la vieillesse. Saint-Pétersbourg,
[P. LE NOIR.J
LES ALTÉRATIONS ANATOMIQUES NON INFLAMMATOIRES
gique pour ainsi dire, plus ou moins accentuée suivant l'âge et les conditions où l'individu s'est trouvé pendant son existence, c'est l'anthracose due à la pénétration des poussières de charbon. Plus accentuée aux sommets et sur les bords antérieurs la coloration noire se localise sur certains lobules. La matière charbonneuse pénètre dans les cellules endothéliales et surtout dans les vaisseaux lymphatiques ainsi que le démontre la localisation à la périphérie et au centre du lobule. De là elles gagnent la plèvre où elles contribuent à former des villosités, constituant de petites houppes reliées à la plèvre par un pédicule.
Les ganglions bronchiques sont également chargés de matières charbonneuses.
Notons en dernier lieu la sclérose du sommet du poumon signalée par Cruveilhier et qui n'est vraisemblablement, comme cet auteur l'a fait remarquer, que le reliquat d'une affection tuberculeuse ou d'une bronchopneumonie.
La plèvre est épaissie, prend une coloration blanchâtre, parfois il y a des adhérences surtout vers le sommet, parfois aussi on y observe des plaques cartilagineuses ou calcaires.
Appareil digestif. — Les modifications les plus apparentes portent sur l'appareil de la dentition. La perte des dents est en effet un des caractères les plus constants de la vieillesse, bien que certains sujets aient pu conserver intact leur système dentaire jusqu'à l'âge le plus avancé.
Les dents jaunissent et leur émail disparait, le bulbe dentaire s'atrophie. L'oblitération du trou nourricier, la gingivite expulsive concourent à déterminer la disparition progressive des dents qui se déchaussent, deviennent branlantes et tombent. Les incisives et plus encore les canines inférieures sont plus longtemps respectées.
Lassaigue et Bibra ont démontré par l'analyse chimique que les dents des vieillards sont moins riches en matières inorganiques et contiennent proportionnellement plus de matières organiques que celles de l'adulte.
La chute des dents est suivie de l'atrophie des alvéoles qui sont comblés; la gencive s'épaissit, prend une coloration blanche et acquiert peu à peu une résistance qui lui permet de participer au travail de la mastication.
Les maxillaires eux-mêmes subissent des modifications dans leur configuration extérieure et reprennent une partie des caractères qu'ils avaient dans l'enfance. La partie alvéolaire s'atrophie et se résorbe; il en résulte une diminution dans la hauteur du corps de l'os, le canal dentaire se rapproche du bord supérieur comme chez le fœtus. Egalement comme au premier âge de la vie, l'angle que forme le corps avec la branche montante devient obtus.
Le maxillaire supérieur est modifié par l'élargissement du sinus et l'effacement de sa tubérosité. Le diamètre vertical de la face diminue de 5 à 4 centimètres. Les joues, par suite du raccourcissement des parois
DE L'INVOLUTION SÉMLE.
solides de la cavité buccale deviennent trop longues; elles tombent el s'insinuent dans le sillon intermaxillaire .
La cavité buccale se trouve rétrécie, la muqueuse est pale, anémiée (Geist(1)). La langue paraît moins épaisse, par suite de l'atrophie dos muscles qui la composent.
Les modifications que la vieillesse apporte au tube digestif ont été étudiées par Hutin(2), et Natalis Guillot(3). L'estomac est dilaté ou rétracté selon que les parois et surtout la couche musculaire est atrophiée ou hypertrophiée. La muqueuse est lisse et unie dans le premier cas, irrégulière et plissée dans le second. De toute façon, elle est anémiée, grisâtre. Les glandes sont soit atrophiées, soit en état de dégénérescence graisseuse, quelques-unes transformées en kystes. Le tissu conjonctif sous-muqùeux est plus développé que chez l'adulte.
L'intestin a subi des modifications analogues. Sa muqueuse est blanche, diminuée d'épaisseur; elle devient lisse, les villosités et les glandes atrophiées ne faisant plus saillie. Les fibres musculaires sont atrophiées, parfois en état de dégénérescence graisseuse. La paroi intestinale est moins riche en vaisseaux. Barth(4) et Gcist ont signalé la présence de petites hernies de la muqueuse à travers les libres musculaires dissociées. Ces diverticules communiquent avec la cavité intestinale et existent surtout sur le trajet du gros intestin.
Les glandes annexes du tube digestif doivent aussi être étudiées.
Les glandes salivaires paraissent épargnées ; elles peuvent participer à l'atrophie générale des organes. Le foie est souvent déplacé; il est abaissé et dévié vers la ligne médiane. Les modifications que subit le squelette du thorax et les déformations rachidiennes sont la raison de ces changements de position. Le poids est modifié, Geist(s) sur 220 pesées a trouvé :
Age. Hommes. Femmes.
De 60 à 70 ans 1257 grammes. 1 220 grammes.
De 70 à 80 ans 1293 — 1052 —
De 80 à 90 ans 825 — 750 —
Dans 9 cas où il n'existait pas d'autre lésion que l'atrophie sénile, M. Démange a trouvé les poids suivants :
Hommes. Femmes.
Age. Poids. Age. Poids.
74 ans .... 1200 grammes. 70 ans .... 745 grammes.
75 ans .... 1240 " — 77 ans .... 1050 — 75 ans '. . . . 270 — 80 ans .... 950 — 79 ans .... 1050 — 83 ans .... 622 — 85 ans .... 880 —
ll) Geist, Loc. cit., p. 47.
(2) Hutin, Recherches d'anatomie physiologique et pathologique de la memhrane muqueuse gastro-intestinale, 1876.
(5) Natalis Guillot, Recherches anatomiques sur la memhrane muqueuse du canal digestif, Journal l Expérience, 1857.
(4) Barth, Société anatom., 1851.
(5) Geist, Loc. cit.
[P. LE NOIR
LES ALTÉRATIONS AN ATOMIQUE S NON INFLAMMATOIRES
Sur 100 autopsies faites à la Salpêtrière, le poids moyen du foie était de 1098 grammes.
La couleur est moins accentuée, elle est pâle et jaunâtre; la consistance est augmentée, la surface légèrement granuleuse. La capsule de Glisson, plus adhérente que normalement, est épaissie, elle présente des plaques dures et opaques. A la coupe, on est frappé de la pâleur du parenchyme hépatique .
L'examen histologique pratiqué par M. Duplaix a montré l'existence d'une sclérose limitée aux espaces portes sans tendance à l'extension. L'artérite existerait suivant cet auteur d'une façon constante. M. Démange a constaté ces lésions dans deux cas et a, dans un troisième, noté l'absence de sclérose et d'artérite. Les veines sont épaissies (Tonnel))1). Les cellules hépatiques sont atrophiées; elles renferment plus de pigment biliaire et paraissent plus granuleuses.
La vésicule biliaire, souvent adhérente au foie ou aux organes voisins, est diminuée de volume, ses parois sont hypertrophiées; on a noté l'oblitération complète de la cavité de la vésicule. La fréquence des calculs biliaires dans la vieillesse est un fait bien connu.
Le pancréas serait, d'après Canstadt, la glande la plus atrophiée du fait de l'involution sénile. Sclérosé, ne formant quelquefois plus qu'un cordon fibreux, il ne présente plus à la coupe sa disposition ordinaire, les canaux excréteurs sont souvent oblitérés.
La rate est petite ; Geist indique les poids suivants :
Age. Hommes. Femmes.
De 60 à 70 ans 139 grammes. 140 grammes.
De 70 à 80 ans 97 — 112 —
De 80 à 90 ans 92 — 81 —
Brousse a trouvé un poids moyen de 112 grammes.
En même temps qu'elle s'atrophie, la rate devient plus dure, sa capsule s'épaissit, présente des plaques cartilagineuses et calcaires. Le parenchyme est dur à la coupe, les travées conjonctives sont épaissies, la sclérose envahit tout l'organe qui se trouve presque exclusivement constitué par le tissu conjonctif ; les vaisseaux sont fortement sclérosés, beaucoup sont oblitérés. Les glomérules de Malpighi sont étouffés et atrophiés, la pulpe splénique est notablement réduite. Souvent il existe un athérome notable de l'artère splénique (Pilliet) (2).
Appareil urinaire. — Reins. — Longtemps l'étude du rein sénile fut confondue avec celle des néphrites chroniques.
Charcot avait distingué le rein sénile de la néphrite interstitielle mais depuis, des travaux assez nombreux ont porté sur le rein des vieillards et
(*) Tonnel; Contribution à l'étude du foie sénile. (2) Pilliet, Soc. de Biologie, 1892.
DE L'INYÔLUÏION SÉNILE.
en ont donné une description complète. Nous citerons la thèse de Lemoine(1) les recherches de M. Démange (2) et celles de son élève Sadler(r>); le mémoire de M. Ballet enfin le travail pins récent de Launois(s)
Le rein sénile est généralement atrophié, contrairement à l'opinion de Rayer, mais cette atrophie présente de grandes variétés; et parfois elle est à peine appréciable : M. Ballet admet qu'elle existe dans la moitié des cas. Le poids du rein peut tomber à 65 grammes pour le rein droit et 65 grammes pour le rein gauche; il serait en moyenne de 99sr,7 et de 105sr,8 (Démange). Le rein sénile est petit, rétracté, jaune, bosselé à sa surface, granuleux, pâle et anémique ; il présente souvent des kystes remplis d'un liquide jaune de composition analogue à l'urine.
La capsule adhère fortement; elle est épaissie. La consistance du rein est augmentée ; à la coupe, on constate que la substance corticale est diminuée d'épaisseur. Les artères rénales sont athéromateuses et d'après M. Démange le degré de l'athérome serait toujours en rapport avec le degré d'atrophie du rein. L'examen histologique montre l'existence d'une sclérose diffuse, nullement systématisée, pouvant être généralisée ou non. La sclérose étouffe les éléments du rein ; les glomérules sont atrophiés et scléreux;les tubes contournés, comprimés sur certains points, sont élargis sur d'autres. Cette sclérose est diversement interprétée; tandis que la majorité des auteurs avec M. Démange, pensent qu'elle est d'origine vasculaire, M. Ballet lui attribue une origine épithéliale.
Les canaux excréteurs présentent des altérations en rapport avec leur structure. L'uretère est souvent dilaté ; sa muqueuse est hérissée de petites granulations et prend une coloration grisâtre ou blanchâtre. Les parois du conduit sont épaissies par suite de l'hypertrophie des fibres musculaires et du développement du tissu conjonctif ; les vaisseaux capillaires sont atteints d'artérites. La vessie a également ses parois plus épaisses; sa muqueuse grisâtre ou violacée est moins mobile sur les parties sous-jacentes, souvent elle est soulevée par les saillies que forme la couche musculaire hypertrophiée. L'augmentation des faisceaux musculaires est en rapport avec l'hypertrophie prostatique et avec l'obstacle qui en résulte pour l'expulsion de l'urine. Le tissu conjonctif sous-muqueux et celui qui existe entre les faisceaux musculaires existe en plus grande quantité qu'à l'état normal. Launois a signalé la constance des altérations athéromateuses des vaisseaux vésicaux.
Prostate. — La prostate est souvent hypertrophiée chez le vieillard, mais cette hypertrophie est loin d'être constante (56 fois sur 164 sujets âgés de plus de 60 ans d'après Thomson).
En dehors de l'hypertrophie vraie, il existe des modifications que
(1) Lemoine, Sur le rein sénile. Th. de Paris, 1876.
(2) Démange, Revue médicale de l'Est, 1879. (5) Sadler, Thèse de Nancy, 1879.
(4) Ballet, Contribution à l'étude du rein sénile, Revue de médecine. 1881.
(5) Launois, Appareil urinaire du vieillard. Th. de Paris, 1883.
[P. LE NOIR.J
LES ALTÉRATIONS AN ATOMIQUE S NON INFLAMMATOIRES
Launois a toujours rencontrées chez les sujets âgés de plus de soixante ans et qu'il résume ainsi : « Il existe autour de la glande une capsule fibreuse1 circulaire avec nombreux prolongements ramifiés à l'intérieur; ces prolongements séparent les culs-de-sac arborescents des glandes prostatiques et forment des travées intracineuses. Les travées sont uniquement formées de tissu fibreux, et de fibres musculaires lisses assez volumineuses, mais en petit nombre. La lobulation de la glande est complètement produite : sur une coupe on trouve trois ou quatre masses arrondies ou ovalaires plus ou moins volumineuses. »
Ces petites masses comprennent au centre des culs-de-sac glandulaires et à la périphérie une couche fibro-muscuiaire, ce sont les fibro-myomes des auteurs, dénomination inexacte car l'élément glandulaire y participe plus encore que les libres musculaires et le tissu conjonctif. Ces adénofibro-myomes comme les désigne Launois peuvent être plus volumineux et plus nombreux. C'est à la présence de pareilles tumeurs qu'est duc l'hypertrophie de la prostate qui n'est ainsi que l'exagération de l'état normal chez le vieillard.
L'existence de calculs est aussi constante dans l'âge avancé. (Voir Concrétions.) Le réseau artériel de la prostate est généralement multiplié ; les artérioles sont atteintes d'endopériartérite.
Lusena(1) fait remarquer que chez le vieillard l'élément glandulaire l'emporte sur l'élément musculaire tandis que chez l'adulte les deux éléments sont en quantités égales.
Appareil génital. — La diminution ou la disparition de la fonction génitale a pu être considérée aussi bien chez l'homme que chez la femme comme le premier symptôme de la vieillesse et elle en constitue en tout cas un des caractères les plus importants.
Les modifications apportées par l'âge se traduisent par la flaccidité, Ja pigmentation des organes génitaux externes, la disparition graduelle des poils du pubis auxquelles correspondent des changements beaucoup plus importants dans la structure des organes internes, testicules, ovaires, utérus.
Les testicules étudiés par Arthaud (2), et par Desnos ("), sont les plus atteints. L'atrophie des glandes sexuelles se traduit par une diminution de poids et de volume. Geist indique entre 60 et 90 ans un poids de 10 à 15 grammes au lieu du poids normal moyen de 21 grammes; Duplay(4), a constaté après 70 ans un poids de 11 à 12 grammes. Desnos enfin résume ses recherches dans le tableau suivant :
De 00 à 70 ans 14,10 grammes.
De 70 à 80 ans 12,90 —
De 80 à 90 ans 11,50 —
(') Lusexa, Anal. Anz. XI, 15, p. 599. (2) Authaud, Thèse de Paris, 1885.
(5) Desnos, Mémoire couronné par l'Académie des sciences, 1885. (4) Duplav, Mémoires de 1845-1855, Archives gén. de méd.
DE Ï/INV0LUT10N SÉNILE
Les dimensions de l'organe subissent une diminution encore plus accentuée. H en résulte une augmentation de la consistance avec perte de l'élasticité normale de la glande.
La tunique vaginale est dans prés d'un tiers des cas (57 fois sur \"2i) d'après Desnos) distendue par une sérosité peu abondante. L'épaississoment de la séreuse est constant, il prédomine au niveau du repli qu'elle forme pour tapisser l'épididyme, c'est-à-dire près du pédicule vaseulaire. Les vaisseaux qui constituent ce pédicule sont entourés de tractus fibreux hypertrophiés qui les compriment ; les adhérences entre les deux feuillets de la vaginale ne sont pas rares.
Pour M. Desnos tantôt les veines spermatiques seraient variqueuses au point de constituer parfois une véritable varicocèle, tantôt au contraire les vaisseaux seraient diminués de nombre et de calibre.
MM. Lannelongue et Doumcnge ont également signalé l'existence de dilatations variqueuses au niveau de la queue de l'épididyme. Cet organe est en outre souvent le siège de productions kystiques peu volumineuses. Sur une coupe du testicule on constate que les altérations séniles portent sur les différentes parties de la glande. La tunique albuginée est épaissie, le tissu conjonctif a pris un développement exagéré; les tubes séminifères sont étouffés, leur calibre est rétréci et leur cavité obstruée par des cellules épithéliales dont beaucoup sont en voie de dégénérescence granulo-graisseuse; la membrane propre du tube subit l'évolution fibreuse. ïl faut noter encore l'endopériartérite des petits vaisseaux. Les lésions épididymaires sont moins accusées que celles du testicule. Augmenté de volume pendant une première période de congestion, l'épididyme s'atrophie quand la sclérose et l'oblitération des tubes séminifères prédominent. Le canal déférent conserve en général sa perméabilité et sur 60 cas Desnos ne l'a trouvé que 5 fois oblitéré.
Les altérations anatomo-pathologiques de la verge chez le vieillard ont été étudiées par M. Clïouryguine (*)'. Cet auteur décrit des lésions des vaisseaux et des nerfs; il a constaté la sclérose de l'artère dorsale, de ses branches et des artères profondes de la verge ; les artères de petit calibre étaient moins atteintes ; les capillaires présentaient parfois de la dégénérescence vitreuse de leur paroi. Les veines étaient tantôt dilatées, tantôt retrécies et sclérosées. Les fibres nerveuses de la verge restent indemnes jusqu'à un âge très avancé, bien que l'auteur signale la sclérose des vaisseaux des nerfs dès l'âge de soixante ans. Par contre les corpuscules de Meissner, les terminaisons nerveuses des corpuscules génitaux, sont le siège de modifications qui aboutissent à l'atrophie. Les aréoles caverneuses, dilatées ou non présentaient un développement exagéré du tissu conjonctif.
L'examen du renflement lombaire de la moelle n'a fait voir aucune altération en rapport avec les constatations précédentes.
(») Chouryguise, 18 déc. 1897 et Sem. Méd:, 22 janvier 1808.
[P. LE NOIR
LES ALTÉRATIONS ANATOMIQUES NON INFLAMMATOIRES
Chez la femme les modifications sont bien plus importantes : les ovaires s'atrophient, leur surface inégale et bosselée est sillonnée de cicatrices et la capsule fibreuse de l'organe est épaissie.' La couche superficielle ovigène diminue, les vésicules ovariennes disparaissent. La zone centrale hypertrophiée constitue la majeure partie de l'organe, elle contient de petits kystes, vestiges des corps jaunes (Sappey^1)). L'utérus lui-même n'est pas moins altéré. Son poids qui à l'âge adulte est de 35 à 45 grammes chez la femme nullipare et de 60 à 70 grammes chez la femme qui a eu des enfants tombe à 51 grammes et même à 17 grammes. La forme de la matrice se modifie; elle devient globuleuse, tandis que le volume diminue. La cavité du corps persiste quoique diminuée, celle du col peut être complètement oblitérée et à l'union du corps avec le col existe parfois un rétrécissement. Le tissu de l'organe devient dur; souvent on y observe des corps fibreux en voie d'atrophie ou de calcification. Les artères sont athéromateuses (Depaul et Gueniot). Les trompes sont souvent oblitérées, l'épithélium vibratile disparait à leur niveau ainsi que sur la muqueuse utérine.
Si nous signalons la flaccidité des grandes lèvres, la teinte vineuse que prend la vulve, enfin l'atrophie des glandes mammaires nous aurons complété rémunération des modifications survenues dans l'appareil génital de la femme après la ménopause.
Appareil locomoteur et squelette. — Le squelette humain se modifie avec l'âge : nous savons que la taille diminue : nous avons signalé les transformations que subissent les os de la face, la cage thoracique, il nous faut maintenant montrer ce que deviennent pendant la vieillesse les autres parties du squelette.
Crâne. — Les os du crâne se soudent entre eux. Cette soudure débute en moyenne vers quarante ou quarante-cinq ans pour être complète de soixante-quinze à quatre-vingts ans. Cependant même à cet âge les sutures sont encore visibles à la face externe, et ce n'est que dans l'extrême vieillesse, vers quatre-vingt-dix ans que les différentes pièces qui composent le crâne sont réunies intimement sans qu'il soit possible d'établir entre elles aucune ligne de démarcation. En même temps les parois du crâne s'amincissent, surtout au niveau des pariétaux. La face externe prend un aspect uni; seuls les sillons vasculaires persistent. Les canaux veineux du diploé augmentent de volume. Le crâne devient plus fragile.
Rachis. — La colonne vertébrale diminue de hauteur dans la vieillesse et le rapport qui existe normalement entre les différents segments du corps s'en trouve altéré. Nous avons vu que la taille s'abaissait de 5 à 7 centimètres, cette perte est presque en entier due aux modifications du rachis.
(*) Sappey, Traité d'Anatomie. t. IV, p. 729.
DE L'INVOLUTION SÉMLE.
Plusieurs causes interviennent pour provoquer cette diminution de longueur du rachis. C'est d'abord le tassement que subissent les corps vertébraux; puis la diminution de hauteur des disques intervertébraux et la soudure de certaines pièces qui composent le rachis. Le coccyx se soude au sacrum et cet os se soude également à la cinquième vertèbre lombaire ; des vertèbres se réunissent. La colonne vertébrale perd ainsi de sa mobilité et elle s'infléchit en avant. Les modifications de courbure qui résultent du plus grand affaissement des corps vertébraux à leur partie antérieure qu'à leur partie postérieure concourent pour la plus grande part à la diminution de la taille.
Les modifications du thorax nous sont connues; il est inutile d'y revenir.
Bassin. — Les changements dans la constitution du bassin sont surtout apparents chez la femme. Les fosses iliaques s'effacent, la cavité cotyloïde s'élargit et les os iliaques tendent à devenir horizontaux. La soudure des os peut s'effectuer.
Ce qui caractérise en résumé le squelette du vieillard ce sont la diminution de largeur de la plupart des os, ramincissement de plusieurs d'entre eux, la soudure des différentes pièces qui constituent les articulations et enfin les modifications de la courbure du rachis.
L'étude de la structure de l'os du vieillard, la connaissance de sa composition chimique vont nous rendre compte de ces faits. Les os sont atrophiés, mais l'atrophie s'observe surtout sur les os plats et plus spécialement sur les os du crâne ; parmi ces derniers c'est au niveau des bosses pariétales que la lésion est à son maximum; le diploé s'amincit, la lame externe diminue d'épaisseur de même que la lame interne mais sur cette dernière le travail de résorption est plus lent et moins accentué. Cet amincissement de la paroi osseuse peut être telle que l'os devienne transparent, il peut même aboutir à la destruction complète de la paroi osseuse et donner naissance à une perforation.
L'atrophie ne porte que sur une partie de Los, la surface atteinte est généralement ovalaire, elle peut avoir jusqu'à 90 millimètres de long et 55 millimètres de large (Sauvage). A la périphérie de cette zone il se forme une sorte de bourrelet produit par l'agrandissement des cellules du diploé, sans augmentation d'épaisseur des lames internes et externes qui sont diminuées comme sur les autres points de l'os.
Sur les os courts et sur les os longs, l'atrophie est secondaire, mais une autre lésion prédomine : c'est l'ostéoporosc sénile. Cette altération consiste en une raréfaction du tissu osseux par agrandissement des espaces médullaires avec amincissement du tissu compact.
Le périoste adhère plus intimement à l'os, il est plus fibreux; les trous nourriciers de l'os se rétrécissent et souvent s'oblitèrent. La moelle est moins riche en cellules adipeuses, on y observe des cellules semblables à celles de la moelle fœtale. Du tissu conjonctif se développe dans les espaces médullaires.
[P. LE NOIR
704 LES ALTÉRATIONS ANATOMIQUES NON INFLAMMATOIRES
Les causes de cette modification dans la structure du tissu osseux peuvent être trouvées dans l'altération du périoste, dans l'oblitération des trous nourriciers, dans les altérations des canaux de Havers qui sont dilatés ou atrophiés. Enfin M. Démange après Durand-Fardel et Sauvage montre la coïncidence des lésions athéromateuses des artères avec les modifications de Tos.
Les changements qui surviennent dans la composition chimique des os chez le vieillard ont été différemment appréciés par les auteurs qui ont étudié cette question. D'après Bibra, Frerichs, Davy il y aurait augmentalion des sels calcaires chez le vieillard ; tandis que pour Nélaton, Starck, Lehmann, Fremy, le rapport entre les différents éléments chimiques du tissu osseux serait peu différent de ce qu'il est à l'âge adulte. Enfin pour Sappey l'élément minéral après avoir augmenté depuis l'enfance jusqu'à l'âge adulte subirait une déperdition dans l'extrême vieillesse.
Volkmann a constaté que chez l'enfant et chez le vieillard la graisse contenue dans les os est moins abondante que chez l'adulte.
Hugo Rippcrt a décrit une altération des os qui s'observerait chez le vieillard, altération très voisine de l'ostéomalacie et qui consisterait chimiquement dans la décalcification et la destruction de la substance osseuse fondamentale.
Cartilages et articulations. — Les cartilages sont atteints par l'infiltration graisseuse de leurs capsules et par la calcification.
La première de ces altérations est surtout appréciable au niveau des cartilages costaux et laryngés où l'on peut voir toutes les cellules complètement remplies de gouttelettes de graisse ; cette transformation graisseuse, se traduit par une coloration jaune du cartilage.
L'on a discuté pour savoir si les cartilages étaient atteints dans l'âge avancé d'ossification ou de calcification. La première opinion soutenue par^Boeckel a été combattue par MM. Cornil et Ranvier, qui ont montré qu'il y avait réellement dépôt de granulations calcaires dans la capsule et dans la substance fondamentale de l'os.
Les articulations des vieillards sont le siège d'altérations analogues à celles que l'on constate dans l'arthrite sèche. Les surfaces articulaires sont usées, les cartilages peuvent disparaître; les os sont privés de leur revêtement cartilagineux et les cartilages diarthrodiaux sont infiltrés de dépôts calcaires.
Muscles. — Les muscles du vieillard sont diminués de volume; ils sont pâles, décolorés, moins élastiques et moins fermes qu'à l'état normal.
Vulpian a démontré que les granulations graisseuses que l'on constate normalement dans la fibre musculaire peuvent exister en nombre tel qu'il se produit une véritable infiltration graisseuse de la fibre musculaire. Cette dégénérescence graisseuse n'affecte aucune localisation spéciale et a une tendance à se généraliser, elle peut même atteindre les fibres musculaires de la vie organique Rattachées par Leyden à une altération
DE L'INYOLCTfON SÉNILE.
médullaire, ces altérations seraient plutôt, d'après Hayem, le fait de IV thérome et de l'adultération du sang.
Peau et annexes. — Les modifications dans l'aspect de la peau sont un des caractères les plus constants de la vieillesse. C'est, en grande partie, aux altérations que présentent la peau et ses annexes que l'on reconnaît le plus aisément l'âge d'un individu. Les rides ne sont-elles pas un des premiers signes de l'âge mûr? Localisées d'abord à certaines régions, aux tempes, elles se montrent sur tout le visage et, dans un âge avancé, s'observent sur toute la surface du corps. La peau est alors sillonnée de plis qui lui donnent un aspect craquelé; elle perd son élasticité, ne revient que lentement sur elle-même quand on lui fait un pli; cette flaccidité jointe à l'amaigrissement général de l'organisme, la fait paraître trop grande pour les parties qu'elle recouvre. En même temps l'aspect du tégument se modifie, la coloration rosée fait place à un teint mat, quelquefois grisâtre, la surface est sèche et rugueuse.
Etudions quelles sont les altérations anatomiques qui correspondent à ces changements d'aspect. Le derme a diminué d'épaisseur; c'est un fait mis en évidence par Cruveilhier, YirchoAv, Charcot, Neumann; mais l'étude histologique la plus complète a été fournie par Patenostre (').
Les différentes parties constituantes du derme sont atrophiées. Les libres conjonctives et surtout les libres élastiques sont diminuées d'épaisseur. Ces dernières se fendillent, se divisent dans le sens de la longueur et finissent par se réduire en granulations fines. La dégénérescence graisseuse du derme signalée par Neumann, serait moins fréquente d'après Patenostre. On peut encore observer des granulations pignientaires.
Les papilles diminuent de volume, et l'on doit signaler la même atrophie de tout le système musculaire de la peau. Le réseau vasculaire est altéré dans ses différentes parties. Les veines sont dilatées; elles sont fréquemment, surtout aux veines inférieures, atteintes de varices.
Neumann pensait que les artères étaient également dilatées, mais l'on admet généralement, au contraire, avec Kolliker et Patenostre, qu'il n'en est rien, que l'athérome est une modification des plus fréquentes et que les artérioles sont le siège d'endo-périartérite.
La rupture de ces artérioles athéromateuses produit un véritable infarctus hémorragique et donne ainsi naissance à ces ecchymoses cutanées si souvent observées chez le vieillard (Bouchard). L'infiltration pigmentaire des parois a été notée par Neumann.
L'épiderme s'amincit et c'est la couche profonde de Malpighi qui serait surtout atrophiée. Les parties superficielles se détachent irrégulièrement, la desquamation donne naissance à de petites écailles qui, se mêlant aux sécrétions des glandes sébacées, forment un dépôt sur la surface du tégument.
Quant aux productions connues sous le nom de verrues plates sébor-
(*) Patenostue, Thèse de Pans, 1877.
[P. LE NOIR
LES ALTÉRATIONS ANA TOUQUES NON INFLAMMATOIRES
rhéiques des vieillards, elles existent fréquemment sur la peau des vieillards; mais elles peuvent s'observer également sur des sujets jeunes (Brocq). Ce ne sont donc pas des altérations propres à la sénilité.
Les auteurs ne décrivent aucune modification des glandes sudoripares ; les lésions des papilles du tact nous sont également inconnues.
Les ongles parfois hypertrophiés, surtout aux membres inférieurs où ils peuvent présenter un aspect corné, sont d'ordinaire durs et cassants. Ils s'accroissent lentement, présentent une striation longitudinale; ils peuvent subir la transformation épidermique (Suchard).
Le système pileux est un des premiers atteint. La décoloration, la chute des cheveux et des poils caractérisent la vieillesse. Ces premiers signes de l'involution sénile apparaissent à une date variable; ils marchent généralement de pair; mais l'alopécie peut être précoce; elle reconnaît alors une cause locale ou générale indépendante de la sénilité. L'alopécie sénile débute par le sommet de la tête, les parties antéro-latérales sont ensuite atteintes, les cheveux tombent, deviennent de plus en plus rares; à leur place apparaissent encore quelques poils follets, puis la calvitie devient complète; le cuir chevelu s'amincit, la peau s'atrophie, prend un aspect lisse et brillant. La barbe et les poils ne sont que tardivement atteints par l'alopécie qui, d'ailleurs, même au cuir chevelu, n'est jamais complète. Chez la femme, la chute des cheveux est bien moins accentuée et la calvitie est exceptionnelle.
La décoloration des cheveux est à peu près aussi marquée dans les deux sexes; elle se manifeste d'abord aux tempes, puis s'étend à la totalité de la chevelure et au reste du système pileux. La décoloration des cheveux résulte de l'atrophie des glandes sébacées.
Système nerveux. — Les méninges cérébrales comme les méninges rachidiennes sont modifiées dans leur aspect. La dure-mère est épaissie, elle adhère souvent à la face externe du crâne.
L'arachnoïde épaissie prend une apparence fibreuse; on y remarque des traînées osseuses le long des vaisseaux, parfois des plaques dures d'apparence osseuse ou cartilagineuse.
La pie-mère souvent adhérente, devient louche, et est aussi le siège de plaques ossiformes. Les corpuscules de Pacchioni sont plus nombreux, plus étendus.
Le volume de l'encéphale diminue avec l'âge, fait signalé par Haller, Soemmering, Fischer. Du fait de cette diminution, l'espace libre qui existe normalement entre la surface externe du cerveau et le crâne se trouve augmenté; le liquide céphalo-rachidien, pour combler le vide, est plus abondant. Les circonvolutions s'atrophient; d'abord au niveau de la face convexe et principalement celles du lobe moyen. La surface externe du cerveau présente une coloration plus pâle, un aspect plus irrégulier, les sillons qui séparent les circonvolutions sont élargis, la cavité des ventricules est agrandie.
DE L'INVOLUTION SÉNILE
Le poids du cerveau est également diminué chez le vieillard. 11 serait, d'après Geist, de 1004 à 1025 grammes chez l'homme, et de 979 à 942 grammes chez la femme au delà de soixante-cinq ans, tandis qu'entre quarante et cinquante ans le poids serait de 1200 à 1400 grammes chez l'homme et de 1100 à 1500 grammes chez la femme.
Broca admet, d'après les statistiques de Wagner, que le poids de l'encéphale diminue de 60 à 80 grammes; Pli. Rey admet que le poids du cerveau atteint son maximum à l'âge de 50 ans chez l'homme et de 25 ans chez la femme. A partir de cette époque, il subit une diminution qui est surtout accentuée à partir de 65 ans.
Brousse, en se rapportant aux relevés de mensurations faites à la Salpètrière, donne chez la femme une diminution moyenne de 100 grammes. Le cervelet ne parait pas changer sensihlement de poids aux différentes périodes de la vie. Le poids spécifique, suivant Desmoulin, diminue de 1/15 à 1/20 après 70 ans.
La, consistance du cerveau est diminuée. A la coupe, l'on constate surtout l'atrophie du corps strié.
Au microscope, les lésions que l'on observe portent sur les éléments nerveux et sur les vaisseaux. La dégénérescence pigmentaire ou colloïde, l'atrophie des cellules coïncident avec le développement de la névroglie. Les corps amyloïdes existent en grand nombre dans la substance blanche.
Les vaisseaux sont athéromateux ; les capillaires sont en état de dégénérescence graisseuse. Cette artérite des vaisseaux cérébraux, démontrée par les recherches de Charcot et Bouchard, est l'origine d'un état spécial de la substance cérébrale décrit par M. Durand-Fardel sous le nom d'état criblé du cerveau. Il s'agit de petits foyers de ramollissement comme l'ont montré Prévost et Coutard.
La constitution chimique du cerveau est modifiée. La graisse diminuée, la quantité de phosphore devient inférieure à celle que l'on constate chez l'adulte, bien que la proportion relative de cet élément soit accrue (Bibra).
La moelle sénile est atrophiée, mais à un degré moindre que le cerveau. La consistance est plus ferme, la coloration est grisâtre et non blanche comme chez l'adulte.
Lcyden, Duplaix, Démange, ont étudié au point de vue histologique les modifications que la sénilité apporte à la structure de la moelle. Ces auteurs ont constaté les faits suivants : L'existence d'un grand nombre de corps amyloïdes, surtout dans la couche corticale; l'intégrité des tubes nerveux, qui ne présentent qu'un état légèrement granuleux de la myéline. Au contraire, les grandes cellules des cornes antérieures sont remplies par de nombreuses granulations pi gmentaires ; Leyden insiste sur l'atrophie de ces mêmes cellules.
Le canal de l'épendyme est oblitéré presque toujours par le fait d'une prolifération épithéliale. Enfin, il existe une sclérose disséminée, caractérisée par l'épaississement de la névroglie dont les travées sont plus évidentes et les noyaux plus nombreux.
[P. LE NOIR
708 LES ALTÉRATIONS AN ATOMIQUES NON INFLAMMATOIRES
'L'endartérite et la périartérite existent dans la moelle comme dans le cerveau (Leyden, Duplaix) ; à l'existence de cette lésion des vaisseaux il convient de rattacher les foyers d'hémorragies miliaires ou les petits foyers de ramollissement que l'on observe parfois chez le vieillard.
Les altérations séniles des nerfs ont encore été trop peu étudiées pour qu'une description d'ensemble puisse en être donnée.
Organes des sens. — Les modifications apportées à la constitution des organes des sens par la sénilité ne sont bien connues que pour l'appareil de la vision. Le cristallin prend une teinte jaune paille, accentuée surtout à partir de soixante-dix ans; la transparence normale diminue et la consistance augmente ; il peut y avoir dépôt de sels calcaires. Cette infiltration calcaire du cristallin constitue une des variétés des cataractes.
La cornée subit une altération connue sous le nom de cercle sénile. Ce cercle, d'apparence opaque et blanchâtre, débute sous la forme d'un arc occupant la partie supérieure et se complète plus tard par la formation d'un arc dans la région inférieure ; la réunion de ces deux serments constitue le cercle sénile. La cause de cette opacité limitée de la cornée se trouve dans la dégénérescence graisseuse qui atteint les cellules des régions périphériques. L'arc sénile, d'après Canton, Paget, Barlow, Virchow, serait dû à la dégénérescence graisseuse de l'artère ophtalmique et serait en rapport direct avec l'athérome. Quoi qu'il en soit, l'arc sénile est un des premiers signes de l'involution de l'organisme et il apparaît en moyenne vers l'âge de soixante ans. Du côté de la sclérotique, on a signalé parfois l'infiltration calcaire et plus souvent la transformation fibreuse.
L'ouïe, on le sait, perd dans la vieillesse une grande partie de son acuité. La sclérose du tympan à laquelle vient s'ajouter l'ankylose des osselets et des lésions encore un peu hypothétiques du labyrinthe en donnent l'explication. Hubermann (*) aurait constaté l'atrophie des fibres nerveuses de la base du limaçon.
— L'étude des modifications anatomiques apportées par l'âge aux différents organes permet de dégager quelques faits communs et de mettre en évidence les caractères généraux de la sénilité.
Il est en effet certaines constatations qui ont été faites à propos de presque tous les organes. C'est en premier lieu l'atrophie (exception faite pour le cœur et la prostate). Partout l'élément noble est diminué de volume, partout le tissu conjonctif a pris un développement exagéré. Fréquentes, sinon constantes, sont les lésions artérielles ; fréquentes aussi sont les dégénérescences diverses qui peuvent exister à un degré plus ou moins avancé. Qu'il s'agisse de la transformation graisseuse, granulograisseuse, colloïde ou amyloïde, de l'infiltration pigmentaire ou de l'infiltration calcaire, on note souvent un de ces états qui indiquent un
(!) Hubermann, Ucber Nervenatrophic in eincm Ohr. Zeilsck. f. Heilk., XII
DE L'INVOLUTION SÉNILE
trouljlo profond de la nutrition cellulaire . Sans rechercher actuellement s'il existe une subordination entre ces différentes altérations, contentonsnous de mettre en relief ces caractères communs du processus sénile : l'atrophie, la sclérose, l'athérome, les dégénérescences.
Ces lésions sont le résultat d'un travail lentement progressif; nous les constatons lorsqu'elles ont été constituées et qu'elles ont déjà imprimé aux organes des modifications appréciables, parfois même grossières, comme la diminution du poids. Les transitions insensibles par lesquelles a passé le corps du vieillard, nous ne pouvons que difficilement nous en rendre compte, et c'est bien incomplètement que l'examen anatomique de l'organisme aux différents âges peut nous donner l'idée des progrès de la sénilité. Aussi, croyons-nous, n'est-ce pas à l'anatomie pathologique qu'il faut uniquement demander d'éclairer la nature du processus sénile.
Les constatations anatomiques utiles pour servir de bases aux études sur la vieillesse sont insuffisantes pour nous faire savoir ce qu'est l'involution sénile. Ce n'est pas aux cadavres des vieillards, c'est aux vieillards eux-mêmes vivant, agissant qu'il faut demander la solution du problème. En d'autres termes, c'est à la physiologie que nous nous adresserons pour savoir comment l'homme se transforme peu à peu, comment il passe de la maturité à la vieillesse confirmée.
Physiologie pathologique.
Appareil circulatoire. — Tous les auteurs s'accordent à reconnaître, contrairement à ce que pensait Galien, que les battements cardiaques ont augmenté de fréquence dans la vieillesse. L'accélération du pouls n'est pas cependant considérable. Les tableaux suivants fournis par Landois, par Leuret et Métivier ('), indiquent les variations du pouls aux différents âges de la vie :
Landois. Leuret et Métivier.
25 à 50 ans 70 »
60 ans 74 »
60 à 70 ans » 78
70 à 80 ans » 75
80 ans 70 »
80 à 90 ans 80 75,5
Charlton indique 7 7 comme chiffre moyen ; Roche 75,55 (2) ; Démange 7 7 .
Le pouls est fort, souvent bondissant et défaillant.
La pression artérielle augmente avec l'âge. Les documents sur ce point ne sont pas très nombreux. Les plus complets nous sont fournis par M. Bouchard (Cours de la Faculté, 1896). L'observation a porté sur 142
(*) Leuret et Métivier, Sur la fréquence du pouls chez les aliénés, iSô2.
(-) Roche, Contribution à l'étude de la désassimilation chez le vieillard. Th. de Paris, 1876.
[P. LE NOIR
LES ALTÉRATIONS AN ATOMIQUE S NON INFLAMMATOIRES
sujets âgés de plus de soixante ans : 92 fois la pression a été trouvée supérieure à la normale, soit dans 65 pour 100 des cas.
MM. Urbain Monnier et À. Rousseau (de Nantes) ont étudié la pression artérielle chez 28 vieillards valides (J). La pression normale étant représentée par 18 centimètres de mercure, ils ont trouvé en moyenne 19, 1 fois 25, 5 fois 25.
L'examen du cœur révèle quelques modifications. C'est rabaissement de la pointe, l'augmentation de la matité cardiaque, la rudesse du premier bruit qui est sec et comme parcheminé ; c'est encore le renforcement du second bruit.
Parfois l'on observe des signes de sclérose plus accentuée, tels que les intermittences, le bruit de galop sans néphrite interstitielle avec hypertrophie du ventricule gauche, plus rarement le dédoublement du deuxième bruit. Au niveau de l'aorte, on constate la rudesse du premier bruit, quelquefois un souffle systolique qu'expliquent suffisamment les altérations de l'orifice aortique et de l'aorte elle-même.
La circulation parait se faire néanmoins d'une façon normale, c'est à peine si le refroidissement des extrémités qui se cyanosent au moindre abaissement de la température extérieure, si un léger œdème malléolaire apparaissant à la fin de la journée trahissent l'affaiblissement du myocarde. Il n'y a pas de signe d'asystolie et chez le vieillard en bonne santé le cœur suffit à sa tâche. Mais qu'un effort devienne nécessaire, qu'une maladie aiguë, qu'une bronchite survienne, alors l'insuffisance de l'organe central de la circulation devient apparente, l'asystolie apparaît. Tant qu'un excès de travail n'a pas été nécessaire, le cœur a pu entretenir régulièrement le cours du sang.
Ce qui se passe pour le cœur, nous l'observerons pour d'autres organes. Fonctionnement suffisant pour les besoins d'un organisme amoindri dans sa vitalité, mais insuffisant pour parer à un surcroit de besogne; équilibre entre les différentes fonctions, mais équilibre instable, facilement détruit : telle est la caractéristique physiologique du vieillard qui n'a plus de réserve au point de vue dynamique.
Une partie des symptômes observés est due aux lésions des veines, lésions que nous avons déjà signalées": les varices, les hémorroïdes, la stase veineuse générale sont la règle chez le vieillard.
A l'étude de la circulation se rattache l'étude des altérations du sang dans la vieillesse. L'aspect général du sang des vieillards est modifié; la différence de coloration entre le sang artériel et le sang veineux est moins accentuée que chez l'adulte.
Le sang des vieillards se coagule plus vite, comme l'avaient remarqué Thrackrah et Davy. Les globules sont moins nombreux (Denis, Lecanu, Popp etPolli). Le nombre des globules tomberait à 5 641 600 (Quinquaud). D'après Sokoloff (2) jusqu'à soixante-quinze ans les leucocytes diminuent
(*) Bull, de la Soc. de biologie, 28 mars 1896, et Gaz. méd. de Nantes, 1890.
(2) Sokoloff, Recherches hématologiques sur les vieillards. Th. de St-Pétcrsbourg, 1894.
DE L'INYOLUTION SÉNILE.
peu; mais à partir de cet âge le rapport entre les leucocytes atteint 1 : 688 et 1 : 720, la fibrine est diminuée (Becquerel et Rodier), l'hémoglobine n'est plus que de 85 à 75 grammes pour 1000 au lieu de 125 chez l'adulte. La capacité respiratoire est diminuée également chez le vieillard (variant entre 240 et 260 chez l'adulte, elle s'abaisse à 150 pour J 000 grammes). Par contre l'eau, les matières extractives ont augmenté, la cholestérine est en proportion deux fois plus forte (Becquerel et Rodier), l'urée est augmentée (Quinquaud).
Respiration. — L'étude anatomique que nous avons faite de l'appareil respiratoire du vieillard nous permet de comprendre les troubles de la respiration qui se produisent avec les progrès de l'âge. Le 'rétrécissement de la cavité thoraçique, l'ossification de ses différentes pièces et la perte d'élasticité qui en résulte diminuent l'amplitude des mouvements respiratoires tandis que les lésions pulmonaires rétrécissen l'étendue du champ respiratoire. Les recherches chimiques et physiologiques ont fait connaître les modifications apportées aux: différents actes de la respiration.
Le nombre des respirations augmente, il est de 18 à 20 par minute, d'après Hourmann et De chambre au lieu de 16, chiffre normal. Par contre la capacité vitale diminue (Hutchinson, Sclmepf).
L'air complémentaire et l'air supplémentaire diminuent, l'air résidual augmente (r).
La ventilation pulmonaire est donc ralentie comme le montre le tableau suivant :
