CHAPITRE II
CLASSIFICATION
L'acceptation générale de la loi de Mùller a fait rejeter les anciennes classifications telles que celles de Laënnec, de Lebert, distinguant les tumeurs en homœomorphes ou hétéromorphes, selon qu'elles étaient semblables aux tissus de l'organisme ou formées de productions étrangères, et comme telles malignes ou bénignes; toutes les classifications modernes ont cherché, au contraire, à rapprocher les produits néoplasiques des tissus normaux auxquels ils ressemblent le plus, soit en mettant simplement en parallèle chaque forme de tissu et chaque forme de tumeur
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(Cornil et Ranvier), soit encore en groupant les diverses variétés selon leur degré de complexité, comme Virchow qui, dans sa 5e classe des tumeurs, la seule cpii corresponde aux faits qui nous intéressent, distingue : l°les tumeurs histioïdes, formées d'un seul élément anatomique; 2° organoïdes, formées de plusieurs éléments en structure compliquée rappelant un organe ; 5° et enfin tératoïdes pour les agglomérations de tissus complexes imputables à une malformation congénitale.
On a même cru trouver dans l'origine embryogénique de chaque tissu, les bases d'une classification rationnelle et physiologique, révolution normale devant commander les déviations des évolutions pathologiques. Lancereaux, se conformant à la théorie de Remak sur la formation et le développement des trois feuillets du blastoderme, décrit comme néoplasies épithéliales toutes celles qui dérivent des tissus et organes formés aux dépens des feuillets externe et interne, et néoplasies conjonctives les formations du feuillet moyen. Ziegler adopte une classification identique; Rindfleisch arrive également à des conclusions semblables en suivant les théories de His, qui distingue dans le développement du germe deux formations particulières, l'embryon ou archiblaste, donnant tous les tissus différenciés, et le parablaste formé de parties extraembryonnaires de l'œuf et matrice des tissus conjonctivo-vasculaires. Mais les données embryogéniques ont varié depuis Remak et depuis His, la conception du parablaste n'est plus acceptée aujourd'hui, et l'on ne peut refuser au feuillet moyen la propriété de former des épithéliums : ceux du rein, des uretères, des ovaires, du testicule en dérivent incontestablement. L'origine blastodermique n'a aucune importance à cet égard et ne saurait même servir à classer les types cellulaires, les types les plus semblables pouvant provenir de feuillets différents (épithélium cilié des fosses nasales et de la trachée, l'un d'origine ectodermique et l'autre endodermique), et les plus différents d'un même feuillet (épithélium œsophagien, gastrique, trachéal et pulmonaire, tous de même origine endodermique).
Au surplus et quelle que soit l'importance du stade à trois feuillets dans l'histoire du développement, la différenciation des tissus se poursuit bien après; la division des cellules, ou plutôt, selon l'ingénieuse théorie de Bard, leur dédoublement, amènent progressivement la formation des tissus différenciés, qui possèdent de toutes autres propriétés que les tissus embryonnaires, et c'est aux dépens des cellules de ces tissus complètement différenciés que se forment les tumeurs. Chacune de ces cellules étant susceptible de proliférer en donnant naissance à des néoplasies, on voit à quel point il faudra multiplier les classes et les variétés de tumeurs, puisqu'il doit y en avoir non seulement autant que de tissus considérés génériquement, mais encore autant que d'adaptations spéciales de ces tissus à la constitution de chaque organe ou appareil. Telle est la conclusion de Bard : « Tous les types cellulaires de l'économie peuvent donner naissance à des néoplasmes » .
(P. MENETRIER.}
LES TUMEURS
Ces distinctions ne sont pas encore suffisantes ; si Ton peut rattacher aux types cellulaires de l'organisme les cellules des tumeurs, il s'en faut que celles-ci soient toujours identiques aux types cellulaires normaux: tantôt la ressemblance est évidente, tantôt minime et tantôt presque impossible à retrouver. Dans ce dernier cas, quand les cellules des tumeurs sont de morphologie assez indécise pour ne ressembler à aucun des types cellulaires de l'adulte, on les compare habituellement aux cellules de l'embryon et plus particulièrement aux cellules du tissu conjonctif embryonnaire. Mùller l'avait dit le premier, le tissu qui forme une tumeur a son type dans un tissu de l'organisme à l'état embryonnaire ou à l'état de développement complet. Lancereaux décrit le sarcome comme fibrome embryonnaire; Cornil et Ranvier consacrent un des groupes de leur classification aux tumeurs formées de tissu embryonnaire; ils y rangent également les sarcomes, sans du reste préciser auquel des tissus de l'embryon s'applique la ressemblance. Bard considère que chaque type cellulaire peut, dans ses déviations néoplasiques, donner des tumeurs soit de type embryonnaire, soit adulte, soit intermédiaire; il décrit ainsi des épithéliomes, fibromes, ostéomes, myomes, névromes embryonnaires. Comprise d'une manière ou de l'autre, la même qualification reparaît dans toutes les classifications, s'appliquant aux mêmes types de tumeurs ; dont l'interprétation théorique seule varie.
Malgré cette unanimité à retrouver dans les tumeurs des tissus méritant la qualification d'embryonnaires, nous ne saurions nous ranger à cet avis, et ce n'est pas seulement le terme qui nous paraît vicieux, mais encore et surtout la conception théorique qu'il indique. Robin, du reste, avait déjà autrefois protesté contre l'abus fait de ce mot embryonnaire, et l'on doit remarquer que les cellules de l'embryon sont des cellules complexes à devenirs multiples et qui n'ont d'analogues dans aucune des formations des tissus adultes (sauf toutefois dans les néoplasies ovulaires des ovaires et des testicules auxquelles justement personne n'attribue la qualification d'embryonnaires). Même restreinte aux seules cellules du tissu conjonctif embryonnaire, la comparaison ne nous paraît pas plus juste, et s'il est malaisé, par les seuls caractères morphologiques, de différencier les cellules conjonctives jeunes des tissus inflammatoires, des bourgeons charnus par exemple, d'avec les cellules du tissu conjonctif embryonnaire, l'évolution de ces éléments nous montre du moins qu'une identification des unes et des autres n'est pas possible, les tissus qu'elles édifient sont différents et l'on ne saurait trouver dans les tissus conjonctifs du développement normal aucun qui ressemble exactement au tissu de cicatrice ; ce dernier est un tissu imparfait et qui résulte de l'évolution et du fonctionnement de cellules qui n'ont plus les propriétés des cellules de la période embryonnaire. Dans les tumeurs, la différence d'évolution est encore plus évidente, et quelles que puissent être les ressemblances morphologiques, vu l'insuffisance de nos moyens d'étude actuels, il faut nécessairement attacher une importance prépondérante à
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leur évolution tout entière pour l'identification des éléments anatomiques.
Donc, si le mot embryonnaire doit marquer une analogie avec les états cellulaires de la phase de développement, il ne nous parait pas exact, ei s'il signifie simplement cellules jeunes il n'est pas mieux approprié, car on ne peut appeler cellules jeunes des éléments qui , dans tout le cours de leur évolution, ne dépasseront pas ce stade de jeunesse, dureront et se reproduiront sans arriver à l'état adulte.
En réalité, ces cellules des tumeurs sont des cellules malades, anormales, pathologiques et comme telles présentent une évolution qui n'esf ni embryonnaire, ni adulte, mais peut être seulement qualifiée des termes métatypique et atypique si justement employés par Malassez et ses élèves. Et c'est ici que nous nous écartons complètement des conceptions si originales de Bard, quand il dit : « Les tumeurs sont constituées par des éléments anatomiques normaux.... Ces éléments conservent d'ailleurs les attributs essentiels de leur espèce, ils évoluent dans leur direction atavique primitive, mais s'arrêtent, suivant les cas, à des étapes diverses de leur développement physiologique. » Nous pensons, au contraire, que les cellules néoplasiques ne sont pas des cellules normales et la démonstration nous en parait plus particulièrement facile par l'étude des néoplasies épithéliales, au sujet desquelles les faits probants et bien observés abondent et dont la morphologie plus compliquée rend habituellement les transformations aisées à suivre. Presque toujours, sinon toujours, la formation de la tumeur a été précédée de phénomènes multiples et de plus ou moins longue durée, que nous pouvons englober sous la désignation d'inflammations chroniques et qui ont profondément modifié l'apparence et vraisemblablement les propriétés physiologiques de ces cellules. En règle générale, les cellules hautement différenciées ne figurent pas dans les tumeurs; sans parler des cellules nerveuses, des cellules musculaires striées dont la présence est si exceptionnelle qu'on peut, dans les quelques faits observés, toujours se demander s'il ne s'agissait pas d'hétérotopie embryonnaire, de malformation du développement, il n'existe pas de tumeurs où l'on rencontre avec leurs caractères si spéciaux et si complexes les cellules hépatiques, les cellules à bâtonnets du rein ou les cellules pepsinifères de l'estomac. Et cependant des tumeurs se forment aux dépens et par prolifération de ces cellules, aucune des cellules néoplasiques n'en reproduit le type exact; toutes, au contraire, sont conformées suivant les types anormaux que prennent ces éléments dans les états pathologiques des inflammations chroniques. Les épithéliomes gastriques correspondent aux types cellulaires des gastrites chroniques et l'on trouve dans les cirrhoses à peu près toutes les formes cellulaires des cancers hépatiques: les épithéliums des muqueuses à revêtement cylindrique peuvent, dans certaines inflammations chroniques, prendre la forme pavimenteuse, et l'on peut trouver dans les bronches un épithéliome pavimenteux à globes d'apparence cornée. Cette variabilité de la morphologie cellulaire dans les conditions pathologiques n'atteint, du reste, nullement la notion de la
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LES TUMEURS
spécificité cellulaire; celle-ci doit s'entendre en ce sens qu'il ne saurait v avoir transformation d'une espèce cellulaire en une autre, mais non que des cellules nées dans des conditions anormales, pathologiques, puissent posséder exactement la morphologie et les propriétés des cellules normales dont elles descendent.
Pour l'étude et la classification des tumeurs, il faut donc tenir compte non seulement des types cellulaires normaux, mais encore et surtout des déviations inflammatoires de chacun de ces types cellulaires et, pour être complète, l'histoire des tumeurs devrait comprendre toutes les déviations morbides du type cellulaire intéressé, qui précèdent et préparent la formation néoplasique et forment les premiers anneaux d'une chaîne continue, s'étendant depuis la cellule normale jusqu'à la cellule affranchie, émancipée, constitutive des tumeurs et qui descend directement de la première. C'est seulement en suivant ces transformations que l'on pourra comprendre le processus néoplasique non comme un phénomène à part et sans analogue dans la pathologie, mais simplement comme un aboutissant éventuel de processus pathologiques multiples. C'est là actuellement un simple desideratum que nous ne saurions encore satisfaire.
Les tumeurs appartiennent au grand processus de la néoplasie pathologique et comprennent des faits qui relèvent, les uns de la néoplasie irritative, inflammatoire ou fonctionnelle, les autres de troubles du développement normal, les autres enfin d'un processus tout spécial bien qu'inconnu dans sa cause, la néoplasie autonome désordonnée et envahissante, d'où trois grandes divisions à établir dans le groupe des tumeurs :
1° Hyperplasies inflammatoires ou fonctionnelles;
2° Malformations et troubles du développement ;
5° Néoplasie autonome.
Pour le troisième groupe qui renferme les tumeurs vraies, les cancers, la classification de chaque variété j peut se faire aisément suivant les espèces cellulaires intéressées, puisque, en règle, la prolifération néoplasique porte sur une seule espèce cellulaire, qui peut conserver assez exactement les caractères morphologiques des éléments normaux qui en sont le point de départ (néoplasie typique) ou, au contraire, s'en écarter plus ou moins complètement (néoplasie métatypique ou atypique), en réservant, toutefois, une place pour les cas très rares où plusieurs variétés d'éléments cellulaires paraissent être entrées simultanément en prolifération néoplasique.
Il est plus difficile de classer les tumeurs ressortissant aux deux premiers groupes, parce qu'alors la prolifération ne porte pas aussi exclusivement sur une seule variété d'éléments, mais d'une manière plus ou moins diffuse sur un organe ou sur un tissu. En ce cas, la classification sera plus artificielle ; on classera par tissus ou selon l'élément le plus important au point de vue fonction ou différenciation entre ceux qui sont intéressés. Pour prendre un exemple, le papillome cutané est constitué par l'hyperplasie simultanée du revêtement épithélial de la peau et en même temps
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de la couche conjonctive etvascûlaire sous-jacente, des papilles du derme. Est-ce une néoplasie conjonctive ou épithéliale? Le fait est assez difficile à préciser, mais comme, en somme, le tissu le plus différencié et le plus important est dans ce cas l'épithélium, il y aura avantage à ranger ces formations dans les néoplasies du tissu épithélial, sans toutefois oublier ce qu'a d'arbitraire cette attribution.
Malgré les différences importantes, tirées surtout de la notion écologique, qui séparent nos trois groupes de tumeurs, il y a cependant, au point de vue didactique, avantage à ne pas les étudier en trois chapitres séparés, mais, au contraire, à réunir ensemble les néoplasies bénignes ou malignes qui affectent chaque variété de tissus ou de cellules, et cela parce que des faits déjà nombreux nous montrent une parenté évidente de processus entre ces diverses lésions, les plus malignes, les néoplasies infectantes pouvant succéder aux autres et semblant ainsi constituer le terme ultime, le degré le plus accentué d'une même évolution tantôt arrêtée à ses stades initiaux et tantôt, sans que nous en connaissions la cause, se déroulant en son entier. En sorte que ces stades initiaux de cause connue pourront, dans une certaine mesure, expliquer les néoplasies malignes.
Nous classerons donc les tumeurs suivant les types cellulaires normaux principalement intéressés dans chacune d'elles :
1° Tumeurs développées aux dépens des tissus épithéliaux;
2° Aux dépens des tissus conjonctivo-vasculaires ;
5° Aux dépens des tissus nerveux et musculaire strié ; en étudiant, dans chaque classe, les hyperplasies, inflammatoires ou fonctionnelles, les malformations et troubles du développement, les néoplasies vraies, de manière à pouvoir suivre les relations qui les unissent. Et nous ferons seulement une place à part pour les tumeurs à tissus complexes qu'il est impossible de faire rentrer dans les cadres précédents et qui d'ailleurs, pour la plupart, méritent de constituer un groupe spécial de tumeurs embryonnaires, ayant la signification d'éléments parasitaires, soit par inclusion de germes, soit par prolifération parthénogénétique d'ovules ovariens ou testiculaires.
[P. MENETRIER.}
LES TUMEURS
