DÉVELOPPEMENT ET ÉVOLUTION

représente un des types les plus fréquents; les surcharges calcaires, les dégénérations muqueuse, colloïde ou gélatineuse; l'amyloïde toutefois y est exceptionnel.

Les troubles circulatoires sont fréquents dans les néoplasies hâtivement formées pourvues de vaisseaux à parois fragiles, qui se rompent facilement ou s'oblitèrent, et il en résulte des zones ischémiques étendues où les cellules se nécrosent. C'est là une des causes des formations kystiques si fréquentes dans les tumeurs. A côté des tumeurs kystiques par nature, pour ainsi dire, où la disposition naturelle de l'épithélium qui les constitue consiste à s'étaler en revêtement sécréteur, les kystes sont des formations des plus communes dans les tumeurs ; autrefois même on leur faisait une place à part dans les classifications ; leurs causes sont multiples, mais, exception faite du cas précité, banales; ils résultent plutôt d'accidents, de lésions contingentes, telles que la rétention des produits de sécrétion dans les tubes glandulaires oblitérés par compression, ou sont consécutifs à la production de foyers hémorragiques, et plus souvent encore, surtout dans les grosses tumeurs sarcomateuses ou myxomateuses, dans les myomes à fibres lisses volumineux, au ramollissement de portions du tissu nécrosées par ischémie vasculaire.

Les lésions vasculaires sont du reste communes dans les tumeurs, soit à leur voisinage ; ainsi Mayor et Quénu (*) ont signalé l'hypertrophie du tissu élastique des artères ; nous-même avons cru voir une relation entre les altérations athéromateuses ou endartéritiques des vaisseaux, et les productions adénomateuses ; soit dans les tumeurs mêmes où les vaisseaux néoformés présentent fréquemment des dilatations capillaires, artérielles, ou veineuses, des télangiectasies anévrysmatiques avec fragilité extrême des parois, et fréquence des raptus hémorragiques, ce qui a fait décrire des formes hématodes pour un grand nombre de néoplasies généralement atypiques.

Enfin, soit comme tissu de résistance amoindrie, soit quand, par suite de la croissance exagérée les zones superficielles des tumeurs se sont nécrosées et ulcérées, elles peuvent être envahies par les processus microbiens, qui modifient diversement l'apparence des lésions et que l'on a cru aussi pouvoir modifier l'évolution même du néoplasme.

Les tumeurs sont tantôt stables, à croissance lente, tantôt envahissantes. Cette différence d'évolution, qui correspond cà des différence? de structure, correspond-elle également à des différences de nature? Nous ne connaissons pas assez bien l'essence même du processus pour pouvoir le dire; mais nous savons que toutes les tumeurs bénignes peuvent éventuellement devenir le point de départ de néoplasies envahissantes, malignes ; nous verrons plus loin les conditions et la fréquence de cette évolution. Pour le moment nous devons voir en quoi consiste en

(*) Mayor et Quénu, De l'artcrite chronique dans le cancer, et de l'hypergenèse du tissu élastique qui l'accompagne. Revue de chir., 1881.

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LES TUMEURS

apparence tout au moins cette malignité, comment se font ; l'envahissement des organes et l'infection de l'économie par un néoplasme.

Malignité, extension et généralisation des tumeurs. — Le déplacement et la progression d'un élément cellulaire en dehors de son siège fixe et normal est un phénomène qui dans l'organisme sain ne s'observe que pour une seule espèce de cellules, les leucocytes appelés aussi, en raison de cette propriété, cellules migratrices. Il est pourtant des cas où des tissus qui peuvent néanmoins être encore qualifiés de normaux, manifestent cette propriété ; dans la réparation des pertes de substance organiques par exemple, la cellule épithéliale aux bords d'une plaie granuleuse prolifère et s'étend en surface, tant qu'elle n'aura pas rencontré d'autres cellules épithéliales dont la présence suffira à arrêter l'extension de son développement ; car les cellules semblent se maintenir les unes les autres à l'état normal, dans un équilibre correspondant au plan d'organisation. L'extension des cellules néoplasiques consiste dans la rupture de cet équilibre, et la constatation de ce phénomène est encore, malgré les innombrables hypothèses présentées pour l'expliquer, le seul fait positif que nous possédions sur ce sujet.

Les cellules néoplasiques s'étendent de proche en proche, non seulement par accroissement de la masse de la tumeur, ce qui est le fait des néoplasies bénignes, mais aussi par infiltration des cellules néoformées dans les interstices conjonctifs a voisinants, progressant soit à cause de leur multiplication même, soit poussées par les courants des sucs interstitiels, soit en raison de mouvements actifs comme Waldeyer en aurait observé. Cette extension par infiltration, tout à fait semblable à la progression des cellules migratrices, s'accompagne de la dégénérescence par compression des éléments cellulaires avoisinants et de la substitution des cellules proliférées aux éléments nobles de l'organe envahi (hors le cas, sur lequel nous reviendrons plus tard, où la tumeur s'étend aux dépens d'un tissu de même nature que celui qui lui a donné naissance et dont les éléments subissent de proche en proche la même évolution néoplasique). Le tissu conjonctif envahi tantôt ne présente aucune réaction, tantôt réagit par une émigration leucocytique avec phénomènes de phagocytose, ou plus souvent par une abondante production de substance fibreuse ; mais si la marche des cellules néoplasiques peut en être ralentie, elle n'est jamais complètement arrêtée par cette barrière de sclérose ; seulement la forme anatomique de la tumeur sera modifiée, selon la forme de cette réaction du tissu conjonctif avoisinant; car c'est ce tissu qui constituera la trame, le stroma de la tumeur, au fur et à mesure de son développement et, selon son abondance, son épaisseur, sa structure, on trouvera les formes dures ou molles, squirrheuses ou médullaires des tumeurs.

L'extension se fait ainsi peu à peu avec destruction par compression ou par ischémie vasculaire de tous les éléments avoisinants, glandes, vaisseaux, os, cartilages, nerfs, qui toutefois résistent plus longtemps ; à

MALIGNITÉ, EXTENSION ET GÉNÉRALISATION DES TUMEURS

tous ces éléments se substituent les cellules néoplasiqucs en extension incessante, et qui, pleines de vitalité dans la zone d'envahissement périphérique, souvent se nécrosent au centre de la tumeur dans les portions les plus anciennes. Tel est le mode d'extension par continuité de tissus.

Les éléments proliférés et pénétrés dans les interstices du tissu conjonctif rencontrent là les origines des vaisseaux lymphatiques, et aussi des rameaux vasculaires sanguins, ils peuvent arriver à la surface des cavités séreuses et leur progression dans ces espaces où s'effectue un courant circulatoire leur permet d'atteindre bien loin de leur point d'origine, et dans toutes les régions les plus distantes de l'organisme. Toutes les néoplasies autonomes sont susceptibles de ce mode d'extension, mais avec une fréquence variable selon les variétés. Les épithéliomes surtout se répandent communément par les voies lymphatiques, par les vaisseaux sanguins, par les séreuses. Les sarcomes présentent plus d'irrégularités dans leur mode de diffusion, vraisemblablement en raison des formes et dimensions variables des cellules; ils se disséminent plutôt par les voies sanguines.

Dans l'extension par les voies lymphatiques, celles-ci sont envahies à leur origine dans les espaces conjonctifs et les expériences de Cornil et Ranvier ont montré la facilité des communications entre les alvéoles des cancers et les vaisseaux lymphatiques de la région. Arrivées dans les troncs lymphatiques, les cellules néoplasiques peuvent, entraînées par le courant de la lymphe, les parcourir sans s'arrêter,, jusqu'au ganglion le plus voisin; elles peuvent aussi se greffer sur leurs parois, proliférer dans leur cavité qu'elles remplissent à la manière d'une injection solidifiée et formant des cordons pleins, noueux, moniliformes où le néoplasme est continu jusqu'aux ganglions. Ces 'traînées cellulaires sont particulièrement faciles à constater dans les lymphangites cancéreuses des surfaces séreuses, plèvres (l) ou péritoine. Dans les ganglions, les cellules s'arrêtent, prolifèrent dans les sinus et dans la trame réticulée, forment un noyau secondaire, une métastase, une nouvelle tumeur au niveau de laquelle le tissu ganglionnaire complètement étouffé est remplacé par un tissu identique à celui de la tumeur initiale et souvent même présentant avec une netteté plus grande les caractères de son type originel ; tel épithéliome de l'estomac dont les cellules au niveau du foyer primitif paraîtront polymorphes, atypiques, méconnaissables, présentera des métastases ganglionnaires à cellules cylindriques d'apparence assez caractéristique, pour que les premiers observateurs qui constatèrent de semblables lésions eussent cru à la formation hétérotopique de culs-de-sac glandulaires dans les ganglions lymphatiques. L'origine des cellules qui composent le noyau métastatique ganglionnaire est donc exclusivement attribuablc à la migra tion et à la prolifération des cellules issues de la tumeur primitive. Hauser a constaté que seules les cellules émigrées présentaient des figures de

(*) Trciïier, Thèse de Paris, 1874.

PATHOLOGIE GENERALE. III. 2e p.

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LES TUMEURS

karyokinèse ('). De ce foyer ganglionnaire partiront de nouvelles cellules, par la voie des lymphatiques efïérents et qui, cheminant de proche en proche, iront infecter les ganglions voisins, y former de nouveaux foyers, puis des ganglions de plus en plus éloignés et finalement, rejoignant le canal thoracique, pourront alors se déverser dans le courant sanguin où nous les retrouverons tout à l'heure.

Ainsi dans l'envahissement des voies lymphatiques, ou pour parler suivant le langage de l'Ecole, dans la métastase par voie lymphatique, la progression se fait des troncs lymphatiques aux ganglions de la région, de là aux ganglions éloignés et comme aboutissant au système circulatoire sanguin. Quelques particularités importantes sont en outre à signaler; l'envahissement se fait habituellement suivant le cours de la lymphe, mais la métastase rétrograde est extrêmement fréquente dans les voies lymphatiques. Dans le cancer de l'estomac par exemple, toutes les chaînes ganglionnaires lombaires et iliaques sont fréquemment prises, et Jaccoud (i) a depuis longtemps insisté sur la tuméfaction des ganglions inguinaux dans les néoplasmes de ce genre. Il peut arriver d'autre part que des ganglions très éloignés du siège du néoplasme soient secondairement intéressés sans lésions apparentes des voies intermédiaires et cela en vertu de particularités dans le régime de la circulation lymphatique sur lesquelles Troisier (s), puis Belin (l) ont insisté, en montrant la fréquence des adénopathies sus-claviculaires gauches dans les cancers de l'abdomen : les connexions du canal thoracique à sa terminaison, avec le groupe des ganglions de l'angle sterno-claviculaire expliquant le transport des cellules néopîasiques, et les inégalités de pression vasculaire au niveau du confluent du canal thoracique dans la veine jugulaire rendant compte du reflux possible, dans les ganglions voisins, des cellules émigrées jusque-là. Du reste, tantôt le canal thoracique a fourni passage aux cellules cancéreuses, sans que ses parois soient altérées, et tantôt les cellules cancéreuses greffées sur ses parois ont bourgeonné d'un bout à l'autre du conduit ; Troisier a encore cette année rapporté un bel exemple de ce dernier mode d'action (5).

L'extension par les voies sanguines se fait suivant un mécanisme tout semblable. Elle peut déjà résulter de la pénétration susmentionnée par le canal thoracique, mais plus habituellement les veines sont envahies à leurs origines dans la tumeur. Souvent même de gros troncs veineux sont pénétrés par les cellules néopîasiques qui dissocient leurs tuniques,

(*) Petrik [Deutsche Zeitschrift fur Chir., 1891) confirme cette observation, quant aux épithéliomes; mais d'après lui, dans les métastases des sarcomes, il y aurait gonflement des endothéliums lymphatiques et participation de ceux-ci à la formation de la tumeur. Ces observations sont d'un contrôle trop difficile pour ne pas laisser prise au doute.

(a) Jaccoud, Leçons de clinique médicale faites à l'hôpital de la Pitié. Paris, 1888.

(3) Troisier, Bull, de la Société méd. des hôpit., 1886-1888. — Archives gén. de méd., 1889-1893.

(4) Belin (J.), Des adénopathies à distance dans le cancer viscéral. Thèse de Paris, 1888.

(5) Troisier, Bull, de la Soc. méd. des hôp., 1897.

MALIGNITÉ, EXTENSION ET GÉNÉRALISATION DES TUMEURS

arrivent à la surface interne, et bourgeonnent dans la cavité. Ce bourgeonnement peut s'étendre assez loin; plus souvent des cellules détachées du néoplasme sont emportées par le courant sanguin et s'arrêtent dans le premier réseau capillaire sur leur passage. Cette migration est particulièrement intéressante et facile à suivre dans les réseaux capillaires du foie (Hanot et Gilbert) (*) où l'on peut retrouver les cellules néoplasiques dans les thromboses des branches portes et les suivre arrêtées dans les capillaires entre les cellules hépatiques d'abord intactes. Grâce à la multiplicité habituelle des noyaux secondaires dans le foie, on peut en voir à tous degrés d'évolution et saisir toutes les phases successives de leur développement. Ces cellules prolifèrent dans les vaisseaux et là encore ce sont seulement les cellules néoplasiques éinigrécs qui montrent des indices de multiplication, des figures de karyokinèse; elles font par leur accumulation éclater les parois vasculaires, compriment les travées de cellules hépatiques qui dégénèrent sans jamais participer à la constitution du néoplasme et finalement restent seules maîtresses du terrain.

Dans les réseaux sanguins, comme dans les ganglions lymphatiques, une première métastase donne lieu à de nouvelles; nous avions pris pour exemple une métastase hépatique; la circulation sus-hépatique est bientôt envahie de bourgeons cancéreux qui peuvent suivre les rameaux veineux jusqu'à la veine cave, ou plus habituellement des cellules détachées sont emportées par le courant sanguin, traversant les cavités cardiaques et vont s'emboliser dans les réseaux capillaires du poumon ; nouveaux noyaux secondaires à ce niveau, et les cellules néoplasiques arrivées aux origines de la grande circulation peuvent être dès lors envoyées dans tous les organes et y pulluler.

Ces étapes intermédiaires ne sont d'ailleurs nullement nécessaires, des cellules jeunes, peu volumineuses, pouvant parfaitement traverser sans s'y arrêter les réseaux capillaires, exactement comme les globules du sang, et ne se fixer que dans les organes qui présentent des conditions particulièrement favorables à leur développement. C'est qu'en effet on observe une prédilection remarquable de tels ou tels néoplasmes pour tels ou tels tissus ou organes. Tandis qu'a priori il semblerait que les seules conditions de la mécanique circulatoire dussent régler la répartition dans l'organisme des cellules transportées par le courant sanguin, comme il arrive pour les embolies simples, pour les coagula fibrineux par exemple, il en est tout autrement des cellules néoplasiques. 11 y a des organes de prédilection pour leurs localisations métastaliqucs, et cette prédilection change avec la variété des néoplasmes. Certains cancers par exemple se généralisent surtout au système osseux; ainsi, d'après les observations étudiées par Leuzinger (.*), tandis que dans le cancer de l'utérus la proportion des métastases osseuses est de 2,5 à 5,5 pour 100, elle monte à 14 pour 100 dans

(1) Hanot et Gilbert, Études sur les maladies du foie.

(2) Leuzinger, Die Knochenmetastasen beim Krebs. Inaug. Diss. Zurich. 1880.

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le cancer du sein et atteint 20 à 25 pour 100 dans le cancer du corps thyroïde. Létienne (4) a rapporté une belle observation de cancer du sein à métastases exclusivement osseuses, et von Recklinghausen a remarqué une semblable prédilection pour les os dans les métastases des cancers prostatiques. Il est exceptionnel de rencontrer des noyaux secondaires dans les muscles striés; j'ai pourtant observé un fait de cancer primitif du poumon avec nombreuses métastases musculaires et Handford (2) a publié un fait semblable. Dans les sarcomes, les métastases pulmonaires sont fréquentes, plus peut-être que toutes les autres localisations (3).

Ces quelques exemples montrent l'importance du terrain organique dans la fixation des éléments néoplasiques migrateurs et cette importance se révèle non seulement par cette fixation élective dans certains tissus, mais aussi par la rapidité et l'intensité avec laquelle certains néoplasmes h développement malingre et torpide dans leur foyer d'origine prennent une croissance luxuriante une fois implantés dans un autre terrain ; ainsi il est commun de trouver d'énormes cancers du foie rapidement formés par métastases venues de cancers de l'estomac ou de l'intestin restés encore tout petits au moment de la mort.

Il arrive parfois que la dissémination des cellules ne se fasse pas dans le sens du courant sanguin, mais par le mécanisme des embolies veineuses rétrogrades. Zalm (*), Arnold (5) ont rapporté des faits de ce genre et ce dernier a cherché à en réaliser expérimentalement la production en provoquant une stase excessive dans le système circulatoire pulmonaire.

La diffusion du cancer le long des nerfs (6) est surtout intéressante au point de vue clinique, puisqu'elle rend compte de l'intensité des phénomènes douloureux dans certaines formes de cancers gastriques ou utérins, ou encore lorsque des noyaux métastatiques se forment au niveau des racines médullaires; les éléments épithéliaux se développent d'abord dans le névrilème puis s'infiltrent dans les espaces interfasciculaires en repoussant les tubes nerveux qui dégénèrent (7).

Quand les végétations néoplasiques sont arrivées à la surface d'une

(!) Lktienne, Bull, de la Soc. anal., 1890.

(2) Handford, Tyvo cases of mediastinal cancer. Transact. of'the patholl Soc. of London,

(5) Miiller (Beitrâge zur Kenntniss der Metastasenbildung maligne» Tumoren. Inaug. Diss. Berne, 1892) donne une statistique basée sur les protocoles d'autopsie de l'Institut pathologique de Berne, de 1856 à 1891, et comprenant 625 cas de tumeurs malignes, dont 521 cancers et 102 sarcomes; les sarcomes avec 47,2 pour 100 de métastases, les cancers avec 65,7 pour 100; siégeant pour les cancers dans les ganglions 50,2 pour 100, le foie 28,2 pour 100, le péritoine 24 pour 100, le poumon 12,2 pour 100, les plèvres 10,5 pour 100; pour les sarcomes : poumon 59,9 pour 100, ganglions 29.4 pour 100, foie 11,7 pour 100. Les métastases sanguines sont donc plus fréquentes dans les sarcomes, les lymphatiques dans les cancers épithéliaux.

(4) Zahn, Beitriige zur Aetiologie des Ep. Krehs. Virchow's Arch., 1889.

(b) Arnold, Virchow's Arch., 1891.

(G) Colomiatti, Sur la diffusion du cancer le long des nerfs. Turin, 1876. — Pilliet, Cancer récidive du sein, propagation aux nerfs de l'aisselle. Bull. Soc. Anal., 1892.

(7) Marcel Labbé, Épithéliome du sein. Récidive. Généralisation atteignant les racines médullaires. Soc. anat., 1895.

MALIGNITÉ, EXTENSION ET GÉNÉRALISATION DES TUMEURS

séreuse, les cellules peuvent soit se greffer par contact direct et sous l'influence des frottements, sur une surface avoisinante, soit après être tombées dans la cavité, souvent remplie de liquide exsudé sous l'influence irritative de la tumeur, y proliférer et aller s'implanter en des points éloignés, parfois sur toute la surface de la cavité. Ces cellules néoplasiques en suspension dans les épanchements des séreuses conservent en effet toute leur vitalité, comme nous avons pu le constater par les indices de prolifération que présentaient les cellules d'un épanchement pleural hémorragique dans un cas de généralisation de cancer de l'ovaire (*). Et comme les cavités séreuses sont reliées les unes aux autres par d'intimes connexions lymphatiques, l'infection de l'une entraine celle des autres quand les parois en contact sont intéressées. C'est ainsi que le cancer passe du péritoine à la plèvre par les lymphatiques du diaphragme, ou des plèvres au péricarde.

Dans l'envahissement des séreuses, nous retrouvons cette même prédilection des néoplasmes pour tel ou tel terrain; certains se généralisent aux séreuses avec exubérance, et les cancers colloïdes notamment développent dans la cavité péritonéale des masses tout à fait hors de proportion avec le noyau primitif d'où elles proviennent.

Enfin et comme dernier mode de propagation des néoplasmes dans l'organisme, nous devons parler des greffes de surface, soit spontanées, soit provoquées et qui représentent en somme l'application du même processus, toutes les métastases soit lymphatiques, soit sanguines, soit séreuses, n'étant autre chose que des greffes interstitielles spontanées.

Au niveau des surfaces habituellement en contact, ou frottant l'une contre l'autre, des néoplasmes et particulièrement des cancers épithéliaux peuvent se greffer de l'une à l'autre, une ulcération d'abord banale, et souvent provoquée par l'irritation du contact de la tumeur, permettant l'implantation des cellules néoplasiques, mises en liberté quand le néoplasme est lui-même ulcéré, et leur développement ultérieur. Y.Bergmann (2) a vu ainsi la transmission d'un cancer de la lèvre inférieure à la lèvre supérieure; des faits semblables ont été observés au larynx (Semon, Shattock, Newmann) (3), à la vulve (Hamburger) ('). Kauffmann (3) a noté la transmission de l'œil aux paupières et Fenwick (6) d'une face à l'autre de la vessie.

Un contact persistant et immédiat n'est du reste nullement nécessaire, le transport et les greffes à distance s'observent en effet; le cancer des lèvres, de la langue, de l'œsophage peut, les cellules étant entraînées par la déglutition et rencontrant vraisemblablement une surface exulcérée,

(*) Soc. clinique, 1885.

î2) Von Bergmann, Deutsche me cl. Woch., 1887.

(3) Semon et Shattock, British med. Journal, 1888. — Xeumaxn, Glasgow med. Journal,

(4) Hamburger, Cenlr. f. Chir., 1892.

(5) Cité par Geisslek, Die Uebertragbarkeit des Carcinoms. Arch. /'. klin. Chir., 1893. (°) Fenwick, Transact. pathol. Soc. of London, 1888.

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LES TUMEURS

donner lieu à des végétations cancéreuses, à la face interne de l'estomac (Cornil, Klebs, Lùcke). Nous avons observé un cas semblable où le cancer primitif siégeait à l'œsophage, et où trois végétations superficielles et de même structure histologique (épithélioma pavimenteux) se trouvaient à la surface de la muqueuse du grand cul-de-sac. Un cancer de l'œsophage a pu également après perforation de la trachée se greffer dans le poumon (Beck) (*) ; ou bien le transport peut être effectué par les doigts du malade se grattant, par exemple de l'oreille à la lèvre, comme dans un fait de Schimmelbusch.

Ces faits n'ont pas seulement un intérêt théorique, le transport et la greffe des cellules cancéreuses peut aussi bien être le résultat d'une intervention chirurgicale, et il y a des greffes cancéreuses opératoires comme il y a des greffes spontanées; le trajet d'une ponction d'ascite cancéreuse a plus d'une fois été inoculé et est devenu le point de départ de tumeurs nouvelles (Nicaise, Reineke, Courtin, etc.) (-). Nous avons d'ailleurs précédemment signalé la vitalité et l'aptitude à multiplier des cellules contenues dans les épanchements cancéreux des séreuses.

Enfin la greffe a été faite de propos délibéré dans des interventions malfaisantes, comme dans les observations trop connues de Hahn (5), de Y. Bergmann (4) et de l'anonyme cité par Cornil (5). Claude et Pilliet (6) ont rapporté à la Société anatomique un fait de greffe cancéreuse involontaire dans une autoplastie à lambeau.

Dans cette longue énumération des métastases et greffes néoplasiques nous avons vu l'extension, la progression et la dissémination du mal se faire par un mécanisme exactement semblable à celui observé dans la dissémination des parasites des maladies infectieuses. Même infiltration de proche en proche dans les tissus, même envahissement des voies vasculaires, même dispersion embolique dans l'organisme, mêmes inoculations par contact. Mais à côté de cette identité de processus une différence fondamentale sur laquelle on ne saurait trop insister. Tandis que dans les infections microbiennes les cellules qui constituent les foyers inflammatoires sont les cellules de la région intéressée ou des cellules migratrices banales, toujours présentes en tous les points de l'organisme ; dans les tumeurs généralisées, en tout et partout on retrouve seulement la cellule néoplasique spécifique; la cellule néoplasique identique dans les foyers secondaires et dans le foyer primitif et qui est une cellule de l'organisme. Si on la retrouve la même dans les foyers secondaires, c'est que ceux-ci sont formés par la prolifération exclusive des cellules venues du

(*) Cité par Geissler.

(2) Beixeke, Virchoiv's Arch., Bd. II. — Courtin, Congrès franc, de chir.., 1893.

(3) Hahn, Berl. klin. Woch., 1888.

(4) Von Bergmann, Die gcgenwartigen Forschungen iibcr don Ursprung des Krebscs. Dorpal,

(5) Cornil. Bull, de l'Acad. de méd., 1891.

(6) Claude et Pilliet, Bull, de la Soc. anal., 1895.

MALIGNITÉ, EXTENSION ET GÉNÉRALISATION DES TUMEURS. 751

foyer primitif; car il n'est plus possible aujourd'hui de croire à la transformation par contact des cellules de la région envahie en cellules néoplasiques, et nous avons montré qu'il est facile de suivre les cellules proliférées dans toutes leurs migrations successives. La cellule néoplasique, en somme, se comporte comme un véritable parasite et c'est à elle qu'il faut rapporter les propriétés de malignité propres aux tumeurs.

La malignité n'est pas la gravité ; une tumeur bénigne, quant à son évolution, peut être grave par* le siège qu'elle occupe, par l'importance des fonctions organiques qu'elle entrave; la malignité c'est la propriété qu'ont les cellules des tumeurs d'envahir les tissus voisins, de se disséminer par les voies vasculaires, de se greffer en tous les points de l'organisme en se substituant aux éléments qu'elles y rencontrent. Mais la simple repullulation sur place n'implique pas la malignité, une tumeur incomplètement enlevée pouvant toujours continuer à croître par les parties qui en sont restées en place.

Une tumeur maligne est une tumeur qui se généralise, quelle que soit du reste la variété anatomique de ses éléments constituants, épithéliums ou cellules conjonctives; les uns comme les autres sont susceptibles de cette prolifération indéfinie et de ces propriétés infectantes. Nous savons que cela correspond généralement à une structure anatomique spéciale dont le caractère principal est l'atypie, de forme et de situation, des éléments cellulaires, mais nous ignorons cependant la cause du phénomène. En tout cas il s'agit là d'un phénomène commun à tous les éléments anatomiques de l'organisme dont la malignité est une fonction pathologique possible. Reste à voir jusqu'à quel point on peut considérer cette fonction cellulaire isolément, indépendamment du reste de l'organisme et d'une influence générale probable. [Cela, nous le discuterons plus aisément après avoir étudié les résultats de l'expérimentation sur les tumeurs.

Malgré notre ignorance des causes, ces notions sur la nature de la malignité sont déjà de grande importance. Si la malignité est liée à la présence et à la dissémination des cellules néoplasiques hors de leur foyer primitif, on en doit tirer l'indication d'une extirpation précoce et complète de ce foyer primitif ; et, si les cellules néoplasiques se greffent avec autant de facilité dans les tissus, il faut, en enlevant le néoplasme, prendre toutes précautions pour ne pas ensemencer le champ opératoire (*). En outre et selon les variétés des néoplasmes et selon leur siège, le mode d'extension et la précocité plus ou moins grande des métastases fournissent des indications importantes, mais trop multiples pour pouvoir être passées en revue dans une étude d'ensemble.

Quant aux récidives locales, indépendamment de la réinoculation de la plaie, elles tiendront plus souvent à une extirpation incomplète et, à ce

(') Plicque, Etude sur les guérisons durables obtenues par l'intervenlion cbirurgicale dans les récidives des tumeurs malignes. Tbèsc de Paris, 1888.

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point de vue, les observations de Heidenliain (*) sur l'étude des surfaces amputées dans le cancer du sein sont particulièrement probantes, puisque, dans 12 cas où il put constater la présence de points cancéreux au niveau des surfaces de section, il y eut récidive locale, tandis que celle-ci ne se produisit pas dans 6 autres faits où des altérations semblables ne se présentaient pas.

Greffes, inoculations, essais de transmission. — Pathologie expérimentale des tumeurs. — Dans tous ces faits précédemment énumérés de greffe des cellules néoplasiques et surtout si l'on considère les greffes spontanées que sont les métastases, il semble que la réussite de la greffe, l'implantation des cellules sur un nouveau terrain soit la règle et la nonréussite l'exception. 11 en est tout autrement lorsqu'on tente la transplantation de ces mêmes cellules dans un autre organisme; comme nous allons le voir, l'échec est de règle et à bien peu près constant.

Au point de vue de leur interprétation les laits en question peuvent être répartis en un certain nombre de catégories suivant qu'il s'agit de la transmission à un organisme de même espèce ou d'espèce différente et nous avons ainsi à passer en revue les faits de greffe et d'inoculation (nous employons ici indifféremment ces deux termes, les expériences que nous rapporterons relevant tantôt de l'une et tantôt de l'autre de ces méthodes de transmission) (2) de l'homme à l'homme, de l'homme à 1 animal ou d'animal k animal d'espèce différente, enfin dans une même espèce animale.

Les inoculations de néoplasme d'homme à homme sont peu nombreuses et vraiment peu instructives ; on peut évidemment laisser de côté les observations anciennes, partout citées, de Zacutus Lusitanus, de Peyrilhe, de Tulpius; l'expérience célèbre d'Alibert s'iuoculant à lui-même et inoculant à Biett et trois autres personnes le suc d'un cancer fraîchement extirpé ne fut suivie d'aucun résultat; enfin les quelques faits cliniques où l'on a cru voir une contamination positive, tels que ceux de développement de cancer de la verge chez des hommes dont la femme était ou avait été atteinte de cancer de l'utérus (Clémon, Brouardel, Tross) (3) ou de coexistence de divers cancers chez deux époux (cancer de l'œsophage et cancer de l'utérus, Damaschino) (4), ne prouvent guère

(*) Heidenhain, Ueber die Ursachen der localcn Krebsrecidive nach Amputatio mammœ. Deutsche ?ned. Woch., 1889.

(2) Il est impossible, en résumant ici la pathologie expérimentale des tumeurs, de toujours nettement distinguer les faits de greffe véritable, des faits plutôt qualifiables, inoculations, c'est-à-dire dans lesquels, volontairement ou non, les observateurs ne se sont pas préoccupés de transporter d'une espèce à l'autre des tissus vivants; le plus souvent les détails fournis ne permettent pas de se renseigner avec certitude sur ce point, et il serait impossible de classer à part les observations selon l'un ou l'autre mode d'expérimentation. Pour le moment, nous nous occupons surtout de la transplantation de cellules vivantes et nous étudierons plus tard, aux théories pathogéniques, les essais d'inoculation parasitaire.

(5) Clemon, Med. Record, 1880. Cité par Budd. — Tross, Beitrâge zur Frage ùber die Uebertragbarkeit des Carcinoms. Inaug. Diss. Heidelberg, 1887.

(4) Cité par Michaux, De la contagion du cancer. Semaine méd., 1889.