IL. GUINON

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heures. II a pu séparer la substance hypothermisante delà thermogène ; les matières précipitées par l'alcool abaissent la température; les matières solubles Télèvent.

Comme on le voit par les tracés ci-dessous, en injectant dans les veines une quantité d urine préalablement chauffée à la température du

8 Vz

Fig. 9. — Urines du jour. (D'après Rouquès).

corps (10 à 50 centimètres cubes par kilogramme) on obtient d'abord un abaissement de 0°,4 h 1 degré au-dessous du chiffre initial; une heure environ après l'injection, quelquefois plus tard, la température atteint la normale; vers la troisième ou quatrième heure, elle la dépasse de 1°,5 à

8Vz

<fjO°

Fig. 10. — Urines de nuit. (D'après Rouquès).

2 degrés, puis descend assez rapidement et atteint la normale vers la sixième ou la huitième heure.

Les urines émises pendant le jour (fig. 9) sont moins thermogènes que les urines émises pendant la nuit (fig. 10).

PATHOGÉNIE DE LA FIÈVRE

Les urines émises après un jour de travail sont plus thermogènes que celles d'un jour de repos. Certaines urines pathologiques sont très thermogènes, telles sont celles de la pneumonie, de l'infection pyocyanique (Charrin et Ruffer), des phtisiques (Bouchard).

De tout cela on peut conclure que la vie de l'organisme, des cellules, crée des substances capables d'élever la température, que ces substances se retrouvent dans l'urine et qu'elles y sont d'autant plus abondantes que la vie est plus active.

Quelle en est la nature?

Elles sont probablement multiples. Le corps pyrétogène que M. Binet a isolé de l'urine des phtisiques (* ) nous est mal connu et fait défaut dans l'urine normale.

M. Roger s'est efforcé de synthétiser tous les faits précédents pour fonder une théorie de la régulation thermique et de la fièvre. Il remarque que le sang veineux contient une substance thermogène volatile qui manque dans le sang artériel et s'élimine par le poumon (comme le prouve l'action thermogène de l'eau provenant de la condensation de l'air expiré); que le sang artériel contient une substance hypothermisante existant aussi dans le sang veineux où elle est masquée par la précédente ; que cette substance s'élimine par le rein; enfin, qu'il y a une autre matière thermogène, faisant défaut dans le sang total, mais apparaissant dans le sang défibriné et dans le sérum et qui probablement prend naissance au niveau des reins pour passer dans l'urine.

Voici comment on pourrait comprendre l'action régulatrice de ces substances. Le froid, en activant la sécrétion rénale, favorise l'élimination de la matière hypothermisante et entrave l'exhalation de la substance volatile thermogène, ce qui permet à l'animal de résister au froid. La chaleur a l'effet inverse, en favorisant l'élimination de la substance volatile thermogène, diminuant la sécrétion rénale et par conséquent l'élimination de la substance hypothermisante. Ces mêmes faits permettraient de comprendre, dit M. Roger, « la cause de l'hyperthermie asphyxique, et pourquoi l'urémie entraine le plus souvent l'abaissement de température, mais peut déterminer quelquefois un résultat inverse. Enfin, la facilité avec laquelle se produit la substance thermogène non volatile doit faire admettre qu'elle prend naissance dans un grand nombre

(l) Pour obtenir cette substance, on verse un litre d'urine dans un grand verre à pied. On acidulé par l'acide phosphorique ; on ajoute 1 à 2 centimètres cubes d'une solution concentrée de chlorure de calcium ; puis on neutralise par l'eau de chaux et un peu de lessive de soude jusqu'à l'apparition d'un précipité floconneux. On laisse déposer ce précipité, on le décante, puis on le reçoit sur un filtre. On le lave à l'alcool fort, on le sèche, et on le laisse macérer dans la glycérine (10 à 12 centimètres cubes) pendant deux à trois jours. On filtre. Si l'on ajoute à l'extrait glycérique 4 à 5 volumes d'alcool, il se fait un précipité floconneux qui, recueilli sur un fdtre, se redissout dans l'eau.

On peut employer pour les injections, soit l'extrait glycérique étendu d'eau 1/5, 1/7, 1/10, soit la solution aqueuse du précipité floconneux.

Une courte ébullition ne détruit pas l'activité de la substance thermogène (P. Binet, Acad. des Se, 27 juillet 1891).

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de circonstances et notamment au cours des maladies fébriles. Et, en effet, le sang artériel des animaux fébricitants, contrairement au sang normal, est thermogène. »

Tout cela ne nous renseigne pas encore sur la nature des matières pyrétogènes dues à la nutrition ou à ses troubles. Nous pouvons cependant accepter que la rétention de ces matières dans l'organisme peut causer la lièvre.

C'est le groupe des fièvres par auto-intoxication.

Fièvres par auto-intoxication. — Ce groupe entrevu par Gangolphe, Billroth, Courmont, Montalti, a été constitué par M. Bouchard et bien étudié par M. Rouquès.

Fièvre aseptique des blessés. — Fièvre par nécrose aseptique. — On observe parfois chez les blessés des élévations de température que ne peuvent expliquer ni le choc nerveux, ni la septicémie. Cela se voit particulièrement dans certaines fractures sous-cutanées, après les contusions du 1er ou du 2e degré, c'est-à-dire avec ecchymose ou épanchement de sang, après les contusions suivies de sphacèle aseptique; dans le cours des épanchements sanguins articulaires (hémarthroses), et pleuraux (hémothorax) des contusions rénales, après certaines lésions expérimentales telles que la section sous-cutanée des vaisseaux (Angerer, Pillon). La fièvre apparaît peu de temps après le trauma, en général le premier jour; elle dure un ou deux jours, parfois dix et quinze jours, avec des oscillations atteignant jusqu'à 58-59 degrés le soir; si l'on en croit Volkmann, elle ne s'accompagne pas des malaises ordinaires de la fièvre (Demisch, Gangolphe et Josserand).

Les chirurgiens frappés de ces phénomènes en ont donné des explications variées : intoxication par le pansement (Sonnenbùrg et Kùster), excitation des nerfs centripètes comme dans l'expérience de Cl. Bernard sur le sabot du cheval, expérience d'ailleurs mal interprétée, comme l'ont prouvé les expériences de Brener et Chroubach; fièvre réflexe de Bowlby; exagération de l'activité nutritive pour subvenir à la réparation des tissus et à la formation du cal (Demisch); toutes théories insuffisantes ou physiologiquement inacceptables; on a admis encore le rappel d'une maladie fébrile préexistante, fièvre épi-traumatique de Verneuil et Maunoury.

La théorie de la, résorption dont Pillon a récemment rassemblé tous les éléments parait répondre à tous les faits. En effet, un point est commun à tous les cas; c'est l'existence d'un épanchement sanguin ou de débris de tissus altérés dans le foyer traumatisé (') ; leur résorption ne peut-olle expliquer la fièvre? Le pouvoir thermogène des tissus déjà amplement démontré permet de l'affirmer. Mais quelle est la substance

(M Riedel a remarqué que la fièvre qui s'observe dans les fractures simples s'accompagne souvent de l'apparition dans les urines de cylindres et quelquefois d'albumine; il attribue ce fait à la résorption du sang.

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pyrétogène? Est-ce la leucine comme l'a pensé Billroth, ou cet liistozyme isolé par Schmiedberg (Billroth, Winiwarter), ou le fibrin-ferment de Schmidt, ou le ferment sorti des globules blancs? Quelques auteurs attribuent en effet la fièvre aseptique à la destruction d'un grand nombre de globules, mettant en liberté une grande quantité du fibrin-ferment que A. Schmidt et ses élèves ont trouvé dans le sang des fébricitants ; le fibrinferment, même en petite quantité dans le sang, donne la fièvre et celle-ci est l'effet de la réaction de l'organisme contre le ferment (Edelberg).

Schnitzler et Ewald, après avoir incriminé la nucléine mise en liberté par la dégénérescence des noyaux des cellules, et qui existe en effet dans les hématomes, attribuent la fièvre à la résorption des albumoses qu'on trouve aussi dans les épanchements de sang et dont l'action thermogène est connue.

M. Pillon(1) a soutenu récemment que la fièvre aseptique est due à la sécrétion des globules blancs vivants ou altérés, contenus dans les liquides épanchés; il base cette théorie : 1° sur l'observation d'une hyperthermie considérable coïncidant avec la présence de leucocytes en très grande abondance dans un épanchement; c2° sur ce fait expérimental que l'injection de leucocytes vivants en solution salée, à un lapin, lui donne la fièvre.

Ce qui est certain, c'est que les sécrétions ou produits de destruction des globules blancs sont pyréto gènes, et que les globules rouges contiennent au moins une substance thermogène, l'hémoglobine (Castellino, Laurent), c'est enfin que la nutrition viciée des tissus traumatisés engendre une substance pyrétogène.

Cela ressort particulièrement de l'étude des gangrènes aseptiques par oblitération artérielle, spontanée ou expérimentale (Gangolphe, Cour-

(l) M. Pillon [Soc. de Mol., 9 mars 1896) a étudié expérimentalement la fièvre traumatique en faisant à des cobayes et à des lapins des traumatismes varies; il a pu, de ses expériences, tirer les conclusions suivantes :

1° Pour les traumatismes égaux en intensité et intéressant des régions identiques, le degré de riiyperthermie varie d'un animal à un autre de la même espèce ;

2° Il n'est pas toujours dans un rapport direct avec l'étendue des tissus lésés, avec le nombre des éléments anatomiques troublés dans leur vitalité ;

3° Il ne dépend pas toujours du volume de l' épanchement sanguin ;

4° De tous les traumatismes, les fractures sous-cutanées semblent être ceux qui engendrent le plus constamment la fièvre ;

5° L'âge de l'animal, le volume de l'os, le siège de la fracture n'ont pas d'influence absolue sur l'élévation de la température ;

G8 Les épanchements sanguins mtrapéritonéaux aseptiques peuvent donner lieu à une hyperthermie de 1 degré environ pendant vingt-quatre heures chez les cobayes;

7° Les conditions qui semblent intervenir dans la genèse de l'hyperthermie sont : Le pouvoir d'absorption variable avec chaque tissu; la composition des liquides du foyer traumatique, le degré d'irritation des tissus lésés, l'intensité de la réaction locale : diapédèse, phagocytose, etc. Ce dernier facteur paraît jouer un rôle important comme le semblent prouver deux observations cliniques. Les liquides épanchés ne seraient-ils pas doués d'un pouvoir chimiotaxique nettement positif, et les globules blancs attirés en masse ne seraient-ils pas capables de sécréter des produits pyrétogènes susceptibles d'engendrer la fièvre traumatique aseptique? (Voir aussi : Presse médicale, 27 mars 1897, n° 25, p. 138). C'est par la mise en liberté des produits leucocytiques que pourrait s'expliquer l'action de certains corps destructeurs introduits dans le sang.

PATHOLOGIE GENERALE. — IIP 2e p. 6

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mont) . La fièvre qu'on observe en pareil cas diminue à mesure qu'augmente la mortification des tissus ; elle cesse quand la nécrose est complète ; la matière thermogène est donc fournie par les cellules en voie de désintégration. De même, la nécrose testiculaire produite chez le bélier par l'opération du bistournage est aseptique; et dans les conditions ordinaires elle est apyrétique (Chauveau). Mais si l'on produit la nécrose au moyen d'une ligature jetée en masse sur le cordon et ses enveloppes, comme l'a fait M. Courmont, tout en gardant la faculté de pouvoir rétablir la circulation, on voit apparaître une hyperthermie considérable quand on enlève la ligature; à ce moment on jette dans la circulation les produits de la nécrose et la fièvre cesse quand la résorption est complète.

Les athérômateux présentent parfois des accès de fièvre subits qu'on peut avec apparence de raison attribuer à la mise en circulation de matière athéromateusc évacuée d'un foyer artériel rompu.

11 y a là une analogie bien proche entre les effets de la vie des cellules et ceux de la vie des microbes que nous étudierons bientôt (Henrijean, Cbarrin, Rouquès).

Donc, la nutrition cellulaire est hyperthermogène, quand elle est suractivée (fièvres nutritives), quand elle aboutit à la destruction des tissus (lièvres aseptiques des nécroses), enfin quand elle est simplement viciée par un trouble diathésique ou acquis qui entraîne la production dans l'organisme de substances toxiques (4) ; la fièvre mérite bien alors le nom de fièvre par auto-intoxication.

Telles sont : la fièvre goutteuse, la fièvre des chlorotiques, la fièvre du surmenage, la fièvre urémique, la fièvre du cancer (carcinose miliaire aiguë).

La fièvre goutteuse, étudiée par M. Bouchard en 1867 et dans ses leçons de 1879, est due à l'effort de l'organisme pour éliminer l'acide urique accumulé.

La fièvre de la chlorose signalée par Lépine en 1876, a été étudiée par H. Mollière (1882-1884) et Leclerc (1885); elle affecte des formes variées :

a. La plus commune est un état fébrile peu intense avec de légères oscillations qui ne dépassent pas 1 degré ;

b. Un autre type est caractérisé par des exacerbations plus ou moins régulières pouvant atteindre 59°, 6 à 59°, 8, plus souvent limitées aux environs de 38 degrés;

c. Enfin le type dit inverse, présente une ascension matinale (Jaccoud, Mollière, Leclerc).

(x) Lorsque la nutrition et la désassirnilation sont imparfaites, dit M. Gautier, des substances extractives incomplètement oxydées se forment dans les tissus et en particulier dans les globules blancs et provoquent (en certains cas), à un haut degré, les phénomènes de la fièvre (Gautier, Les toxines).

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Cette fièvre résiste beaucoup aux bains réfrigérants ; elle évolue comme la chlorose et guérit quand celle-ci s'améliore. Quelle est sa nature? On a dit qu'elle est la marque d'une fausse chlorose, qu'elle est de nature hystérique (réfuté par Leclerc dont pas une malade sur trente n'était hystérique), qu'elle est liée à la croissance (mais les chlorotiques ont souvent cessé de croître;, qu'elle est due à l'excitation des centres thermogènes par le sang anoxémié, théorie inacceptable si l'on remarque que des anoxémies beaucoup plus marquées, celle des altitudes par exemple (P. Bert, Jourdanet), ne donnent pas d'élévation de température. L'anémie expérimentale très accentuée peut produire la fièvre. Mosso l'obtient en retirant au chien la moitié ou les quatre dixièmes de son sang; cette fièvre apparaît généralement pendant la saignée, elle ne dépasse pas alors quelques dixièmes de degré; elle est bientôt remplacée, quand la saignée est finie, par un léger abaissement, puis elle monte lentement, avec des frissons, et elle reste élevée les jours suivants. Mais il n'y a aucun rapport entre cette anémie brutale et énorme et l'anémie progressive des chlorotiques. On peut admettre que la fièvre chlorotique est due à l'accumulation des matières pyrétogènes provenant du trouble nutritif qui constitue la chlorose et dont l'élément principal est une destruction globulaire énorme.

Ughetti émet une opinion analogue : dans tous les cas où il y a altération rapide des globules rouges ou « hémolyse » lente, mais considérable, l'hyper thermie apparaît; riiémoglobinurie paroxystique est un exemple du premier cas, la chlorose du second.

La fièvre de surmenage, dont M. Marfan a fait l'histoire dans le premier volume de ce Traité, reconnaît assurément une pathogénie complexe. Dans certains cas, chez un sujet débile, insuffisamment entraîné, elle n'est qu'une fièvre nerveuse; ce qui le prouve, c'est que le même travail, chez le sujet devenu plus fort, ne détermine pas de lièvre. Dans d'autres cas, elle peut n'être qu'une forme de la fièvre musculaire que nous avons déjà étudiée. Enfin dans ses formes intenses, elle est liée à la production et à la rétention des matériaux de désassimilation de qualité et de quantité anormales; elle est bien alors un effet de l'auto-intoxication comme le prouve l'état des urines et particulièrement de leur toxicité (Bouchard, Roger, Tissier et Bergonié). Elle commence donc par la fièvre nerveuse ou la fièvre musculaire, et finit par l'auto-intoxication.

La fièvre de croissance a été rapprochée de la fièvre de surmenage ; en réalité, c'est une parenté bien éloignée. Les manifestations fébriles qu'on range sous ce nom sont de nature très diverses ; on y trouve des lièvres nerveuse, dyspeptique, musculaire. Cela s'explique par la débilité des sujets dont beaucoup sont de futurs neurasthéniques. Enfin combien de fièvres de croissance ne sont que des fièvres infectieuses méconnues, comme la fièvre tuberculeuse, la fièvre d'entéro-colite chronique, la fièvre adénoïdienne?

[L. GUINON.]

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La fièvre observée dans quelques cas cT urémie par Dumont, Moussous, Bouveret, Chantemesse et Tenneson, Richardière et Thérèse, peut s'expliquer par la prédominance des substances hypertheraiisantes dont Roger a montré l'existence (Rouquès).

N'est-ce pas encore une fièvre d'auto-intoxication, celle du goitre exophtalmique, signalée par Hirsch, Praël, étudiée par Béni-Barde, Renaut (de Lyon), Bertoye? Elle apparaît soit après une émotion, un choc physique ou moral, soit sans cause connue. Ce que nous savons actuellement de la nature probablement toxique de la maladie de Basedo w, nous autorise à la classer dans ce groupe. N'oublions pas toutefois que cette maladie offre les conditions les plus favorables au développement des fièvres nerveuses et fonctionnelles. Nous avons vu une femme atteinte de maladie de Basedow prise d'un accès de fièvre violent après une douche froide.

M. Rouquès ajoute avec raison à cette liste la fièvre qu'on observe souvent dans la leucocythémie (Uble, Schwarz), dans le cancer (Verneuil, Hanot et Gilbert) où l'intoxication est prouvée par la toxicité des urines, par l'apparition du coma cancéreux (Le Gendre). Mais la fièvre n'est vraiment toxique que dans la carcinose aiguë, car la fièvre des cancers à marche lente est plus souvent d'origine infectieuse, que les microbes pénètrent à la surface du cancer ou soient seulement favorisés dans leur développement par le néoplasme ( Achard). Nous ferons les mêmes réserves pour la fièvre des leucocythémies chroniques éminemment favorables à l'infection et surtout pour les formes aiguës qu'on tend à considérer comme de nature infectieuse (Klebs, Mayet, Wetsphall, Senator).

La fièvre de constipation est par excellence auto-toxique ; il est certain que la rétention des produits de la putréfaction intestinale quels qu'ils soient, est une cause de fièvre; on sait que les constipés ont presque toujours la peau plus chaude, parfois brûlante, soit sur tout le corps, soit dans certaines régions comme la paume de la main. Ils ont de véritables accès fébriles, avec céphalée, malaise général, transpiration nocturne, et ces accès prennent une importance considérable et parfois effrayante dans certaines conditions qui mettent le sujet en état d'infériorité ; telle est la fièvre par constipation des opérés, des blessés, des accouchées.