TRAITEMENTS SPÉCIFIQUES

Exception étant faite pour les maladies parasitaires superficielles, peu nombreuses sont les maladies dans lesquelles nous disposons d'agents thérapeutiques capables d'en atteindre la cause par un processus d'ailleurs non défini et susceptibles d'exercer une action pathogénique spécifique. Ces médicaments dits spécifiques jouissent d'une sorte d'action antidotique spéciale sur certaines maladies, ils peuvent en prévenir le développement ou amener assez souvent leur guérison en atténuant, neutralisant et détruisant l'agent causal. Ce sont les médicaments que Raquin appelait nosocratiques pour bien spécifier leur action directe sur la cause morbide elle-même.

Ecartant les maladies justiciables de l'application d'un sérum ou d'un vaccin, sur lesquelles nous avons insisté particulièrement, nous ne pouvons guère mentionner ici que le paludisme, la syphilis, la goutte et le rhumatisme articulaire aigu qui soient justiciables de ces traitements spécifiques.

Impaludisme. — D'après Laveran « il suffit de mélanger au sang qui renferme des éléments parasitaires une goutte d'une solution, même très faible, d'un sel de quinine, pour voir ces éléments prendre aussitôt leurs formes cadavériques ». Dans l'organisme, dit-il encore, il est probable que les phagocytes s'emparent plus facilement des hématozoaires, quand ceux-ci ont été tués ou engourdis par les sels de quinine, mais que l'activité des leucocytes n'est pas directement influencée par la médication quinique. Selon Behring, la quinine immobilise les hématozoaires, qui ne résistent guère, parce que ces parasites n'appartiennent pas à la classe des bactéries qui sont beaucoup moins impressionnables que les cellules de l'organisme. La quinine, d'après Nothnagel et Rossbach, fait mourir les micro-organismes au milieu de phénomènes tout à fait semblables à ceux qui se produisent par suite de l'insuffisance ou du manque complet d'oxygène. D'après Bochefontaine, une solution de chlorhydrate de quinine à 1/800 détruit rapidement les gros infusoires. Une dose de 0gr,45 pour 100 du même sel s'oppose au développement des bactéries de la putréfaction (Marcus et Pinet). Il faut une solution au 1/50 pour faire périr des bactéries vivantes en plein développement (Jalan de la Croix) . L'action toxique de la quinine sur les hématozoaires est, au contraire, considérable.

[GILBERT et BOINET ]

THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

La toxicité de la quinine est assez faible. C'est ainsi qu'en vingt-quatre heures l'un de nous a pu absorber 5 grammes de quinine, au cours d'un accès pernicieux contracté dans le Haut-Tonkin, et recevoir trois injections sous-cutanées concentrées de 0gr,75 de bromhydrate de quinine. Dans les cas graves de l 'impaludisme, il ne faut pas craindre de recourir d'emblée à de très fortes doses, surtout dans les pays chauds. Au Tonkin, l'un de nous n'a guéri les accès paludéens pernicieux qu'en faisant absorber, soit par la voie stomacale, soit plutôt par la voie sous-cutanée, une très grande quantité de quinine. Le salut est à ce prix. Hans Ziemann et Iranow préconisent les injections infra-musculaires qui ont le grand avantage d'être indolores, si elles sont pratiquées dans la fesse au niveau de l'entre-croisemenl de deux lignes don! Tune, horizontale, passe à deux travers de doigt au-dessus du grand trochanter, tandis que l'autre, verticale, marque la limite entre le tiers interne et le reste de la fesse. On introduit, avec une seringue d'une capacité de 2 centimètres cubes, 0e' ,50 de sel quinique à la fois, (les injections intra-musculaires de quinine ont une grande action. L'un de nous en a souvent constaté les bons effets dans les formes aiguës el graves de l'impàludisme. L'alloquinine est supérieure au chlorhydrate et au bromhydrate de quinine.

Nous n'avons pas vu, pendant dix-huit mois de séjour au Tonkin, de cas de lièvre ictéro-hématurique attribuée par Tommaselli à la quinine. Les cas d'hémoglobinurie que nous avons observés n'étaient dus ni à l'abus, ni à l'usage de ce médicament.

La voie stomacale est infidèle. Les vomissements surviennent avec une assez grand1 fréquence dans les accès pernicieux; il faut préférer La voie hypodermique, de préférence, intra-musculaire et au besoin l'injection intra-veineuse préconisée par Baccelli('), si la gravité du cas l'exige. Lorsqu'on a séjourné dans les régions tropicales où l'impàludisme fait de si grands ravages, on arrive rapidement à manier la quinine à dose plus intensive et on remarque qu'à ce moment les injections sous-cutanées et surtout intra-musculaires de quinine sauvent des paludéens que le traitement pusillanime du début aurait laissé succomber.

Dans les cas simples, il faut recourir aux évacuants (vomitifs ou purgatifs), donner 0gr,50 à 1 gramme de quinine six heures avant le retour probable de l'accès et immédiatement après.

Les examens histologiques de Laveran et les résultats que nous avons

(*) B.vccELLi, Les préparations quiniques et les injections veineuses à la clinique médicale de Rome. Riforma medica, juillet et août 1899.

Chlorhydrate de quinine 1 gramme

Chlorure de sodium 0*r,75

Eau distillée 10 grammes.

On injecte, très lentement, de 0sr,40 à 1 gramme de quinine dans un des petits rameaux veineux du pli du bras. 50 cas de formes pernicieuses traités par cette méthode ont tous guéri tandis qu'avec les injections sous-cutanées le tiers des malades sont morts.

LES TRAITEMENTS SPÉCIFIQUES ET LES MÉDICATIONS

observés montrent que Ton doit administrer la quinine suivant la méthode des traitements successifs. En effet, on ne trouve guère d'éléments parasitaires dans le sang des malades qui prennent depuis huit jours du sulfate de quinine à la dose de 0gr,60 à 0S',80.

Si, après trois ou quatre doses de quinine, on cesse la médication, les hématozoaires ne tardent pas à reparaître dans le sang et à provoquer une rechute (Laveran). Cet auteur conseille de donner la quinine de la façon suivante :

Les 1er, 2" et 5e jours : 0gr,80 à 1 gramme par jour de chlorhydrate de quinine.

Les 4°, 5e, 6e et 7° jours : pas de quinine.

(L'un de nous a obtenu au Tonkin de meilleurs résultats en continuant systématiquement et d'une façon continue les premières doses.)

Les 8", 9" et 10" jours : 0gr,60 à 0gr,80 de chlorhydrate de quinine. Du 11e au 14' jour : pas de quinine.

Les 15e et 16e jours : 0gr,60 à 0gr,80 de chlorhydrate de quinine. Du 17e au c20° jour : pas de quinine.

Les 21e et 22e jours : 0gr,60 à 0gr,80 de chlorhydrate de quinine.

Nous ne conseillerions jamais de recourir, dans les pays chauds et pour des cas graves, au mode d'application de la quinine recommandé par Treille (Académie des sciences, 19 mai 1890).

Dans les fièvres continues palustres, la quinine doit être administrée à fortes doses et d'une manière ininterrompue; elle doit être continuée pendant plusieurs jours après la fin de la lièvre; elle ne donne pas toujours de bons résultats et l'un de nous a perdu presque tous les Annamites du poste de Sbhg-Hoa (Haut-Tonkin) qui étaient atteints de fièvre des bois, fièvre continue palustre (caractérisée par une fièvre rémittente avec exacerbations vespérales, épistaxis abondantes, ictère prononcé, augmentation énorme du foie et de la rate, langue sèche, fuligineuse, délire, adynamie). Du reste, la fréquence et la gravité de ces formes d'impaludisme dans cette région l'avaient fait appeler par les indigènes la vallée de la mort.

La quinine nous a procuré plus de succès dans les accès hémoglobinuriques qui se développent de préférence chez les Européens résidant depuis un certain temps dans les pays tropicaux.

A la dose de 50 centigrammes par jour, la quinine agit à titre préventif et nous connaissons plusieurs personnes qui ont pu résider impunément dans des foyers paludéens du Tonkin, grâce à cette sage précaution.

Le bleu de méthylène (') donne parfois d'excellents résultats, surtout lorsque Pimpaludisme est de date récente; il est moins utile dans les formes chroniques et cachectiques. Enfin, dans une récente communica-

(*) Boinet, De l'action thérapeutique du bleu de méthylène. Marseille médical mai 1892, p. 57, et Bulletin médical, juin 189l2, p. 945; Note sur la valeur thérapeutique du bleu de méthylène, dans l'impaludisme. Bull. gén. de thérap., 15 août 1899, p. 195.

PATHOLOf.IE GÉNÉRALE. VI.

[GILBERT et BOINET,}

THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

tion à l'Académie de médecine M. Gautier (*) a insisté sur la valeur thérapeutique de l'arrhénal (méthylarsinate disodique) dans les accès paludéens. Il considère même ce médicament comme spécifique. 11 nous a rendu de grands services dans notre service des maladies exotiques, surtout s'il est employé en injections sous-cutanées ou intra-musculaires. M. Laveran préfère encore la quinine dans les cas graves. Nous sommes de son avis.

Syphilis. — Syphilis acquise. — Une première méthode, préconisée par Ricord, Fournier, etc., consiste à prescrire systématiquement du mercure à toutes les périodes. « Je ne donne pas le mercure, dit Fournier, pour guérir ou préserver le syphilitique des accidents de la période secondaire, qui sont curables sans mercure et en général peu graves, mais en prévision de l'avenir. On peut dire, ajoute-t-il, que les syphilis traitées avec méthode, énergie et persévérance, n'ont pas de période tertiaire. » La durée du traitement fait plus que la quantité totale de mercure absorbée. C'est par la méthode des traitements successifs que l'on arrive à traiter longtemps les syphilitiques sans créer d'accoututnance. « En aucun cas, dit Fournier, la durée du traitement antisyphilitique ne peut être abaissée au-dessous de trois ou quatre ans, à quelque forme de la maladie qu'on ait affairé, et si bénigne même que se soit annoncée la diathèse originellement. » C'est le traitement chronique intermittent de Fournier qui rallie de plus en plus toutes les opinions (2). « On prescrira, d'après Fournier, le mercure pendant les deux premiers mois, puis on laissera s'écouler un intervalle d'un mois avant de recourir à une seconde série de traitement mercuriel qui durera deux mois; les périodes de repos seront de plus en plus longues, les séries de traitement réduites à six semaines ; de sorte que, en deux années, le malade aura environ dix mois de traitement etquatorze mois de repos. L'iodure de potassium sera associé ou substitué au mercure vers la fin de la seconde année, à moins d'indications spéciales, et donné seul dans la troisième année. »

Au Congrès international de dermatologie et de syphiligraphie (août 1889), Diday, Unna, Sigmund, Zeissl, Langlebert, Anderson, Bœck, etc., voulaient que le mercure ne soit administré qu'à des périodes déterminées de la syphilis.

La pratique de Diday se résume ainsi :

1° Avant le chancre : pas de mercure, il est sans utilité.

2° Le chancre existe : le mercure doit être prescrit à dose plus ou moins forte, pendant un mois ou six semaines en tout. Donné au début du chancre, il n'affaiblit pas les accidents à venir et n'en retarde l'apparition que de six jours au maximum.

(!) Armand Gautier, Comptes rendus de V Académie de médecine, 11 février 1902, p. 98, de V Académie des sciences, 10 février 1902, p. 529 et Bulletin général de thérapeutique, 1902, p. 425.

(2) Balzer, Syphilis. Traité de médecine de Brouardcl et Gilbert. — Ducastel, Traitement de la syphilis. Traité de thérapeutique de A. Robin.

LES TRAITEMENTS SPÉCIFIQUES ET LES MÉDICATIONS

5° Si la première poussée est forte : mercure pendant cinq à huit semaines.

4° Accidents de transition : traitement mixte.

Estimant que le mercure n'exerce aucune action préventive, Langlebert institue le traitement mercuriel au moment où surviennent les prodromes de la période secondaire, le continue pendant toute la durée de la première éruption et le cesse dans l'intervalle des manifestations syphilitiques. La pratique hâtive et prolongée des injections sous-cutanées de sels mercuriels nous parait préférable (*).

Balzer résume ainsi le traitement de la période secondaire :

Première année : mercurialisation dès le chancre et à peu près continue pendant la première phase de la période secondaire, c'est-à-dire pendant les six ou huit premiers mois de la syphilis.

Fin de la première année et années suivantes (deuxième phase de la période secondaire) : mercurialisation intermittente associée à l'iodisation, les périodes de traitement étant séparées par des stades de repos de plus en plus grands à mesure que s'avance l'évolution de la syphilis. Il formule ainsi le traitement : pendant les derniers mois de la première année et pendant la deuxième année : Kl (70 grammes) pendant un mois ; Hg (40 à 50 pilules de protoiodure de 5 centigrammes) pendant un mois; interruption du traitement pendant un mois.

Troisième année : Kl pendant un mois; Hg pendant un mois; interruption pendant deux mois.

Quatrième année : deux mois de traitement alterné de la même manière au printemps et à l'automne.

Accidents tertiaires : si l'iodure en est considéré comme le spécifique, le mercure lui est supérieur dans les affections oculaires et dans les affections du système nerveux (tabès, paralysies générales), comme le prouvent les communications faites au Congrès de médecine de Toulouse, avril 1902.

Il est nécessaire d'instituer un traitement d' assaut (Charcot, Fournier, Diday) contre les lésions du système nerveux qui appartiennent généralement aux accidents tertiaires. Une des principales conditions de succès est un diagnostic précoce qui permettra de recourir à un traitement énergique avant que les lésions définitives et irrémédiables du système nerveux ne surviennent. Fournier et Diday prescrivent 0gr, 10 à 0gl',15 de protoiodure de mercure, ou mieux 8 à 10 grammes d'onguent napolitain en frictions et 5 à 5 grammes et même 8 grammes d'iodure de potassium. Après trois mois de cette médication ininterrompue, Diday alterne le mercure seul et l'iodure isolément, pendant des périodes de vingt à trente jours. Ce traitement alterné devra être continué pendant un an, au minimum.

Certains accidents particulièrement graves, comme les laryngopathies

(*) Voy. Lereude, Société de thérapeutique de Paris. 12 février 1002.

[GILBERT et BOINET ]

THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

syphilitiques, les affections du système nerveux, nécessitent l'emploi précoce et énergique de frictions mercurielles, d'injections sous-cutanées de sels mercuriques et d'iodure à haute dose.

Syphilis héréditaire. — Prophylaxie. — Si, pendant la grossesse, la mère est reconnue syphilitique, il faut la soumettre à des frictions mercurielles faites avec précaution; dans certains cas, elles ont paru protéger l'enfant contre l'infection.

De plus, la mère seule doit nourrir son enfant, à moins qu'elle ne le confie à une nourrice déjà syphilitique ou qu'elle ne l'élève avec du lait de chèvre ou du lait de vache pasteurisé.

Quant à l'enfant, il sera traité préventivement par la mercurialisation, soit indirecte, ohtenue en donnant du mercure à la nourrice ou à l'animal qui fournit du lait, soit directe au moyen de :

I. Vingestion (une ou deux cuillerées à café par jour de liqueur de Van Swieten, 1 à 5 centigrammes de calomel ou de protoiodure de mercure).

II. Des frictions (1 à 2 grammes d'onguent napolitain sur les reins ou sur les flancs, 2 à 5 grammes de sublimé pour des bains de 40 litres d'eau).

III. \)' injections, dans la fesse, de préparations insolubles (1 à 5 centigrammes d'oxyde jaune de mercure, de calomel).

L'iodure de potassium sera donné à la dose de 20 à 50 centigrammes, suivant l'âge de l'enfant.

Quant aux accidents de la syphilis héréditaire tardive, ils seront traités par la médication mixte. Le mercure est préférable, s'il existe des complications oculaires.

Le mercure peut être administré :

1° Par la voie stomacale : A. Pilules de Dupuytren, de Ricord, bleues anglaises, de Sédillot, de tannate de mercure, de peptonate de mercure, de salicylate de mercure. — B. Préparations liquides (liqueur de Van Swieten, sirop de Gibert, décoction ou tisane de Zittmann); les doses ordinaires sont, par jour, de 10 centigrammes de protoiodure, de tannate de mercure; de 5 centigrammes de sublimé, pour l'homme;

2° Par frictions cutanées : A. Avec 4 grammes d'onguent napolitain pur ou associé au baume du Pérou, pour éviter la fermentation de la préparation (Vidal). — B, Avec des pommades a base de calomel. — C. Avec des savons .mercuriels. Quinquaud recommandait des emplâtres hydrargyriques; Peroni et Jullien conseillent des applications, à la surface de la peau, de traumaticine additionnée de calomel dans la proportion de 25 pour 75 ;

5° Par bains mercuriels : A. Simples. — B. Electriques (Gartner); par des fumigations mercurielles, surtout dans les lésions rebelles de la peau et des muqueuses (Balzer), par des étoffes mercurialisées (Merget);

4J Par des injections hypodermiques de préparations mercurielles solubles au sublimé (formule de Lewin, de Liégeois); au sublimé associé

LES TRAITEMENTS SPÉCIFIQUES ET LES MÉDICATIONS

à des solutions de peptone (formule de Martineau, Delpech); à du sérum artificiel (formule de Chéron) ; au cyanure de mercure (Doyon, Abadie); au bi-iodure de mercure mélangé à une solution de peptone (formule de Yvon, ïerrillon), dissous dans l'huile (formule de Panas); au succinimide de mercure, très recommandé par Jullien; aubenzoate de mercure, etc. ;

5° Par des injections de sels mercuriels insolubles : calomel (formule de Balzer), oxyde jaune de mercure, thymol- acétate de mercure et salicylate de mercure dans dix fois leur poids d'huile de vaseline; sozoiodol de mercure (formule de Schwimmer et Endlitz); huile grise (formules de Lang, Balzer, Vigier, Gay et Brousse);

6° Baccelli a recommandé dans les syphilis graves, syphilis cérébrales et autres, des injections intra-veineuses de sublimé. Abadie injecte tous les deux jours, d'un seul coup, 1 centigramme de cyanure de Hg dissous dans I centimètre cube de sérum. Dinkler a signalé des coagulai ions intra-veineuses à la suite de ces injections.

Le mode d'action des préparations mercurielles, dans le traitement de la syphilis, est encore obscur. Haye m estime que le mercure agit, en rendant probablement le sang, et surtout les tissus impropres à la pullulation du germe spécifique. Peut-être le mercure exerce-t-il à la fois son action sur l'organisme et sur le virus syphilitique (J. Rollet). Enfin, la lenteur de l'action mcrcuricîle parait indiquer qu'il n'impressionne pas exclusivement l'agent pathogène de la syphilis, comme le fait la quinine à l'égard de l'hématozoaire de Laveran.

Telles sont les principales médications spécifiques dont la découverte revient, en général, à l'empirisme pur. puisque, même actuellement, on ne peut fournir une explication indiscutable des effets curateurs du mercure dans la syphilis.

Iodure de potassium. — L'iodure de potassium est conseillé par Diday pendant les accidents prodromiques de la première poussée, contre les accidents de transition, dans la deuxième phase des accidents secondaires. C'est le médicament des accidents tertiaires. C'est le remède essentiellement chronique de la syphilis (Langlebert) ; il doit être donné dans les périodes de repos de la cure mercurielle ; son rôle s'accroît à partir de la seconde année; il est utile à toutes les périodes de la syphilis, lorsque les lésions revêtent un caractère ulcéreux ou se manifestent par une exsudation plastique. L'iodure ne doit pas être administré avec les protosels de mercure sous peine de déterminer la formation, dans l'économie, d'un deutosel beaucoup plus actif.

Dans les cas de lésions nerveuses, de gommes du voile du palais, la dose d'iodure de potassium doit être portée à 6 et 8 grammes par jour. C'est un médicament très précieux à cause de son défaut de toxicité et de la rapidité de son absorption. Le traitement intensif sera habituellement mixte; l'association de l'iodure de potassium à des sels doubles de mercure, comme dans les sirops de Gibert et de Boutigny, ne convient qu'au traitement mixte non intensif.

[GILBERT et BOINET ]

THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

Les traitements préventifs à l'iodure de potassium seront faits de préférence au printemps et à l'automne.

Le traitement mixte est encore indiqué dans la syphilis héréditaire tardive, ainsi que dans les accidents para-syphilitiques ('), tels que le tabès, la paralysie générale. Dans ces derniers cas, il vaut mieux insister sur le mercure.

Goutte. — Le colchique est considéré comme un spécifique de la goutte. On connaît tous les inconvénients et même tous les dangers auxquels expose la suppression brusque d'un accès de goutte aiguë au moyen de celte substance. A partir du douzième jour, vous pourrez, dit Bouchard, abréger, à l'aide du colchique, un accès de goutte; c'est le seul emploi légitime qui puisse être fait de ce précieux médicament dans le traitement de la goutte. Il donne 10 à 12 grammes devin de colchique dans une potion à prendre trois jouis de suite. Le colchique est encore employé sous forme de teinture, d'alcoolature à la dose de 1 à 2 grammes par joui-; il doit être supprimé dès (pie la diarrhée, les vomissements, des sueurs profuses et une diurèse abondante apparaissent.

Soulier insiste sur la contre -indication du colchique dans la période intercalaire; mais il eslime (pie ce médicament fait tomber la fièvre arthritique et disparaître tous les phénomènes locaux de l'inflammation goutteuse. Le colchique n'empêche pas la précipitation intra-articulaire des urales. Son mode d'action n'est pas connu. Graves supposait qu'il s'opposait à la formation d'acide urique dans le sang.

Rhumatisme articulaire aigu. — Le salicijlate de soude a une action spécifique contre le rhumatisme articulaire aigu, surtout au début. Son mode (faction est encore incomplètement élucidé. 11 ne peut être rapporté ni à des effets analgésiques, ni à une action vaso-constrictive. 11 n'est pas prouvé, ainsi que le voulait Yulpian, que le salicylate de soude mod ilie directement les éléments anatomiques enflammés au niveau des articulations atteintes de rhumatisme. Peut-être sa décomposition en acide salieyliquc permet-elle à ce dernier corps de modifier la virulence de l'agent infectieux du rhumatisme. C'est l'opinion qu'adoptent Nothnagel et Elossbac h.