MÉDICATIONS

Les médications sont, d'après Hayem ("), les actions thérapeutiques suscitées dans le but de remplir les indications tirées des éléments constitutifs des maladies, c'est-à-dire des éléments morbides proprement dits ou communs. La doctrine des éléments morbides et, par suite, des médications corrélatives peut nous permettre, en attendant la découverte des

(*) A. Fourxier, Les accidents parasyphilitiques, 1894.

{-) Hayem, Dos grandes médications. Leçons de thérapeutique. Paris, 1887.

LES TRAITEMENTS SPÉCIFIQUES ET LES MÉDICATIONS

moyens spécifiques, de faire découler nos indications d'une étude approfondie de la physiologie morbide.

Les médications s'efforcent de lutter contre les éléments morbides communs, les éléments constitutifs de la maladie, tels que l'adynamie, la fièvre, la phlogose, la douleur, la dyspnée, l'infection. Souvent ils sont unis, combinés, associés et nécessitent l'emploi de moyens thérapeutiques à action multiple. C'est ainsi que telle ou telle médication doit simultanément combattre la fièvre, soutenir le cœur, augmenter la

diurèse.

Hayem admet sept modes ou procédés d'action thérapeutique : 1° action psychique; 2° action locale; 5° révulsion; 4° action médicamenteuse portant plus particulièrement ses effets sur un élément anatomique; 5° action germicide ; 6° action trophique générale (régime, gymnastique, hydrothérapie) et locale (électricité, massage); 7° actions chirurgicales opératoires (telles que saignée, transfusion du sang, injection intra-vasculaire).

Nous ne pouvons passer en revue ici toutes les médications. Après avoir accordé quelques pages aux plus importantes d'entre elles, les médications sthénique, antipyrétique, analgésique, antiphlogistique, antidyspnéique, choisies comme exemple, nous insisterons surtout sur les médications les plus générales, par suite ressortissant plus expressément à cet article : les Médications de f infection et des troubles de la nutrition.

Médication sthémque. — Elle est destinée à combattre Y adynamie qui peut accompagner les états infectieux. Cette adynamie peut être générale ou localisée. Dans ce dernier cas, elle intéresse tantôt l'appareil cérébrospinal (ataxo- adynamie), tantôt l'appareil cardio-vasculaire (adynamie cardiacjue). Lorsque l'adynamie survient insidieusement, évolue rapidement et sidère l'organisme, elle constitue habituellement l'expression symptomatique de la malignité. Deux principaux éléments entrent en jeu, ce sont : 1° Yhyperpyrexie invoquée par Liebermeister et les médecins allemands; 2° Y infection générale de V organisme à laquelle se rattache Hayem qui fait observer avec raison que l'adynamie domine assez souvent la scène pathologique alors que la fièvre est modérée.

En conséquence, les principales indications consisteront : 1° à faciliter l'élimination des produits morbides en activant les sécrétions et surtout les excrétions; 2° à réveiller l'activité cellulaire au moyen des stimulants et des excitants ; 5° à modérer l'altération de la nutrition des éléments anatomiques.

Un des grands moyens d'action de cette médication sthénique est de soutenir les forces des malades et de diminuer les déperditions de l'organisme. Ces principes, qui renversèrent la doctrine de Broussais, furent surtout mis en pratique par Chomel, Trousseau et Pidoux et, en particulier, par Graves, qui voulait que Ton inscrivit comme épigraphe sur son œuvre la phrase suivante ; « Il nourrissait les fièvres ».

[GILBERT et BOINET ]

888 THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

Cotte médication sthénique a à sa disposition trois principaux moyens thérapeutiques :

1° La diétéi [que (aliments liquides, surtout du lait; bouillon dégraissé avec des jaunes d'œufs, thé de bœuf, jus de viande, bouillon américain, poudre de viande, viande râpée);

2° Les agents médicamenteux. Citons en premier lieu Y alcool qui stimule surtout l'activité fonctionnelle des éléments anatomiques, du système nerveux et agit remarquablement dans les formes adynamiques des maladies aiguës, ainsi que Tout montré les premiers, Carmichaël, Graves, Stokes, Beutly, Todd. Ce dernier auteur a résumé ainsi son opinion à ce sujet : « L'alcool est le meilleur moyen de soutenir les forces vitales et il doit ses propriétés à son action excitante sur le système nerveux ainsi qu'à son oxydation rapide dans l'économie ». C'est la médication par excellence de l'adynamie, à condition que dans nos climats on ne dépasse pas la dose de 50 à 80 grammes d'alcool pur par vingt-quatre heures. Parmi les médicaments stimulants, il faut signaler les essences (alcoolé de cannelle, de menthe, de mélisse, élixir de Garus), les ammoniacaux (acétate d'ammoniaque, esprit de Mindérerus), Yéther sous forme de liqueur d'Hoffmann ou en injections hypodermiques, qui ont l'inconvénient d'être douloureuses et de provoquer parfois des névrites (Hayem), les stimulants /i.ces ou toniques (quinquina, amers, noix vomique), l'éther phosphorique, les glycérophosphates, la lécithine, l'arrhénal, etc.

5U Dans la médication sthénique entrent encore : 1° la révulsion hydrothérapique, les lotions vinaigrées, le drap mouillé suivi de frictions énergiques, les grands bains de à 30 degrés avec allusion d'eau froide sur la tête; 2° les ventouses sèches sur le thorax quand il existe de la congestion pulmonaire.

Uadynamie cardiaque est un élément morbide qui prend une importance considérable vers la fin des maladies infectieuses. Si elle est trop prononcée, elle constitue une contre-indication aux bains froids. Ainsi, en 1878, dans un des hôpitaux de Paris où les typhiques d'un service étaient plongés dans de l'eau à 5 ou 6 degrés, plusieurs d'entre eux, fortement adynamiques, moururent avec des phénomènes syncopaux.

Les lotions froides, les révulsifs cutanés, les injections sous-cutanées de sérum artificiel, d'éther, etc., rendront des services dans les cas d'adynamie cardiaque.

La digitale (*) combat moins bien les phénomènes cardiaques des maladies infectieuses, de la fièvre typhoïde en particulier, que l'alcool, l'éther, la théobromine, la spartéine et surtout la caféine qui est à la

(4) Voy. les rapports de Lander Brunton et Gkocco, Sur l'action physiologique et thérapeutique de la digitale el «le ses principes actifs (Section de pharmacologie), et celui de Van Aubeb, Sur l'état actuel de nos connaissances sur les principes actifs de la digitale (Section de matière médicale). Congrès international de médecine. Paris, août 1890.

LES TRAITEMENTS SPÉCIFIQUES ET LES MÉDICATIONS

fois un tonique cardiaque et général, possède une action diurétique marquée et relève le système nerveux.

On pourra encore recourir aux injections sous-cutanées d'huile camphrée (2,50 pour 100, 2cm par jour), d'éther, de spartéine, aux préparations de musc qui, d'après Stricker, auraient des propriétés cardiosthéniques.

Quant à l'opium, il agit insuffisamment sur la contraction cardiaque; aussi doit-il être surtout donné pour arrêter les selles trop abondantes dans les cas de collapsus algide.

Vadynamie cérébrale ou les phénomènes ataxiques des maladies infectieuses seront utilement traités par la révulsion hydrothérapique qui consiste à asperger les malades d'eau froide pendant qu'un aide les friclionne. Ces allusions recommandées par Currie, Gianini, Trousseau, décongestionnent les centres nerveux, régularisent l'action nerveuse, entraînent une diminution passagère de la température, déterminent vers la périphérie un mouvement fluxionnaire susceptible d'empêcher les localisations sur les organes profonds de certaines maladies à manifestations externes (fièvres éruptives, rhumatisme). Dans ce dernier cas, il ne faut pas oublier que l'acide salicylique favorise le délire.

Parmi les agents médicamenteux, nous citerons le musc que Ton donne dans une potion à la dose de 0,50 à 1 gramme, l'opium sous forme d'extrait thébaïque, le bromure de potassium, le chloral. Loin d'exciter le délire, l'alcool le calme habituellement (Hayem). Les aliénistes estiment qu'il est nuisible dans le délire chronique des alcooliques.

Médication antipyrétique . — La première indication consiste à combattre l'infection et la formation de matières pyrétogènes. II faut donc essayer d'agir sur la cause première dont dépend la lièvre. Il sera encore utile de faciliter la combustion, la destruction, l'élimination de ces matières pyrétogènes et d'influencer l'action qu'elles ont sur le système nerveux. Pour atteindre ce second but, il sera nécessaire de soutenir le système nerveux affaibli et d'augmenter ainsi la régulation thermique, puis d'accroître la résistance des éléments anatomiques qui modérera la consomption fébrile .

Le principal moyen d'action sur la thermogenèse est le bain froid, préconisé par Hippocrate, Galien, Musa, Jackson, Currie, Récamier, Bartals et Jùrgensen (de Kiel), et vulgarisé par Liebermeister, Brancl et l'Ecole lyonnaise. La température du bain doit osciller entre 15 et 20 degrés. Sa durée ne devra pas dépasser dix à quinze minutes et sera subordonnée à l'apparition de frissons avec grelottement et claquement des dents. La température générale du corps ne s'abaisse en général qu'après le bain et le moment d'apparition de cette chute thermique est en rapport avec le degré de réfrigération. Aussi Liebermeister préfère-t-il des bains à 15 degrés, courts mais suffisamment renouvelés. En effet, la perte de calorique est plus considérable pendant les cinq premières minutes et deux bains de dix minutes diminuent davantage la tempéra-

[GILBERT et EOINET ]

THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

ture qu'un seul de vingt minutes. Enfin, le renouvellement des bains toutes les trois heures est nécessaire pour obtenir un abaissement utile et suffisamment répété de la température. On sait encore que Faction réfrigérante est plus prononcée et plus durable, quand la température baisse naturellement, c'est-à-dire vers le soir. Currie administrait de préférence les bains de six à neuf heures du soir. Du reste, Ziemssen et [mmermann, Leichtenstern, Lieberrneister, ont trouvé que ces bains produisaient leur maximum d'effet à sept heures du soir ou dans la nuit. Jûrgensen donne jusqu'à 12 bains dans les vingt-quatre heures. Mais 5 à 6, bien administrés, suffisent. Ziemssen a recommandé le bain à 55 degrés progressivement refroidi à 20 degrés et d'une durée de vingt à I rente minutes. [I équivaut à un bain froid à 20 degrés, de dix minutes de durée.

Les a (fusions froides sont plus désagréables que les bains froids; elles abaissent moins la température et ne peuvent être prolongées au delà de cinq minutes. Brand les combine avec le bain.

V enveloppement froid dans le drap mouillé, le grand maillot humide, est supérieur aux allusions froides et mieux supporté. D'après Winternitz, quatre enveloppements successifs ont la même action réfrigérante qu'un bain de dix minutes à 20 degrés.

Ziemssen et [mmermann représentent par la formule suivante la valeur antithermique des allusions froides A, des enveloppements E, des bains progressivement refroidis P, et des bains froids F.

Ilippocrate connaissait les bons effets des bains tempérés. On peut les donner à la température de 32 à 55° C ; ils n'ont pas les inconvénients du bain froid ; ils peuvent être prolongés pendant une heure et sont utiles aux malades trop faibles pour supporter une balnéation plus énergique. Si la température rectale ne dépasse pas 59,5, les bains tempérés à 28 degrés sont préférables, surtout chez les enfants et les personnes nerveuses.

Le bain d'air vanté par J. S. Hahn au xvne siècle, puis par Kaczarowski, l'application de vessies de glace (Franz, Riegel), le matelas d'eau glacée (Leube), la couverture réfrigérante (Dumontpallier), les lavements froids fréquemment renouvelés (Foltz), sont des moyens antithermiques plus ou moins délaissés actuellement.

Cette méthode réfrigérante est indiquée dans la fièvre typhoïde, le typhus, les fièvres éruptives, et en particulier la fièvre scarlatine à forme hyperthermique, le rhumatisme cérébral, certaines pneumonies et broncho-pneumonies. Les hémorragies, l'adynamie cardiaque, lecollapsus, sont les principales contre-indications de leur emploi. Cette médication n'abrège pas la durée de la maladie, mais elle a l'avantage de diminuer le nombre et la gravité des complications. Le mode d'action de la réfri-

LES TRAITEMENTS SPÉCIFIQUES ET LES MÉDICATIONS

gération a été diversement interprété. Le froid soustrait simplement du calorique (Liebermeister) . Il diminue surtout les oxydations qui accompagnent rabaissement thermique et modère le processus nutritif probablement par l'intermédiaire du système nerveux (Hayem) dont il régularise et augmente l'action.

On n'utilise plus guère, en pareil cas, la saignée dont on abusait jadis dans l'espoir, soit de substituer au sang (putride) enlevé par la pblébotomie un sang plus pur (médecins du xvine siècle), soit de combattre directement l'irritation et le processus fébrile (Broussais).

Enfin, il est indiqué encore de favoriser la production des crises par lesquelles l'organisme essaie de se débarrasser des produits nocifs. La médication sudorifique, le jaborandi, ont surtout été employés dans ce but, sans grand avantage, du reste.

Médicaments antipyrétiques. — L'une des premières places appartient aux sels de quinine qui diminuent le nombre des pulsations (Briquet), la pression sanguine. A forte dose, ils arrêtent le cœur en diastole et déterminent une dilatation vasculaire par paralysie des nerfs vasculaires et du centre vaso-moteur (Schroff junior), une augmentation de la fibrine, une diminution des globules (Briquet), une rétention d'oxygène dans les globules (Manassein), la perte de la contractilité des leucocytes (Binz) et un arrêt de la diapédèse qui n'a pas été constatée par Hayem. La quinine retarde toutes les oxydations, elle porte particulièrement son action sur l'encéphale, elle peut déterminer du délire qui est tantôt bruyant, tantôt calme et même une paralysie incomplète des deux membres inférieurs. L'un de nous en a vu des exemples, au Tonkin, à la suite de nombreuses injections sous-cutanées de ce médicament. Elle excite les fibres lisses, surtout celles de l'utérus, diminue le volume de la rate chez les paludéens. Elle n'agit qu'à fortes doses sur l'abaissement de la température chez les fébricitants qui la supportent, d'ailleurs, fort bien. Cette diminution thermique atteint son maximum douze heures après l'absorption de la quinine qu'il est préférable de donner le soir. Les enfants supportent bien des doses élevées. Il est superflu de rappeler son action spécifique dans la fièvre intermittente. C'est une substance toxique pour les microorganismes et Bouchard la range dans les antizymotiques.

Les agents employés comme antipyrétiques sont extrêmement nombreux. Nous ne mentionnerons que ceux qui sont habituellement employés.

V acide salieylique et le salicylate de soude sont rapidement absorbés par l'estomac, ils passent au bout de huit minutes dans les urines. La durée de leur élimination est variable ; elle peut servir à apprécier, comme nous l'avons fait dans une série d'expériences, la perméabilité rénale. Le salicylate de soude est deux fois moins actif que l'acide salieylique. Ces médicaments ont sur le système nerveux une action analogue à celle de la quinine. Ils n'agissent pas notablement sur le pouls, mais, à fortes doses, ils déterminent des accidents cardiaques, du collapsus; à

[GILBERT et BOINET ~\

THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

doses moyennes ils augmentent la sueur et les sécrétions et exagèrent l'élimination, par les urines, de l'urée et de l'acide urique. De plus, ils diminuent la température plutôt chez les fébri citants que chez les hommes sains. Le salicylate exerce sur le rhumatisme articulaire aigu une action presque spécifique (Stricker). L'acide salicylique abaisse bien la température dans la fièvre typhoïde; le maximum de son action est observé au bout de deux à trois heures, elle est peu durable. Les altéralions rénales contre-indiquent l'emploi de ces médicaments.

Les lave me ni s phéniqués ne sont plus guère employés dans le traitement de la lièvre typhoïde; ils ont plus d 'inconvénients que d'avantages.

La rëzorcine provoque un abaissement thermique très marqué, mais trop passager; do plus, elle entraîne des phénomènes cérébraux fâcheux. \a\ kairine, la thalline sont tombées dans l'oubli. Ce sont, du reste, des poisons du sang.

Uantipyrine a l'avantage de produire des effets antithermiques sans présenter les inconvénients précédemment signalés. Son action presque élective dans la tuberculose a été établie par Dujardin-Beaumetz, Daremberg, Huchard. (le médicament échoue dans la fièvre intermittente. Il est toxique à la dose de lgr,60 par kilogramme (ranimai. 11 détermine parfois une éruption érythémateuse, une sorte de rash. La durée de l'action antithermique de l'antipyrine est sensiblement égale à celle de la quinine.

La digitale abaisse la température et le pouls (Traube, Hirtz). C'est un médicament antipyrétique infidèle. Elle expose à des phénomènes d'intolérance, lorsque la dose dépasse 1 gramme. Elle est surtout utile dans la pneumonie.

Du reste, tous ces agents antipyrétiques seront associés avec avantage.

Les indications de la méthode antipyrétique (!) sont multiples et varient un peu suivant que les maladies ont une évolution rapide ou lente. Dans le premier cas, on administrera la quinine contre la lièvre intermittente ; la salicylate de soude dans le rhumatisme et on n'appliquera la médication antipyrétique que si l'hyperpyrexie est marquée. On combinera, s'il y a lieu, la médication réfrigérante aux antipyrétiques (quinine ou antipyrine). Enfin, les bains tièdes, la quinine, l'antipyrine, suffisent dans les maladies à évolution lente, ne s'accompagnant que d'une fièvre modérée.

Médication antiphlogistique. — Elle est destinée à combattre l'inflammation qui est si souvent liée à l'infection ; aussi cette médication estelle souvent combinée à la méthode désinfectante qui tend à l'absorber de plus en plus et à juste titre, puisque en détruisant le microbe on fait généralement cesser l'inflammation.

On a renoncé à juguler les phlegmasies aiguës, comme la pneumonie; mais si on ne peut en abréger la durée, il est néanmoins possible d'atté-

(*) Naumann, Sur l'hvpcrthermic cl la médication antithermique. Ejened. Saint-Pétersbourg, 1901, VIII. 77-81.

LES TRAITEMENTS SPÉCIFIQUES ET LES MÉDICATIONS

riuer l'étendue et la gravité des lésions et de modérer l'intensité des symptômes. La médication antiphlogistique s'adresse aux divers éléments du processus inflammatoire : la douleur, la fluxion ou congestion, l'exsudation dont elle gêne la formation ou facilite la disparition. Les principaux moyens employés sont :

I. La réfrigération locale obtenue par les irrigations froides, continues (Josse, Velpeau, A. Bérard, Nélaton, Malgaigne), les applications locales de glace. Le froid agit en provoquant la constriction des vaisseaux, en déterminant une anesthésie locale, en soustrayant du calorique et en gênant la pullulation microbienne. La compression locale a été préconisée par Velpeau. Les pansements isolants rendent aussi des services.

IL Parmi les substances chimiques utilisées par la médication antiphlogistique, un certain nombre appartient à la catégorie des agents désinfectants.

III. V irritation substitutive mise en honneur par Trousseau et Pidoux agissait fréquemment par le mécanisme de la désinfection.

IV. Une classe d'agents chimiques produit Yastringence, ce qu'on appelait jadis « un état tonique des tissus ». Ces astringents sont nombreux et sont représentés par le tanin et tous les produits végétaux contenant cette substance ou de l'acide gallique. Le tanin resserre les vaisseaux (Lewin), détermine sur les tissus vivants une sorte de tannage qui les rend plus résistants au processus putride (Hayem), provoque la coagulation du pus, agit sur les inflammations du tube digestif, peut pénétrer dans la circulation après s'être transformé dans les voies digestives en un tànnate alcalin qui est dépourvu d'action sur les matières albuminoïdes. Nous citerons comme autres agents astrictifs, l'acide sulfurique étendu et ses composés, l'alun, les sulfates de fer et de zinc, les sels de plomb, l'acide gallique, la noix de galle, le ratanhia, le grenadier, le cachou, la bistorte, la tormentille, les roses de Provins, etc.

En outre de l'action antiphlogistique locale de l'extrait de capsules surrénales nous mentionnerons :

V. Les agents physiques tels que le fer rouge, le galvano-cautère, les courants farad iques.

VI. Les procédés mécaniques tels que le repos, la position particulière des parties enflammées, le massage.

A la médication antiphlogistique se rattachent encore :

VII. La provocation d'une inflammation spécifique, soit par le jéquirity, soit par l'inoculation du pus blennorragique.

VIII. Les injections intra-parcnchymateuses d'alcool, d'iode, de nitrate d'argent, d'eau salée.

IX. Lutin les moyens locaux, qui déterminent une action sédative ou résolutive (émollients, cataplasmes, fomentations, bains tièdes, applications narcotiques, etc.), ne doivent pas être négligés.

X. Parmi les agents résolutifs, nous indiquerons le sous-acétate de

[GILBERT et BOINET ]

THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

plomb; l'eau de Goulard, l'alcool camphre, divers baumes, les isolants, la pommade mercurielle, l'emplâtre de Vigo, etc.

XI. La méthode spoliatrice consiste dans la soustraction du sang par la saignée, les sangsues, les ventouses scarifiées.

La saignée fut d'abord employée pour faire sortir avec le sang la matière morbifique : aussi pratiquait-on des saignées coup sur coup (Broussais, Bouillaud), jusqu'à la disparition des phénomènes morbides. Bouillaud retirait de 2 à 4 kilogrammes de sang, en plusieurs jours, dans le rhumatisme articulaire aigu.

Les effets thérapeutiques des saignées se font surtout sentir sur le pouls. Si elles ne modifient guère le nombre des pulsations, elles agissent sur la force et la forme du pouls qui devient, dans certains cas, moins dur, plus ample, moins résistant. Lorsque la première saignée dite exploratrice amenait ce résultat, les anciens médecins estimaient qu'ils avaient relevé « les forces opprimées » et qu'ils devaient persister dans l'emploi de la lancette. Une large saignée est, souvent, utile dans certaines phlegmasies thoraciques s'accompagnant de dyspnée intense. Elle a l'avantage de diminuer l'afflux sanguin dans le poumon, d'abaisser la pression dans les veines pulmonaires, d'agrandir le champ respiratoire et d'atténuer la dyspnée. Cette saignée déplétive soulage aussi la douleur thoracique; mais elle n'abaisse .que momentanément la température dc0°,5 à 1 degré. Elle est contre-indiquée dans les pyrexies; elle ne doit s'adresser qu'aux phlegmasies franches. La saignée n'a pas d'effet abortif et ne jugule pas la pneumonie; mais chez un individu vigoureux, non alcoolique, atteint de pneumonie fibrineuse avec dyspnée intense, elle diminue le point de côté, la fluxion, la gène respiratoire et constitue un bon moyen anticongestif ou déplétif. Elle peut agir très favorablement dans certains cas de néphrite aiguë primitive en diminuant la tension sanguine et la fluxion rénale ; dans l'œdème aigu du poumon chez les aortiques, les brightiques. La saignée doit être abandonnée chez l'enfant et le vieillard (').

Les sangsues présentent encore des avantages. Les grosses soustraient une trentaine de grammes de sang. Elles peuvent être appliquées sur un point quelconque de la peau et des muqueuses (bouche, col de l'utérus). Elles seront placées sur des lieux d'élection bien spécifiés par Strukers, Binz et Mapother : à la racine des membres pour les inflammations profondes de ces régions; à la région de l'aine dans la syphilis, l'appendicite et l'orchite; à l'anus dans la congestion du foie, de la vessie, de la prostate et même de l'utérus; au niveau des 5e, 4e, 5e espaces intercostaux gauches dans les péricardites ; dans l'espace hyo- thyroïdien pour les maladies du larynx; sur l'apophyse mastoïde dans les maladies des yeux; au niveau de l'angle de la mâchoire dans les maladies cérébrales et dans celles de la gorge.

(') Baginsky, Les indicat. et les contre-indieat. de la saignée. Rapp. XIII. Congr. int. méd., sect. thérap. pharm. méd. Paris, 1901. 225-257. — Haye:*, Rapport, etc., 257-251.

LES TRAITEMENTS SPÉCIFIQUES ET LES MÉDICATIONS

Les ventouses scarifiées ont, à la fois, une action déplétive et révulsive.

XII. La révulsion a pour effets thérapeutiques de diminuer la douleur, la congestion, l'inflammation. Elle a pour origine le principe hippocratique suivant : « Duobus doloribus simul oborlis, non eodem loco, vehementior obscurcit alterum ». Galien établit une distinction entre la révulsion et la dérivation ; mais leurs moyens d'action étaient à peu près semblables; seuls les points d'application différaient. limiter les confond en une seule méthode.

Les principaux moyens rubéfiants sont : 1° les semences pulvérisées de moutarde noire que l'on emploie sous forme de sinapismes, de cataplasmes sinapisés, de bains sinapisés généraux ou partiels; 2° I ammoniaque qui entre dans la composition des liniments révulsifs; 5° les acides faibles (acide chlorhydriquc dilué, vinaigre); 4° le pinceau électrique; 5° les agents thermiques déterminant soit de la chaleur sèche ou rayonnante (sable chaud, étuves sèches, etc.), soit de la chaleur transmise ou humide (bains de vapeur, d'eau chaude); 6° le froid, l'eau glacée; 7" les moyens mécaniques : aquapuncture, frictions, flagellation, diverses variétés de ventouses (sèches, scarifiées, de Junod).

La révulsion peut être encore obtenue au moyen d'agents provoquant une éruption populeuse. La petite ortie (urtica urens), la processionnaire (bombyx processionea), appartiennent à cette catégorie.

Parmi les agents susceptibles de produire une éruption vésiculeuse se trouvent l'huile de croton, l'ipéca, le thapsia, le révulseur de Baûnscheidt, la bryone.

Les vésicants, tels que l'ammoniaque, les cantharides, l'eau bouillante, le nitrate d'argent, l'acide acétique, constituent les révulsifs habituels.

Le vésicatoire à base de cantharide ordinaire (cantharis vesicatoria) est habituellement utilisé. Il a des quantités d'inconvénients dont les plus fâcheux sont la cystite et la néphrite. On peut les éviter en partie. Malgré la croisade qui a été prèchée contre ce mode de révulsion, il présente des avantages qui ne sont pas à dédaigner, surtout s'il est utilisé d'une façon opportune. Du reste, on sait que l'application du collodion cantharidé détermine l'anémie des portions sous-jacentes de la plèvre et du poumon.

La révulsion avec formation de phlyetènes peut être encore obtenue à Laide du marteau de Mayor, de frictions sur la peau humidifiée avec du nitrate d'argent, d'applications iodées, du badigeon phéniqué de Hayem. Les agents provoquant la pustulation, comme l'emplâtre de poix de Bourgogne stibié, la pommade d'Autenrieth à based'émétique, sont d'un usage peu courant. L'acupuncture, les injections hypodermiques irritantes ne sont plus guère employées actuellement.

Les cautérisations ignées avec le thermocautère de Paquelin, les congélations superficielles par le chlorure de méthyle sont d'une application courante. Les caustiques chimiques, les cautères, les vésicatoires sup-

[GILBERT et BOINET ]

THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

pures à l'aide d'agents épispastiques, le séton, sont à peu près abandonnés.

La révulsion produit des effets cardio-vasculaires, respiratoires, sécrétoires, thermiques ei augmente les échanges nutritifs. L'influence du lien d'application ;i une certaine importance. On cherche à obtenir des effets révulsifs localisés <|ni se transmettenl ;mssi à distance par un mécanisme analogue à celui du transfert dans les maladies nerveuses.

XIII. La médication antiphlogistique dispose encore des agents hypercriniques qui ont pour but de diminuer la masse totale du sang et la pression sanguine à l'aide d'une spoliation séreuse ou hypercrinique. Ils agissent en excitant certaines sécrétions naturelles telles que l'urine, la sueur, la salive, qui soustraient an sang une partie de ses principes liquides ou salins. Hayem divise cette hypercrinie en simple et irritalive ou révulsive.

Les hypercriniques simples sont les diurétiques, les sudorifiques, les sialagogues (jaborandi, errhins).

L'hypercrinie irritative ou révulsive s'obtient par les vomitifs et les purgatifs.

L'action vomitive consiste en une dépression cardio-vasculaire et nerveuse et en une excitation des sécrétions, consécutive à la congestion des glandes stomacales, du l'oie et du pancréas. L'émétique donné à doses élevées et considérables taisait le fond de la méthode dite contra-stimulante. Les continuateurs de Rasori auraient pu porter la dose d'émétique à ô et 6 grammes. Il convient de ne pas dépasser 0g'\50 dans une potion de 150 grammes par cuillerée à soupe toutes les heures. On obtient ainsi une diminution du nombre des pulsations, un affaiblissement du choc du cœur, nue diminution de la dyspnée et de la température. Donné aux doses préconisées par les partisans du contra-stimulisine (Brown, Gallini et Rasori), l'émétique peut provoquer des accidents multiples tels <pie le collapsus, le choléra antimonial. (amendant, il faut reconnaître (pie l'émétique manifeste surtout son action sur la congestion des dernières ramifications bronchiques et sur l'hyperérnie du parenchyme pulmonaire ; il diminue la fluxion active, facilite l'expectoration, rend des services dans les cas de bronchite emphysémateuse et de phlegmasies thoraciques, sans affaiblissement (lu cœur.

De plus, l'émétique provoque une action hypercrinique et révulsive sur le tube digestif. Il agit aussi à la façon des purgatifs qui, tantôt entraînent une spoliation séreuse comme les purgatifs salins, tantôt accélèrent les mouvements péristaltiques. Ces selles diarrhéiques soustraient au sang des matières aqueuses et salines et déterminent son épaississcmenl : elles favoriseraient ainsi la résorption des épanchements, des produits inflammatoires, etc.

XIV. On rattachait jadis aux contra-stimulants la méthode altérante. Trousseau et Pidoux ont l'ait un groupe spécial de ces médicaments altérants qu'ils taisaient intervenir cont re l'inflammation et d'autres processus

LES TRAITEMENTS SPÉCIFIQUES ET LES MÉDICATIONS

morbides. Les plus importants sont les mercuriaux que l'on emploie soit localement, comme topiques, en frictions mercurielles, soit par la voie buccale. Dans ce second cas, le calomel est donné à doses fractionnées, de manière à déterminer assez rapidement de la salivation; à plus fortes doses, il a une action purgative, modifie le sang, le fluidifie même. Trousseau et Pidoux estimaient que ce dernier résultat équivalait à une saignée. 11 faut redouter les accidents du mercurialisme aigu (stomatite, ulcération des joues, des gencives, du voile du palais, des amygdales, périostite, nécrose du maxillaire, chute des dents, gangrène de la bouche, etc.). Il est probable que lorsque la médication altérante est utile dans les phlegmasies aiguës, elle agit en détruisant les microbes pathogènes et en neutralisant leurs produits de sécrétion : aussi a-t-on alors conseillé d'arriver rapidement à une sorte de saturation mercurielle de l'économie.

Le calomel a été prescrit encore dans un certain nombre de maladies chroniques comme le rhumatisme articulaire chronique. Il a été utilisé comme cholagogue dans les affections du foie, il a été donné dans certaines phlegmasies chroniques du tube digestif comme la dysenterie. L'un de nous, qui était chargé au Tonkin d'un service de 120 dysentériques ou diarrhéiques, n'a pas obtenu de bons effets avec ce médicament administré de manières variées.

La méthode altérante comprend aussi les alcalins qui, à hautes doses, auraient pour but de fluidifier le sang. On a prescrit de 20 à 40 grammes, par jour, de bicarbonate de soude dans la pneumonie, la diphtérie, le rhumatisme, la goutte, le rhumatisme chronique (Yulpian et Charcot). Cette médication n'agit guère que dans cette dernière affection ; les urines s'alcalinisent assez rapidement, mais le sang ne subit pas les altérations de la cachexie alcaline.

Le nitrate de potasse, à la dose de 50 à 40 grammes, a été essayé dans le rhumatisme aigu (Brocklesby, 1764), dans la pleurésie, la pneumonie. A ces doses, c'est une médication certainement dangereuse et d'un maniement difficile (Hayem). Le nitrate de soude est préférable.

En résumé, il n'existe pas de médication antiphlogistique générale abortive. Ni les saignées, ni les méthodes contra-stimulantes ou altérantes n'ont pu atteindre ce but. Parfois, les processus infectieux primitivement locaux peuvent, au contraire, être arrêtés par la médication désinfectante directe.

XV. Dans les maladies internes, la médication antiphlogistique en est souvent réduite à remplir les indications tirées : 1° de la congestion ; 2° de Y exsudation; 5° de la douleur.

I. On combattra la congestion par la saignée, les sangsues, la révulsion, les antimoniaux a doses nauséeuses (tartre stibié, kermès), les vomitifs, s'il s'agit d'une congestion des voies digestives supérieures ou des ramifications bronchiques, etc.

II. La résorption de Y exsudation liée aux phlegmasies aiguës sera

TATHOLOGIE GENERALE. — Vf. 07

[GILBERT et BOINET ]

THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

favorisée : 1° par les vésicatoires qui devront être proscrits en cas de tiéphritè, les ventouses scarifiées, les ventouses sèches, les badigeonnages à la teinture d'iode, les applications de pointes de feu; T par les diurétiques, les purgatifs drastiques, les sudorifiques. Si Fépanchement ne se résorbe pas, il faut faire une ponction qui réussira mieux si le début de l'inflammation est déjà éloigné. Dans les pleurésies tuberculeuses, la theraeentèse doit être retardée autant que possible, carie liquide contient eu pareil cas des substances empêchantes dont il convient de ne pas priver le malade, (les données sont assez théoriques, car nous avons vu assez souvent que la ponction des pleurésies non tuberculeuses entraîne une diminution de la température, des sueurs, et hâte la résorption du liquide pleural.

Les injections consécutives de liquides irritants ou modificateurs sont indiquées dans les épanchements dépendant de lésions presque hydropiques comme Fhydrocèle.

Les épanchements purulents doivent être évacués promptement et largement, dans les points les plus déclives.

Médication analgésique. — Calmer la douleur est faire œuvre divine, a dit Hippocrate. Cet élément morbide si important est surtout calmé par Y opium. « Sans opium, pas de médecine, » avait-on coutume de dire au siècle dernier. Les usages de la morphine sont trop connus pour que nous insistions. La codéine a une action calmante qui est surtout utilisée dans la médication de la toux. La narcéine jouit des propriétés générales de la morphine sans en avoir les inconvénients. La combinaison des narcotiques (morphine seule, morphine et atropine, chloral, chlqral et morphine) au chloroforme permet d'obtenir une anesthésie mixte que l'on peut prolonger impunément pendant les longues opérations. On a vanté aussi l'emploi combiné du protoxyde d'azote et de l'éther, du chloroforme ou de Léther avec l'alcool, du chloroforme et de l'éther, du diméthylacétal et du chloroforme, de l'oxygène et du chloroforme.

La douleur est encore combattue par les solanêes vireuses et leurs principes actifs (belladone et atropine, stramoine et daturine, jusquiame et liyosciamine, hyoscine, solanine, solanidine), par les renonculacées (aconit et aconitine), par les ombellifères (ciguë et conicine), par les log aniacées (gelsémium et gelsémine), par les colchicacées (cévadille, vératrine). La cocaïne administrée intra, en injections sous-cutanées, mtra-méningées^), mérite une mention spéciale. C'est un médicament qui doit être manié avec les plus grandes précautions.

Parmi les agents de la série aromatique qui possèdent des propriétés

f1) Voir à ce sujet : Nicolaenkoff, L'anesthésie par la cocaïnisation de la moelle. Thèse de Paris, h. Boycr, 1900, i 11-8 , n° 5^, cl les publications de Tuffieh, Sicard, etc. — Deleet, De l'anesthésie par injections intra-rachidiennes de cocaïne. Journal des Praticiens. Paris, 19007 XIV, 657. — Legueu, De l'anesthésie par l'injection lombaire intra-rachidiènne de cocaïne et d'encaïn Presse médicale. Paris, 1900. II, 299-502.

LES TRAITEMENTS SPÉCIFIQUES ET LES MÉDICATIONS

sédatives, nous énutnérerons la quinine, Yanlipyrine, YacétaniUde, la phéndcétine, la méthacétine, Yexatgine, Ces médicaments sont à la fois nervins, antiseptiques et antithermiques. Les dérivés hydratés sont surtout antiseptiques, les amidogénés sont antithermiques, enfin les substances formées par le remplacement d'un atome d'il par une molécule d'un radical (par exemple le méthyle) ont une action analgésique dominante.

La médication de la douleur est complétée par les hypnotiques tels que le chloral, la morphine, Yhyosciamine, Yhyoseine, la par aldéhyde, Yhydrate dhimylène, Yuréthane, le sulfonal, Yhijpnone, le chloralamide, Yural, le somnal, Yhypnal, le méthylal, le chanvre indien, la cannabine, le piscidia erythrina, Y éthoxy caféine, etc.

La médication ANTiDYSPixÉiouE a pour but, soit d'impressionner les centres respiratoires par des poisons à action centrale ou vaso-motrice, soit de modifier la teneur du sang en oxygène et en acide carbonique au moyen de substances spéciales.

Les agents de la médication générale antidyspnéique sont les iodures alcalins, qui exercent des effets vasculaires, trophiques, légèrement diurétiques. 11 faut les donnera doses bien calculées pour éviter les accidents (Yiodisnie aigu. Yiodure de potassium est indiqué dans l'asthme, la dyspnée des emphysémateux, des bronchitiques, des cardiaques; il agit, d'après G. Sée, en liquéfiant les produits du catarrhe bronchique, en développant une hyperémie pulmonaire, qui supprimerait la stase du sang veineux en irriguant plus activement le cœur et en relevant et en tonifiant l'action cardiaque. Viodure de sodium, d'après Sée, produit les mêmes résultats dans la dyspnée. L'iodure de caféine agit favorablement.

Dans les cas de dyspnée à action centrale, il convient de donner Yéther et le chloroforme pendant l'accès; le chloral est utile dans l'asthme vrai, soit au moment des crises, soit pour les prévenir. On a donné avec avantage, comme dépresseurs du pouvoir excito-moteur de la moelle, la grindelia robusta, la pyridine, le quebracho, la lobélie. On peut encore employer les cyaniques, qui influencent surtout le centre respiratoire: les inhalations d'oxygène qui, en augmentant la teneur du sang en oxy hémoglobine, diminuent l'excitabilité des centres respiratoires et l'asphyxie d'origine dyspnéique. C'est en calmant l'excitabilité des nerfs sensitifs que les dyspnées d'ordre réflexe sont atténuées par Y opium, la morphine, Yatropine, la cocaïne, les inhalations d'acide carbonique , les principes actifs de la ciguë, Yhyosciamine, le datura, etc. Enfin, les nitriles d'amyle, de sodium et la nitroglycérine exercent sur les centres respiratoires une action vaso-motrice de nature a calmer la dyspnée. Y' arsenic convient aux états dyspnéiques chroniques. La digitale est fort utile dans les dyspnées cardiaques ou pulmonaires en activant la circulation pulmonaire. Les expectorants, tels que l'ipéca, la gomme ammoniaque, diminuent la dyspnée en désobstruant les conduits aériens. La révulsion est indiquée pendant les accès dyspnéiques. V aérothérapie

[GILBERT et BOINET }

THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

donne parfois des résultats chez les emphysémateux. La euro hydrominérale procure aussi des avantages marqués.

Médication antiseptique. — D'après Behring, il existe deux groupes de maladies infectieuses. Le premier comprend les infections toxiques dues à la pénétration dans l'organisme de poisons bactériens préformés; dans le second, on peut ranger les infections parasitaires. Cet auteur désigne même, sous le nom de toxines infectieuses, tous les poisons vrais, qu'ils soient d'origine animale (venins) ou végétale (phalline, abrine, rieinc), lorsqu'ils se comportent comme les loxines infectieuses microbiennes au point de vue chimique, toxicoiogique, biologique. Celte définition ne se rapporte qu'aux précipités cristallisés (tétanine de Brieger), el pas aux alcaloïdes, ni aux ptomaïnes. Rejetant avec raison la classification des médicaments employés contre les maladies infectieuses en immunisants et curatifs* Behring les divise suivant leur mode d'action :

y symptomatiques .